NGHIÊN cứu đặc điểm DI căn HẠCH của UNG THƯ BIỂU mô TUYẾN GIÁP THỂ NHÚ tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
******

NGUYỄN THỊ BÍCH NGỌC

Nghiªn cøu ®Æc ®iÓm di c¨n h¹ch
cña ung th biÓu m« tuyÕn gi¸p thÓ nhó
t¹i bÖnh viÖn B¹ch Mai

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2014


BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
******

NGUYỄN THỊ BÍCH NGỌC

Nghiªn cøu ®Æc ®iÓm di c¨n h¹ch
cña ung th biÓu m« tuyÕn gi¸p thÓ nhó
t¹i bÖnh viÖn B¹ch Mai
Chuyên ngành: TAI MŨI HỌNG

Mã số:

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. LÊ CÔNG ĐỊNH

HÀ NỘI – 2014


CHỮ VIẾT TẮT
AJCC

: Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ
(American Joint Committee on Cancer).

BN

: Bệnh nhân.

CS

: Cộng sự.

FNA

: Fine Needle Aspiration.

MBH

: Mô bệnh học.

TG

: Tuyến giáp.

TK TQQN

: Thần kinh thanh quản quặt ngược.

TKTQT

: Thần kinh thanh quản trên.

TMH

: Tai mũi họng.

TNM

: Tumor Nodes Metastasis.

UICC

: Hiệp hội chống ung thư Quốc gia
(International Union Against Cancer).

UTTG

: Ung thư tuyến giáp.

UTBMTG

: Ung thư biểu mô tuyến giáp.

n

: Số BN.

%

: Tỷ lệ phần trăm (%).

N

: Tổng số.

PT

: Phẫu thuật


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ................................................................................................1
CHƯƠNG 1...................................................................................................3
TỔNG QUAN...............................................................................................3
1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU................................................................................

1.1.1. Trên thế giới......................................................................................
1.1.2. Việt Nam...........................................................................................
Về điều trị các tác giả: Trịnh Thị Minh Châu, Trương Xuân Quang cho

thấy kết quả khả quan trong việc giảm tỷ lệ di căn và/hoặc mất hẳn
các ổ di căn của UTTG khi điều trị phẫu thuật kết hợp với I131 trị
liệu [21]...........................................................................................
1.2. GIẢI PHẪU TUYẾN GIÁP.............................................................................

1.2.1. Giải phẫu đại thể...............................................................................
1.2.2. Cấu tạo tuyến giáp............................................................................
1.2.3. Các phương tiện cố định....................................................................
1.2.4. Mạch máu tuyến giáp........................................................................
1.2.5. Dẫn lưu bạch huyết ( BH) của tuyến giáp..........................................
1.2.6. Liên quan của tuyến giáp.................................................................11
1.2.7. Giải phẫu các thành phần liên quan.................................................11
1.3. SINH LÝ HỌC TUYẾN GIÁP.......................................................................14

1.3.1. Sinh tổng hợp hormon T3, T4..........................................................14
1.3.2. Tác dụng của T3, T4 [19], [20].......................................................15
1.3.3. Tác dụng của Calcitonin..................................................................15
1.3.4. Cơ chế hình thành Thyroglobulin và Anti Thyroglobulin..................15
1.4. SỰ PHÁT TRIỂN CỦA UNG THƯ TUYẾN GIÁP........................................15
1.5. ĐẶC ĐIỂM BỆNH HỌC...............................................................................16

1.5.1. Lâm sàng........................................................................................16
1.5.2. Cận lâm sàng..................................................................................17
1.5.3. Chẩn đoán......................................................................................21
23


- Bướu cổ đơn thuần:.............................................................................................23
+ Sống trong vùng có bướu cổ lưu hành.................................................................23
+ Tuyến giáp to đều toàn bộ, làm bệnh nhân nuốt vướng, khó nuốt, không cúi đầu

xuống được....................................................................................................23
+ Sụn phễu, dây thanh di động bình thường............................................................23
+ Siêu âm vùng cổ, chọc hút tế bào cho chẩn đoán phân biệt....................................23
- Viêm hạch vùng cổ:............................................................................................23
+ Diễn biến cấp tính với các đặc điểm: sưng, nóng, đỏ, đau.....................................23
+ Siêu âm vùng cổ cho chẩn đoán xác định.............................................................24
- U nang tuyến giáp lành tính:................................................................................24
+ Khối u TG với tính chất của một khối u nang: mềm, ranh giới rõ, di động.............24
+ Khám thanh quản thấy dây thanh, sụn phễu di động bình thường..........................24
+ Siêu âm vùng cổ cho phép đánh giá chính xác tổn thương dạng nang....................24
+ Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ rất có giá trị để chẩn đoán phân biệt với thoái hóa
nang của một bệnh TG ác tính.........................................................................24
- Khối u lành tính tuyến giáp:.................................................................................24
+ Về lâm sàng rất khó phân biệt giữa UTTG và khối u lành tính TG........................24
+ Bệnh nhân có thể có nuốt vướng, khó nuốt..........................................................24
+ Sụn phễu, dây thanh cùng bên với khối u di động bình thường..............................24
+ Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ rất có giá trị chẩn đoán phân biệt............................24
- Ung thư biểu mô tuyến cận giáp:.........................................................................24
+ Bệnh hiếm gặp, tuy vậy khối u thường gắn liền với giường TG vì vậy rất khó phân
biệt, tiên lượng bệnh thường kém....................................................................24
+ Siêu âm vùng cổ, chọc hút tế bào bằng kim nhỏ rất có giá trị chẩn đoán phân biệt.
...................................................................................................................... 24
+ Xét nghiệm máu thấy canxi máu thường tăng cao................................................24
1.5.3.4. Chẩn đoán phân biệt giữa các thể UTTG: phân biệt dựa vào kết quả chọc
hút tế bào, kết quả MBH.................................................................................24


