SO SÁNH HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU CỦA gây tê TỦY SỐNG TRONG mổ lấy THAI ở SẢN PHỤ KHÔNG HOẶC CÓ BỆNH đái THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN VĂN SƠN

SO SÁNH HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU CỦA GÂY TÊ TỦY
SỐNG TRONG MỔ LẤY THAI Ở SẢN PHỤ KHÔNG
HOẶC CÓ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KY

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI - 2017


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN VĂN SƠN

SO SÁNH HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU CỦA GÂY TÊ TỦY
SỐNG TRONG MỔ LẤY THAI Ở SẢN PHỤ KHÔNG
HOẶC CÓ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KY
Chuyên ngành: Gây mê hồi sức
Mã số: CK 62723301
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:
TS. Cao Thị Anh Đào
TS. Nguyễn Thế Lộc

HÀ NỘI – 2017

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ASA

: American society of anesthesiologist
Hiệp hội gây mê hồi sức My
Bệnh nhân
Cộng sư
Dịch não tủy
Đái tháo đường
Đái tháo đường thai ky
Đường huyết
Đường huyết mao mạch
Gây tê tủy sống
Gram
Huyết áp
Huyết áp trung bình
Huyết áp tối đa
Huyết áp tối thiểu
Mạch
Miligam
Microgam
Mililit
Nhịp thơ
Nội khí quản
Saturation Pulse Oxymetry

BN
CS

DNT
ĐTĐ
ĐTĐTK
ĐH
ĐHMM
GTTS
g
HA
HATB
HAtđ
HAtt
M
mg
mcg
ml
NT
NKQ
SpO2

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

:
:
:
:
:
:
:
:
:

TKTW
TC
VAS

Bão hòa oxy mao mạch
: Thần kinh trung ương
: Tử cung
: Visual Analog Scale
Thang điểm đo độ đau

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. Một số thay đổi giải phẫu, sinh lý của phụ nữ có thai liên quan đến gây
mê hồi sức...............................................................................................3


1.1.1. Thay đổi về giải phẫu sinh lý............................................................3
1.1.2. Sinh lý cảm giác đau.......................................................................10
1.2. Phương pháp vô cảm gây tê tủy sống...................................................15

1.2.1. Lịch sử của phương pháp vô cảm gây tê tủy sống và sử dụng
Bupivacain trong gây tê tủy sống....................................................15
1.2.2. Lịch sử nghiên cứu và sử dụng Opioid trong gây tê tủy sống........17
1.3. Các thuốc sử dụng trong gây tê vùng....................................................19
1.3.1. Thuốc tê...........................................................................................19
1.3.2. Các thuốc họ morphin.....................................................................21
1.4. Bệnh tiểu đường thai ky........................................................................22
1.4.1. Dịch tễ học......................................................................................22
1.4.2. Chẩn đoán đái tháo đường thai ky..................................................22
1.4.3. Thời điểm mổ lấy thai và kiểm soát đường huyết của thai phụ trong
lúc mổ lấy thai.................................................................................26
1.4.4. Các nghiên cứu trong và ngoài nước về gây tê vùng trong mổ lấy
thai...................................................................................................26
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........29
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................29
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.............................................................29
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................29
2.1.3. Tiêu chuẩn loại khỏi nghiên cứu.....................................................30
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................30
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................30
2.2.2. Chia nhóm nghiên cứu....................................................................30
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu..................................................................31
2.2.4. Phương pháp tiến hành....................................................................31
2.3. Kỹ thuật thu thập và xử lý số liệu.........................................................33


2.3.1. Các phương pháp thu thập số liệu...................................................33
2.3.2. Các phương pháp đánh giá tác dụng ức chế cảm giác đau trong
GTTS...............................................................................................33
2.3.3. Một số tiêu chí đánh giá khác.........................................................33

