ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ NONG hàm TRONG điều TRỊ kém PHÁT TRIỂN CHIỀU NGANG XƯƠNG hàm TRÊN ở TRẺ SAU PHẪU THUẬT KHE hở vòm MIỆNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ TRỌNG ĐỨC

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
PHẪU THUẬT CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG
CỔ THẤP CÓ LIỆT TỦY QUA ĐƯỜNG CỔ SAU
TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2016


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ TRỌNG ĐỨC

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
PHẪU THUẬT CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG
CỔ THẤP CÓ LIỆT TỦY QUA ĐƯỜNG CỔ SAU
TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC
Chuyên ngành: Ngoại khoa

Mã số: 60720123
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
TS. Nguyễn Lê Bảo Tiến

HÀ NỘI - 2016


LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành bản luận văn này tôi xin trân trọng cảm ơn:
- Đảng Ủy, Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học Trường Đại học
Y Hà Nội.
- Đảng Ủy, Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh Viện Hữu
Nghị Việt Đức
- Ban Lãnh đạo Viện Chấn thương chỉnh hình – Bệnh Viện Hữu Nghị
Việt Đức.
- Ban Lãnh đạo Khoa Phẫu thuật Cột sống – Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.
- Đảng Ủy, Ban Giám đốc Bệnh Viện Đa khoa tỉnh Hà Tĩnh
- Ban Lãnh đạo và tập thể Khoa Chấn Thương - Bệnh viện ĐK tỉnh Hà Tĩnh
Đã tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Với tất cả tình cảm và lòng kính trọng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu
sắc tới TS. Nguyễn Lê Bảo Tiến, Người thầy đã tận tình hướng dẫn tôi thực
hiện đề tài, động viên và giúp tôi giải quyết nhiều khó khăn vướng mắc trong
quá trình thực hiện luận văn, đóng góp cũng như tạo mọi điều kiện thuận lợi
để giúp tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn các Giáo sư, các nhà khoa học trong Hội
đồng đã có những ý kiến đóng góp quý báu giúp cho đề tài của tôi hoàn
thiện hơn.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các anh chị và bạn bè đồng nghiệp đã sát
cánh, động viên giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu

Tôi vô cùng biết ơn gia đình tôi đã luôn là nguồn cổ vũ, động viên tôi
vượt qua mọi khó khăn để có kết quả như ngày hôm nay
Hà Nội, Ngày 20 tháng 10 năm 2016
Lê Trọng Đức


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Lê Trọng Đức, học viên cao học khóa 23 Trường Đại học Y Hà
Nội, chuyên ngành Ngoại khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của TS. Nguyễn Lê Bảo Tiến.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 20 tháng 10 năm 2016
Tác giả

Lê Trọng Đức


DANH MỤC VIẾT TẮT

AIS (ASIA – Impairment – Scale)

Phân loại tổn thương thần kinh cột sống
theo Hội chấn thương cột sống Hoa Kỳ

ASIA (American Spinal Cord Injury

Association)

Hiệp hội chấn thương cột sống Hoa Kỳ

BC

Bạch cầu

BN

Bệnh nhân

CLVT

Cắt lớp vi tính

CSC

Cột sống cổ

HC

Hồng cầu

MRI (Magenetic Resonance Imaging) Cộng hưởng từ
OR

Tỷ suất chênh

XQ

X-quang


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................
CHƯƠNG 1......................................................................................................
TỔNG QUAN..................................................................................................
1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU.......................................................................
1.1.1. Trên thế giới.........................................................................................................................4
1.1.2. Trong nước...........................................................................................................................5

1.2. NHẮC LẠI VỀ GIẢI PHẪU CỘT SỐNG CỔ.......................................
1.2.1. Cấu trúc cột sống cổ thấp....................................................................................................7
1.2.2. Các cơ cổ............................................................................................................................12
1.2.3. Động mạch đốt sống..........................................................................................................12
1.2.4. Tủy sống.............................................................................................................................13

1.3. CÁC THƯƠNG TỔN GIẢI PHẪU CỦA CHẤN THƯƠNG CỘT
SỐNG CỔ...........................................................................................
1.3.1. Phân loại của Holdsworth..................................................................................................15
1.3.2. Phân loại của Allen-Ferguson............................................................................................15
1.3.3. Phân loại theo thuyết 3 trục của Denis (1983).................................................................16
1.3.4. Hệ thống phân loại chấn thương cột sống cổ thấp (SLIC system)....................................17

1.4. SINH BỆNH HỌC CỦA CHẤN THƯƠNG TỦY CỔ.........................
1.4.1. Cơ chế tiên phát của chấn thương tủy.............................................................................18
1.4.2. Cơ chế thứ phát.................................................................................................................18
1.4.3. Các thương tổn bệnh học của chấn thương tủy...............................................................20

1.5. CHẨN ĐOÁN CHẤN THƯƠNG TỦY CỔ.........................................
1.5.1. Triệu chứng lâm sàng của chấn thương tủy cổ.................................................................21
1.5.2. Phân loại lâm sàng thần kinh chấn thương tủy cổ...........................................................23
1.5.3. Hình ảnh cận lâm sàng.......................................................................................................27

1.6. ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ THẤP.........................
1.6.1. Phẫu thuật đường cổ trước...............................................................................................32
1.6.2. Phẫu thuật qua đường cổ sau...........................................................................................34
1.6.3. Thời điểm phẫu thuật........................................................................................................38

