“Xác định giá trị của phương pháp tế bào học và sinh thiết tức thì trong chẩn đoán ung thư tuyến giáp

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trên thế giới cũng như ở Việt Nam, ung thư tuyến giáp chỉ chiếm 1 2% trong tất cả các loại ung thư, nhưng là ung thư phổ biến nhất của hệ nội
tiết, chiếm tới 90% của ung thư tuyến nội tiết [1],[2]. Trong những năm gần
đây tỷ lệ mắc ung thư tuyến giáp tăng nhanh ở hầu hết các quốc gia trên toàn
thế giới. Theo thông kê tại Mỹ, năm 2013 có 637.115 người sống với ung thư
tuyến giáp, từ năm 2009 đến năm 2013 số lượng các ca ung thư tuyến giáp
mới mắc là 13,9/ 100000 dân mỗi năm, số tử vong là 0,5/100000 dân [1].
Nguyên nhân gây ra ung thư tuyến giáp có thể liên quan tới yếu tố môi
trường (lượng iod có trong thức ăn, các yếu tố phóng xạ…), di truyền và nội tiết.
Bệnh nhân có tiền sử tiếp xúc với tia xạ đặc biệt ở trẻ nhỏ thường có nguy cơ
cao bị UTTG thể nhú. Theo mô bệnh học, UTBMTG có nhiều típ, mỗi típ có
những phương pháp điều trị và tiên lượng khác nhau. Nhưng 90% UTTG là loại
biệt hóa bao gồm thể nhú và thể nang. Loại này có tiên lượng tốt và phụ thuộc
nhiều vào kích thước khối u, mức độ xâm lấn xung quanh và tình trạng di căn
hạch. Do đó trong chẩn đoán khối u tuyến giáp việc xác định chính xác típ mô
bệnh học là vô cùng quan trọng để có phương pháp điều trị phù hợp.
Ngày nay với sự phát triển vượt bậc của y học, đã có thêm nhiều
phương pháp chẩn đoán và điều trị u tuyến giáp như: chẩn đoán phân tử, phân
tầng nguy cơ, xét nghiệm gen di truyền,…Trong đó phương pháp xét nghiệm
tế bào học chọc hút kim nhỏ vẫn là xét nghiệm cơ bản nhất và được coi là tiêu
chuẩn vàng để chẩn đoán các nhân tuyến giáp trước phẫu thuật. Đây là
phương pháp đơn giản, ít tốn kém, cho chẩn đoán nhanh, chính xác, dễ thực
hiện tại các cơ sở y tế. Đặc biệt là chọc hút kim nhỏ dưới sự hướng dẫn của
siêu âm làm tăng giá trị chẩn đoán chính xác của phương pháp TBH. Tuy
nhiên phương pháp này vẫn có một số hạn chế, trong nhiều trường hợp không
phân biệt được u lành tính và ác tính (ví dụ trong các u thể nang). Điều này


2

dẫn đến khó khăn trong việc lựa chọn mức độ phẫu thuật tuyến giáp. Vì bệnh
nhân cắt tuyến giáp toàn bộ sẽ có nhiều nguy cơ biến chứng và phải bổ sung
hormone suốt đời. Hiện nay nhiều phẫu thuật viên đã áp dụng phương pháp
sinh thiết tức thì trong mổ để đánh giá bản chất của các nhân tuyến giáp.
Phương pháp này đã được sử dụng hơn 100 năm trên thế giới để chẩn đoán
các khối u ác tính. Tuy nhiên giá trị của sinh thiết tức thì trong chẩn đoán các
u tuyến giáp còn nhiều tranh cãi. Đặc biệt trong trường hợp phân biệt giữa u
tuyến nang lành với ung thư tuyến giáp thể nang bằng STTT là rất khó. Với
việc sử dụng máy cắt lạnh, quy trình sản xuất tiêu bản được rút ngắn lại, các
nhà Giải phẫu bệnh có thể chẩn đoán trong vòng 10 -15 phút. Từ đó phẫu
thuật viên có thể quyết định mức độ phẫu thuật tiếp theo khi bệnh nhân còn
đang trên bàn mổ. Do đó phương pháp này đem lại rất nhiều lợi ích cho bệnh
nhân, tránh được thì mổ lần hai nếu kết quả đọc là ác tính. Tuy nhiên sinh
thiết tức thì đòi hỏi phải được thực hiện ở cơ sở có máy cắt lạnh và phải được
đọc bởi nhà Giải phẫu bệnh có nhiều kinh nghiệm trong chẩn đoán u TG. Tại
Bệnh viện Đại học Y Hà Nội phương pháp sinh thiết tức thì mới được áp dụng
từ năm 2014, đến nay nó đã trở thành một xét nghiệm khá phổ biến, cùng với
siêu âm, xét nghiệm tế bào học để chẩn đoán các u tuyến giáp.
Hiện tại, Việt Nam đã có một số nghiên cứu về giá trị của các phương
pháp chẩn đoán u tuyến giáp, tuy nhiên có rất ít những nghiên cứu kĩ lưỡng về
giá trị của xét nghiệm tế bào học chọc hút kim nhỏ và sinh thiết tức thì để
chẩn đoán khối u tuyến giáp. Xuất phát từ tình hình thực tế trên chúng tôi
nghiên cứu đề tài: “Xác định giá trị của phương pháp tế bào học và sinh thiết
tức thì trong chẩn đoán ung thư tuyến giáp” với mục tiêu:
1.

Mô tả một số đặc điểm tế bào học, sinh thiết tức thì và mô bệnh học
của ung thư biểu mô tuyến giáp.

2.

Xác định giá trị của phương pháp tế bào học và sinh thiết tức thì
trong chẩn đoán ung thư biểu mô tuyến giáp


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Dịch tễ học
1.1.1. Trên thế giới
Trong những thập kỷ qua tỷ lệ ung thư tuyến giáp tăng nhanh ở hầu hết
các quốc gia trên toàn thế giới. theo WHO, năm 2012 trên thế giới có 298.000
trường hợp mới mắc, chiếm tỷ lệ 2,1% trong số các ung thư, trong đó tỷ lệ nữ
là 6,1/100000 người, nam là 1,9/100000 người. Tỷ lệ mắc cao nhất là ở Bắc
Mỹ với 6,3/100000 người đối với nam và 20/100000 người đối với nữ. Thấp
nhất là ở Tây Phi 1,3/100000 người ở nam và 1/100000 người ở nữ giới. Số
ca tử vong do UTTG là 40.000 người trên toàn thế giới (2012) với tỷ lệ 0,5%.
Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ UTTG đã tăng gấp 3 lần trong 30 năm qua. Từ 2009 - 2013
tỷ lệ mắc là 6,9/100000 người ở nam và 20,6/100000 người ở nữ. Năm 2015
có 54.635 ca mới mắc (13.917 nam và 40.718 nữ), sỗ tử vong do UTTG là
2114 trường hợp.
Hầu hết các nhà nghiên cứu đều cho rằng tăng tỷ lệ UTTG là do tăng
phát hiện các khối u nhỏ bằng siêu âm và chọc hút kim nhỏ thường xuyên hơn
và tốt hơn []. Môt giả thuyết khác giải thích cho sự gia tăng tỷ lệ UTTG là
tăng những trường hợp vi ung thư nhú trên bệnh lý tuyến giáp lành tính.
Nghiên cứu khám nghiệm tử thi cũng ủng hộ quan điểm này, vì UT nhú ngẫu
nhiên được phát hiện ở 10 - 30% dân số []. Mặt khác những phân tích sâu hơn
về gia tăng tỷ lệ UTTG cho thấy việc phát hiện những khối u nhỏ không hoàn

