ĐÁNH GIÁ kết QUẢ BAN đầu điều TRỊ UNG THƯ BIỂU mô tế bào GAN BẰNG PHƯƠNG PHÁP nút MẠCH BẰNG hạt VI cầu TANDEM

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

MAI VĂN HẢI

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BAN ĐẦU ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ
TẾ BÀO GAN BẰNG PHƯƠNG PHÁP NÚT MẠCH
BẰNG HẠT VI CẦU TANDEM

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Hà Nội – 2019



BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

MAI VĂN HẢI
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BAN ĐẦU ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ
TẾ BÀO GAN BẰNG PHƯƠNG PHÁP NÚT MẠCH
BẰNG HẠT VI CẦU TANDEM

Chuyên ngành: Chẩn đoán hình ảnh
Mã số: 60720166

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
GS. TS. PHẠM MINH THÔNG

Hà Nội – 2019


LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành khóa luận tốt nghiệp tôi
đã nhận được sự giúp đỡ quý báu của các quý thầy cô, bạn bè, gia đình.
Với lòng biết ơn sâu sắc tôi xin chân thành cảm ơn:
Đầu tiên tôi xin chân thành cảm ơn Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh
Trường đại học Y Hà Nội, Phòng Đào tạo Sau đại học trường Đại học Y Hà
Nội, Ban Giám đố-Phòng Kế hoạch tổng hợp và lưu trữ hồ sơ Bệnh viện Bạch
Mai, các bác sĩ-kỹ thuật viên đang công tác tại Trung tâm Điện quang Bệnh
viện Bạch Mai đã tạo điều kiện cho tôi học tập, nghiên cứu và hoàn thành
khóa luận này.
GS.TS. Phạm Minh Thông, Thầy đã tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi
trong quá trình học tập và hoàn thành khóa luận tốt nghiệp này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Ths. Ngô Lê Lâm, Ths. Trịnh Hà Châu
đã tận tình giúp đỡ, trực tiếp hướng dẫn và động viên tôi trong suốt quá trình
nghiên cứu và hoàn thành khóa luận này.
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biêt ơn sâu sắc tới bố mẹ tôi, người đã sinh
thành nuôi dưỡng, đến toàn thể người thân, bạn bè, những người đã giúp đỡ, động
viên tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành khóa luận.
Hà Nội, ngày tháng năm 2019

Mai Văn Hải

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu do tôi trực tiếp tiến hành
dưới sự hướng dẫn của thầy hướng dẫn. Các số liệu kết quả nghiên cứu trình
bày trong khóa luận là trung thực và chưa từng được công bố trong bất Kì
công trình khoa học, khóa luận hay tài liệu tham khảo nào.
Hà Nội, ngày tháng năm 2019

Mai Văn Hải


MỤC LỤC


DANH SÁCH CHỮ VIẾT TẮT
Tiếng Việt
CT
MRI
PET
SA
ĐM
TM
TMC
UTBMTBG
HBV
HCV
BC
HC

TC
BN
HPT
Tiếng anh
AFP
PIVKA II
TACE
c-TACE
Deb-TACE
PEIT
RFA
ALT
AST
Bil TP
DSA

Cắt lớp vi tính
Cộng hưởng từ
Ghi hình cắt lớp Positron
Siêu âm
Động mạch
Tĩnh mạch
Tĩnh mạch cửa
Ung thư biểu mô tế bào gan
Vi rút viêm gan B
Vi rút viêm gan C
Bạch cầu
Hồng cầu
Tiểu cầu
Bệnh nhân

Hạ phân thùy
Alpha fetoprotein
Protein induced by vitamin K absence or antagonists II
Tắc mạch hóa chất qua đường động mạch
(Transarterial Chemoembolization)
Tắc mạch hóa chất kết hợp với dầu Lipiodol qua đường
động mạch
(Conventional transarterial chemoembolization)
Tắc mạch bằng hạt vi cầu thải thuốc qua đường động mạch
(Drug-eluting bead transarterial chemoembolization)
Liệu pháp tiêm cồn qua da
(Percutaneous ethanol injection therapy)
Đốt nhiệt bằng song cao tần
(Radiofrequency ablation)
Alanine aminotransferase
Aspartate aminotransferase
Bilirubin toàn phần
Chụp mạch số hóa xóa nền
(Digitals subtraction Angiography)
DANH MỤC BẢNG



