Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh chụp cắt lớp vi tính 64 dãy ở bệnh nhân giãn phế quản có ho ra máu

B Y T
TRNG I HC Y H NI

KHNG TIN T

nghiên cứu ĐặC ĐIểM HìNH ảNH
CHụP CắT LớP VI TíNH 64 DãY ở BệNH NH
ÂN
GIãN PHế QUảN có ho ra máu

LUN VN BC S CHUYấN KHOA CP II

H NI 2016


B Y T
TRNG I HC Y H NI

KHNG TIN T

nghiên cứu ĐặC ĐIểM HìNH ảNH
CHụP CắT LớP VI TíNH 64 DãY ở BệNH NH
ÂN
GIãN PHế QUảN có ho ra máu
Chuyờn ngnh : Chn oỏn hỡnh nh
Mó s

: 62.72.05.01

LUN VN BC S CHUYấN KHOA CP II

Ngi hng dn khoa hc:
GS.TS. Phm Minh Thụng


HÀ NỘI - 2016


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin trân thành cảm ơn GS.TS. Phạm Minh Thông, người thầy kính
yêu đã tận tình hướng dẫn chỉ bảo tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu
và viết luận văn để tôi hoàn thành nghiên cứu này.
Tôi xin trân thành cảm ơn Ban giám hiệu trường đại học Y Hà Nội,
phòng Đào tạo sau đại học, bộ môn Chẩn đoán hình ảnh đại học Y Hà Nội,
khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi
trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Đồng thời, tôi xin trân trọng cảm ơn tới các GS, PGS, TS trong Hội đồng
chấm luận văn đã dạy bảo tôi trong quá trình học tập và đóng góp nhiều ý
kiến giúp cho luận văn này được hoàn thiện.
Tôi xin cảm ơn tất cả bạn bè, đồng nghiệp đã giúp đỡ, cùng chia sẻ
những vui, buồn trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Cuối cùng xin dành trọn những tình cảm lớn nhất và sự biết ơn sâu sắc
tới Mẹ, Anh, Chị, Em, Vợ và các con những người thương yêu trong gia đình
đã luôn động viên, khuyết khích, chăm lo và tạo điều kiện cho tôi về cả vật
chất và tinh thần trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu để tôi hoàn thành
luận văn này!
Hà Nội, ngày 20 tháng 12 năm 2016
Tác giả

Khổng Tiến Đạt

LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Khổng Tiến Đạt, học viên lớp CKII khóa 28, chuyên ngành Chẩn
đoán hình ảnh, trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của GS. TS. Phạm Minh Thông.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi
nghiên cứu cho phép lấy số liệu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 20 tháng 12 năm 2016
Tác giả

Khổng Tiến Đạt


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ATS

: Hội lồng ngực Mỹ

BN

: Bệnh nhân

CLVT

: Cắt lớp vi tính

ĐMC

: Động mạch chủ

ĐMNPQ

: Động mạch ngoài phế quản

ĐMP

: Động mạch phổi

ĐMPQ

: Động mạch phế quản

ĐMPQLS

: Động mạch phế quản liên sườn

DSA

: Digital Subtraction Angiography
(Chụp mạch số hoá xoá nền)

GPQ

: Giãn phế quản

HA

: Hình ảnh

HRCT

: High Resolution Computer Tomography
(Cắt lớp vi tính phân giải cao)

HRM

: Ho ra máu

MSCT

: Multislice computer tomography (Chụp CLVT đa dãy)

PQ

: Phế quản

TDCNHH

: Thăm dò chức năng hô hấp.

YTNC

: Yếu tố nguy cơ

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1..........................................................................................................3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................................................3
1.1. Định nghĩa, phân loại GPQ.......................................................................3
1.1.1. Định nghĩa........................................................................................3
1.1.2. Phân loại GPQ...................................................................................4
1.2. Giải phẫu cây khí PQ................................................................................6
1.3. Giải phẫu cắt lớp vi tính lồng ngực...........................................................8
1.3.1. Các phân thùy phổi............................................................................8
1.3.2. Trung thất..........................................................................................9
1.4. Giải phẫu động mạch phế quản...............................................................11
1.4.1. Động mạch phế quản.......................................................................11
1.4.2. Động mạch ngoài phế quản..............................................................12
1.5. Dịch tễ học GPQ....................................................................................12
1.6. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của giãn phế quản...............................14
1.7. Giải phẫu bệnh.......................................................................................17
1.8. Biến chứng của GPQ..............................................................................19
Giãn phế quản để lại rất nhiều biến chứng như: viêm phế quản tái phát nhiều
lần, áp xe phổi, suy hô hấp, lao phổi, tràn mủ màng phổi, ho ra máu....
trong đó đặc biệt là biến chứng ho ra máu là biến chứng thường gặp
và hay tái diễn có thể gây ảnh hưởng đến sức khỏe và tình mạng
người bệnh.....................................................................................19
1.9. Các phương pháp cận lâm sàng chẩn đoán giãn phế quản........................20
1.9.1. X quang phổi chuẩn.........................................................................20
1.9.2. Nội soi PQ ống mềm.......................................................................20
1.9.3. Thăm dò chức năng hô hấp..............................................................21