2.3.4. Các thời điểm nghiên cứu...............................................................36
2.3.5. Phương pháp xử lý số liệu..............................................................36
2.4. Đạo đức nghiên cứu..............................................................................36
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................38
3.1. Tính đồng nhất về một số đặc điểm có liên quan đến mục tiêu của hai nhóm 38
3.2. Đánh giá tác dụng vô cảm và giảm đau sau mổ....................................39
3.2.1. Kết quả ức chế cảm giác đau..........................................................39
3.2.2. Kết quả ức chế vận động.................................................................40
3.3. Đánh giá tác dụng ảnh hưởng lên hệ hô hấp.........................................41
3.3.1. Tần số thở theo thời gian.................................................................41
3.3.2. Thay đổi bão hòa oxy theo thời gian...............................................43
3.4.1. Ảnh hưởng lên tần số tim................................................................44
3.4.2. Ảnh hưởng lên huyết áp tối đa........................................................45
3.4.3. Ảnh hưởng lên huyết áp tối thiểu....................................................46
3.4.4. Ảnh hưởng lên huyết áp trung bình................................................47
3.5. Đánh giá ảnh hưởng lên hệ thần kinh....................................................48
3.6. Các tác dụng không mong muốn trên sản phụ và thai nhi....................48
3.6.1. Gây tụt huyết áp..............................................................................48
3.6.2. Tác dụng phụ nôn, buồn nôn...........................................................49
3.6.3. Tác dụng phụ bí tiểu........................................................................49
3.6.4. Tác dụng phụ ngứa..........................................................................49
3.6.5. Tác động lên tình trạng con sau đẻ (đánh giá thông qua chỉ số Apgar)..49
3.6.6. Khí máu cuống rốn..........................................................................49


CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................50
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................51
DỰ KIẾN KIẾN NGHI.................................................................................51
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Tỷ lệ đái tháo đường thai ky qua các nghiên cứu trong nước.......22
Bảng 2.1. Chỉ số Apgar..................................................................................35
Bảng 3.1. Tuổi, chiều cao, cân nặng, đường huyết và tuổi thai của hai nhóm
nghiên cứu.....................................................................................38
Bảng 3.2. Thời gian phẫu thuật của 2 nhóm nghiên cứu...............................38
Bảng 3.3. Thời gian khởi phát mất cảm giác đau T12, T10, T6 (phút)..............39
Bảng 3.4. Thời gian vô cảm (phút) T12, T10, T6..............................................39
Bảng 3.5. Mức độ giảm đau cho phẫu thuật..................................................40
Bảng 3.6. Thời gian khởi phát ức chế vận động (phút).................................40
Bảng 3.7. Thời gian phục hồi vận động (phút)..............................................41
Bảng 3.8. Tần số thở theo thời gian...............................................................42
Bảng 3.9. Thay đổi bão hòa oxy (%) theo thời gian......................................43
Bảng3.10. Tần số tim (lần/phút) giữa hai nhóm nghiên cứu theo thời gian...44
Bảng 3.11. Thay đổi huyết áp tối đa theo thời gian.........................................45
Bảng 3.12. Thay đổi HA tối thiểu theo thời gian............................................46
Bảng 3.13. Sự thay đổi huyết áp trung bình theo thời gian.............................47
Bảng 3.14. Tỷ lệ sản phụ bị tụt HA giữa hai nhóm nghiên cứu......................48
Bảng 3.15. Lượng dịch truyền (ml) và số sản phụ sử dụng 30mg ephedrin
trong khi mổ..................................................................................48
Bảng 3.16. Tác dụng phụ nôn, buồn nôn.........................................................49
Bảng 3.17. Chỉ số Apgar của trẻ sơ sinh ở hai nhóm nhóm nghiên cứu.........49


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1:

Xương cột sống...........................................................................4

Hình 1.2:

Tủy sống......................................................................................6

Hình 1.3:

Sơ đồ dẫn truyền cảm giác đau theo Kehlet..............................11

Hình 1.4:

Những đường dẫn truyền thần kinh chi phối tử cung...............12

Hình 1.5:

Sơ đồ chi phối thần kinh của cơ quan sinh dục nữ...................13


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh rối loạn chuyển hóa đang có tốc độ phát
triển nhanh trong thời gian gần đây. Đái tháo đường thai ky (ĐTĐTK) là một
thể đặc biệt của đái tháo đường. Tỷ lệ đái tháo đường thay đổi tăng 1 – 14%,
ở các thai phụ, bệnh có chiều hướng ngày càng gia tăng nhất là ở khu vực
châu Á – Thái Bình Dương trong đó có Việt Nam [1] [2] [3].
Đái tháo đường thai ky là tình trạng rối loạn dung nạp glucoza ở bất kì
mức độ nào, khởi phát hoặc được phát hiện lần đầu trong lúc mang thai. Bệnh