DANH MỤC HÌNH


10

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTG) là một bệnh ác tính phát sinh từ

sự đột biến tế bào gan, bệnh đứng thứ 6 về tỉ lệ mắc phải và đứng thứ 2 về tỉ
lệ tử vong trong các loại ung thư [1].
Về điều trị lý tưởng nhất đối với UTBMTBG là phẫu thuật cắt gan hoặc
ghép gan. Tuy nhiên đa số BN được phát hiện muộn và 85-90% có xơ gan
kèm theo với những rối loạn chức năng gan làm cho phẫu thuật không hoặc
rất ít kết quả [2],[3].
Hiện nay với sự phát triển của chuyên ngành điện quang can thiệp, có
nhiều phương pháp điều trị trực tiếp vào khối u qua da như: Liệu pháp tiêm
cồn qua da (PEIT), đốt sóng cao tần (RFA), đốt bằng vi sóng (MA),.. Các
phương pháp này được đánh giá rất cao, đã và đang được áp dụng tại nhiều
nước vì tính hiệu quả của nó. Tuy nhiên, chỉ định điều trị lại hạn chế với
những tổn thương kích thước lớn hoặc tổn thương kích thước nhỏ nhưng vị trí
không thuận lơi (sát tĩnh mạch cửa, nằm sát rốn gan). Thêm vào đó, điều trị
cũng khó loại bỏ được collagen là chất cầu tạo nên các vách trong khối u và
vỏ khối u, đó chính là nơi tiềm ẩn của nhiều tế bào ung thư còn sống sót sau
điều trị. Đây cũng là nguyên nhân làm cho tỉ lệ tái phát tại chỗ còn khá cao
[3],[4].
Tắc mạch hóa chất qua đường động mạch (TACE) điều trị UTBMTBG
đã đem lại kết quả kéo dài thời gian sống kể cả những khối u kích thước lớn
và bênh ở giai đoạn tiến triển [5],[6].
Trong TACE, phương pháp sử dụng đầu tiên và phổ biến là tắc mạch với
hỗn hợp hóa chất và Lipiodol (c-TACE). Tuy nhiên sự gắn kết này là đơn
thuần nên hóa chất được giải phóng ồ ạt khó có thể định lượng, thời gian lưu
trữ trong tổ chức ung thư ngắn khoảng 5-12 tuần [7].


11

Để tận dụng những ưu điểm và khắc phục nhược điểm của phương pháp
TACE truyền thống, người ta không ngừng cải tiến kỹ thuật và dụng cụ cũng

như thay đổi chất liệu trong nút mạch mà hiện nay hạt vi cầu với kích cỡ định
sẵn Embozene TANDEM là một chất liệu mới đang được đưa vào sử dụng,
đem lại hiệu quả tốt.
Trên thế giới hạt vi cầu TANDEM đã đưa vào sử dụng từ năm 2015 ở
nhiều quốc gia như Mỹ, Đức, Hy Lạp,.. Đến nay mới có một vài nghiên cứu
và báo cáo về sử dụng hạt vi cầu TANDEM trong điều trị UTBMTBG và cho
kết quả khả quan [8],[9].
Tại Việt Nam, hạt vi cầu TANDEM được đưa vào sử dụng từ cuối năm
2016 và cũng chỉ mới áp dụng điều trị ở một số bệnh viện lớn trong đó có
Trung tâm điện quang Bệnh viện Bạch Mai. Tuy nhiên đến nay vẫn chưa có
một báo cáo khoa học có liên quan được công bố.
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Đánh giá kết quả ban
đầu điều trị ung thư biểu mô tế bào gan bằng phương pháp tắc mạch
bằng hạt vi cầu TANDEM” với 2 mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả ban đầu điều trị ung thư biểu mô tế bào gan bằng
phương pháp nút mạch bằng hạt vi cầu TANDEM.
2. Nhận xét kỹ thuật tắc mạch bằng hạt vi cầu TANDEM trong điều trị
ung thư biểu mô tế bào gan.


12

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Dịch tễ học ung thư biểu mô tế bào gan.
1.1.1. Trên thế giới
UTBMTBG là loại ung thư tiên phát gặp nhiều nhất tại gan. Theo Globocan
năm 2012, có khoảng 782000 ca mắc mới, đứng thứ 5 ở nam, đứng thứ 9 ở nữ
trong số các bệnh ung thư hay gặp. Bệnh còn đứng thứ 2 về tỷ lệ tử vong trong số
các loại ung thư, khoảng 746.000 người tử vong trong năm 2012. Các quốc gia có

