ĐÁNH GIÁ kết QUẢ CAN THIỆP rối LOẠN NUỐT kết hợp máy VOCASTIM ở BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG sọ não

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐOÀN THỊ THANH HÀ

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CAN THIỆP RỐI LOẠN NUỐT
KẾT HỢP MÁY VOCASTIM Ở BỆNH NHÂN
CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐOÀN THỊ THANH HÀ

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CAN THIỆP RỐI LOẠN NUỐT
KẾT HỢP MÁY VOCASTIM Ở BỆNH NHÂN
CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO
Chuyên ngành: Phục hồi chức năng
Mã số: 8720107
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học
PGS. TS. Phạm Văn Minh

HÀ NỘI - 2019


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN..........................................................................3
1.1. Đại cương về chấn thương sọ não..............................................................3
1.1.1. Định nghĩa............................................................................................3
1.1.2. Một số đặc điểm về dịch tễ học của CTSN..........................................4
1.1.3. Lâm sàng – Cận lâm sàng của chấn thương sọ não..............................4
1.2. Đại cương về quá trình nuốt.......................................................................7
1.2.1. Giải phẫ................................................................................................7
1.2.2. Sinh lý quá trình nhai nuốt.................................................................12
1.2.3. Rối loạn nuốt trên bệnh nhân chấn thương sọ não.............................16
CHUƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........30
2.1. Đối tượng nghiên cứu...............................................................................30
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn...........................................................................30
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.............................................................................30
2.2. Phương pháp nghiên cứu..........................................................................30
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu............................................................................30
2.2.2. Phương pháp chọn mẫu......................................................................31
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu.....................................................................31
2.2.4. Sơ đồ nghiên cứu................................................................................32
2.3. Phương pháp thu thập số liệu...................................................................32
2.3.1. Thông tin chung và cận lâm sàng.......................................................33
2.3.2. Khám lâm sàng...................................................................................33
2.3.3. Lượng giá lâm sàng bằng thang điểm GUSS.....................................33

2.3.4. Quy trình điều trị PHCN nuốt............................................................36
2.3.5. Quy trình điều trị bằng máy VOCASTIM.........................................37


2.4. Các chỉ số nghiên cứu..............................................................................39
2.4.1 Phân độ khó nuốt theo bảng điểm GUSS:...........................................39
2.5 Xử lý số liệu..............................................................................................39
2.6 Đạo đức nghiên cứu..................................................................................39
CHUƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................40
3.1. Đặc điểm chung về đối tượng nghiên cứu................................................40
3.1.1. Đặc điểm về tuổi................................................................................40
3.1.2. Đặc điểm về giới................................................................................41
3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng............................................................42
3.2.1. Tình trạng ý thức lúc nhập viện.........................................................42
3.2.2. Các triệu chứng lâm sàng...................................................................43
3.2.3. Mức độ hít sặc trước – sau điều trị ở nhóm chứng............................44
3.2.4. Mức độ hít sặc trước - sau điều trị ở nhóm can thiệp........................44
3.2.5. Mức độ rối loạn nuốt trước - sau điều trị ở nhóm chứng...................44
3.2.6. Mức độ rối loạn nuốt trước - sau điều trị ở nhóm can thiệp..............45
3.2.7. Hình thái tổn thương CTSN...............................................................45
CHUƠNG 4:DỰ KIẾN BÀN LUẬN...........................................................47
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................47
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................47
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.

Chấm điểm kiểm tra nuốt 3ml nước...........................................20

Bảng 1.2.

Chấm điểm kiểm tra nuốt thực phẩm đặc..................................21

Bảng 3.1.

Tỷ lệ phân bố theo tuổi bênh nhân CTSN..................................40

Bảng 3.2.

Tuổi của nhóm có rối loạn nuốt và không có rối loạn nuốt.......41

Bảng 3.3.

Tỷ lệ phân bố theo giới bệnh nhân CTSN..................................41

Bảng 3.4.

Tình trạng ý thức lúc nhập viện.................................................42

Bảng 3.5.

Điểm Glasgow của bệnh nhân có rối loạn nuốt và không có rối
loạn nuốt.....................................................................................42

Bảng 3.6.

Tỉ lệ nguyên nhân gây chấn thương sọ não................................43

Bảng 3.7.

Các triệu chứng lâm sàng...........................................................43

Bảng 3.8.

Mức độ hít sặc ở nhóm chứng....................................................44

Bảng 3.9.

Mức độ hít sặc ở nhóm can thiệp...............................................44

Bảng 3.10. Mức độ rối loạn nuốt ở nhóm chứng..........................................44
Bảng 3.11. Mức độ rối loạn nuốt ở nhóm can thiệp.....................................45
Bảng 3.12. Hình thái tổn thương CTSN.......................................................45
Bảng 3.13. Hình thái tổn thương CTSN có rối loạn nuốt và không có rối
loạn nuốt.....................................................................................46


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1.