1.5.3.5. Các ung thư di căn đến tuyến giáp: các khối ung thư di căn đến vùng thượng
đòn có thể xâm lấn vào TG như ung thư biểu mô ở thận, ung thư ruột ... ung thư
thực quản, ung thư hạ họng, thanh khí quản xâm lấn TG (chọc hút tế bào, mô

bệnh học trả lời ung thư tế bào vẩy).................................................................24
1.6. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TUYẾN GIÁP............................................................24

1.6.1. Điều trị phẫu thuật..........................................................................25
1.6.2. Điều trị nội tiết................................................................................31
1.6.3. Điều trị phóng xạ.............................................................................32
1.6.4. Điều trị hóa chất [21], [22], [48]....................................................33
1.6.5. Điều trị ung thư tuyến giáp có di căn xa hoặc tái phát [23]..............33
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.............35
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU........................................................................35

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân..............................................................35
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ...........................................................................35
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................................................................35

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................35
Mô tả từng ca có can thiệp gồm 50BN trong đó hồi cứu 40 BN, tiến cứu 10 BN,
chia làm 3 nhóm.............................................................................................35

2.2.2. Các bước tiến hành.........................................................................36
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu...................................................................36
2.3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU..........................................................................37

2.3.1. Lâm sàng........................................................................................37
2.3.2. Cận lâm sàng..................................................................................38
2.4. ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU............................................................................40
2.5. XỬ LÝ SỐ LIỆU...........................................................................................40
2.6. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU............................................................................41

41

Chương 3 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.....................................42
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG.....................................................................................42

3.1.1. Giới................................................................................................42


3.1.2. Tuổi.................................................................................................42
3.1.3. Các yếu tố nguy cơ..........................................................................42
3.1.4. Thời gian xuất hiện hạch cổ sau phẫu thuật (n = n3 ).......................42
3.1.5. Hoàn cảnh phát hiện hạch di căn.....................................................43
3.2. TRIỆU CHỨNG TOÀN THÂN.....................................................................43

3.2.1. Thể trạng........................................................................................43
3.2.2. Triệu chứng cơ năng........................................................................43
3.2.3. Triệu chứng thực thể........................................................................43
3.2.4. Siêu âm vùng cổ..............................................................................45
3.3. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ........................................................................47

3.3.1. Chẩn đoán lâm sàng trước phẫu thuật.............................................47
3.3.2. Chẩn đoán TNM và giai đoạn trước PT...........................................48
3.3.3. Các phương pháp phẫu thuật tuyến giáp và hạch.............................48
3.4. KẾT QUẢ MÔ BỆNH HỌC...............................................................48
3.4.1. Kết quả MBH của tuyến giáp...........................................................48
3.4.2. Kết quả mô bệnh học của hạch di căn..............................................50
3.5. ĐỐI CHIẾU LÂM SÀNG - CẬN LÂM SÀNG - MÔ BỆNH HỌC.................51

3.5.1. Đối chiếu triệu chứng cơ năng với kết quả mô bệnh học sau mổ.......51
3.5.2. Đối chiếu hạch sờ thấy trên lâm sàng và kết quả MBH.....................51
3.5.3. Đối chiếu hạch trên siêu âm và kết quả MBH...................................52
3.5.4. Đối chiếu nạo vét hạch cổ và MBH hạch sau phẫu thuật..................53

3.5.5. Đối chiếu phân loại TNM, giai đoạn UTTG với MBH sau phẫu
thuật...............................................................................................53
Chương 4 DỰ KIẾN BÀN LUẬN.............................................................55
(Theo kết quả nghiên cứu).........................................................................55
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG.....................................................................................55

4.1.1. Giới tính..........................................................................................55
4.1.2. Tuổi.................................................................................................55
4.1.3. Các yếu tố nguy cơ..........................................................................55
4.1.4. Thời gian xuất hiện hạch cổ sau phẫu thuật (n = n3)........................55


4.1.5. Hoàn cảnh phát hiện hạch di căn.....................................................55
4.2. TRIỆU CHỨNG TOÀN THÂN.....................................................................55

4.2.1. Thể trạng........................................................................................55
4.2.2. Triệu chứng cơ năng........................................................................55
4.2.3. Triệu chứng thực thể........................................................................55
4.2.4. Siêu âm vùng cổ..............................................................................55
4.3. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ........................................................................55

4.3.1. Chẩn đoán lâm sàng trước phẫu thuật.............................................55
4.3.2. Chẩn đoán TNM và giai đoạn trước PT...........................................55
4.3.3. Các phương pháp phẫu thuật tuyến giáp và hạch.............................55
4.4. KẾT QUẢ MÔ BỆNH HỌC..........................................................................55

4.4.1. Kết quả MBH của tuyến giáp...........................................................55
4.4.2. Kết quả mô bệnh học của hạch di căn..............................................56
4.5. ĐỐI CHIẾU GIỮA LÂM SÀNG- CẬN LÂM SÀNG- MÔ BỆNH HỌC........56

