Tiếp Cận Điều Trị Dự Phòng Tối ƯuBệnhTim Mạch Do Xơ Vữa Cập Nhật 2019

Tiếp Cận Điều Trị Dự Phòng Tối Ưu
BệnhTim Mạch Do Xơ Vữa Cập Nhật 2019
Best Integrated Prevention of Atherosclerotic Cardiovascular
Disease (ASCVD) Update 2019
PGS TS BS TRẦN VĂN HUY FACC FESC
Phó Chủ Tịch Phân Hội THA Việt Nam
Chủ Tịch Hội Tim Mạch Khánh Hòa


Tiến Trình Bệnh Tim Mạch Do Xơ Vữa


Tiếp cận dự phòng toàn diện tối ưu
ASCVD
BP
lowering

Lipid
modification
Optimal
CV risk
reduction

Glucose
lowering

Antiplatelet

LIFESTYLE INTERVENTION

Dinh Dưỡng và Tiết Thực
COR

LOE

I

B-R

IIa

B-NR

IIa

B-NR

IIa

B-NR

IIIHarm

B-NR

Recommendations for Nutrition and Diet
Recommendations
1. A diet emphasizing intake of vegetables, fruits, legumes,
nuts, whole grains, and fish is recommended to decrease
ASCVD risk factors.

2. Replacement of saturated fat with dietary
monounsaturated and polyunsaturated fats can be
beneficial to reduce ASCVD risk.
3. A diet containing reduced amounts of cholesterol and
sodium can be beneficial to decrease ASCVD risk.
4. As a part of a healthy diet, it is reasonable to minimize the
intake of processed meats, refined carbohydrates, and
sweetened beverages to reduce ASCVD risk.
5. As a part of a healthy diet, the intake of trans fats should
be avoided to reduce ASCVD risk.

2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease. JACC 3/2019


Adverse Effects of Physical Inactivity
Physical Inactivity
Inflammation

Dyslipidemia

Age

Hypertension

Diabetes Mellitus

Smoking

Obesity

Hypercoagulability

Genetics

Atherosclerosis

Novel Risk Factors


Exercise and Physical Activity
Recommendations for Exercise and Physical Activity
COR

LOE

I

B-R

I

Recommendations
1. Adults should be routinely counseled in healthcare visits
to optimize a physically active lifestyle.

2. Adults should engage in at least 150 minutes per week
of accumulated moderate-intensity or 75 minutes per
week of vigorous-intensity aerobic physical activity (or
B-NR
an equivalent combination of moderate and vigorous

activity) to reduce ASCVD risk.

2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease. JACC 3/2019


Treatment of Tobacco Use
Recommendations for Treatment of Tobacco Use
COR

I

I

I

I

LOE

Recommendations

A

1. All adults should be assessed at every healthcare visit for
tobacco use and their tobacco use status recorded as a
vital sign to facilitate tobacco cessation.

A

2. To achieve tobacco abstinence, all adults who use

tobacco should be firmly advised to quit.

3. In adults who use tobacco, a combination of behavioral
interventions plus pharmacotherapy is recommended to
A
maximize quit rates.
4. In adults who use tobacco, tobacco abstinence is
recommended to reduce ASCVD risk.
B-NR

2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease. JACC 3/2019



KIỂM SOÁT THA
Một sự bùng nổ về các quan điểm mới từ Hoa Kỳ Canada và Châu Âu


Khuyến Cáo Điều Trị THA VNHA/VSH 2018
HA > 140/90 mmHg ở BN > 18 tuổi
(BN có Bệnh Tim Mạch đặc biệt Bệnh Mạch Vành HA > 130/85 mmHg )

Thay đổi lối sống
Điều Trị Thuốc Theo Cá Nhân Hóa
THA độ I + Nguy cơ Thấp*

Tăng HA độ I + Nguy cơ TB, Cao, Rất
Cao Hoặc THA độ II,III**

Tăng HA có chỉ định

điều trị bắt buộc

Lợi tiểu, ƯCMC, CTTA, CKCa, CB*

▪
▪

Phối hợp 2 thuốc **
ƯCMC/CTTA + CKCa hoặc lợi tiểu
Phối hợp 3 thuốc **
ƯCMC/CTTA + lợi tiểu + CKCa
THA Kháng Trị: Thêm kháng aldosterone hay lợi
tiều khác, chẹn alpha hoặc chẹn bêta

Tham khảo chuyên gia về THA

▪
▪
▪

Bệnh mạch vành: CB + ƯCMC/ CTTA, CKCa
Suy tim: ƯCMC/CTTA + CB + kháng
aldosterone, LT quai khi ứ dịch
Đột quị: ƯCMC+ lợi tiểu
Bệnh thận mạn: ƯCMC/CTTA+LT/CKCa
ĐTĐ: ƯCMC/CTTA+CKCa/LT

* Xem xét đơn trị liệu ở THA độ I nguy cơ thấp sau 3 tháng TĐLS không
kiểm soát HA, hoặc bn ≥ 80 tuổi , hội chứng lão hóa.
* CB cho ở bất kỳ bước nào như suy tim, đau thắt ngực, sau NMCT, rung

nhĩ, kiểm soát tần số nhịp hoặc phụ nữ có thai
•

Lợi tiểu thiazide –like ưu tiên hơn lợi tiểu thiazide

•

HA bình thường cao có bệnh tim mạch ,đặc biệt bệnh mạch vành có
nguy cơ rất cao cần điều trị thuốc ngay. s

** Điều trị thuốc ngay với ưu tiên một viên thuốc cố định liều

ƯCMC: ức chế men chuyển - CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II - CKCa: chẹn kênh canxi ; CB: chẹn beta ;YTNC: yếu tố nguy cơ; HATT: Huyết áp tâm thu - HATTr: Huyết áp tâm trương –
ĐTĐ: đái tháo đường ; TB: trung bình; TTCQĐ: tổn thương cơ quan đích; TĐLS: thay đổi lối sống


