ĐÁNH GIÁ kết QUẢ nội SOI và mô BỆNH học tổn THƯƠNG ác TÍNH MÀNG PHỔI

B GIO DC O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

TRN TH MAI

ĐáNH GIá KếT QUả NộI SOI Và MÔ
BệNH HọC
TổN THƯƠNG áC TíNH MàNG PHổI

LUN VN THC S Y HC


H NI 2016
B GIO DC O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

TRN TH MAI

ĐáNH GIá KếT QUả NộI SOI Và MÔ
BệNH HọC
TổN THƯƠNG áC TíNH MàNG PHổI
Chuyờn ngnh: Ung th
Mó s: 60720149
LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:

PGS. TS . Lờ Chớnh i


HÀ NỘI – 2016
LỜI CẢM ƠN
Em xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội,
Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Ung thư Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo
điều kiện giúp đỡ Em trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn này.
Với tấm lòng kính trọng, Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới
PGS.TS. Lê Chính Đại đã tận tình chỉ bảo, hướng dẫn em trong suốt quá trình
học tập và nghiên cứu. Em xin gửi lời cảm ơn chân thành ban giám đốc, các
khoa phòng bệnh viện K đã giúp đỡ em tận tình trong suốt quá trình học tập
tại bệnh viện, cảm ơn ban giám đốc bệnh viện Lao và bệnh Phổi Hải Dương
đã tạo điều kiện cho e được đi học.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp
Bệnh viện Phổi Trung Ương, Khoa Nội soi và thăm dò chức năng, Khoa giải
phẫu bệnh tế bào Bệnh viện Phổi Trung Ương đã luôn tạo điều kiện tốt nhất
cho tôi trong quá trình nghiên cứu, hoàn thành luận văn.
Tôi xin cảm ơn tình cảm, sự giúp đỡ của đồng nghiệp và bạn bè
trong quá trình học tập vừa qua.
Tôi cũng xin được chia sẻ nỗi đau đớn và mất mát mà những bệnh
nhân ung thư và gia đình họ không may phải trải qua.
Cuối cùng tôi xin gửi tất cả yêu thương và lòng biết ơn tới những
người thân trong gia đình đã luôn cổ vũ, động viên, chia sẻ và luôn giúp đỡ
tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
Hà Nội, tháng 10 năm 2016

Trần Thị Mai

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Trần Thị Mai, học viên lớp Cao học khóa 23. Trường Đại học Y
Hà Nội, chuyên ngành Ung thư, xin cam đoan:
1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của PGS.TS. Lê Chính Đại
2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã

được công bố tại Việt Nam.
3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung

thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.

Tác giả luận văn

Trần Thị Mai


MỤC LỤC

PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH


8

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tràn dịch màng phổi (TDMP) là hội chứng bệnh thường gặp trên lâm
sàng của bệnh lồng ngực. Có nhiều nguyên nhân gây nên TDMP nhưng hay
gặp nhất là ung thư, lao, tim mạch. Việc xác định tràn dịch màng phổi do ung
thư là rất quan trọng vì khi đã xác định là ung thư thì hướng điều trị và tiên
lượng bệnh sẽ thay đổi hoàn toàn.
TDMP do ung thư thường do ung thư màng phổi nguyên phát hay ung
thư từ nơi khác di căn màng phổi. Ung thư nguyên phát ở phổi, vú và u
lympho ác tính chiếm khoảng 70% tổng số trường hợp di căn màng phổi và là
nguyên nhân chủ yếu gây tràn dịch [1], [2], [3], [4].
TDMP do ung thư có đặc điểm tạo dịch rất nhanh và nhiều làm bệnh
nhân đến khám bệnh vì đau ngực và khó thở, phải chọc hút dịch nhiều lần gây
đau và suy kiệt cơ thể.
Hiện nay, chẩn đoán nguyên nhân gây TDMP dựa vào lâm sàng và các
xét nghiệm cận lâm sàng như chụp Xquang phổi,chụp CT Scanner ngực, chọc
hút dịch màng phổi làm xét nghiệm sinh hóa, tìm tế bào và Cell block để chẩn
đoán ung thư, cùng các kỹ thuât sinh thiết màng phổi bằng kim. Khi các kỹ
thuật trên không có kết quả thì nội soi màng phổi là phương pháp tối ưu nhất
để xác định nguyên nhân gây TDMP. Nghiên cứu của Hansen và cộng sự
(1998), thấy nội soi màng phổi là phương pháp hiện đại có hiệu quả nhất để
chẩn đoán TDMP do ung thư với độ nhạy 95% [5]. Với kỹ thuật này, người
thầy thuốc có thể quan sát trực tiếp các tổn thương ở màng phổi, nhu mô phổi,
trung thất để bước đầu đánh giá được bản chất của tổn thương và giúp sinh
thiết chính xác vào các vùng tổn thương nghi ngờ để lấy bệnh phẩm làm mô

bệnh học. Đặc biệt với TDMP do ung thư, kết quả giải phẫu bệnh từ mô được
lấy ở màng phổi qua NSMP là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh và quyết
định hướng điều trị cũng như tiên lượng bệnh.