Cấu tạo miệng và lưỡi...................................................................8

Hình 1.2.

Cấu tạo của hầu.............................................................................9

Hình 1.3.

Cấu tạo thanh quản......................................................................11

Hình 1.4.

Cấu tạo thực quản........................................................................12

Hình 1.5.

Quá trình nhai nuốt......................................................................15

Hình 1.6.

Thử nghiệm nước bọt lặp đi lặp lại.............................................18

Hình 1.7.

Thử nghiệm nuốt 3ml nước.........................................................19

Hình 1.8.

Thử nghiệm nuốt thực phẩm đặc.................................................20

Hình 1.9.

Hình ảnh chiếu điện quang có quay video..................................25

Hình 1.10. Hình ảnh nội soi ống mềm đánh giá nuốt....................................26
Hình 2.1.

Máy VOCASTIM........................................................................38


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Tỉ lệ phân bố theo tuổi................................................................40
Biểu đồ 3.2: Tỉ lệ CTSN theo giới..................................................................41
Biểu đồ 3.3. Tỉ lệ nguyên nhân gây ra CTSN.................................................43


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương sọ não (CTSN) nhất là CTSN nặng có tỉ lệ tử vong cao và
để lại nhiều di chứng nặng nề, đây là vấn đề lớn của toàn ngành y tế và xã hội.
Chấn thương sọ não gặp ở nhiều lứa tuổi, và do nhiều nguyên nhân [1].
Người ta ước tính rằng 1,5 triệu người chết mỗi năm và hàng trăm triệu người
cần được điều trị khẩn cấp do tai nạn giao thông và các vụ gây hấn, do đó đặc
trưng cho một vấn đề sức khỏe cộng đồng lớn trên toàn cầu.
Hầu hết các CTSN xảy ra ở nam giới trong lứa tuổi trưởng thành. Tỷ lệ
mắc CTSN rất khác nhau tùy theo lứa tuổi và giữa các quốc gia. Tỷ lệ mới
mắc hàng năm gộp cho mọi lứa tuổi là 295/100.000 (khoảng tin cậy 95%:
274-317). Tỷ lệ mới mắc chung cho mọi lứa tuổi là 349/100.000 người-năm
(khoảng tin cậy 95%: 96,2-1266) [2].
Tổn thương do chấn thương sọ não có thể xuất hiện ngay tại thời điểm
chấn thương hoặc muộn hơn. Để giảm tỉ lệ tử vong, biến chứng và di chứng
do chấn thương sọ não chúng ta cần chăm sóc điều trị bệnh nhân ngay tại nơi
tai nạn, trong bệnh viện, sau khi xuất viện [1].
Bệnh nhân CTSN vừa và nặng có thể có các biến chứng khiếm khuyết về

vận động – cảm giác, động kinh, rối loạn nuốt, suy giảm vận động chức
năng… [3]. Bệnh nhân CTSN thường xuất hiện rối loạn nuốt do tổn thương
thần kinh [4]. Rối loạn nuốt được đặc trưng bởi những thay đổi trong quá
trình nuốt, có thể gây ra tình trạng hít sặc, viêm phổi và các vấn đề hô hấp
khác, dẫn đến tình trạng lâm sàng của bệnh nhân xấu đi [5]. Biến chứng rối
loạn nuốt xảy ra ở 27-30% bệnh nhân chấn thương sọ não [4]. Nguy cơ tử
vong do viêm phổi hít sặc cao gấp 38 lần nếu bệnh nhân không được điều trị
phục hồi chức năng [6].
Do vậy điều trị rối loạn nuốt ở bệnh nhân CTSN là một vấn đề cần thiết
để đảm bảo cho phòng hít sặc, các vấn đề về hô hấp và dinh dưỡng. Điều trị


2

rối loạn nuốt bao gồm các bài tập vận động nuốt, tư thế bù trừ và điện trị liệu
[7]. Theo các nghiên cứu trên thế giới việc kết hợp điều trị PHCN rối loạn
nuốt với điện điều trị mang lại kết quả tốt hơn là PHCN rối loạn nuốt đơn
thuần [8].
Hiện nay điều trị rối loạn nuốt bằng biện pháp điện trị liệu ở Việt Nam
có sử dụng máy VOCASTIM dùng dòng trung tần và dòng thấp tần. Nhưng
chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả điều trị rối loạn nuốt của máy
VOCASTIM, đồng thời đánh giá về tình trạng rối loạn nuốt của bệnh nhân
CTSN. Chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá kết quả can thiệp rối loạn
nuốt kết hợp máy vocastim ở bệnh nhân chấn thương sọ não”
Nhằm mục tiêu
1- Mô tả đặc điểm lâm sàng rối loạn nuốt ở bệnh nhân chấn thương
sọ não.
2- Đánh giá kết quả can thiệp rối loạn nuốt kết hợp máy Vocastim ở
bệnh nhân chấn thương sọ não.