tỷ lệ mắc bệnh cao nhất (>10/100000 ca/năm) là Trung Quốc, Đông Nam Á, miền
Tây và miền Đông khu vực hạ Sahara của châu Phi [1].
Tại Mỹ, UTBMTBG là một trong những bệnh ung thư có tỷ lệ tử vong
cao và có tỷ lệ mắc tăng nhanh nhất. Theo thống kê tỷ lệ mắc tăng từ 1.6 /
100000 người giai đoạn 1975– 1977 lên đến 4.8/100000 dân giai đoạn 2005–
2007 [10],[11].
Tại Thái Lan, tỷ lệ mắc bệnh UTBMTBG chuẩn hóa theo tuổi (ASR: agestandardized incidence rate) ở cả hai giới, giới nam, giới nữ lần lượt là: 22.3
BN / 100000 dân/ năm, 34.8 BN /100.000 dân / năm và 11.3 BN / 100000 dân
/ năm [12].
1.1.2. Tại Việt Nam
Ở nước ta chưa có một nghiên cứu thống kê về dịch tễ học UTBMTBG
trong phạm vi cả nước. Tuy nhiên có một số báo cáo dịch tễ khu vực trên cơ
sở điều tra số liệu tại một số bệnh viện.
Theo kết quả nghiên cứu dịch tễ từ 2001-2004 tại 5 tỉnh thành (Hà
Nội, Hải Phòng, Thái Nguyên, Thừa Thiên Huế và Cần Thơ), tổng số ca
mắc mới là 3068, chiếm 9.3% các loại ung thư. Trong đó ung thư gan xếp vị
trí thứ nhất ở Thừa Thiên Huế và Cần Thơ. Tại Cần Thơ, ung thư gan ở cả 2


13

giới đều có tỷ lệ mắc mới cao nhất (ở nam: 27.4/100000 dân đứng hàng
đầu trong 10 loại ung thư phổ biến nhất; ở nữ: 7.9 / 100000 dân đứng hàng
thứ 3). Tại Hà Nội, tỷ lệ mắc mới ở nam là 19.8 / 100000 dân xếp thứ 3, nữ
là 4.8 / 1000000 dân đứng hàng thứ 8 [13].
Phạm Hoàng Anh giai đoạn từ 1990-1993, với tỷ lệ mắc ước tính
15.9/100 000 dân ở nam giới và 4.24/100.000 dân ở nữ giới, đứng thứ 3
trong các loại ung thư và lứa tuổi mắc nhiều nhất là 55-64 tuổi [14].
Theo nghiên cứu của Đoàn Hữu Nghị, UTBMTBG đứng hang thứ 3 sau
ung thư phế quản và ung thư dạ dày [15].

Theo số liệu thống kê của Tổ chức nghiên cứu ung thư thuộc tổ chức Y tế
thế giới thì với UTBMTBG tỉ lệ mắc bệnh chuẩn hóa theo tuổi ở Việt Nam là
23.8/100000 dân /năm với nam và 5,8/100.000 dân/năm với nữ [1].
1.2. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ.
1.2.1. Virus viêm gan
1.2.1.1. Nhiễm vi rút viêm gan B
Năm 2015, tỉ lệ mắc viêm gan B (HBV) trong dân số toàn thế giới đạt
3.5%. Tỉ lệ mắc cao nhất ở các quốc gia châu Phi (6.1%) và phía Tây Thái
Bình Dương (6.2%). Ước lượng có khoảng 257 triệu người trên thế giới đang
nhiễm vi rút viêm gan B và đây có thể là nguyên nhân dẫn dến UTBMTBG
[16],[17]. Hàng năm trên thế giới có khoảng 500000 BN nhiễm HBV tử vong
liên quan đến các biến chứng của bênh và khoảng 10% BN có tiến triển thành
UTBMTBG [18].
1.2.1.2. Nhiễm vi rút viêm gan C
1.2.2. Xơ gan
Xơ gan là bệnh gan mạn tính được đặc trưng bởi sự thay thế mô gan bằng
mô xơ sẹo và sự hình thành độc lập các nốt tân sinh dẫn đến mất chức năng
gan [19]. Các nguyên nhân thường gặp bao gồm: viêm gan vi rút B và C,


14

nghiện rượu,… tùy theo nguyên nhân mà ung thư hóa nhiều hay ít. Ở Pháp
80% xơ gan do rượu, ung thư gan chủ yếu ở BN xơ gan rượu. Ở Việt Nam, xơ
gan đa số là do viêm gan vi rút và viêm gan mạn, ung thư hóa chủ yếu xảy ra
ở loại xơ gan này.
1.2.3. Các yếu tố nguy cơ khác
Tại Mỹ, nhiều trường hợp UTBMTBG xuất phát trên nền gan không có
xơ gan. Vị dụ bệnh gan nhiễm mỡ gan không do rượu (Nonalcoholic fatty
liver disease: NAFLD) là nguyên nhân hay gặp nhất dẫn đến tình trạng bệnh