thường xuất hiện vào khoảng tuần thứ 24 của thai ky khi mà rau thai sản xuất
một lượng đủ lớn các hormone gây kháng insulin có thể gây ra những biến
chứng nguy hiểm đối với sức khỏe, tính mạng của bà mẹ, thai nhi và trẻ sơ
sinh. Hiện nay, ĐTĐTK được kiểm soát tốt bằng nhiều biện pháp (chế độ ăn
uống hợp lý, luyện tập, thuốc…) nếu được phát hiện sớm [1] [3] [4] [5].
Vô cảm trong mổ lấy thai là vấn đề hết sức khó khăn và phức tạp vì hầu
hết các trường hợp mổ lấy thai các thai phụ thay đổi về ngoại hình (tăng cân
nhiều, bụng to…) làm cho quá trình phối hợp tư thế để vô cảm khó khăn, mặt
khác mổ lấy thai thường là cấp cứu nên các bác sĩ gây mê hồi sức luôn bị đặt
vào tình huống bị động, việc chuẩn bị bệnh nhân ở điều kiện cấp cứu, đòi hỏi
việc thăm khám lâm sàng và thực hiện các kỹ thuật nhanh. Đặc biệt với sản
phụ bệnh ĐTĐTK càng khó khăn hơn vì một số biến chứng nguy hiểm của
bệnh với sản phụ và thai nhi [1] [6] [7] [8]. Chính vì vậy những yêu cầu đặt ra
cho bác sĩ gây mê hồi sức sản khoa là phải đảm bảo tính mạng và sức khỏe
cho người mẹ, đảm bảo tính mạng cho thai nhi và sự phát triển lâu dài cho
con, bên cạnh đó còn phải tính đến sự thuận lợi tối đa cho phẫu thuật viên tiến
hành cuộc mổ cũng như công tác giảm đau sau mổ. Đau trong và sau phẫu
thuật đặc biệt với sản phụ ĐTĐTK mổ lấy thai là một trong những vấn đề cần


2

được kiểm soát chặt chẽ vì đau gây ra nhiều biến loạn ở các cơ quan như hô
hấp, tuần hoàn, nội tiết, miễn dịch làm tăng quá trình viêm, kéo dài thời gian
nằm viện, ảnh hưởng rất lớn đến sự hồi phục sức khỏe và tâm lý của sản phụ
[1] [5] [9] [10] [11].
Để đảm bảo an toàn cho cuộc mổ lấy thai, có thể áp dụng nhiều phương
pháp vô cảm. Hiện nay, nhiều nghiên cứu cho thấy gây tê vùng (trong đó có gây
tê tủy sống là kỹ thuật ưa dùng) có nhiều ưu điểm đang được nhiều nhà gây mê
sản khoa trên thế giới như Nhật, Mỹ… cũng như trong nước áp dụng vì người

mẹ tỉnh hoàn toàn trong khi tiến hành phẫu thuật, sản phụ có thể thông báo
những dấu hiệu sớm của hạ đường máu và nhanh ăn uống trở lại, tránh được các
nguy cơ xấu với sản phụ và thai nhi khi gây mê nội khí quản. Ở Việt Nam, gây
tê tủy sống trong mổ lấy thai ngày càng được áp dụng theo xu hướng chung của
thế giới, với sản phụ ĐTĐTK tỉ lệ chỉ định mổ lấy thai lớn hơn sản phụ bình
thường khác vì một số biến chứng của bệnh với mẹ và con. Sản phụ ĐTĐTK
không được kiểm soát đường huyết tốt sẽ có nhiều tổn thương ở các hệ cơ quan
quan trọng như hệ thần kinh tự động, thần kinh ngoại biên, hệ tim mạch,… từ đó
dễ bị các tai biến sản khoa như tăng huyết áp, tiền sản giật, sản giật, hạ huyết áp
nặng khi ức chế thần kinh tự động, tăng hạ đường huyết ở sản phụ và thai nhi
trong lúc mổ lấy thai. Thực tế lâm sàng ở nước ta chưa có nghiên cứu nào đề cập
đến vấn đề này. Chính vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài: “So sánh hiệu quả
giảm đau của gây tê tủy sống trong mổ lấy thai ơ sản phụ không hoặc co
bệnh đái tháo đường thai ky” nhằm hai mục tiêu sau:
1. Đánh giá hiệu quả giảm đau của gây tê tủy sống trong mổ lấy thai ơ
sản phụ không hoặc có bệnh đái tháo đường thai kỳ.
2. Đánh giá các tác dụng không mong muốn trên mẹ va
thai nhi của gây tê tủy sống ở sản phụ không hoặc co
bệnh đái tháo đường thai kỳ.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Một số thay đổi giải phẫu, sinh lý của phụ nữ có
thai liên quan đến gây mê hồi sức
Khi mang thai cơ thể người phụ nữ có nhiều thay đổi về giải phẫu cũng
như sinh lý để đảm bảo cho cơ thể mẹ hoạt động bình thường đồng thời đảm
bảo cho sự phát triển bình thường của con.

