ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ NONG hàm TRONG điều TRỊ kém PHÁT TRIỂN CHIỀU NGANG XƯƠNG hàm TRÊN ở TRẺ SAU PHẪU THUẬT KHE hở vòm MIỆNG

1

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI


TRN TH HNG TR

ĐáNH GIá HIệU QUả NONG HàM TRONG ĐIềU
TRị
KéM PHáT TRIểN CHIềU NGANG XƯƠNG HàM
TRÊN
ở TRẻ SAU PHẫU THUậT KHE Hở VòM MIệNG
Chuyờn ngnh : RNG HM MT
Mó s

: 60.72.28

LUN VN TT NGHIP BC S NI TR
Ngi hng dn khoa hc:
TS. NGUYN TH THU PHNG


2

HÀ NỘI - 2013

ĐẶT VẤN ĐỀ

Khe hở môi – vòm miệng (KHM – VM) là loại dị tật hàm mặt phổ
biến nhất, tỷ lệ mắc 1 – 1,5/1000 trẻ sơ sinh. KHM – VM cần được điều trị
toàn diện, bắt đầu ngay từ những tháng đầu sau sinh, phối hợp nhiều quy trình
và kéo dài trong suốt 20 năm đầu của cuộc đời [1].
Phẫu thuật KHM – VM luôn gây các rối loạn phát triển thứ cấp. Những
phẫu thuật từ giai đoạn đầu đời thường gây kém phát triển theo chiều ngang
và chiều trước sau của cung răng, xương sọ và đặc biệt là xương hàm trên.
Sẹo sau mổ vùng vòm miệng hạn chế sự mở rộng cung hàm trên theo chiều
ngang, làm tăng nguy cơ gây ra cắn chéo răng sau [2].
Kém phát triển chiều ngang xương hàm trên (MTD) có thể gây ra
những rối loạn như: Thay đổi thẩm mỹ về răng mặt; mặt phát triển không cân
xứng; sai lệch vị trí và chức năng của xương hàm dưới; phản ứng có hại đến
mô nha chu; độ nghiêng răng không ổn định và một số vấn đề chức năng khác
[3]. Điều trị MTD ở trẻ đang trong giai đoạn tăng trưởng, người ta dùng
phương pháp nong hàm với các khí cụ như hàm ốc nong nhanh hàm trên
(RME), hàm ốc nong chậm hàm trên (SME), … Tuy nhiên, điều trị nong hàm
ở trẻ sau phẫu thuật KHM – VM cần lưu ý một số điểm khác biệt về thời gian
điều trị, thời gian đeo duy trì, nguy cơ tái phát …[4].
Lần đầu tiên được mô tả bởi Emerson Angle (1860), sau đó được phát
triển và sử dụng rộng rãi bởi Hass, cho đến nay, hàm ốc nong nhanh ngày
càng được sử dụng hiệu quả trong điều trị MTD ở trẻ sau phẫu thuật KHM –


VM. Mặc dù trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về hiệu quả của ốc nong
nhanh trong điều trị MTD ở trẻ sau phẫu thuật KHM – VM, tuy nhiêu ở Việt
Nam hiện vẫn chưa có đề tài nào nghiên cứu về vấn đề này. Do đó, tôi thực
hiện đề tài “Đánh giá hiệu quả nong hàm trong điều trị kém phát triển
chiều ngang xương hàm trên ở trẻ sau phẫu thuật khe hở vòm miệng”với
các mục tiêu sau:

1.

Nhận xét đặc điểm lâm sàng, X-quang của bệnh nhân sau phẫu thuật
khe hở vòm miệng có kém phát triển chiều ngang xương hàm trên.

2.

Đánh giá kết quả điều trị bằng ốc nong nhanh ở những bệnh nhân này.


4

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. KHE HỞ MÔI – VÒM MIỆNG
Khe hở môi - vòm miệng là loại dị tật hàm mặt phổ biến nhất. Tỉ lệ mắc
KHM - VM khác nhau tùy theo chủng tộc, giới tính và vùng địa lý. Người
châu Á và người Mỹ bản địa có tỉ lệ mắc cao nhất, sau đó đến người châu
Âu và thấp nhất ở người châu Phi [5]. KHM (có hoặc không kèm theo
KHVM) có tỉ lệ mắc khoảng 1/ 750 trẻ da trắng mới sinh. KHVM đơn
thuần gặp ở 1/ 2500 trẻ da trắng mới sinh. KHM có tỉ lệ mắc ở trẻ trai cao
hơn trẻ gái với tỉ lệ tương ứng 1,5: 1. KHVM phổ biến ở nữ hơn nam với tỉ
lệ tương ứng 1,3 : 1 [6]. Tỉ lệ mắc ở Việt Nam (theo số liệu thống kê từ
năm 1970) là 1/1000 trẻ mới sinh [7].
1.1.1. Nguyên nhânvà cơ chế bệnh sinh
1.1.1.1. Nguyên nhân
Nhiều yếu tố đã được chứng minh có liên quan đến tỉ lệ mắc KHM VM ở trẻ. Yếu tố nguy cơ có thể ngoại lai hay nội tại [8].
Yếu tố ngoại lai gồm:

Yếu tố nội tại gồm:

-

Môi trường.

-

Yếu tố di truyền.

-

Thuốc (phenytoin).

-

Yếu tố chủng tộc

-

Nhiễm vi khuẩn, virus, độc tố.

-

Các bệnh toàn thân của mẹ

-

Hút thuốc, uống rượu.