1.9.4. Chụp PQ cản quang.........................................................................21

1.9.5. Chụp cắt lớp vi tính.........................................................................21
1.9.6. Chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao (HRCT)..................................22
1.10. Lâm sàng của GPQ...............................................................................29
1.11. Chẩn đoán............................................................................................29
CHƯƠNG 2....................................................................................................33
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................33
2.1. Đối tượng nghiên cứu.............................................................................33
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh......................................................................33
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân..........................................................33
2.2. Phương pháp nghiên cứu........................................................................34
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................34
2.2.2. Phương tiện nghiên cứu...................................................................34
2.2.3. Biến số, chỉ số nghiên cứu...............................................................34
2.2.4. Công cụ thu thập số liệu...................................................................39
2.2.5. Các bước nghiên cứu và cách thu thập số liệu...................................40
2.2.6. Xử lý số liệu....................................................................................41
2.2.7. Đạo đức nghiên cứu.........................................................................41
CHƯƠNG 3....................................................................................................42
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU............................................................................42
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu..............................................42
3.2. Đặc điểm hình ảnh các tổn thương phổi trên chụp CLVT 64 dãy.............48
3.3. Nhận xét mối liên quan giữa hình ảnh giãn phế quản trên chụp CLVT 64
dãy với ho ra máu và hình ảnh động mạch phế quản bệnh lý..................52
CHƯƠNG 4....................................................................................................60
BÀN LUẬN....................................................................................................60
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu..............................................60
4.2. Đặc điểm hình ảnh chụp CLVT 64 dãy ở bệnh nhân giãn phế quản có.....62


4.2.1. Các thể giãn phế quản trên CLVT 64 dãy ở bệnh nhân HRM............63

4.2.2. Mức độ GPQ trên CLVT 64 dãy ở bệnh nhân HRM.........................64
4.2.3. Phân bố vị trí GPQ trên chụp CLVT 64 dãy ở bệnh nhân HRM........65
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy vị trí GPQ ở cả hai bên phổi chiếm tỷ lệ
cao nhất (75,6%), vị trí GPQ ở phổi phải (17,4), vị trí GPQ ở phổi trái
(7,0%)............................................................................................65
4.2.4. Các tổn thương phối hợp khác với GPQ trên CLVT 64 dãy ở bệnh
nhân HRM.....................................................................................66
4.2.5. Hình ảnh giãn động mạch phế quản và có giãn động mạch ngoài phế
quản trên CLVT 64 dãy...................................................................67
Trong nghiên cứu của chúng tôi ở bảng 3.15 thấy hình ảnh giãn ĐMPQ trên
phim chụp CLVT 64 dãy có tổng số là 61 bệnh nhân chiếm tỉ lệ (70,9%).
Trong đó số những bệnh nhân có hình ảnh giãn ĐMPQ trên phim chụp
CLVT 64 dãy ở mức độ giãn vừa có tỉ lệ cao nhất (57,4%), tiếp theo là ở
mức độ giãn nhẹ là 23,0% và mức độ giãn nhiều là 19,6%.....................67
Cũng trong nghiên cứu của chúng tôi ở bảng 3.15 này thấy hình ảnh giãn
ĐMNPQ là 17 động mạch chiếm tỉ lệ 19,8%.........................................67
67
Nguyễn Bá Nh., 81 tuổi, SBA: 16.0021054, chụp ngày 09.06.2016................68
4.2.6. Chỉ định can thiệp nút mạch dựa trên hình ảnh chụp CLVT 64 dãy...68
Nghiên cứu của chúng tôi ở bảng 3.16 thấy có ĐMPQ bệnh lý ở bệnh nhân
GPQ có HRM là 61 ĐMPQ bệnh lý trong số đó có 12 ĐMPQ giãn ở
mức độ nặng, 35 ĐMPQ giãn ở mức độ trung bình và 14 trường hợp
ĐMPQ giãn ở mức độ nhẹ. Chỉ định nút mạch điều trị HRM là 41
trường hợp chiếm tỉ lệ 47,7%..........................................................68
Trong nghiên cứu chụp mạch 108 bệnh nhân HRM của Dư Đức Thiện năm
(2003) và can thiệp nút mạch điều trị 105 trường hợp thấy có 46 bệnh
nhân có nguyên nhân gây HRM là do ĐMPQ bệnh lý và đã can thiệp


nút mạch cho 53% bệnh nhân này...................................................68

Trong nghiên cứu của Nguyễn Trọng Sơn năm (2007): Nghiên cứu chụp
mạch 26 bệnh nhân HRM thấy có 1 trường hợp nguyên nhân gây
HRM là do GPQ và cũng có bất thường 1 ĐMPQ và 1 bất thường
ĐMNPQ và cũng có chỉ định nút mạch điều trị bệnh nhân này.........68
ơ