3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Đại cương về chấn thương sọ não
1.1.1. Định nghĩa
CTSN là sự thay đổi chức năng não, hoặc có các bằng chứng dấu hiệu
bệnh lý của não, gây ra bởi một lực bên ngoài [9].
- Thay đổi chức năng não được định nghĩa là 1 trong các dấu hiệu lâm
sàng sau:
 Có bất kì khoảng thời gian nào mất hoặc giảm ý thức
 Có bất kỳ biểu hiện mất trí nhớ các sự kiện ngay trước hoặc sau chấn
thương
 Có sự thiếu hụt thần kinh (yếu, mất thăng bằng, thay đổi thị lực, rối
loạn nuốt, mất cảm giác, mất ngôn ngữ, v.v.)
 Có bất kỳ sự thay đổi nào trong trạng thái tinh thần tại thời điểm chấn
thương (nhầm lẫn, mất phương hướng, suy nghĩ chậm, v.v.)
- Các bằng chứng về bệnh lý não có thể bao gồm chẩn đoán hình ảnh,
phẫu thuật thần kinh hoặc xác định tổn thương não trong phòng thí nghiệm.
- Gây ra bởi một lực bên ngoài có thể bao gồm bất kỳ sự kiện nào sau đây:
 Đầu bị vật va đập
 Đầu đập vào một vật
 Não trải qua một chuyển động tăng tốc / giảm tốc mà không bị chấn
thương bên ngoài trực tiếp vào đầu
 Một dị vật xâm nhập vào não
 Các lực nén ép được tạo ra từ các sự kiện như vụ nổ
 Hoặc nguyên nhân khác chưa được xác định

4

1.1.2. Một số đặc điểm về dịch tễ học của CTSN
Ước tính khoảng 5,48 triệu người bị chấn thương sọ não nặng mỗi năm
(73 trường hợp trên 100.000 người. Trong số các trường hợp tử vong liên
quan đến chấn thương, CTSN là nguyên nhân chính chiếm một phần ba đến
một phần hai cho nguyên nhân gây tử vong và tàn tật lớn nhất trên toàn cầu
trong số tất cả các chấn thương liên quan đến chấn thương. Tai nạn giao thông
đường bộ liên quan chặt chẽ đến tỷ lệ mắc CTSN toàn cầu. Tỷ lệ CTSN do tai
nạn giao thông đường bộ là lớn nhất ở Châu Phi và Đông Nam Á (cả 56%) và
thấp nhất ở Bắc Mỹ (25%). Khoảng 1, 730.000- 1.965.000 bệnh nhân CTSN
có thể được cứu nếu việc chăm sóc CTSN được cải thiện trong các nước đang
phát triển [10].
Tại nước ta CTSN do tai nạn giao thông có tỉ lệ cao 60-80%. Số bệnh
nhân cấp cứu do CTSN tăng lên hàng năm, tỉ lệ tử vong chiếm 89% các ca tử
vong do tai nạn nói chung. CTSN nặng chỉ chiếm 10% CTSN nói chung
nhưng có tỉ lệ tử vong và tàn phế cao (40-50%) [11].
1.1.3. Lâm sàng – Cận lâm sàng của chấn thương sọ não [1],[12]
CTSN xảy ra khi đầu cố định hay di động, hoặc các vật tác động vào đầu
khác nhau sẽ gây ra mức độ tổn thương sọ não khác nhau, ngược lại nếu là vật
tù, tổn thương sẽ lan rộng, nhu mô não và mạch máu bị tổn thương nặng nề
1.1.3.1. Biểu hiện lâm sàng CTSN
* Các tổn thương bên ngoài
Da đầu: rách, tụ máu, lóc da
Vỡ lún xương sọ
* Các tổn thương trong hộp sọ
a. Tổn thương tiên phát
- Dập não: có thể ngay dưới hay đối diện với vị trí va đập. Dập não
thường có nhiều ổ. Bản thân dập não không làm tri giác xấu đi, chỉ khi chảy
máu não gây chèn ép mới làm tri giác suy giảm

