ĐÁNH GIÁ mức độ ĐAU của BỆNH NHÂN THOÁI hóa KHỚP gối NGUYÊN PHÁT QUA CHỈ số MEASURE OF INTERMITTENT AND CONSTANT OF OSTEOARTHRITIS PAIN (ICOAP)

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
----***----

NGUYỄN THỊ OANH

§¸NH GI¸ MøC §é §AU CñA BÖNH NH¢N THO¸I
HãA KHíP GèI NGUY£N PH¸T QUA CHØ Sè
MEASURE OF INTERMITTENT AND CONSTANT OF
OSTEOARTHRITIS PAIN (ICOAP)

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2019
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ


2

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
----***----

NGUYỄN THỊ OANH

§¸NH GI¸ MøC §é §AU CñA BÖNH NH¢N
THO¸I HãA KHíP GèI NGUY£N PH¸T QUA
CHØ Sè MEASURE OF INTERMITTENT AND
CONSTANT
OF OSTEOARTHRITIS PAIN (ICOAP)
Chuyên ngành : Nội Khoa
Mã số

:

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS. TS Nguyễn Thị Ngọc Lan

HÀ NỘI – 2019
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT


3

ICOAP

: Thang điểm đánh giá mức độ đau liên tục và đau cấp trong
bệnh thoái hóa khớp gối

WOMAC

: Western Ontario McMaster Universities Osteoarthritis Index
Pain Subscale Chỉ số đánh giá đau trong thoái hóa khớp của
trường đại học Western Ontario McMaster

VAS

: visual analogical scale : thang đo lường chủ quan.

OARSI

: Hiệp hội nghiên cứu thoái hóa khớp quốc tế

OMERACT

: Tổ chức đánh giá kết quả thử nghiệm lâm sàng trong bệnh khớp


4

MỤC LỤC


5

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thoái hóa khớp là bệnh lí cơ xương khớp phổ biến nhất [1], trong đó

khớp gối là một trong những khớp hay gặp [2] Thoái hóa khớp là nguyên
nhân chính gây đau và tàn tật, góp phần không nhỏ vào gánh nặng chăm sóc y
tế trên thế giới [3] Ở Mỹ, thoái hóa khớp gối có triệu chứng chiếm 12% tổng
số người trên 60 tuổi, và 6% ở những người trên 30 tuổi. [2]. Đau là triệu
chứng hay gặp và được than phiền nhiều nhất ở bệnh nhân thoái hóa khớp gối.
[4] Tuy nhiên đau trong thoái hóa khớp gối rất phức tạp, gồm cả cơn đau mạn
tính và những đợt cấp tính không dự báo trước được. [5] Hiệp hội nghiên cứu
thoái hóa khớp quốc tế (OARSI) đã chỉ ra các kiểu cơn đau trong thoái hóa
khớp cần được ưu tiên nghiên cứu để điều trị tối ưu cho từng bệnh nhân [6]
Trong khi đó, các thang điểm đau sử dụng phổ biến hiện nay như Western
Ontario

McMaster

Universities

Osteoarthritis

Index

Pain

Subscale

(WOMAC-PS), visual analogical scale (VAS) đều không đánh giá được các
đặc điểm đau đó. [7] Do đó, thang điểm đánh giá đau liên tục và đau cấp tính
trong thoái hóa khớp gối (ICOAP) đã được tổ chức OARSI và tổ chức đánh
giá kết quả thử nghiệm lâm sàng trong bệnh khớp (OMERACT) phát triển.
[8] Thang điểm ICOAP gồm có 11 câu hỏi chia làm 2 phần nói về mức độ đau
và ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của cả đau liên tục và cơn đau cấp

trong thoái hóa khớp gối.
Phiên bản tiếng anh của thang điểm ICOAP đã được sử dụng rộng rãi để
trong các nghiên cứu để đánh giá hiệu quả giảm đau của các phương pháp
điều trị khác nhau. [9] [10] [11] Nó cũng được dịch và thử nghiệm ở nhiều
nước như: Pháp, Italy, Đức, Bắc và Trung Mỹ, Bồ Đào Nha, Trung Quốc… và
có những bằng chứng về độ tin cậy và hiệu quả sử dụng, hơn nữa đây là một
thang điểm dễ sử dụng, có thể dung để phỏng vấn qua điện thoại [12] [13]


7

Trong bối cảnh Việt Nam hiện nay, khi mà tuổi thọ người dân ngày càng tăng,
chất lượng cuộc sống ngày càng được quan tâm và chú trọng, do đó cần có
những công cụ đánh giá hiệu quả điều trị của các phương pháp điều trị giúp đem
lại kết quả tốt nhất cho từng người bệnh. Nên chúng tôi làm nghiên cứu Đánh
giá mức độ đau của bệnh nhân thoái hóa khối gối nguyên phát qua chỉ số
Intermittent and constant osteoarthritis pain ICOAP với mục tiêu:
1.

Đánh giá mức độ đau của bệnh nhân thoái hóa khối gối nguyên phát
qua chỉ số ICOAP và mối liên quan với một số đặc điểm lâm sàng, cận
lâm sàng.

2.

So sánh giá trị thang điểm ICOAP với thang điểm WOMAC và
LEQUESNE, VAS trên bệnh nhân thoái hóa khớp gối nguyên phát.