1.1.1. Thay đổi về giải phẫu sinh lý
1.1.1.1. Cột sống (vertebral columm)
Cột sống tạo nên khoảng 2/5 chiều cao cơ thể và do 26 xương tạo nên,
bao gồm xương cùng, xương cụt và 24 đốt sống rời, các đốt sống rời bao gồm
7 đốt sống cổ (C), 12 đốt sống ngực (T) và 5 đốt sống lưng (L). Xương cùng
do 5 đốt sống cùng dính lại với nhau mà thành, xương cụt thường do 4 đốt
sống cụt dính lại với nhau. Cột sống có hai chỗ cong ngay sau khi sinh là
cong vùng ngực và cong vùng xương cùng.
Khi nằm ngang, đốt sống thấp nhất là T 4-T5, đốt sống cao nhất là L2-L3.
Giữa hai gai sau của hai đốt sống nằm cạnh nhau là các khe liên đốt.
Khi người phụ nữ mang thai, cột sống bị cong ưỡn ra trước do tử cung
có thai nhất là ở tháng cuối, làm cho khe giữa hai gai đốt sống hẹp hơn so
với người không mang thai, khi mang thai điểm cong ưỡn ra trước nhất là L 4.
Do vậy khi ở tư thế nằm ngửa, điểm L4 tạo đỉnh cao nhất, điều này cần lưu


4

ý để dự đoán độ lan tỏa của thuốc tê nhất là thuốc tê có tỷ trọng cao [8] [12]
[17] [18].


5


6

Khi người phụ nữ có thai, tử cung chèn ép vào tĩnh mạch chủ dưới nên
hệ thống tĩnh mạch quanh màng nhện bị giãn do ứ máu, do đó khi gây tê tủy
sống liều thuốc tê sẽ giảm hơn ở người bình thường mà vẫn đạt được ngưỡng

ức chế khoanh đoạn thần kinh như người không mang thai được gây tê không
giảm liều.
1.1.1.3. Tủy sống
Tủy sống là phần thần kinh trung ương nằm trong ống sống tiếp theo
C1
trướcsống
của TKcổ
sống1C1
hành
não
đương từRễđốt
đến ngang đốt thắt lưngTK2,sống
phần
đuôi
Rễ sau
củatương
TK sống C2
TK sống C2

TK sống
tủy sống hình chóp, các rễ thần kinh chi phối thắt lưng, cùng, cụt
tạoC3ra thần
TK sống C4

TK sống
kinh đuôi
ngựa
(hình 1.2). Rãnh
Mỗitrung
một

vậnC5động ở
giankhoanh tủy chi phối cảm giác,
Rãnh
giữa sau
sau sau

TK sống C6

một khoanh nhất định của cơ thể. Các sợi cảm giác từ thân và đáy
tử C7
cung đi
TK sống
TK sống C8

kèm với các sợi giao cảm qua đám rối chậu đến T11,T12, các sợi cảm giác từ cổ
TK sống N1

TK sống N2
tử cung vàPhình
phần
cổ trên âm đạo đi kèm các thần kinh tạng chậu hông đến S 2- S4,
TK sống N3

các sợi cảm giác từ phần dưới âm đạo và đáy chậu đi kèm các TK
sợisống
cảm
giác
N4
Rễ sau của TK sống N1

TK sống N5
bản thể qua thần kinh thẹn đến S2- S4 [18] (hình 3, hình 4). Vì thế
gây tê tủy
TK sống N6

sống để mổ lấy thai cần đạt độ cao của tê tối thiểu tới T10.

TK sống N7

Rãnh bên sau

TK sống N8
TK sống N9
TK sống N10
Rễ sau của TK sống N6

TK sống N11
TK sống N12
TK sống
TL1
TK sống TL2

Phình thắt lưng-cùng

TK sống
TL3
TK sống TL4

Rễ sau của TK sống TL1

TK sống TL5
Nón tủy
TK sống Cg1
TK sống Cg2

Rễ sau của TK sống Cg1

Dây tận

TK sống Cg3
TK sống
Cg4
TK sống Cg5

TK sống cụt

A

TK sống cụt 1

B


7

Hình 1.2. Tủy sống [3]
Nhưng trong thực tế do sự phát triển của tử cung cao lên gây ảnh hưởng
tới các tạng trong ổ bụng, vì vậy muốn đảm bảo thuận lợi cho phẫu thuật thì
phải tê cao hơn nhưng tê cao sẽ ảnh hưởng tới tuần hoàn, hô hấp hơn.
1.1.1.4. Hệ thần kinh tự chủ (tự động)

