MÔ tả đặc điểm NHỊP TIM và BIẾN THIÊN NHỊP TIM BẰNG điện tâm đồ 24 GIỜ TRÊN NGƯỜI KHỎE MẠNH lứa TUỔI 20 40

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

V TH NGUYT MINH

MÔ Tả ĐặC ĐIểM NHịP TIM Và BIếN THIÊN
NHịP TIM BằNG ĐIệN TÂM Đồ 24 GIờ TRÊN
NGƯờI KHỏE MạNH LứA TUổI 20 - 40

LUN VN THC S Y HC

H NI 2017


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

V TH NGUYT MINH

MÔ Tả ĐặC ĐIểM NHịP TIM Và BIếN THIÊN
NHịP TIM BằNG ĐIệN TÂM Đồ 24 GIờ TRÊN
NGƯờI KHỏE MạNH LứA TUổI 20 - 40
Chuyờn ngnh: Sinh lý hc
Mó s: 60720106

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
TS. Lờ ỡnh Tựng

H NI - 2017
LI CM N


Sau một thời gian làm việc tích cực và nghiêm túc, luận văn “Nghiên
cứu đặc điểm biến thiên nhịp tim bằng điện tâm đồ 24 giờ trên người
khỏe mạnh lứa tuổi 20 - 40” đã hoàn thành.
Trước tiên với tất cả sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc nhất, tôi xin
được bày tỏ lòng cảm ơn tới TS. Lê Đình Tùng - người thầy đã hết lòng dạy
bảo, tạo mọi điều kiện cho tôi trong quá trình học tập, người đã cho tôi nhiều
kiến thức quý báu và hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới Ban Giám hiệu và Phòng Quản lý Đào tạo
Sau đại học của Trường Đại học Y Hà Nội cùng các thầy cô, các anh, chị kỹ
thuật viên trong Bộ môn Sinh lý học Trường Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ tôi
trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu tại Bộ môn.
Tôi xin trân trọng cảm ơn tới Ban Giám hiệu, Phòng Tổ chức Hành
chính, các đồng nghiệp tại Trường Cao đẳng Y tế Thanh Hóa - nơi tôi công
tác đã hỗ trợ tôi rất nhiều trong quá trình đi học.
Đồng thời, tôi cũng xin chân thành cám ơn các thầy cô giáo trong Hội
đồng chấm luận văn, đã đóng góp những ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành
luận văn này.
Cuối cùng, tôi xin gửi những lời cảm ơn, yêu thương chân thành nhất đến
bố mẹ, chồng và các anh chị em trong gia đình, nguồn cổ vũ tinh thần lớn cho tôi
trong quá trình học tập và nghiên cứu khoa học.
Xin cám ơn đến bạn bè, những người đã yêu quý và giúp đỡ tôi trong
những giai đoạn khó khăn.

Hà Nội, ngày 10 tháng 09 năm
2016
Người viết
Vũ Thị Nguyệt Minh


LỜI CAM ĐOAN
Kính gửi:
- Phòng Quản lý Đào tạo Sau đại học - Trường Đại học Y Hà Nội.
- Bộ môn Sinh lý học - Trường Đại học Y Hà Nội.
- Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp.
Tôi là Vũ Thị Nguyệt Minh, học viên lớp cao học khóa 24 – Chuyên
ngành Sinh lý học – Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của TS. Lê Đình Tùng.
2. Công trình nghiên cứu này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào
khác đã được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực
và khách quan, đã được xác nhận của cơ sở nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam đoan này.
Hà Nội, ngày 10 tháng 9 năm 2017
Người viết cam đoan

Vũ Thị Nguyệt Minh


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AHA

: ( American Heart Association ) Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ

BTNT

: Biến thiên nhịp tim

HA

: Huyết áp

NNT

: Nhịp nhanh thất

Ms

: mili giây

Ms2

: mili giây bình phương

HF

: Độ lớn của BTNT ở dải tần số cao

LF

: Độ lớn của BTNT ở dải tần số thấp

pNN50

: Tỷ lệ sự khác biệt giữa khoảng RR sát nhau trên 50ms

rMSSD

: Căn bậc hai số trung bình của bình phương sự khác biệt 2
khoảng RR đi liền nhau bình thường.

SDNN

: Độ lệch chuẩn của khoảng RR bình thường

SDANN : Độ lệch chuẩn của khoảng NN trung bình trong thời gian ghi, đơn
vị ms.
NTT/N

: Ngoại tâm thu nhĩ

NTT/T

: Ngoại tâm thu thất


MỤC LỤC
Lời cảm ơn
Danh mục các chữ viết tắt
Mục lục
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình vẽ

ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN............................................................................3
1.1. Đại cương về cấu trúc – chức năng của tim................................................3
1.1.1. Cấu trúc giải phẫu tim........................................................................3
1.1.2. Hoạt động chức năng của tim.............................................................5
1.2. Kỹ thuật ghi Holter điện tâm đồ.................................................................8
1.2.1. Lịch sử Holter...................................................................................8
1.2.2. Các cách ghi Holter điện tâm đồ........................................................9
1.2.3. Các chuyển đạo trong Holter điện tâm đồ...........................................9
1.2.4. Hệ thống ghi và phân tích Holter điện tâm đồ...................................11
1.2.5. Hình ảnh giả trong Holter điện tâm đồ.............................................12
1.3. Giá trị sử dụng của Holter điện tâm đồ.....................................................12
1.3.1. Các chức năng thăm dò....................................................................12
1.3.2. Chỉ định thăm dò Holter điện tâm đồ................................................13
1.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến nhịp tim..........................................................13
1.5. Đánh giá sự ảnh hưởng của hệ thần kinh tự chủ lên hoạt động tim mạch bằng
theo dõi các chỉ số biến thiên nhịp tim....................................................14
1.6. Quá trình sử dụng Holter điện tâm đồ 24 giờ trên thế giới và Việt Nam. 17
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.............20
2.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu............................................................20


2.1.1. Thời gian nghiên cứu.......................................................................20
2.1.2. Địa điểm nghiên cứu........................................................................20
2.2. Đối tượng nghiên cứu..............................................................................20
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn.........................................................................20
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ...........................................................................20
2.3. Phương pháp nghiên cứu.........................................................................21
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................21
2.3.2. Mẫu và cách chọn mẫu....................................................................21

2.3.3. Các chỉ số và biến số nghiên cứu......................................................21
2.3.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn nhịp tim............................................22
2.3.5. Phương tiện nghiên cứu...................................................................29
2.3.6. Kỹ thuật thu thập số liệu..................................................................30
2.3.7. Phân tích và xử lý số liệu.................................................................32
2.3.8. Khía cạnh đạo đức của nghiên cứu...................................................32
2.4. Sơ đồ nghiên cứu....................................................................................33
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................................34
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu...............................................34
3.2. Đặc điểm tần số tim xác định bằng Holter điện tâm đồ 24 giờ ở người khỏe
mạnh lứa tuổi 20 – 40............................................................................36
3.3. Kết quả rối loạn nhịp tim trên Holter điện tâm đồ 24 giờ ở người khỏe mạnh
lứa tuổi 20 - 40......................................................................................38
3.3.1. Đặc điểm RLNT trên Holter ĐTĐ 24 giờ.........................................38
3.3.2. Kết quả về rối loạn nhịp trên thất.....................................................38
3.3.3. Kết quả về rối loạn nhịp thất............................................................39
3.3.4. Kết quả về một số yếu tố ảnh hưởng đến nhịp tim............................40
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN..............................................................................48
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu...............................................48
4.2. Đặc điểm nhịp tim ở người khỏe mạnh lứa tuổi 20 – 40 qua Holter 24 giờ. 49
4.2.1. Nhịp cơ bản.....................................................................................49
4.2.2. Đặc điểm tần số tim.........................................................................50
4.3. Đặc điểm RLNT trên Holter 24 giờ..........................................................51


4.3.1. Nhận xét về tỷ lệ xuất hiện rối loạn nhịp tim chung..........................51
4.3.2. Đặc điểm một số rối loạn nhịp tim thường gặp trên điện tim Holter 24
giờ..................................................................................................52
4.4. Một số yếu tố ảnh hưởng đến sự biến thiên tần số tim trên người khỏe mạnh
lứa tuổi từ 20 – 40.................................................................................54

4.4.1. Ảnh hưởng của giới lên sự biến thiên tần số tim...............................54
4.4.2. Ảnh hưởng của tuổi lên sự biến thiên tần số tim...............................56
4.4.3. Ảnh hưởng của biến đổi ngày đêm với nhịp tim...............................57
4.4.4. Ảnh hưởng của hệ thần kinh tự chủ thông qua các chỉ số biến thiên
nhịp tim..........................................................................................58
KẾT LUẬN.....................................................................................................63
KHUYẾN NGHỊ.............................................................................................64
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1.

Một số chỉ số nhân trắc của đối tượng nghiên cứu theo giới...........35

Bảng 3.2.

Đặc điểm chung về nhịp tim 24 giờ ở người khỏe mạnh lứa tuổi 20
– 40..............................................................................................36

Bảng 3.3.

Kết quả về loại RLNT của đối tượng nghiên cứu trên Holter ĐTĐ
24 giờ...........................................................................................38

Bảng 3.4.

Các rối loạn nhịp trên thất ở người khỏe mạnh lứa tuổi 20 – 40.....38

Bảng 3.5.

Các rối loạn nhịp thất ở người khỏe mạnh lứa tuổi 20 – 40..........39

Bảng 3.6.

Đặc điểm về nhịp tim 24 giờ theo giới...........................................40


Bảng 3.7.

Đặc điểm ngoại tâm thu nhĩ ở người khỏe mạnh lứa tuổi 20 – 40
theo giới.......................................................................................41

Bảng 3.8.

Đặc điểm ngoại tâm thu thất ở người khỏe mạnh lứa tuổi 20 – 40
theo giới.......................................................................................41

Bảng 3.9.

Đặc điểm về nhịp tim 24 giờ theo nhóm tuổi................................42

Bảng 3.10.