8

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Đại cương thoái hóa khớp gối.
1.1.1. Giải phẫu khớp gối
Khớp gối là một khớp phức hợp, có bao hoạt dịch rất rộng, dễ bị sưng và
phồng to, lại ở nông nên dễ bị va chạm và tổn thương.
Khớp gối gồm 3 khớp thông với nhau:
Khớp chày đùi: là khớp lồi cầu
Khớp giữa xương bánh chè với rãnh ròng rọc của xương đùi: là khớp
ròng rọc.
Phức hợp khớp gối gồm:
Các mặt khớp: 2 mặt khớp lồi dưới xương đùi khớp với 2 diện lõm ở
mặt khớp trên của đầu trên xương chày, sụn chêm ngoài và sụn chêm trong,
xương bánh chè.
5 hệ thống dây chằng giới hạn di chuyển quá mức của khớp khi hoạt
động: dây chằng bên trong, dây chằng bên ngoài, dây chằng chéo trước, dây
chằng chéo sau, các dây chằng sụn chêm.
Các cơ tham gia vận động khớp gối chi dưới, hệ thống mạch máu thần
kinh chi phối vận động cảm giác và nuôi dưỡng các thành phần khớp gối.


9

Thần kinh tham gia vận động khớp gối chủ yếu là dây thần kinh bịt và dây
thần kinh đùi xuất phát từ đám rối thần kinh thắt lưng L1 dến L4.
Khớp gối được bao bọc bởi bao khớp và hệ thống màng hoạt dịch mặt
trong bao khớp.
Chức năng chính của khớp gối là chịu đựng sức nặng của cơ thể ở tư thế

thẳng và quy định sự chuyển động của cẳng chân, Lực đè nén của sức nặng cơ
thể và sức mạnh của sự chuyển động đòi hỏi khớp gối có sức chịu đựng đặc
biệt. Khi đi lại bình thường khớp gối chịu sức nặng 3-4 lần trọng lượng cơ
thể, khi gập gối mạnh chịu sức nặng gấp 9-10 lần trọng lượng cơ thể. Động
tác của khớp gối có tính linh hoạt lớn, động tác chủ yếu là gấp và duỗi, khớp
gối gấp tối đa 135-140 độ và duỗi 0 độ. Xoay vào trong và xoay ra ngoài là
rất ít (quay the trục thẳng đứng)
1.2. Định nghĩa bệnh thoái hóa khớp gối.
Thoái hóa khớp là bệnh lí gây suy giảm chức năng khớp, là hậu quả tác
động của cả 2 quá trình cơ học và sinh học làm mất cân bằng quá trình giáng
hóa và tổng hợp sụn khớp, chất gian bào và xương sưới sụn. Thoái hóa khớp
gối còn tác động tất cả các thành phần khớp: bao khớp, màng hoạt dịch, cơ
quang khớp…Lâm sàng đặc trưng bởi đau khớp, cứng khớp và hạn chế vận
động. [14] [2]
1.3. Dịch tễ
Khoảng 8.5 triệu người ở Anh bị thoái hóa khớp, số liệu này có xu
hướng tăng lên do già hóa dân số [15]. Thoái hóa khớp gặp chủ yếu ở phụ nữ
với tỉ lệ tăng dần theo tuổi. Ở Mĩ, tỉ lệ mắc thoái hóa khớp gối từ 164/100000
bệnh nhân 1 năm đến 240/100000 bênh nhân 1 năm. [16] [17]


10

1.4. Cơ chế bệnh sinh.
Không có nguyên đơn độc gây ra thoái hóa khớp và hiện nay chưa rõ
nguyên nhân chính xác gây thoái hóa khớp. Có rất nhiều yếu tố tác động vào
quá trình thoái hóa khớp gối như là gen, chuyển hóa, sinh hóa, cơ học và các
quá trình viêm xày ra thứ phát.
Quá trình thoái hóa khớp tác động đến tất cả các thành phần của khớp,
diễn ra theo trình tự phá hủy sụn khớp, tái cấu trúc xương dưới sụn và viêm

màng hoạt dịch. Ttrong đó tổn thương tế bào sụn không chỉ là tổn thương đặc
trưng và chủ yếu nhất, mà còn có thể diễn ra sớm nhất, thúc đẩy tiến triển
bệnh. Tế bào sụn được cấu tạo bởi 2 thành phần chính:
- Collagen type 2 giúp sụn đàn hồi
- Chất căn bản: gồm proteoglycan liên kết với acid hyaluronic (các
glycosaminoglycans tích điện âm).
Màng hoạt dịch và tế bào sụn tổng hợp, bài tiết cytokines và các yếu tố
phát triển. Bình thường, quá trình thoái hóa và tổng hợp các chất căn bản ở
trạng thái cân bằng động dưới tác dụng của các cytokine và các yếu tố tăng
trưởng. Những stress về cơ học trên tế bào sụn gây ra những biến đổi biểu
hiện gen và tăng sản xuất các cytokines viêm và enzyme phân hủy chất căn
bản [2] Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Ngọc Châu (2012) cho thấy nồng độ
interleukin 1 (IL-1) và yếu tổ hoại tử u (TNF α) ở bệnh nhân thoái hóa khớp
gối tăng cao hơn người bình thường [18] IL-1 kích thích tế bào sụn tổng hợp
các matrix metalloproteinases (MMPs) đặc biệt là collagenases và ADAMTS5 là enzyme ly giải cả collagen và proteoglycan, đóng quan trọng nhất trong
quá trình phá hủy chất căn bản sụn. Collagenase hoạt động chủ yếu vùng chất
căn bản xung quanh tế bào sụn, tuy nhiên ở những bệnh nhân thoái hóa khớp
tác động của chúng lan ra khắp chất căn bản, đặc biệt là các lớp sụn bề mặt.
Nghiên cứu thử nghiệm doxycycline ức chế các enzyme này làm giảm tổn