Hệ thần kinh tự chủ gồm hai hệ là hệ thần kinh giao cảm và hệ thần
kinh phó giao cảm.
Hệ thần kinh giao cảm chi phối các tạng, trong đó có tim, mạch, phổi,
nên khi hệ này bị ức chế, các rối loạn về hô hấp, huyết động sẽ xảy ra.
Hệ thần kinh phó giao cảm: Các sợi thần kinh phó giao cảm rời khỏi
thần kinh trung ương theo các dây thần kinh sọ, các dây thần kinh cùng (S2,
S3, đôi khi có cả S4, S5). Thần kinh X chi phối các cơ quan trong ngực và ổ
bụng chiếm 75% các sợi phó giao cảm của cơ thể.
Thần kinh X phân bố cho tim, phổi, thực quản, dạ dày, ruột non, đại tràng
phải, gan, túi mật, tụy, phần trên của niệu quản.


8

Phó giao cảm từ xương cùng rời đám rối thần kinh cùng đến đại tràng
xuống, trực tràng, bàng quang, phần dưới của niệu quản, một phần cơ quan
sinh dục.
1.1.1.5. Thông khí và trao đổi khí ơ phổi
Thay đổi về lồng ngực
Ở cuối ky thai nghén, tử cung có thai đẩy cơ hoành lên cao hơn bình
thường khoảng 4cm. Đường kính trước sau của lồng ngực tăng khoảng 2cm,
vòng đáy ngực tăng 5 – 7 cm.
Thay đổi thông khí
Thể tích khí lưu thông tăng 40% cuối ky thai nghén, dẫn đến tăng thông
khí, thể tích khí cặn và dự trữ thở ra giảm 15% - 20% cuối ky thai nghén, dung
tích sống và dung tích toàn phổi giảm ít, chỉ số thông khí/tưới máu ít thay đổi
Thay đổi về trao đổi khí
Khuếch tán khí phế nang – mao mạch không hoặc ít thay đổi.
Khi chuyển dạ, phản xạ đau sẽ gián tiếp làm tăng thông khí. Thông khí
tăng làm giảm phân áp khí carbonic máu động mạch (PaCO2) đến 10 –

15mmHg và pH = 7,55 – 7,60, kiềm hô hấp làm đường cong phân ly
hemoglobin (Hb) chuyển sang trái và co mạch tử cung – rau gây giảm O 2 thai.
Khi hết đau, do CO2 giảm trong khi đau, bắt đầu giai đoạn tạm thời giảm thông
khí gây giảm O2 ở mẹ (PaO2< 70mmHg) làm ảnh hưởng đến thai. Chuyển dạ
kéo dài làm toan chuyển hoá ở mẹ, tích lũy lactat có thể làm tăng nguy cơ suy
thai trong trường hợp thiếu O2, do đó cần cho người mẹ thở thêm O 2. Khi gây
tê làm giảm đau do đó ít tăng thông khí, ít ảnh hưởng đến mẹ và thai.
1.1.1.6. Thay đổi về tuần hoàn
Tần số tim tăng lên 10 – 15 nhịp/ phút so với bình thường.
Thể tích tuần hoàn cuối ky thai nghén tăng 35% - 45%.


9

Số lượng hồng cầu tăng 20%, trong khi đó thể tích huyết tương tăng trên
50% làm Hematocrit giảm.
Mất máu sinh lý khi đẻ đường dưới từ 300 – 500ml, mất máu do mổ lấy
thai 500 – 700ml. Nếu mất > 1000 ml máu có triệu chứng giảm thể tích tuần
hoàn và cần xử trí.
- Thay đổi về huyết động.
Huyết áp (HA) tối đa giảm ngay tuần thứ 7 rồi tăng dần đến đủ tháng.
Sức cản mạch máu ngoại biên giảm 20% và tăng cuối ky thai nghén (do
phát triển tuần hoàn tử cung- rau, co mạch do hormon: estrogen, progesteron,
prostaglandin).
Áp lực động mạch phổi giảm 30% cuối ky thai nghén .
Lưu lượng tim tăng dần, tăng 30% - 40% tuần thứ 8 đến cuối 3 tháng
đầu, tăng nhẹ 3 tháng cuối đến đủ tháng.
Lưu lượng tưới máu tử cung tăng dần từ 50ml/phút ở đầu thai nghén đến
500ml/phút lúc đủ tháng. Cơ tử cung nhận 20%, rau nhận 80% lưu lượng máu
tử cung – rau. Tuần hoàn tử cung – rau có sức cản mạch máu thấp.