Biểu Đồ Chuỗi Đánh Giá Chẩn Đoán Điều Trị THA
Biểu Đồ Chuỗi Đánh Giá Chẩn Đoán Theo Dõi Điều Trị THA
Đo HA Phòng Khám Chính Xác
Phát hiện THA áo choàng trăng hoặc THA ản giấu bằng HALT/HATN
Đánh giá THA thứ phát
Xác định tổn thương cơ quan đích
Giới thiệu can thiệp thay đổi lối sống
Xác định và trao đổi các mục tiêu điều trị
Ước tính Nguy Cơ Tim Mạch theo bảng Phân Tầng Nguy Cơ hoặc theo các Thang Điểm Nguy Cơ,
TTCQ, Bệnh Đồng Mắc để xác định ngưỡng HA và đích HA cần điều trị thuốc
Sắp xép các phương thức điều trị cùng các bệnh đồng mắc
Xem xét tuổi, giới, chủng tộc, bệnh cảnh đặc biệt để dùng thuốc thích hợp
Liệu pháp dùng thuốc ban đầu
Bảo đảm theo dõi thích đáng

Chế độ chăm sóc theo dõi với đội chuyên trách điều trị THA

Liên lạc bệnh nhân và nhà lâm sàng qua dịch vụ y tế điện tử (điện thoại, mạng viễn thông)
Phát hiện và chuyển đổi chế độ điều trị khi không tuân thủ
Phát hiện THA áo choàng trắng hoặc THA ẩn giấu không kiểm soát
Sử dụng công nghệ thông tin y tế để theo dõi từ xa và tự theo dõi HA


Tóm Tắt Ngưỡng HA và Đích HA Cần Điều Trị Thuốc
Đối Với Bệnh Nhân THA Chung Và Theo Các Tình Huống Lâm Sàng
Ngưỡng HA,
mmHg

Đích HATT,
mm Hg

Đích HATTr
mmHg

≥130/85

120-<130

80-70

THA nguy cơ trung bình, cao và rất cao, tổn
thương nhiều cơ quan đích, hoặc có BTMDXV
THA nguy cơ thấp, không có BTMDXV

≥140/90

120-<130

80-70

≥140/90

120-<140

80-70

THA người cao tuổi (≥65-79 và ≥80 tuổi) còn
khỏe, dung nạp thuốc , có người theo dõi

≥140/90, nếu
≥80t ≥160/90

130-<140

80-70

≥140/90
≥140/90
≥140/90
≥140/90
≥140/90
≥140/90

120-<130
<140-130

<130
120-<130
120-<130
120-<130

80-70
80-70
80-70
80-70
80-70
80-70

Tình Huống Lâm Sàng
Chung
Huyết áp bình thường cao có bệnh tim mạch đặc
biệt bệnh mạch vành với nhóm nguy cơ rất cao

Tình huống lâm sàng đặc biệt
Đái Tháo Đường
Bệnh Thận mạn*
Suy Tim*
Bệnh Mạch Vành**
Dự phòng đột quỵ tái phát
Bệnh Động Mạch Ngoại Vi

BTMDXV: bệnh tim mạch do xơ vữa * ranh giới đích dưới tùy cá nhân hóa; **điều trị ở ngay mức HABT cao nguy
cơ rất cao


KIỂM SOÁT LIPID MÁU

Fig. 3.

J Am Coll Cardiol. Nov 2018


Very high-risk includes a history of multiple
major ASCVD events or 1 major ASCVD event
and multiple high-risk conditions

J Am Coll Cardiol. Nov 2018


KIỂM SOÁT ĐƯỜNG MÁU
Bùng nổ các thử nghiệm LS trên TM ở BN ĐTĐ
Cardiovascular Outcomes Trials (CVOTs) for
Diabetes Therapies



20
Standards of Medical Care in Diabetes - 2019. Diabetes Care 2019;42(Suppl.


• If A1C is above target despite
recommended first-line treatment
and the patient has ASCVD or
CKD:
• ASCVD Predominates:

• Add GLP-1 RA with proven
CVD benefit, OR
• Add SGLT-2 inhibitor with
proven CVD benefit (if
eGFR adequate)
• If HF or CKD Predominates:
• Add SGLT-2 inhibitor with
evidence of benefit
• If can’t take an SGLT-2
inhibitor, use a GLP-1 RA
with proven CVD benefit
21
Standards of Medical Care in Diabetes - 2019. Diabetes Care 2019;42(Suppl.


22
Standards of Medical Care in Diabetes - 2019. Diabetes Care 2019;42(Suppl.


Aspirin Trong Dự Phòng Tiên Phát
Recommendations for Aspirin Use
COR

LOE

1.
IIb

III:
Harm

III:
Harm

A

2.

Low-dose aspirin (75-100 mg orally daily) should not
be administered on a routine basis for the primary
prevention of ASCVD among adults >70 years of age.

3.

Low-dose aspirin (75-100 mg orally daily) should not
be administered for the primary prevention of ASCVD
among adults of any age who are at increased risk of
bleeding.

B-R

C-LD

Recommendations
Low-dose aspirin (75-100 mg orally daily) might be
considered for the primary prevention of ASCVD
among select adults 40 to 70 years of age who are at
higher ASCVD risk but not at increased bleeding risk.

2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease. JACC 3/2019

• Dự phòng thứ phát



Hạ lipid máu,

Kiểm sóat đường
máu.
Thay đổi

Kiểm sóat
HA:

Chống
ngưng tập
tiểu cầu
Lối sống