lý gan mạn tính, và cũng đang được đánh giá về vai trò của yếu tố chuyển hóa
trong bệnh, có thể là con đường phát triển dẫn đến UTBMTBG [20],[21].
Nhiều BN NAFLD có tình trạng xơ hóa nhu mô gan ở các mức độ khác nhau,
nhưng có rất ít phát triển thành bệnh lý xơ gan thực sự [22],[23].
1.3. Giải phẫu động mạch gan
1.3.1. Nguyên ủy và đường đi
ĐMG chung được tách ra từ ĐM thân tạng, sau đó chạy ra trước sang phải
và hơi xuống dưới bắt chéo bờ trái tĩnh mạch cửa để ra trước tĩnh mạch chia
thành hai nhánh là ĐM gan riêng và ĐM vị tá tràng.
1.3.2. Phân nhánh
ĐM gan riêng chạy ngược lên trên trong cuống gan, tách ra nhánh ĐM vị
phải quặt ngược về phía môn vị và bờ cong nhỏ của dạ dày chia thành hai
ngành cùng trước sau đi ngược lên nối tiếp với ĐM vị trái để tạo thành vòng
động mạch bờ cong bé. Khi lên đến gần cửa gan thì tận hết bằng cách chia
thành hai ngành phải và trái. Ngành trái cấp máu cho gan bằng ba nhánh là
ĐM phân thùy giữa, ĐM phân thùy bên và nhánh cho thùy vuông (nhánh này
được coi như ngành giữa có thể tách ra từ ngành trái hoặc từ ngành phải và
đôi khi là từ chỗ chia đôi của ĐM gan riêng). ĐM vị tá tràng đi dưới và chia
thành hai nhánh ĐM vị mạc nối phải và ĐM tá tụy trên.


15

1.3.3. Biến thể giải phẫu
Theo Frank H. Netter ĐMG ngoài gan gồm có 8 biến thể:
•
•
•
•
•

•
•
•

Dạng 1: ĐMG chung thay thế xuất phát từ ĐM mạc treo tràng trên
Dạng 2: Sự phân đôi sớm của ĐM gan chung
Dạng 3: ĐM gan phải thay thế xuất phát từ ĐM mạc treo tràng trên
Dạng 4: ĐM gan trái thay thế xuất phát từ ĐM vị trái
Dạng 5: ĐM gan phải phụ xuất phát từ ĐM mạc treo tràng trên
Dạng 6: ĐM gan trái phụ từ ĐM vị trái
Dạng 7: ĐM gan trái phụ xuất phát từ ĐM gan phải
Dạng 8: ĐM gan phải bắt chéo trước ống gan chung thay vì bắt chéo sau

Theo phân loại của Mitchel, biến đổi giải phẫu động mạch gan chia thành
10 loại. Trong đó giải phẫu cổ điển của động mạch gan là thường gặp nhất từ
55-76% tùy từng nghiên cứu [24].

Hình 1.1. Sơ đồ biến đổi giải phẫu ĐM gan chia thành 10 loại [24]
1.3.4. Các mạch máu ngoài gan lân cận có thể cấp máu cho khối u gan
Mạch phụ cấp máu cho khối u ngoài gan phổ biến trong trường hợp khối u


16

to, nằm ở ngoại vi. Theo nghiên cứu của Kim trên 2104 mạch máu trong số
860 bệnh nhân trong 5,5 năm. Các mạch máu phụ ngoài gan quan sát được có
nguồn gốc từ: ĐM hoành dưới, nhánh mạc nối, động mạch thượng thận, động
mạch gian sườn, động mạch túi mật, động mạch vú trong, động mạch thận và
bao thận, nhánh của ĐM mạc treo tràng trên, động mạch vị phải và trái, và
ĐM thắt lưng. Khi cả mạch máu trong gan và ngoài gan cùng cung cấp máu

cho khối u, thì nút thêm các nhánh mạch ngoài gan sẽ làm tăng hiệu quả điều
trị TACE cho UTBMTBG.
1.4. Các phương pháp chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan.
1.4.1.Phương pháp lâm sàng
1.4.1.1. Triệu chứng cơ năng
- Đau hạ sườn phải: ban đầu đau ít, thường đau âm ỉ, về sau đau nhiều
mức độ tăng lên thời gian kéo dài hơn do khối u xâm lấn, chèn ép, một số có
thể có cơn đau dữ dội do vỡ nhân ung thư. Khi cơn đau xuất hiện nhiều và
liên tục là một biểu hiện tiên lượng xấu của bệnh. Chỉ 20% BN đau thực sự,
60% chỉ thấy tức vùng gan và 20% không đau.
- Kém ăn, đầy bụng sau ăn
- Mệt mỏi, tăng lên sau khi ăn.
- Vàng da tắc mật, do khối u xâm lấn hoặc chèn ép đường mật, hoặc
hiếm hơn do chảy máu đường mật.
- Rối loạn tiêu hoá: đi ngoài nhiều lần, phân nát hoặc sền sệt, có thể lẫn
nhầy [25].
- Sốt (do hoại tử trong khối u).
- Đau xương hoặc khó thở (do di căn)
- Các triệu chứng của chảy máu trong phúc mạc do vỡ u: thường có đau bụng
dữ dội và đột ngột, trướng bụng kèm theo tụt huyết áp và các triệu chứng của thiếu