4.5.1. Đối chiếu giữa triệu chứng cơ năng với kết quả mô bệnh học sau
mổ..................................................................................................56
4.5.2. Đối chiếu giữa hạch sờ thấy trên lâm sàng và kết quả MBH.............56
4.5.3. Đối chiếu giữa hạch trên siêu âm và kết quả MBH...........................56
4.5.4. Đối chiếu giữa nạo vét hạch cổ và MBH hạch sau phẫu thuật..........56
4.5.5. Đối chiếu phân loại TNM, giai đoạn UTTG với MBH sau phẫu
thuật...............................................................................................56
DỰ KIẾN KẾT LUẬN...............................................................................57
(Theo kết quả nghiên cứu).........................................................................57
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ..............................................................................57
(Theo kết quả nghiên cứu).........................................................................57
I.HÀNH CHÍNH:........................................................................................64
II.CHUYÊN MÔN......................................................................................64
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố về giới...........................................................................42
Bảng 3.2. Phân bố theo tuổi.......................................................................42
Bảng 3.3. Các yếu tố nguy cơ.....................................................................42
Bảng 3.4: Thời gian xuất hiện hạch cổ sau phẫu thuật...........................42
Bảng 3.5: Hoàn cảnh phát hiện hạch di căn.............................................43
Bảng 3.6. Thể trạng....................................................................................43
Bảng 3.7. Triệu chứng cơ năng..................................................................43
Bảng 3.8. Đặc điểm u qua thăm khám lâm sàng......................................44
Bảng 3.9. Đặc điểm hạch qua thăm khám lâm sàng................................44
Bảng 3.10. Tình trạng dây thanh...............................................................45
Bảng 3.11. Đặc điểm tuyến giáp trên siêu âm...........................................45
Bảng 3.12. Đặc điểm hạch di căn trên siêu âm.........................................45

Bảng 3.13. Nhóm hạch trên siêu âm..........................................................47
Bảng 3.14. Chẩn đoán lâm sàng trước PT................................................47
Bảng 3.15. Phân loại TNM và giai đoạn bệnh..........................................48
Bảng 3.16. Các phương pháp phẫu thuật tuyến giáp và hạch................48
Bảng 3.17. Nhóm hạch di căn.....................................................................50
Bảng 3.18. Số lượng di căn trong từng nhóm hạch cổ.............................51
Bảng 3.19. Đối chiếu triệu chứng cơ năng với MBH sau mổ..................51
Bảng 3.20. Đối chiếu hạch sờ thấy trên lâm sàng và kết quả MBH.......51
Bảng 3.21. Đối chiếu giữa phát hiện hạch trên siêu âm và kết quả MBH
.......................................................................................................52
Bảng 3.22. Đối chiếu đặc điểm hạch trên siêu âm và kết quả MBH......53
Bảng 3.23. Đối chiếu nạo vét hạch cổ và MBH hạch sau mổ..................53
Bảng 3.24. Phân loại TNM, giai đoạn UTTG với MBH sau PT.............54


DANH MỤC HÌNH, ẢNH
Hình 1.1 . Tuyến giáp nhìn từ trước [25]....................................................5
Hình 1.2. Các phương tiện cố định tuyến giáp[25]....................................7
Hình 1.3. Phân nhóm vùng hạch cổ theo Hiệp hội Đầu Cổ Hoa Kì [27]10
Hình 1.4. Sơ đồ cắt ngang qua đốt sống cổ 5 [25].....................................11
Hình 1.5. Mạch máu vùng cổ và tuyến giáp (nhìn thẳng) [25]...............12
Hình 1.6. Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ [45]...........................................19
Hình 1.7: Hình ảnh ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú [37]................20
Hình 2.1. Máy siêu âm Phillips Hình 2.2. Máy nội soi Karl Storz.........37
Ảnh 3.1. Một số hình ảnh giải phẫu bệnh.................................................48
Ảnh 1. UTBTG thể nhú với cấu trúc nhú điển hình................................49
Ảnh 2. Thể cát trong UTBMTG thể nhú..................................................49
Ảnh 3. Tế bào nhân khía trong UTBMTG thể nhú.................................49

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư tuyến giáp (UTTG) là loại ung thư phổ biến nhất của hệ nội tiết
(90%) và chiếm 63% trong tổng số chết do ung thư tuyến nội tiết [1]. UTTG
chiếm 1% các loại ung thư nói chung [2]. Bệnh thường gặp ở nữ nhiều hơn nam,
ở mọi lứa tuổi trong đó hai nhóm tuổi gặp nhiều nhất là 7-20 tuổi và 40-65 tuổi.
Theo Tổ chức Y tế thế giới, năm 2004 trên thế giới có 49.211 ca mới
mắc, chiếm tỷ lệ 1,5/100.000 dân và số tử vong là 11.206 người, chiếm tỷ lệ
0,3/100.000 dân [3][4]. Tỷ lệ ung thư biểu mô tuyến giáp (UTBMTG) có xu
thế tăng lên, song tỷ lệ tử vong không thay đổi. Tại Việt Nam, vào thập kỷ 70
của thế kỷ XX, UTBMTG chiếm tỷ lệ rất thấp, chỉ < 1 % trong tổng số các
loại ung thư, nhưng đến năm 1994, tỷ lệ này dao động từ 1 - 2% [3]. Các yếu
tố nguy cơ gây ung thư tuyến giáp như tiền sử tia xạ vùng đầu cổ, gia đình có
người bị ung thư tuyến giáp, sống trong vùng bị ảnh hưởng bức xạ hạt nhân…
Về mô bệnh học, 90% UTBMTG là loại biệt hóa bao gồm thể nhú và
nang. Loại này có tiên lượng tốt, tỷ lệ sống 5 -10 năm sau mổ tương ứng là
95% và 90%. Di căn hạch cổ rất thường gặp, khoảng 50% có hạch di căn vào
thời điểm chẩn đoán ban đầu. Đặc biệt loại thể nhú biểu hiện di căn hạch cổ
khá sớm. Các nghiên cứu kết quả nạo vét hạch vùng với mục đích dự phòng
cho thấy 27-82% số UTBMTG biệt hoá có di căn hạch kín đáo [5][6][7].
Ngày nay có nhiều phương pháp để giúp chẩn đoán như siêu âm, chụp xạ
hình tuyến giáp, xạ hình toàn thân, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ,
xét nghiệm tế bào học chọc hút kim nhỏ... Siêu âm có độ nhạy cao trong việc
phát hiện hạch to, cung cấp thông tin về hình thể, kích thước, tính chất của
hạch. Điều này rất hữu ích cho việc xác định hạch di căn. Siêu âm có thể thực
hiện được ở các cơ sở y tế, chỉ định cho mọi bệnh nhân, thực hiện đơn giản,
nhanh và cho kết quả tương đối chính xác.

