NGHIÊN cứu một số đặc điểm GIẢI PHẪU CUNG ĐỘNG MẠCH CHỦ TRÊN HÌNH ẢNH CHỤP cắt lớp VI TÍNH 64 dãy

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐOÀN THỊ NGUYỆT LINH

NGHI£N CøU Mét sè §ÆC §IÓM GI¶I
PHÉU
CUNG §éNG M¹CH CHñ TR£N H×NH
¶NH
CHôP C¾T LíP VI TÝNH 64 D·Y
Chuyên ngành: Giải phẫu
Mã số: 60720102

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Ngô Xuân Khoa


Hà Nội – 2017

LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành được cuốn luận văn này tôi xin chân thành cảm ơn Đảng
Ủy, Ban Giám Hiệu, Phòng Đào Tạo Sau Đại Học và Bộ môn Giải Phẫu
trường Đại học Y Hà Nội.
Tôi xin được gửi lời cảm ơn tới Ban Giám Đốc, Phòng Kế Hoạch Tổng
hợp , Khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Hữu Nghị đã tạo điều kiện cho tôi
được học tập và nghiên cứu tại bệnh viện.
Tôi xin được bày tỏ lòng cảm ơn sâu sắc tới:

PGS.TS.Ngô Xuân Khoa, Phó trưởng bộ môn Giải Phẫu trường Đại
học Y Hà Nội , người thầy trực tiếp hướng dẫn tôi làm luận văn này. Thầy đã
dìu dắt, dạy dỗ, truyền đạt kiến thức và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi
trong quá trình học tập, nghiên cứu, giúp tôi trưởng thành và phát triển trong
chuyên môn.
PGS.TS.Nguyễn Quốc Dũng, Trưởng khoa Chẩn Đoán Hình Ảnh Bệnh
Viện Hữu Nghị, đã hướng dẫn, truyền đạt cho tôi những kiến thức đầu tiên về
chẩn đoán hình ảnh và tận tình chỉ bảo, tạo điều kiện cho tôi trong quá trình
học tập nghiên cứu và thu thập số liệu tại khoa.
PGS.TS.Trần Sinh Vương, Chủ nhiệm bộ môn Giải phẫu trường Đại
Học Y Hà Nội, các thầy trong bộ môn và các thầy trong hội đồng đã truyền
đạt kiến thức chuyên môn cho tôi và đóng góp ý kiến quý báu giúp tôi hoàn
thành luận văn.
Tập thể các bác sỹ và kỹ thuật viên khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện
Hữu Nghị đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình thu thập số liệu và làm
luận văn.
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến gia đình, bạn bè, lãnh
đạo và tập thể bộ môn Giải phẫu trường Đại Học Y Dược Thái Nguyên đã


động viên, giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi được học tập, nghiên cứu để hoàn
thành luận văn này.
ĐOÀN THỊ NGUYỆT LINH

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Đoàn Thị Nguyệt Linh, học viên lớp cao học khóa 24 – Chuyên
ngành Giải phẫu Người – Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS. Ngô Xuân Khoa.

2. Công trình nghiên cứu này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào
khác đã được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực
và khách quan, đã được xác nhận của cơ sở nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam đoan này.

Hà Nội, ngày 16 tháng 10 năm 2017
Người viết cam đoan

Đoàn Thị Nguyệt Linh


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN

: Bệnh nhân

CLVT: Cắt lớp vi tính
ĐK

: Đường kính

ĐM

: Động mạch

ĐMC

: Động mạch chủ

ĐMCCP

: Động mạch cảnh chung phải

ĐMCCT

: Động mạch cảnh chung trái

ĐMDĐP

: Động mạch dưới đòn phải

ĐMDĐT

: Động mạch dưới đòn trái

ĐMĐST

: Động mạch đốt sống trái

ĐMP

: Động mạch phổi

MSCT

: Multislice Computed Tomography
(Chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt)

TĐMCTĐ : Thân động mạch cánh tay đầu

TK

: Thần kinh

TM

: Tĩnh mạch

TMCT

: Tĩnh mạch chủ trên

TMCTĐP

: Tĩnh mạch cánh tay đầu phải

TMCTĐT : Tĩnh mạch cánh tay đầu trái
TMDĐP

: Tĩnh mạch dưới đòn phải

TMDĐT

: Tĩnh mạch dưới đòn trái


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ

1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. Giải phẫu cung động mạch chủ................................................................3
1.1.1. Giải phẫu cung động mạch chủ.......................................................3
1.1.2. Giải phẫu trung thất.........................................................................6
1.2. Phôi thai học cung động mạch chủ...........................................................8
1.2.1. Sự phát triển của các cung động mạch............................................8
1.2.2. Phát triển bất thường của các nhánh của cung động mạch chủ.....10
1.3. Sơ lược lịch sử nghiên cứu cung động mạch chủ....................................11
1.3.1. Trong nước....................................................................................11
1.3.2. Nước ngoài....................................................................................12
1.4. Các phương pháp CĐHA đánh giá hệ ĐMC..........................................20
1.4.1. Siêu âm..........................................................................................20
1.4.2. Chụp cắt lớp vi tính.......................................................................20
1.4.3. Chụp mạch máu số hóa xóa nền....................................................22
1.4.4. Chụp cộng hưởng từ mạch máu....................................................22
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