toàn chiếm tỷ lệ tăng chung của ung thư. Mà nó còn có một tỷ lệ gia tăng thực
sự do tăng nguồn bức xạ (từ môi trường và y tế), chế độ ăn, lối sống, môi
trường ô nhiễm…


4

1.1.2. Tại Việt Nam
Theo thống kê của một số tác giả, ở thập niên 70 thế kỷ XX cho thấy
UTBMTG chiếm một tỷ lệ rất thấp, chỉ < 1% trong tổng số các loại ung
thư. Nhưng trong những năm gần đây tỷ lệ UTTG cũng gia tăng mạnh mẽ.
Theo số liệu thống kê, năm 2015 cả nước ta có 2512 trường hợp mới mắc
trong đó có 470 nam và 2042 nữ, số tử vong là 1136 người []. Về tuổi mắc
bệnh, theo Nguyễn Hoàng Như Nga nhóm tuổi có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất là
20 - 40 tuổi, nghiên cứu của Phạm Hoàng Anh là 30 - 40 tuổi, theo số liệu của
Bộ môn Giải phẫu bệnh ĐH Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh UTBMTG có
tỷ lệ mắc bệnh cao ở nhóm tuổi 40 - 60 tuổi.
Các thống kê khác cũng cho thấy đây là bệnh phổ biến ở nữ giới. Theo
nghiên cứu của Lê Thị Vân Anh (2003), Nguyễn Hoàng Như Nga (2002),
Phạm Văn Tuyến (2011) tỷ lệ này lần lượt là 4,5/1; 3,8/1 và 4,7/1 [],[],[]. Tuy
nhiên những nghiên cứu trên đây chỉ là các nghiên cứu đơn lẻ tại bệnh viện.
Chúng ta chưa có một số liệu chính xác về sàng lọc các UTBMTG tại cộng
đồng hoặc một vùng, một địa phương cụ thể, đặc biệt là vùng có tỷ lệ bướu
giáp địa phương cao.
1.2. Giải phẫu học, mô học tuyến giáp
1.2.1. Giải phẫu học tuyến giáp [12],[13],[14]
Tuyến giáp là một tuyến nội tiết nằm ở phần trước khí quản cổ, gồm hai
thùy: thùy phải và thùy trái, hai thùy này được nối với nhau bởi eo tuyến giáp.
Eo giáp nằm phía trước các vòng sụn khí quản thứ 2, 3, 4; rộng 1cm và cao
1,5cm. Từ bờ trên của eo, ở phía trái của đường giữa tách ra tháp Lalouette

(thùy tháp), tháp này khi có khi không. Mỗi thùy bên tuyến giáp có hình
tháp, dài 4 - 5cm, dày 1- 2cm, rộng 2 - 3cm. Có ba mặt (mặt ngoài, mặt trong
và mặt sau ngoài), hai bờ (bờ trước, bờ sau), hai cực (một đỉnh và một đáy).
Tuyến giáp có một bao xơ riêng và được bọc trong một bao mỏng do lá trước
của khí quản mạc cổ tạo thành. Trọng lượng trung bình tuyến giáp từ 15 - 25


5

gram. Lưu lượng máu qua tuyến giáp rất cao, đạt 4 - 6ml/phút/mỗi gram mô
tuyến giáp.
- Nuôi dưỡng cho tuyến giáp là do các động mạch giáp trên và động
mạch giáp dưới, chúng nối thông với nhau, đồng thời có sự nối thông giữa
động mạch giáp với các nhánh của động mạch khí quản và thực quản. Các
tĩnh mạch của tuyến giáp tạo nên một đám rối ở mặt trước ngoài mỗi thùy bên
tuyến giáp, từ đó xuất phát các tĩnh mạch giáp trên và tĩnh mạch giáp giữa đổ
vào tĩnh mạch cảnh trong, tĩnh mạch giáp dưới đổ vào thân tĩnh mạch cánh
tay đầu.
- Chi phối thần kinh cho tuyến giáp là các sợi thần kinh giao cảm xuất
phát từ hạch cổ dưới. Các sợi phó giao cảm chi phối tuyến giáp đi trong thành
phần của dây thần kinh lưỡi hầu và dây thần kinh phế vị.
- Tuyến giáp có liên hệ mật thiết với mạch máu, dây thần kinh quặt
ngược và các tuyến cận giáp. Các tuyến cận giáp trên và dưới nằm dán vào
mặt sau các thùy bên, đôi cận giáp trên ở giữa lưng chừng chiều cao của tuyến
giáp và các đôi cận giáp dưới ở cực dưới của tuyến giáp.

Hình 1.1. Giải phẫu tuyến giáp[]