68
68

Kiều Văn B., 60 tuổi, SBA: 16.0206991, can thiệp nút mạch ngày
01.01.2016......................................................................................68
69
Trương Thi Tu O.,59 tuổi, SBA: 16.0000.0466, can thiệp nút mạch ngày
01.01.2016......................................................................................69
4.3. Nhận xét mối liên quan giữa GPQ với HRM và ĐMPQ bệnh lý..............69
4.3.1. So sánh mức độ GPQ với thời gian mắc bệnh...................................69
Trong nghiên cứu của chúng tôi ở bảng 3.18 thấy tỉ lệ mức độ GPQ trên
phim chụp CLVT 64 dãy ở nhóm bệnh nhân có thời gian mắc bệnh >
5 năm cao hơn so với mức độ GPQ ở nhóm bệnh nhân có thời gian
mắc bệnh ≤ 5 năm nhưng không đạt con số thống kê với (p = 0,064).
GPQ ở mức độ nặng ở nhóm có thời gian mắc bệnh > 5 năm có 19
bệnh nhân chiếm tỉ lệ 100% và không có bệnh nhân GPQ mức độ
nặng ở nhóm có thời gian mắc bệnh ≤ 5 năm...................................69
4.3.2. So sánh mức độ GPQ với mức độ HRM..........................................69
Ở bảng 3.19 trong nghiên cứu này chúng tôi thấy tỉ lệ mức độ GPQ ở mức
độ vừa trên phim chụp CLVT 64 dãy ở nhóm HRM mức độ vừa cao
hơn so với nhóm HRM mức độ ít và HRM mức độ nặng, con số này
có ý nghĩa cho thống kê với (p < 0,05).............................................69
Nghiên cứu của chúng tôi không gặp trường hợp nào HRM ít ở bệnh nhân

GPQ nặng và cũng không gặp trường hợp nào GPQ ít gây HRM mức
độ nặng...........................................................................................69
Chúng tôi thấy HRM mức độ vừa gặp nhiều nhất ở bệnh nhân GPQ mức độ
vừa chiếm tỉ lệ 47,6%.....................................................................70
Đồng Khắc Hưng (2010) nghiên cứu trên 61 bệnh nhân tại khoa lao, bệnh
phổi Bệnh viện 103(từ tháng 1/2006 đến tháng 4/2008) cho thấy GPQ,
Lao phổi, Ung thư phế quản là nguyên nhân chính của HRM cụ thể:
Nhóm GPQ chiếm tỷ lệ 49,2%, nhóm Lao phổi chiếm tỷ lệ 32,8%,
nhóm ung thư phế quản chiếm tỷ lệ 18% [66]..................................70
Antonie Khalil và cộng sự nghiên cứu chụp CLVT da dãy ở bệnh nhân HRM
trên tổng số 200 bệnh nhân thấy nguyên nhân HRM bao gồm: GPQ
chiếm 25% (50/200); Lao phổi tiến triển 12% (23/200); Lao phổi ổn
định di chứng 11% (21/200); Ung thư phế quản chiếm 20% (40/200);
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 4% (8/200); Các nguyên nhân khác như
viêm phổi, thuyên tắc phổi cấp tính... chiếm tỷ lệ còn lai [65]..........70
Lee BR và cộng sự nghiên cứu 221 bệnh nhân HRM trên chụp CLVT đa dãy
nhận thấy các nguyên nhân chủ yếu gây HRM bao gồm: GPQ
(32,6%); Lao phổi (18,5%); tổn thương Nấm (10,8%); ung thư (5.9%)
[67]................................................................................................70
4.3.3. So sánh mức độ GPQ với thể GPQ..................................................70
Trong nghiên cứu của chúng tối ở bảng 3.20 thấy cả 3 mức độ giãn phế quản
nhẹ, vừa và nặng trên phim chụp CLVT 64 dãy đều gặp ở nhóm giãn
phế quản thể hỗn hợp và cao hơn so với giãn phế quản hình trụ, hình
túi và hình chuỗi hạt nhưng sự cao hơn này lại không có ý nghĩa thống
kê với (p= 0,81). Không gặp trường hợp nào GPQ ở mức độ nặng ở
cả thể GPQ hình trụ, hình túi và hình tràng hạt. Chúng tôi gặp GPQ
mức độ nặng nhiều nhất là ở thể GPQ hỗn hợp................................70