2

Về điều trị chủ yếu bằng các phương pháp cắt bỏ toàn bộ tuyến giáp, nạo
vét hạch cổ kết hợp điều trị bằng I131 .
Tiên lượng bệnh cũng phụ thuộc vào tình trạng di căn hạch cổ. Do đó,
việc đánh giá chính xác hạch cổ là rất quan trọng, giúp lựa chọn phương pháp
điều trị và tiên lượng bệnh.
Ở Việt Nam, còn rất ít công trình nghiên cứu một cách kỹ lưỡng về đặc
điểm hạch di căn trong UTBMTG. Vì vậy, chúng tôi

tiến hành đề tài:

“Nghiên cứu đặc điểm di căn hạch của ung thư biểu mô tuyến giáp thể
nhú tại bệnh viện Bạch Mai” với hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và siêu âm của hạch di căn trong ung
thư biểu mô tuyến giáp thể nhú.
2. Đối chiếu với kết quả mô bệnh học để rút kinh nghiệm cho chẩn
đoán và chỉ định điều trị.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU
1.1.1. Trên thế giới
Từ những năm cuối thế kỷ XIX đầu thế kỷ XX người ta mới bắt đầu
nghiên cứu nhiều tới ung thư tuyến giáp. Năm 1883 Beck là người đầu tiên
báo cáo một trường hợp ung thư tuyến giáp [9].
Năm 1909 Hedinger mô tả sự sắp xếp giải phẫu bệnh lý, mặc dù đến thời

kỳ này sự hiểu biết về UTTG còn nhiều hạn chế.
Từ những năm 1940 trở đi đã có nhiều tác giả nghiên cứu về UTTG, Gerand
Marchant là người có công lớn trong việc phân loại mô bệnh học UTTG.
Năm 1930, Martin và Ellis đã công bố việc sử dụng chọc hút tế bào kim
nhỏ để chẩn đoán BNTG, tuy nhiên phải đến những năm 1970 chọc hút tế bào
kim nhỏ mới được công nhận và được sử dụng một cách rộng rãi cho đến
ngày nay [10].
Năm 1960 siêu âm bắt đầu được sử dụng trong thăm dò bệnh lý tuyến
giáp và đến bây giờ vẫn là công cụ chẩn đoán hình ảnh quan trọng trong chẩn
đoán BNTG [11].
Về điều trị, những năm cuối thế kỷ IX Kocher là người tiên phong phẫu
thuật TG, từ đó đến nay đã có nhiều tác giả nghiên cứu, phát triển và hoàn
thiện phương pháp phẫu thuật. Gagner tiến hành lần đầu tiên mổ nội soi vùng
cổ cho một ca cường cận giáp [12]. Sau đó Hucher là người đầu tiên sử dụng
phẫu thuật nội soi để cắt thùy TG [13]. Từ đó loại hình phẫu thuật này đã
được các phẫu thuật viên nội soi trên thế giới áp dụng đối với TG với những


4

chỉ định và cách thức khác nhau trong đó có áp dụng cho phẫu thuật UTTG.
Seidlin là người đầu tiên điều trị UTTG bằng đồng vị phóng xạ I131 [14], [15]. Đến
nay đã có nhiều phương pháp điều trị UTTG như phẫu thuật, điều trị phóng xạ,
hóa trị liệu, hormon liệu pháp… bằng một hoặc nhiều phương pháp phối hợp.
1.1.2. Việt Nam
Từ những năm đầu thập kỷ 70 của thế kỷ XX, Nguyễn Vượng là người
đầu tiên sử dụng kỹ thuật chọc hút kim nhỏ để chẩn đoán bệnh trong đó có
các bệnh về tuyến giáp [16].
Năm 1982, Phạm Gia Khải là người đầu tiên sử dụng siêu âm trong chẩn
đoán bệnh tuyến giáp [11].