Hiện nay về thời điểm phẫu thuật cho chấn thương CSC vẫn còn
nhiều quan điểm, đa số các nước phát triển hay các trung


tâm chuyên biệt về điều trị cột sống khuyến cáo nên mổ
cho những trường hợp thương tổn tủy không hoàn toàn
trong giai đoạn cửa sổ (trước 6 giờ), tối đa là trước 12 giờ.
Các trường hợp thương tổn tủy hoàn toàn cần điều trị nội
khoa trước mổ (liệu pháp corticoide hay kéo trên khung
Hallo – West) khi nào bệnh nhân ổn định có thể tiến hành
mổ làm vững cột sống sau. Một số tác giả nghiên cứu cho
thấy các BN thương tổn tủy hoàn toàn mổ trước 24 giờ có
tỷ lệ gặp các biến chứng về hô hấp nhiều hơn so với nhóm
liệt không hoàn toàn tứ chi [86][6]............................................
CHƯƠNG 2....................................................................................................
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU...............................................................
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân..............................................................................................39
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.............................................................................................................39

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........................................................
2.3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU.................................................................
2.3.1. Đánh giá chung..................................................................................................................40
2.3.2. Chẩn đoán chấn thương cột sống cổ thấp có liệt tủy......................................................40
2.3.3. Điều trị phẫu thuật............................................................................................................44

2.4. XỬ LÝ SỐ LIỆU..................................................................................
CHƯƠNG 3....................................................................................................
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU............................................................................
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..................
3.1.1. Phân bố về tuổi..................................................................................................................50
3.1.2. Phân bố về giới..................................................................................................................50
3.1.3. Phân bố theo nghề nghiệp................................................................................................51

52
Nhận xét:......................................................................................................
Đa số bệnh nhân trong nghiên cứu đều làm ruộng (50,0%). Chỉ có 1,5%
bệnh nhân là cán bộ, viên chức...........................................................
3.1.4. Phân bố theo địa dư..........................................................................................................52
3.1.5. Nguyên nhân chấn thương................................................................................................52


3.1.6. Các thương tổn phối hợp..................................................................................................54

3.2. PHÂN LOẠI VỀ LÂM SÀNG.............................................................
3.2.1. Dấu hiệu cơ năng...............................................................................................................54
3.2.2. Kiểu thở..............................................................................................................................55
3.2.3. Rối loạn vận động..............................................................................................................55
3.2.4. Rối loạn cảm giác...............................................................................................................56
57

Nhận xét:......................................................................................................................................57
Đánh giá rối loạn cảm giác của bệnh nhân, kết quả cho thấy bệnh nhân mất cảm giác chiếm tỷ
lệ đa số (54,4%), trong khi đó bệnh nhân còn cảm giác chỉ có 10,3%..........................57
3.2.5. Rối loạn cơ tròn..................................................................................................................57
3.2.6. Phân loại AIS bệnh nhân có tổn thương tuỷ.....................................................................58

3.3. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH...........................
3.3.1. Vị trí đốt tổn thương.........................................................................................................58
Nhận xét:......................................................................................................................................59
Đa phần đối tượng nghiên cứu có tổn thương nhiều đốt sống (32,4%). Đứng thứ hai là nhóm
có tổn thương đốt sống C5 với 27,8%............................................................................59
3.3.2. Chụp XQ..............................................................................................................................59
3.3.3. Chụp cắt lớp vi tính............................................................................................................59
3.3.4. Chụp cộng hưởng từ hạt nhân..........................................................................................61
3.3.5. Mối liên quan giữa tổn thương về thần kinh và tổn thương về giải phẫu.......................61

3.4. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT.................................................
Trong nghiên cứu của chúng tôi, chúng tôi chỉ định mổ các bệnh nhân
theo phương pháp của Magerl, Anderson và kỹ thuật của RoyCamille qua đường mổ cổ sau. Chúng tôi phân loại 2 phương
pháp:....................................................................................................
- Vít qua cuống + giải ép + ghép xương khối bên........................................
- Vít qua khối bên + giải ép + ghép xương khối bên....................................
3.4.1. Phân loại phương pháp mổ...............................................................................................62
3.4.2. Thời gian trước mổ............................................................................................................62

3.5. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SAU PHẪU THUẬT.....................................
3.5.1. Thời gian nằm viện............................................................................................................63
3.5.2. Kết quả ngay sau mổ..........................................................................................................63
Nhận xét:......................................................................................................................................64

Đánh giá sự tiến triển của bệnh nhân sau khi phẫu thuật áp dụng theo phân loại AIS, chúng
tôi thu được kết quả với 51,5% bệnh nhân có AIS nhóm A, 14,7% bệnh nhân có AIS
nhóm B. Có tới 8,8% bệnh nhân đã chuyển sang AIS nhóm E.......................................64
3.5.3. Kết quả XQ sau mổ.............................................................................................................65
3.5.4. Biến chứng sau phẫu thuật...............................................................................................65

3.6. KẾT QUẢ KHÁM LẠI.........................................................................
3.6.1. Sự phục hồi về cơ tròn.......................................................................................................68
3.6.2. Kết quả chụp XQ khám lại..................................................................................................68

3.7. TẬP PHỤC HỒI CHỨC NĂNG SAU PHẪU THUẬT........................
3.8. BIẾN CHỨNG MUỘN.........................................................................
Biến chứng...................................................................................................
Số Bệnh Nhân...............................................................................................
Tỷ lệ %.........................................................................................................
Nhiễm khuẩn vết mổ....................................................................................
0
69
0
69
Nhiễm khuẩn tiết niệu..................................................................................
8
70
16,3 70
Loét tỳ đè......................................................................................................
11 70
22,4 70
Viêm phổi.....................................................................................................
0

70
0
70
Teo cơ, cứng khớp........................................................................................
13 70
26,5 70
Đau , khó cử động cổ...................................................................................
20 70
40,8 70
Đau rễ...........................................................................................................