23

2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................23
2.1.1. Mẫu nghiên cứu.............................................................................23
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.....................................................23
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................24
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................24
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................24
2.2.2. Phương tiện nghiên cứu.................................................................24


2.2.3. Các biến số nghiên cứu.................................................................25

2.2.4. Phương pháp đo đường kính và chiều dài.....................................26
2.2.5. Phương pháp thu thập số liệu: từ mẫu bệnh án.............................27
2.2.6. Các bước tiến hành nghiên cứu.....................................................28
2.2.7. Quy trình chụp CLVT ngực và toàn thân bằng máy chụp CLVT 64
dãy.................................................................................................28
2.2.8. Phân tích và xử lý số liệu..............................................................29
2.2.9. Biện pháp khống chế sai số...........................................................30
2.2.10. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu................................................30
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

31

3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới và tuổi......................................................31
3.1.1. Phân bố theo giới...........................................................................31
3.1.2. Phân bố theo tuổi...........................................................................32
3.1.3. Phân bố BN theo tuổi và giới........................................................33
3.2. Đường kính cung động mạch chủ trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính 64
dãy.........................................................................................................34
3.2.1. Đường kính trung bình các đoạn của cung ĐMC..........................34
3.2.2. Đường kính trung bình các đoạn của cung ĐMC theo giới..........34
3.2.3. Đường kính trung bình các đoạn cung ĐMC theo nhóm tuổi.......35
3.3. Chiều dài cung động mạch chủ trên hình ảnh chụp CLVT 64 dãy..........36
3.3.1. Chiều dài trung bình của cung ĐMC............................................36
3.3.2. Chiều dài trung bình của cung ĐMC theo giới.............................36
3.3.3. Chiều dài trung bình của cung ĐMC theo nhóm tuổi...................37
3.4. Các dạng phân nhánh thường gặp của cung động mạch chủ..................38
3.4.1. Tỷ lệ phân nhánh của cung động mạch chủ..................................38
3.4.2. Tỷ lệ phân nhánh của cung ĐMC theo giới..................................38

3.4.3. Tỷ lệ phân nhánh của cung ĐMC theo nhóm tuổi........................39
3.4.4. Các dạng phân nhánh thường gặp của cung động mạch chủ trong
nghiên cứu của chúng tôi theo phân loại của Celikiay và cộng sự...40
3.4.5. Tỷ lệ BN theo tuổi trong các nhóm phân nhánh theo phân loại
của Celikiay.......................................................................................41
3.4.6. Tỷ lệ BN theo giới trong các nhóm phân nhánh...........................43
3.5. Các dạng nguyên ủy và đường đi của ĐM dưới đòn phải.......................45
3.6. Các dạng nguyên ủy của ĐM đốt sống trái.............................................46
Chương 4 : BÀN LUẬN 47
4.1. Đặc điểm phân bố tuổi và giới của nhóm nghiên cứu.............................47
4.1.1. Đặc điểm phân bố giới của nhóm nghiên cứu...............................47
4.1.2. Đặc điểm phân bố tuổi của nhóm nghiên cứu...............................47
4.2. Kích thước cung động mạch chủ trên hình ảnh cắt lớp vi tính 64 dãy.....48
4.2.1. Đường kính cung ĐMC trên hình ảnh chụp CLVT 64 dãy...........48
4.2.2. Chiều dài cung ĐMC trên hình ảnh CLVT 64 dãy........................52
4.3. Các dạng phân nhánh thường gặp của cung động mạch chủ...................53
4.3.1. Nhận xét chung về tỷ lệ phân nhánh của cung ĐMC...................53
4.3.2. Các dạng nguyên ủy của động mạch dưới đòn phải......................55
4.3.3. Các dạng nguyên ủy của ĐM đốt sống trái...................................56
4.3.4.Đặc điểm của từng dạng phân nhánh thường gặp của cung ĐMC.57
4.4. Một số ý nghĩa lâm sàng của biến đổi phân nhánh cung động mạch chủ. .65
4.4.1. Một số ý nghĩa lâm sàng của biến đổi phân nhánh cung động mạch
chủ trong can thiệp mạch và phẫu thuật..........................................65
4.4.2. Vai trò của cắt lớp vi tính 64 dãy trong đánh giá các biến đổi phân
nhánh của cung ĐMC........................................................................66
KẾT LUẬN 68
KIẾN NGHỊ70
TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC BẢN
Bảng 3.1.

Đường kính trung bình các đoạn của cung ĐMC 34

Bảng 3.2.

ĐK các đoạn cung ĐMC theo giới

Bảng 3.3.

ĐK các đoạn cung ĐMC theo nhóm tuổi

Bảng 3.4.

Chiều dài trung bình của cung ĐMC 36

Bảng 3.5.

Chiều dài cung ĐMC theo giới36

Bảng 3.6.

Chiều dài cung ĐMC theo nhóm tuổi 37

Bảng 3.7.

Tỷ lệ phân nhánh theo giới

Bảng 3.8.

Tỷ lệ phân nhánh cung ĐMC theo nhóm tuổi

Bảng 3.9.