Năm 1995 Phạm Văn Choang và cộng sự đánh giá kết quả siêu âm
tuyến giáp tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương cho biết siêu âm có thể phát
hiện được những khối u rất nhỏ (0,5 – 1 cm) nằm ở sâu trong tuyến giáp mà
khi thăm khám lâm sàng dễ bỏ sót [11].
Trịnh Thị Minh Châu (2000) báo cáo kết quả điều trị I 131 đối với bệnh
nhân UTTG tại bệnh viện Chợ Rẫy, thấy hiệu quả tốt là giảm tỉ lệ tái phát sau
mổ và kết quả khả quan trong trường hợp ung thư đã có di căn.
Năm 2002, Trần Đình Hà và cộng sự nghiên cứu việc dùng I131 trong
chẩn đoán điều trị ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú và thể nang. Vì hai loại
tế bào ung thư này đều có khả năng tập trung iod như tế bào nang giáp bình
thường, nên người ta có thể xác định được phần tuyến còn lại hoặc ung thư
tuyến giáp di căn sau phẫu thuật [17].
Năm 2008, Trần Trọng Kiểm nghiên cứu vét hạch cổ trong ung thư
tuyến giáp thể biệt hóa [57].
Năm 2011, tác giả Nguyễn Xuân Phong nghiên cứu về giá trị của siêu
âm, chọc hút tế bào kim nhỏ và sinh thiết tức thì trong chẩn đoán ung thư biểu
mô tuyến giáp [18].


5

Ngoài ra các tác giả khác như: Lê Trung Thọ, Nguyễn Mạnh Hùng, cũng
công bố nghiên cứu tế bào học của ung thư tuyến giáp [19][20]. Nguyễn văn
Hùng nghiên cứu về điều trị ung thư tuyến giáp [55]
Về điều trị các tác giả: Trịnh Thị Minh Châu, Trương Xuân Quang cho
thấy kết quả khả quan trong việc giảm tỷ lệ di căn và/hoặc mất hẳn các ổ di
căn của UTTG khi điều trị phẫu thuật kết hợp với I 131 trị liệu [21].
Trong chuyên ngành Tai Mũi Họng đã có các tác giả Đinh Viết Tuyên,
Trần Xuân Bách, Nguyễn Thị Hoa Hồng nghiên cứu về bướu giáp. Lê Công
Định và Vũ Trung Lương NC đặc điểm di căn hạch của ung thư biểu mô tuyến

giáp thể nhú, Nguyễn Xuân Phong nghiên cứu về ung thư biểu mô tuyến giáp.
[22], [23], [24], [55].
1.2. GIẢI PHẪU TUYẾN GIÁP
1.2.1. Giải phẫu đại thể

Hình 1.1 . Tuyến giáp nhìn từ trước [25]


6

Tuyến giáp là một tuyến nội tiết nằm ở vùng cổ trước, phía trước các
vòng sụn khí quản đầu tiên và hai bên thanh quản, giàu mạch máu, màu nâu
đỏ, hình dạng thay đổi từ chữ U đến chữ H.
Các phần của tuyến giáp: Gồm 2 thùy phải và trái, nối với nhau bởi eo
giáp. Tuyến giáp có một bao xơ riêng và được bọc trong một bao mỏng do lá
trước khí quản của cân cổ tạo thành.
Eo giáp nằm trước khí quản từ sụn khí quản thứ nhất đến thứ tư. Liên
quan phía trước của eo giáp từ nông vào sâu là tĩnh mạch cảnh trước, cân cổ
nông, mạc các cơ dưới móng, cơ giáp móng, cơ ức giáp và mạc trước khí
quản. Từ bờ trên eo giáp thường có thùy tháp là di tích của ống giáp lưỡi,
chạy lên tới xương móng, dọc theo bờ trên của eo tuyến có nhánh nối giữa hai
ĐM giáp trên, bờ dưới có TM giáp dưới [26].
Thùy tuyến giáp có hình tháp 3 mặt, 2 bờ và 2 cực, dài 5-8 cm, rộng từ 24 cm, trọng lượng 40-42g, nằm trước bên khí quản, trải dài từ hai bên sụn
giáp đến vòng sụn khí quản thứ năm.
- Các mặt:
+ Mặt ngoài hay mặt nông : lồi ra trước, được phủ bởi lớp nông là cơ
ức-móng và bụng trên của cơ vai-móng, lớp sâu là cơ ức giáp.
+ Mặt trong liên quan tới thanh quản, khí quản, thực quản, cơ khít hầu
dưới, nhánh ngoài của TK thanh quản trên và với TK thanh quản quặt ngược.
+ Mặt sau ngoài liên quan với bao cảnh.

- Các bờ :
+ Bờ trước liên quan với nhánh trước của ĐM giáp trên.
+ Bờ sau tròn, ở dưới liên quan với ĐM giáp dưới và ngành nối với
nhánh sau của ĐM giáp trên, ở bờ sau có các tuyến cận giáp.
- Các cực:
+ Cực trên liên quan với ĐM giáp trên.
+ Cực dưới, liên quan với bó mạch giáp dưới và ống ngực ở bên trái.


7

1.2.2. Cấu tạo tuyến giáp
TG được bọc trong bao mô liên kết mỏng, mỗi nang tuyến có một hàng
tế bào biểu mô trụ, hình dạng phụ thuộc vào tình trạng hoạt động của tuyến.
Mỗi nang tuyến là một tiểu thuỳ tuyến. Như vậy, TG có rất nhiều tiểu thuỳ.
Mô liên kết nằm giữa các nang tuyến gọi là chất đệm [25],[26].
1.2.3. Các phương tiện cố định
- Bao tạng đính chặt TG vào khung thanh quản.
- Dây chằng treo trước từ mặt giữa trên của mỗi thuỳ tới sụn giáp và sụn nhẫn.
- Mặt sau giữa dính vào cạnh của sụn nhẫn, vòng khí quản thứ nhất và
thứ hai bởi dây chằng treo sau (dây chằng Berry).
- TK TQQN, mạch, tổ chức liên kết cũng tham gia vào cố định TG.