15 70
30,6 70
Biến chứng muộn chúng tôi đánh giá từ tháng thứ 3 trở đi và thấy rằng:
cao nhất là đau,khó cử động cổ chiếm 40,8%; tiếp đến là đau rễ
chiếm 30,6%; teo cơ, cứng khớp 26,5%; tỷ lệ nhiễm khuẫn tiết
niệu và loét tỳ đè lần lượt là 16,3% và 22,4%.....................................
3.9 TỬ VONG SAU PHẪU THUẬT...........................................................
CHƯƠNG 4....................................................................................................
BÀN LUẬN....................................................................................................
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG VỀ NHÓM NGHIÊN CỨU...............................
4.1.1. Về tuổi của bệnh nhân.......................................................................................................71
4.1.2. Về giới tính.........................................................................................................................72
4.1.3. Về phân bố theo địa dư.....................................................................................................72
4.1.4. Về nguyên nhân gây ra chấn thương................................................................................72
4.1.5. Về đối tượng chấn thương................................................................................................73
4.1.6. Về các thương tổn phối hợp..............................................................................................73

4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU...........

4.2.1. Triệu chứng cơ năng khi vào viện......................................................................................74
4.2.2. Đặc điểm lâm sàng về thần kinh.......................................................................................74

4.3. ĐẶC ĐIỂM VỀ CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH.......................................
4.3.1. Vị trí tổn thương................................................................................................................76
4.3.2. Chụp XQ.............................................................................................................................76
4.3.3 Chụp cắt lớp vi tính.............................................................................................................77
4.3.4. Chụp cộng hưởng từ..........................................................................................................77

4.4. CÁC CHỈ ĐỊNH MỔ TRONG PHẪU THUẬT CỘT SỐNG CỔ
THẤP..................................................................................................
4.4.1. Về thời gian trước mổ.......................................................................................................78
4.4.2. Về phương pháp mổ..........................................................................................................79

Trên thế giới và trong nước ngày nay việc chọn đường mổ trong chấn
thương cột sống cổ có tổn thương thần kinh còn là đề tài gây tranh
luận cụ thể là mổ theo lối trước, mổ theo lố sau, hay mổ phối hợp
cả lối trước và lối sau. Tuy nhiên dù mổ theo phương pháp nào thì
mục đích điều trị cũng là:....................................................................
• Phòng tổn thương thứ phát và giải ép thần kinh........................................


• Tạo điều kiện tối đa cho tủy phục hồi........................................................
• Tạo điều kiện cho việc phục hồi chức năng của bệnh nhân nhằm giảm
tỷ lệ tàn tật và sự tái hòa nhập cộng đồng của bệnh nhân...................
Phẫu thuật cột sống cổ lối trước có ưu điểm là lấy được thoát vị, giải
quyết được nguyên nhân chèn ép phía trước, ít nhiễm trùng, hàn
xương liên thân đốt hay gép xương thân đốt sống bị vỡ nên kết
quả hàn xương vững chắc, ít bị gập xương thứ phát do mất khoảng
trống phía trước. Nhưng cũng có khuyết điểm như: không lấy

được khối máu tụ và dây chằng vàng chèn ép phía sau, nắm xương
khó khăn và nguy hiểm, hạn chế khi có tổn thương mất vững cột
sống hay tổn thương thần kinh trong chấn thương cột sống cổ đa
tầng......................................................................................................
Phẫu thuật cột sống cổ lối sau có rất nhiều ưu điểm như: đường mổ đơn
giản vì không đi qua cơ quan nào quan trọng cả, giải ép được rộng
rãi và ưu thế trong chấn thương cột sống cổ đa tầng (từ 3 tầng trở
lên) [6] [71] [73], nắn trật xương an toàn, nắn được hết các di lệch
trước sau, nắn chỉnh được các góc gù cột sống về gần như bình
thường, giải quyết tốt những nguyên nhân chèn ép phía sau [24].
Tuy nhiên khi góc gù được phục hồi tốt mà chiều cao thân đốt
sống không được phục hồi tốt sẽ tạo nên khoảng trống lớn ở cột
trước lúc đó tất cả các lực đều dồn lên nẹp vít dẫn đến nguy cơ
gãy nẹp vít và gù thứ phát về sau........................................................
Một số tác giả Junichi M, Hiroshi N và Takeya W [67], Payer M [77]
cho rằng mổ đường sau hay phối hợp cả 2 đường trong điều trị trật
2 khớp là tốt nhất vừa có tác dụng nắn trật và làm vững tốt nhất.......
Trong nghiên cứu của chúng tôi, chúng tôi chỉ định mổ các bệnh nhân
theo phương pháp của Magerl, Anderson và kỹ thuật của RoyCamille qua đường mổ cổ sau với chỉ định mổ được thống nhất là:
.............................................................................................................
Chúng tôi phân loại 2 phương pháp mổ:.....................................................
- Vít qua cuống + giải ép + ghép xương khối bên........................................