11

thương thoái hóa khớp nặng [19] Các cytokine interleukin 1β (IL-1β) và yếu
tố hoại tử u (TNF-α) tác động lên tế bào sụn tổng hợp prostaglandin E2 và
nitric oxide gây viêm. [2] Ngược lại, các enzyme đồng hóa như yếu tố tăng
trưởng giống insulin (IGF-I) lại giảm trong thoái hóa khớp gối [14]
1.5. Phân loại
Thoái hoá khớp nguyên phát
+ Sự lão hoá: là nguyên nhân chính của thoái hóa khớp ở những người

trên 50 tuổi. Cùng với sự thay đổi tuổi tác, sự thích ứng của sụn khớp với các
tác nhân tác động lên khớp ngày càng giảm, dẫn đến sự huỷ hoại sụn khớp.
+ Yếu tố di truyền: những yếu tố như hàm lượng collagen và khả năng
tổng hợp proteoglycan của sụn được mang tính di truyền.
Thoái hoá khớp thứ phát
+ Sau chấn thương: Gẫy xương gây lệch trục, can lệch, các vi chấn
thương liên tiếp do nghề nghiệp. Các tổn thương này dẫn đến rối loạn phân bố
lực và tổn thương sụn khớp sớm.
+ Sau các bệnh lý xương sụn: Hoại tử xương, hoại tử sụn do viêm, viêm
khớp dạng thấp, bệnh gút,...
+ Sau các bệnh lý khác: bệnh nội tiết (đái tháo đường, to viễn cực, cường
giáp trạng, cường cận giáp trạng...), rối loạn đông máu (bệnh Hemophilie) [20]
1.6. Yếu tố nguy cơ.
Tuổi > 50: Tuổi là yếu tố nguy cơ lớn nhất của thoái hóa khớp gối với tỉ
lệ mắc bệnh tăng dần theo tuổi. Hầu hết các bệnh nhân thoái hóa khớp gối đều
lớn hơn 50 tuổi. [21] [22]. Theo NHANES (National Health and Nutrition
Examination Survey), tỉ lệ thoái hóa khớp gối ở người từ 25-34 tuổi là 0,1%
và trên 55 tuổi là 80% [23]
Giới: Rất nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng, thoái hóa khớp gặp ở nữ


12

nhiều hơn nam, trong nghiên cứu về thoái hóa khớp gối của Framingham đã
chỉ ra rằng, tỉ lệ mắc bệnh ở nữ cao gấp 1,7 lần với nam [24] [25]
Béo phì: Béo phì là 1 yếu tố nguy cơ quan trọng của thoái hóa khớp gối.
Béo phì có thể làm tăng tải lực lên khớp và làm trầm trọng hơn tác động của
chấn thương. Trong nghiên cứu của Framingham, 20% phụ nữ nặng cân nhất
có nguy cơ tiến triển thoái hóa khớp cao gấp 2 lần trong 36 năm theo dõi.
[24] Tuy nhiên, đây là yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được.

Di truyền: Nghiên cứu sinh đôi và gia đình đã chỉ ra rằng di truyền đóng
góp 50% nguy cơ thoái hóa khớp [26] Tuy nhiên gen và cơ chế khác của
thoái hóa khớp gối còn chưa được tìm hiểu rõ ràng.
Nghề nghiệp: Thoái hóa khớp hay gặp ở những người lao động tay chân
nói chung, trong đó thoái hóa khớp gối phổ biến ở công nhân mỏ, thoái hóa
khớp hang hay gặp ở những người nông dân [27]
Biến dạng khớp gối: Chân chữ O, chân chữ X có thể liên quan đến tiển
triển thoái hóa khớp gối, làm sai lệch trục khớp và tăng nguy cơ thoái hóa
khớp [28]
1.7. Đau trong thoái hóa khớp gối.
1.7.1. Đại cương về đau [29]
a.Khái niệm:
-

Đau là một cảm giác khó chịu,xuất hiện cùng lúc với tổn thương của các mô
tế bào. Đau là kinh nghiệm được lược giá bởi nhận thức chủ quan tùy theo
từng người, từng cảm giác về mỗi loại đau, là dấu hiệu của bệnh tật và phải
tìm ra nguyên nhân để chữa (Theo IASP)

-

Đau cũng được định nghĩa là cảm giác tạo ra bởi hệ thống thần kinh khi có tác
động tại các thụ thể cảm nhận đau (nociceptor).