-

Thiếu vitamin B, acid folic

1.1.1.2. Cơ chế bệnh sinh
Để giải thích cơ chế hình thành KHM-VM người ta dùng thuyết “nụ
mầm”, quá trình hình thành môi và vòm miệng do các nụ mặt giáp dính với
nhau. Dưới tác động của các yếu tố ngoại lai hoặc nội tại làm cho các nụ mặt
không dính với nhau sẽ tạo thành các khe hở [9].
Tuần lễ thứ 3 của bào thai
-

Bào thai kích thước khoảng 10mm, giữa khối não và tim hình thành hốc
miệng nguyên thủy.

-

Quanh hốc miệng nguyên thủy xuất hiện 5 nụ mặt:

•

1 nụ trán.

•

2 nụ hàm trên.

•

2 nụ hàm dưới.

-

Bờ dười nụ trán xuất hiện 2 nụ mũi (phải và trái) cách nhau bởi khe giữa. Mỗi
nụ mũi lại chia làm 2 nụ: nụ mũi trong và nụ mũi ngoài (cách nhau bởi rãnh
khứu). Các nụ phát triển về phía đường giữa.

•

Nụ hàm trên gắn với nụ mũi trong tạo thành lỗ mũi.

•

Nụ hàm trên gắn với nụ mũi ngoài tạo thành rãnh mũi lệ.

•

2 nụ mũi trong gắn với nhau ở đường giữa.

-

Lỗ miệng gồm 2 môi:

•

Môi trên cấu tạo bởi các nụ hàm trên và nụ mũi trong.

•

Môi dưới cấu tạo bởi nụ hàm dưới.

-

Vòm miệng nguyên phát gồm: môi, xương ổ răng trước lỗ răng cửa.
Nếu các nụ không ráp dính với nhau sẽ tạo nên khe hở môi.

•

Khe hở môi 1 bên: do nụ hàm trên không dính với nụ mũi trong.

•

Khe hở môi kép: do 2 nụ hàm trên không dính 2 nụ mũi trong.


6

•

Khe hở giữa môi trên: do 2 nụ mũi trong không ráp dính.

•

Khe hở giữa môi dưới: do 2 nụ hàm dưới không ráp dính.

•

Khe hở ngang mặt: 2 nụ hàm trên và hàm dưới không ráp dính ở phần bên.

•

Khe hở chéo: 2 nụ hàm trên và nụ mũi ngoài không dính.
Tuần lễ thứ 8 của bào thai

-

Bào thai đạt kích thước khoảng 30mm, là giai đoạn hình thành vòm miệng thứ

•
•

phát (phần xương ổ răng sau lỗ răng cửa).
Năm nụ được hình thành:
1 nụ dọc giữa từ nụ trán rủ xuống hình thành nên vách ngăn mũi.
2 nụ ngang trước từ 2 nụ hàm trên tiến ra giữa và gắn với nhau tạo thành nụ

•

khẩu cái.
2 nụ ngang sau (gọi là nụ chân bướm – khẩu cái) tiến ra giữa, gắn với nhau và

-

gắn vào bờ sau nụ khẩu cái.
Vòm miệng được cấu tạo bởi 4 nụ (2 nụ ngang trước và 2 nụ ngang sau), nếu
các nụ không ráp dính sẽ tạo thành khe hở vòm miệng. Nụ dọc giữa phát triển
xuống dưới, gắn liền với 4 nụ trên ở đường giữa chia hốc mũi thành hai hốc
phải và trái.
1.1.2. Phân loại và biểu hiện lâm sàng
Cơ bản, có ba phân loại được dùng phổ biến.Trong đó, phân loại của

Kernahan và Start (1958) được Hội khe hở vòm miệng Mỹ công nhận [10].
1.1.2.1. Phân loại theo mức độ của Veau

•

Khe hở môi: lấy cơ vòng môi làm chuẩn:
KHM toàn bộ: khe hở từ làn môi đỏ tách toàn bộ cơ vòng môi đến viền mũi.
KHM không toàn bộ: khe hở từ làn môi đỏ, tách 1 phần cơ vòng môi, chưa

-

đến viền mũi.
Khe hở vòm miệng: lấy lỗ răng cửa (cách cổ răng 11 – 21 từ 0,8 - 1cm) làm

•

mốc:


•

KHVM toàn bộ: khe hở đi từ lưỡi gà đến lỗ răng cửa, có thể thông với 1 hay

•

cả 2 hốc mũi.
KHVM không toàn bộ: khe hở đi từ lưỡi gà đến buồm hầu, đến vòm miệng

-

cứng nhưng chưa tới lỗ răng cửa.
Phân loại đơn giản, dễ áp dụng nhưng chưa đề cập đến khe hở cung hàm.
1.1.2.2. Phân loại theo độ
Lấy môi, cung hàm, vòm miệng cứng, vòm miệng mềm làm 4 đơn vị,
chia đều cho 3 mức độ:

•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Môi: lấy cơ vòng môi làm mốc
1: tách làn môi đỏ ở 1/3 dưới môi trên.
2: tách làn môi đỏ và cơ vòng môi đến 1/3 giữa môi trên.
3: tách làn môi đỏ và toàn bộ cơ vòng môi đến nền mũi.
Cung hàm: lấy huyệt ổ ở giữa cung hàm làm mốc.
1: cung hàm tách ở 1/3 trước.
2: cung hàm tách vào 1/3 giữa tới huyệt ổ răng.
3: cung hàm tách rời hai bên đến lỗ răng cửa.
Buồm hầu: từ lưỡi gà đến gai mũi sau.
1: lưỡi gà tách đôi.
2: tách từ lưỡi gà đến 1/3 giữa vòm miệng mềm.