- Vít qua khối bên + giải ép + ghép xương khối bên....................................
4.5. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SAU PHẪU THUẬT........................................
4.5.1. Kết quả ngay sau mổ..........................................................................................................82
4.5.2. Mối liên quan giữa tổn thương trước phẫu thuật và kết quả sau phẫu thuật................83
4.5.3. Về kết quả XQ sau mổ........................................................................................................83
4.5.4. Biến chứng sau mổ............................................................................................................83

4.6. KẾT QUẢ KHÁM LẠI.........................................................................
4.6.1. Về kết quả khám lại............................................................................................................84
4.6.2. Về mối liên quan giữa thương tổn thần kinh trước phẫu thuật và kết quả khám lại......85
4.6.3. Sự phục hồi về cơ tròn.......................................................................................................86
4.6.4. Về kết quả chụp XQ............................................................................................................86

4.7. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG SAU MỔ...................................................
4.8. BIẾN CHỨNG MUỘN.........................................................................
4.9. TỬ VONG SAU PHẪU THUẬT..........................................................
KẾT LUẬN....................................................................................................
1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH....................
1.1. Đặc điểm lâm sàng................................................................................................................90
1.2. Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh..............................................................................................90
2.2. Chẩn đoán hình ảnh..............................................................................................................91

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.3. Thang điểm đánh giá cơ lực chi (ASIA 2006) [51],[52]...................................25
Bảng 3.1. Phân bố về tuổi của đối tượng nghiên cứu....................................................50
Bảng 3.2. Phân bố về giới................................................................................................51
Bảng 3.3: Phân bố theo nghề nghiệp..............................................................................51
Bảng 3.4. Phân bố theo địa dư........................................................................................52
Bảng 3.5. Phân loại nguyên nhân chấn thương..............................................................53
Bảng 3.6. Phân loại các thương tổn phối hợp................................................................54
Bảng 3.7. Đánh giá về dấu hiệu cơ năng.........................................................................54
Bảng 3.8. Đánh giá kiểu thở của bệnh nhân...................................................................55

Bảng 3.9. Đánh giá rối loạn vận động.............................................................................56
Bảng 3.10. Đánh giá rối loạn cảm giác............................................................................56
Bảng 3.11. Đánh giá rối loạn cơ tròn...............................................................................57
Bảng 3.12. Phân loại AIS..................................................................................................58
Bảng 3.13. Vị trí đốt tổn thương.....................................................................................58
Bảng 3.14. Đánh giá hình thái tổn thương đốt sống trên XQ.........................................59
Bảng 3.15. Chụp cắt lớp vi tính.......................................................................................59
Bảng 3.16. Đánh giá tổn thương trên phim cộng hưởng từ..........................................61
Bảng 3.17. Đánh giá mối liên quan giữa tổn thương giải phẫu và thần kinh................61
Bảng 3.18. Phân loại phương pháp mổ...........................................................................62
Bảng 3.19. Đánh giá thời gian trước mổ.........................................................................62
Bảng 3.20. Thời gian nằm viện (ngày).............................................................................63
Bảng 3.21. Đánh giá kết quả ngay sau phẫu thuật.........................................................63
Bảng 3.22. Đánh giá sự tiến triển theo phân loại AIS sau mổ........................................64


Bảng 3.23. Mối liên quan giữa tổn thương trước phẫu thuật và kết quả sau phẫu thuật
..........................................................................................................................................64
Bảng 3.24. Đánh giá kết quả chụp XQ sau mổ................................................................65
Bảng 3.25. Đánh giá các biến chứng sau phẫu thuật.....................................................65
Bảng 3.26. Đánh giá kết quả khám lại của bệnh nhân....................................................66
Bảng 3.27. Liên quan giữa thương tổn thần kinh trước phẫu thuật và kết quả khám lại
..........................................................................................................................................67
Bảng 3.28. So sánh kết quả giữa nhóm bệnh nhân phẫu thuật trước 72h và sau 72h. 68
Bảng 3.29. Đánh giá sự phục hồi về cơ tròn...................................................................68
Bảng 3.30. Đánh giá kết quả chụp XQ khám lại..............................................................69
Bảng 3.31. Tập phục hồi chức năng sau phẫu thuật.......................................................69
Bảng 3.32. Biến chứng muộn..........................................................................................69
Bảng 3.32. Tỉ lệ bệnh nhân tử vong sau phẫu thuật.......................................................70

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố nhóm tuổi của đối tượng nghiên cứu......................................50
Biểu đồ 3.2. Phân bố giới tính của đối tượng nghiên cứu.........................................51
Biểu đồ 3.3. Nhóm nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu......................................52
Biểu đồ 3.4. Phân bố địa dư của đối tượng nghiên cứu............................................52
Biểu đồ 3.5. Nguyên nhân gây chấn thương của đối tượng nghiên cứu...................53
Biểu đồ 3.6. Dấu hiệu cơ năng của bệnh nhân...........................................................55
Biểu đồ 3.7. Điểm số đánh giá rối loạn vận động của bệnh nhân.............................56
Biểu đồ 3.8. Đánh giá rối loạn cảm giác của bệnh nhân............................................57
Biểu đồ 3.9. Phân loại AIS của các bệnh nhân trong nghiên cứu...............................58
Biểu đồ 3.10. Đánh giá kết quả khám lại của bệnh nhân...........................................67