9

Nội soi màng phổi được thực hiện lần đầu tiên vào năm 1991 bởi Han
Jocobaeus ở Stockholm [6]. Tại nước ta NSMP được GS Nguyễn Việt Cồ thực
hiện lần đầu thực hiện năm 1985 bằng nội soi phế quản ống cứng tại Bệnh viện
Phổi TW [7] và sau đó nội soi màng phổi bằng ống mềm được hiện vào năm
1996. Ngày nay nội soi màng phổi được áp dụng ngày càng nhiều trong chẩn
đoán và điều trị nguyên nhân gây TDMP.
Ở Việt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu về kết quả của nội soi màng phổi
và mô bệnh học ở bệnh nhân TDMP do ung thư. Vì vậy chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả nội soi và mô bệnh học tổn thương ác
tính màng phổi” với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tràn dịch màng phổi do ung thư.
2. Nhận xét kết quả nội soi và mô bệnh học tổn thương ác tính màng phổi.


10

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu, mô học và chức năng sinh lý của màng phổi
1.1.1. Giải phẫu học màng phổi
Màng phổi là bao thanh mạc bọc quanh phổi gồm lá thành và lá tạng.
Giữa lá thành và lá tạng có một khoang ảo gọi là khoang màng phổi bình
thường khoang trong màng phổi có một ít dịch khoảng 10ml để hai lá trượt

lên nhau dễ dàng [8], [9].
Lá thành:
Bao phủ tất cả mặt trong của lồng ngực liên tiếp với lá tạng ở rốn phổi và
tạo nên dây chằng tam giác lúc nó đi từ rốn phổi đến cơ hoành.Lá thành cuốnlấy
phổi, dính vào các vùng xung quanh chi màng phổi thành từng vùng [9],
[10]gồm: Màng phổi lá thành – sườn, màng phổi lá thành – cơ hoành, màng phổi
lá thành – đỉnh phổi, màng phổi lá thành – trung thất và các túi cùng (góc sườn
hoành, góc sườn trung thất trước, góc sườn trung thất sau, góc hoành trung thất).
Do các giá thành cùng với các cơ quan bao quanh phổi tạo nên.
Lá tạng:
Lá tạng màng phổi bao bọc toàn bộ bề mặt nhu mô phổi trừ rốn phổi,
lách vào các khe liên thùy ngăn các thùy phổi.Ở rốn phổi lá tạng quặt ngược
lại liên tiếp với lá thành theohình cái vợt với cán ở dưới tạo nên dây chằng
tam giác, mặt trong lá tạng dính chặt vào bề mặt phổi, còn mặt ngoài nhẵn
bóng, áp sát vào lá thành.
Khoang màng phổi
Khoang màng phổi là một khoang ảo. Lá thành và lá tạng của màng
phổi áp sát nhau và có thể trượt lên nhau dễ dàng lúc hít vào và thở ra do có
một lớp dịch mỏng. Khi màng phổi bị viêm mặt áp sát nhau của 2 lá mất độ


11

nhẵn và cọ lên nhau nhất là khi khoang màng phổi có dịch mủ, máu hoặc hai
lá dính vào nhau làm bệnh nhân khó thở, đau kiểu màng phổi và gây khó khăn
khi NSMP [8], [10].
Bình thường khoang màng phổi có áp lực âm (-7 đến - 4mmHg) [8].
Khi có một nguyên nhân nào đó làm mất áp lực âm ở khoang màng phổi, nhu
mô phổi sẽ xẹp lại tùy mức độ. Nếu mức độ nặng nhu mô phổi sẽ xẹp hoàn
toàn và co rúm về phía rốn phổi.

1.1.2. Mô học màng phổi
Đặc điểm cấu trúc chung
Cả màng phổi tạng và màng phổi thành được lót ở phía trong bởi một
lớp các tế bào trung biểu mô dẹt gọi là lớp trung biểu mô Những tế bào trung
biểu mô này có kích thước đường kính từ 6 tới 12 Aº. Trên kính hiển vi điện tử,
thấy bề mặt màng phổi hoặc là bằng phẳng hoăc là mấp mô nhiều lỗ (hình 1.1)
[11]. Những vùng mấp mô nhiều lỗ bao gồm hầu hết ở màng phổi tạng và các
phần của màng phổi thành: vùng dưới xương sườn và các ngách màng phổi.

Hình 1.1. Hình ảnh của màng phổi trên kính hiển vi điện tử
A: Bề mặt màng phổi mấp mô nhiều lỗ với các bờ tế bào bị đẩy xuống không
đều.
B: Bề mặt màng phổi bằng phẳng với ranh giới tế bào không rõ ràng và thưa
thớt các vi nhung mao, số lượng của các vi nhung mao xuất hiện trên mỗi
tế bào là khác nhau.


12

Nguồn: Wang NS (1974), The regional difference of pleural mesothelial cells in
rabbits, Am Rev Respir Dis, 110, 623-633.