3: tách từ lưỡi gà đến gai mũi sau.
Vòm miệng cứng:từ gai mũi sau đến lỗ răng cửa
1: từ lưỡi gà đến 1/3 sau vòm miệng cứng.
2: tách đôi buồm hầu tới 1/3 giữa vòm miệng cứng.
3: thông suốt từ buồm hầu tới lỗ cửa.
(*) Sơ đồ Pfeiffer được dùng để minh họa cho phân loại này

1.1.2.3. Phân loại theo phôi thai học (theo Kernahan và Start 1958)
-

Khe hở tiên phát: hình thành vào tuần thứ 3 bào thai, KH trước lỗ răng
cửa, có hướng từ trước ra sau. Có thể gặp đơn độc hoặc phối hợp hai loại

•


•

sau:
Khe hở môi: có thể bị ở 1 hoặc 2 bên.
KHM không toàn bộ
KHM toàn bộ
Khe hở cung hàm: thường đi đôi với KHM toàn bộ. Gồm:


8




KH cung hàm
KH vòm miệng cứng trước lỗ cửa

a

b

c

KHM không toàn bộ 1 bên

KHM toàn bộ 1 bên

KHM toàn bộ 2 bên

Hình 1.1: Các loại Khe hở môi
Khe hở thứ phát: xảy ra vào tuần thứ 8 bào thai, khe hở sau lỗ cửa, có hướng

•
•
•
-

từ sau ra trước.
KH vòm mềm
KH vòm mềm và một phần vòm miệng cứng
KHVM toàn bộ từ lưỡi gà đến vòm miệng cứng sau lỗ răng cửa
Khe hở tiên phát + thứ phát: xảy ra ở cả tuần thứ 3 và 8 bào thai, nặng nhất
trong các loại.
(*) Sơ đồ chữ Y được dùng để minh họa cho phân loại này

Hình 1.2: Các loại khe hở vòm miệng
A, B: KH vòm mềm C: KH vòm mềm và 1 phần vòm cứng
1.1.3. Điều trị KHM – VM

D: KHVM toàn bộ


1.1.3.1. Kế hoạch điều trị bệnh nhân KHM-VM
KHM – VM gây ảnh hưởng nhiều hoạt động chức năng (ăn uống, phát
âm) và thẩm mỹ của trẻ. Trẻ dễ mắc các bệnh toàn thân (viêm đường hô hấp
trên, suy dinh dưỡng, ...) cũng như các vấn đề răng miệng tại chỗ.Vì vậy cần
có kế hoạch điều trị toàn diện lâu dàiđối với trẻ bệnh để hạn chế tối đa ảnh
hưởng của khe hở lên sự phát triển thể chất và tâm sinh lý của trẻ [2], [5].
Các bước điều trị bệnh nhân KHM – VM [7]
-

-

-

-

Ngay sau khi sinh: khám toàn diện, lập hồ sơ theo dõi, tư vấn về dinh dưỡng,
theo dõi sự phát triển.
Điều trị và tư vấn trước phẫu thuật (bắt đầu khi trẻ 2 - 4 tuần tuổi):
• Chế độ dinh dưỡng.
• Chống viêm đường hô hấp trên.
• Xử trí viêm tai giữa: dẫn lưu, thông khí qua màng nhĩ.
• Quản lý sự phát triển thể chất theo biểu đồ.

• Tư vấn về di truyền (KHM - VM thuộc hay thuộc hội chứng).
• Chỉnh hình trước phẫu thuật.
Sau 3 – 6 tháng: Phẫu thuật KHM.Mục tiêu:
• Phục hồi giải phẫu cơ vòng môi bình thường.
• Phục hồi hình dáng cung Cupidon, chiều cao môi, cánh mũi.
18 – 24 tháng (trước khi trẻ học nói): phẫu thuật KHVM.Mục tiêu:
• Phục hồi giải phẫu cơ màn hầu, đảm bảo chức năng nuốt, nói.
• Đóng kín đường thông mũi miệng.
• Tạo điều kiện xương hàm và răng phát triển bình thường.
Các điều trị tiếp theo:
• Điều trị răng miệng, nắn chỉnh răng.
• Trị liệu ngôn ngữ.
• Ghép xương ổ răng hàm trên.
• Phẫu thuật chỉnh hình xương.
• Phẫu thuật sửa chữa và thẩm mỹ.
1.1.3.2. Ảnh hưởng sau phẫu thuật KHM – VM
Theo Timothy, các sai lệch về hình thái có thể gặp ở trẻ sau phẫu thuật
tạo hình KHM - VM bao gồm [11]:

-

Sẹo ở môi và mũi.
Lệch vách mũi, đỉnh mũi kém nhô, nền mũi hẹp.


10

-

Các lỗ thông mũi miệng và viêm nhiễm mô xung quanh.

Khuyết xương ổ răng.
Răng chen chúc, bất thường về số lượng, hình thể, sai lệch khớp cắn.
Kém phát triển xương hàm trên theo cả 3 chiều, nghiêng, bất cân xứng.
Rối loạn phát triển và bất cân xứng xương hàm dưới kèm theo.
Mấu tiền hàm nhô, có thể thông mũi miệng 2 bên, nuôi dưỡng kém.