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Đốt sống cổ điển hình [25]............................................................................7
Hình 1.2a. Các cơ cổ (phía trước) [25]........................................................................12
Hình 1.2b. Các cơ cổ (phía sau) [25]...........................................................................12
......................................................................................................................................13
Hình 1.3. Các động mạch tủy gai [25].........................................................................13
Hình 1.4: Các cột trụ cột sống [36]..............................................................................16
Hình 1.5. Các thương tổn tủy [40][32]........................................................................23
Hình 1.6: Khám vận động theo ASIA [51] [52]............................................................25
Hình 1.7 : Sơ đồ phân vùng cảm giác [25]..................................................................26
Hình 1.8: Hình ảnh XQ cột sống cổ bình thường [25].................................................28
Hình 1.9: Các đường cần nhận định [36]....................................................................29
Hình 1.10: Hình ảnh vỡ thân đốt sống C6 [56]...........................................................30
Hình 1.11: Hình ảnh tổn thương tủy và phần mềm trên phim..................................31
chụp MRI [60]..............................................................................................................31
Hình 1.12: Đường cổ trước bên [74]...........................................................................33

Hình 1.13: Kết hợp xương bằng nẹp kim loại theo đường cổ trước [77].................34
Hình 1.14: Phương pháp cột chỉ thép [79].................................................................35
Hình 1.15: Kỹ thuật bắt vít khối bên đốt sống cổ [17], [18], [27]...............................36
Hình 1.16: Kỹ thuật bắt vít qua cuống [19], [27]........................................................38
Hình 2.1. Sơ đồ phân vùng cảm giác [25]...................................................................42


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương cột sống cổ là một loại tổn thương nặng của bệnh lý chấn
thương nói chung và cột sống nói riêng, là một trong những nguyên nhân
quan trọng dẫn đến tử vong hoặc di chứng tàn tật để lại gánh nặng cho gia
đình và xã hội.
Tại Bắc Mỹ năm 2008 có 300.000 trường hợp chấn thương CSC và tỷ
lệ chấn thương mới mỗi năm là 20.000 trường hợp. Số tiền mà nước Mỹ phải
chi trả khoảng 9.7 tỷ USD hàng năm [1]. Ở Châu Âu, hàng năm cũng có
khoảng trên 40.000 ca tử vong do chấn thương CSC liên quan đến tai nạn giao
thông [2].
Tại Việt Nam, chấn thương cột sống cổ chiếm từ 2-5% của bệnh lý chấn
thương đầu mặt cổ, trong đó có khoảng 10% bệnh nhân bị chấn thương tủy cổ
mà trên phim X-quang thường qui không phát hiện ra tổn thương xương. Tỷ lệ
tổn thương thần kinh do chấn thương cột sống cổ rất cao (60 – 70%), trong đó
tổn thương tủy hoàn toàn không tiến triển sau điều trị khoảng 50% [3].
CTCS cổ thấp là tổn thương từ C3 – C7 là một bệnh lý thường gặp nhất
của chấn thương cột sống cổ (chiếm 86,6%) [4] với những thương tổn nặng nề,
ảnh hưởng nghiêm trọng đến độ bền vững của cột sống cổ và thường gây ra
thương tổn tủy cổ, có thể dẫn tới những di chứng thần kinh nặng nề hoặc gây tử
vong cho người bệnh. Trong thực tế, chấn thương cột sống cổ thấp kèm liệt tủy
là thảm cảnh cho bệnh nhân, gia đình và xã hội. Do đó việc chẩn đoán đúng

thương tổn, từ đó đề ra biện pháp điều trị đúng đắn có ý nghĩa rất quan trọng.
Từ trước những năm 1990, ở nước ta chấn thương cột sống cổ thường
được điều trị bảo tồn, bất động bằng bột Minerve hay kéo nắn bằng khung
Krutchfield. Phần lớn bệnh nhân tàn tật vĩnh viễn hoặc tử vong. Càng ngày


2

càng có nhiều công trình nghiên cứu có giá trị đã được công bố. Các tác giả
chứng minh rằng: Đối với gãy cột sống cổ, điều trị phẫu thuật hiệu quả hơn
điều trị bảo tồn [5]. Bên cạnh đó với sự phát triển vượt bậc của ngành gây mê
hồi sức nên việc chỉ định phẫu thuật thường được đặt ra nhằm giải phóng
chèn ép, cố định cột sống vững chắc giúp cho việc chăm sóc và phục hồi chức
năng tạo điều kiện cho tủy hồi phục và tái hòa nhập trở lại cộng đồng, đặc biệt
tỷ lệ tử vong của chấn thương cột sống cổ giảm từ 33% xuống 9,1% [6].
Cho tới nay, việc điều trị chấn thương cột sống cổ thấp vẫn là đề tài gây
tranh luận tại các hội nghị phẫu thuật về cột sống, đôi khi các trường phái trái
ngược nhau giữa các trường phái điều trị bảo tồn và điều trị phẫu thuật. Tại
các nước phát triển, xu hướng chung là nghiêng về phẫu thuật cho những
thương tổn chèn ép tủy và thương tổn mất vững cột sống. Tuy vậy, cũng còn
nhiều ý kiến khác nhau về chỉ định và phương pháp phẫu thuật, mà nổi bật là
hai loại phẫu thuật với đường cổ trước bên và đường cổ sau. Đối với chấn
thương cột sống cổ, điều trị phẫu thuật dù lối trước bên hay lối sau thì mục
tiêu cũng là: giải ép, nắn xương, kết hợp xương và ghép xương. Lối vào phía
trước bên có những ưu điểm là lấy được đĩa đệm thoát vị, ít nhiễm trùng [7].
Nhưng cũng có hạn chế như: Không giải quyết được nguyên nhân chèn ép
phía sau [8], nắn xương khó khăn và nguy hiểm, chống lực căng phía sau yếu
khi có tổn thương các dây chằng phía sau [9]. Lối vào sau có những ưu điểm
như: đường mổ đơn giản giải quyết nguyên nhân chèn ép phía sau, mở rộng
phía sau nếu cần [8], nắn xương an toàn, chống lực căng phía sau tốt [10].