4.3.4. So sánh mức độ GPQ với mức độ giãn ĐMPQ và có giãn ĐMNPQ. 70
4.3.5. So sánh mức độ giãn ĐMPQ và có giãn ĐMNPQ với thời gian mắc
bệnh...............................................................................................72
Bảng 3.30 trong nghiên cứu của chúng tôi thấy mức độ giãn ĐMPQ và
ĐMNPQ ở nhóm có thời gian mắc bệnh > 5 năm có tỉ lệ cao hơn so
với nhóm có thời gian mắc bệnh ≤ 5 năm trong cả 3 mức độ, sự khác
biệt này không mang lại ý nghĩa cho thống kê với (p> 0,05)............72
Hình ảnh giãn ĐMPQ mức độ nặng gặp 11 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 91% và có
1 bệnh nhân giãn ĐMNPQ ở nhóm có thời gian mắc bệnh > 5 năm, sự
khác biệt này có ý nghĩa thống kế với (p>0,05)................................72
Hình ảnh giãn ĐMPQ mức độ vừa gặp 31 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 88,6% và
GĐMNPQ có 4 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 11,4%..................................72
4.3.6. So sánh mức độ giãn ĐMPQ và có giãn ĐMNPQ với mức độ HRM 72
Nghiên cứu của chúng tôi ở bảng 3.35 cho thấy không có trường hợp nào
giãn ĐMPQ mức độ nhẹ và có ĐMNPQ ở nhóm HRM mức độ nặng,
con số này mang lại ý nghĩa thống kê với p< 0,00............................72
Chúng tôi gặp 7 trường hợp HRM nặng ở nhóm có giãn ĐMPQ nặng chiếm
tỉ lệ 28,3%......................................................................................72
Tỉ lệ gặp nhiều nhất là giãn ĐMPQ mức độ vừa và có giãn ĐMNPQ ở nhóm
HRM mức độ vừa là nhiều nhất lần lượt là 57,1% và 42,0%............72
4.3.7. So sánh mức độ giãn ĐMPQ và có giãn ĐMNPQ với thể GPQ........72
Tỉ lệ mức độ giãn ĐMPQ trong nghiên cứu của chúng tôi theo bảng 3.33
thấy, ở cả 3 mức nhiều, vừa và nhẹ gặp chủ yếu ở thể GPQ hình hỗn
hợp, trong đó gặp giãn ĐMPQ mức độ vừa gặp nhiều nhất ở thể GPQ
hình trụ. Các thể giãn phế quản hình trụ và hình túi chúng tôi không
gặp trường hợp HRM nào...............................................................73
4.3.8. So sánh mức độ giãn ĐMPQ và có giãn ĐMNPQ với mức độ GPQ. 73


.........................................................................................................................74

Trịnh Thị Như Y 38 tuổi, MBA: 16.0202651...............................................74
KẾT LUẬN....................................................................................................74
TÀI LIỆU THAM KHẢO...............................................................................1


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu................................42
Bảng 3.2. Đặc điểm các yếu tố nguy cơ của đối tượng nghiên cứu...........44
Bảng 3.3. Đặc điểm triệu chứng cơ năng của đối tượng nghiên cứu........45
Bảng 3.4. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng của đối tượng nghiên cứu.......46
Bảng 3.5. Đặc điểm hình ảnh thể GPQ dựa vào triệu chứng lâm sàng và
diễn biến.........................................................................................................46
Bảng 3.6. Đặc điểm hình ảnh các dấu hiệu GPQ trên phim Xquang ở đối
tượng nghiên cứu...........................................................................................46
Bảng 3.7. Đặc điểm xét nghiệm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu.48
Bảng 3.8. Đặc điểm hình ảnh GPQ trên phim chụp CLVT 64 dãy...........48
Bảng 3.9. Phân nhóm số hình ảnh trên phim chụp CLVT 64 dãy của đối
tượng nghiên cứu...........................................................................................49
Bảng 3.10. Mức độ giãn phế quản trên phim chụp CLVT 64 dãy............50
Bảng 3.11. Thể giãn phế quản trên phim chụp CLVT 64 dãy...................50
Bảng 3.12. Các tổn thương phối hợp khác trên phim chụp CLVT 64 dãy
.........................................................................................................................51
Bảng 3.13. Phân bố vị trí giãn phế quản trên phim chụp CLVT 64 dãy. .51
Bảng 3.14. Hình ảnh giãn ĐMPQ và ĐMNPQ trên phim chụp CLVT 64
dãy...................................................................................................................51
Bảng 3.15. Can thiệp nút mạch dựa vào phim chụp CLVT 64 dãy..........52
Bảng 3.16. So sánh mức độ GPQ trên phim chụp CLVT 64 dãy với tuổi
và giới..............................................................................................................52
Bảng 3.17. So sánh mức độ GPQ trên phim chụp CLVT 64 dãy với các
yếu tố nguy cơ và thời gian mắc bệnh..........................................................54