Hình 1.3: Sai lệch hình thái xương hàm trên
Trong các sai lệch hình thái trên, thường gặp nhất là sai lệch hình thái
xương hàm trên. Nguyên nhân do phẫu thuật đóng khe hở môi – vòm miệng
tiến hành trong giai đoạn đầu đời thường ảnh hưởng đến sự phát triển của
xương hàm [12], [13].
-

Phẫu thuật KHM thường làm hẹp chiều ngang cung răng ở phía trước.
Phẫu thuật KHVM có xu hướng tăng tỉ lệ cắn chéo sau này, do sẹo mổ vòm

-

miệng hạn chế mở rộng cung hàm trên theo chiều ngang.
Sẹo mổ ở vòm miệng, có thể hạn chế sự dịch chuyển xuống dưới và ra trước
của xương hàm trên. Trong trường hợp nặng, KHM - VMTB một bên có thể
gây lùi xương hàm trên và tương quan răng hạng III theo Angle.
Bên cạnh sai lệch hình thái xương hàm trên, bất thường về răng và
lệch lạc khớp cắn cũng là vấn đề thường gặp ở trẻ sau phẫu thuật KHM –
VM. Với trẻ có KHM toàn bộ phối hợp khe hở cung hàm, cung hàm biến
dạng thường gây lệch và xoay trục các răng hai bên khe hở. Với trẻ bị
KHM - VM toàn bộ, đặc biệt ở KHM - VMTB hai bên, các răng trên mấu
tiền hàm thường dị dạng, xoay lệch trục, mọc bất thường. Sai lệch hình

thái xương hàm kết hợp bất thường về số lượng, hình thể răng, răng sữa
thường bị sâu vỡ lớn hay mất sớm do vệ sinh răng miệng kém khiến tình
trạng sai lệch khớp cắn thêm trầm trọng [14], [15].

Hình 1.4: Các bất thường về răng và khớp cắn
1.1.3.3.Điều trị nắn chỉnh răng ở trẻ sau phẫu thuật KHM - VM
Điều trị chỉnh nha cho trẻ sau phẫu thuật KHM - VM thường được
thực hiện trong giai đoạn trẻ 5 – 15 tuổi. Do nguy cơ cao gặp các sai
lệch khớp cắn ở trẻ sau phẫu thuật KHM - VM, thường bị rối loạn quá
trình mọc và thay răng nên trẻ nên được khám răng miệng định kỳ đầy
đủ, kịp thời phát hiện bất thường và điều trị can thiệp sớm. Khi trẻ 5 –
8 tuổi, xương hàm trên và xương ổ răng có thể kém phát triển. Lúc
này, trẻ cần được điều trị chỉnh nha với các loại khí cụ nong rộng hàm
và cung răng. Xương hàm được nong rộng đến độ cần thiết và được
giữ nguyên định dạng bằng các khí cụ duy trì. Khi răng nanh vĩnh
viễn bắt đầu mọc (trẻ được khoảng 7 – 9 tuổi), các khuyết hổng về
mào xương ổ răng được sửa chữa bằng phẫu thuật ghép xương ổ răng.
Khi trẻ 8 – 12 tuổi (giai đoạn hàm răng hỗn hợp), điều trị chỉnh nha
giúp đưa các răng về đúng vị trí trên cung hàm với sự hỗ trợ của mắc
cài [16], [17].
1.2. KÉM PHÁT TRIỂN CHIỀU NGANG XƯƠNG HÀM TRÊN Ở TRẺ
SAU PHẪU THUẬT KHM - VM:


12

1.2.1. Chẩn đoán kém phát triển chiều ngang xương hàm trên (Maxillary
Transverse Deficiency - MTD)
1.2.1.1. Kém phát triển chiều ngang xương hàm trên
Kém phát triển chiều ngang xương hàm trên gặp ở 8 - 18% bệnh nhân

đến khám chỉnh nha ở giai đoạn răng sữa, răng hỗn hợp. Có nhiều nguyên
nhân toàn thân hoặc tại chỗ, đơn lẻ hoặc phối hợp dẫn đến MTD [18], gồm:
-

Thói quen xấu (mút ngón tay), tắc nghẽn đường thở khi ngủ
Di truyền
Các hội chứng : KHM - VM, Marfan, Treacher Collins, các hội chứng

-

dính liền khớp sọ mặt, ...
Iatrogenic: Sau phẫu thuật tạo hình khe hở vòm miệng

So với kém phát triển xương hàm trên theo chiều đứng và chiều trước sau,
MTD khó chẩn đoán chính xác hơn. Chẩn đoán cần phối hợp chặt chẽ lâm
sàng, đánh giá trên mẫu thạch cao và phân tích trên phim xquang. Phát hiện
thói quen xấu, cánh mũi hẹp, rãnh mũi má sâu, tăng khoảng tối hai bên khóe
miệng khi cười, ... là các dấu hiệu định hướng MTD khi thăm khám ngoài
mặt. Khám trong miệng, kết hợp mẫu hàm thạch cao nhằm phát hiện các triệu
chứng lâm sàng của MTD như: cắn chéo răng sau 1 hoặc 2 bên, cung hàm
trên hẹp hình chữ V, chen chúc răng nhiều, ...Phim cephalometric mặt thẳng
hỗ trợ chẩn đoán MTD chính xác hơn, vì trong nhiều trường hợp độ dày của
mô mềm lớn, che dấu sai hình nền xương bên dưới [19], [20].
1.2.1.2. MTD và cắn chéo
Theo Faber (1981), cắn chéo là tương quan ngoài – trong không bình
thường của các răng và bề ngoài tương quan răng có thể che lấp sự bất tương
xứng về xương ở bên dưới [21].
Theo Moyer (1973), “cắn chéo trong” là múi ngoài của một số răng
sau hàm trên tiếp xúc trong với múi ngoài các răng sau hàm dưới. Trường hợp

này và khi răng sau hàm trên khớp trong với múi trong răng hàm dưới (cắn
chéo trong hoàn toàn) thì nong rộng hàm trên là phương pháp điều trị chủ yếu
[4], [22]. Cũng theo ông, các nguyên nhân dẫn đến cắn chéo gồm:
•

Do răng: chỉ có nghiêng răng do hẹp xương ổ răng, không ảnh hưởng đến nền

•

xương hay đường giữa.
Do cơ: do cản trở khớp cắn ở cắn khớp trung tâm làm trượt hàm dưới, tìm đến