Phẫu thuật lối sau thường dùng nẹp – vít khối mỏm khớp, phẫu thuật này
giải quyết sự mất vững ở cột sau rất tốt, nhưng vít bắt vào mỏm khớp có
nguy cơ gây tổn thương mạch máu và rễ thần kinh phía trước [11]. Ở Việt
Nam, các tác giả như : Nguyễn Văn Thạch, Hà Kim Trung, Vũ Hùng Liên,
Trương Thiết Dũng… sử dụng lối vào trước hoặc sau (làm nẹp – vít khối


3

mỏm khớp) để điều trị chấn thương CSC thấp nhưng chưa có tác giả nào ứng
dụng đơn thuần kĩ thuật mổ phẫu thuật cổ sau. Do đó chúng tôi nghiên cứu
đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống cổ
thấp có liệt tủy qua đường cổ sau tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức”
nhằm 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh của bệnh nhân chấn
thương cột sống cổ thấp có liệt tủy.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật chấn thương cột sống cổ thấp có liệt tủy
qua đường cổ sau.


4

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU
1.1.1. Trên thế giới
Nghiên cứu về lịch sử chấn thương cột sống có từ rất lâu đời. Từ năm
2800 trước công nguyên trong cuốn sách bằng giấy cói cổ Edwin - Smith đã
miêu tả về chấn thương đầu - cổ - vai, trong đó có đề cập đến những trường

hợp chấn thương cột sống và tác giả đã miêu tả các dấu hiệu về liệt tay, liệt
chân và rối loạn tiểu tiện [12].
Hypocrate (460 - 377 trước công nguyên) cũng đã bàn luận về tính chất
tổn thương của cột sống và mối liên quan của nó với các tình trạng liệt, nhưng
chưa đề cập đến vai trò của tủy sống . Sau công nguyên, Galas đã báo cáo thực
nghiệm của ông trên động vật và mô tả dấu hiệu mất cảm giác và vận động dưới
tủy bị tổn thương dẫn đến ngừng thở ở những tầng tủy cổ cao [13], [4].
Từ trước thế kỉ XVII đã có những phương pháp điều trị chấn thương
cột sống chủ yếu bằng những phương pháp thô sơ và cố định bằng bột
(Minerve). Tuy nhiên trong giai đoạn này, người ta cũng có thể tìm thấy
những lí luận về điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống nhưng hiếm khi
được áp dụng do kết quả đem lại không như ý muốn. Pau D’Egine là người
đầu tiên gợi ý cắt bỏ đốt sống vỡ trong chấn thương, còn Magnus trong nhiều
công trình nghiên cứu của mình đã phủ nhận việc phẫu thuật lấy bỏ mảnh
sống, ông cho rằng liệt tủy do gẫy cột sống có 2 lý do: Chảy máu tủy sống thì
liệt sẽ tự khỏi hoặc do tủy sống bị đứt thì phẫu thuật cũng sẽ vô ích.[14], [15].
Đến đầu thế kỉ XIX cũng có nhiều tranh luận về điều trị mổ hay không
mổ trong chấn thương cột sống, điều trị duy nhất thời điểm đó là mở cung sau


5

giải phóng chèn ép trong điều trị tổn thương tủy. Năm 1814, Cline đã mổ một
trường hợp gãy cột sống lưng có liệt hoàn toàn nhưng không thể nắn chỉnh
các biến dạng và bệnh nhân chết sau ít ngày [16].
Những tiến bộ nhanh chóng về phẫu thuật cột sống bắt đầu từ thế kỷ
XX, Krause chủ trương mổ cho tất cả các trường hợp có liệt dù đó là chấn
thương hay chèn ép từ từ. Dần dần phẫu thuật mở cung sau đã trở thành kỹ
thuật quen thuộc trong phẫu thuật cột sống. Những tên tuổi gắn liền với kỹ
thuật này là: Bickham, Bonomo, Erichson, Taylor...

Phẫu thuật theo đường cổ sau: Năm 1979 tác giả Roy Cammile lần đầu
tiên báo cáo phương pháp bắt vít vào khối bên cột sống cổ thấp [17]. Năm
1987 Magerl cũng sử dụng phương pháp bắt vít vào khối bên nhưng điểm vào
và góc vít khác hẳn [18]. Đến năm 1994 Albumi và cộng sự thông báo 1
trường hợp CTCS cổ có tổn thương tủy đa tầng được phẫu thuật vít qua cuống
cột sống cổ [19], đến nay đã có nhiều tác giả trên thế giới cải tiến kỹ thuật này
và chứng minh đây là kỹ thuật an toàn và hiệu quả khi điều trị cho những
bệnh nhân có tổn thương tủy cổ mất vững đa tầng [20],[21].
1.1.2. Trong nước
Tại Việt Nam, từ trước năm 1990 chấn thương cột sống cổ ít được quan
tâm, các quy tắc trong điều trị chấn thương cột sống cổ chưa được đưa ra một
cách rõ ràng, các bác sĩ thường ít khi nghĩ đến những tổn thương này mỗi khi
có chấn thương, điều trị chấn thương cột sống cổ chủ yếu là điều trị bảo tồn
nên tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân này rất cao [5],[6][22].
Từ hơn 10 năm nay, phẫu thuật chấn thương cột sống cổ bắt đầu phát
triển ở Việt Nam tại các Trung tâm Phẫu thuật thần kinh chuyên sâu trong cả
nước như: Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện 103, Bệnh viện 108, Bệnh viện
Chợ Rẫy, Trung tâm chấn thương chỉnh hình Thành phố Hồ Chí Minh, … và
đã có những báo cáo về đề tài này tại các Hội nghị khoa học trong nước [22]