Đặc điểm ngoại tâm thu nhĩ ở người khỏe mạnh lứa tuổi 20 – 40
theo nhóm tuổi..............................................................................43

Bảng 3.11.

Đặc điểm ngoại tâm thu thất ở người khỏe mạnh tuổi 20 – 40 theo

nhóm tuổi.....................................................................................43

Bảng 3.12. Các rối loạn nhịp trên Holter 24 giờ ở người khỏe mạnh................44
Bảng 3.13. Chỉ số biến thiên nhịp tim miền thời gian theo giới........................45
Bảng 3.14. Chỉ số biến thiên nhịp tim miền tần số theo giới............................46
Bảng 3.15. Chỉ số biến thiên nhịp tim miền thời gian theo nhóm tuổi..............47
Bảng 3.16. Chỉ số biến thiên nhịp tim miền tần số theo nhóm tuổi...................47
Bảng 4.1.

So sánh tần số tim của một số nghiên cứu.....................................50

Bảng 4.2.

So sánh các chỉ số biến thiên nhịp tim qua phân tích kỳ dài 24 giờ và
kỳ ngắn 5 phút..............................................................................59

Bảng 4.3.

So sánh chỉ số biến thiên miền thời gian........................................60

Bảng 4.4.

So sánh chỉ số biến thiên miền tần số với một số nghiên cứu..........60

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu theo giới.......................................34
Biểu đồ 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi và giới....................35
Biểu đồ 3.3. Thời điểm tần số tối đa và tần số tối thiểu trong 24h.......................37
Biểu đồ 3.4. Phân loại NTT/ T theo Lown.........................................................39

DANH MỤC HÌNH VẼ
Hình 1.1.

Vị trí giải phẫu tim người..............................................................3

Hình 1.2.

Hình ảnh vị trí các buồng và van tim............................................5

Hình 1.3.

Hệ thống dẫn truyền của tim.........................................................7

Hình 2.1.

Nhịp nhanh xoang.......................................................................22

Hình 2.2.

Nhịp chậm xoang........................................................................23

Hình 2.3.

Nhịp xoang không đều................................................................23

Hình 2.4.

Đoạn ngừng xoang......................................................................24

Hình 2.5.

Hội chứng nhịp nhanh nhịp chậm...............................................24

Hình 2.6.

Cuồng nhĩ....................................................................................25

Hình 2.7.

Rung nhĩ......................................................................................25

Hình 2.8.

Tim nhanh thất............................................................................26

Hình 2.9.

Ngoại tâm thu thất.......................................................................28

Hình 2.10. Ngoại tâm thu trên thất................................................................28
Hình 2.11. Hệ thống máy Holter FM180, Fukuda Denshi, Nhật Bản...........30
Hình 2.12. Cách mắc điện cực ghi Holter 24 giờ..........................................31
Hình 2.13.

Kết quả ghi Holter điện tâm đồ 24 giờ trên máy tính................32


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Điện tâm đồ thường quy (điện tâm đồ 12 chuyển đạo hay điện tâm đồ
bề mặt) là một kỹ thuật thăm dò chức năng tim cơ bản, thuận tiện, hữu hiệu
trong chẩn đoán các loại rối loạn nhịp tim. Tuy nhiên, phương pháp này
vẫn còn có những hạn chế, dễ bỏ sót dấu hiệu do thời gian ghi ngắn, không
đánh giá hết được hoạt động của tim ở nhiều thời điểm khác nhau, nhất là
ban đêm [1].
Phương pháp ghi điện tâm đồ 24 giờ do Norman J. Holter phát minh đã
khắc phục được những hạn chế của điện tâm đồ thường quy [2]. Từ những
năm 1960, Holter điện tim đã được sử dụng rộng rãi trong lâm sàng để chẩn
đoán các rối loạn nhịp tim, theo dõi các biến đổi tần số tim ở các bệnh nhân
có bệnh lý hệ tim mạch [3],[4],[5],[6],[7],[8], bệnh lý mạn tính [9],[10].
Phương pháp này được đánh giá là một trong những phương tiện thăm dò an
toàn, không xâm nhập, tỷ lệ phát hiện các rối loạn nhịp tim cao, ít bỏ sót và ít
làm ảnh hưởng đến các hoạt động thường ngày của bệnh nhân.
Những năm gần đây, Holter điện tim 24 giờ cũng được nhiều nhà
nghiên cứu và lâm sàng quan tâm để tìm hiểu rõ hơn về nguyên nhân, cơ chế
bệnh sinh của rối loạn nhịp cũng như phát triển các nghiên cứu sâu hơn, ứng
dụng trong lĩnh vực y học dự phòng [11].
Một nghiên cứu thống kê năm 2002 do P. Claudia và cộng sự tiến hành
trên 5190 người dân khỏe mạnh, có độ tuổi trung bình là 45 tuổi phát hiện
1699 người có rối loạn nhịp tim, phần lớn xuất hiện sau tập thể dục, chiếm tỷ
lệ 33% [12].
Tại Việt Nam, Huỳnh Văn Minh và cộng sự (2002) tiến hành nghiên
cứu trên 1113 người dân ở nhiều lứa tuổi khác nhau ở Thành phố Huế cho
thấy tỷ lệ có rối loạn nhịp là 12,8% [13].