Trên kính hiển vi điện tử cho thấy có nhiều vi nhung mao lan tỏa trên
toàn bộ bề mặt màng phổi (hình 1.1), tuy nhiên sự phân bố là không đều. Hiện
nay, người ta cho rằng chức năng quan trọng nhất của các vi nhung mao này
là bắt các glycoprotein giàu acid hyaluronic, đặc biệt ở phần thấp của lồng
ngực để làm giảm ma xát giữa các lá màng phổi.
Lớp trung biểu mô rất mỏng và có nhiều chức năng quan trọng. Khi lớp
các tế bào trung biểu mô bình thường lót màng phổi bị phá vỡ, tổn thương này
sẽ được sửa chữa nhờ sự tân sinh tế bào trung biểu mô. Khi bị kích thích, tế bào

trung biểu mô co lại nhưng vẫn còn liên hệ với các tế bào lân cận bằng các cầu
nối tế bào. Các tế bào trung biểu mô thường xuyên bị bong ra từ bề mặt màng
phổi và do đó nó được tự do trong dịch màng phổi. Khi tự do trong khoang
màng phổi, các tế bào này có hình tròn hoặc hình bầu dục. Bào tương của
chúng giàu các bào quan. Từ trạng thái này, chúng có thể chuyển thành các đại
thực bào có không bào trong bào tương có thể thực bào và ăn hồng cầu [12].
Cấu trúc lá thành màng phổi
Lá thành màng phổi che phủ xương sườn và khoang gian sườn được tạo
thành từ mô liên kết lỏng, không đều và được phủ lên bởi một lớp các tế bào trung
biểu mô. Bên trong màng phổi là các mạch máu, chủ yếu các mao mạch, và các lỗ
bạch huyết. Sâu hơn tới màng phổi thành là lớp cân trong lồng ngực. Tiếp theo là
dải mô liên kết dầy không đều, bao gồm chủ yếu là collagen và elastin, bao phủ
các xương sườn và khoang gian sườn và độ dày thay đổi từ 75 tới 150 Aº.
Cấu trúc lá tạng màng phổi
Giải phẫu của màng phổi tạng khác đáng kể so với màng phổi thành và
cũng khác nhau giữa các loài động vật, chủ yếu là ở độ dầy. Các loài chó, mèo
và khỉ có lá tạng mỏng, trong khi đó người, cừu, bò, lợn, và ngựa có lá tạng
dầy. Sự khác biệt giữa phổi có lá tạng dầy hoặc mỏng có ý nghĩa quan trọng


13

về sinh lý học do cấp máu cho màng phổi phụ thuộc vào độ dầy của màng
phổi. Ở những động vật có lá tạng màng phổi dầy, nguồn cấp máu chủ yếu
thông qua tuần hoàn hệ thống. Động vật có màng phổi mỏng, nguồn cấp máu
chủ yếu cho màng phổi từ tuần hoàn phổi [13].
Về mặt cấu trúc, lá tạng dầy được gồm hai lớp: lớp tế bào biểu mô và
lớp mô liên kết. Các mạch máu, mạch bạch huyết và thần kinh nằm trong lớp
mô liên kết. Các loài động vật có lá tạng dầy có một lớp mô liên kết dầy, độ
dầy thay đổi nằm xen kẽ giữa lớp biểu mô và các mạch máu [13].

Lớp mô liên kết của lá tạng màng phổi có hai chức năng quan trọng: (a)
góp phần làm cho phổi co giãn đàn hồi, có ý nghĩa quan trọng đưa khí vào và
ra khỏi phổi, (b) giới hạn khả năng giãn của phổi, nhờ qua đó bảo vệ phổi.
1.1.3. Hệ thống mạch máu của màng phổi
Màng phổi thành được cung cấp máu từ các mạch thuộc tuần hoàn hệ
thống. Các nhánh nhỏ của động mạch liên sườn cấp máu cho màng phổi vùng
sườn, trong khi đó màng phổi vùng trung thất được cấp máu chủ yếu bởi động
mạch màng ngoài tim-hoành. Màng phổi hoành được cấp máu bởi các động
mạch hoành trên và động mạch cơ hoành. Tĩnh mạch dẫn lưu của màng phổi
thành chủ yếu bởi các tĩnh mạch gian sườn, những tĩnh mạch này đổ về tĩnh
mạch chủ dưới hoặc thân tĩnh mạch cánh tay đầu. Các tĩnh mạch dẫn lưu của
cơ hoành hoặc là đổ xuống tĩnh mạch chủ dưới thông qua các tĩnh mạch hoành
dưới, hoặc là lên tĩnh mạch chủ trên thông qua các tĩnh mạch hoành trên [14].
Sự cấp máu cho màng phổi tạng là phụ thuộc vào loài động vật có
màng phổi tạng dầy hay là mỏng. Nhìn chung, sự cấp máu cho màng phổi
tạng ở các loài động vật có màng phổi tạng mỏng bắt nguồn từ tuần hoàn
phổi, trong khi đó sự cấp máu ở những loài động vật có màng phổi tạng dầy
bắt nguồn từ tuần hoàn hệ thống thông qua các động mạch phế quản. Tĩnh
mạch của màng phổi tạng dẫn lưu thông qua các tĩnh mạch phổi.