6

1.2.2. Mô học tuyến giáp [16],[17]
Tuyến giáp có vỏ liên kết bọc ngoài, vỏ xơ này ăn sâu vào trong chia
nhu mô tuyến giáp thành những tiểu thùy. Nhu mô tuyến giáp bao gồm nhiều
nang tuyến gọi là túi tuyến giáp (có khoảng 2 - 3×10 7 nang tuyến). Trong lòng
túi tuyến chứa một chất dạng keo gọi là chất keo tuyến giáp bắt màu acid, do
tế bào nang tiết ra. Xen kẽ giữa các túi tuyến là mô liên kết có nhiều mạch
máu và mạch bạch huyết.
1.2.2.1. Túi tuyến giáp (nang tuyến giáp)
Mỗi túi tuyến giáp là một khối hình cầu có đường kính 0,2 - 0,9 mm.
Thành túi tuyến là biểu mô vuông đơn hay trụ đơn, gồm hai loại tế bào: tế bào
nang (tế bào chính) và tế bào cận nang (tế bào C), lót bên ngoài là màng đáy.
- Tế bào nang: là tế bào biểu mô hình trụ, nhân hình cầu hoặc hình trứng.
Mặt ngọn có lớp vi nhung mao chứa men thyroperoxydase. Nguyên sinh chất
của tế bào có mạng lưới nội nguyên sinh dày đặc và có những không bào sáng
gọi là không bào Bensley. Trong bào tương của tế bào nang đôi khi thấy
những giọt thyreoglobulin bắt màu như chất keo trong khoang túi. Màng tế
bào ở mặt đáy có những nếp gấp, bộ phận tiếp nhận TSH, đồng vận
chuyển Na + /I -, enzym Na+/K+- ATPase.
Các tế bào nang có thể thay đổi từ dạng dẹt hay hình trụ phụ thuộc vào
sự bài tiết TSH. Tuy nhiên hình dạng của tế bào không đánh giá được mức độ
hoạt động của nó.
Dưới kính hiển vi điện tử các tế bào nang tuyến tham gia vào quá trình
tổng hợp protein thông qua lưới nội bào và bộ golgi, đó là những bào quan
nổi bật trong tế bào. Bào tương phần cực ngọn có rất nhiều túi chế tiết, kích
thước từ 150 - 200 nm, chứa thyroglobulin mới được tổng hợp và hoạt động
theo cơ chế xuất bào.


7

Ở mức độ phân tử, các protein liên quan tới mARN cần thiết quy định
chức năng đặc biệt cho một tế bào nang. Trong các tế bào tuyến giáp có các
yếu tố sao chép 1 (TTF1 - Thyroid transcription factor 1), các yếu tố sao chép
2 (TTF2 - Thyroid transcription factor 2), yếu tố Pax. Các yếu tố này kiểm
soát mức độ biệt hóa và sự phát triển hình thái của tuyến.
Hoạt động của tế bào nang là hoạt động chế tiết theo chu kỳ, hai chiều
ngược nhau. Có khi những nang tuyến tự vỡ ra để các chất keo được giải
phóng và hấp thu vào mao mạch. Chất keo trong khoang túi chứa nhiều
protein là thyroglobulin có gắn iod. Ở vùng rìa sát với biểu mô có những
khoảng trống được gọi là không bào hấp thụ.
Bản chất của hầu hết các ung thư tuyến giáp là xuất phát từ tế bào biểu
mô của thành các nang tuyến.
-

Tế bào cận nang (tế bào C): những tế bào cận nang lớn gấp 2 - 3 lần tế

bào nang, sáng hơn tế bào nang, nằm rải rác xen kẽ vào giữa màng đáy và tế
bào nang. Nhân tế bào hình cầu hay hình trứng, bào tương sáng, nhiều lưới
nội bào và có những hạt chế tiết đường kính 0,1 - 0,4µm tập trung ở vùng đáy
tế bào. Tế bào cận nang chế tiết calcitonin - một hormone peptid chứa 32 acid
amin, có liên quan đến chuyển hóa canxi.
Các tế bào cận nang phân tán thành các tế bào riêng biệt trong các
nhóm nhỏ, dính chặt với tế bào nang. Ở người tế bào cận nang giảm theo
nhóm tuổi, người trưởng thành số lượng tế bào cận nang chỉ chiếm 1% trong
tổng số tế bào tuyến. Nghiên cứu hóa mô miễn dịch cho thấy tế bào cận nang
chứa somatostatin - một loại peptid gồm 14 acid amin.
Tế bào cận nang là nguồn gốc sinh ra ung thư biểu mô tuyến giáp
thể tủy.

8

Hình 1.2. Mô học tuyến giáp
1.2.2.2. Hệ thống mao mạch
Các mao mạch máu nằm trong mô liên kết xen giữa các túi tuyến, được
lót bởi màng đáy và là mao mạch có lỗ thủng (có cửa sổ), thuận lợi cho việc
đổ các chất chế tiết vào máu. Nội mô của mao mạch máu ngăn cách với các tế
bào biểu mô tuyến bằng hai màng đáy: màng đáy lót ngoài nội mô và màng
đáy lót ngoài biểu mô tuyến. Trong mô liên kết tuyến giáp còn có rất nhiều
mao mạch lympho.
1.3. Một số yếu tố nguy cơ và sinh bệnh học ung thư biểu mô tuyến giáp
1.3.1. Một số yếu tố nguy cơ của ung thư biểu mô tuyến giáp
Có rất nhiều công trình nghiên cứu về UTBMTG nhưng nguyên nhân và
cơ chế bệnh sinh vẫn chưa được sáng tỏ. Tuy nhiên người ta thấy một số yếu
tố nguy cơ liên quan đến bệnh [21],[22],[23],[24]:
1.3.1.1. Giới
- Tỷ lệ mắc ung thư tuyến giáp ở nữ cao hơn nam 2,9 lần. Theo nhiều tài
liệu cho thấy sự chênh lệch tỷ lệ giữa nam và nữ cũng phụ thuộc vào típ mô
bệnh học của khối u. Với những UTTG biệt hóa (thể nhú và thể nang) tỷ lệ nữ


9

cao hơn so với nam, còn ung thư kém biệt hóa và ung thư biểu mô thể tủy thì
tỷ lệ nam và nữ là tương đương.[]
- Nữ giới có xu hướng khởi phát bệnh sớm hơn nam nhưng ung thư ở
nam giới lại có độ ác tính hơn, bệnh nhân nam thường có thời gian sống ít
hơn, tỉ lệ tử vong cao hơn ở nữ. [2,8].
- Sự khác biệt về tỷ lệ ung thư ở nữ và nam được giải thích là có thể liên

quan đến nội tiết tố estrogen. Estrogen có thể làm tăng đáng kể tốc độ phát
triển của tế bào ung thư tuyến giáp và các tác động của nó lên TB ung thư
cũng phụ thuộc vào típ mô bệnh học của từng khối u.
1.3.1.2. Tuổi
- Ung thư biểu mô tuyến giáp thường phát hiện ở người trẻ và trung niên,
hiếm gặp ở trẻ em. Độ tuổi trung bình gặp trong chẩn đoán: từ 40 đến dưới 50
tuổi với ung thư biểu mô nhú, 50 tuổi với ung thư biểu mô nang và tủy, 60
tuổi thường gặp ung thư biểu mô kém hoặc không biệt hóa.
- Phụ nữ có xu hướng mắc bệnh sớm hơn nam giới và tăng mạnh ở độ
tuổi đầu sinh sản, đạt cao nhất ở nhóm 40 - 49 tuổi, trong khi đó nam giới có
tỷ lệ mắc cao nhất ở nhóm 60 - 69 tuổi.[]
- Những bệnh nhân lớn tuổi thường gặp những khối u kém biệt hóa và
xâm lấn mạnh []. Bệnh nhân >45 tuổi tại lúc chẩn đoán ung thư nguy cơ tử
vong tăng gấp 32 lần [49-new].
1.3.1.3. Tiền sử nhiễm xạ
- Tiền sử bị nhiễm xạ có thể do điều trị các bệnh lý vùng đầu mặt cổ lúc
nhỏ hoặc bị nhiễm xạ từ môi trường làm gia tăng nguy cơ ung thư tuyến giáp,
đặc biệt UTTG thể nhú. []. Nghiên cứu dịch tễ báo cáo rằng: 7 - 9% bệnh
nhân nhận được 5 - 10 Gy bức xạ từ bên ngoài phát triển ung thư tuyến giáp.
Thời gian từ lúc phơi nhiễm đến khi phát hiện bệnh khoảng 10 - 20 năm [24].