2

Một số nghiên cứu điều tra về dịch tễ khác cũng cho thấy tỷ lệ phát
hiện rối loạn nhịp tim chiếm khá cao trong quần thể người khỏe mạnh [11].
Do đó, phát hiện sớm rối loạn nhịp, dự phòng và bảo vệ sức khỏe kịp thời trên
người khỏe mạnh, nhất là trong độ tuổi lao động là rất cần thiết.
Ở người khỏe mạnh, trong một lớp tuổi nhất định, đặc biệt ở độ tuổi
lao động thì tỷ lệ có rối loạn nhịp tim là bao nhiêu, các rối loạn nhịp tim ấy là
gì, xuất hiện vào thời điểm nào trong ngày và rối loạn đến mức nào được xem
là bệnh lý và cần phải điều trị, đồng thời tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng đến
nhịp tim nhằm đánh giá hoạt động chức năng tim và phục vụ cho các nghiên
cứu tiếp theo, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Mô tả đặc điểm nhịp tim và biến thiên nhịp tim bằng điện tâm đồ
24 giờ trên người khỏe mạnh lứa tuổi 20 - 40” với mục tiêu:
1. Mô tả sự biến đổi tần số tim trên người khỏe mạnh lứa tuổi từ 20 – 40.
2. Mô tả biến thiên nhịp tim trên người khỏe mạnh
lứa tuổi từ 20 – 40.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Đại cương về cấu trúc – chức năng của tim
1.1.1. Cấu trúc giải phẫu tim
Tim là một cơ quan nằm trong lồng ngực, là cấu trúc trung tâm của hệ tuần
hoàn. Tim nằm trong trung thất giữa, lệch sang bên trái lồng ngực, đè lên cơ
hoành, giữa hai phổi và màng phổi, sau xương ức và trước các cấu trúc trong
trung thất sau. Tim có hình tháp 3 mặt, một đáy và một đỉnh. Đáy ở trên, quay
ra sau và hơi sang phải, tương ứng với mặt sau của 2 tâm nhĩ. Đỉnh tim còn
gọi là mỏm tim, nằm ở trước, lệch sang trái, ngay sau thành ngực, tương ứng

khoảng gian sườn V trên đường giữa đòn trái [12].

Phổi

Tim
Cơ
hoành

Hình 1.1. Vị trí giải phẫu tim người


4

Nguồn trích dẫn: Atlat giải phẫu người
Các buồng tim:
Nhĩ phải: có thành mỏng, khoảng 2 mm, thông với tiểu nhĩ và tâm thất
cùng bên qua lỗ nhĩ thất phải, nhận máu về từ các tĩnh mạch chủ trên và dưới,
nhĩ phải có một phần gập góc lại tạo tiểu nhĩ phải. Nút xoang khu trú ở chỗ đổ
của tĩnh mạch chủ trên vào nhĩ phải.
Thất phải: có hình tháp 3 mặt (trước, sau, trong), một nền quay ra sau
và một đỉnh phía trước, có thể tích nhỏ hơn và thành mỏng hơn tâm thất trái,
thành tự do thất phải dày 4 mm – 5 mm. Thất phải gồm buồng nhận, buồng
tống và thành phần cơ bè ở mỏm, nhận máu từ nhĩ phải về.
Nhĩ trái: nhận máu từ các tĩnh mạch phổi, thành tự do nhĩ trái khoảng
3mm, thực quản khu trú ngay phía sau nhĩ trái, còn gốc động mạch chủ ở
ngay trước nhĩ trái, nhĩ trái có một phần gập góc lại gọi là tiểu nhĩ trái.
Thất trái: Có hai thành là thành trái và thành phải, một nền và một
đỉnh, thành tự do thất trái dày khoảng gấp 2 đến 3 lần thành thất phải. Thất
trái cũng bao gồm buồng nhận và buồng tống, nhận máu từ nhĩ trái về và tống
máu ra động mạch chủ.

Các van tim:
Van 2 lá: bao gồm lá trước hay lá lớn và lá sau hay lá bé. Có 2 cơ nhú
là cơ nhú trước bên và sau trong. Chỗ các lá van gặp và liên kết nhau gọi là
các mép van.
Van 3 lá: gồm lá trước, lá sau và lá vách.
Van động mạch chủ: gồm 3 mảnh: lá vành trái, lá vành phải và lá không
vành. Chỗ phình ra của thành động mạch chủ sau các lá van gọi là các xoang
Valsalva tương ứng. Giữa van động mạch chủ và van 2 lá có sự liên tục.


5

Van động mạch phổi: cũng gồm 3 mảnh, van động mạch phổi không có
sự liên tục với van 3 lá do cấu trúc cơ bè của thất phải.