13

-

Đau là một yếu tố quan trọng của sự sinh tồn. Nhờ biết đau mà con vật có

phản ứng, theo phản xạ hay kinh nghiệm,tránh không để tiếp tục bị chấn
thương.
b.Các cơ sở của cảm giác đau.
* Cơ sở sinh học:
Cơ sở sinh học của cảm giác đau bao gồm cơ sở giải phẫu, sinh lý, sinh
hóa, nó cho phép giải mã được tính chất, thời gian, cường độ và vị trí của cảm
giác đau. Cảm giác đau xuất hiện tại vị trí tổn thương tuy là một cảm giác khó
chịu nhưng là một biểu hiện tích cực có giá trị báo động để cơ thể phản xạ đáp
ứng lại nhằm loại trừ tác nhân gây đau. Đau là kết quả của một quá trình sinh lý
phức tạp gồm nhiều sự kiện và có sự tham gia của nhiều yếu tố.
* Sự nhận cảm đau:

-

Thụ cảm thể:
Bắt đầu từ các thụ cảm thể phân bố khắp nơi trong cơ thể, gồm các loại
thụ cảm thể nhận cảm đau thuộc cơ học, hóa học, nhiệt và áp lực.

-

Các chất trung gian hóa học:
Cơ chế nhận cảm đau của các thụ cảm thể chưa được biết rõ ràng. Có thể
các tác nhân gây đau đã kích thích các tế bào tại chỗ giải phóng ra các chất
trung gian hóahọc như các kinin (Bradykinin, serotonin, histamine), một số
prostaglandin, chất P…. các chất trung gian này sẽ tác động lên thụ thể cảm
nhận đau làm khử cực các thụ thể này và gây cảm giác đau.

-

Sự dẫn truyền cảm giác đau từ ngoại vi vào tủy sống.

Sự dẫn truyền cảm giác đau từ ngoại vi vào tủy sống do thân tế bào
neuron thứ nhất nằm ở hạch gai rễ sau đảm nhiệm. Các sợi thần kinh dẫn
truyền cảm giác (hướng tâm) gồm các loại có kích thước và tốc độ dẫn truyền
khác nhau như sau:


14



Các sợi Aα và Aβ (tuýp I và tuýp II) là những sợi to, có bao myelin, tốc độ
dẫn truyền nhanh, chủ yếu dẫn truyền cảm giác bản thể (cảm giác sâu, xúc
giác tinh).



Các sợi Aδ (tuýp III) và C là những sợi nhỏ và chủ yếu dẫn truyền cảm giác
đau,nhiệt và xúc giác thô. Sợi Aδ có bao myelin mỏng nên dẫn truyền cảm
giác đau nhanh hơn sợi C không có bao myelin. Vì vậy người ta gọi sợi Aδ là
sợi dẫn truyền cảm giác đau nhanh, còn sợi C là sợi dẫn truyền cảm giác đau
chậm.

-

Đường dẫn truyền cảm giác đau từ tủy sống lên não.
Đường dẫn truyền cảm giác đau, nhiệt và xúc giác thô (sợi Aδ và C) đi từ
rễ sau vào sừng sau tủy sống, ở đó các axon của neurone thứ nhất hay neurone
ngoại vi kết thúc và tiếp xúc với neurone thứ hai trong sừng sau tủy sống theo
các lớp khác nhau (lớp Rexed). Các sợi Aδ tiếp nối synapse đầu tiên trong lớp
I (viền Waldeyer) và lớp V, trong khi sợi C tiếp nối synapse đầu tiên trong lớp

II (còn gọi là chất keo Rolando).
Các sợi trục của neurone thứ hai này chạy qua mép xám trước và bắt
chéo sang cột bên phía đối diện rồi đi lên đồi thị tạo thành bó gai thị.

•

Bó tân gai thị: dẫn truyền lên các nhân đặc hiệu nằm ở phía sau đồi thị, cho
cảm giác và vị trí.

•

Bó cựu gai thị: dẫn truyền lên các nhân không đặc hiệu và lên vỏ não một
cách phân tán.

•

Bó gai lưới thị: bó này có các nhánh qua thể lưới rồi từ thể lưới lên các nhân
không đặc hiệu ở đồi thị có vai trò hoạt hóa vỏ não.

-

Trung tâm nhận cảm đau:
Đồi thị (Thalamus) là trung tâm nhận cảm đau trung ương, có các tế bào
thuộc neurone cảm giác thứ ba. Khi có tổn thương đồi thị, xuất hiện cảm giác
đau đồi thị rất đặc hiệu ở nửa người bên đối diện (hội chứng thalamic): cảm


15

giác lạnh hoặc nóng bỏng rất khó chịu hành hạ mà bệnh nhân khó có thể mô

tả và khu trú được; đau thường lan tỏa và lan xiên; không đáp ứng với các
thuốc giảm đau thông thường; đôi khi lúc ngủ lại đau nhiều hơn, vận động thì
giảm. Khám cảm giác nửa người bên đối diện với tổn thương thấy hiện tượng
loạn cảm đau (hyperpathic).
Từ neurone thứ ba ở đồi thị cho các sợi họp thành bó thị vỏ đi qua 1/3
sau của đùi sau bao trong, qua vành tia tới vỏ não hồi sau trung tâm (hồi đỉnh
lên vùng SI và SII) và thùy đỉnh để phân tích và đưa ra quyết định đáp ứng:


Vùng SI phân tích đau ở mức độ tinh vi
VùngSII phân biệt về vị trí, cường độ, tần số kích thích (gây hiệu ứng
vỏ não)
c. Phân loại đau theo cơ chế gây đau[22].