10

-Tuyến giáp là cơ quan rất nhạy với chất phóng xạ đặc biệt là ở trẻ nhỏ.
Một số báo cáo gần đây cho thấy việc sử dụng CT scanner và nha khoa XQ để
chẩn đoán trong y tế cũng là một yếu tố nguy cơ làm tăng UTTG [40,45].
- Một nguồn bức xạ khác cũng được dùng trong chẩn đoán và điều trị
một số bệnh tuyến giáp là I 131. Sử dụng I131 để điều trị bệnh lý cường giáp
trạng rất có hiệu quả, tuy nhiên nó cũng đóng góp một tỷ lệ nhỏ làm gia tăng

nguy cơ ung thư tuyến giáp [49].
1.3.1.4. Tiền sử gia đình
- Một số UTTG biệt hóa hay gặp trong các hội chứng di truyền như:
Gardner’s, Cowden’ và hội chứng Wenner [28.29]. UTTG biệt hóa có tính
chất gia đình so với loại lẻ tẻ thường ác tính hơn, tăng tái phát, xâm lấn, di
căn hạch mạnh và đặc biệt hay gặp ở người trẻ. Vì thế nên nghi ngờ UTTG
biệt hóa có tính chất gia đình khi có 2 hoặc nhiều thành viên trong gia đình
mắc bệnh hoặc gặp ở người trẻ (20 -30 tuổi) với u phát triển mạnh, di căn
hạch.[].
- Trong UTBMTG thể tủy có 20 -25% trường hợp có liên quan đến di
truyền. Loại này có thể xảy ra trong một gia đình hoặc là một phần của hội
chứng đa u nội tiết ( MEN 2) [].
1.3.1.5. Chế độ ăn
- Chế độ ăn liên quan đến lượng iod có trong khẩu phần ăn. Thiếu iod là
nguyên nhân quan trọng gây nên bướu cổ địa phương và đặc biệt làm tăng
nguy cơ ung thư tuyến giáp thể nang []. Tuy nhiên nếu thừa iod lại làm tăng
bệnh lý viêm giáp tự miễn và tăng nguy cơ ung thư tuyến giáp thể nhú.
- Một số nghiên cứu cho rằng tỷ lệ iod tăng cao trong khẩu phần ăn là
một yếu tố nguy cơ cho sự xuất hiện đột biến gen BRAF và do đó có thể làm
tăng UTTG thể nhú.


11

1.3.1.6. Bướu giáp nhân
- Theo nhiều tác giả vùng có bướu cổ đơn thuần có tỷ lệ UTBMTG
cao hơn các vùng khác, đặc biệt là UTBMTG thể nhú. Tỷ lệ u ác tính trong
bướu giáp đơn nhân được ước tính là 5%, còn trong bướu đa nhân là 4,1% [].
1.3.1.7. Viêm tuyến giáp tự miễn Hashimoto
- Viêm tuyến giáp tự miễn Hashimoto - nguyên nhân thường gặp trong suy

giáp đã tăng trong hai thập kỷ qua. Nó có thể ảnh hưởng đến nguy cơ UTTG
không chỉ bằng tăng TSH mà còn tham gia của quá trình tự miễn sản xuất ra các
cytokine tiền viêm và các chất oxy hóa, có thể làm gia tăng khối u. 62.
- Tỷ lệ gặp viêm tuyến giáp tự miễn cao hơn nam giới 7 lần [61]. Phụ nữ
bị viêm giáp Hashimoto có nguy cơ mắc ung thư tăng 30% so với người
không bị và chủ yếu là UTTG thể nhú.
- Để giải thích cho mối liên quan giữa viêm giáp tự miễn và tăng nguy
cơ ung thư nhú rất nhiều nghiên cứu phân tử đã được đề cập. Wirtschafter và
cộng sự đã chỉ ra rằng mARN biểu hiện cho gen sinh ung thư RET/PTC1 và
RET/PTC3 có ở 95% bệnh nhân Hashimoto [14]. Unger tìm thấy biểu hiện
của P63 trong bệnh nhân viêm giáp Hashimoto có ung thư thể nhú [16].
1.3.1.8. Nồng độ TSH
Nồng độ TSH tăng cao cũng được xác định là yếu tố nguy cơ gây ra ung
thư tuyến giáp. Những bệnh nhân UTTG được điều trị với L-T4 ức chế TSH
đã giảm tỷ lệ tái phát, kéo dài thời gian sống hơn [57].
1.3.1.9. Các yếu tố khác
- Béo phì và kháng Insulin: Mối liên quan giữa béo phì, ung thư và tử
vong đã được chứng minh trong nhiều bệnh lý ác tính [71]. Những nghiên
cứu gần đây cho thấy béo phì cũng làm tăng nguy cơ ung thư tuyến giáp.
Nguyên nhân của bệnh béo phì làm tăng UTTG chưa rõ ràng, một số tác giả
cho rằng do tác dụng của kháng Insulin (một đặc tính của bệnh béo phì) đã
làm tăng nguy cơ ung thư tuyến giáp [72,73,74,75].