•

vị trí ổn định, hình thành phản xạ cơ thần kinh mới.
Do xương: bất hài hòa của khối xương mặt, không cân xứng và thiếu sự đồng
nhất về độ rộng cung răng.
Theo Sim (1977), về tương quan theo chiều ngang có 6 hình thái cắn
chéo răng sau dưới đây:
Hình thái cắn chéo răng sau
• Cắn chéo một bên
• Cắn chéo hai bên
• Cắn chéo trong hoàn toàn
•

một bên
Cắn chéo trong hoàn toàn

•

hai bên
Cắn chéo ngoài hoàn toàn

•

một bên
Cắn chéo ngoài hoàn toàn
hai bên

Hình 1.5: Phân loại cắn chéo răng sau theo hình thái
Phân loại bổ sung hình thái cắn chéo ngoài là khi múi trong của răng
hàm hàm trên khớp ngoài với múi ngoài răng hàm lớn hàm dưới.
Đối với trẻ sau phẫu thuật KHVM, tình trạng kém phát triển chiều
ngang xương hàm trên dẫn tới tăng nguy cơ gây cắn chéo. Cắn chéo răng sau
có thể gặp ở một bên hoặc hai bên. Hình thái thường gặp là cắn chéo trong,
hiếm gặp cắn chéo ngoài. Kém phát triển theo chiều trước sau của xương hàm


14

trên cũng làm tăng nguy cơ gây cắn chéo vùng răng trước phối hợp. Lúc này,
tạo nên tình trạng cắn chéo toàn bộ [23].

Hình 1.6: Cắn chéo toàn bộ ở trẻ sau phẫu KHVM
Để đánh giá và chẩn đoán cắn chéo răng, cần dựa vào:
•
•
•
•

•

Số lượng và vị trí của các răng liên quan.
Có hay không sự trượt chức năng ở thời điểm kết thúc đóng hàm; cắn khớp
trung tâm và tương quan tâm.
Tương quan răng hàm lớn, răng nanh.
Đánh giá hẹp nền xương hàm trên bằng phim cephalometric thẳng.
Nghiên cứu mẫu đánh giá sự bất cân xứng về kích thước răng và cung răng.
1.2.2. Điều trị kém phát triển chiều ngang xương hàm trên
Mức độ hẹp xương và tuổi của bệnh nhân là những yếu tố chính trong
quyết định chọn phương pháp điều trị MTD. Các phương pháp chính được sử
dụng hiện nay gồm [24], [25], [26]:

• Nong hàm:
 Khí cụ nong nhanh hàm trên: Hyrax, Haas, ....
 Khí cụ nong chậm hàm trên: Cung W, Quad Helix, cung NiTi,...
 Điều trị phối hợp: SARPE, Semi Rapid, mini implant, ...
• Phẫu thuật chỉnh hình xương


1.2.2.1. Nong hàm (Maxillary expansion)
Angel. E (1860) là người đầu tiên mô tả phương pháp nong hàm
trong điều trị MTD. Theo Angel, nong hàm trong điều trị MTD yêu cầu
kết hợp lực chỉnh hình xương (orthopedic) và sự di chuyển răng của chỉnh
nha (orthodontic). Sau đó Haas(1965), phổ biến rộng rãi nong hàm như
một phương pháp thích hợp điều trị MTD bằng cách thông qua tác động
lực nong lên răng và niêm mạc mà tác động đến đường ráp khớp giữa
khẩu cái [27], [28].
Đường khớp giữa khẩu cái:
Theo Storey (1973), đường khớp giữa khẩu cái được cấu trúc bởi phức

hợp các mô liên kết cuộn xoắn, với sợi ngoại vi gắn vào bề mặt vôi hóa của
bờ xương. Nó cho phép sự dịch chuyển của xương và bờ xương khi lắng đọng
mô xương mới trong quá trình tăng trưởng và phát triển.Trong giai đoạn sớm
của sự tăng trưởng, xương ở đường khớp giữa khẩu cái tích tụ chủ yếu theo
từng lớp song song bề mặt, ở phía sau nhiều hơn phía trước. Ở từng độ tuổi
khác nhau, cấu trúc răng cưa ở đường ráp khớp sẽ có dạng điển hình khác
nhau. Cho đến tuổi trưởng thành, cầu xương ở đường ráp khớp thu hẹp dần,
hai mảnh xương hàm trên sẽ dần liền lại với nhau [29].
Theo Melson (1975), hình thái của đường ráp khớp theo 3 giai đoạn
phát triển sau khi sinh [29], [30]:
− Giai đoạn trẻ con: có dạng hình chữ Y. Xương lá mía khớp với rãnh
hình chữ V giữa hai nửa xương hàm trên.
− Giai đoạn thanh thiếu niên: có hình gợn sóng, hình chữ T.
− Giai đoạn trưởng thành: có nhiều đường uốn khúc, cài răng lược.


16

Hình 1.7: Hình ảnh mô học của đường ráp khớp giữa khẩu cái
A: Trẻ 6 tuổi

B: Trẻ 9-15 tuổi

C: Người trưởng thành

Các khí cụ nong hàm, trong giai đoạn đường khớp giữa khẩu cái chưa
liền xương, có thể tạo được tác động tách đường ráp khớp nếu có thiết
kế hợp lý và độ lớn của lực đủ lớn. Sự cài khớp tăng dần khiến việc
tách khớp trở nên khó khăn, đặc biệt là sau tuổi dậy thì. Độ tuổi thích
hợp cho điều trị nong hàm là khoảng 6 - 15 tuổi và có sai lệch theo