Hình 1.2. Các phương tiện cố định tuyến giáp[25]
(Trích từ Atlas giải phẫu người của Frank H. Nnetter- NXB Y học- 1996)
1.2.4. Mạch máu tuyến giáp
Cấp máu cho tuyến giáp chủ yếu là động mạch giáp trên và động mạch giáp
dưới. Giữa các động mạch này có sự kết nối phong phú cùng bên và đối bên.
Động mạch giáp trên: là động mạch lớn nhất và là nhánh trước đầu tiên
của động mạch cảnh ngoài (rất hiếm gặp ở chỗ phân đôi của động mạch cảnh

chung), sát ở cực trên của thuỳ tuyến. Động mạch giáp trên đi xuống ở mặt


8

bên thanh quản bị cơ vai móng và cơ giáp móng phủ lên. Nó phân chia hoặc ở
chỗ tiếp xúc với tuyến hoặc ở xa thành 3 nhánh:
+ Nhánh trong đi xuống về phía trong của cực trên trước khi nối với
nhánh cùng tên bên đối diện ở bờ trên của eo.
+ Nhánh sau nối với nhánh cùng tên đi từ dưới lên.
+ Nhánh ngoài nhỏ hơn, phân phối vào bề mặt trước ngoài của thuỳ.
Động mạch giáp dưới tách ra từ thân giáp cổ của động mạch dưới đòn.
Phần lớn các nhánh của động mạch giáp dưới đi vào TG tại mặt sau của thùy
giáp, còn nhánh dọc của nó đi lên kết nối với động mạch giáp trên ở gần cực
trên. Các nhánh của động mạch giáp dưới thường đi cùng với thần kinh thanh
quản quặt ngược trong rãnh khí - thực quản.
Tham gia cấp máu cho TG còn có động mạch giáp dưới cùng, tách ra từ
thân cánh tay đầu hoặc từ cung động mạch chủ, đi lên phía trước khí quản vào
eo tuyến.
Tĩnh mạch(TM):
Các TM của TG tạo nên các đám rối ở trên mặt tuyến và phía trước khí
quản, đổ vào các TM giáp trên, giáp dưới và giáp giữa. Chỉ có TM giáp trên
đi theo ĐM cùng tên. TM giáp giữa từ mặt bên của tuyến, gần cực dưới, chạy
ngang ra ngoài, đổ vào TM cảnh trong. TM giáp dưới bên phải đi xuống trước
khí quản và đổ vào TM cánh tay đầu phải còn TM giáp dưới bên trái đi xuống
dưới trước khí quản, qua cơ ức giáp đổ vào thân TM cánh tay đầu trái. Các
TM giáp dưới có thể tạo thành đám rối TM trước khí quản [25], [26].
1.2.5. Dẫn lưu bạch huyết ( BH) của tuyến giáp.
Dẫn lưu BH của TG bên trái đổ vào ống ngực và bên phải đổ vào ống
BH phải.

Vùng đầu cổ có 200 hạch BH, các hạch BH vùng cổ được chia làm 7
vùng từ I - VII theo Hiệp Hội Đầu Cổ Hoa Kỳ [27].


9

Vùng I: hạch dưới cằm và dưới hàm.
Vùng II: hạch cảnh trên.
Vùng III: hạch cảnh giữa.
Vùng IV: hạch cảnh dưới.
Vùng V: hạch thượng đòn và tam giác sau.
Vùng VI: hạch khoang trung tâm gồm.
- Hạch trước thanh quản.
- Hạch trước khí quản.
- Hạch cạnh khí quản.
Vùng VII: Hạch trung thất trên.
Phân chia nhóm hạch vùng cổ theo Reyt và Righini. Chia thành 6 nhóm [58]:
Nhóm I: Nhóm hạch dưới hàm và dưới cằm, nằm trong tam giác dưới hàm.
Nhận bạch huyết: Môi, tháp mũi, sàn miệng và phần lưỡi di động.
Nhóm II: Nhóm hạch cổ trên (thanh quản, họng, tuyến giáp, miệng, tuyến
mang tai, tai).
Nhận bạch huyết: Từ vùng khí quản, thực quản trên.
Nhóm III: Nhóm hạch cổ giữa (thanh quản, họng, tuyến giáp, miệng).
Nhận bạch huyết: Miệng, hầu, thanh quản, vòm miệng, tuyến giáp.
Nhóm IV: nhóm hạch cổ dưới, nằm dưới nhóm hạch cổ giữa.
Nhận bạch huyết: Hầu, thanh quản, tuyến giáp. Bên trái: vùng ngực, bụng và
cơ quan sinh dục.
Nhóm V: Nhóm hạch cổ sau (nhóm thượng đòn: mũi, vòm, tuyến mang
tai, tai). Nhận bạch huyết: Tuyến mang tai, mũi và miệng hầu. Bên trái: vùng
ngực, bụng và cơ quan sinh dục.

Nhóm VI: Nhóm hạch cổ trung tâm (nhóm trước tạng: thanh quản, tuyến
giáp). Nhận bạch huyết: Thanh quản, tuyến giáp.