12

- Lối sống, ô nhiễm môi trường, nguồn thực phẩm: những ảnh hưởng của
lối sống, tình trạng ô nhiễm môi trường, nguồn thực phẩm đến tăng nguy cơ
UTTG chưa được nghiên cứu rõ ràng. Tuy nhiên con người đã phải tiếp xúc
với nhiều hóa chất độc hại trong môi trường như: amiang, benzene,

formaldehyde, thuốc trừ sâu,chất bảo quản thực vật…Tất cả những yếu tố đó
đã góp phần làm gia tăng đáng kể tỷ lệ ung thư trong đó có cả ung thư tuyến
giáp [80].
1.3.2. Cơ chế bệnh sinh
Ngày nay với những tiến bộ vượt bậc của Y học cho phép chúng ta
có những hiểu biết sâu hơn về cơ chế sinh học phân tử của ung thư nói chung
và ung thư biểu mô tuyến giáp nói riêng.
- RET/PTC: Trong UTBMTG người ta thấy sự xuất hiện của gen
tiền ung thư RET (Rearranged during transfection) hoặc gen thyroxin kinase
do sự đảo đoạn NST hoặc chuyển đoạn ở NST thứ 10, RET/PTC gặp trong 8 60% các trường hợp UTBMTG, và 10 - 20% UTTG thể nhú. Đặc biệt
RET/PTC xảy ra cao hơn ở những bệnh nhân có tiền sử tiếp xúc với bức xạ.
Nhiều bằng chứng chứng tỏ rằng RET là bước khởi đầu then chốt trong
bệnh sinh của UTBMTG.
- RAS: Đột biến gen RAS (Rat sarcoma) thường gặp trong ung thư kém
hoặc không biệt hóa, gặp 40 - 50% trong ung thư thể nang ở những vùng thiếu
iod, hiếm gặp trong UTBMTG thể nhú.
- PAX8/PPARg: Đột biến gen PAX8 /PPARg gặp ở 30 – 40% ung thư
tuyến giáp thể nang và một tỷ lệ thấp ung thư tế bào ưa acid. Đặc biệt PAX8
có xu hướng ở tuổi trẻ.
- BRAF(V600E): Đột biến gen BRAF: trong khoảng 40% các
trường hợp UTBMTG. Theo Kimura và cs đột biến gen BRAF là biến đổi
gen phổ biến nhất trong UTBMTG thể nhú và đột biến này không tìm thấy
trong bất kỳ loại u ác tính thể nang hay thể biệt hóa nào khác. Nó có thể gặp


13

trong 30 - 50% UTBMTG không biệt hóa, 0-13 % UTBMTG kém biệt hóa
và không gặp trong UTBMTG thể tủy.
- PTEN: đột biến gen PTEN gặp ở 40% ung thư tuyến giáp thể nang và

hội chứng Cowden.
- Các loại đột biến gen khác: CTNNB1, TP53, IDH1, NDUFA13. Trong
đó đột biến gen TP53 và CTNNB1 thường gặp trong các khối u kém hoặc
không biệt hóa. TP53 gặp trong 80% u không biệt hóa của tuyến giáp.
1.4. Phân loại ung thư biểu mô tuyến giáp
1.4.1. Phân loại tế bào học
 Phân loại tế bào học chọc hút kim nhỏ theo hệ Bethesda [44]
Trong hệ phân loại này có đề cập đến các phiến đồ không thỏa đáng
cho chẩn đoán và các hình thái tế bào không điển hình giống như phân loại tế
bào học bong của cổ tử cung, ngoài ra phân loại này còn giúp các nhà tế bào
học, lâm sàng có hướng xử trí với những tổn thương không rõ ràng hoặc dự
đoán nguy cơ ác tính cho các trường hợp có hình thái tế bào nhất định. Phân
loại này bao gồm:
 Chưa thích hợp cho chẩn đoán hoặc không đạt yêu cầu
- Chỉ có dịch u nang
- Mẫu vật hầu như không có tế bào
- Loại khác (máu che khuất, mẫu vật bị đông…)
 Lành tính
- Nốt nang lành tính (nốt bướu cổ, nốt keo…)
- Viêm tuyến giáp nhiều lympho bào ( Hashimoto)
- Viêm tuyến giáp bán cấp
- Loại khác
 Các tế bào không điển hình hoặc tổn thương không xác định
 U nang hoặc nghi ngờ u nang; nghi ngờ u tế bào Hurthle


14
 Nghi ngờ u ác tính
- Nghi ngờ ung thư thể nhú
- Nghi ngờ ung thư thể tủy

- Nghi ngờ ung thư di căn
- Nghi ngờ u lympho
- Loại khác
 Ác tính
- Ung thư biểu mô nhú
- Ung thư biểu mô kém biệt hóa
- Ung thư biểu mô không biệt hóa
- Ung thư biểu mô thể tủy
- Ung thư biểu mô tế bào vảy
- Ung thư biểu mô hỗn hợp
- Ung thư di căn
- U lympho không Hodgkin
- Loại khác
*Chưa thích hợp cho chẩn đoán hoặc không đạt yêu cầu
(Nondiagnostic or Unsatisfatory - ND or UNS).
- Dùng để chỉ những bệnh phẩm không thỏa đáng có thể do lẫn nhiều
máu, phết quá dày, để khô sau cố định bằng cồn, hoặc số lượng tế bào nang
giáp quá ít.
- Bệnh phẩm thỏa đáng (và lành tính) đòi hỏi phải có ít nhất 6 nhóm tế
bào nang lành tính, mỗi nhóm có ít nhất 10 tế bào. Những nhóm lớn hơn có
thể chia thành nhiều nhóm nhỏ và tính như nhóm 10 tế bào.
- Tuy nhiên cũng có những trường hợp ngoại lệ.
+ Bất cứ bệnh phẩm nào có nhiều chất keo đều được coi là thỏa đáng
(và lành tính), thậm chí không cần đủ 6 nhóm tế bào nang.


15

+ Bệnh phẩm nghèo tế bào nang nhưng giàu chất keo, chủ yếu là các
nang lớn đa số là lành tính. Tương tự như vậy, bất cứ chẩn đoán

đặc biệt nào (ví dụ bệnh viêm tuyến giáp Hashimoto) và bất cứ khi
nào có tế bào không điển hình, theo như định nghĩa đều là bệnh
phẩm thỏa đáng.
- Hội nghị Bethesda 2007 đã quyết định các trường hợp dịch nang được
coi là phiến đồ không thỏa đáng nhưng xếp thành một thứ típ riêng gọi là “chỉ
có dịch nang” (Cyst Fluid Only - CCD). Trong trường hợp này phụ thuộc vào
kết quả siêu âm. Nếu toàn bộ nốt là nang, đặc điểm siêu âm không có gì nghi
ngờ, nhà nội tiết quyết định trường hợp này là lành tính. Nếu đặc điểm siêu
âm còn nghi ngờ, cần phải lặp lại xét nghiệm.
- Trong một nghiên cứu phân tích riêng rẽ với các mẫu bệnh phẩm
không thỏa đáng, nguy cơ ung thư với mẫu bệnh phẩm CDD là 4%. Nguy cơ
ác tính của chưa thích hợp cho chẩn đoán hoặc không đạt yêu cầu (không bao
gồm trường hợp chỉ có dịch nang) là 1- 4 %. Chọc hút nhắc lại dưới sự hướng
dẫn của siêu âm với các trường hợp chưa thích hợp cho chẩn đoán hoặc không
đạt yêu cầu có thể chẩn đoán được từ 50 - 88%, nhưng có một số nốt vẫn
không có chẩn đoán. Có khoảng 10% nốt chưa thích hợp cho chẩn đoán hoặc
không đạt yêu cầu là ác tính, hầu hết các trường hợp đó nên cân nhắc phẫu
thuật cắt bỏ.
* Một số hình thái tổn thương của tế bào học theo Bethesda:
 Ung thư biểu mô nhú (Papillary Carcinoma) có các đặc trưng sau:
- Sắp xếp thành mảng, nhú, vi nang.
- Biến đổi nhân
+ Nhân lớn, hình ovale
+ Chất nhiễm sắc dạng bột
+ Nhân khía
+ Giả thể vùi trong nhân