giới và tuổi dậy thì của từng trẻ.
Khí cụ nong hàm thường là khí cụ gắn cố định. Khí cụ tháo lắp do chỉ
làm trục răng nghiêng ngoài và tác dụng của ốc nong sẽ không phát
huy khi hàm không mang trong miệng nên chỉ dùng trong số ít trường
hợp ở giai đoạn hàm răng sữa và giai đoạn sớm hàm răng hỗn hợp.
Khí cụ nong nhanh hàm trên (Rapid Maxillary Expansion - RME)
Khí cụ nong nhanh (hàm nong nhanh, ốc nong nhanh) được mô tả
đầu tiên bởi Emerson Angel. Nguyên tắc của RME là đạt được sự
mở rộng xương tối đa trong khi di chuyển và nghiêng răng là tối
thiểu. Điều này đạt được nhờ việc tác động một lực lớn, trong thời
gian ngắn lên một khối các răng neo chặn. Khi lực này lớn hơn giới
hạn lực cần thiết cho di chuyển răng, RME tạo lực nén lên dây
chằng quanh răng, ép lên xương ổ răng, làm nghiêng răng neo chặn.


Lực truyền tới đường ráp khớp giữa khẩu cái làm mở rộng đường
khớp và các khớp nối khác của xương hàm trên [15].
Cấu trúc
Xương hàm trên
Răng hàm trên
Mũi
Xương hàm dưới

Tác động của RME
- Mở rộng đường ráp khớp giữa khẩu cái
- Xương hàm trên di chuyển xuống dưới và ra trước
- Khe thưa giữa hai răng cửa giữa
- Trồi và nghiêng ngoài răng hàm
- Mở rộng nền mũi
- Tăng cường thông khí qua mũi

- Xoay xuống dưới và ra sau, gây xu hướng cắn hở

Ốc nong nhanh được vặn 1/4 - 1/2 vòng/ lần, nong 1 lần hoặc 2
lần (vào buổi sáng và buổi tối). Ốc nong được vặn cho đến khi đạt độ
mở rộng cung răng cần thiết. Khí cụ được lưu trong miệng 3 - 6 tháng
sau khi ngừng nong để duy trì. Mỗi 1/4 vòng ốc nong (0,25 mm) tạo
cường độ lực từ 3 - 5 kg. Cường độ lực tích lũy qua nhiều lần vặn ốc
nong, có thể đạt tới 10kg [31].
Các loại thiết kế hàm nong nhanh gồm hai nhóm:
- Hàm tựa lên răng: Hydrax, Hygienic Bonded RME, ...
- Hàm tựa lên răng và niêm mạc: Hass, khí cụ toàn nhựa, ...

Khí cụ Hyrax

Hygienic Bonded RME

Khí cụ Hass

All Acrylic Bonded RME


18

Hình 1.8: Các thiết kế hàm nong nhanh
Khí cụ nong nhanh và khí cụ nong chậm đều có ưu, nhược điểm riêng,
bổ sung cho nhau nên được chỉ định phù hợp cho từng trường hợp
[32].
Ưu điểm của RME [19], [33]:
- Nong rộng đường khớp giữa khẩu cái hiệu quả.
- Mức độ di chuyển và làm nghiêng răng neo chặn là tối thiểu

Nhược điểm của RME:
- Hạn chế chuyển động xoay của răng neo chặn
- Cần bố mẹ bệnh nhân hợp tác nếu tự thực hiệnnong hàm tại nhà.
Khí cụ nong chậm hàm trên (Slow Maxillary Expansion - SME)
Khí cụ nong chậm tạo lực tác động từ từ lên răng, xương ổ răng và
xương hàm trên cho đến khi đạt được độ nong cần thiết. Độ lớn của
lực được thiết lập sẵn trước khi gắn khí cụ trong miệng. Với lực thiết
lập khoảng 10 - 20 Newton có thể sinh lực tác động 450 - 900 gram.
Tùy theo thiết kế mà khí cụ có thể cần điều chỉnh độ lớn của lực khi
muốn tăng mức độ mở rộng [34].

Cung W

Quad Helix


Khí cụ NiTi
Khí cụ với lò xo đẩy
Hình 1.9. Các loại khí cụ nong chậm
Ưu điểm của SME [15], [35]:
- Lực kháng của xương hàm và cấu trúc xung quanh với tác động nong hàm
nhỏ. Ít gây khó chịu cho bệnh nhân khi tác động lực.
- Không cần nhiều buổi hẹn để lấy dấu, thiết kế và làm hàm nong ở labo.
- Có khả năng xoay răng.
Nhược điểm của khí cụ nong chậm:
- Tác động mở rộng xương hạn chế, lực nhỏ nhiều khi không đủ làm tách
đường ráp khớp.
- Làm nghiêng trục răng neo chặn nhiều
Nong hàm với trợ giúp của phẫu thuật (Surgically Assisted Rapid Palate
Expansion - SARPE)

Đây là quy trình điều trị MTD thường được chỉ định cho bệnh nhân đã
ở tuổi trưởng thành, không thể tách đường khớp giữa khẩu cái với các
khí cụ nong thông thường. Khí cụ ốc nong nhanh hoặc khí cụ tách
xương đường giữa khẩu cái(transpalatal distractor) được dùng với trợ
giúp của phẫu thuật. Đầu tiên, quy trình tách đường khớp xương hàm
trên được thực hiện nhờ phẫu thuật. Sau đó, khí cụ nong với 2 chân
nẹp được cố định vào bản xương vòm bằng vít, thân ốc nong bằng
titanium có thể vặn mở rộng bằng tay được kích hoạt 0,25 - 1mm/
ngày cho đến khi đạt độ nong rộng cần thiết [18], [19].