•

Đau do cảm thụ thần kinh (Nociceptive pain):
Đau do cảm thụ thần kinh là đau do thái quá về sự kích thích nhận cảm
đau tổn thương mà bắt đầu từ các thụ cảm thể nhận cảm tổn thương rồi dẫn
truyền hướng tâm về thần kinh trung ương; là cơ chế thường gặp nhất trong
phần lớn các chứng đau cấp tính (chấn thương, nhiễm trùng, thoái hóa…). Ở
giai đoạn mạn tính,người ta nhận thấy cơ chế này có trong những bệnh lý tổn
thương dai dẳng ví dụ như trong các bệnh lý khớp mạn hay trong ung thư.
Đau do cảm thụ thần kinh thường nhạy cảm với các thuốc giảm đau ngoại vi
hay trung ương và các phương pháp phong bế vô cảm

•

Đau do nguyên nhân thần kinh (Neuropathic pain):
Đau thần kinh (neuropathic pain): do bị chèn ép thân, rễ hay đám rối

thần kinh (như đau thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm, hội chứng ống cổ tay, u
bướu...), một số trường hợp đau xảy ra trong bệnh cảnh di chứng tổn thương
hay cắt đoạn thần kinh ngoại vi như trong hiện tượng chi ma, zona, đau dây V,


16

cắt đoạn thần kinh,liệt hai chân…. Hiện tượng này được giải thích bằng cơ
chế lạc đường dẫn truyền như sau:


Sau tổn thương hay cắt đoạn các đường hướng tâm ngoại vi, các neurone ở
sừng sau tủy sống hay trên tủy có thể trở nên tăng nhạy cảm do những cơ chế
còn chưa biết rõ. Có thể là: do suy giảm sự ức chế, do bộc lộ các đường kích
thích, tăng nhạy cảm của những đầu thần kinh bị cắt đoạn, sự dẫn truyền qua
lại giữa các sợi kề nhau từ sợi này qua sợi khác, mọc chồi thần kinh giao
cảm….Tính chất đặc biệt của các hiện tượng đau là do yếu tố giao cảm bị lôi
cuốn vào quá trình bệnh lý đau (đau giao cảm). Theo M.I. Axtvatxaturop, đau
cháy là kết quả của kích thích quá mức đồi thị. Đây là một điển hình về cơ
chế đau trung ương, đối lập với đau do thái quá nhận cảm đau tổn thương do
kích thích ngoại vi.


17

Hình 1.2. Dẫn truyền thần kinh[22]
.
Tuy nhiên thực tế tính phức tạp của cơ chế là vừa trung ương vừa ngoại
vi nên người ta thường dùng thuật ngữ đau do nguyên nhân thần kinh
(neuropathic) hay đau do bệnh lý thần kinh mà không nghiêng về phần ngoại

vi hay trung ương của chứng đau.
•

Đau do căn nguyên tâm lý (Psychogenic pain)
Đau do căn nguyên tâm lý có đặc điểm: là những cảm giác bản thể hay
nội tạng, ám ảnh nhiều hơn là đau thực thụ, với sự mô tả phong phú, không rõ
ràng hoặc luôn thay đổi và thường lan tỏa, triệu chứng học không điển hình.


18

Đau chỉ mất đi khi người bệnh tập trung chú ý một vấn đề gì đó, thuốc chống
đau không có tác dụng với loại đau này. Thường gặp trong các trường hợp
như: bệnh hysteria,bệnh rối loại cảm xúc (trầm cảm), tự kỷ ám thị về bệnh
tật,bệnh tâm thần phân liệt….. Khi phát hiện ra những trường hợp đau do căn
nguyên tâm lý cần gửi bệnh nhân đến các thầy thuốc chuyên khoa tâm lý hay
tâm thần để điều trị.
•

Đau hỗn hợp (Mixed pain)
Trong lâm sàng còn thường gặp chứng đau hỗn hợp (mixed pain) bao gồm
cả cơ chế đau nhận cảm và đau thần kinh hoặc thậm chí cả đau do tâm lý.
1.5.2. Nguyên nhân gây đau ở bệnh nhân thoái hóa khớp gối.
Sụn không có neuron cảm giác đau nên mất sụn không gây đau. Do đó
đau trong thoái hóa khớp là từ các cấu trúc bên ngoài. Các neuron thần kinh
phân bố trong các cấu trúc của khớp gối như là: màng hoạt dịch, bao khớp,
dây chằng, cơ và xương dưới sụn. Hầu hết đều không thể nhìn thấy được trên
phim Xquang, và những thay đổi nghiêm trọng trên Xquang của bệnh nhân
thoái hóa khớp không tương quan với mức độ đau. Tuy nhiên, trong giai đoạn
muộn của thoái hóa khớp, mất tính liên tục của sụn kèm theo mất mạch máu

nuôi thần kinh có thể dẫn đến đau.
Dựa trên các nghiên cứu so sánh MRI thoái hóa khớp gối ở những bệnh
nhân đau và không đau và trong những nghiên cứu lập bản đồ đau ở các khớp,
nguồn đau có thể do viêm màng hoạt dịch, tràn dịch khớp, phù tủy xương.
- Viêm màng hoạt dịch thường tiến triển trong thoái hóa khớp gối nhưng
không phải tất cả. Sự có mặt của viêm màng hoạt dịch trên MRI phù hợp với
mức độ nghiêm trọng của đau khớp gối
- Bao khớp bị giãn căng do dịch kích thích các receptor nhận cảm đau ở đây.
- Tăng áp lực khu trú là một phần bệnh lí không chỉ gây phá hủy sụn mà