Hình 1.2. Hình ảnh vị trí các buồng và van tim
Nguồn: Tạp chí Tim mạch học Việt Nam, số 63, trang 42.
Cơ tim có cấu tạo đặc biệt gồm những thớ cơ vân đan chằng chịt với
nhau mà chức năng của chúng là co bóp khi được kích thích. Bên cạnh các sợi
co bóp, còn có các sợi biệt hóa với nhiệm vụ tạo ra và dẫn truyền xung động
đến các sợi cơ của tim [13].
1.1.2. Hoạt động chức năng của tim
1.1.2.1. Hệ thống dẫn truyền tim
Nút xoang: Được Keith và Flack tìm ra năm 1907, có hình dấu phẩy, dài
từ 10 - 35 mm và rộng từ 2 - 5 mm, nằm ở vùng trên nhĩ phải giữa chỗ đổ vào
của tĩnh mạch chủ trên và tiểu nhĩ phải. Các tế bào chính của nút xoang được gọi
là tế bào P có tính tự động cao nhất nên là chủ nhịp chính của tim. Nút xoang
chịu sự chi phối của các sợi thần kinh thuộc hệ giao cảm và phó giao cảm [14].
Đường liên nút: gồm các tế bào biệt hóa chủ yếu có khả năng dẫn
truyền xung động, nhưng cũng có một số tế bào có khả năng tự động phát

6

xung. Các đường này nối từ nút xoang đến nút nhĩ thất (Tawara) gồm đường
trước có một nhánh đi sang nhĩ trái (Bachman), đường giữa (bó Wenckebach)
và đường sau (bó Thorel).
Nút nhĩ thất: Được Tawara tìm ra từ năm 1906, có hình bầu dục, mặt
phải lõm, mặt trái lồi, dài 5 - 7 mm, rộng 2 - 5 mm, dầy 1,5 - 2 mm, nằm ở
mặt phải phần dưới vách liên nhĩ giữa lá vách van ba lá và xoang vành. Nút
nhĩ thất gồm nhiều tế bào biệt hóa đan với nhau chằng chịt làm cho xung
động qua đây bị chậm lại và dễ bị blốc. Nút nhĩ thất chủ yếu làm nhiệm vụ
dẫn truyền và chỉ có ít tế bào tự động. Nút này cũng nhận sự chi phối thần
kinh của hệ giao cảm và phó giao cảm [14].
Bó His: rộng 1 - 3 mm, nối tiếp với nút nhĩ thất, có đường đi trong vách
liên thất ngay dưới mặt phải của vách dài khoảng 20 mm, bó His chia 2 nhánh
phải và trái. Cấu tạo bó His gồm các sợi dẫn truyền nhanh đi song song và có
tế bào có tính tự động cao. Bó His chịu sự chi phối của hệ thần kinh giao cảm.
Vì bó His và nút nhĩ thất nối tiếp với nhau không có ranh giới rõ rệt, rất khó
phân biệt về mặt tổ chức học nên được gọi chung là bộ nối nhĩ thất [14].
Các nhánh và mạng lưới Purkinje: Bó His chia ra 2 nhánh: nhánh phải
và nhánh trái, nhánh phải nhỏ và mảnh hơn, nhánh trái lớn chia ra 2 nhánh
nhỏ là nhánh trước trên trái và sau dưới trái. Nhánh phải và trái chia nhỏ và
đan vào nhau như một lưới bọc hai tâm thất. Mạng này đi ngay dưới màng
trong tâm thất và đi sâu vài milimet vào bề dầy của lớp cơ. Hai nhánh bó His
và mạng Purkinje rất giầu các tế bào có tính tự động cao có thể tạo nên các
chủ nhịp tâm thất [14].
Các sợi Kent: Sợi tiếp nối giữa nhĩ và thất, thường có ở một số trẻ nhỏ
dưới 6 tháng tuổi.

7

Các sợi Mahaim: Các sợi đi từ nút nhĩ thất tới cơ thất, từ bó His tới cơ
thất, từ nhánh trái tới cơ thất. Khi có sự tồn tại của sợi Kent và sợi Mahaim sẽ
tạo điều kiện hình thành cơn tim nhanh vào lại nhĩ thất.
Cơ tim và hệ thống dẫn truyền được nuôi dưỡng bởi hệ thống động
mạch vành. Hệ thống dẫn truyền tim chịu chi phối bởi các nhánh thần kinh
giao cảm, phó giao cảm có nhiệm vụ điều hòa hoạt động của tim [14].

Hình 1.3. Hệ thống dẫn truyền của tim
Nguồn: Sách sinh lý học, Bộ y tế, NXB Y học, trang 154.
1.1.2.2. Đặc tính sinh lý của cơ tim
Tim có chức năng như một cái bơm, vừa hút vừa đẩy máu trong hệ thống
tuần hoàn. Cơ tim có khả năng co bóp tự động, nhịp nhàng để thực hiện chức
năng bơm máu. Để hoàn thành chức năng này cơ tim có 4 đặc tính sinh lý là:
Tính hưng phấn: là khả năng đáp ứng với kích thích của cơ tim, thể
hiện bằng cơ tim phát sinh điện thế hoạt động, điện thế này làm co cơ tim.
Tính trơ có chu kỳ: là tính không đáp ứng với kích thích có chu kỳ của
cơ tim.