Bảng 3.18. So sánh mức độ GPQ trên chụp CLVT 64 dãy theo triệu


chứng ho ra máu............................................................................................54
Bảng 3.19. So sánh mức độ GPQ trên phim chụp CLVT 64 dãy theo thể
GPQ................................................................................................................54
Bảng 3.20. So sánh hình ảnh ĐMPQ bệnh lý trên chụp CLVT 64 dãy theo
tuổi và giới......................................................................................................55
Bảng 3.21. So sánh hình ảnh ĐMPQ bệnh lý trên chụp CLVT 64 dãy theo
thời gian mắc bệnh........................................................................................55
Bảng 3.22. So sánh hình ảnh ĐMPQ bệnh lý trên chụp CLVT 64 dãy theo
triệu chứng ho ra máu...................................................................................56
Bảng 3.23. So sánh hình ảnh ĐMPQ bệnh lý trên chụp CLVT 64 dãy theo
thể GPQ..........................................................................................................56
Bảng 3.24. So sánh mức độ giãn ĐMPQ và có giãn ĐMNPQ trên chụp
CLVT 64 dãy theo giới và tuổi......................................................................57
Bảng 3.25. So sánh mức độ giãn ĐMPQ và có giãn ĐMNPQ trên chụp
CLVT 64 dãy theo thời gian mắc bệnh........................................................57
Bảng 3.26. So sánh mức độ giãn ĐMPQ và có giãn ĐMNPQ trên chụp
CLVT 64 dãy theo triệu chứng ho ra máu..................................................58
Bảng 3.27. So sánh mức độ giãn ĐMPQ và có giãn ĐMNPQ trên chụp
CLVT 64 dãy theo thể GPQ..........................................................................59
Bảng 3.28. So sánh mức độ giãn ĐMPQ và có giãn ĐMNPQ trên CLVT
64 dãy với mức độ ho ra máu.......................................................................59
Bảng 3.29. So sánh mức độ giãn ĐMPQ và có giãn ĐMNPQ với mức độ
giãn phế quản trên phim chụp CLVT 64 dãy.............................................60


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Tỉ lệ nam và nữ ở đối tượng nghiên cứu................................43
Biều đồ 3.2: Tổng hợp dấu hiệu tổn thương Xquang của đối tượng nghiên
cứu...................................................................................................................47
Biểu đồ 3.3: Dấu hiệu tổn thương Xquang ở đối tượng nghiên cứu........48
Biểu đồ 3.4: Tổng hợp dấu hiệu tổn thương trên chụp CLVT 64 dãy của
đối tượng nghiên cứu.....................................................................................49
Biểu đồ 3.5: Thể GPQ trên phim chụp CLVT 64 dãy................................51


DANH MỤC HÌNH
.......................................................................................................8
.......................................................................................................8
.......................................................................................................8
.......................................................................................................8
.......................................................................................................9
.......................................................................................................9
.......................................................................................................9
.......................................................................................................9
Hình 1.1. Cắt lớp vi tính các phân thùy phổi.................................9
.....................................................................................................10
.....................................................................................................10
.....................................................................................................10
.....................................................................................................10
.....................................................................................................10
.....................................................................................................10
Hình 1.2. Cắt lớp vi tính trung thất............................................10
Hình 1.3. Sơ đồ mô tả vị trí thường gặp của các ĐMPQ theo
Rémy J.........................................................................................11
Hình 1.4. Các thể GPQ [37]........................................................18
Hình 1.5. GPQ trong một mẫu phổi [37].....................................18

Hình 1.6. Giãn phế quản hình trụ [37]........................................26
Hình 1.7. Giãn phế quản hình tràng hạt [37]...............................26
Hình 1.8. Giãn phế quản hình túi [37].........................................26
Hình 1.9. Phim chụp CLVT cửa sổ nhu mô phổi [37].................27
Hình 1.10. Phim chụp CLVT sau tiêm thuốc [37].......................28
Hình 1.11: Phim chụp CLVTMSCT (bên phải) và phim chụp
mạch máu (bên trái).....................................................................29
Hình 1.10. Phim chụp CLVT mạch máu tái tạo bề mặt nhìn từ
phía sau........................................................................................29
Hình 4.1. Giãn phế quản thể hỗn hợp và GPQ hình trụ..............64
Hình 4.2. Giãn phế quản mức độ nặng........................................65
Hình 4.3. Giãn phế quản lan tỏa phổi hai bên.............................66
Hình 4.4. Hình ảnh tổn thương đông đặc kèm theo với GPQ hình
trụ thùy dưới phổi trái, xơ dầy tổ chức kẽ thùy trên trái.............67
Hình 4.5. Hình ảnh giãn động mạch phế quản hai bên................67
Hình 4.6. Can thiệp điều trị nút mạch điều trị giãn ĐMPQ P.....68
Hình 4.7. Can thiệp điều trị nút mạch giãn ĐM dưới hoành trái.69


Hình 4.8. Giãn phế quản thể hỗn hợp mức độ nhiều, kèm theo
giãn ĐMP trái mức độ nhiều, lâm sàng HRM mức độ nhiều, tiền
sử giãn PQ đã 8 năm, BN được can thiệp nút mạch ngày
16.01.2016...................................................................................74


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh GPQ được định nghĩa là bệnh của phế quản (PQ) trung bình
(thường từ phế quản cấp 3 đến cấp 8) mà đường kính PQ bị giãn ra không hồi