19

còn làm tổn thương dưới sụn. Kết quả là, tủy xương phù trên MRI. Về mặt
mô học, phù tủy xương báo hiệu nguyên nhân gây đau là do các vi chấn
thương, tổn thương này kích thích các dây nhậy cảm cảm giác.
Trong giai đoạn đầu của THK gối đau chủ yếu là do cảm thụ thần kinh
tuy nhiên theo thời gian sụn khớp tổn thương ngày càng nặng nề dẫn đến tình
trạng bào mòn,bong sụn khớp kèm theo giảm chất lượng dịch khớp,khô khớp
làm lộ các đầu mút thần kinh ở lớp sâu dần dần tổn thương các sợi thần kinh
này. Ngoài ra việc mọc nhiều gai xương làm cho các gai xương này chọc vào
màng xương, cân cơ và dây chằng gây kích thích liên tục các dây thần kinh
làm rối loạn nhận cảm của trung tâm thần kinh trên não tạo ra các triệu chứng
đau bất thường do thần kinh. Tuy nhiên dù là nguyên nhân gì những thay đổi
nhận cảm thần kinh đều liên quan chặt chẽ với mức độ đau, và làm tăng nguy
cơ tăng huyết áo, mất ngủ ở những bệnh nhân thoái hóa khớp gối.
1.5.3 Biểu hiện đau
G.A Howker và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu mô tả đặc điểm đau
theo thời gian, tiến triển đau ở bệnh nhân thoái hóa khớp gối và ảnh hưởng
của nó đến chất lượng cuộc sống trên 143 bệnh nhân thoái hóa khớp nguyên

phát trên 40 tuổi tại 6 trung tâm ở Canada, Mỹ, Úc, Anh. Trùng hợp là những
người tham gia đều mô tả về 2 kiểu đau trong tiến triển bệnh: đau âm ỉ, đau
sâu, ngày càng trở lên thường xuyên, xen vào đó là những cơn đau dữ dội
trong thời gian ngắn, khởi phát đột ngột không thể dự đoán trước, khiến người
bệnh né tránh tham gia vào các hoạt động xã hội, hoạt động giải trí. Các bệnh
nhân tham gia nghiên cứu mô tả tiển triển 2 loại đau trên như sau:
Giai đoạn sớm: Đau tăng lên khi vận động khiến người bệnh hạn chế
tham gia vào các hoạt động mạnh.
Giai đoạn trung gian: những cơn đau trở nên thường xuyên hơn, xuất


20

hiện những cơn đau không thể dự đoán ảnh hưởng đến hoạt động hàng ngày
như đi bộ, leo cầu thang.
Giai đoạn nặng: Trên nền những cơn đau âm ỉ, có những cơn đau ngắn
dữ dội không thể dự đoán trước gây cảm giác đau đớn tuyệt vọng cho người
bệnh, khiến họ né tránh các hoạt động giải trí, xã hội,
Trong 91 bệnh nhân thoái hóa khớp gối tham gia nghiên cứu, những cơn
đau cấp dữ dội hay gặp nhất với 71,4% và cơn đau âm ỉ đứng thứ 3 với
65,9%. Điểm stress do đau tác động lên bệnh nhân thoái hóa khớp gối do cơn
đau cấp dữ dội nhiều hơn là do cơn đau mạn âm ỉ (6-3,6), gây ảnh hưởng lên
chất lượng cuộc sống như vận động, cảm xúc, giấc ngủ [30]
1.6. Chẩn đoán thoái hóa khớp gối.
1.6.1. Lâm sàng.
Đau kiểu cơ học: Đau khớp gối một hoặc hai bên trong tiền sử hoặc hiện
tại. Đau tăng lên khi vận động nhất là khi ngồi lâu đứng lên từ ghế thấp, leo
cầu thang (đi xuống đau hơn đi lên), nghỉ ngơi đỡ đau. Đau có thể diễn tiến
thành từng đợt dài ngắn khác nhau tùy từng trường hợp và hay tái phát [20]
Đây là triệu chứng thường gặp nhất.Ở một vài bệnh nhân có thể xuất hiện đau

kiểu nóng rát (đau do thần kinh) và liên quan đến tê bì dị cảm [30]
Hạn chế vận động các khớp bị bệnh.
Sờ thấy các gai xương.
Dấu hiệu “phá rỉ khớp”: là dấu hiệu cứng khớp thường xuất hiện vào
buổi sáng ngủ dậy hoặc xảy ra khi bắt đầu hoạt động sau khi nghỉ, bệnh nhân
phải vận động một lúc khớp mới trở lại bình thường. Thời gian cứng khớp
thường không kéo dài quá 30 phút
1.6.2. Cận lâm sàng


21

1.6.2.1. Xét nghiệm
Xét nghiệm máu: không có hội chứng viêm (tốc độ máu lắng, CRP...
bình thường).
- Dịch khớp: không có hội chứng viêm, nghèo tế bào. Dịch khớp gối
được phân biệt với dịch khốp viêm bởi các đặc điểm dưới đây.
Đặc điểm dịch khớp
Thoái hoá khớp gối
Viêm khớp gối
Số lượng
Thường dưới 20 ml
Thường nhiều, có thể tới 60Màu sắc
Không màu hoặc vàng 80 ml
Độ trong
nhạt
Thường vàng chanh hoặc
vàng sẫm
Độ nhớt
Trong