14

1.1.4. Hệ thống bạch huyết màng phổi
Các đám rối bạch huyết trong màng phổi phía mặt sườn là giới hạn chủ
yếu ở khoang liên sườn và không hoặc rất ít trên bề mặt các xương sườn. Các
mạch bạch huyết của màng phổi mặt này dẫn lưu về phía bụng các hạch dọc
theo động mạch trong lồng ngực và về phía lưng các hạch lympho gian sườn
trong gần đầu của các xương sườn. Các mạch bạch huyết của màng phổi trung
thất qua các hạch khí phế quản và hạch trung thất, trong khi các mạch bạch

huyết của màng phổi hoành qua các hạch gần xương ức, giữa hoành, và trung
thất sau. Các mạch bạch huyết trong màng phổi thành là thông với khoang
màng phổi bởi các lỗ (stoma) có đường kính từ 2 tới 6 Aº [15].
Các mạch bạch huyết trong màng phổi thành có rất nhiều nhánh. Một số
nhánh dưới lớp trung biểu mô được mở rộng thành các khoang bạch huyết gọi là
các hốc (hình 1.2B) [15]. Các stoma chỉ được phát hiện trên các hốc này. Tại các
stoma, các tế bào trung biểu mô có các vi nhung mao là liên tiếp với các tế bào
nội mô của mạch bạch huyết. Khi các tế bào hồng cầu hoặc các hạt carbon được
đưa vào khoang màng phổi, thì chúng sẽ tập trung quanh các stoma và trên các
hốc (lacuma) và các mạch bạch huyết (hình 1.2 B) [15]. Do đó, những lỗ (stoma)
này với những hốc (lacuma) liên quan và các mạch bạch huyết được cho là con
đường chính để loại bỏ các hạt vật chất từ khoang màng phổi [15].

Hình 1.2. Các bạch huyết của màng phổi thành


15

A: Hình ảnh kính hiển vi điện tử của màng phổi thành ở thỏ chứng minh lỗ (stoma)
bạch huyết và các vi nhung mao
B: Nhuộm xanh toluidine chứng minh hồng cầu ở lỗ (stoma) của một hốc (lacuma) (mũi
tên đen) (nguồn: Wang NS. The preformed stomas connecting the pleural cavity and
the lymphatics in the parietal pleura. Am Rev Respir Dis 1975;111:12 - 20).

Màng phổi tạng giàu các mạch bạch huyết. Những bạch huyết này hình
thành một đám rối các mạch lưu thông trên bề mặt của phổi tới rốn phổi và
cũng xuyên qua phổi để gia nhập các mạch bạch huyết phế quản bằng cách
thông qua các vách liên thùy. Mặc dù bạch huyết có thể chảy trong cả hai
phía, nhưng tất cả bạch huyết từ màng phổi tạng cuối cùng đổ về cuống phổi
hoặc bằng xâm nhập vào phổi hoặc bằng theo trên bề mặt của phổi. Những

mạch bạch huyết lớn ở trên màng phổi tạng đều có các van một chiều chỉ cho
dòng chảy về phía rốn phổi [14]. Không có stoma nào được nhìn thấy trên
màng phổi tạng.
1.1.5. Phân bố thần kinh của màng phổi
Chỉ màng phổi lá thành vùng thành ngực và ngoại vi cơ hoành mới có
các sợi thần kinh cảm giác, các nhánh này tách ra từ các dây thần kinh liên
sườn. Còn phần màng phổi thành vùng trung tâm cơ hoành được chi phối
bởi thần kinh hoành, nên khi vùng này bị kích thích sẽ gây đau ở vùng vai
cùng bên.
1.1.6. Dịch màng phổi
- Đặc điểm lý hóa
Bình thường có một lượng nhỏ protein trong dịch màng phổi tạo nên áp
lực keo. Áp lực keo trung bình trong dịch màng phổi thay đổi tùy từng loài
(4,8 cm H2O ở loài thỏ và 3,2 H2O ở loài chó) [16]. Điện di protein cho thấy
rằng thành phần trong dịch màng phổi là giống với thành phần của huyết
thanh, ngoại trừ các protien có trọng lượng phân tử thấp như albumin là xuất
hiện số lượng tương đối nhiều hơn trong dịch màng phổi.


16

Riêng nồng độ các ion trong dịch màng phổi khác nhau đáng kể so với
chúng trong huyết thanh do phụ thuộc vào kích thước phân tử của các ion có
được phép lọt qua " hệ thống lỗ bạch huyết" của màng phổi hay không.
- Thành phần của dịch màng phổi
Thể tích
Bình thường, một lượng dịch màng phổi nhỏ xuất hiện trong khoang
màng phổi. Noppen và cộng sự đã chứng minh rằng lượng dịch trung bình
trong khoang màng phổi phải ở những người bình thường là 8,4 ± 4,3 ml.
Bình thường, thể tích dịch màng phổi trong khoang màng phổi bên phải và