17

máu cấp. Đây là biến chứng đe dọa tính mạng của BN , đòi hỏi phải kiểm soát
chảy máu bằng nút mạch can thiệp hoặc thậm chí phẫu thuật.
1.4.1.2. Triệu chứng thực thê
- Gan to là triệu chứng thường gặp nhất. Gan thường có tính chất như: bề mặt
không đều, lổn nhổn, bờ không đều, mật độ cứng hoặc chắc, ấn không đau
hoặc đau tức nhẹ. Nếu khối u bị áp xe hoá thì mềm, nắn đau nên dễ nhầm với

áp xe gan.
- Dịch tự do ổ bụng.
- Tiếng thổi trên bề mặt gan được mô tả ở 5 -25% bệnh nhân, có thể thấy tiếng
thổi tâm thu hoặc thổi liên tục do tăng lưu lượng máu đến gan
- Dịch ổ bụng, phù do suy gan.
- Lách to (do tăng áp lực tĩnh mạch cửa).
- Nếu UTBMTBG kèm theo xơ gan thì có thêm các triệu chứng của xơ gan:
• Thay đổi ở da (hay gặp 60-70%): da sạm, sẹo đen, sao mạch, bàn
tay son…
• Cổ trướng, 20% dịch cổ trướng có máu.
• Lách to
• Tuần hoàn bàng hệ kiểu cửa – chủ
• Xuất huyết tiêu hoá do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản
1.4.2. Xét nghiệm dấu ấn ung thư
1.4.2.1. AFP
Alpha foetoprotein Alpha foetoprotein (AFP) là chất chỉ điểm UTBMTBG
rất thường được sử dụng. Đây là một glycoprotein chỉ hiện diện trong huyết
thanh ở thai Kì và một thời gian ngắn sau sinh. Giá trị bình thường của AFP
trong huyết thanh người lớn là dưới 15 -20ng/ml [26]. Trong UTBMTBG,
khoảng 75% trường hợp AFP >500 ng/ml là rất gợi ý, nếu >1000 ng/ml là hầu
như chắc chắn. Trong bệnh gan mạn, theo dõi AFP thấy tăng cao, nhất là lần


18

sau cao hơn lần trước trong thời gian 1 -2 tuần thì rất gợi ý ung thư hóa. Tăng
AFP có độ đặc hiệu khoảng 75 – 91%, nhưng độ nhạy thường thấp, dưới 45%
[27]. Giá trị AFP trên 400ng/ml có thể chẩn đoán xác định UTBMTBG trong
trường hợp lâm sàng phù hợp, kết hợp với triệu chứng chẩn đoán hình ảnh
điển hình.

AFP cũng tăng trong các bệnh lý ngoài gan, như trong ung thư bào thai,
ung thư dạ dày, ung thư phổi. Hơn nữa, AFP cũng không thể hiện tăng ở mức
độ cao đối với tất cả BN UTBMTBG nên độ nhạy của chẩn đoán cũng bị
giảm, đặc biệt là khi kích thước u còn nhỏ. Do vậy cần có những dấu ấn ung
thư đặc hiệu hơn, có độ nhạy cao hơn so với AFP huyết thanh trong chẩn đoán
xác định và chẩn đoán phân biệt UTBMTBG với bệnh gan mãn tính.
1.4.2.2. Protein induced by vitamin K absence (PIVKA II)
PIVKA II (Protein được tạo ra khi có sự vắng mặt của vitamin K ở gan)
hay còn gọi là Des gamma carboxy prothrombin (DCP), là một cấu trúc
prothrombin bất thường đặc hiệu trong ung thư biểu mô tế bào gan. Khi so
sánh giữa 2 nhóm UTBMTBG giàu mạch nuôi dưỡng và nhóm còn lại,
Matsubara và cộng sự đã nhận thấy sự sản xuất DCP có liên quan đến sự tăng
sinh mạch của khối u. Trong một nghiên cứu khác, Yuan và cộng sự báo cáo
rằng mức độ tăng của PIVKA II ở những BN UTBMTBG có xâm lấn tĩnh
mạch cửa là cao hơn so với những BN không có sự xâm lấn tĩnh mạch cửa
[28]. Thêm nữa, các nghiên cứu gần đây cho thấy chính DCP lại là yếu tố tăng
trưởng và thực sự liên quan đến quá trình phát triển của khối u [29]. Durazo
và cộng sự nhận thấy PIVKA II có mối tương quan trực tiếp với kích thước
của khối u [30]. Theo nhiều nghiên cứu với ngưỡng chẩn đoán là 40mAU/ml
thì độ nhạy và độ dặc hiệu của PIVKA II với UTBMTBG là 87% và 93,8%.
1.4.2.3. AFP-L3
Việc chẩn đoán sớm UTBMTBG trên nền gan xơ luôn là vấn đề được các
nhà lâm sàng quang tâm. Trên phương diện này, định lượng AFP – L3 đối với