5

- Phù não: cũng có thể xuất hiện ngay sau tai nạn do tổn thương các sợi
trục lan tỏa, lâm sàng thường nặng.
- Chảy máu màng mềm, đôi khi kèm chảy máu não thất. Chảy máu ở
khoang giữa màng nhện và màng nuôi. Chảy máu màng mềm gây co thắt
mạch máu não, hậu quả gây thiếu máu não và phù não.
b. Thương tổn thứ phát
Tổn thương thứ phát có thể xảy ra ở bất cứ giai đoạn nào sau tai nạn.
- Máu tụ
+ Ngoài màng cứng: máu chảy ra từ đường xương vỡ, làm rách các
nhánh của mạch màng não giữa đổ vào khoang ngoài màng cứng.Máu tụ
ngoài màng cứng hay ở vùng thái dương hoặc thái dương đỉnh.
+ Ngoài màng cứng kèm trong não: Xuất phát từ các ổ dập não, kèm
phù não.
+ Trong não: Có thể khu trú hoặc lan tỏa
- Phù não: là hậu quả của nhiều thương tổn nguyên phát và thứ phát do
nhiều cơ chế khác nhau. Phù não nặng sẽ gây hậu quả thoát vị não qua lỗ lều
và lỗ chẩm
- Thiếu máu não: do tắc mạch, co thắt mạch hoặc do thiếu oxy não do
giảm áp lực tưới máu não.
- Nhiễm trùng: vỡ nền sọ, vết thương sọ não có rách màng cứng sẽ gây
viêm màng não và áp xe não.
* Đánh giá tri giác theo thang điểm Glasgow
- Đáp ứng bằng mắt: tối đa 4 điểm
 Mở mắt tự nhiên

4 điểm

 Gọi mở

3 điểm

 Cấu mở

2 điểm

 Không mở

1 điểm


6

- Đáp ứng bằng lời: tối đa 5 điểm
 Trả lời đúng

5 điểm

 Trả lời không đúng

4 điểm

 Không ró nói gì

3 điểm

 Kêu rên

2 điểm

 Không nói

1 điểm

- Đáp ứng bằng vận động: tối đa 6 điểm
 Bảo làm đúng

6 điểm

 Cấu gạt đúng

5 điểm

 Cấu gạt không đúng

4 điểm

 Gấp cứng 2 chi trên

3 điểm

 Duỗi cứng tứ chi

2 điểm

 Không đáp ứng

1 điểm

Glasgow giảm từ 2 điểm trở lên được gọi là tri giác xấu đi. Mục đích
theo dõi tri giác để phát hiện khoảng tỉnh. Khoảng tỉnh là sau tai nạn bệnh
nhân tỉnh hoặc mê sau đó bệnh nhân tỉnh lại, sau một thời gian theo dõi bệnh
nhân lại mê đi. Bệnh nhân có khoảng tỉnh thường do máu tụ trong sọ, hay gặp
máu tụ ngoài màng cứng.
* Dấu hiệu thần kinh khu trú
- Liệt nửa người bên đối diện
- Giãn đồng tử cùng bên có thương tổn
- Tổn thương các dây thần kinh sọ
Mất hay ngửi kém một hoặc 2 bên do tổn thương dây I trong trường hợp
vỡ tầng trước nền sọ. Tổn thương dây I hay kèm chảy máu mũi, chảy dịch não
tủy qua mũi. Lác trong hay ngoài do tổn thương dây IV, VI gặp trong vỡ nền
sọ tầng trước hay giữa. Liệt mặt do tổn thương dây VII trong vỡ xương đá.


7

Đau nửa mặt trong tổn thương dây V. Tổn thương dây IX, X, XI, XII gây rối
loạn nuốt. Tổn thương thân não gây rối loạn vận nhãn
1.1.3.2. Cận lâm sàng chấn thương sọ não
* Chụp X- quang quy ước
Trên phim thẳng và phim nghiêng có thể thấy được đường vỡ, lún sọ, dị
vật trong sọ, khí trong sọ, toác khớp.
* Chụp cắt lớp vi tính
Hình ảnh sọ não trên phim chụp cắt lớp rất rõ và điển hình. Những tổn
thương trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính là vỡ xương vòm sọ, nền sọ, lún sọ,
dị vật trong sọ, máu tụ ngoài màng cứng, máu tụ dưới màng cứng, tụ máu
trong não, tụ máu trong não thất, chảy máu dưới màng mềm, phù não, thiếu

máu não… Hay những hiệu ứng chèn ép do tăng áp lực nội sọ như di lệch
đường giữa, di lệch và xẹp não thất, di lệch và xẹp rãnh cuốn não
* Chụp cộng hưởng từ
Chụp cộng hưởng từ có giá trị chẩn đoán và tiên lượng với những trường
hợp chấn thương sọ não giai đoạn bán cấp hay mạn tính. Chụp cộng hưởng từ
cho phép đánh giá các tổn thương không chảy máu, tổn thương lan tỏa theo
trục và tổn thương dây thần kinh sọ.
1.2. Đại cương về quá trình nuốt
1.2.1. Giải phẫu [13],[14]
1.2.1.1. Miệng và lưỡi
* Miệng
Miệng là phần đầu trên của ống tiêu hóa. Những cấu trúc cấu tạo lên
miệng bao gồm miệng, các tuyến nước bọt, răng và lưỡi. Môi, má, khẩu cái và
lợi là những cấu trúc thuộc khoang miệng.
* Lưỡi


8

- Lưỡi bao gồm phần miệng và phần hầu ngăn cách nhau bằng một rãnh
hình chữ V ở mặt lưng gọi là rãnh tận cùng.
- Lưỡi được phân chia bởi một vách sợi nằm theo mặt phẳng đứng dọc,
rãnh giữa lưỡi ở mặt lưng lưỡi tương ứng vơi vách sợi này. Các cơ nội tại và
ngoại lai của lưỡi bám vào mặt bên của vách lưỡi.