bên trái là gần như nhau. Tổng thể tích dịch màng phổi trên mỗi kg cơ thể ở
người bình thường là 0,26 ± 0,1 ml/kg [17].
Các tế bào
Noppen và cộng sự đã phân tích thành phần tế bào trong dịch màng
phổi từ những người có màng phổi bình thường mà được nội soi lồng ngực để
điều trị chứng tăng tiết mồ hôi. Kết quả thấy rằng số lượng tế bào bạch cầu
trung bình là 1716 tế bào/mm3 và số lượng hồng cầu trung bình là xấp xỉ 700
tế bào/ mm3 [17]. Trong đó, xấp xỉ 75% là đại thực bào và 25% là các tế bào
lympho, còn với các tế bào trung biểu mô, bạch cầu trung tính, và bạch cầu ưa
acid ít hơn, khoảng 2% cho mỗi loại [17],[18].
1.1.7. Chức năng sinh lý của màng phổi.
Màng phổi đóng một vài trò quan trọng trong sinh lý hô hấp cũng là nơi
trao đổi, vận chuyển dịch và tế bào. Nó tham gia vào phản ứng miễn dịch và
phản ứng viêm để chống lại mọi tấn công của môi trường bên ngoài cũng như
bên trong cơ thể. Dịch màng phổi sinh lý sản sinh chủ yếu từ các hệ thống
mao mạch của lá thành. Thể tích dịch màng phổi sinh lý là 1-10ml hoặc 0,1
đến 0,2ml/kg cân nặng cơ thể. Nồng độ protein trong dịch màng phổi sinh lý


17

khoảng 1-2g/dl. Sự hấp thu dịch màng phổi, các hạt có kích thước bằng hồng
cầu và các protein trong khoang màng phổi chủ yếu cho màng phổi thành đảm
nhận vì màng phổi thành có mạng bạch huyết lưu thông thẳng với khoang
màng phổi. Khả năng dẫn lưu của hệ thống bạch huyết thay đổi từ vài chục ml
đến 600ml/24h. Bình thường quá trình bài tiết dịch thấm và tái hấp thu dịch ở
màng phổi được cân bằng để đảm bảo cân bằng động về thể tích và thành
phần dịch màng phổi. Khi quá trình này mất cân bằng hoặc có sự cản trở lưu
thông của hệ bạch huyết màng phổi sẽ gây nên TDMP [8], [19], [20].
1.2. Đặc điểm chung của TDMP do ung thư.

1.2.1. Nguyên nhân gây TDM do ung thư.
Có hai nhóm nguyên nhân gây TDMP do ung thư:
- Do ung thư xuất phát tại màng phổi (ung thư trung biểu mô màng phổi)
có đặc điểm kém biệt hóa về mô bệnh học dịch màng phổi nhiều và tái phát dịch
nhanh. Ung thư trung biểu mô màng phổi là một loại ung thư biểu mô ác tính tại
màng phôi. Về phân loại mô bệnh học ung thư biểu mô ác tính được chia làm 3
typ chính: typ tế bào dạng biểu mô, typ tế bào sarcom xơ, typ tế bào hỗn hợp .
trong đó typ tế bào dạng biểu mô hay gặp nhất 67-70%, typ tế bào sarcom xơ
gặp 15%, typ hỗn hợp gặp 18-20% [21],[22].
- Do ung thư tại các bộ phận khác của cơ thể di căn vào màng phổi gây
TDMP. Các loại ung thư thường di căn đến màng phổi là ung thư phế quản
(hay gặp nhất ở nam giới). với ung thư phế quản di căn màng phổi : typ mô
bệnh học hay gặp nhất là ung thư biêu mô tuyến di căn màng phổi. Theo
A.M.Abumossalsan và cộng sự (2015) khi nghiên cứu 64 bệnh nhân TDMP
do ung thư cho kết quả 46 bệnh nhân (66,7%) là ung thư biểu mô tuyến di căn
màng phổi[23], ung thư vú (gặp nhiều nhất ở nữ giới) và u lympho ác tính
[24],[1], [25], [26]. Các nguyên nhân ít gặp hơn của TDMPAT là ung thư
buồng trứng, ung thư dạ dày ruột. Theo Boutin, Cfray, Fetal (1993) và cộng


18

sự có 90% ung thư màng phổi là do di căn ung thư ở trong và ngoài lồng ngực
(đa số là ung thư phổi, ung thư vú, sinh dục, dạ dày, ung thư tổ chức lympho).
Ung thư biểu mô ác tính chỉ chiếm 2-5% [27].
1.2.2. Dịch tễ học
TDMP do ung thư được xác định khi tìm thấy tế bào ác tính trong dịch
màng phổi hoặc trong bệnh phẩm sinh thiết từ màng phổi.
TDMP do ung thư là một trong số nguyên nhân thường gặp nhất chiếm
từ 42 đến 77% trong số TDMP dịch tiết [28], [22],[29].