phục, kèm theo phá hủy khung cơ - sợi đàn hồi thành PQ, cuối cùng hình
thành các túi với sự tắc vĩnh viễn các PQ ở phía dưới. Định nghĩa này loại trừ
các trường hợp GPQ tạm thời trong một số bệnh lý ở phổi, hoặc GPQ giai
đoạn cuối của bệnh lý xơ phổi [1].
Theo kết quả nghiên cứu của Weycker ở Mỹ có 4,2/100.000 người độ
tuổi từ 18- 34 bị GPQ, tỷ lệ này là 272/100.000 ở độ tuổi > 75 [2], theo báo
cáo của Tsang và Tipoe tỷ lệ bệnh GPQ ở Auckland, New Zealand là 1/6.000
dân, trong khi đó ở Hồng Kong tỷ lệ trẻ em phải nhập viện vì GPQ là
16,4/100.000 [3].
Ở Anh, tỷ lệ mắc GPQ trung bình là 13/100.000 dân trong năm 1983 và
tỷ lệ phát hiện hàng năm là 10,6/ 100.000 dân [4].
Ở Việt Nam, chưa có thông kê chính thức trên toàn quốc về GPQ, nhưng
tần suất bệnh nhân GPQ nhập viện tại trung tâm Hô hấp, Bệnh viện Bạch Mai
là 6% trong tổng số các bệnh hô hấp [5].
GPQ ngày càng trở nên ảnh hưởng xấu đến, sức khỏe, sức lao động,
học tập và chất lượng cuộc sống trong cộng đồng thậm chí ảnh hưởng đến
tính mạng người bệnh với các biến chứng bội nhiễm tái phát nhiều lần, áp xe
phổi, nấm phổi, lao phổi, ho ra máu... trong đó đặc biệt là ho ra máu (ho ra
máu sét đánh) là biến chứng nguy hiểm có thể đe doa tính mạng người bệnh.
Để chẩn đoán GPQ, ngoài các dấu hiệu lâm sàng thì các kỹ thuật thăm
dò chức năng và chẩn đoán hình ảnh, như nội soi phế quản, chụp phế quản với
thuốc cản quảng, chụp XQ phổi chuẩn, chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao,
đặc biệt là chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò (64 -128 dãy) có vai trò quan


2

trọng trong chẩn đoán xác định, chẩn đoán mức độ, chẩn đoán khu trú vị trí
giãn phế quản và giúp đánh giá được các biến chứng của GPQ.
Tại Việt Nam đã có rất nhiều nghiên cứu về GPQ tuy nhiên chưa có

nghiên cứu nào đánh giá về vai trò của chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò
trong chẩn đoán ho ra máu do giãn phế quản vì vậy chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh chụp cắt lớp vi tính 64
dãy ở bệnh nhân giãn phế quản có ho ra máu” nhằm hai mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm hình ảnh chụp cắt lớp vi tính 64 dãy ở bệnh nhân giãn
phế quản có ho ra máu.

2.

Nhận xét mối liên quan giữa giãn phế quản với ho ra máu và hình
ảnh động mạch phế quản bệnh lý.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Định nghĩa, phân loại GPQ
1.1.1. Định nghĩa
Bệnh GPQ được Cayol nói tới từ năm 1808 nhưng hơn một thập kỷ sau
(1819) mới được Laennec mô tả lâm sàng bệnh này, năm 1821 Laennec mô tả
hình thái học của GPQ hình túi trong cuốn sách điều trị các bệnh lồng ngực [6].
Bệnh GPQ được định nghĩa dựa trên hình thái học và bệnh lý học bao
hàm tình trạng giãn bất thường cố định không phục hồi của đường thở. Có
nhiều cách định nghĩa khác nhau của tùy từng tác giả.
Theo Weinhouse G (1994) thuật ngữ GPQ chỉ PQ giãn vĩnh viễn ở những
PQ dưới phân thùy, gần trung tâm gây ra bởi sự phá hủy những thành phần cơ và
sợi chun của thành PQ. Mặc dù GPQ nói chung giới hạn ở PQ, một số trường hợp

nặng có thể gây ra viêm phổi tái diễn và có thể dẫn tới xơ hóa tổ chức phổi [7].
Cole PJ và cs (1995) định nghĩa GPQ là hình ảnh giải phẫu bệnh của PQ
giãn bất thường, không hồi phục. Chẩn đoán cuối cùng hoàn toàn dựa trên
hình ảnh đại thể, do đó không thể áp dụng cho lâm sàng và X-quang phổi
chuẩn, vì chỉ có GPQ lớn mới có khả năng nhìn thấy trên phim X-quang [6].
Theo Delaval P và cs (1996) GPQ là bệnh có đặc điểm khẩu kính của các
PQ giãn thường xuyên không hồi phục kèm theo tổn thương chức năng của
vùng phổi tương ứng. Trong bệnh lý này thường có tăng tiết ở PQ, ứ đọng chất
tiết tạo điều kiện thuận lợi cho nhiễm khuẩn và thường có tăng sinh động mạch
PQ, điều này giải thích tại sao hay xảy ra khái huyết nặng và suy hô hấp.
Theo Weinberger S.E. (1998) GPQ là giãn bất thường và cố định của PQ,
có thể khu trú hoặc lan tỏa, mặc dù định nghĩa này dựa trên thay đổi bệnh học
của PQ, chẩn đoán thường được gợi ý bởi hậu quả của nhiễm trùng mạn tính hay
tái phát ở những PQ giãn và kết hợp với tiết dịch vào trong những PQ đó [8].