16

+ Hạt nhân (nhỏ hoặc lớn)
+ Màng nhân dày, bất thường
+ Nhân đông, nếp gấp
- Bào tương thay đổi (hẹp, dạng vảy, dạng tế bào Hurthle hoặc có hốc)
- Thể cát
- Mô bào bao gồm cả tế bào khổng lồ
 Hình thái tế bào học nghi ngờ u thể nang
- Phiến đồ giàu tế bào
- Ưu thế là vi nang hoặc dạng bè
- Tế bào nang nhiều, lớn
- Ít chất keo
 Hình thái tế bào học nghi u tế bào Hurthle
- Phiến đồ đơn thuần tế bào Hurthle
- Thường ít kết dính với nhau
- Hạt nhân rõ
- Giả thể cát
 Hình thái tế bào học của ung thư biểu mô kém biệt hóa
- Mật độ tế bào cao
- Đa số tế bào đứng rời rạc
- Một số có dạng nang nhỏ, dạng bè hoặc hình cầu
- Nhân tế bào tròn, đơn hình
 Hình thái tế bào học của ung thư biểu mô không biệt hóa
- Đa số tế bào u đứng rời rạc
- Nhân đa hình rõ
- Nhân lớn
- Tế bào hình thoi hoặc dạng biểu mô
- Tế bào khổng lồ nhiều nhân


17

+ Dạng u, đa hình
+ Dạng hủy cốt bào
 Hình thái tế bào học của ung thư biểu mô tủy
- Nhiều tế bào đơn lẻ
- Có thể thành đám nhỏ, lỏng lẻo
- Tế bào có dạng biểu mô, dạng tương bào hoặc hình thoi
- Đặc điểm nhân
+ Nhân tròn hoặc hơi dài
+ Chất nhiễm sắc dạng hạt
+ Hạt nhân không rõ
+ Thể vùi trong nhân (50% các trường hợp)
+ Nhiều nhân
- Có hạt màu đỏ trong bào tương (70% các trường hợp)
- Chất dạng tinh bột
Bảng 1.1. Nhận định kết quả CHKN tuyến giáp theo phân loại Bethesda
Các tiêu chí chẩn đoán

Nguy cơ

Xử trí
ác tính (%)
Bệnh phẩm chưa thỏa đáng
1-4
Nhắc lại CHKN dưới siêu âm
Lành tính
<1
Theo dõi trên lâm sàng
TB không điển hình ý
5 - 10

Nhắc lại CHKN
nghĩa chưa xác định
Nghi ngờ u thể nang
Nghi ngờ u tế bào Hurthle
Nghi ngờ ác tính
Ác tính

15 - 30
15 - 45
60 - 75
97 - 99

Cắt thùy tuyến giáp
Cắt thùy tuyến giáp
Cắt thùy hay toàn bộ tuyến giáp
Cắt toàn bộ tuyến giáp

1.4.2. Phân loại mô bệnh học ung thư tuyến giáp
Từ năm 1940 đã có rất nhiều tác giả nghiên cứu về ung thư tuyến giáp,
trong đó Gerard - Marchant đã đóng góp rất nhiều công lao trong việc nghiên


18

cứu và phân loại mô bệnh học UTBMTG. Năm 1964, bác sỹ Uehlinger và
B.R. Gerard - Marchant đã đưa ra bảng dự kiến phân loại dựa trên những
bệnh án lâm sàng và tiêu bản mô bệnh học để Trung tâm Quốc tế về tài liệu
quy chiếu và các Trung tâm cộng tác nghiên cứu. Sau hai hội nghị năm 1968
và 1972, bảng phân loại mới được thông qua và được viết thành tài liệu. Vào
năm 1974, bảng phân loại mô học ung thư biểu mô tuyến giáp của Tổ chức Y

tế Thế giới đầu tiên ra đời. Bảng phân loại này dựa trên hình thái học vi thể
nhiều hơn là dựa vào tạo mô học, chia UTBMTG thành 5 típ vi thể (bao gồm
UTBM nhú, UTBM nang, UTBM tế bào vảy, UTBM không biệt hóa và
UTBM tủy).
Sau phân loại mô học các u biểu mô tuyến giáp được TCYTTG xuất bản
năm 1974, các nghiên cứu về mô bệnh học của u tuyến giáp vẫn được tiếp tục
công bố và các nghiên cứu khác nhau cho thấy việc cần thiết phải bổ sung những
típ mô bệnh học và các biến thể mới. Năm 1988, WHO đã cho xuất bản lần thứ 2
phân loại các khối u tuyến giáp với nhiều điểm bổ sung và thay thế mới.
1.4.2.1. Phân loại mô học các u tuyến giáp theo TCYTTG (1988) [30]
- UTBM nang bao gồm: xâm nhập tối thiểu, xâm nhập rộng và típ kém
biệt hóa
- UTBM nhú và những biến thể bao gồm: vi ung thư thể nhú, biến thể
nang, biến thể xơ cứng lan tỏa.
- UTBM thể tủy và những biến thể gồm UTBM hỗn hợp tủy - nang.
* Phân loại trên có một số nhược điểm:
- Phân loại không đề cập tới thể kém biệt hóa
- Biến thể tế bào ưa acid của các u nang không được chấp nhận
- Các tiêu chuẩn chẩn đoán ung thư biểu mô hỗn hợp nang nhú được
coi là có nhiều hạn chế
- Vị trí của ung thư biểu bì nhầy vẫn chưa được xác định


19

- Một số công bố sau này về tiên lượng các biến thể ung thư biểu mô
nhú như: biến thể nang lan tỏa, biến thể tế bào trụ, biến thể tế bào cao,… cũng
không được đề cập đến.
Chính vì những lý do trên năm 2004 TCYTTG đã công bố bảng phân
loại mới về UTBMTG. Phân loại này không chỉ bổ sung nhiều biến thể của