Các dạng phân nhánh thường gặp của cung ĐMC dựa trên phân
nhóm của Celikiay
40

Bảng 3.10.

Tỷ lệ BN theo tuổi trong nhóm B

41

Bảng 3.11.

Tỷ lệ BN theo tuổi trong nhóm C

41

Bảng 3.12.

Tỷ lệ BN theo tuổi trong nhóm G

42

Bảng 3.13.

Tỷ lệ BN theo giới trong các nhóm phân nhánh

34
35

38
39

43

Bảng 3.14 . Các dạng nguyên ủy của ĐM dưới đòn phải45
Bảng 3.15.

Các dạng nguyên ủy của ĐM đốt sống trái 46

Bảng 4.1.

Tổng hợp so sánh đường kính các đoạn cung ĐMC

Y

48


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới

31

Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo tuổi

32

Biểu đồ 3.3. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 33
Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ phân nhánh của cung động mạch chủ 38
Biểu đồ 3.5. Tổng hợp tỷ lệ BN theo tuổi theo phân loại của Celikiay. 42
Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ các nhóm phân nhánh theo phân loại của Celikiay ở nữ
44
Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ các nhóm phân nhánh theo phân loại của Celikiay ở nam
44


DANH MỤC HÌNH

Hình 2.1.

Hệ thống máy chụp 64-MSCT tại bệnh viện Hữu Nghị Hà Nội
24

Hình 2.2. Hình ảnh giải phẫu bình thường của ĐM chủ ngực và bụng với các
mốc đo tiêu chuẩn trên phim chụp cắt lớp vi tính
27
Hình 4.1. Cung ĐMC phân nhánh bình thường

57

Hình 4.2. ĐM cảnh chung trái xuất phát từ thân ĐM cánh tay đầu

58

Hình 4.3. Thân chung của thân ĐM cánh tay đầu và ĐM cảnh chung trái
59
Hình 4.4.

Dạng nguyên ủy chữ V (V- shaped) của thân ĐM cánh tay đầu và
ĐM cảnh chung trái 60

Hình 4.5. ĐM đốt sống trái xuất phát trực tiếp từ cung ĐMC 62
Hình 4.6. ĐM dưới đòn phải bất thường
Hình 4.7.

63

Bất thường động mạch dưới đòn phải phối hợp với thân chung
động mạch cảnh chung phải và trái
64


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Cung động mạch chủ là phần tiếp theo của động mạch chủ lên, từ cung
tách ra ba nhánh động mạch lớn là thân động mạch cánh tay đầu, động mạch
cảnh chung trái và động mạch dưới đòn trái, cấp máu cho chi trên và đầu mặt
cổ. Sự hình thành, phát triển của động mạch chủ và các nhánh của nó diễn ra
trong khoảng 8 tuần đầu tiên của thời kỳ bào thai. Các biến đổi giải phẫu của
cung động mạch chủ là do những thay đổi trong giai đoạn này của thai kì.

Các biến đổi giải phẫu của cung động mạch chủ và các nhánh của nó
có tỷ lệ gặp khá lớn. Theo nghiên cứu của Celikyay và cộng sự (2013) [1], tỷ
lệ các biến đổi giải phẫu của cung ĐMC là 25,6%, nghiên cứu của Julia
Dumfarth (2015) [2] cho thấy 33,5% các trường hợp nghiên cứu có sự biến
đổi giải phẫu cung động mạch chủ… Tuy nhiên, các biến đổi giải phẫu này
không có biểu hiện lâm sàng và thường được phát hiện một cách ngẫu nhiên.
Chúng có thể gây ra nhiều khó khăn trong chẩn đoán. Tầm quan trọng về mặt
lâm sàng của các biến đổi giải phẫu này tăng lên khi chúng có liên quan đến
các thành phần khác như khí quản, thực quản trong một số bệnh lý và gây nên
các triệu chứng trên lâm sàng. Ngoài ra, các biến đổi giải phẫu nêu trên cũng
có mối liên quan với một số bệnh lý tim mạch khác. Những hiểu biết về các
biến đổi giải phẫu của cung động mạch chủ và động mạch chủ ngực có vai trò
quan trọng khi thực hiện thăm khám cận lâm sàng cũng như phẫu thuật, giúp
tránh được các tai biến và biến chứng có thể xảy ra.
Các nghiên cứu về cung động mạch chủ và biến đổi của nó đã được
thực hiện trên thế giới từ lâu. Ban đầu là các nghiên cứu trên xác, tiếp theo đó,
sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, chụp cộng
hưởng từ, chụp cắt lớp vi tính, đã được ứng dụng nhiều trong đánh giá hình
ảnh bình thường và các biến đổi giải phẫu của cung động mạch chủ như:


2

nghiên cứu của Moulaert (1976) [3], Michael B. Gotway (2003) [4], Jakanani
và cộng sự (2010) [5]… Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh này, đặc biệt
là chụp cắt lớp vi tính ngày càng có vai trò quan trọng với khả năng đánh giá
không cần can thiệp, có nhiều ưu việt với khả năng tạo ảnh nhiều bình diện,
bằng nhiều phần mềm, không những quan sát được mạch máu mà còn đánh
giá được mối tương quan với các cấu trúc giải phẫu lân cận, có thể sử dụng
như một “bản đồ” trong các phẫu thuật vùng đầu cổ, cũng như phẫu thuật can

thiệp mạch hiện nay.
Tại Việt Nam, các nghiên cứu về giải phẫu cung động mạch chủ đã có
nhưng còn rất ít. Nghiên cứu của tác giả Lê Văn Cường (1991) đo kích thước
của cung động mạch chủ trên xác ướp formalin. Nghiên cứu của Nguyễn Tuấn
Vũ (2002) đo đường kính ngang của động mạch chủ ngực bằng các phương
pháp siêu âm tim qua thành ngực, siêu âm tim qua thực quản và chụp cắt lớp
xoắn ốc…Tuy nhiên, chúng tôi chưa tìm thấy tài liệu nào mô tả đặc điểm giải
phẫu và các biến đổi giải phẫu của cung động mạch chủ trên hình ảnh chụp
cắt lớp vi tính 64 dãy.
Vì vậy, để góp phần làm rõ hơn về hình ảnh thông thường và các biến
đổi giải phẫu của cung động mạch chủ, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên
cứu đặc điểm giải phẫu của cung động mạch chủ trên hình ảnh chụp cắt
lớp vi tính 64 dãy ” với mục tiêu:
1. Xác định kích thước cung động mạch chủ.
2. Xác định một số dạng phân nhánh thường gặp của cung động mạch
chủ.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Giải phẫu cung động mạch chủ
1.1.1. Giải phẫu cung động mạch chủ
Động mạch chủ xuất phát từ lỗ động mạch chủ ở tâm thất trái, sau đó
động mạch đi theo từng đoạn có tên gọi khác nhau, lần lượt:
- Phần lên động mạch chủ hay động mạch chủ lên.
- Cung động mạch chủ.
- Phần xuống động mạch chủ hay động mạch chủ xuống được chia thành

động mạch chủ ngực và động mạch chủ bụng [6].
Mỗi đoạn động mạch này chia các nhánh tới cấp máu cho từng phần cơ thể.


4

Hình 1.1. Động mạch chủ lên, cung ĐMC và mối liên quan với các thành
phần xung quanh [7].
Nguyên ủy, đường đi của cung động mạch chủ.
Cung động mạch chủ là phần tiếp theo của động mạch chủ lên ở ngang
mức góc ức. Tiếp đó cung động mạch chủ uốn cong lên trên, ra sau và sang
trái, rồi lại cong xuống dưới tới ngang sườn trái đĩa gian đốt sống ngực IV – V
thì liên tiếp với phần xuống động mạch chủ. Cung động mạch chủ lần lượt đi
ở trước rồi ở bên trái khí quản, trên phế quản chính trái [8].
.

Hình 1.2. Cung ĐMC và ĐM chủ ngực nhìn từ bên trái [7]
Cung động mạch chủ chạy cong xuống dưới để ôm lấy phế quản trái và
cong sang phải để vòng theo khí quản. Ở dưới, cung động mạch chủ cùng với
chỗ phân đôi của động mạch phổi và dây chằng động mạch, tạo nên một tam
giác trong đó có đám rối thần kinh tim phổi. Ở bên phải (phía sau phải) cung


5

bắt chéo khí quản, thực quản (và ở góc khí - thực quản có dây thần kinh quặt
ngược trái), rồi bắt chéo ống ngực và khi tới mặt trái của đốt sống ngực IV, thì
cung động mạch chủ tiếp nối với động mạch chủ ngực. Ở bên trái (phía trước
trái) cung động mạch chủ liên quan với màng phổi trái, với dây thần kinh
hoành và dây thần kinh X [9].

Phân nhánh của cung động mạch chủ:
Từ cung động mạch chủ tách ra ba nhánh động mạch lớn cấp máu cho
đầu-cổ và chi trên. Cả ba nhánh này đều tách ra ở mặt trên của cung, tính từ
phải sang trái là:
- Thân động mạch cánh tay đầu tách từ cung động mạch chủ (gần chỗ nối
phần lên với phần ngang của cung), rồi chạy chếch lên trên và ra ngoài, dài độ
3 cm. Động mạch đi sau thân tĩnh mạch cánh tay đầu trái, trước khí quản. Rồi
dần dần tới sườn phải của khí quản, để liên quan ở phía ngoài với thân tĩnh
mạch cánh tay đầu phải và với màng phổi phải.
Thân động mạch cánh tay đầu tách đôi ở phía sau khớp ức đòn phải,
thành động mạch dưới đòn phải và động mạch cảnh chung phải.
- Động mạch cảnh chung trái tách ở cung động mạch chủ, ngay cạnh
thân động mạch cánh tay đầu. Nhưng khi chạy lên, thì tách xa ra ngoài và hơi
ra trước, nên thấy khí quản ở trong góc của hai động mạch. Có thân tĩnh mạch
cánh tay đầu trái che lấp ở phía trước; còn ở phía sau, động mạch cảnh chung
trái liên quan với dây thần kinh quặt ngược trái và động mạch dưới đòn, ở
phía ngoài liên quan với dây thần kinh X và phế quản.
- Động mạch dưới đòn trái tách ở cung động mạch chủ, ở gần góc khí thực quản, rồi chạy gần thẳng lên trên, trước ống ngực, sau động mạch cảnh
chung trái và đi áp vào màng phổi [6].