19

các BN thuộc nhóm nguy cơ cao là rất có giá trị. Các nghiên cứu lâm sàng đã
chứng minh AFP-L3 có thể phát hiện UTBMTBG với kích thước nhỏ hơn
2cm ở nhóm BN có nguy cơ cao như viêm gan B mạn tính, viêm gan C mạn

tính cũng như những BN xơ gan [26]. Phần trăm của AFP-L3 được tính bằng
tỷ lệ AFP-L3 chia tổng AFP. Việc đánh giá tỷ lệ AFP-L3/AFP này không phụ
thuộc vào mức tăng tổng nồng độ AFP trong UTBMTBG. Khi sử dụng giá trị
phần trăm của AFP-L3 là 15% để chẩn đoán UTBMTBG, độ nhạy và độ đặc
hiệu của AFP-L3 lần lượt là 93,9% và 55,3% [31].
1.4.3. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh
1.4.3.1. Siêu âm
Siêu âm là thường là phương pháp đầu tiên và thông dụng nhất để sàng
lọc UTBMTBG do rẻ tiền, sẵn có và không xâm lấn. Hiệu quả của siêu âm
trong phát hiện UTBMTBG biến đổi rất đa dạng với độ nhạy từ 33 đến 96%
và độ đặc hiệu có thể lên tới 90% [32]. Trên siêu âm, các khối UTBMTBG có
kích thước nhỏ hơn 30 mm điển hình là các tổn thương giảm hồi âm, một số
có thể tăng âm do chứa mô mỡ. Các tổn thương lớn có xu hướng chèn ép các
mạch máu lân cận và xâm lấn tĩnh mạch cửa, chúng có thể xuất hiện với viền
giảm âm xung quanh gợi ý sự phát triển ra xung quanh hoặc có bờ viền mờ,
ranh giới không rõ khi khối u thâm nhiễm nhu mô lân cận.

Hình 1.2. Các đặc điểm khác nhau của UTBMTBG trên siêu âm: điển hình
nhỏ, giảm âm (a), tổn thương lớn, hỗn hợp âm (b và c) [33]
Siêu âm cản âm: Việc ra đời của kỹ thuật siêu âm với chất tương phản
siêu âm (Contrast-enhanced ultrasonography – CEUS) được APSLD quan tâm
và đánh giá cao vai trò trong chẩn đoán xác định HCC, đặc biệt là các khối u


20

không giàu mạch. Việc sử dụng siêu âm cản âm với chất cản quang Sonazoid
trong phát hiện tổn thương ác tính tại gan có độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo
dương tính của siêu âm cản âm là 89-96%, 60-67% và 96% [34].
1.4.3.2. Chụp cắt lớp vi tính

CT hiện nay là phương tiện được sử dụng rộng rãi nhất để chẩn đoán
UTBMTBG, với quy trình chụp nhiều pha, bao gồm thì trước tiêm, động
mạch (sau tiêm 30 giây), tĩnh mạch (sau 60 giây) và thì muộn (sau 180 giây).
Chụp cắt CT đa dãy (Multislice Computed Tomography) đã gần như thay thế
hoàn toàn chụp CT đơn dãy trong chẩn đoán các khối u gan. Kỹ thuật này có
thể dựng được hình ảnh động mạch gan và động mạch nuôi khối u, tính được
thể tích u/thể tích gan giúp định hướng điều trị can thiệp cũng như phẫu thuật.

Hình 1.3. Hình ảnh điển hình của UTBMTBG [33]
1.4.3.3. Chụp cộng hưởng từ
Chụp cộng hưởng từ cho hình ảnh với độ tương phản tốt hơn so với chụp
CT. Những tiến bộ về kỹ thuật hiện nay trong chụp MRI bao gồm kỹ thuật
chụp ảnh song song, kỹ thuật 3D tăng độ phân giải và hình ảnh không gian 3
chiều, chụp MRI 3Tesla tăng tỷ lệ tín hiệu/nhiễu (signal-to-noise ratio). Tuy


21

nhiên độ nhạy của MRI vẫn còn thấp khi đánh giá các khối u gan có kích
thước nhỏ [35]. Các chất đối quang từ được sử dụng để tăng độ nhạy và độ
đặc hiệu của MRI trong chẩn đoán UTBMTBG, nhằm đánh giá đặc điểm
ngấm thuốc -thải trừ thuốc của tổn thương so với nhu mô gan lành, đánh giá
chức năng tạo mật của tế bào gan và thành phần lưới nội mô của tổn thương;
so sánh các loại tổn thương khác nhau. Kỹ thuật chụp MRI khuếch tán-DWI
(diffusion – weighted MRI) có thể giúp phân biệt nốt ác tính với các tổn
thương lành tính khác của gan, theo dõi đáp ứng điều trị sau hoá tắc mạch và
tăng khả năng phát hiện UTBMTBG trên nền xơ gan khi có sử dụng thuốc đối
quang từ gadolinium.