20

Hình 1.10: Một số thiết kế dùng trong SARPE
1.2.2.2. Phẫu thuật chỉnh hình xương (Orthognathic Surgery)
Phẫu thuật chỉnh hình xương hàm là chỉnh sửa bằng phẫu thuật đối với
những bất thường của hàm trên, hàm dưới hoặc cả hai. Chính mức độ bất hài
hòa trong tương quan xương và sự bất cân xứng mặt quyết định phương pháp
điều trị: chỉnh nha đơn thuần hay phối hợp với phẫu thuật. Sự khác biệt ở mức
độ nhẹ có thể được điều trị bởi sự bù trừ răng-xương ổ răng với sự hỗ trợ của
chỉnh nha. Tuy nhiên, ở giai đoạn tuổi thanh niên, vấn đề có thể trở nên
nghiêm trọng hơn, sự bù trừ cho những khác biệt về xương bị mất đi và can
thiệp phẫu thuật là phương pháp điều trị được lựa chọn cho bệnh nhân ở giai
đoạn cuối của thời thiếu niên [1], [9].
1.2.3. Hàm nong nhanh trong điều trị MTD ở trẻ sau phẫu thuật KHVM
1.2.3.1. Chỉ định và chống chỉ định điều trị bằng hàm nong nhanh
Chỉ định (Haas) (1980)
-

MTD

Quá phát xương hàm dưới.
Bệnh nhân có chứng hẹp mũi.
Thiếu hụt chiều dài cung răng.
Các dạng sai khớp loại III.
Bệnh nhân KHVM trưởng thành

Chống chỉ định:Timms (1981)
-

Bệnh nhận quá tuổi trưởng thành,

-

cần can thiệp phẫu thuật.
Xu hướng cắn hở
Độ chen chúc răng lớn ( > 10 mm).
Không đủ yếu tố neo chặn và điểm
tựa vững chắc cho khí cụ.

Ốc nong nhanh ngày càng được chỉ định rộng rãi trong điều trị MTD ở
trẻ sau phẫu thuật KHVM ở giai đoạn hàm răng hỗn hợp. Với sự phát triển
của SARPE, ốc nong nhanh cũng được chỉ định cho những bệnh nhân qua


tuổi trưởng thành. Với KHVM không toàn bộ, quy trình nong hàm không có
nhiều khác biệt so với bình thường. Với KHVM toàn bộ (một bên hoặc hai
bên) không có đường khớp giữa khẩu cái (phẫu thuật tạo hình vòm miệng chỉ
giúp đóng kín phần mềm). Phần giữa vòm miệng chỉ có mô sẹo xơ cứng sau
phẫu thuật không có cấu trúc xương. Cường độ lực của RME có thể nhỏ hơn
mà vẫn đạt hiệu quả mở rộng nền xương hàm trên và nền mũi. Lực của RME

sẽ di chuyển toàn bộ 2 nửa xương hàm trên trong khi sự di chuyển răng là tối
thiểu. Cần lưu ý rằng, quá trình nong hàm cũng sẽ làm mở rộng khe hở cung
hàm và lỗ thông mũi miệng (nếu có). Những điều này đều có thể được sửa
chữa bởi phẫu thuật ghép xương ổ răng sau này. Thời gian duy trì của RME
trên trẻ KHVM sẽ kéo dài hơn trên trẻ bình thường và phẫu thuật ghép xương
ổ răng là cần thiết trong đa số trường hợp để duy trì ổn định kích thước ngang
của cung hàm sau điều trị nong hàm [36], [37].
1.2.3.2. Các loại thiết kế ốc nong nhanh

Khí cụ Hyrax

Khí cụ Hygienic Bonded RME

Hình 1.11. Khí cụ nong nhanh thường dùng
MTD ở trẻ KHM - VM thường phối hợp nhiều vấn đề phức tạp, cắn
chéo răng sau, cắn ngược vùng răng trước, răng chen chúc lệch lạc nhiều, quá
trình thay răng có nhiều biến đổi [1]. Vì vậy thiết kế hàm nong nhanh trong
điều trị MTD ở trẻ KHM - VM yêu cầu thuận tiện trong điều trị cũng như dễ
dàng vệ sinh răng miệng trong quá trình mang hàm. Thiết kế khí cụ Hyrax và
hygienic bonded thường được ưu tiên lựa chọn.
Khí cụ Hyrax:


22

-

Thành phần:

•

Khâu cố định:



Có 2 hoặc 4 khâu.



Gắn lên răng hàm lớn thứ nhất và răng hàm nhỏ(nếu có)

•

Ốc nong:
Nằm ngay đường giữa khẩu cái và cách niêm mạc khẩu cái



khoảng 1,5 – 2 mm.


2 cánh tay kim loại mỗi bên ốc nong được hàn vào khâu và cung kim loại
uốn sát mặt trong các răng từ răng nanh đến răng hàm lớn.
-

Đây là thiết kế được cho là có nhiều ưu điểm:


Dễ thích nghi.



Dễ vệ sinh răng miệng.



Phòng ngừa được sang chấn niêm mạc vòm khẩu.

Khí cụ Hygienic Bonded RME:
-

Thành phần:
•

Ốc nong:


Nằm ngay đường giữa khẩu cái và cách niêm mạc khẩu cái
khoảng 1,5 – 2 mm.



Tay kim loại của ốc nong hàn vào khung kim loại uốn quanh
mặt trong và mặt ngoài của các răng neo chặn

•

Máng nhựa phủ cả mặt ngoài, mặt trong và mặt nhai các răng sau.