6

Các động mạch cảnh chung và dưới đòn ở hai bên tuy có nguyên ủy
khác nhau nhưng cách phân nhánh của chúng ở hai bên giống nhau: động
mạch cảnh chung cấp máu cho đầu-cổ, động mạch dưới đòn cấp máu cho chi
trên và một phần đầu-cổ.

Hình 1.3. Cung ĐMC, các nhánh và mối liên quan với khí quản
và thực quản [7].

1.1.2. Giải phẫu trung thất
Trung thất là một khoang trong lồng ngực nằm giữa hai ổ màng
phổi. Trung thất là nơi chứa hầu hết các thành phần quan trọng của lồng
ngực trừ hai phổi và màng phổi ở hai bên.
Theo cổ điển, trung thất được phân chia làm 2 phần: trung thất
trước và trung thất sau, ngăn cách nhau bởi một mặt phẳng đứng ngang
qua khí phế quản. Sau này, các nhà giải phẫu quốc tế đã thống nhất chia
trung thất thành hai phần, ngăn cách nhau bởi một mặt phẳng ngang
qua góc ức ở phía trước và khe gian đốt sống ngực IV và V ở phía sau,


7

thành trung thất trên và trung thất dưới. Trung thất trên là khoang nằm
giữa hai ổ màng phổi, phía trước được giới hạn bởi cán xương ức, phía
sau là mặt trước thân bốn đốt sống ngực trên, ở trên là lỗ trên lồng
ngực, ở dưới là mặt phẳng ngang qua góc ức ở phía trước, và khe giữa
hai đốt sống ngực IV và V ở phía sau. Trung thất dưới là khoang nằm
dưới mặt phẳng ngang qua góc ức và khe giữa hai đốt sống ngực IV và
V, giữa hai phần trung thất của màng phổi, ở trên cơ hoành, phía trước
cột sống ngực (kể từ đốt sống ngực thứ V) và phía sau thân xương ức.
Trung thất dưới lại được chia thành 3 phần:
- Trung thất trước: là khe hẹp nằm giữa thân xương ức ở phía trước và
ngoại tâm mạc ở phía sau. Ở trên ngang mức với các sụn sườn IV.
- Trung thất giữa: là khoang rộng nhất của trung thất dưới, ở phía sau trung
thất trước và phía trước mặt phẳng tưởng tượng qua mặt sau khí phế quản.
- Trung thất sau: là một khe hẹp được giới hạn bởi phía trước là mặt
phẳng tưởng tượng đứng ngang qua mặt sau khí phế quản, phía sau là cột
sống ngực, từ đốt sống ngực V tới đốt sống ngực XII, hai bên là phần trung
thất của màng phổi, ở trên là phần sau của mặt phẳng ngang qua góc ức ở phía

trước và khe giữa 2 đốt sống ngực IV và V ở sau [9].


8

Hình 1.4. Phân chia trung thất [10]
Trung thất trên chứa tuyến ức , khí quản, các mạch lớn của tim
như cung động mạch chủ, và các nhánh của nó là thân động mạch cánh
tay đầu, động mạch cảnh chung trái và động mạch dưới đòn trái, thân
động mạch phổi, tĩnh mạch chủ trên và các dây thần kinh lang thang,
thần kinh hoành
Trung thất sau là một ống dài và hẹp nên các thành phần liên quan
rất mật thiết với nhau. Một khối u ở trung thất sau rất dễ chèn vào các
thành phần đó. Trong trung thất sau chứa nhiều thành phần quan trọng
nối liền 3 phần cổ, ngực và bụng như thực quản, động mạch chủ ngực,
hệ tĩnh mạch đơn, ống ngực, dây thần kinh X và chuỗi hạch giao cảm
ngực. Nếu lấy thực quản làm mốc thì phía trước ở trên là khí quản, và ở
dưới là tâm nhĩ trái và xoang chếch màng ngoài tim. Khi tâm nhĩ trái bị
to thì đè vào mặt trước thực quản gây khó nuốt, và có thể phát hiện
bằng cách chụp X quang lồng ngực từ phía bên sau khi cho uống thuốc
cản quang. Phía sau thực quản ở giữa là ống ngực, bên trái là động
mạch chủ ngực và các tĩnh mạch bán đơn, còn bên phải là tĩnh mạch
đơn. Ở phía sau hơn và xa 2 bên sườn trái cột sống là chuỗi hạch giao
cảm ngực. Hai bên thực quản là dây thần kinh X nhưng xuống phía
dưới thì dây X trái đi ra trước còn dây X phải đi ra phía sau thực quản.
Tất cả các thành phần trên được quây quanh bởi một tổ chức tế bào mỡ
dày mỏng tùy chỗ, và các tổ chức này liên tiếp với các tổ chức tế bào ở
nền cổ, ở trung thất trước và ở dưới phúc mạc. Các áp xe ở trung thất
sau có thể lan tới các vùng lân cận đó. Ngoài ra còn có các hạch bạch
huyết nằm rải rác trong trung thất sau. Hạch sưng to hoặc một khối u

trong trung thất có thể chèn ép vào các thành phần đi trong trung thất
sau gây nên hội chứng trung thất (khó thở, khó nuốt, phù nền cổ và
phần trên ngực…) [9].