Theo thống kê ở Mỹ có 150.000 trường hợp mắc TDMP do ung thư và
4000 trường hợp TDMP do ung thư ở Anh tuổi thường gặp nam là 68,6 ± 11,6
tuổi, ở nữ là 68 ± 8,5 tuổi [30].
- Với ung thư trung biểu mô màng phổi
Ung thư trung biểu mô hiếm gặp trên lâm sàng.Cho đến năm 1960
thống kê có khoảng 200 trường hợp mắc ung thư trung biểu mô màng phổi
trên thế giới. Tại Việt Nam theo Nguyễn Vượng và cộng sự nhận xét qua 9000
ca phẫu thuật tử thi trong 15 năm thấy có 3 trường hợp. Từ những năm 1960
Wagner và cộng sự thấy rằng tỉ lệ mắc ung thư trung biểu mô màng phổi có
liên quan trực tiếp với tiền sử phơi nhiễm amiăng tác giả phát hiện 43/45
trường hợp bị ung thư biểu mô nguyên phát có tiền sử tiếp xúc amiăng [31].
- TDMP do ung thư từ nơi khác di căn màng phổi.
TDMP do ung thư di căn màng phổi chiếm tỉ lệ cao hơn rất nhiều so
với ung thư trung biểu mô màng phổi [26]
Tại Mỹ TDMP do ung thư trung biểu mô màng phổi chỉ gặp khoảng 150
ca/ năm trong khi TDMP do ung thư di căn màng phổi gấp 130 lần[24]. Theo
Lê Thị Thanh Mai và cộng sự (2003) gặp 50 trường hợp TDMP do ung thư di
căn màng phổi trong đó ung thư phổi di căn màng phổi gặp nhiều nhất [32].


19

1.2.3. Cơ chế gây TDMP do ung thư.
Khi sự cân bằng giữa quá trình tiết dịch và tái hấp thu dịch trong
khoang màng phổi bị phá vỡ thì sẽ tích tụ dịch bất thường trong khoang màng
phổi. Cơ chế gây TDMP do ung thư là:
- Tổn thương trực tiếp ở màng phổi do ung thư nguyên phát tại màng
phổi hay tổn thương di căn tới màng phổi làm tăng tính thấm thành mạch của
màng phổi.
- Ung thư xâm lấn vào hạch bạch huyết trung thất gây giảm hấp thu

dịch của mạch bạch huyết màng phổi.
- Tắc mạch mạch huyết của màng phổi chỗ tắc thường giữa màng phổi
thành và các hạch bạch huyết trung thất.
- Tắc nghẽn ống ngực gây tràn dịch màng phổi dưỡng chất
- Tắc nghẽn phế quản làm giảm áp lực khoang màng phổi
Ngoài ra còn một số cơ chế sau gây TDMP do ung thư là giảm Protein
máu, viêm phổi sau tắc nghẽn, tắc nghẽn tĩnh mạch trong lồng ngực do ung
thư chèn ép, xẹp phổi [21].
Cơ chế chính gây TDMP do ung thư là sự tắc các mạch bạch huyết của
màng phổi và trung thất gây giảm hoặc mất hoàn toàn khả năng hấp thu dịch
của màng phổi [19], [33].
1.2.4. Chẩn đoán dịch màng phổi do ung thư
1.2.4.1. Lâm sàng
TDMP do ung thư thường khởi đầu âm thầm, từ từ có thể xảy ra ở bệnh
nhân có tiền xử tiếp xúc với amiăng hoặc có tiền sử ung thư trước đó. Lý do
vào viện của bệnh nhân thường là khó thở, đau ngực một số trường hợp phát
hiện tình cờ [34], [35].
- Triệu chứng cơ năng các triệu chứng hay gặp nhất là đau ngực, ho
khan, khó thở. Tác giả Hà Văn Như (1989) nghiên cứu 53 bệnh nhân
TDMPAT thấy triệu chứng đau ngực chiếm 91,5% khó thở chiếm 30,2% [36].


20

Khó thở thường không tương xứng với mức độ tràn dịch nhiều vi bệnh
thường khởi phát từ từ nên bệnh nhân có thời gian thích nghi với tình trạng
TDMP. Còn đau ngực khu trú ở bên tràn dịch thường là đau âm ỉ, ít khi đau
dữ dội [21], [28], [37].

21

- Triệu trứng toàn thân: Hầu hết bệnh nhân mệt mỏi, chán ăn, gầy sút
cân. Có thể sốt nhẹ hoặc không. Một số bệnh nhân nổi hạch thượng đòn dọc
cơ ức đòn chũm, có dấu hiệu ngón tay dùi trống[35], [38] .
- Triệu chứng thực thể ở phổi có hội chứng 3 giảm ở bên phổi tràn dịch,
có thể thấy biểu hiện của hội chứng cận u, hội chứng trung thất[34].
1.2.4.2. Chẩn đoán hình ảnh
- Xquang phổi chẩn có thể chẩn đoán xác định và mức độ TDMP do
ung thư đồng thời phát hiện các tổn thương nghi ngờ tại phổi theo ATS trên
phim Xquang phổi chuẩn của hầu hết bệnh nhân TDMP do ung thư đều thấy
TDMP từ mức độ trung bình đến nhiều khoảng từ 500 đến 2000ml, 10% số
trường hợp có hình ảnh mờ 1/2 lồng ngực. Tuy nhiên có khoảng 15% bệnh
nhân TDMP do ung thư có lượng dịch < 500ml và bệnh nhân không có triệu
chứng lâm sàng [28].
- Siêu âm màng phổi giúp xác định chính xác vị trí thể tích dịch đặc
biệt là TDMP với số lượng ít đo được độ dày màng phổi, tính chất dịch màng
phổi. Siêu âm còn giúp chọc hút dịch và sinh thiết màng phổi an toàn, thuận
lợi hơn [39].
Dấu hiệu về siêu âm màng phổi theo Nguyễn Thiện Hùng (2010) [40],
[41]. Khi độ dày màng phổi >3mm thì có thể kết luận màng phổi bị dày.
TDMP thể tự do thể hiện bằng một khoảng trống âm giữa hai lá thành và lá
tạng. TDMP thể khu trú thấy hình ảnh trống âm ở bất kỳ vị trí nào trên thành
ngực trong khi vùng thấp như góc sườn hoành lại không thấy hình ảnh trống
âm. TDMP vách ngăn thấy nhiều ổ trống âm kích thước không đều nhau chia
cắt bởi các đường tăng âm và nằm trong màng phổi.
Siêu âm khẳng định tràn dịch tiết khi dịch màng phổi có hình ảnh phức
hợp, vách hóa hoặc tăng âm, mặc dù những tràn dịch màng phổi đơn thuần
(giảm âm) có thể là dịch tiết hoặc dịch thấm.