Hình 1.1. Cấu tạo miệng và lưỡi
1.2.1.2. Hầu
Lầu là một ống cơ - sợi được phủ bởi niêm mạc, dài chừng 12 - 14cm, đi
từ nền sọ tới đầu trên của thực quản ở ngang mức đốt sống cổ VI. Hầu nằm
trước cột sổng cổ, nó mở thông với ổ mũi, ổ miệng, thanh quản và được chia

làm ba phần: phần mũi, phần miệng và phần thanh quản
* Hình thể ngoài:
- Phần mũi của hầu hay tỵ hầu: phần này nằm sau lồ mũi sau, trên khẩu
hầu và được ngăn cách với khẩu hầu bằng khẩu cái mềm trong lúc nuốt.
- Phần miệng của hầu hay khẩu hầu: thông ở dưới với thanh hầu và
thông ra trước với miệng qua eo họng. Eo họng được giới hạn trên bởi lưỡi gà
và hai cung khẩu cái và ở dưới bởi mặt lưng lưỡi. Thành sau nằm trước các
đốt sống cổ II và III.


9

- Phần thanh quản của hầu hay thanh hầu: liên tiếp với khẩu hầu ở trên
và thực quản ở dưới, nó nằm trước các đốt sống cổ III, IV và V. Khi nuốt, nắp
thanh môn hạ xuống đậy lồ vào thanh quản.
* Cấu tạo:
- Các cơ khít hầu dưới, giữa và trên bám ở phía trước vào thành bên của
mũi, miệng và thanh quản và từ đó mỗi cơ tỏa ra sau theo hình quạt đê bám
vào vách giữa hầu, vách này đi từ nền sọ tới thực quản. Các cơ khít hầu đóng
vai trò quan trọng trong cơ chế nuốt.


10

Hình 1.2. Cấu tạo của hầu
1.2.1.3. Thanh quản
- Thanh quản là một phần của đường hô hấp, có hình ống, trên thông với
hầu, dưới nối với khí quản, có nhiệm vụ phát âm, dẫn khí và coi như một cái
van bảo vệ khí đạo (đặc biệt là trong khi nuốt). Nó nằm ờ giữa cổ ngay trước
thanh hầu, ngang mức từ thân đốt sống cổ III đến IV.

* Cấu tạo
- Các sụn thanh quản gồm có 3 sụn đơn: sụn giáp, sụn nhẫn và sụn nắp
thanh môn, và 4 sụn đôi là: sụn phễu, sụn sừng, sụn chêm và sụn thóc. Trong
đó sụn chêm và sụn thóc là những sụn phụ, nhỏ.
- Các cơ thanh quản:
+ Nhóm cơ làm hẹp thanh môn: cơ nhẫn phễu bên, cơ giáp phễu, cơ
phễu chéo và ngang, cơ phễu nắp thanh hầu.
+ Nhóm cơ làm rộng thanh môn: cơ nhẫn phễu sau, cơ giáp nắp thanh hầu.
+ Nhóm cơ làm căng và chùng dây thanh âm: cơ nhẫn giáp, cơ thanh âm.
- Cấu trúc trong thanh quản. Từ trên xuống:
+ Tiền đình thanh quản là khoang mở về phía trên.
+ Băng thanh thất.
+ Buồng Morgagni.
+ Thanh môn là khoang giữa hai dây thanh.
+ Hạ thanh môn là khoang mở về phía dưới vùng khí quản.
+ Hai xoang lê ở phía ngoài mở lên trên vào vùng hạ họng.
- Thần kinh: Do hai dây thần kinh thanh quản trên và dưới, tách từ dây
thần kinh X.
+ Dây thanh quản trên: cảm giác cho thanh quản ở phía trên nếp thanh
âm và vận động cơ nhẫn giáp.


11

+ Dây thanh quản dưới: hay dây quặt ngược vận động cho hầu hết các
cơ của thanh quản và cảm giác từ nếp thanh âm trở xuống. Thần kinh giao
cảm của thanh quản tách ở hạch giao cảm cổ giữa và cổ trên.