-

Tác dụng: ngoài tác dụng nong hàmcòn có tác dụng nâng khớp cho hàm trên
trượt ra trước (Trong trường hợp có cắn chéo toàn bộ). Ưu điểm: tăng độ lưu
giữ, kiểm soát tốt nghiêng trục răng.
1.3. PHIM MẶT THẲNG TRONG ĐIỀU TRỊ NONG HÀM


1.3.1. Vai trò phim mặt thẳng
Phim mặt thẳng dùng trong chỉnh nha là phim Cephalometric thẳng
(Frontal Cephalometric hay PosteriorAnterior Cephalometric). Phim mặt
thẳng cùng với phim mặt nghiêng (cephalometric) được chỉ định rộng rãi
trong nghiên cứu phân tích sự phát triển của sọ mặt, chẩn đoán, lên kế hoạch
và theo dõi, đánh giá điều trị nắn chỉnh và phẫu thuật chỉnh hình [22], [38].
Trong chẩn đoán và điều trị MTD, phim mặt thẳng dùng để đánh giá
tương quan chiều ngang giữa hàm trên và hàm dưới, giữa cung răng với nền
hàm, cho thấy sự cân xứng hay bất cân xứng về tương quan răng cũng như về
tương quan xương.
1.3.2. Xác định các điểm chuẩn cơ bản trên phim mặt thẳng
-

Anterior nasal spine (ANS): điểm gai mũi trước.

-

Zygoma (ZA): điểm ngoài nhất của cung Zygoma.

-

Antegoinon ( AG): điểm cao nhất trong vùng trước hình V xương hàm dưới.

-

Maxillare (JR - bên phải và JL - bên trái): là giao điểm của đường viền quanh
xương hàm trên và viền quanh xương gò má – hàm trên.

-

Maxillary molar (U6 hay Um): điểm nằm mặt ngoài răng hàm sữa thứ hai
hoặc răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm trên.

-

Mandibular molar (L6 hay Lm): điểm nằm mặt ngoài răng hàm sữa thứ hai
hoặc răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới.


24

Hình 1.12: Phim cephalometric thẳng
1.3.3. Chỉ số IZARD trên phim mặt thẳng
Tỉ lệ liên quan giữa cung răng hàm trên và rộng mặt của Izard, dùng để
so sánh giữa chiều rộng cung răng với rộng đáy xương hàm. Rộng nhất cung
răng bằng ½ độ rộng mặt (giữa hai điểm zygoma) [9].
(ZA - ZA ) = 2 × ( A6 – A6)
ZA - ZA : Độ rộng mặt
A6 – A6 : Độ rộng cung răng hàm trên.
1.4. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU
Có nhiều phương pháp dùng để đánh giá hiệu quả điều trị MTD bằng
các loại hàm nong. Có thể kể đến nghiên cứu của Long (1995) đo đạc trực
tiếp trên dấu hàm bằng nhựa, nghiên cứu của Ramstad (1997) sử dụng ảnh

chụp trực tiếp… Các phương pháp này dễ có sai số do dấu hàm biến dạng,
thay đổi góc giữa máy ảnh và bệnh nhân. Gần đây, xu hướng nghiên cứu dùng
phương pháp đánh giá trên mẫu hàm thạch cao kết hợp với các kỹ thuật chụp
phim xquang hai chiều (phim mặt nghiêng, mặt thẳng, phim cắn…), tiến tới
kết hợp Xquang 3 chiều ( CT scanner, CT conebeam)[30], [40], [41], [42].


Sử dụng phương pháp đo trên mẫu thạch cao, Maj S Kannan, Col MR
Vasant, Col S Menon nghiên cứu 20 bệnh nhân KHM – VM TB 1 bên và 2 bên
nhằm so sánh hiệu quả điều trị giữa Quad Helix và RME [43]. Nhóm tác giả đưa
ra kết luận: Ở nhóm điều trị bằng RME, chiều ngang cung hàm thay đổi ở vùng
răng nanh là 5,25 ± 2,45 mm, vùng răng hàm là 5 ± 1,5 mm. Độ nghiêng trung
bình của răng hàm là 6.5 độ. Độ xoay trung bình của răng hàm là 1.6 độ. Mức độ
thay đổi kích thước giữa hai nhóm điều trị bằng khí cụ nong chậm và khí cụ
nong nhanh không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Ở cả hai nhóm điều trị,
sự thay đổi độ nghiêng của răng hàm là có ý nghĩa thống kê. Độ xoay răng hàm
ở nhóm điều trị bằng khí cụ nong chậm lớn hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm
điều trị bằng ốc nong nhanh.
McNamara nghiên cứu thay đổi của cung răng sau nong nhanh xương
hàm trên [44]. Nhóm điều trị có 112 bệnh nhân (61 nữ và 51 nam) độ tuổi
12,2 ± 1,4. Sau nong hàm, độ rộng răng nanh C – 3 tăng 3,9 ± 2,7 mm; RHN I
D – 4 tăng 4,9 ± 1,8mm; độ rộng RHL I trên tăng 4,4 ±1,8 mm.
Aaron Molen, nghiên cứu sự ổn định về chiều ngang sau điều trị bằng
RME trên bệnh nhân KHVM bằng CT cone beam [13]. Kết quả: Ở KHVM,
nong rộng xương hàm trên tương đối, đạt sự ổn định ở vùng RHN I sau 6
tháng và ở vùng RHL I và RHN II là sau 1 năm. Nong rộng xương hàm trên
tuyệt đối thấy tương quan tốt nhất với sự mở rộng của KH cung hàm 1 bên.
Kết quả nong rộng kém ổn định ở vùng phía trước của vòm miệng. Từ kết quả
trên, tác giả kiến nghị: sau kết thúc nong hàm, khí cụ nên được đeo thêm một
thời gian nữa để duy trì.

Các nghiên cứu về sự ổn định của cung hàm sau điều trị nong rộng
cũng có nhiều ý kiến trái chiều. Trong nhóm quần thể không bị KHM – VM,
Lima và cộng sự (2005) cho rằng 80% duy trì được sự nong rộng ở vùng RHL
I hàm trên sau 1 năm. Theo Schiffman và cộng sự (2001), tỉ lệ này là 40%