22

Căn cứ vào các đặc điểm dầy màng phổi, nốt ở cơ hoành trên siêu âm
có thể phân biệt tràn dịch ác tính hay lành tính. Qureshi và cộng sự đã chứng
minh độ đặc hiệu đối với chẩn đoán ác tính là 95%, 95% đối với dầy màng
phổi lá thành> 1cm, 100% đối với dầy màng phổi lá tạng, 95% đối với dầy cơ
hoành >7mm, 100% đối với những nốt trên cơ hoành được quan sát trên siêu
âm [42]. Độ nhậy chung của siêu âm trong phân biệt tràn dịch ác tính hay
lành tính là 79% (95% CI 61-91%) và độ đặc hiệu là 100% (95% CI 82100%), với độ đặc hiệu so sánh với CT scanner ngực (89%).
- Chụp CT scanner ngực là một phương pháp tốt để chẩn đoán tràn dịch
màng phổi nhất là những trường hợp khó chẩn đoán, mức độ dịch ít. Chụp CT
Scanner ngực còn thấy được hạch trung thất khối u trong nhu mô đánh giá
tình trạng màng phổi, nhu mô và xác định các di căn xa [43], [28], [44].
- Chụp CT scanner ngực còn hỗ trợ các kỹ thuật chẩn đoán như sinh
thiết màng phổi, sinh thiết phổi cắt.
- Hình ảnh TDMP trên phim chụp CT ngực là ổ giảm tỉ trọng có tỉ
trọng từ 0-20HU sát ổ dịch là tổ chức phế nang xẹp. Chụp CT Scanner ngực
kết hợp với tiêm thuốc cản quang để đánh giá mức độ ngấm thuốc của tổ chức
mạch máu.
- CT scanner ngực đánh giá độ dày màng phổi có thể giúp phân biệt giữa
bệnh lành tính và ác tính. Nghiên cứu của Leung và cộng sự trên 74 bệnh nhân
thấy 39 bệnh nhân có bệnh ác tính và đã chỉ ra rằng bệnh ác tính có đặc trưng
bởi dày màng phổi thành các nốt nhỏ, dầy màng phổi trung thất, dầy màng phổi
thành >1 cm và dày chu vi màng phổi. Những điểm đặc trưng này có độ đặc hiệu
là 94%, 94%, 88% và 100% tương ứng, và độ nhạy tương ứng là 51%, 36%,
56%, 41% [45]. Sự phân biệt ung thư trung biểu mô màng phổi và TDMP do
ung thư di căn màng phổi là rất khó bởi vì những trường hợp này có nhiều đặc
điểm đặc trưng giống nhau trên CT ngực.

23

1.2.4.3. Xét nghiệm dịch màng phổi
Hầu hết các trường hợp TDMP là dịch tiết tuy nhiên vẫn có khoảng 5%
TDMP là dịch thấm [46], [47].
Theo Hội lồng ngực dịch màng phổi là dịch tiết khi nồng độ protein dịch
màng phổi >30g/lít với những bệnh nhân protein máu bình thường. Khi nồng
độ protein máu không ở giới hạn bình thường hoặc nồng độ protein dịch màng
phổi gần ở mức 30g/lít thì áp dụng tiêu chuẩn Light 1998 để xác định dịch tiết.
Dịch màng phổi là dịch tiết khi có ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:
+ Tỷ lệ protein dịch màng phổi/protein huyết tương > 0,5
+ Tỷ lệ LDH dịch màng phổi /LDH huyết tương > 0,6
+ Nồng độ LDH dịch màng phổi> 2/3 nồng độ LDH máu bình thường
- Xét nghiệm tế bào dịch màng phổi tìm thấy tế bào ung thư trong dịch
màng phổi có vai trò nhất định để chẩn đoán TDMP do ung thư . Giá trị của
XNTBDMP phụ thuộc vào nhiều yếu tố trong đó có bản chất và tính chất lan
tràn của tổn thương ung thư. Hiệu quả của phương pháp này đạt khoảng 50%
dương tính trong chẩn đoán TDMP do ung thư [21], [22], [48]. Có thể làm
Cell Block để tìm tế bào ung thư với độ nhạy cao hơn.