Hình 1.4. Hình ảnh cộng hưởng từ điển hình của UTBMTBG

trên các chuỗi xung: T2W (a), T1W (b), thì ĐM (c), thì muộn
(d) và thì gan mật (e) [33]
1.4.3.4. Chụp PET/CT.
Chụp cắt lớp phát xạ positron (Positron Emision Tomography-PET) và
chụp cắt lớp vi tính phát xạ positron -PET/CT (Positron Emision


22

Tomography/ Computed Tomography) sử dụng F18-FDG hiện nay cũng là
một trong các phương pháp có giá trị trong chẩn đoán, đánh giá giai đoạn, tiên
lượng, phát hiện tái phát và đánh giá kết quả điều trị trong nhiều loại ung thư
khác nhau, trong đó có UTBMTBG. Sự kết hợp PET/CT cho phép khai thác
tối ưu các lợi thế của PET là xác định chuyển hoá của tổ chức kết hợp với các
thông Hiện nay, 18-F-2-fluoro-2-deoxy-D-glucose (FDG) là một chất có cấu
trúc tương tự như glucose đang được sử dụng phổ biến nhất như là một chất
đánh dấu sử dụng cho chụp PET/CT tin xác định vị trí, biến đổi cấu trúc của
tổn thương trên hình ảnh CT. Tuy nhiên do giá thành cao nên phương này
hiện tại chưa được áp dụng một cách rộng rãi trong thực hành lâm sàng ở
nhiều nước trên thế giới. Nghiên cứu vai trò của PET/CT trong chẩn đoán và
theo dõi điều trị UTBMTBG đang là một hướng nghiên cứu đầy triển vọng
trong tương lai.

Hình 1.5. Hình ảnh khối gan phải và hạch rốn gan trên CT (hình trái).
Khối u gan và hạch bắt FDG không đồng nhất trên hình ảnh PET (hình
giữa) và trên hình ảnh PET/CT [36]
1.4.4. Phương pháp chẩn đoán tế bào học, mô bệnh học
Chẩn đoán tổn thương gan dựa trên sinh thiết gan đã được thực hành qua
hơn nửa thế kỷ nay. Chọc tế bào và mảnh sinh thiết có thể được lấy qua chọc
hút kim nhỏ (fint – needle aspiration – FNA) hoặc sinh thiết lõi, dưới hướng

dẫn của siêu âm hoặc CT có độ nhạy và độ đặc hiệu vượt trội hơn so với
những phương pháp chẩn đoán khác (96% và 95%) [37]. Không cần thiết phải


23

sinh thiết gan trong trường hợp chẩn đoán UTBMTBG đã chắc chắn dựa trên
lâm sàng, xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh.
1.5. Phân chia giai đoạn bệnh ung thư biểu mô tế bào gan
Khác với đa số các loại ung thư khác sử dụng hệ thống phân loại TNM để
đánh giá giai đoạn trước điều trị, trong UTBMTBG hệ thống phân loại này ít
ý nghĩa và không được sử dụng rộng rãi do bỏ qua yếu tố xơ gan-một yếu tố
rất quan trọng ảnh hưởng đến tiên lượng cũng như điều trị. Gần đây có nhiều
hệ thống phân loại mới như: hệ thống phân chia giai đoạn Okuda (Okuda
staging system), hệ thống phân loại CUPI của Trung Quốc (Chinese
University Prognostic Index), hệ thống cho điểm của Italia -CLIP (Cancer of
the Liver Italian Program), hệ thống phân chia giai đoạn theo Barcelona
(Barcelona Clinic Liver Cancer -BCLC),.. Tuy nhiên cho đến nay vẫn chưa có
hệ thống phân loại nào coi là toàn diện và chưa có đồng thuận quốc tế về sử
dụng hệ thống nào để đánh giá giai đoạn bệnh trong thực hành lâm sàng cũng
như sử dụng trong các nghiên cứu về UTBMTBG trên toàn thế giới. Trong
nghiên cứu này chúng tôi sử dụng hệ thống phân loại bệnh UTBMTBG theo
Barcelona, đánh giá chức năng gan theo phân độ Child-Pugh.
1.6. Các phương pháp điều trị ung thư biểu mô tế bào gan
1.6.1. Phẫu thuật
1.6.1.1. Cắt gan
Phẫu thuật cắt gan là lựa chọn tối ưu cho các trường hợp UTBMTBG
còn chỉ định phẫu thuật, với một chức năng gan tốt, mang lại thời gian sống
thêm 5 năm đến 40%. Tuy nhiên chỉ có khoảng 20% BN có thể cắt gan do
khi phát hiện khối u đã quá lớn, di căn ngoài gan hoặc bệnh lý gan nền.

Phẫu thuật cắt gan điều trị ung thư gan nguyên phát được chỉ định trong
những trường hợp sau:
-U gan đơn độc hoặc nhiều u nhưng khu trú.