Thường đục
Số lượng tê bào
Bình thường hoặc nhẹ
Giảm rõ
Dưới 2.000/mm 3
Trên 2.000/m m 3
Tỷ lệ bạch cẩu trung tính Tỷ lệ bạch cẩu trung tính
thấp
cao
Protein
Dưới 35 g/l
Trên 35 g/l
1.6.2.2. Chẩn đoán hình ảnh
•

Xquang quv ước
Hình ánh Xquang điển hình của thoái hoá khớp
- Hẹp khe khớp: có đặc điểm là xẹp chủ yếu tại vùng tỳ đè. Không đối
xứng với một khớp.
- Đặc xương dưới sụn. xẹp các diện dưới sụn.
- Hình ảnh tân tạo xương (chồi xương, gai xương).
1.6.3. Chẩn đoán
1.6.3.1. Chẩn đoán xác định.
Chẩn đoán thoái hoá khớp là chẩn đoán loại trừ vì hình ảnh X quang
thoái hoá khớp luôn tồn tại ở người lớn tuổi song triệu chứng đau lại có thể do
nguyên nhân khác. Hội thấp khớp học Mỹ ACR đã đề ra một số tiêu chuẩn
chẩn đoán đối với khớp gối. Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hoá khớp gối của Hội


22

thấp khớp học Mỹ (ACR) 1991]
Lâm sàng, Xquang và xét nghiệm Lâm sàng đơn thuần
1. Đau khớp gối 1. Đau khớp
2. Gai xương ở rìa khớp (X-quang) 2. Lạo xạo khi cử động
3. Dịch khớp là dịch thoái hóa 3. Cứng khớp dưới 30 phút
4. Tuổi ≥ 40 4. Tuổi ≥ 38
5. Cứng khớp dưới 30 phút 5. Sờ thấy phì đại xương
6. Lạo xạo khi cử động
Chẩn đoán xác định khi có yếu tố 1,2 hoặc 1,3,5,6 hoặc 1,4,5,6 Chẩn
đoán xác định khi có yếu tố 1,2,3,4 hoặc 1,2,5 hoặc 1,4,5
1.6.3.2. Chẩn đoán giai đoạn.
Dựa vào sự có mặt của các thay đổi cấu trúc trên XQ, năm 1957
Kellgren và Lawrence đã đưa ra hệ thống phân loại thoái hóa khớp và được
Tổ chức y tế thế giới chấp nhận từ năm 1961 như là tiêu chuẩn để chẩn đoán
thoái hóa khớp gối trên XQ. 10 Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hoá khớp trên XQ
của Kellgren và Lawrence:
• Giai đoạn 0: Không có bất thường về khớp.
• Giai đoạn 1: Gai xương nhỏ hoặc nghi ngờ có gai xương.
• Giai đoạn 2: Có gai xương rõ, hẹp khe khớp nhẹ.
• Giai đoạn 3: Có nhiều gai xương kích thước vừa, hẹp khe khớp vừa, có
thể có xơ xương dưới sụn.
• Giai đoạn 4: Có gai xương lớn, hẹp khe khớp nhiều kèm xơ xương
dưới sụn rõ, biến dạng bề mặt khớp
1.7. Điều trị
Mục tiêu của điều trị thoái hóa khớp gối là giảm đau và giảm hạn chế


23

vận động. Điều trị toàn diện bao gồm cả điều trị dung thuốc, không dung
thuốc và cả phẫu thuật thay thế. Những bệnh nhân thoái hóa khớp gối mức độ
nhẹ: có triệu chứng nhẹ và không liên tục chỉ cần điều trị không dùng thuốc.
Còn những bệnh nhân thoái hóa khớp gối mức độ vừa và nặng: đau liên tục,
hạn chế vận động thì cần phối hợp cả các biện pháp không dung thuốc và
dùng thuốc.
1.7.1. Điều trị không dùng thuốc.
- Tất cả những bệnh nhân thoái háo khớp đều được khuyến cáo tập thể
dục liên tục để giảm đau và bảo vệ khớp, kèm theo giảm cân khi có chỉ định.
Đây là vấn đề cốt lõi trong quản lí bệnh nhân thoái hóa khớp gối [31] [32]
[33] [34] [35]. Cochrane tiến hành 54 thử nghiệm đã kết luận với các bằng
chứng trung bình đến cao rằng các bài tập thể dục cơ bản có thể cải thiện đau
khớp và chức năng khớp với mức độ trung bình sau điều trị [34] Tác dụng
này được báo cáo tương đương với NSAIDs đường uống [33].
- Giảm cân: Béo phì thừa cân là yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được
tromg bệnh thoái hóa khớp gối. Nghiên cứu IDEA chia ngẫu nhiên 454 bệnh
nhân thừa cân và béo phì thoái hóa khớp gối vào 3 nhóm: điều chỉnh chế độ
ăn và luyện tập, chỉ điều chỉnh chế độ ăn, chỉ luyện tập. Kết quả nhóm điều
chỉnh chế độ ăn và luyện tập có tỉ lệ giảm cân cao nhất (11,4% cân nặng cơ
thể) và cải thiện đau sau 18 tháng, điểm số đau giảm khoảng 50% và 38%
bệnh nhân được báp cáo không hoặc đau rất ít sau khi kết thúc nghiên cứu.
[36] Khuyến cáo ban đầu giảm 5-10% cân nặng trong 6 tháng và có cần đánh
giá mục tiêu cụ thể cho từng bệnh nhân [37]
1.7.2. Điều trị dùng thuốc.
-