24

Tế bào học dịch màng phổi: Nếu nghi ngờ bệnh ác tính, xét nghiệm tế
bào học của dịch màng phổi là phương pháp nhanh để có chẩn đoán. Tỷ lệ
chẩn đoán đối với bệnh ác tính của tế bào học dịch màng phổi đã được công
bố có độ nhậy trung bình khoảng 60% (khoảng 40 -87%) [49],[50]. Không
cần thiết phải làm nhiều lần, mà quan trọng nhất là lần đầu tiên khi chọc dịch
màng phổi. Nghiên cứu của Garcia L (1994) cho thấy giá trị từ mẫu bệnh

phẩm đầu tiên là 65%, từ mẫu thứ 2 là 27% và chỉ 5% từ mẫu thứ 3 [ 51]. Giá
trị chẩn đoán cho bệnh ác tính phụ thuộc vào việc chuẩn bị mẫu, kinh nghiệm
của nhà tế bào học và loại khối u. Tỷ lệ chẩn đoán cao đối với ung thư biểu
mô tuyến hơn là đối với u trung biểu mô, ung thư biểu mô tế bào vẩy, u
lympho và sarcoma.
Một bệnh ác tính được chẩn đoán xác định dựa vào hình thái học tế bào,
còn hóa mô miễn dịch nên được sử dụng để phân biệt giữa các loại tế bào ác
tính khác nhau. Điều này có thể được thực hiện trên mẫu tế bào, khối hoặc
cục tế bào. Đặc biệt có sự giống nhau về hình thái học tế bào giữa bệnh lí u
trung biểu mô ác tính và ung thư biểu mô tuyến di căn và khi đó, xét nghiệm
hóa mô miễn dịch có vai trò trong phân biệt các tế bào này. Tuy nhiên, khi
dương tính thì nên sinh thiết lấy mô màng phổi để khẳng định chẩn đoán của
u trung biểu mô ác tính.
1.2.4.4. Định lượng chất chỉ điểm ung thư CEA trong huyết thanh bệnh nhân
CEA là chất chỉ điểm ung thư đại trực tràng, vú, dạ dày ruột và phổi.
Tất cả các tế bào của cơ thể trong một giai đoạn phát triển có khả năng tạo ra
CEA. Vào khoảng 2 tháng đầu thai kỳ thì chỉ có những tế bào ruột mới có khả
năng sản xuất CEA. Vào cuối tháng thứ 6, các tế bào ruột thội không sản xuất
CEA nữa. Trong quá trình biến đổi ác tính một quá trình biệt hóa ngược đã
không bị ức chế. Lẽ ra thông tin về gen bình thường được tế bào kiềm chế thì
nay hoạt động trở lại khiến tế bào tái sản xuất những chất thời kỳ phôi thai,


25

một trong số những chất đó là CEA [52]. Ở người khỏe mạnh, giới hạn trên
của CEA là 3ng/ml đối với người không hút thuốc lá và 5ng/ml đối với người
hút thuốc lá . CEA tăng trong một số trường hợp bệnh lý lành tính u xơ vú,
Polyp trực tràng, viêm loét dạ dày. CEA cũng tăng nhẹ và vừa trong một số
trường hợp xơ gan viêm tụy nhưng không vượt quá 5ng/ml. CEA tăng nhiều

trong các loại ung thư như ung thư đại trực tràng 70%, ung thư phổi 45%. Xét
nghiệm CEA không được sử dụng để sàng lọc ung thư vì ở các khối u lành
tính cũng có sự sản xuất CEA nhưng CEA có thể giúp xác đinh giai đoạn phát
triển ung thư trên lâm sàng. Với ung thư phổi, CEA có giá trị trong chẩn đoán
ung thư phổi không tế bào nhỏ (trên 65% bệnh nhân có tăng CEA), CEA còn
có giá trị theo dõi và phát hiện sự di căn của ung thư phổi như di căn màng
phổi gây tràn dịch màng phổi. Tuy nhiên trong ung thư trung biểu mô màng
phổi, nồng độ CEA trong huyết thanh của bệnh nhân thường không tăng ,
trong giới hạn bình thường [53].
1.2.4.5. Sinh thiết màng phổi bằng kim
Kỹ thuật này sử dụng các loại kim sinh thiết màng phổi như là kim
Abrams, kim castelain chọc qua thành ngực vào khoang màng phổi để lấy bệnh
phẩm. Thủ thuật này đơn giản, lấy bệnh phẩm để chẩn đoán được mô bệnh học.
Sinh thiết màng phổi bằng kim dưới hướng dẫn của CT rất có giá trị
chẩn đoán TDMP do ung thư khi màng phổi quá dày và khoang liên sườn hẹp
không thể tiến hành nội soi màng phổi được.
1.2.4.6. Nội soi màng phổi
Nội soi màng phổi thường được chỉ định khi các biện pháp chẩn đoán
trên thất bại. NSMP có thể thực hiện bằng gây tê tại chỗ hoặc gây mê toàn
thân thường sử dụng bằng ống cứng hoặc ống mềm. Với phương pháp này có
thể quan sát trực tiếp màng phổi ở các vị trí và dùng kìm sinh thiết ở vị trí tổn
thương nghi ngờ để lấy bệnh phẩm làm giải phẫu bệnh. Đây là phương pháp