10

TG chứa mạng BH dày đặc nối với nhau ở vùng eo, rời TG đi theo các
mạch máu lớn của tuyến.
Mạch BH ở phía trên theo ĐM giáp trên.
Mạch BH phía dưới theo ĐM giáp dưới và TM giáp giữa. Dòng lympho
ban đầu có xu hướng đi vào hạch nhóm VI cùng bên.
Ở cực trên, thùy tháp và eo tuyến, hạch BH dẫn lưu lên phía trên, đi vào
hạch nhóm II và nhóm III, hệ BH ở cực dưới ban đầu dẫn lưu vào hạch nhóm
VI sau đó vào nhóm IV và nhóm VII.
Di căn hạch lympho thường xẩy ra theo thứ tự: ban đầu đi tới hạch nhóm
VI cùng bên sau đó di chuyển lên hạch cổ cùng bên rồi đi đến những hạch cổ
bên ở bên đối diện.
Tuy nhiên vẫn xẩy ra di căn kiểu nhảy cách.
Giữa đám rối BH trong niêm mạc khí quản và của TG có sự thông
thương trực tiếp với nhau. Điều này giải thích những trường hợp UTTG có di
căn sớm vào hạch trước khí quản (tương ứng với eo giáp).

Hình 1.3. Phân nhóm vùng hạch cổ theo Hiệp hội Đầu Cổ Hoa Kì [27]
- ĐM cảnh chung là mốc để phân biệt khoang BH trung tâm và khoang
bên, đó là những khoang thường được tiến hành nạo vét hạch trong UTTG.


11

1.2.6. Liên quan của tuyến giáp

Mặt trước ngoài liên quan với cơ ức giáp, cơ vai móng, cơ ức móng
Mặt sau liên quan với bao cảnh, TK và tuyến cận giáp,
Mặt trong liên quan đến thực quản, dây TK TQQN, chủ yếu là dây TK
TQQN trái, do những liên quan này, khi bị chèn ép sẽ gây khó thở, khàn
tiếng, nuốt vướng.
Sau eo TG là sụn khí quản, nên TG di chuyển theo thanh khí quản khi nuốt,
đây là đặc điểm giúp phân biệt khối u của TG với các khối u khác ở cổ [25], [26].
1.2.7. Giải phẫu các thành phần liên quan

Hình 1.4. Sơ đồ cắt ngang qua đốt sống cổ 5 [25]
1.2.7.1. ĐM cảnh chung
ĐM cảch chung trái tách trực tiếp từ cung ĐM chủ còn bên phải là một
trong hai nhánh tận của thân ĐM cánh tay đầu.
- Liên quan:
+ Thành trong là hầu, thực quản, thanh quản, khí quản, thuỳ bên TG và
dây TK TQQN.
+ ĐM cảnh chung thường chỉ đi qua cổ và không cho nhánh bên nào [26].


12

1.2.7.1. TM cảnh ngoài
Đổ vào TM dưới đòn, ở phía ngoài cơ bậc thang trước.
1.2.7.2. TM cảnh trong
Đi cùng với ĐM cảnh trong ở trên, ĐM cảnh chung ở dưới và dây thần
kinh X.
ĐM và TM cảnh trong nằm trong bao cảnh hai bên cổ dọc theo chiều dài
của thuỳ TG. Đây là những thành phần rất nguy hiểm khi bị tổn thương.

Hình 1.5. Mạch máu vùng cổ và tuyến giáp (nhìn thẳng) [25]

(Trích từ Atlas giải phẫu người của Frank H. Netter- NXB Y học- 1996)
1.2.7.3. Thần kinh
Dây thần kinh X: ở vùng cổ trước, dây X đi sau ĐM và TM cảnh. Nhánh bên:
+ Dây thanh quản trên( TK TQT): Chạy vòng quanh, sau đó bắt chéo
mặt trong của ĐM cảnh trong tới bờ trên xương móng chia làm 2 nhánh trong
và ngoài.
- Nhánh trong: chạy ngang vào màng giáp - móng và tận hết ở thanh quản,
chi phối cảm giác niêm mạc hạ họng, thượng thanh môn.


13

- Nhánh ngoài: là nhánh dưới của dây TK TQT, vận động cho cơ nhẫn
giáp, nếu bị tổn thương dẫn đến khó nói do mất sự điều chỉnh âm thanh [25].
+ Dây thần kinh thanh quản quặt ngược(TK TQQN): là nhánh của thần
kinh X. Nguyên ủy bên phải và bên trái khác nhau.
o Dây TK TQQN phải: Sinh ra từ dây X ở chỗ bắt chéo với phần đầu tiên
của ĐM dưới đòn, chạy quặt ngược lên ở trong mặt bên của khí quản, trước thực
quản, đi sau dây chằng bên Berry, vào trong thanh quản ở bờ dưới bó cơ khít
hầu dưới. Dây TK TQQN thường phân chia ở chỗ bắt chéo với nhánh của ĐM
giáp dưới. Chỉ có nhánh vào thanh quản mới là nhánh vận động.
o Dây TK TQQN trái (T): Tách ra từ dây X ở bờ dưới quai ĐM chủ, do
đó TK TQQN (T) có một đoạn trong ngực, từ nguyên ủy TK TQQN (T) cuộn
vòng quanh phía dưới sau cung động mạch chủ rồi đi ngược lên trên.
o Ở cổ: TK TQQN có thể đi trong rãnh khí thực quản và cho các nhánh
nhỏ tới chi phối cho khí quản và thực quản. TK TQQN đi giữa sừng dưới sụn
giáp và cung sụn nhẫn rồi xuyên qua màng nhẫn giáp để vào thanh quản.
1.2.7.5. Tuyến cận giáp
Hình bầu dục, dẹt, màu vàng nâu, nằm ở bờ sau của thuỳ TG, trong bao
tuyến. Kích thước trung bình: dài 6mm, rộng 3- 4mm và dày khoảng 1-2mm,