6

Võ Văn Thành (1997) [23] trong thống kê 356 trường hợp chấn thương
cột sống cổ tại Khoa cột sống A trung tâm chấn thương chỉnh hình Thành phố
Hồ Chí Minh thấy rằng chấn thương cột sống cổ cao 10,95%, vùng cổ thấp C 3
– C7 là 89%, tỷ lệ tổn thương thần kinh 67,7% qua đó tác giả đã trình bày
cách phân loại các thương tổn và nêu ra chỉ định mổ cho từng loại thương tổn.
Võ Văn Sỹ (2001) [24] nghiên cứu phương pháp điều trị gãy trật cột
sống cổ C3 – C7 bằng phương pháp mổ “nắn - néo ép - hàn xương” lối sau cho

38 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ can xương vững chắc 100%. Kết quả nắn chỉnh
và hồi phục thần kinh tốt, kỹ thuật an toàn, ít tốn kém.
Hà Kim Trung (2005) [6] nghiên cứu điều trị phẫu thuật cho 98 bệnh
nhân chấn thương cột sống cổ có tổn thương thần kinh cho thấy so với các
phương pháp điều trị bảo tồn trước đây (bó bột, kéo liên tục) đã làm giảm tỷ
lệ tử vong từ 33% xuống còn 9,1%.
1.2. NHẮC LẠI VỀ GIẢI PHẪU CỘT SỐNG CỔ
Cột sống là trụ cột của bộ xương người, chịu sức nặng của đầu và trọng
lượng toàn thân, nó là điểm tỳ của tứ chi qua xương chậu và xương bả vai.
Cột sống vừa mềm dẻo vừa vững chắc, bao bọc và bảo vệ tủy sống nằm trong
ống sống.
Cột sống cổ gồm 7 đốt nối từ lỗ chẩm đến đốt sống T 1. Có một số tác giả
coi hộp sọ là đốt sống cổ O (C0). Được chia làm 2 đoạn do cấu trúc và chức
năng khác nhau [4][5][6].
- Các đốt sống cổ cao: Gồm đốt đội (C1) và đốt trục (C2).
- Các đốt sống cổ thấp: Từ đốt sống cổ 3 (C3) đến đốt sống cổ 7 (C7).
Đặc điểm của các đốt sống cổ thấp có cấu trúc điển hình gồm: Thân đốt
sống ở trước dẹt bề ngang, dầy ở phía trước hơn ở phía sau. Mỗi đốt sống đều
có mỏm ngang, mỏm khớp trên và dưới. Cuống sống tách ra từ phía sau của


7

mặt bên thân đốt sống, khuyết sống trên và dưới đều sâu bằng nhau, mảnh
sống hình vuông, rộng và hơi cao. Các mỏm gai ở sau, ngắn, đỉnh tách ra làm
2 củ, mỏm ngang dính vào thân và cuống sống, mỏm gai của C 6 và C7 dài hơn
và chẽ đôi (đây là mốc nhận biết khi phẫu thuật). Mỏm khớp có diện phẳng
nằm ngang, đặc trưng nhất để nhận biết một đốt sống cổ là có lỗ ngang.

Hình 1.1. Đốt sống cổ điển hình [25]

(Theo Atlas giải phẫu người - Nhà xuất bản y học)
1.2.1. Cấu trúc cột sống cổ thấp
Mỗi một đốt sống cổ nói chung gồm những thành phần sau:
- Thân đốt sống: nguồn cung cấp sức mạnh và gánh hai phần ba trọng
lượng. Đường kính trước sau phía dưới thường lớn hơn đường kính trước sau
phía trên. Đường kính trước sau của thân đốt sống từ C 3 – C7 từ 14 – 16 mm.
Ứng dụng đường kính trước sau thân đốt sống để chọn chiều dài của vít bắt
vào thân đốt sống trong phẫu thuật làm cứng cột sống cổ qua lối cổ trước. Mặt
trên thân các đốt sống từ C3 – C7 có hai mỏm nhẫn ôm lấy thân đốt sống phía
trên, hình thành khớp mỏm móc – đốt sống còn gọi là khớp Luschka. Các
khớp này có vai trò giữ đĩa đệm không lệch sang bên.
- Cuống: Từ hai mặt sau bên của thân đốt sống cho ra hai cuống. Cuống
có cấu trúc hình ống ngắn. Vỏ cuống dày mỏng không đều: Phía trong từ 1,4 –