Hình 1.3. Cấu tạo thanh quản

12

1.2.1.4. Thực quản
- Thực quản là ống dẫn thức ăn từ hầu đến dạ dày, hình trụ dẹt trước sau,
dài khoảng 25cm, phía trên nối với hầu ngang mức đốt sống cổ VI, phía dưới
thông dạ dày ở tâm vị, ngang mức đốt sống ngực X.
- Về phương diện giải phẫu học, thực quản được chia làm 3 đoạn: đoạn cổ
dài khoảng 3cm, đoạn ngực dài khoảng 20 cm và đoạn bụng dài khoảng 2 cm.

Hình 1.4. Cấu tạo thực quản


13

1.2.2. Sinh lý quá trình nhai nuốt [15],[14]
1.2.2.1. Nhai
Động tác này được thực hiện bởi răng: răng cửa để cắt, răng hàm để
nghiền. Các cơ hàm khi cùng làm việc sẽ làm cho hai hàm răng khít lại (cắn
răng). Hầu hết các cơ nhai đều do nhánh vận động của dây V chi phối. Trung
tâm nhai nằm ở thân não.
Phản xạ nhai diễn ra như sau: Thức ăn ép vào miệng ức chế các cơ nhai
làm hàm dưới trễ xuống và làm căng các cơ hàm, các cơ hàm co lại, hàm dưới
nâng lên làm hai hàm răng khít lại đồng thời ép viên thứ ăn vào miệng, các cơ
nhai lại bị ức chế.., cứ như vậy động tác nhai được lặp đi lặp lại. Nhai rất
quan trọng đối với sự tiêu hóa của thức ăn vì các enzym tiêu hóa chỉ tác dụng
trên bề mặt của các phân tử thức ăn. Sự nghiền thức ăn thành những phần tử
nhỏ rồi trộn lẫn với nước bọt vừa làm tăng diện tích tiếp xúc của thức ăn với
enzym tiêu hóa vừa làm cho thức ăn được vận chuyến dễ dàng mà không làm
tổn thương ống tiêu hóa. Riêng đối với rau quả, nhai còn quan trọng ở chỗ nó

phá vỡ màng bọc xen lu lô để những thành phần dinh dưỡng ở bên trong có
thể được tiêu hóa và hấp thu. Những người không có răng thường không thể
ăn được thức ăn khô.
1.2.2.2. Nuốt
Nuốt là một động tác nửa tùy ý (có nhận thức) nửa tự động (không nhận
thức) có cơ chế phức tạp:
- Tùy ý: xảy ra khi chúng ta cảm thấy cần phải nuốt, trung bình 21 ml
đầy miệng để kích thích nuốt.
- Tự động: xảy ra khi thức ăn và nước uống kích thích phần sau lưỡi
hoặc cung khẩu cái, để kích thích tiết nước bọt khi miệng bị khô hoặc nuốt
nước bọt tích đọng trong miệng và hầu (1-2 ml). Nuốt là một chuỗi điều phối
tinh tế của các vận động cơ được chia thành 4 giai đoạn:


14

- Giai đoạn chuẩn bị cho giai đoạn miệng: chú ý, có sự chuẩn bị cho việc
tiếp nhận thức ăn bao gồm hoạt động cắn và nhai. Thức ăn được xử lý trong
miệng và nhai khi cần để có thể giảm khối lượng thức ăn thành mật độ có thể
nuốt. Tại giai đoạn này viên thức ăn được hình thành do đã được nhào trộn
với nước bọt hoặc khối chất lỏng. Chính giai đoạn chuẩn bị này tạo ra sự thích
thú trong khi ăn.
- Giai đoạn miệng:
+ Kích thích vùng nhận cảm nuốt ở quanh vòm họng, đặc biệt trên các
cột hạnh nhân, xung động truyền về trung tâm nuốt ở hành não theo các sợi
cảm giác của dây tam thoa, dây sổ IX.
+ Lưỡi đẩy viên thức ăn/ ngụm nước uống ra sau, tại đây nó được đưa
vào vị trí để đi vào vùng hầu.
+ Giai đoạn này kéo dài 1 - 2 giây.
- Giai đoạn hầu:

+ Khẩu cái mềm được kéo lên trên để đóng lỗ mũi sau ngăn sự trào
ngược của thức ăn vào khoang mũi.
+ Các nếp gấp của vòm họng ở hai bên được kéo vào giữa tạo thành
một rãnh dọc đê thức ăn qua đó vào họng sau. Rãnh này không cho những
thức ăn hoặc vật có kích thước lớn đi qua.
+ Các dây thanh âm nằm sát cạnh nhau, thanh quản bị kéo lên trên và ra
trước bởi các cơ co. Động tác này cùng với sự có mặt của các dây chằng làm
cho nắp thanh môn bị đưa ra saư che kín thanh môn, ngăn không cho thức ăn
đi vào khí quản.
+ Thanh quản bị kéo lên trên cũng làm mở rộng khe thực quản, cơ thắt
họng, thực quản giãn ra, đồng thời toàn bộ thành họng co lại đẩy thức ăn từ
họng vào thực quản.
Toàn bộ giai đoạn này kéo dài 2 - 3 giây.