24

-Kích thước: không hạn chế.
-Chưa xâm lấn các mạch máu lớn như tĩnh mạch chủ dưới, thân tĩnh
mạch cửa.
-Chưa có biểu hiện di căn xa: cơ hoành, phổi, não.
-Nhu mô gan còn lại lành hoặc xơ nhẹ.
Đối với Child Pugh A, B và C, nguy cơ tử vong sau các phẫu thuật ổ bụng
lần lượt là 10%, 30% và 82% vì vậy phẫu thuật cắt gan được chỉ định ở BN
Child Pugh A [38]. Những BN xơ gan có TALTMC (>10mmHg) tiềm tàng sau
khi cắt gan có nguy cơ biến chứng cao hơn vì thế những BN có dấu hiệu của
TALTMC phẫu thuật cắt gan là chống chỉ định.
1.6.1.2.Ghép gan
Hiện nay, tiêu chuẩn Milan là tiêu chuẩn được sử dụng phổ biến trên toàn
thế giới. Tuy nhiên do tiêu chuẩn quá chặt chẽ và một số BN dù nằm ngoài
tiêu chuẩn Milan nhưng khi ghép vẫn đem lại hiệu quả, trong những năm gầy
đây, nhiều nghiên cứu nỗ lực để mở rộng chỉ định ghép gan. Đại học
California tại San Francisco đã mở rộng các tiêu chuẩn Milan và đề xuất sử
dụng tiêu chuẩn UCSF. Với chỉ tiêu chọn lựa như vậy, tỷ lệ sống thêm sau 5
năm đạt 60-75% [40].
Bảng 1.1. Các tiêu chuẩn ghép gan ở BN UTBMTBG [39], [40].
Tiêu chuẩn MILAN
-1 khối ≤ 5cm hoặc
-2-3 khối ≤3cm
Tiêu chuẩn UCSF

-1 khối ≤ 6,5cm hoặc
-2-3 khối u ≤ 4,5cm và đường kính tổng ≤ 8cm

Nhược điểm của phương pháp này bên cạnh các khó khăn về kỹ thuật
là nguồn hiến tạng cho phẫu thuật còn hạn chế, và các BN UBTG có thể phải


25

chờ đợi trong một thời gian dài để được ghép. Quá trình chờ đời tạng ghép
làm tăng nguy cơ tử vong do sự phát triển của khối u.
1.6.2. Các phương pháp phá huỷ khối u tại chỗ (local ablation)
Phá huỷ tại chỗ (local ablation) cũng là một phương pháp điều trị mang
tính chất triệt căn cho các khối UTBMTBG nhỏ không phù hợp cho điều trị
phẫu thuật. Các trường hợp UTBMTBG kích thước dưới 5cm và tối đa 3 khối
u là những chỉ định tốt nhất cho các phương pháp phá huỷ tại chỗ, mặc dù
một số trường hợp khối u kích thước lớn hơn cũng có thể điều trị được bằng
phương pháp này.
1.6.2.1. Đốt nhiệt sóng cao tần u gan (Radiofrequency ablation-RFA).
Đây là phương pháp sử dụng dòng điện xoay chiều để tạo ra nhiệt phá
huỷ khối u. Một mạch điện khép kín được tạo bởi nguồn phát, điện cực, kim,
người bệnh và điện cực phân tán. Do điện trở giữa đầu kim (bằng kim loại) và
mô trong cơ thể có sự khác biệt rất lớn, nên khi dòng điện xoay chiều đi qua,
các ion liên tục và đập vào đầu kim với tốc độ rất cao làm cho đầu kim nóng
lên và sinh ra nhiệt tiêu diệt tổ chức u. Để đạt được vùng rìa khối u an toàn và
ngăn ngừa di căn, cần đốt rộng hơn rìa ngoài khối u từ 0.5-1cm.
1.6.2.2. Đốt nhiệt vi sóng (Microwave thermal ablation – MWA)
Về mặt nguyên lý, đây là phương pháp phá huỷ khối u bằng nhiệt sử
dụng vi sóng có tần số ≥ 900MHz. Hiện tại, hai tần số hay được sử dụng
trong các hệ thống máy là 915 MHz và 2450MHz. Nguyên lý vi tạo sóng tạo

nhiệt ở tổ chức là (1) dịch chuyển các electron và ion tự do theo các trường
điện từ, (2) phân cực các nguyên tử và phân tử, (3) phân cực các thành phần
lưỡng cực. Chính sự dịch chuyển của các electron, ion tự do và sự phân cực
của các thành phần lưỡng cực giúp tạo ra năng lượng động học gây tăng nhiệt
độ ở tổ chức tạo nên sự phá huỷ do nhiệt.
So sánh với RFA:
 Cùng một giới hạn nhưng đường kính phá huỷ lớn hơn.