4

Theo Bùi Xuân Tám (1999): GPQ là giãn thường xuyên không hồi phục
từ một PQ trở lên của các PQ trung bình từ thế hệ thứ 3 đến PQ thế hệ thứ 8
kèm theo thành PQ bị phá hủy. Có thể giãn ở PQ lớn trong khi PQ nhỏ vẫn
bình thường hoặc giãn ở PQ nhỏ trong khi PQ lớn bình thường [9].
Theo Nguyễn Văn Thành, Chu Văn Ý, Ngô Quý Châu (2004) GPQ là:
giãn liên tục, vĩnh viễn không hồi phục của một hoặc nhiều PQ có đường kính
trên 2mm do sự phá hủy tổ chức chống đỡ như: lớp cơ chun, lớp sụn của
thành PQ [10].
Trần Hoàng Thành (2005) định nghĩa GPQ là giãn bất thường vĩnh viễn
không hồi phục các PQ. GPQ có thể chỉ khư trú ở 1 vùng hoặc lan tỏa nhiều
nơi [11].
1.1.2. Phân loại GPQ

Có nhiều cách phân loại khác nhau.
1.1.2.1. Phân loại theo lâm sàng và giải phẫu
- GPQ lan tỏa: tổn thương PQ vượt ra khỏi phạm vi một thùy phổi,
thường do khuyết tật bẩm sinh hay mắc phải của cơ chế bảo vệ đường thở như
xơ hóa kén, bất động nhung mao, thiếu hụt Globulin miễn dịch.
- GPQ khu trú: tổn thương chỉ ở PQ ở 1 thùy phổi.
1.1.2.2. Phân loại theo lâm sàng và diễn biến
- GPQ thể ướt: ho, khạc đờm nhày mủ số lượng nhiều.
- GPQ thể khô: ho ra máu đơn thuần, không có khạc đờm nhày mủ.
- GPQ giả là GPQ có phục hồi sau thời gian 6 tháng.
1.1.2.3. Phân loại theo hình ảnh chụp PQ cản quang và mô bệnh học,
Charles K và cs (1996) [12]
- GPQ hình trụ, thường gặp ở các PQ từ thế hệ thứ 6 đến thế hệ thứ 10.
- GPQ hình chuỗi hạt hoặc hình ảnh giống như búi tĩnh mạch.
- GPQ hình đa kén (tổ ong).
- GPQ hình phối hợp giữa 2 trong 3 loại trên.


5

1.1.2.4. Phân loại theo giải phẫu bệnh [10]
- GPQ hình trụ: đường viền ngoài các PQ đều đặn và đường kính các PQ
xa không tăng lên nhiều, lòng của chúng thường có xu hướng kết thúc đột
ngột và không nhỏ lại. Các PQ nhỏ hơn và tiểu PQ bị lấp đầy mủ đặc. Số lần
phân chia từ PQ gốc đến ngoại vi giảm đi một chút.
- GPQ hình tràng hạt: ở nhóm này số lần phân chia PQ giảm đi nhiều
hơn ở nhóm trên, có những nơi co hẹp tại chỗ làm cho đường viền ngoài PQ
không đều giống như hình tràng hạt hay các tĩnh mạch bị giãn. Các PQ ngoại
vi cũng bị tắc nhiều hơn ở nhóm trên, số lần phân chia trung bình thấy được là
4, đại thể là 6,5 và vi thể là 8 lần.

- GPQ hình túi, hình kén: các PQ tăng dần đường kính về ngoại vi, với
hình giống quả bóng. Số lần phân chia PQ tối đa là 5, ở một số trường hợp
hiếm một GPQ hình túi tại chỗ có thể bị lấp đầy mủ, dẫn đến hình thành một
nang nhày. Tổn thương ở thế hệ PQ thứ 4 hoặc xa hơn.
- Có thể cả 2 hoặc 3 loại tồn tại trên cùng một bệnh nhân.
1.1.2.5. Phân loại theo nguyên nhân [10]
- GPQ do tắc PQ:
+ Tắc PQ do dị vật: khi dị vật vào PQ làm tắc PQ dẫn đến PQ dưới chỗ
tắc bị giãn do quá trình viêm nhiễm gây hủy hoại thành PQ, thường xuất hiện
từ 6-8 tuần lễ sau khi có dị vật, có khi nhanh hơn.
+ Tắc PQ do u trong lòng PQ: phần dưới chỗ tắc bị giãn do quá trình
viêm nhiễm, tiến triển nhanh hay chậm tùy theo tiến triển của khối u hoặc
mức độ bội nhiễm.
+ Tắc PQ do sẹo cũ của chấn thương, viêm nhiễm.
- GPQ do viêm, hoại tử thành PQ:
+ GPQ do lao: xảy ra khi lao đang tiến triển hoặc do sẹo cũ của lao,
thường gặp trong lao xơ phổi, hay gặp GPQ ở sàn hang lao. Người ta cũng


6

thấy GPQ xảy ra rất sớm ở bệnh nhân bị lao sơ nhiễm tiến triển, GPQ do lao
có thể do tắc PQ bởi hạt lao nằm trong PQ hoặc do hạch từ ngoài chèn ép,
hoặc do co kéo bởi sẹo xơ.
+ GPQ sau viêm: như viêm phổi do vi khuẩn, virus, do sặc dịch dạ dày,
hoặc hít phải dịch máu xuống phổi.
+ GPQ xảy ra ở bệnh nhân xơ hóa kén tụy: đây là nguyên nhân thường
gặp nhất ở châu Âu và Bắc Mỹ (chiếm 50% các trường hợp GPQ) nhưng
hiếm gặp ở Việt Nam.
+ GPQ do xơ hoặc u hạt co kéo thành PQ: lao xơ hang, áp xe phổi mạn tính.