15

- Giai đoạn thực quản: Chức năng chủ yếu của thực quản là đưa thức ăn
từ họng vào dạ dày nhờ các sóng nhu động. Thời gian thức ăn di chuyển trong
thực quản khoảng từ 8 - 10 giây. Các sóng nhu động của thực quản được kiểm
soát bởi đây thần kinh số IX, dây X và đám rối thần kinh Auerbach.Khi sóng
nhu động của thực quản đến gần dạ dày, cơ thắt dạ dày - thực quản giãn ra,
đồng thời với sự giãn của phần trên dạ dày, sóng nhu động ở phía sau viên
thức ăn đẩy nó vào dạ dày. Bình thường cơ thắt dạ dày - thực quản ở trạng
thải co trương lực để ngăn cản sự trào ngược của thức ăn, acid từ
dạ dày lên thực quản.

Hình 1.5. Quá trình nhai nuốt
1.2.2.3. Chi phối thần kinh [14]
Nuốt là một hoạt động thần kinh trung gian thuộc trung ương có thể được

phân chia thành các vùng trên lều và dưới lều kiểm soát. Khu vực trên lều kiểm
soát hoạt động nuốt kéo dài từ vỏ não trước trán tới vỏ não vận động cảm giác.
Khu vực dưới lều hay thân não là trung tâm tạo mẫu cho quá trình nuốt bao
gồm phần lưng của hành não và phần bụng trước của hành não. Tại phần lưng
của hành não có bó từ nhân đơn độc do các sợi xuất phát từ nhân cảm giác dây
thần kinh sọ VII, IX, X, dây thần kinh thanh quản trên, nhân cảm giác dây X tại
cầu não và thể lưới. Nhân mơ hồ tại phần bụng của hành não gửi tín hiệu đến
các cơ thanh quản, hầu và thực quản. Các vùng vỏ não và dưới vỏ là con đường


16

quan trọng trong việc khởi động nuốt. Các nghiên cứu sử dụng kích thích từ
xuyên sọ để thăm dò các vùng vận động cúa vỏ não và các cơ trong quá trình
nuốt đã thấy rằng các cơ miệng như cơ giáp móng được đại diện đối xứng giữa
hai bán cầu đại não. Trong khi đó các cơ vùng hầu họng được đại diện không
đối xứng giữa hai bán cầu đại não và hầu hết mọi người đều có một bán cầu ưu
thế hơn. Ý nghĩa của những nghiên cứu lâm sàng này đã chỉ ra hầu như khó
nuốt hầu họng là do tổn thương bán cầu não ưu thế. Phần lưng và bụng của
hành não kiểm soát quá trình nuốt được đại diện ở cả hai bên và có sự liên kết
với nhau. Cả hai bên có thế phối hợp hoạt động trong pha hầu và thực quản, tuy
nhiên do chúng có sự liên kết với nhau nên vận động và cảm giác bình thường
của mỗi bên thực quản cần có sự nguyên vẹn của cả hai bên hành não. Ý nghĩa
của nghiên cứu lâm sáng là tổn thương hành tủy một bên có thể dẫn tới rối loạn
vận động và cảm giác thực quản cả hai bên.
1.2.3. Rối loạn nuốt trên bệnh nhân chấn thương sọ não
1.2.3.1. Định nghĩa rối loạn nuốt
Rối loạn nuốt là một thuật ngữ dùng để chỉ sự suy giảm hoặc rối loạn các
giai đoạn miệng, hầu hoặc thực quản của quá trình nuốt. Rối loạn nuốt bản thân
nó không phải là một bệnh mà là hậu quả thứ phát của các bệnh lý có nguồn gốc

thần kinh, ung bướu, cấu trúc, tâm lý, hậu phẫu, bẩm sinh hoặc do điều trị.
1.2.3.2. Một số vấn đề về rối loạn nuốt trên bệnh nhân chấn thương sọ não
Rối loạn nuốt là một triệu chứng phổ biến sau chấn thương sọ não. Mặc
dù tỷ lệ mắc cao và các biến chứng nghiêm trọng liên quan, rối loạn nuốt
thường bị bỏ qua và không được chẩn đoán. Rối loạn nuốt được báo cáo ở
27-30% bệnh nhân chấn thương sọ não [16].
Rối loạn nuốt làm tăng nguy cơ viêm phổi ở bệnh nhân chấn thương sọ
não nặng do bệnh nhân rối loạn nuốt có tình trạng hít sặc, và hơn một nửa
bệnh nhân bị hít sặc thầm lặng. Viêm phổi làm tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân


17

chấn thương sọ nếu không được phát hiện và điều trị sớm. Bên cạnh đó rối
loạn nuốt còn làm ảnh hưởng tới việc ăn uống của bệnh nhân, nếu kéo dài sẽ
gây nên tình trạng suy dinh dưỡng, sút cân, thay đổi thói quen ăn uống, làm
giảm chất lượng cuộc sống của người bệnh, kéo dài thời gian nằm viện, tiên
lượng xa tồi [17],[18],[19],[20].
Từ những lý do trên các bệnh nhân chấn thương sọ não vừa và nặng cần
được đánh giá tình trạng rối loạn nuốt trước khi dùng thuốc hoặc ăn uống
đường miệng. Đồng thời có kế hoạch điều trị rối loạn nuốt kịp thời để giảm
bớt những biến chứng có thể xảy ra.
1.2.3.3. Các triệu chứng lâm sàng gọi ý tình trạng rối loạn nuốt
- Dấu hiệu và triệu chứng rối loạn giai đoạn miệng:
• Tồn đọng thức ăn trong miệng.
• Chảy nuớc dãi.
• Trào ngược miệng/ mũi.
- Dấu hiệu và triệu chứng rối loạn trong giai đoạn hâu:
• Chảy nước dãi.
• Trào ngược qua mũi.

• Khó khăn trong khởi đầu nuổư trì hoãn quá trình nuốt.
• Ho hoặc sặc trong khi nuốt.
• Thay đổi giọng nói hay tốc độ sau khi nuốt.
• Ho chủ động không hiệu quả.
• Sụt cân không rõ nguyên nhân.
- Dấu hiệu và triệu chúng rối loạn trong giai đoạn thực quản:
• Cảm giác thức ăn còn đọng lại ở cổ họng/ ngực.
• Chảy nước dãi.
• Viêm phổi gần đây.
• Sụt cân không rõ nguyên nhân.


18

• Thay đổi thói quen ăn uống.
1.2.3.4. Các biện pháp sàng lọc rối loạn nuốt
Đánh giá nuốt ở bệnh nhân bị rối loạn chức năng nuốt bắt đầu bằng sàng
lọc. Sàng lọc chức năng nuốt là một thủ tục nhanh chóng với mục đích xác
định bệnh nhân có nguy cơ hít sặc. Sàng lọc nên được áp dụng ngay khi bệnh
nhân có điều kiện y tế cho phép, để hướng dẫn đánh giá thêm và xác định
xem bệnh nhân có thể ăn uống một cách an toàn hay không. Bệnh nhân trải
qua sàng lọc ban đầu thất bại đòi hỏi phải được giới thiệu cho cả đánh giá lâm
sàng (không theo kinh nghiệm) và đánh giá cận lâm sàng. Những đánh giá
này cho phép các bác sĩ lâm sàng xác định sự hiện diện rối loạn nuốt, vị trí và
mức độ nghiêm trọng của quá trình nuốt; lập kế hoạch điều trị và chăm sóc
hợp lý. Biện pháp sàng lọc phải có độ tin cậy và hiệu lực đã được chứng minh
để sử dụng trong lâm sàng. Ngoài ra, vì mục đích của các biện pháp sàng lọc
là xác định bệnh nhân có nguy cơ mắc chứng khó nuốt cao, những công cụ
này cũng phải có độ nhạy cao và tỷ lệ âm tính giả thấp [21]. Một số công cụ
sàng lọc chứng khó nuốt được sử dụng mô tả dưới đây

*. Thử nghiệm nuốt nước bọt lặp đi lặp lại
Thử nghiệm nuốt nước bọt lặp đi lặp lại đã được phát triển để sàng lọc
bệnh nhân mắc rối loạn nuốt một cách an toàn và đơn giản.
Bệnh nhân ở trong tư thế nghỉ ngơi và được yêu cầu liên tục nuốt nước
bọt nhiều lần nhất có thể trong vòng 30 giây. Người kiểm tra đếm số lần nuốt
bằng cách sờ nắn hoặc kiểm tra chuyển động nâng thanh quản trong phản xạ
nuốt. Một bệnh nhân có ít hơn hai lần nuốt trong vòng 30 giây có khả năng
mắc rối loạn nuốt liên quan đến hít sặc và cần được kiểm tra thêm.
Độ nhạy và độ đặc hiệu của thử nghiệm nuốt nước bọt lặp đi lặp để phát
hiện chẩn đoán nguy cơ hít sặc sử dụng VF làm xét nghiệm tham chiếu lần
lượt là 0,98 và 0,66 [22],[23]. Tuy nhiên, thử nghiệm nuốt nước bọt lặp đi lặp