- Thay đổi huyết động do tư thế
Cuối thời ky thai nghén, sản phụ nằm ngửa duỗi chân lưu lượng tim
giảm 15% so với nằm nghiêng, HA giảm > 10%.
Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ dưới làm giảm máu tĩnh mạch trở về
tim, làm giảm lưu lượng tim, hạ HA làm giảm lưu lượng máu tử cung – rau
gây suy thai, sản phụ thấy triệu chứng vã mồ hôi, buồn nôn, có thể rối loạn ý
thức. Dự phòng hội chứng này bằng cách đẩy tử cung sang trái (nằm nghiêng
trái hoặc kê gối dưới hông phải), truyền dịch trước gây tê 300 – 500ml dịch.
Chèn ép tĩnh mạch chủ dưới làm giãn tĩnh mạch khoang ngoài màng cứng sẽ
giảm 40% dung tích khoang ngoài màng cứng do đó cần giảm liều thuốc tê và
chọc kim gây tê ngoài cơn co để tránh thủng tĩnh mạch.


10

1.1.1.7. Tuần hoàn tử cung rau
Lưu lượng máu tử cung được tính theo phương trình:
Trong đó:
UBF

là lưu lượng máu tử cung

MAP

là HA động mạch trung bình

UVP

là HA tĩnh mạch tử cung

UVR

là sức cản hệ mạch tử cung.

Qua công thức trên cho ta thấy, khi huyết áp trung bình của mẹ giảm,
huyết áp tĩnh mạch tử cung tăng hoặc sức cản hệ mạch tử cung tăng, làm giảm
lưu lượng máu tử cung sẽ gây ra thiếu oxy và các chất dinh dưỡng cho thai. Như
vậy việc duy trì huyết áp của người mẹ cũng là đảm bảo cung cấp chất dinh
dưỡng liên tục cho thai. Những thuốc co mạch (adrenalin, noradrenalin…) làm
tăng sức cản hệ mạch của tử cung dẫn đến giảm lưu lượng máu tử cung dễ ảnh
hưởng đến thai. Tuy nhiên ephedrin ít ảnh hưởng tới lưu lượng máu tử cung
nên là thuốc được lựa chọn để nâng huyết áp khi GTTS trong sản khoa [48].
1.1.1.8. Thay đổi hệ tiêu hóa
Áp lực dạ dày tăng do tăng áp lực ổ bụng, trương lực cơ thắt tâm vị giảm,
tư thế dạ dày nằm ngang làm mở góc tâm phình vị sẽ dễ gây nguy cơ trào ngược.
Thể tích và nồng độ acide dịch vị tăng do gastrin rau thai.
Phòng nguy cơ trào ngược là vấn đề hàng đầu của bác sĩ gây mê hồi
sức. Do vậy gây tê vùng nói chung và GTTS nói riêng tránh được nguy cơ
trào ngược hít phải chất chứa trong đường tiêu hoá, hội chứng Mendelson.
1.1.2. Sinh lý cảm giác đau
1.1.2.1. Định nghĩa đau
Theo hiệp hội quốc tế nghiên cứu về đau (IASP- International Association
for the Study of Pain) định nghĩa: đau là một tình trạng khó chịu về mặt cảm


11

giác lẫn xúc cảm do tổn thương mô đang tồn tại (có thực hoặc tiềm tàng ở các
mô gây nên và phụ thuộc vào mức độ nặng nhẹ của tổn thương ấy).
1.1.2.2. Phân loại đau