- GPQ và các bệnh phổi khác
+ Kén hơi phổi bội nhiễm.
+ Nhiễm khuẩn phổi sau mổ.
+ Áp xe phổi.
- GPQ tiên phát:
+ Hội chứng Kartagener
+ Hội chứng Mounier-Kuhn
+ Hội chứng William-Campbell
- GPQ không rõ nguyên nhân: GPQ vô căn có thể do rối loạn thanh lọc
phổi PQ, thường bị bỏ qua hay gặp ở người lớn, ở thùy dưới.
1.2. Giải phẫu cây khí PQ
* Đường hô hấp trên gồm mũi, hầu, thanh quản.
* Đường hô hấp dưới gồm khí quản, PQ, tiểu PQ và phế nang
Đường hô hấp dưới bắt đầu từ khí quản đến PQ và các tiểu PQ, đường
hô hấp dưới được chia ra thành các thế hệ, thế hệ số 0 là khí quản, sau đó từ
khí quản phân chia thành PQ gốc phải và trái được xếp là thế hệ thứ nhất, tiếp
theo ở mỗi bên của phổi cứ mỗi lần phân chia là một thế hệ. Có từ 20 - 23 thế
hệ trước khi đến phế nang. Từ thế hệ thứ 10 là các tiểu PQ, từ thế hệ 16 là các
tiểu PQ tận, sau đó là các tiểu PQ hô hấp gồm thế hệ 17,18,19 các phế nang


7

bắt đầu xuất hiện từng chỗ trên thành tiểu PQ hô hấp. Các ống phế nang từ thế
hệ thứ 20,21,22 đầu cuối của ống phế nang là phế nang. Từ thế hệ số 0 (khí
quản) đến thế hệ thứ 16 (tiểu PQ tận cùng) đường hô hấp (đường dẫn khí) chỉ
có chức năng dẫn khí. Từ thế hệ thứ 17 trở đi đường dẫn khí bên cạnh chức
năng dẫn khí còn có các phế nang làm nhiệm vụ trao đổi khí [1].
- Khí quản: dài từ 10-12cm, rộng 18-20mm có khoảng 20 vòng sụn. Mặt
sau của khí quản là tổ chức màng không có sụn, có cơ và sợi đàn hồi. Chỗ

phân chia ra PQ gốc phải và trái tương ứng với đốt sống ngực thứ tư, tạo nên
một gờ sắc cạnh gọi là carina, khí quản và 2 PQ gốc tạo thành hình chữ Y lộn
ngược, góc giữa hai PQ gốc khoảng 70 độ. PQ gốc phải ngắn hơn, to hơn và
chếch hơn so với PQ gốc trái và gần như thẳng đứng với khí quản, nên dị vật
hay rơi vào phổi phải [13].
- Carina: Là phần nhô lên ở giữa nơi phân chia PQ gốc phải và trái. Khí
quản và 2 PQ gốc tạo thành hình chữ Y lộn ngược, góc giữa 2 PQ gốc khoảng
70 độ [13].
- PQ gốc phải có hướng đi gần trùng với trục của khí quản, chiều dài
khoản 2,5cm, đường kính rộng 1,5cm và chia thành 3 PQ thùy: thuỳ trên, giữa
và dưới [13].
+ PQ thuỳ trên dài độ 1cm tách vuông góc với PQ gốc phải và chia làm 3
PQ phân thuỳ: phân thuỳ đỉnh (1), phân thuỳ sau (2), phân thuỳ trước (3).
+ PQ thuỳ giữa tách từ PQ gốc phải dưới chỗ tách của PQ thuỳ trên
khoảng 2cm và chia thành 2 PQ phân thuỳ: PQ phân thuỳ sau ngoài (4) và PQ
phân thuỳ trước trong (5).
+ PQ thuỳ dưới bắt đầu ngay dưới chỗ tách PQ thuỳ giữa và tận hết khi
nó tách PQ phân thuỳ trên của thuỳ dưới, chia thành 5 PQ phân thuỳ: PQ phân
thuỳ trên (6), PQ phân thuỳ đáy trong (7), PQ phân thuỳ đáy trước (8), PQ
phân thuỳ đáy ngoài (9) và PQ phân thuỳ đáy sau (10).
- PQ gốc trái dài chạy ngang hơn so với PQ gốc phải dài khoảng 5cm,
đường kính rộng 1,5cm và chia thành 2 PQ thùy: PQ thuỳ trên và dưới [13].