8

3,6mm, phía ngoài từ 0,4 – 1,1 mm. Chiều cao cuống của C3 – C7 từ 6,6 – 7,4
mm. Chiều ngang cuống từ C3 – C7 từ 4 – 4,1 mm [25]. Các số đo nêu trên là
căn cứ để chọn kích thước vít bắt vào cuống để tránh gây vỡ cuống, tổn thương
các cấu trúc lân cận. Cuống cùng với mảnh tạo nên cung đốt sống. Cung đốt
sống đóng kín lỗ đốt sống, các lỗ đốt sống kết hợp nhau từ trên xuống dưới tạo
thành ống sống. Hai bờ trên và dưới của mỗi cuống có khuyết sống trên và
khuyết sống dưới. Khi hai đốt sống khớp nhau thì các khớp đó tạo thành lỗ gian
đốt sống để cho dây thần kinh gai sống chui ra. Bình thường các rễ thần kinh
cổ nằm ở nửa dưới của lỗ gian đốt sống, nửa trên có mỡ và các tĩnh mạch nhỏ.
- Khối bên nằm ở giữa mảnh và cuống, có mặt khớp trên và mặt khớp
dưới. Chiều cao của khối bên từ 11mm ở C 3 và 15mm ở. Chiều dày từ 12 –
13mm. Chiều trước sau ở C 7 nhỏ nhất so với cổ C 3, C4, C5, C6, vì vậy khối
bên của C7 ít được sử dụng để bắt vít vì không vững. Mặt khớp trên hướng

lên trên và ra sau, mặt khớp dưới hướng xuống dưới và ra trước. Mặt khớp
trên và mặt khớp dưới tạo khớp gian mỏm, là loại khớp động, mặt khớp
nghiêng theo chiều trước sau một góc 45 đến 60 0 với thân đốt sống. Góc mặt
khớp của C7 lớn nhất trong các đốt sống cổ thấp. Trong phẫu thuật bắt vít
vào khối bên của C 7 theo phương pháp Magerl (song song với mặt khớp)
phải chú ý góc mặt khớp của từng đốt sống cổ để tránh gây tổn thương mặt
khớp, gây ra triệu chứng đau âm ỉ, kéo dài sau mổ.
- Mảnh: Rộng bề ngang hơn bề cao. Ở vùng cổ, các mảnh ngắn hơn và
mỏng hơn nhưng rộng hơn so với mảnh ở cột sống ngực và thắt lưng. Chiều
cao giảm từ C2 – C5 và sau đó dần dần tăng lên C7. Mảnh có thể được cắt bỏ
toàn phần trong phẫu thuật giải ép chèn ép tủy qua đường cổ sau mà ít gây
ảnh hưởng đến độ vững của cột sống cổ.
- Mỏm ngang: Mỗi thân sống có hai mỏm ngang. Trên bề mặt của mỏm
ngang có một rãnh để cho thần kinh sống cổ đi qua. Các mỏm ngang của các


9

đốt sống cổ từ C6 trở lên có lỗ ngang để động mạch đốt sống đi qua. Lỗ ngang
ở C3 – C5 nằm lệch vào trong so với điểm trung tâm của khối bên. Trong khi
đó lỗ ngang của C6 lại nằm trực diện so với vị trí trung tâm của khối bên, vì
vậy cần phải thận trọng chọn hướng đi của vít cho phù hợp theo từng đốt sống
cổ để tránh gây tổn thương động mạch đốt sống.
- Mỏm gai: Đỉnh của mỏm gai tách làm hai củ. Mỏm gai dài dần từ đốt
sống C2 - C7. Mỏm gai có thể được cắt bỏ cùng với mảnh trong trường hợp
giải ép chèn ép tủy qua lối sau.
- Lỗ đốt sống cổ: To hơn các lỗ đốt sống của đoạn ngực, các lỗ to dần
từ C1 – C5, rồi giảm dần từ C6 – C7.
- Khớp gian đốt: Là khớp dính, giữa hai mặt khớp liền kề có đĩa gian đốt
sống, các dây chằng của khớp là dây chằng dọc trước và dây chằng dọc sau.

- Đĩa gian đốt sống (đĩa đệm):
Giữa hai đốt sống kế cận (từ C2 – C7) là đĩa đệm. Các đĩa này dày ở
phía trước, mỏng ở phía sau. Đĩa đệm đóng vai trò hấp thụ chấn động. Độ dày
của chúng cùng với thân đốt sống tạo nên đường cong của cột sống cổ. Giữa
C1 C2 không có đĩa đệm, do đó cột sống cổ gồm 7 đốt sống nhưng chỉ có 5
đĩa đệm. Ngày nay người ta dùng phương tiện cộng hưởng từ để khảo sát cấu
trúc đĩa đệm, rất an toàn và chính xác.
Đĩa đệm có hình thấu kính hai mặt lồi, được cấu tạo bởi tổ chức liên
kết; dày khoảng 3mm, gồm hai phần: Vòng sợi ở phía ngoài và nhân nhầy ở
phía trong. Vòng sợi gồm các tấm sụn sợi đồng tâm, chúng trượt lên nhau nhẹ
nhàng. Nửa chu vi phía sau của vòng sợi yếu hơn nửa phía trước.
Nhân nhầy nằm ở phần trung tâm của đĩa đệm. Nhân nhầy có tỉ lệ nước
rất cao (cao nhất lúc mới sinh và giảm dần theo lứa tuổi); có vai trò trong hấp
thu chấn động. Nhân nhầy bẹt ra khi bị đè ép và nằm hơi lệch ra sau. Nhân