Cho đến nay về phân loại đau, đa số các giả phân loại là: đau cấp và đau mạn.
1.1.2.3. Các chất gây đau
Có thể các tác nhân gây đau đã kích thích các tế bào tại chỗ giải phóng
ra các chất trung gian hóa học như các kinin (bradykinin, serotonin, histamin),
một số prostaglandin, chất P... Các chất trung gian này sẽ tác động lên receptor
nhận cảm giác đau làm dẫn truyền về hệ thần kinh trung ương và gây ra cảm
giác đau.
1.1.2.4. Chất truyền đạt thần kinh của cảm giác đau
1.1.2.5. Sự dẫn truyền cảm giác đau từ ngoại vi vào tủy sống
Sự dẫn truyền cảm giác từ ngoại vi vào tủy sống do thân tế bào neuron
thứ nhất nằm ở hạch gai rễ sau đảm nhiệm.
Các sợi thần kinh dẫn truyền cảm giác đau gồm có sợi: A và sợi C. Sợi
C là những sợi nhỏ và chủ yếu dẫn truyền cảm giác đau, nhiệt và xúc giác thô.
Sợi A có bao myelin mỏng nên dẫn truyền cảm giác đau nhanh hơn sợi C
không có bao myelin. Vì vậy người ta gọi sợi A là sợi dẫn truyền cảm giác
đau nhanh, còn sợi C là sợi dẫn truyền cảm giác đau chậm.
1.1.2.6. Đường dẫn truyền cảm giác đau từ tủy sống lên não


12

Hình 1.3. Sơ đồ dẫn truyền cảm giác đau theo Kehlet (2003) [5]


13

Hình 1.4: Những đường dẫn truyền thần kinh chi phối tử cung [3]


14

1.1.2.7. Trung tâm nhận cảm đau
1.1.2.8. Các yếu tố ảnh hương đến cảm giác đau
Cảm xúc có tác dụng trực tiếp lên cảm giác đau làm đau có thể tăng lên
hay giảm đi.
1.1.2.9. Biểu hiện cảm giác đau
Bao gồm toàn bộ những biểu hiện bằng lời nói và không bằng lời nói,
nét mặt, cử chỉ có thể quan sát được ở người bệnh đau như than phiền, điệu
bộ, tư thế giảm đau, mất khả năng duy trì hành vi bình thường.

Hình 1.5: Sơ đồ chi phối thần kinh của cơ quan sinh dục nữ [3]


15

1.1.2.10. Tác dụng của cảm giác đau
Cảm giác đau có tác dụng bảo vệ cơ thể, cảm giác đau cấp gây ra các
phản ứng tức thời để tránh xa tác nhân gây đau, còn cảm giác đau chậm thông
báo tính chất của cảm giác đau. Đa số các bệnh lý đều gây đau, nhờ vào vị trí,
tính chất và cường độ cũng như thời gian xuất hiện, mà đau là triệu chứng
giúp nhiều trong chẩn đoán bệnh.
Sau phẫu thuật, đau nhiều nhất từ giờ thứ ba đến giờ thứ sáu sau mổ.
Đau nhất là ngày đầu tiên, giảm dần ngày thứ hai và đau ít hơn ngày thứ ba
sau mổ [15].
1.1.2.11. Đau và phẫu thuật
Các kích thích đau được truyền từ ngoại vi lên hệ thần kinh trung ương,
dựa vào đó mà người ta xác định thời gian và vị trí đau cũng như các đặc tính
của đau như đau chói hay đau âm ỉ, cấp tính hay mạn tính.
Phần thứ hai quan trọng trong cơ chế đau là các phản ứng của hệ thần
kinh trung ương, từ vỏ não và các cấu trúc dưới vỏ với các kích thích đau.

Ngoài ra đóng góp vào cơ chế đau còn có vai trò của tinh thần người
nhận đau, đó chính là các kinh nghiệm ghi nhớ về đau cũng như tâm lý của
từng cá thể.
Do vậy đánh giá về đau trong phẫu thuật đòi hỏi các kiến thức toàn
diện về sinh bệnh lý, cách thức mổ của từng loại bệnh để phân biệt loại kích
thích đau và các phản ứng chung của cơ thể, đồng thời chúng ta cần phải khai
thác kỹ trên từng người bệnh cụ thể về kinh nghiệm đau của họ cũng như
"bản lĩnh tinh thần” của từng người, mới có thể điều trị đau thành công.
1.1.2.12. Ảnh hương có hại của đau sau mổ
Đau gây ảnh hưởng xấu tới tâm lý người bệnh mỗi khi phải chấp nhận
phẫu thuật, hơn thế đau làm hạn chế vận động của bệnh nhân sau phẫu thuật.
Đau sau mổ đẻ làm cho người mẹ hạn chế vận động từ đó gây ra những hạn