9

1.2. Phôi thai học cung động mạch chủ
1.2.1. Sự phát triển của các cung động mạch
Đồng thời với sự tạo ra ống tim nội mô, trong phôi cũng xảy ra
sự hình thành các mạch máu. Những mạch máu này, về cơ bản cũng
nảy sinh theo cùng một kiểu giống như các mạch được tạo ra ở ngoài
phôi. Có hai rễ động mạch chủ bụng được tạo ra cùng với hai ống tim
nội mô và mỗi rễ nối với một ống tim nội mô. Khi hai ống tim nội mô
sát nhập với nhau để tạo ra một ống tim nội mô duy nhất thì hai rễ ĐM
chủ bụng vẫn tồn tại dưới dạng một cấu trúc kép. Sau một đoạn ngắn
tiến về phía đầu phôi, hai ống này cong về phía lưng rồi quặt về phía
đuôi phôi và tiếp tục đường đi của nó, tạo thành ĐM chủ lưng. Những
ĐM này họp với nhau ở đầu sau (đầu hướng về phía đuôi phôi) của
chúng, thành một động mạch chủ lưng duy nhất chen vào giữa ruột
nguyên thủy nằm ở phía bụng và dây sống ở phía lưng.
Sau đó, trong các cung mang dần xuất hiện những động mạch nhỏ
tạo thành các cung động mạch. Mỗi cung mang có một cung động
mạch nối động mạch chủ bụng với động mạch chủ lưng cùng bên.
Những động mạch chủ lưng cho các nhánh bên gọi là những ĐM
gian đốt [11]. Những cung động mạch chủ chịu nhiều biến đổi quan
trọng để tạo ra những động mạch lớn ở các vùng đầu cổ và ngực.
Thời gian xuất hiện các cung động mạch chủ ở phôi người
Ở phôi người có năm cung động mạch chủ. Những đôi cung này
phát triển không đồng thời. Đôi cung thứ nhất xuất hiện vào ngày thứ

17 của thời kỳ phôi. Đôi cung thứ hai vào ngày thứ 21, đôi cung thứ ba
vào khoảng ngày 24-25, lúc này đôi cung thứ nhất bắt đầu thoái hóa.
Đôi cung thứ tư phát sinh vào cuối tháng thứ nhất, khi đôi cung thứ hai
bắt đầu thoái triển. Ở phôi người, đôi cung thứ năm không phát triển.
Đôi cung này chỉ thể hiện sơ sài ở các động vật có vú khác. Như vậy ở
người, đến tuần thứ sáu của thời kỳ phôi, chỉ có ba đôi cung động mạch
thứ ba, thứ tư phát triển [11].
Tiến triển của các cung động mạch chủ.


10

Cung ĐMC thứ ba tạo ra những động mạch cảnh, nên còn được
gọi là cung cảnh. Những đoạn động mạch chủ bụng nằm từ chỗ nó nối
với cung động mạch chủ bụng thứ ba tiến về phía đầu phôi tạo ra động
mạch cảnh ngoài. Những đoạn động mạch chủ bụng nằm xen vào giữa
các cung động mạch chủ thứ ba và thứ tư tạo ra những động mạch cảnh
chung.
Cung ĐMC thứ tư trái góp phần vào việc tạo ra quai động mạch
chủ. Cung động mạch chủ thứ tư phải tạo ra đoạn gần của động mạch
dưới đòn phải. Đoạn xa của động mạch dưới đòn phải, cũng như toàn
bộ động mạch dưới đòn trái phát sinh từ động mạch gian đốt thứ bảy.
Những đoạn ĐM chủ bụng nằm chen vào giữa các cung thứ tư và thứ
sáu ở bên phải tạo ra thân ĐM cánh tay đầu và ở bên trái tạo ra đoạn
lên của quai ĐMC.
Đoạn động mạch chủ lưng phải nằm chen vào giữa động mạch gian
đốt thứ bảy phải với nơi nối với động mạch chủ lưng trái thoái triển. Như
vậy đoạn xuống của cung động mạch chủ ở vùng ngực hoàn toàn phát
sinh từ đoạn động mạch chủ lưng trái, từ cung thứ tư đến động mạch gian
đốt thứ bảy.

Sự tạo ra cổ làm cho tim bị hạ thấp từ vị trí ban đầu ở vùng cổ
xuống vị trí vĩnh viễn ở khoang ngực. Hiện tượng này làm cho động
mạch cảnh và thân động mạch cánh tay đầu dài ra nhiều. Hơn nữa động
mạch dưới đòn trái phát sinh từ động mạch chủ lưng ở ngang mức với
động mạch gian đốt thứ bảy trái sẽ tiến vào mầm chi trên ở đầu xa của
nó, sẽ di chuyển về phía trên và gốc của nó nằm vĩnh viễn bên cạnh gốc
của động mạch cảnh gốc trái [11].
1.2.2. Phát triển bất thường của các nhánh của cung động mạch chủ
Động mạch dưới đòn phải nằm sau thực quản. Trong trường hợp
này, ĐM dưới đòn phải được tạo ra phụ thuộc vào đoạn xa của ĐM chủ
lưng phải và ĐM gian đốt thứ bảy.
Cung ĐMC thứ tư phải và đoạn gần của ĐM chủ lưng phải đều bị
bịt. Sự hẹp lại tiếp theo sau của ĐMC ở khoảng giữa nơi phát sinh của
ĐM cảnh chung trái và ĐM dưới đòn trái giải thích tại sao ĐM dưới