UTBMTG mà còn bổ sung một số típ mới, giúp các nhà Giải phẫu bệnh dễ
dàng chẩn đoán.
1.4.2.2. Phân loại mô học các u tuyến giáp theo TCYTTG (2004) [31]
 Ung thư biểu mô tuyến giáp
- Ung thư biểu mô nhú
- Ung thư biểu mô nang
- Ung thư biểu mô kém biệt hóa
- Ung thư biểu mô không biệt hóa
- Ung thư biểu mô tế bào vảy
- Ung thư biểu mô biểu bì nhày
- Ung thư biểu mô biểu bì nhày với tế bào ưa acid
- Ung thư biểu mô nhầy
- Ung thư biểu mô tủy
- Ung thư biểu mô tế bào nang và tủy phối hợp
- Ung thư tế bào hình thoi với biệt hóa giống tuyến ức


U tuyến giáp và các u liên quan
- U tuyến nang
- U thể bè kính hóa



Các u tuyến giáp khác
- U quái
- U lympho nguyên phát và u tương bào
- U tuyến ức lạc chỗ


20

- Sarcoma mạch máu
- Các u cơ nhẵn
- Các u vỏ thần kinh ngoại biên
- U hạch phó giao cảm
- U xơ đặc
- U tế bào võng (đuôi gai)
- Bệnh mô bào tế bào Langerhans


Các u tuyến cận giáp
- Ung thư biểu mô tuyến cận giáp
- U tuyến cận giáp
- Các u thứ phát

 Các biến thể ung thư biểu mô nhú
- Dưới típ nhú kinh điển
- Biến thể nang
- Biến thể nang lớn
- Biến thể tế bào ưa acid
- Biến thể tế bào sáng
- Biến thể xơ lan tỏa
- Biến thể tế bào cao
- Biến thể tế bào trụ
- Biến thể đặc
- Ung thư biểu mô dạng sàng
- Ung thư biểu mô với mô đệm dạng bó
- Ung thư biểu mô với thành phần đảo khu trú
- Ung thư biểu mô với UTBM tế bào vảy hoặc dạng biểu bì nhày
- Ung thư biểu mô với ung thư biểu mô tế bào khổng lồ và hình thoi

- Ung thư biểu mô nhú và tủy phối hợp
- Vi ung thư biểu mô nhú


21

1.5. Các phương pháp chẩn đoán ung thư tuyến giáp
1.5.1. Lâm sàng [23],[33],[39],[48]
- Tiền sử: nếu trong gia đình có người mắc UTTG hoặc có tiền sử tiếp
xúc với bức xạ lúc nhỏ nên nghi ngờ đến một UTTG.
- Các triệu chứng cơ năng thường nghèo nàn, ít có giá trị
- Đa số bệnh nhân đến khám vì nuốt vướng, nuốt nghẹn, đôi khi có khàn

tiếng hoặc khó thở. Một số trường hợp bệnh nhân đến khám vì xuất hiện khối
sưng phồng vùng cổ.
- Nếu khối u lớn nhanh có thể là dấu hiệu gợi ý ung thư (tuy nhiên cần

loại trừ những trường hợp u tuyến hoặc u nang cũng có thể to nhanh)
- Triệu chứng thực thể: u có thể có một hoặc nhiều nhân với đặc điểm u

cứng, bờ rõ, bề mặt nhẵn hoặc gồ ghề, di động theo nhịp nuốt.
- Di căn hạch cổ thường gặp, nhiều u tuyến giáp có hạch cổ cùng bên,

một số trường hợp có hạch cổ đối bên hoặc hai bên với biểu hiện rắn, di động,
không đau.
- Một số trường hợp di căn xa ở phổi, xương, trung thất, não,…qua thăm

khám lâm sàng mới phát hiện là u tuyến giáp.
1.5.2. Xét nghiệm sinh hóa
- Định lượng nồng độ hormon T3, T4 trong máu: ít có giá trị trong chẩn

đoán vì trong UTBMTG thường không thay đổi nồng độ hormone T3, T4
- Định lượng thyroglobulin: nồng độ thyroglobulin tăng trong ung thư

tuyến giáp biệt hóa xuất phát từ biểu mô nang, tuy nhiên thyroglobulin cũng
tăng trong các bệnh lý tuyến giáp lành tính (Basedow, viêm tuyến giáp, u
tuyến giáp lành). Vì thế xét nghiệm này không có giá trị đặc biệt để chẩn đoán
ung thư tuyến giáp. Tuy nhiên nếu bệnh nhân sau khi đã cắt tuyến giáp toàn
bộ, tăng thyroglobuin có thể cho thấy sự tái phát hoặc di căn của khối u.


22

- Xét nghiệm calcitonin, kháng nguyên phôi thai (CEA): trong ung thư

biểu mô tuyến giáp thể tủy CEA và calcitonin thường tăng cao. Tuy nhiên xét
nghiệm này không đặc hiệu vì chúng còn tăng trong một số ung thư khác như
ung thư phổi, vú, đại tràng…
1.5.3. Chẩn đoán hình ảnh
1.5.3.1. Siêu âm tuyến giáp
- Siêu âm không chỉ cải thiện giá trị của chọc hút kim nhỏ mà nó còn là
một xét nghiệm rất quan trọng để đánh giá các nhân tuyến giáp. Siêu âm được
sử dụng để đo kích thước và tính năng của các nhân giáp như ranh giới, mật
độ, tăng sinh mạch.
- Siêu âm tuyến giáp có thể giúp phát hiện các khối u tuyến giáp nhỏ, vị

trí sâu dễ bỏ sót khi khám lâm sàng, giúp xác định dạng tổn thương là nang hay
nhân, có một hay nhiều nhân, đánh giá chính xác kích thước, giới hạn của u.
- Siêu âm giúp theo dõi về sự thay đổi kích thước, mật độ của u tuyến giáp

trong điều trị nội khoa, sớm phát hiện được nhân tiềm tàng hay tái phát.
- Hình ảnh siêu âm giúp gợi ý một u ác tính gồm: vi vôi hóa trong nhân

giáp, đường viền không đều, tăng sinh mạch trong khối u, xâm lấn phá vỡ vỏ
bao giáp, có hạch vùng cổ.
- Đặc biệt siêu âm hướng dẫn chọc hút kim nhỏ có thể tăng giá trị chẩn

đoán chính xác của phương pháp tế bào học. Vì siêu âm cho phép xác định được
nhân tổn thương đang được lấy mẫu và lấy được tế bào đúng vào phần nghi ngờ
nhất của nhân. Đặc biệt là những khối nhỏ, ở vị trí sâu không sờ thấy.
1.5.3.2. Chụp XQ, cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ
- Chụp XQ tư thế cổ thẳng, nghiêng xem khối u có chèn ép khí quản,
thực quản hoặc tìm các nốt vôi hóa trong tuyến giáp. Ngoài ra XQ phổi còn
có giá trị tìm ổ di căn của UTTG.
- Chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ hạt nhân là phương tiện giúp
đánh giá chính xác vị trí u nguyên phát, kích thước, mật độ, nốt canxi hóa, mức


23

độ tăng sinh mạch, đánh giá sự lan rộng khối u tuyến giáp vào cấu trúc lân cận
và di căn hạch.
1.5.4. Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ
Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ có vai trò quan trọng trong chẩn đoán
các khối u giáp, có thể áp dụng cho mọi tuyến giáp to, bình năng trước khi
phẫu thuật. Đây là xét nghiệm tốt nhất để phát hiện các khối u tuyến giáp với
kĩ thuật đơn giản, thực hiện nhanh, ít tốn kém, độ nhạy, độ đặc hiệu cao, an
toàn ít gây tai biến. Đặc biệt nhờ phương pháp này đã làm giảm đáng kể
những trường hợp cắt bỏ tuyến giáp không cần thiết.
Theo DeMay, trước khi chưa sử dụng phương pháp chọc hút tuyến giáp

bằng kim nhỏ, trong số các bệnh nhân được phẫu thuật chỉ có khoảng 15 - 25 %
là các u ác tính. Phẫu thuật tuyến giáp có rất nhiều tai biến nghiêm trọng thậm
chí có thể tử vong. Cùng với các phương pháp chẩn đoán khác, việc sử dụng
phương pháp chọc hút kim nhỏ đã làm giảm 50% số trường hợp phẫu thuật và
tăng gấp đôi tỷ lệ UTTG được phẫu thuật. Một số báo cáo cho thấy tỷ lệ chẩn
đoán dương tính về tế bào học đối với các ung thư tuyến giáp đạt 85 - 90%.
Với những bác sỹ giàu kinh nghiệm độ chính xác của chẩn đoán có thể đạt tới
95% hoặc hơn với các mẫu thỏa đáng.
Hiện nay, chọc hút tế bào tuyến giáp bằng kim nhỏ dưới sự hướng dẫn
của siêu âm đã được áp dụng rộng rãi ở các cơ sở y tế. Đây là kỹ thuật an
toàn, đơn giản, cho phép chọc hút chính xác vào nhân giáp, tăng tỷ lệ chẩn
đoán đúng, giảm lượng bệnh phẩm không thỏa đáng. Chọc hút tuyến giáp
dưới sự hướng dẫn siêu âm được chỉ định với những nhân nhỏ, nhân ở sâu
không sờ thấy được, các khối có thành phần nang > 25%, các khối đã chọc
hút trước đó mà bệnh phẩm không thỏa đáng, những khối có đặc điểm siêu
âm gợi ý ác tính (echo kém, bờ không đều, vi vôi hóa…).


24

1.5.5. Sinh thiết tức thì
Sinh thiết tức thì (hay sinh thiết cắt lạnh) là phương pháp chẩn đoán mô
bệnh học ngay trong lúc phẫu thuật, trên các tiêu bản được cắt từ máy cắt
lạnh. Phương pháp này cho phép chẩn đoán nhanh trong 10 - 15 phút với độ
chính xác cao, có thể áp dụng rộng rãi ở các cơ sở y tế đặc biệt là những trung
tâm điều trị ung thư.
Sinh thiết tức thì đã giúp các phẫu thuật viên có phương pháp xử lý đúng
đắn ngay từ lần điều trị đầu tiên, tránh phải mổ lại hoặc điều trị lần đầu khong
hoàn chỉnh sẽ ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Đặc biệt sinh thiết tức thì có giá
trị bổ sung cao cho kết quả chọc hút kim nhỏ là nghi ngờ.

Kỹ thuật này được Welch thực hiện lần đầu tiên năm 1891 trên một bệnh
nhân ung thư vú bằng cách sử dụng carbondioxide để đóng băng mô u. Sau đó
được phát triển thành phương pháp chẩn đoán mô bệnh học trong lúc mổ bởi
Wilson năm 1905. Từ những năm 1960 việc chẩn đoán trở nên dễ dàng hơn nhờ
phát minh ra máy cắt lạnh (Cryostat), là một tủ lạnh có thể làm lạnh tới -20 oC
đến -30oC, bên trong có chứa một dao cắt lát mỏng. Ngày nay sinh thiết tức thì
được sử dụng rộng rãi trên thế giới. Tại Việt Nam Phương pháp này đã được sử
dụng ở hầu hết các bệnh viện Trung Ương và ở một số bệnh viện tuyến tỉnh và
thành phố.
Sinh thiết tức thì có thể áp dụng chẩn đoán với nhiều cơ quan khác nhau,
trong đó có tuyến giáp. Hầu hết các nước phát triển sử dụng phương pháp này
với các khối u tuyến giáp có chỉ định phẫu thuật. Phương pháp này có độ nhạy
và độ đặc hiệu cao đặc biệt nó có ý nghĩa trong trường hợp chẩn đoán tế bào học
nghi ngờ hoặc không điển hình. Kết quả sinh thiết tức thì gồm lành tính, ác tính,
nghi ngờ.
1.5.6. Chẩn đoán mô bệnh học sau phẫu thuật


25

Chẩn đoán mô bệnh học trên các bệnh phẩm phẫu thuật vẫn rất cần
thiết và quan trọng bởi vì việc xác định lại chẩn đoán và định típ mô bệnh
học, xem xét tính chất và mức độ xâm nhập,… giúp các nhà lâm sàng lựa
chọn phương pháp điều trị bổ sung thích hợp.

Hình 1.3. Hình ảnh tế bào và mô bệnh học UTBMTG thể nhú
1.5.7. Chẩn đoán UTBMTG bằng hóa mô miễn dịch
Hầu hết các khối u tuyến giáp được chẩn đoán dễ dàng bằng cách sử
dụng các tiêu chuẩn mô bệnh học. Tuy nhiên, trong một số trường hợp việc
chẩn đoán và xác định típ mô bệnh học có thể khá tinh tế, bao gồm những

khối u có giới hạn, có xâm nhập tối thiểu vỏ xơ, tổn thương di căn từ nơi khác
đến, những biến thể nang và biến thể tế bào ưa acid của UTBM thể nhú và
UTBM thể tủy. Những trường hợp này cần nhuộm hóa mô miễn dịch để hỗ
trợ cho chẩn đoán.
 Một số kháng thể thường dùng trong chẩn đoán các u tuyến giáp:
- TTF-1: là một protein đặc hiệu của nhân, biểu hiện ở các mô tuyến
giáp, phổi, não trong thời kỳ phôi. Ở tuyến giáp tính bắt màu của nhân với
TTF-1 được thấy trong các tổn thương lành tính và ác tính có nguồn gốc từ tế
bào nang tuyến và UTBM thể tủy. TTF-1 thường giảm tính bắt màu trong
UTBM kém biệt hóa và gần như âm tính trong UTBM thể tủy.