16

chế trong việc chăm sóc con sau mổ cũng như sự bài suất sản dịch, co hồi tử
cung, hạn chế nhu động dạ dầy- ruột, bí tiểu, stress tâm lý... Vì thế kiểm soát
đau sau mổ lấy thai là một việc làm hết sức quan trọng [15] [23].
1.1.2.13. Các phương pháp đánh giá đau sau mổ
Ở người trưởng thành có 3 phương pháp phổ biến để tự đánh giá đau:
Thang điểm đau bằng nhìn hình đồng dạng (Visual Analog Scale – VAS).
Thang điểm đau theo sự lượng giá trả lời bằng số (Verbal Numerical
Rating Scale - VNRS).
Thang điểm đau theo sự lượng giá bằng cách phân loại (Categorical
Rating Scale - CRS).
1.2. Phương pháp vô cảm gây tê tủy sống
1.2.1. Lịch sử của phương pháp vô cảm gây tê tủy sống và sử dụng
Bupivacain trong gây tê tủy sống
Gây tê tủy sống là phương pháp vô cảm được tiến hành bằng cách đưa

thuốc vào khoang dưới nhện, thuốc được hòa vào dịch não tủy, từ đó thuốc
ngấm trực tiếp vào các tổ chức thần knh, cắt đứt tạm thời các đường dẫn
truyền hướng tâm (dẫn truyền cảm giác), dẫn truyền ly tâm (dẫn truyền vân
động) và thần kinh thực vật ngang mức đốt sống tủy tương ứng và còn có thể
tác động tới các trung tâm cao hơn.
Năm 1885, Corning J.L – nhà thần kinh học người Mỹ lần đầu tiên phát
hiện tác dụng làm mất cảm giác và vận động hai chi sau của chó khi ông tiêm
nhầm Cocaine vào khoang dưới nhện. Corning gọi phương pháp này là gây tê
tủy sống (spinal block) và gợi ý là có thể áp dụng nó vào mổ xẻ.
Năm 1898, August Bier – nhà ngoại khoa người Đức là người đầu tiên
báo cáo gây tê tủy sống băng Cocaine cho chính bản thân mình, các đồng
nghiệp và cho 6 bệnh nhân mổ vùng chi dưới đạt kết quả tốt. Sau đó một số
tác giả khác như Tuffier (Pháp – 1899), Matas (1899), Tait, Caglieri (1990)


17

(Mỹ) đã áp dụng gây tê tủy sống bằng Cocaine để vô cảm trong mổ. Tuy
nhiên, do độc tính của Cocaine sớm bị phát hiện nên phương pháp này chưa
được áp dụng rộng rãi.
Năm 1900, Bambuge nêu lên những ưu điểm của phương pháp gây tê
tủy sống so với gây mê bằng Clorofome trong phẫu thuật ở trẻ em. Còn Oskar
Kreis đã chứng minh lợi ích của gây tê tủy sống trong phẫu thuật sản khoa.
Cùng năm1 1900, Afred Backer đã nhấn mạnh đến tầm quan trọng của độc
cong cột sống và sử dụng trọng lượng của dung dịch thuốc tê trong việc điều
chỉnh mức tê cũng như liên quan đến liều lượng thuốc tê và mức tê.
Năm 1907, Dean (Anh) đã mô tả gây tê tủy sống liên tục và sau này
được Walter Lemmon Edward B. Tuohy (Mỹ) hoàn chỉnh kỹ thuật này và đưa
vào sử dụng trong lâm sàng.
Từ năm 1921, gây tê tủy sống đã được sử dụng rộng rãi hơn và kỹ thuật

này ngày càng được hoàn thiện hơn. Người ta cũng đã tạo ra các loại thuốc tê
có tỷ trọng cao – thấp kết hợp với tư thế bệnh nhân để điều chỉnh mức tê.
Năm 1938, Luis Maxon (1938) xuất bản cuốn sách giáo khoa đầu tiên
về gây tê tủy sống. Càng về sau nhờ sự hiểu biết cơ chế gây tê tủy sống, sự
hoàn thiện các kỹ thuật gây tê, các biện pháp để phòng và điều trị các biến
chứng, đặc biệt là sự ra đời các thuốc tê tinh khiết hơn, ít độc tính hơn và các
loại kim gây tê tủy sống có kích thước nhỏ hơn (kim 25G – 29G), nên đã hạn
chế một cách đáng kể các tác dụng phụ và các biến chứng nguy hiểm của
phương pháp này.
Lịch sử phát hiện ra các thuốc tê mới:
-

Năm 1904, phát hiện ra Cocaine
Năm 1930, phát hiện ta Tetracain
Năm 1947, phát hiện ra Lidocain
Năm 1957, phát hiện ra Bupivacain