11

đòn phải bất thường ấy lại được phát sinh ngay dưới ĐM dưới đòn trái.
Vì nguồn gốc của nó là ĐM chủ lưng phải, ĐM dưới đòn phải bắt buộc
phải bắt chéo đường dọc giữa ở phía sau thực quản để đi tới chi trên
phải. Dị tật này thường gặp và đôi khi dẫn đến tật khó nuốt.
Cung ĐMC ở bên phải. Trong trường hợp này, cung ĐMC thứ
tư trái biến đi và được thay thế bằng cung tương ứng bên phải. Dây
chằng động mạch nằm ở bên trái và đi qua thực quản ở phía sau, đôi
khi gây khó nuốt [11].
1.3. Sơ lược lịch sử nghiên cứu cung động mạch chủ
1.3.1. Trong nước
Các công trình nghiên cứu về đặc điểm giải phẫu cung động mạch chủ
còn nghèo nàn. Rất ít các nghiên cứu mô tả đầy đủ về các biến đổi giải phẫu

của cung động mạch chủ ở người Việt Nam.
Khi nghiên cứu về các dạng và kích thước động mạch ở người Việt
Nam (1991), tác giả Lê Văn Cường [12] đã tiến hành đo kích thước của các
đoạn động mạch chủ trên 62 thi thể người Việt Nam trưởng thành, với kết
quả: cung động mạch chủ có đường kính ngang là 19,1 mm; động mạch chủ
ngực có đường kính 15,76 mm.
Năm 2002, Nguyễn Tuấn Vũ và cộng sự [13] đã tiến hành đo đường
kính ngang của động mạch chủ ngực trên 948 bệnh nhân từ 18 đến 80 tuổi
bằng 3 phương pháp: siêu âm tim qua thành ngực , siêu âm tim qua thực quản
và trên chụp cắt lớp xoắn ốc. Kết quả thu được như sau: Trên siêu âm tim qua
thành ngực: đường kính ngang của cung động mạch chủ là 24mm, động mạch
chủ ngực là 22mm; trên siêu âm tim qua thực quản đường kính ngang của
cung động mạch chủ là 23 mm, động mạch chủ ngực là 21 mm; trên chụp cắt
lớp xoắn ốc đường kính ngang của cung động mạch chủ là 25 mm, của động
mạch chủ ngực là 24 mm. Các chỉ số này lớn hơn của tác giả Lê Văn Cường


12

do tính chất xác ướp formalin đã làm thay đổi sức căng bề mặt và làm mạch
máu co lại. So sánh với một số tác giả nước ngoài, nghiên cứu của tác giả
Nguyễn Tuấn Vũ cho thấy rằng, các chỉ số trong nghiên cứu cũng nằm trong
giới hạn nhưng có vẻ lệch về giới hạn dưới hơn, có thể là do tầm vóc người
Việt Nam bé hơn. Cũng theo nghiên cứu này, động mạch chủ ngực có đường
kính ngang nhỏ nhất trong khoảng 18-30 tuổi sau đó tăng dần và đạt cực đại ở
khoảng 50-60 tuổi, điều này cũng phù hợp với quá trình thoái hóa của thành
mạch theo tuổi làm giảm tính đàn hồi thành mạch.
Tác giả Nguyễn Đức Hải và cộng sự [14] năm 2005 đã nghiên cứu về
đặc điểm hình thái động mạch chủ ngực ở người Việt Nam trưởng thành,
bằng siêu âm tim qua đường thực quản, trên 55 đối tượng (48 nam, 7 nữ)

khỏe mạnh, trong khoảng từ năm 2000 đến 2002. Nghiên cứu đã đánh giá
đường kính ĐM đo ở cung động mạch chủ, động mạch chủ ngực ở các
đoạn 40 cm, 35 cm, 30 cm, 25 cm so với cung răng. Kết quả đường kính đo
được ở cung động mạch chủ là 22,18±2,04 mm; đo tại vị trí động mạch chủ
xuống 40 cm là 19,86±1,85 mm; tại vị trí động mạch chủ xuống 35 cm là
19,99±1,92 mm; tại vị trí động mạch chủ xuống 30 cm là 20,33±2,05 mm;
tại vị trí động mạch chủ xuống 25 cm là 21,28±2,06 mm.
1.3.2. Nước ngoài
Trong nghiên cứu của Alfred Hager và cộng sự (2002) [15] về ĐK của
động mạch chủ ngực, với phương pháp đo bằng máy chụp cắt lớp vi tính xoắn
ốc trên 70 bệnh nhân, tuổi từ 17 đến 89 và không có dấu hiệu của bệnh tim
mạch, đã cho thấy đường kính ngang trung bình của động mạch chủ lên là
3,09 ±0,41 cm. Đường kính cung động mạch chủ đo ở đầu gần thân ĐM cánh
tay đầu là 2,94±0,42 cm, ở đầu gần phần ngang của cung là 2,77±0,37 cm, ở
đầu xa phần ngang của cung là 2,61±0,41 cm. Đường kính ngang ở eo cung