8

Tính nhịp điệu: là khả năng tự phát ra các xung động nhịp nhàng cho
tim hoạt động, được thực hiện bởi hệ thống nút tự động. Nhờ có tính nhịp
điệu mà khi tách tim khỏi cơ thể nhưng vẫn nuôi dưỡng đầy đủ thì tim vẫn co
bóp nhịp nhàng. Bình thường tim đập theo xung động phát ra từ nút xoang.
Tính dẫn truyền: là khả năng dẫn truyền xung động của sợi cơ tim và
hệ thống nút [14].

1.2. Kỹ thuật ghi Holter điện tâm đồ
1.2.1. Lịch sử Holter
Năm 1948, Norman J. Holter đã nghiên cứu và ứng dụng các sóng điện
từ để truyền các tín hiệu điện tim. Năm 1961, ông đã công bố tại hội thảo
quốc tế về điện tử lần thứ tư ở New York đề tài “Khả năng thực tế ghi điện
tâm đồ liên tục thời gian dài trên người” với chiếc máy điện tim có thể mang
theo trên người và được ghi các tín hiệu điện tim bằng sóng điện từ (nghĩa là
bệnh nhân có thể hoạt động và sinh hoạt bình thường trong khi đang mang
máy) [2]. Để có thể phân tích nhanh các tín hiệu ghi được, Holter và các cộng sự
đã phát triển một hệ thống sử dụng dao động kế (oscilloscope) để có thể dồn nén
đến 60 lần các sóng phức bộ thất kế tiếp nhau so với thực tế. Với hệ thống này
người ta có thể phân tích dần các tín hiệu vừa ghi và có thể in được điện tâm đồ
ra giấy với một tốc độ chuẩn [1],[5].
Cho đến thập niên 90 của thế kỷ XX, máy Holter nhỏ và khá nhẹ
nhàng, có thể ghi 2 – 3 chuyển đạo lưỡng cực. Với tiến bộ kỹ thuật ngày
càng nhanh, máy được sử dụng kỹ thuật số nén nên tín hiệu điện tim được
ghi lên đến 1000 mẫu mỗi giây và cho phép tái hiện lại cực kỳ chính xác tín
hiệu điện tim, kể cả trung bình các tín hiệu và phân tích điện tim một cách
tinh vi. Dữ liệu ghi được mã số hóa và phân tích bởi hệ thống cho quay trở
lại để tương tác với các bộ phận xử lý [15].


9

Hiện nay, điện tâm đồ di động đã có thể cho phép xác định và phân tích
các rối loạn nhịp tim, sự chênh của đoạn ST, đánh giá các khoảng RR, những
thay đổi tiềm tàng của QRS – T, sự phân tán QT (QTd), những thay đổi của
sóng T, tính toán các trung bình tín hiệu và các bảng biểu thống kê cũng như
có thể in ngay ra toàn bộ điện tâm đồ [15],[16].
1.2.2. Các cách ghi Holter điện tâm đồ

Phương pháp Holter điện tâm đồ có 2 cách ghi:
- Holter điện tâm đồ ghi liên tục : Sử dụng máy ghi liên tục 24 đến 48
giờ để phát hiện các triệu chứng hay các tai biến điện tim xảy ra trong thời
gian ghi. Đây là kiểu thông thường hay được sử dụng, kiểu ghi này không phụ
thuộc vào tri giác của bệnh nhân (hay còn gọi là cách ghi tự động).
- Holter điện tâm đồ ghi cách quãng: Được sử dụng nhiều tuần hay
nhiều tháng, ghi cách quãng và thời gian ghi ngắn, chỉ khi nào có biến cố tim
xảy ra và điều này thường có thể không thường xuyên. Có 2 loại máy ghi cách
quãng cơ bản:
+ Loại thứ 1: Ghi tự động được điều khiển ghi điện tim trước và sau sự
cố (loại mới có thể cấy vào cơ thể).
+ Loại thứ 2: Chỉ được ghi điện tim khi nào bệnh nhân cảm thấy có dấu
hiệu gì đó bất thường và tự khởi động máy. Cách ghi này chỉ
được dùng trong trường hợp bệnh nhân không mất ý thức.
Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng cách ghi Holter điện tim liên
tục 24 giờ.
1.2.3. Các chuyển đạo trong Holter điện tâm đồ
Holter điện tâm đồ sử dụng hệ thống chuyển đạo lưỡng cực cho mỗi
đạo trình ( một chuyển đạo dương tính, một chuyển đạo âm tính). Trên lâm
sàng thường dùng 2 – 3 kênh chuyển đạo để khảo sát điện tâm đồ [15].


10

Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng hệ thống máy ghi Holter FM
180 của hãng Fukuda Denshi, Nhật Bản có 3 kênh chuyển đạo gồm 7 điện cực
được mắc theo quy ước màu dây của AHA [16] . Quy ước như sau:
Trắng(CH1 - ): Xương đòn bên phải cạnh ức.
Đỏ (CH2 - ): Xương đòn bên trái cạnh ức.
Xanh lam (CH3 - ): Giữa đầu trên xương ức.

Vàng (CH1 + ): Khoảng gian sườn 5 đường nách trước trái.
Xanh lục (CH2 + ): Khoảng gian sườn 4 đường cạnh ức phải.
Cam (CH3 + ): Khoảng gian sườn 6 đường giữa đòn trái.
Đen (nối đất) : Thành ngực thấp bên phải.

Hình 1.4. Vị trí các điện cực và chuyển đạo ghi Holter điện tâm đồ
Nguồn: Holter điện tâm đồ 24 giờ trong bệnh lý tim mạch, NXB Đại học Huế
7 điện cực tạo nên 3 kênh chuyển đạo:
- CH1 (+) và CH1 (-) tạo nên chuyển đạo CM5, hình dạng sóng ghi
được trên điện tim tương ứng với dạng sóng ở chuyển đạo V5. Do trục


11

chuyển đạo có chiều từ trên xuống dưới từ phải sang trái nên cùng chiều với
vector khử cực thất nên sóng QRS luôn có xu hướng đi lên trên đường đẳng
điện, sóng P xuất hiện trên đường đẳng điện nhưng biên độ tương đối nhỏ,
sóng Q xuất hiện nhưng biên độ thấp không có ý nghĩa bệnh lý.
- CH2 (+) và CH2 (-) tạo nên chuyển đạo CM1, hình dạng sóng ghi
được trên điện tim tương ứng với dạng sóng ở chuyển đạo V1.
- CH3 (+) và CH3 (-) tạo nên chuyển đạo CM3, hình dạng sóng ghi
được trên điện tim tương ứng với dạng sóng ở chuyển đạo V3. Trục chuyển
đạo có xu hướng hơi lệch phải là vùng chuyển tiếp nên so với chuyển đạo
CM5 thì biên độ QRS có xu hướng xuống dưới đường đẳng điện, không thấy
sóng Q, có sóng R đi trước, QRS thường 2 pha.
1.2.4. Hệ thống ghi và phân tích Holter điện tâm đồ
- Hệ thống ghi Holter điện tâm đồ:
Ghi Holter điện tâm đồ 24 giờ bằng máy Holter FM–180 gồm 3 chuyển
đạo, 7 điện cực, thời gian ghi liên tục từ 22 – 24 giờ với tần số 200Hz. Dung
lượng mỗi lần ghi vào khoảng 30 – 40 MB.

- Hệ thống phân tích Holter điện tâm đồ:
Hệ thống sẽ nhận tín hiệu trên giao diện của một phần mềm chuyên dụng,
phân tích tín hiệu theo chương trình định dạng đã mặc định. Hệ thống phần mềm
có khả năng nhận biết các sóng, phức bộ sóng nhờ các thông số: Biên độ mỗi
sóng, thời gian giữa các sóng và tần số các sóng. Sau đó chương trình sẽ được mã
hóa chi tiết để đọc kết quả. Biên độ sóng giúp phân tích các sóng khác nhau trên
điện tâm đồ, thời gian của sóng sẽ phản ánh loại sóng và dẫn truyền trong tim,
khoảng cách các sóng (tần số) để xác định được chu kỳ tim bình thường và phân
biệt giữa 2 chu kỳ tim kế tiếp nhau từ đó phát hiện nhịp bất thường như ngoại tâm
thu, tần số cho biết cơn nhịp nhanh, nhịp chậm, ngừng tim. Sự phối hợp của các
thông số trên máy sẽ đọc được các rối loạn nhịp phức tạp hơn như nhanh thất,
nhanh trên thất, phân tích những rối loạn nguy hiểm...


12

1.2.5. Hình ảnh giả trong Holter điện tâm đồ
Trong quá trình ghi Holter điện tâm đồ có những lúc xuất hiện những
hình ảnh giả không phải bản chất biến đổi của điện tâm đồ nên cần cẩn trọng
khi đọc kết quả. Nguyên nhân có thể do:
- Quá trình ghi: Do hoạt động hàng ngày của đối tượng hoặc trong lúc
gắn điện cực chúng ta chưa xử lý tiếp xúc với da tốt.
- Chương trình của hệ thống máy ghi: Phức bộ QRS ghi được có biên
độ rất thấp hoặc đẳng điện do hết pin, yếu pin trong quá trình ghi.
- Chương trình đọc bị lỗi: Có thể có những lúc máy đọc nhầm các nhịp
bình thường, nhịp nhiễu thành bệnh lý hoặc biên độ QRS thấp quá máy đọc
nhầm thành block…
1.3. Giá trị sử dụng của Holter điện tâm đồ
1.3.1. Các chức năng thăm dò
Theo quy định của AHA về danh mục chức năng chẩn đoán của Holter

điện tâm đồ bao gồm các chức năng sau [15],[17]:
- Thăm dò sự biến đổi của tần số tim.
- Phân biệt các cơn nhịp nhanh, ngoại tâm thu.
- Chẩn đoán xác định nhịp nhanh thất và trên thất, rung nhĩ, rung thất,
từng cơn hay liên tục, phân tích sự biến đổi tần số tim theo biểu đồ.
- Xác định các khoảng ngừng tim >2 giây.
- Biến đổi ST, liên tục hay từng lúc một cách chính xác.
- Xác định thời gian QT.
- Biến thiên nhịp tim bằng phân tích miền thời gian và phổ tần số.
- Đánh giá di chứng của các bệnh lý tim mạch, bệnh cơ tim hoại tử, đái
tháo đường.
- Theo dõi, đánh giá điều trị của thuốc chống rối loạn nhịp tim.
-Theo dõi hoạt động của máy tạo nhịp vĩnh viễn.


13

1.3.2. Chỉ định thăm dò Holter điện tâm đồ
Theo hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ năm 1999, Holter
điện tâm đồ được chỉ định trong những trường hợp sau:
- Rối loạn nhịp có triệu chứng [7].
- Đánh giá và chẩn đoán thiếu máu cơ tim [9]
- Đánh giá di chứng của bệnh lý tim mạch [10].
- Chẩn đoán xác định bệnh lý tim mạch [18]
- Đánh giá kết quả điều trị thiếu máu cơ tim và rối loạn nhịp [19],[20].
- Kiểm tra chức năng máy tạo nhịp vĩnh viễn [21].
- Kiểm tra, phát hiện bệnh trong cộng đồng [22],[23].
1.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến nhịp tim
- Hệ thần kinh tự chủ: thông qua hoạt động của hệ thần kinh giao cảm và
thần kinh phó giao cảm để điều hòa nhịp tim: hệ thần kinh giao cảm có tác

dụng làm tăng nhịp tim, hệ phó giao cảm làm giảm nhịp tim.
- Tuổi: Nhịp tim giảm dần theo tuổi do ảnh hưởng sinh lý của sự lão hóa.
- Giới: Phụ nữ có nhịp tim cao hơn nam giới cả lúc ngủ và lúc thức.
- Nhiệt độ cơ thể: Khi nhiệt độ cơ thể thay đổi thì nhịp tim cũng thay đổi
theo. Đây là một trong các phản xạ điều nhiệt để đảm bảo nhiệt độ của cơ thể
luôn hằng định. Khi nhiệt độ cơ thể tăng thì nhịp tim tăng và ngược lại.
- Tập thể dục: khi tập thể dục nhịp tim tăng để thuận lợi cho quá trình
trao đổi chất, tăng đào thải CO2 từ các cơ bắp. Tập thể dục thường xuyên có
thể làm giảm nhịp tim và đây được xem là sự thích nghi lành mạnh.
- Ăn uống: Sau ăn nhịp tim sẽ tăng để hỗ trợ tiêu hóa.
- Các chất kích thích: Một số chất làm tăng nhịp tim, một số chất lại làm
giảm nhịp tim. Ví dụ như caffeine là một chất kích thích có trong café gây ảnh
hưởng tăng nhịp tim.


14

- Các thuốc ảnh hưởng đến nhịp tim: Một số thuốc như chẹn Beta, chẹn
kênh Canxi có tác dụng làm giảm nhịp tim.
- Thời gian trong ngày: Nhịp tim tăng lên vào ban ngày và giảm vào ban
đêm do ảnh hưởng của hệ thần kinh giao cảm và phó giao cảm.
- Tư thế đo: Ở tư thế nằm , lượng máu về tim trong cùng một đơn vị thời
gian sẽ nhiều hơn ở tư thế đứng. Vì thế nhịp tim sẽ giảm.
- Ngoài ra, các yếu tố môi trường khác như tình trạng cơ thể, nhiệt độ, độ
ẩm, gió, mưa… cũng làm thay đổi nhịp tim.
Ứng dụng trong lâm sàng nghiên cứu Holter điện tim đã
được đề cập rất nhiều trong nước và trên thế giới. Ngoài việc
Holter điện tim cho biết các kiểu rối loạn nhịp, mức độ xảy ra,
chính xác thời gian xảy ra ngày hay đêm …, thì Holter điện
tim còn giúp biết được gián tiếp cơ chế gây rối loạn nhịp qua

ảnh hưởng của hệ thần kinh tự chủ. Nhiều nghiên cứu đã chứng
minh hệ thần kinh tự chủ có liên quan đến các trường hợp tử vong do nguyên
nhân tim mạch và đột tử không rõ nguyên nhân. Kết quả thực nghiệm lâm
sàng cũng cho thấy sự biến đổi của hệ thần kinh tự chủ là nguyên nhân chính
gây nên các biến cố rối loạn tim mạch. Vì thế, trong nghiên cứu này chúng tôi
tập trung tìm hiểu sự ảnh hưởng của hệ thần kinh tự chủ thông qua các chỉ số
biến thiên nhịp lên sự biến đổi tần số tim.
1.5. Đánh giá sự ảnh hưởng của hệ thần kinh tự chủ lên hoạt động tim
mạch bằng theo dõi các chỉ số biến thiên nhịp tim
Sự biến thiên nhịp tim là do cơ chế tác dụng của hệ thần kinh tự chủ tới
hoạt động của nút xoang. Theo đó, hệ thần kinh giao cảm làm tăng nhịp tim
và làm giảm biến thiên nhịp tim trong khi hệ thần kinh phó giao cảm làm
chậm nhịp tim và làm tăng biến thiên nhịp tim [24]. Như vậy, chỉ số BTNT