NSAIDs tại chỗ tối ưu hơn ở những bệnh nhân thoái hóa khớp gối nhẹ khu trú


24

hoặc kèm theo khớp tay [Bằng chứng 2C] NSAIDs tại chỗ giảm các tác dụng
phụ lên tiêu hóa, thận và tim mạch hơn dung đường uống 5-17 lần.
-

Với những bệnh nhân thoái hóa khớp gối nhẹ khu trú hoặc phối hợp với 1 ít
khớp khác, khuyến cáo dung capsaicin [Bằng chứng 2C] Capsaicin là 1 chất
chiết suất từ ớt với khả năng giảm đau qua bất hoạt thụ thể TRPV1 trên tế bào
thần kinh cảm giác và làm giảm nồng độ chất P. Tác dụng phụ chủ yếu của
capsaicin là cảm giác nóng rát tại chỗ và xuất hiện ở 1 nửa số bệnh nhân. Tuy
nhiên nó ở mức độ nhẹ đến vừa và cải thiện khi tiếp tục sử dụng. Hơn nữa, tác
dụng phụ của capsaicin là không đáng kể so với giả dược [38] [39]

-

NSAIDs đường uống: Các thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) có vai
trò trong điều trị thoái hóa khớp ở những bệnh nhân không đáp ứng với
Paracetamol, đặc biệt trong những trường hợp có biểu hiện viêm màng hoạt
dịch trên lâm sàng. Khi sử dụng NSAIDs cần lưu ý đến một số các tác dụng
không mong muốn, đặc biệt là các biến cố trên đường tiêu hóa, tim mạch và
thận. Các tác dụng không mong muốn trên đường tiêu hóa có thể xảy ra khi
sử dụng NSAIDs đã được ghi nhận bao gồm loét, thủng và xuất huyết, và các
biến cố này tăng lên cùng với tuổi, dùng phối hợp nhiều thuốc và thời gian
điều trị. Đây là một vấn đề cần lưu ý đối với bệnh nhân thoái hóa khớp vì
bệnh nhân thoái hóa khớp thường lớn tuổi và thường có nhiều bệnh kèm theo

-

Thuốc Corticoid: Chống chỉ định dùng toàn thân vì tác dụng chưa rõ ràng và tác
dụng phụ kéo dài đặc biệt là người cao tuổi, người béo phì[14]. Tác dụng tiêm

Corticoid tại khớp chỉ có tác dụng tạm thời,trong thử nghiệm của Kirwan và
Rankin tiêm corticoid giảm mạnh triệu chứng trong vài tuần nhưng không có tác
dụng lâu dài vì thế không nên tiêm quá 3 đợt trong 1 năm.

-

Thuốc điều trị triệu chứng tác dụng chậm: Là nhóm thuốc điều trị mới không
đạt hiệu quả ngay tức thì mà sau một thời gian dài khoảng 2 tháng và hiệu quả
được duy trì sau khi ngừng điều trị vài tuần đến 2-3 tháng. Dung nạp thuốc tốt
không có tác dụng phụ.
+ Acid hyaluronic (AH) dưới dạng hyaluronat.


25

+ Thuốc ức chế một số men tiêu sụn: Chodrosulf 400mg
+ Thuốc ức chế men tiêu protein: Glucosamin Sulfat
1.7.3. Các kỹ thuật mới ngày nay
+ Tiêm huyết tương tươi giàu tiểu cầu
+ Tiêm tế bào gốc từ mô mỡ tự thân vào khớp gối
1.7.4. Điều trị ngoại khoa.
1.8. Các thang điểm đánh giá đau trong thoái hóa khớp gối.
1.8.1. VAS
Thang điểm đau VAS là thang điểm đơn độc đánh giá mức độ đau, được
sử dụng vô cùng rộng rãi ở người bệnh trưởng thành trên thế giới, bao gồm cả
những bệnh nhân thoái hóa khớp. VAS bắt nguồn từ thang điểm đo lường
trong tâm lí học, Woodforde và Merskey lần đầu sử dụng thang điểm VAS để
mô tả trường hợp ‘không đau’ và ‘đau kinh khủng nhất có thể’ trong nhiều
bệnh khác nhau.
Thang VAS là thang đo liên tục 1 đường thẳng hoặc 1 đường ngang,

thường dài 10cm (100mm) (hình 1)
Để đo cường độ đau, người bệnh được thông báo nếu như 0 điểm là
không đau, và 100 điểm là cơn đau dữ dội kinh khủng nhất mà bệnh nhân
tưởng tưởng ra được và yêu cầu người bệnh đặt thước đo ở mức độ đau mà
mình cảm nhận. Nên dùng để đánh giá cơn đau hiện tại hoặc cơn đau tồn tại
trong ít nhất 24h. Điểm đau chính là khoảng cách giữa 0 điểm và điểm bệnh
nhân chọn. Điểm càng cao, mức độ đau càng nhiều. Mức độ đau theo điểm
VAS được khuyến cáo là: không đau (0-4mm), đau nhẹ (5-44mm), đau
vừa(45-74mm) và đau nặng(75-100mm)