nặng chừng 50mg. Có từ 2-6 tuyến, thường có 4 tuyến. Các tuyến cận giáp
liên quan với bờ sau thuỳ bên của TG. Sự tiếp nối giữa ĐM giáp trên và ĐM
giáp dưới nằm dọc theo bờ sau thuỳ bên TG, có liên quan mật thiết với các
tuyến cận giáp, là mốc để tìm tuyến cận giáp [25], [26].
- Vị trí : Nghiên cứu 200 trường hợp về giải phẫu tuyến cận giáp của J.C
Gillot cho thấy tuyến cận giáp ở các vị trí sau:
• Tuyến cận giáp trên: Có thể ở 1 trong 3 vị trí.
+ Vị trí 1: ở ngay phía trên của TG, tiếp giáp với sụn giáp.


14

+ Vị trí 2: phía trên sừng nhỏ của sụn giáp.
+ Vị trí 3: ở gần thân ĐM giáp dưới và các nhánh chia lên trên.
• Tuyến cận giáp dưới: ở 1 trong 3 vị trí sau:
-

Vị trí 1: Sát nhánh của ĐM giáp dưới chia xuống dưới hoặc trong

đám mỡ xung quanh dây quặt ngược.
-

Vị trí 2: ở tổ chức lỏng lẻo xung quanh cực dưới TG ( phía sau

hoặc phía dưới ) hoặc trong khoảng giữa đỉnh tuyến ức và TG.
- Vị trí 3: ở đỉnh tuyến ức hoặc là phần thấp của tổ chức xung quanh TK TQQN.
Các tuyến cận giáp được cấp máu bởi các nhánh tận của ĐM giáp trên và
ĐM giáp dưới hoặc các nhánh nối giữa hai ĐM này.
1.3. SINH LÝ HỌC TUYẾN GIÁP
1.3.1. Sinh tổng hợp hormon T3, T4

Quá trình sinh tổng hợp hormon TG được chỉ huy bởi vùng dưới đồi và
tuyến yên. Các tế bào nang TG tổng hợp nên hai hormon Triiodothyronin
(T3) và Tetraiodothyronin (T4). Các tế bào cạnh nang TG tổng hợp nên
hormon Calcitonin.
Quá trình sinh tổng hợp T3 và T4 gồm các giai đoạn:
- Giai đoạn bắt Iod.
- Giai đoạn oxy hóa ion iodua thành dạng oxy hóa của Iod nguyên tử.
- Giai đoạn gắn Iod nguyên tử dạng oxy hóa vào tyrosin để tạo thành
hormon ở dạng gắn với Thyroglobulin.
- Giai đoạn giải phóng T3, T4 vào máu.
Hormon TG giải phóng vào máu chủ yếu là T4 (93%) còn lại là T3 (7%).
Trong máu T3 và T4 tồn tại chủ yếu ở dạng gắn với protein huyết tương, chỉ
có 0,5% lượng T3 và 0,05% lượng T4 tồn tại ở dạng tự do (FT3, FT4) trong
đó FT3 là dạng hormon TG hoạt động tại tế bào


15

Điều hòa sinh tổng hợp hormon T3, T4 được thực hiện theo cơ chế điều
hòa ngược giữa nồng độ T3, T4 với nồng độ hormon kích thích TG TSH được
sản xuất tại tuyến yên. Ngoài ra T3, T4 còn được điều hòa bài tiết theo cơ chế tự
điều hòa khi có sự thay đổi nồng độ iod vô cơ, hữu cơ trong TG [28], [29].
1.3.2. Tác dụng của T3, T4 [19], [20]
- Tác dụng lên sự phát triển của cơ thể.
- Tác dụng lên chuyển hóa tế bào, chuyển hóa các chất của cơ thể.
- Tác dụng lên hệ thống thần kinh cơ.
- Tác dụng lên hệ thống tim mạch, huyết áp.
- Tác dụng lên cơ quan sinh dục.
- Tác dụng lên các tuyến nội tiết khác.
1.3.3. Tác dụng của Calcitonin

Calcitonin do tế bào C tiết ra, có tác dụng làm giảm nồng độ calci huyết
do cơ chế tăng lắng đọng calci ở xương bởi sự hạn chế hoạt động và hình
thành các hủy cốt bào. Calcitonin đặc biệt có ý nghĩa ở giai đoạn dậy thì nhằm
đáp ứng với tốc độ thay đổi xương tạo nên tầm vóc của cơ thể [29].
1.3.4. Cơ chế hình thành Thyroglobulin và Anti Thyroglobulin
Thyroglobulin (Tg) là một chất được tổng hợp bởi tế bào TG và được tiết
vào lòng nang tuyến. Bình thường Tg không tiếp xúc với các thành phần khác của
cơ thể nên hệ miễn dịch không biết đến nó. Trong trường hợp nang TG bị tổn
thương, Tg được giải phóng vào máu, kích thích hệ liên võng nội mô sản xuất ra
tự kháng thể kháng lại Tg (Anti Tg) [29], [30], [31].
1.4. SỰ PHÁT TRIỂN CỦA UNG THƯ TUYẾN GIÁP
- UTTG có tốc độ phát triển rất chậm với thời gian nhân đôi trên 1 năm,
tiến triển tự nhiên trong nhiều thập kỷ. Phân tích tỉ lệ sống toàn bộ không có