13

động mạch chủ là 2,47±0,40 cm và 2,43±0,35 cm ở cơ hoành. Nam giới có
đường kính ĐM chủ ngực lớn hơn nữ, tất cả các ĐK đều tăng theo tuổi và
không phụ thuộc vào cân nặng, chiều cao, hoặc diện tích bề mặt cơ thể.
Theo J.-M.Garcier và cộng sự (2003) [16] nghiên cứu về ĐK bình
thường của ĐM chủ ngực ở người trưởng thành, trên hình ảnh cộng hưởng từ
của 66 bệnh nhân, đã thấy rằng ĐK của cung động mạch chủ qua các lát cắt
dọc như sau: lát cắt qua vị trí nguyên ủy của thân ĐM cánh tay đầu là
29,731±4,736 mm, lát cắt qua vị trí nguyên ủy của ĐM cảnh chung trái là
28,304±4,478 mm. Với các lát cắt ngang thì ở vị trí lát cắt ngang qua phần
gần của cung động chủ có ĐK là 29,309±5,547mm, lát cắt ngang qua phần xa
cung động mạch chủ đo được là 24,967±4,596 mm. Đường kính của ĐM chủ

ngực qua lát cắt dọc và qua lát cắt ngang tại vị trí ĐM phổi phải lần lượt là
23,314±4,527 mm và 24,348±4,454 mm.
Michael B. Gotway và cộng sự năm 2003 [4] nghiên cứu về “hình ảnh
động mạch chủ ngực trên chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt” cho thấy cung ĐMC
bắt đầu từ gốc của thân ĐM cánh tay đầu và kết thúc ở chỗ bám của dây
chằng động mạch. Cung động mạch chủ có thể được chia làm hai phân đoạn:
phần gần và phần xa của cung. Phần gần của cung kéo dài từ gốc của thân
ĐM cánh tay đầu cho tới gốc của ĐM dưới đòn trái, và từ phần này còn tách
ra ĐM cảnh chung trái. Phần xa của cung kéo dài từ gốc của ĐM dưới đòn
trái đến dây chằng động mạch và còn được gọi là eo động mạch chủ. Phần
này đôi khi hẹp hơn phần gần của ĐM chủ ngực đặc biệt là ở trẻ sơ sinh.
Cũng theo nghiên cứu này, ĐM chủ ngực bắt đầu tính từ sau dây chằng
động mạch và kéo dài đến tận lỗ động mạch chủ ở cơ hoành. ĐKTB của ĐM
chủ ngực đo ở phần giữa có giá trị khoảng 2,48 cm (khoảng 1,6 đến 3,7 cm).


14

Phần xa của ĐM chủ ngực (ngay dưới cơ hoành) có ĐKTB khoảng 2,42 cm
(khoảng từ 1,4 đến 3,3 cm).
Euathrongchit J và cộng sự năm 2009 [17] nghiên cứu về đường kính
của ĐM chủ ngực ở người Thái trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính đa đầu dò, ở
73 nam và 56 nữ cho thấy ĐK đo ở giữa cung động mạch chủ là 2,59 cm; 2,33
cm ở đầu gần của ĐM chủ ngực. ĐK đo ở đầu xa của ĐM chủ ngực là 2,14
cm và 2,03 cm ở cơ hoành. ĐK động mạch chủ ở nam lớn hơn ở nữ, và tất cả
các đoạn của ĐM chủ đều có kích thước tăng theo tuổi.
Năm 2010, Jonathan H. Chung và cộng sự [18] nghiên cứu về ĐM chủ
ngực trên hình ảnh chụp cắt lớp mạch đã cho thấy ĐK của ĐM chủ ngực là 1726 mm với độ tin cậy 95% (đo ở cuối tâm trương). Cũng theo nghiên cứu này,
xuất phát của ĐM đốt sống từ cung động mạch chủ chiếm 6,6 % dân
số.Nguyên ủy của ĐM cảnh chung trái từ thân chung với ĐM dưới đòn phải và

ĐM cảnh chung phải cũng là một dạng biến đổi hay gặp.
Năm 2010, tác giả G.C. Jakanani [5] nghiên cứu về tần số các biến đổi
giải phẫu của cung động mạch chủ trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính đa đầu
dò, trong số 861 phim cắt lớp chụp ngực cũng đã cho thấy, 643 bệnh nhân
(74%) có sự phân nhánh bình thường của cung ĐMC. Biến đổi giải phẫu gặp
nhiều nhất là sự xuất phát chung của thân động mạch cánh tay đầu và ĐM
cảnh chung trái, gặp ở 176 trường hợp (20%).
Celikyay và cộng sự [1] năm 2013 khi nghiên cứu về “tần số và các biến
đổi giải phẫu cung ĐMC trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính đa đầu dò ” trong
tổng số 1136 phim chụp cắt lớp, đã cho thấy 11 mẫu khác nhau trong phân
nhánh của cung ĐMC, bao gồm cả các phân nhánh bình thường: