Nghiên cứu áp dụng bảng điểm okuda, CLIP, barcelona trong phân loại bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư biểu mô tế bào gan (HCC – hepatocellular Carcinoma) là một
trong những loại ung thư phổ biến nhất trên thế giới, đứng thứ năm ở nam
giới và đứng thứ chín ở nữ giới. Bệnh gặp ở mọi quốc gia, mọi chủng tộc và
là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ hai trong các bệnh ung thư. Các nghiên
cứu gần đây cho thấy số người mắc bệnh ngày càng tăng, chủ yếu ở các nước
đang phát triển. Năm 2005 có 625.000 trường hợp mới mắc, đến năm 2012 là
782.000 trường hợp mới mắc và 746000 trường hợp tử vong, trong đó châu Á
chiếm từ 70 - 80% trường hợp [1]. Tần suất và nguyên nhân gây HCC trên thế
giới thay đổi tùy theo khu vực phân bố. Ở Việt Nam, HCC đứng hàng thứ 3 ở
nam giới và thứ bảy ở nữ giới với tỷ lệ chuẩn theo tuổi ở nam và nữ tương
ứng là 23,6 và 6,3/100.000 dân . Nguyên nhân phổ biến của HCC là do tình
trạng nhiễm vi rút viêm gan B (10-20%) [3].
Ung thư biểu mô tế bào gan thường diễn biến âm thầm, giai đoạn đầu
thường không có triệu chứng nên bệnh nhân không được chẩn đoán và điều tri
sớm. Khi có biểu hiện rõ thì bệnh ở giai đoạn nặng, khối u đã lớn, có di căn
xa, do vậy hiệu quả điều tri kém và tiên lượng rất xấu. Tỷ lệ sống trung bình <
25 tháng sau khi cắt bỏ khối u và < 6 tháng với điều tri triệu chứng [4].
Hầu hết các bệnh nhân mắc ung thư biểu mô tế bào gan đều xuất hiện
trên nền xơ gan (80-90%). Tiên lượng của ung thư gan phụ thuộc vào chức
năng gan, tình trạng di căn, số lượng và kích thước khối u gan, phương pháp
điều tri. Năm 1971, các phân chia giai đoạn bệnh HCC đầu tiên trên thế giới
đã được đề xuất bởi Volgen tại hội thảo quốc tế về HCC tại Kampalan, tuy
nhiên cách này có nhiều hạn chế và không được sử dụng rộng rãi [5]. Đến
năm 1985 Okuda đã kết hợp 2 yếu tố khối u và chức năng gan hình thành nên


2

một hệ thống tiên lượng bệnh nhân ung thư gan, là cơ sở để so sánh và đánh
giá các hệ thống tiên lượng mới [6]. Trên thế giới có nhiều bảng phân chia
giai đoạn HCC như JIS, CLIP, Barcelona, Okuda, TNM…, mỗi bảng phân
loại đều có ưu nhược điểm riêng và nhiều nghiên cứu chứng minh tính ưu việt
của 2 hệ thống tiên lượng CLIP và Barcelona vượt trội hơn so với các hệ
thống tiên lượng khác [7], [8], [9], [10]. Ở nước ta hầu hết bệnh nhân mắc
HCC phát hiện ở giai đoạn trung gian và muộn theo Kiều Thi Việt Hà (2012)
chiếm > 70% [11] nên việc tiên lượng và điều tri HCC còn nhiều hạn chế, do
đó cần tìm ra 1 hệ thống tiên lượng phù hợp và có thể áp dụng cho bệnh nhân
HCC tại Việt Nam. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên
cứu áp dụng bảng điểm Okuda, CLIP, Barcelona trong phân loại bệnh
nhân ung thư biểu mô tế bào gan”. Nhằm hai mục tiêu sau:
1.

Áp dụng phân loại Okuda, CLIP, Barcelona ở bệnh nhân ung thư
biểu mô tế bào gan.

2.

Nhận xét mối tương quan của ba bảng phân loại Okuda, CLIP, Barcelona
với điều trị ung thư biểu mô tế bào gan.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. DỊCH TỄ HỌC UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN
Tỷ lệ mắc HCC phân bố không đồng đều ở các nơi trên thế giới, những
vùng có tỷ lệ nhiễm vi rút viêm gan B (Hepatitis B Virus - HBV) mạn tính cao

là những vùng có tỷ lệ mắc HCC cao, hầu hết ở các nước đang phát triển chiếm
đến 83%, trong đó Trung Quốc chiếm 50% trường hợp mắc mới . Ở nam giới,
các khu vực có tỷ lệ mắc bệnh cao như Đông Á (31,9/100.000 dân) và Đông
Nam Á (22,2/100.000 dân). Khu vực Nam Âu và Bắc Mỹ có tỷ lệ mắc trung
bình (tương ứng là 9,5 và 9,3/100.000 dân). Tỷ lệ mắc thấp nhất là Bắc Âu và
Nam Trung Á (4,6 và 3,7/100.000 dân). Ở nữ giới tỷ lệ mắc lại thấp hơn rất
nhiều, khu vực mắc cao nhất là ở Đông Á và Tây Phi (10,2 và 8,1/100.000
dân), thấp nhất là Bắc Âu và Micronesia (1,9 và 1,6/100.000 dân) . Ở các nước đa chủng tộc và có nhiều dân nhập cư như Mỹ, người ta thấy rõ sự khác
nhau về tỷ lệ mắc HCC giữa các chủng tộc và các thế hệ nhập cư .
Những bệnh nhân HCC ở những vùng có tỷ lệ mắc bệnh cao như châu
Á, châu Phi có tuổi trung bình thấp hơn 10 - 20 tuổi so với những vùng có tỷ
lệ thấp (Bắc Mỹ, Bắc Âu). Ở Quảng Đông Trung Quốc tỷ lệ mắc bệnh cao
nhất gặp ở nhóm 45 - 55 tuổi còn ở Tây Âu tỷ lệ mắc cao nhất là 61,4 tuổi. Ở
các nước có tỷ lệ mắc cao, HCC có thể gặp ở tuổi 20 có khi thấp hơn còn ở
các nước có tỷ lệ mắc thấp hiếm gặp ở tuổi dưới 50 [13]. Ở tất cả các thống
kê, nam giới đều bi ung thư gan nhiều hơn nữ giới gấp từ 2 - 10 lần. Tỷ lệ này
tăng cao hơn ở các nước có tỷ lệ mắc cao so với các nước có tỷ lệ mắc thấp. Ở
Mỹ tỷ lệ nam/nữ là 3/1,4 (= 2,14) còn ở các nước châu Á như Trung Quốc,
Nhật Bản, In-đô-nê-xi-a, tỷ lệ nam/nữ là khoảng 4/1,1 (= 3,64). Nguyên nhân
nam giới cao hơn nữ giới chưa được hiểu đầy đủ, nhưng có thể cắt nghĩa một


4

phần bởi ở nam giới các yếu tố nguy cơ như viêm gan vi rút, nghiện
rượu...phổ biến hơn .
Tại Việt Nam theo ghi nhận ung thư tại các vùng năm 2010, HCC đứng
hàng thứ ba ở nam giới và thứ bảy ở nữ giới với tỷ lệ chuẩn theo tuổi đối với
nam giới và nữ giới tương ứng là 23,6 và 6,3/100.000 dân . Tại các vùng khác
nhau của Việt Nam cũng có tỷ lệ khác nhau, ở Hà Nội HCC đứng hàng thứ ba

ở nam giới và thứ bảy ở nữ giới, tỷ lệ chuẩn theo tuổi đối với nam giới và nữ
giới là 17,4 và 5,0/100.000 dân. Thành phố Hồ Chí Minh, HCC đứng hàng
thứ nhất ở nam giới và thứ năm ở nữ giới, tỷ lệ chuẩn theo tuổi đối với nam
giới và nữ giới là 23,8 và 6,0/100.000 dân . Tại Cần Thơ, HCC đứng hàng thứ
nhất ở nam giới và thứ tư ở nữ giới, tỷ lệ chuẩn tuổi đối với nam giới và nữ
giới là 24,2 và 8,1/100.000 dân [16].
1.2. NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA UNG THƯ BIỂU
MÔ TẾ BÀO GAN.
Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chứng minh HCC là quá trình gồm
nhiều giai đoạn, tác động bởi nhiều yếu tố. Trong đó bệnh gan mạn tính là tiền
đề cho phát triển ung thư gan, đặc biệt là xơ gan sau viêm gan vi rút, rượu,
hiếm gặp hơn là do chuyển hóa, thiếu α1 antitripsin, nhiễm sắc tố sắt. Các yếu
tố nguy cơ có thể gây HCC thường gặp [17], [4].
- Xơ gan: người ta nhận thấy rằng có sự tăng cao rõ rệt nguy cơ mắc
bệnh HCC trên những bệnh nhân xơ gan, khoảng 80 – 90% bệnh nhân HCC
đều có xơ gan kèm theo đặc biệt ở bệnh nhân có HCV. Ở Pháp, 80% xơ gan là
do rượu, ung thư gan chủ yếu xảy ra ở xơ gan do rượu. Ở Việt Nam, xơ gan
hầu hết là do viêm gan vi rút và viêm gan mạn do rượu. Xơ gan càng nặng thì
khả năng HCC càng cao. Trong một nghiên cứu thuần tập ở Ý, bệnh nhân xơ
gan Child - Pugh giai đoạn B, C có nguy cơ mắc HCC tăng gấp ba lần nguy
cơ mắc HCC so với những người có giai đoạn xơ gan Child - Pugh A.


5

- Vi rút viêm gan B (HBV): Nguy cơ của người mang HBV mạn tính
bi HCC cao hơn người bình thường rất nhiều lần từ hàng chục đến hàng
trăm lần (HBV gây ra 80% HCC). HBV có HBeAg dương tính hoặc tải
lượng virus cao HBV DNA > 10 4, kiểu gen C tăng nguy cơ phát triển HCC.
Tỷ lệ mắc lần lượt là 1,3% và 14,9% cho nồng độ HBV DNA trong huyết

thanh < 300 copies/ml và > 1 triệu copies/ml [18]. Trên thế giới có khoảng
từ 350 – 400 triệu người mang HBV mạn tính. Con số này ở nước ta dao
động từ 12 – 16 triệu người.
- Vi rút viêm gan C (HCV – Hepatitis C Virus): cũng là một nguyên
nhân chính gây HCC. Có khoảng 70 – 200 triệu người mang HCV mạn tính.
Tỷ lệ bi nhiễm HCV ở người mắc HCC khá cao: ở Ý (44 – 46%), Tây Ban
Nha (60 - 70%), Nhật Bản (80 – 90%). Tỷ lệ ung thư gan ở người xơ gan do
HCV sau 25 – 30 năm khoảng 25 – 30% [19]. Hiện nay ở Việt Nam, tỷ lệ
nhiễm HCV mạn tính cao khoảng 1- 1,8%. Nhưng các nghiên cứu về sau cho
thấy tỷ lệ nhiễm HCV còn cao hơn: 4,31% ở người bình thường tại thành phố
Hồ Chí Minh (1995) và ở những nhóm người đặc biệt thì cao hơn nhiều,
nhóm chích ma túy là 90%, người truyền máu nhiều lần và chạy thận nhân tạo
là 55%, ở bệnh nhân bi bệnh ưa chảy máu là 50% [20].
- Rượu: ở những người uống rượu nhiều và nghiện rượu kéo dài có tỷ
lệ ung thư gan cao gấp 4 - 5 lần bình thường. Ở người xơ gan do rượu, tỷ lệ
ung thư hóa 15-55%, tỷ lệ này gia tăng theo tuổi nhất là sau 60 tuổi. Cũng đã
có bằng chứng về tác động hiệp đồng giữa rượu và nhiễm HBV, HCV trong
việc làm tăng nguy cơ ung thư gan.
- Aflatoxin B1 (AFB1): Là một độc tố được tạo bởi Aspergillus, loại
nấm này phát triển rất nhanh trong lương thực - thực phẩm bao gồm ngũ cốc,
ngô, sắn, đậu phộng và đậu nành lên men… đặc biệt là trong điều kiện độ ẩm


6

cao ở vùng của châu Phi cận Sahara và Đông Á. Ở những nơi ăn phải thực
phẩm bi ô nhiễm aflatoxin là phổ biến, tỷ suất mới mắc của HCC có xu hướng
cao, aflatoxin B1 là một chất gây ung thư rất mạnh. Trong quá trình chuyển
hóa, nó gắn vào DNA gây tổn thương tế bào và đột biến gen P53. Hơn nữa,
người bi nhiễm HBV đồng thời tiếp xúc với độc tố aflatoxin có nguy cơ cao

hơn mắc bệnh ung thư gan, cho thấy một tác dụng hiệp đồng giữa HBV và
aflatoxin. Một nghiên cứu ở Trung Quốc cho thấy trong số các cá nhân bi
nhiễm HBV mạn tính nguy cơ mắc HCC có tiếp xúc với aflatoxin gấp 5,5 lần
không tiếp xúc với aflatoxin [18].
- Thuốc lá: Qua thống kê người ta nhận thấy những người hút thuốc lá
thì tỉ lệ mắc HCC cao gấp 4 – 5 lần so với người không hút thuốc lá. Tuy nhiên,
chưa có cơ sở chứng minh cho sự liên quan giữa hút thuốc lá và ung thư gan.
- Một số yếu tố khác: yếu tố nội tiết (nam giới mắc nhiều hơn nữ giới),
yếu tố chuyển hóa (sắt, đồng, alpha1 - antitrypsin, nhiễm tyrosin và porphyrin
máu), gan nhiễm mỡ, béo phì (đặc biệt BMI > 30), đái tháo đường typ II,
thuốc tránh thai, yếu tố gia đình, chất dioxin, benzopyrin và chất P-dimethylamino-azobenzen.
1.3. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN.
1.3.1. Lâm sàng
HCC có thể được phát hiện khi có biểu hiện triệu chứng lâm sàng, hoặc
được phát hiện tình cờ qua khám bệnh đinh kỳ. Chẩn đoán xác đinh HCC dựa
vào kết quả mô bệnh học [19], [20], [21].
 Giai đoạn khởi phát: ít triệu chứng điển hình, có thể gặp.
+ Mệt mỏi, chán ăn, đầy bụng, khó tiêu.
+ Cảm giác nặng nề, đau âm ỉ hạ sườn phải, gầy sút 1-2 kg.


7

+ Đôi khi sốt nhẹ, đau khớp xương nhưng không sưng.
+ Có thể đã thấy gan to 3 – 4 cm dưới bờ sườn, cứng, không đau, hoặc
thấy triệu chứng của một xơ gan cũ như lách to, gan không to, da xạm…
 Thời kỳ toàn phát: các triệu chứng thường gặp bao gồm:
+ Kém ăn, đầy bụng, chướng hơi, mệt mỏi nhiều.
+ Rối loạn tiêu hóa: đi ngoài nhiều lần, phân nát.
+ Gầy sút nhanh và nhiều, có thể sút 4-5 kg/tháng.

+ Đôi khi có sốt nhẹ hoặc sốt cao hoặc sốt kéo dài.
+ Đau hạ sườn phải: đau ít, tăng dần, thuốc giảm đau thông thường
không có hiệu quả.
+ Triệu chứng thực thể:
* HCC trên gan lành: triệu chứng quan trọng nhất và gần như duy nhất là
gan to với đặc điểm: gan cứng như đá, to không đều, bề mặt nhiều cục lổn
nhổn, chỉ to gan phải hoặc trái hoặc ở bờ gan lồi ra một khối.
- Gan to nhanh trong vòng một tuần đã thấy rõ.
- Đau vùng gan: tự nhiên cũng đau, khi ấn vào càng đau.
- Nghe vùng gan có thể thấy tiếng thổi tâm thu hay liên tục.
- Phù, hội chứng hoàng đảm, tuần hoàn bàng hệ…
- Triệu chứng của di căn: tràn dich màng phổi, màng tim…
* HCC trên nền gan xơ: hay gặp hơn, ngoài các triệu chứng như trên, còn có
thêm triệu chứng của xơ gan như: da sạm, lòng bàn tay son, sao mạch, cổ
trướng, lách to, tuần hoàn bàng hệ kiểu gánh - chủ.


8

* Hội chứng cận ung thư:
+ Đa hồng cầu (3 - 12%) do tế bào ung thư tiết ra chất giống Erythropoietin.
+ Tăng canxi máu do HCC di căn xương hoặc tế bào ung thư tiết ra
chất giống hormon cận giáp.
+ Hạ đường máu: Do khối u tiêu thụ quá nhiều đường hoặc khối u tiết
ra chất giống insulin.
1.3.2. Cận lâm sàng
1.3.2.1. Xét nghiệm trong HCC
- Xét nghiệm Alpha- feto Protein (AFP)
+ AFP ở người lớn bình thường < 10 ng/ml, khi > 20 ng/ml được coi là
cao. AFP không đủ độ nhậy, tăng lên trong ung thư đường mật, ung thư di căn

từ đại tràng vì vậy một khối trong gan và AFP tăng cao không thể chẩn đoán
HCC. Hầu hết các chẩn đoán HCC trên thế giới, AFP không có giá tri để chẩn
đoán chỉ sử dụng theo dõi tiến triển và kết quả điều tri HCC. Sau phẫu thuật
cắt bỏ thùy gan có khối ung thư hoặc dùng hóa chất và không có di căn thì
AFP giảm dần về bình thường. Nếu AFP tăng lên là dấu hiệu của HCC tiến
triển, tái phát sau điều tri hoặc có di căn phát triển [20].
+ Ở Việt Nam theo hướng dẫn của Bộ Y tế thì các mức AFP được đưa
ra để chẩn đoán HCC là ≥ 200 ng/ml và > 400 ng/ml.
- AFP- lectin: gần đây một số tác giả nghiên cứu thấy AFP có ái lực với
Lectin trong HCC, đặc biệt ái lực với Lensculinarin Agglutinin (AFP – L3). So
với AFP thì AFP – L3 đặc hiệu hơn giúp cho ta chẩn đoán phân biệt được HCC
với bệnh viêm gan, xơ gan. Tỉ lệ AFP – L3 > 15% được coi là HCC.


9

1.3.2.2. Siêu âm
* Chỉ định
Siêu âm là thăm khám hình ảnh thường qui được chỉ đinh đối với gan
và thực hiện khi bệnh nhân nhin đói. Thăm dò gan, đường mật, tụy, lách được
tiến hành đồng thời. Ngoài ra, siêu âm còn cho phép hướng dẫn chọc dò, sinh
thiết hoặc điều tri trong một số bệnh lý gan [22].
* Hình ảnh của HCC:
+ Tổn thương khu trú: có thể thấy hình ảnh vòng giảm âm bao quanh u
(vòng Halo) với bề dày không đều, có thể là khối giảm âm, tăng âm hoặc hỗn
hợp âm cho phép nghĩ đến tổn thương ác tính với độ nhạy 88%, độ đặc hiệu
86% hoặc có nốt vệ tinh xung quanh.
+ Hình ảnh gián tiếp: khối HCC gây đè đẩy, chèn ép hoặc xâm lấn các
cấu trúc lân cận, đặc biệt là các mạch máu.
+ Tổn thương dạng lan tỏa: HCC thâm nhiễm lan tỏa ít gặp.

1.3.2.3. Siêu âm Doppler
+ Doppler màu và Doppler năng lượng: > 75% HCC thường thấy hình
tăng mạch máu trong khối u, đánh giá tình trạng tĩnh mạch cửa, các nhánh
tĩnh mạch gan.
+ Doopler xung: Phổ có hình dạng động mạch.
1.3.2.4. Chụp cắt lớp vi tính (CLVT)
* Hình ảnh chụp CLVT của HCC: chụp CLVT xoắn ốc ba pha (spiral CT)
+ Thì trước tiêm: Thường là khối giảm hoặc tăng tỷ trọng so với nhu
mô gan, có thể một khối, nhiều khối hoặc lan tỏa. Khối có thể có tỷ trọng
không đồng đều do hoại tử, chảy máu trong khối.


10

+ Thì động mạch: Khối ngấm thuốc nhanh ở thì này dẫn đến hình ảnh
khối tăng tỷ trọng hơn nhu mô gan. Có thể khối bắt thuốc không đồng đều do
hoại tử và chảy máu trong khối.
+ Thì tĩnh mạch cửa: Để đánh giá sự xâm lấn vào tĩnh mạch cửa, khối u
hầu như không ngấm thêm thuốc cản quang.
+ Thì muộn: Khối thoát thuốc nhanh nên tỷ trọng của khối sẽ thấp hơn
tỷ trọng của nhu mô gan [23]
1.3.2.5. Chụp cộng hưởng từ (CHT)
* Hình ảnh HCC trên chụp CHT
+ Khối u giảm tín hiệu trên T1 và tăng tín hiệu trên T2, có thể thấy
đồng tín hiệu trên T1 hoặc tăng tín hiệu trên T1 do chảy máu trong khối.
+ Sau tiêm: Tăng tín hiệu trên cả T1 và T2, thải thuốc nhanh như trên CLVT [23].
1.3.2.6. Chụp động mạch gan
Đây là phương pháp rất nhạy để phát hiện khối u còn nhỏ. Có thể thấy
hình ảnh tăng tưới máu và tăng sinh mạch máu với các động mạch to, ngoằn
nghèo, hình thông động - tĩnh mạch, hình hồ máu. Tuy nhiên đây là phương

pháp gây sang chấn nhiều nên ngày nay áp dụng trong can thiệp như gây tắc
mạch, hóa tri liệu, hoặc trước mổ cắt u, ghép gan [23].
1.3.2.7. Phương pháp chẩn đoán mô bệnh học và tế bào học:
* Chẩn đoán mô bệnh học:
Sinh thiết bằng kim nhỏ hoặc súng sinh thiết gan dưới hướng dẫn của
siêu âm hoặc CLVT giúp đinh vi chính xác. Chống chỉ đinh khi rối loạn đông
máu nặng (thời gian máu chảy > 10 phút, prothrombin kéo dài trên 3 giây),
tiểu cầu < 6000/mm3 và cổ trướng nhiều [21].


11

* Ưu điểm: Xác đinh cấu trúc và phân loại thể HCC, cho kết quả cao hơn so
với chọc tế bào.
* Nhược điểm: Có thể có biến chứng chảy máu, thấm mật phúc mạc, thủng
tạng rỗng, tràn khí màng phổi, có thể gây di căn theo đường kim và tử vong.
* Chẩn đoán tế bào học: được sử dụng để chẩn đoán xác đinh HCC. Chọc
hút kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm có độ an toàn và hiệu quả cao. Độ
nhạy từ 90 – 95%, độ đặc hiệu 91 – 93%, khối ung thư gan kích thước < 2 cm
độ nhạy 83,3%. Phiến đồ được nhuộm bằng Giemsa HE, có thể xác đinh mức
độ biệt hóa cao, vừa, thấp để chẩn đoán độ ác tính.
Chống chỉ đinh: Rối loạn đông máu, các tổn thương nghi ngờ là u mạch
hoặc phình mạch trong gan, bệnh nhân trong tình trạng hôn mê, tiền hôn mê.
1.3.3. Chẩn đoán xác định HCC
HCC tổn thương ác tính xuất hiện trên nền gan xơ, ngoài tiêu chuẩn
vàng là sinh thiết có tế bào ung thư người ta còn có các tiêu chuẩn chẩn đoán
cho phép khẳng đinh là HCC và được điều tri theo hướng HCC (đặc biệt áp
dụng đối với can thiệp ít xâm hại). Các tiêu chuẩn chẩn đoán HCC được quy
đinh rất rõ ràng và chặt chẽ bởi các hiệp hội nghiên cứu bệnh lý gan có uy tín
trên thế giới, cụ thể:

- Theo hội nghiên cứu bệnh lý gan châu Âu (European Asociation for
the study of the liver - EASL 2012) [19]: dựa vào kích thước khối u gan xuất
hiện trên nền gan bệnh lý được theo dõi đinh kỳ. Kích thước khối u < 1cm:
nên theo dõi bằng siêu âm 4 tháng/ lần/ năm đầu tiên, các năm sau 6 tháng/
lần. Kích thước khối u gan 1 – 2 cm: sinh thiết khối u. Kích thước khối u >
2cm và 1 phương pháp chẩn đoán hình ảnh điển hình HCC.
- Hội nghiên cứu bệnh lý gan châu Á Thái Bình Dương (Asian Pacific
Asociation for the Study of the Liver - APSLD 2010) [18]: không dựa vào


12

kích thước khối u gan, chẩn đoán xác đinh HCC bằng dấu hiệu thải thuốc
nhanh trên các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như chụp cắt lớp vi tính,
chụp cộng hưởng từ, siêu âm tiêm thuốc cản âm trong lòng mạch...
- Hội nghiên cứu bệnh lý gan của Mỹ (American Association for the
Study of Liver Diseases – AASLD 2010) [24]: cũng dựa vào kích thước khối
u. Kích thước khối u < 1 cm: theo dõi bằng siêu âm 3 – 6 tháng/ lần. Kích
thước khối u > 1 cm: chẩn đoán xác đinh dựa vào hình ảnh thải thuốc điển
hình trên phim chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ động học (hình ảnh u
ngấm thuốc nhanh thì động mạch và thải thuốc nhanh thì tĩnh mạchwashout), sinh thiết để khẳng đinh chẩn đoán khi không có dấu hiệu thải
thuốc điển hình.
- Ở Việt Nam, chẩn đoán xác đinh HCC dựa vào triệu chứng lâm sàng,
chẩn đoán hình ảnh, nồng độ AFP huyết thanh và mô bệnh học. Theo hướng
dẫn của Bộ Y tế 12/2012 [25] chỉ chẩn đoán xác đinh HCC khi có 1 trong 3
tiêu chuẩn sau:
- Có bằng chứng giải phẫu bệnh lý là HCC.
- Hình ảnh điển hình trên chụp CLVT hoặc CHT ổ bụng có cản quang +
nồng độ AFP > 400 ng/ml.
- Hình ảnh điển hình trên chụp CLVT hoặc CHT ổ bụng có cản quang +

nồng độ AFP tăng trên bình thường (nhưng < 400 ng/ml) + có nhiễm virus
viêm gan B hoặc C.
Chẩn đoán hình ảnh điển hình: có dấu hiệu thải thuốc, cụ thể là tổn
thương bắt thuốc nhanh ở thì động mạch và thải thuốc nhanh ở thì tĩnh mạch
cửa hoặc thì muộn.
1.4. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ GAN
HCC là một trong những bệnh ung thư thường gặp nhất, tiên lượng


13

bệnh trên nền gan xơ rất xấu nhưng phụ thuộc mức độ thay đổi theo giai đoạn
khối u tại thời điểm được chẩn đoán. Tùy theo giai đoạn của ung thư lựa chọn
các phương pháp điều tri khác nhau. Lựa chọn điều tri được thực hiện theo
hướng dẫn của AASLD – 2010 và chia 3 nhóm chính [24]:
* Điều tri triệt căn:
- Phẫu thuật cắt bỏ khối u.
- Ghép gan.
- Tiêm cồn vào khối u qua da (PEI - Percutaneous ethanol injection therapy).
- Đốt sóng cao tần (RFA- Radiofrequency abalation).
* Điều tri tạm thời:
- Nút hóa chất động mạch (TACE – transarterial chemoembolization).
- Tắc mạch xạ tri (TARE – transarterial Radioembolization).
- Chế phẩm ức chế tăng sinh mạch (Sorafenib)
* Điều tri triệu chứng: giảm đau, chống thiếu máu, tăng cường miễn dich.
1.4.1 Điều trị triệt căn
1.4.1.1. Phẫu thuật cắt bỏ khối U
Cho đến nay, phẫu thuật là phương pháp điều tri triệt căn tốt nhất nếu u
gan được phát hiện sớm hoặc khư trú ở một thùy hoặc một phân thùy của gan.
Kết quả phụ thuộc vào kích thước, số lượng, sự xâm lấn mạch máu và mức độ

ác tính của khối u. Tuy nhiên phương pháp này chỉ áp dụng được cho khoảng
5 - 15% số trường hợp bệnh nhân HCC thậm chí khi cắt được khối u, tỷ lệ tái
phát sau đó rất cao: 50% – sau 3 năm, 70% - sau 5 năm. Đa số bệnh nhân
được phát hiện muộn và 80 - 90% HCC phát triển trên nền gan xơ, kèm theo
những rối loạn chức năng gan làm hạn chế kết quả phẫu thuật.


14

Phẫu thuật cắt gan: cắt nhân ung thư, cắt gan hạn chế, cắt hạ phân thùy,
một thùy gan. Chỉ đinh: Khối u nhỏ < 5 cm, phẫu thuật ưu tiên cho khối u ≤ 3
cm trên gan lành, đặc biệt ở gan trái, chức năng gan còn tốt trên gan lành hoặc xơ
gan ở giai đoạn Child – Pugh A, chưa có di căn [21].
1.4.1.2. Ghép gan.
Bệnh nhân thường lựa chọn theo tiêu chuẩn Milan - nếu 1 u kích thước
< 5 cm. Nếu nhiều u thì số lượng ≤ 3 và không có u nào ≥ 3 cm. Ghép gan là
phương pháp điều tri tốt nhất hiện nay nhưng chưa được phổ biến vì nguồn
gan để thay không nhiều, kỹ thuật phức tạp, giá thành cao. Tuy nhiên, tỷ lệ tái
phát cao do hiện tượng di căn hạch bạch huyết [21]
1.4.1.3. Tiêm Ethanol qua da (PEI)
Phá hủy trực tiếp khối u bằng cách đưa kim vào trong khối u dưới
hướng dẫn của siêu âm, tiêm qua kim tác nhân hóa học là ethanol, đây là một
kỹ thuật đơn giản, không quá phức tạp, tương đối an toàn [26]. Nhưng hiệu
quả thấp với u kích thước lớn, nhiều khối u và tỷ lệ tái phát còn cao. Chỉ đinh
cho u < 5cm, không có di căn ngoài gan, xơ gan Child- Pugh A hoặc ChildPugh B. Có thể tiêm cồn đơn thuần hoặc phối hợp với phương pháp khác.
1.4.1.4. Đốt sóng cao tần (RFA)
Đốt sóng cao tần (RFA) ảnh hưởng trực tiếp đến tỷ lệ hoại tử hoàn toàn
khối. Hiệu quả RFA với khối u ≤ 3cm thì rất tốt. Tuy nhiên, với khối u gan >
5cm thì khả năng phá hủy hoàn toàn khối u là rất thấp, chỉ đạt 30 - 50%.
Những khối u gần rốn gan thì có nguy cơ tai biến cao. RFA được chỉ đinh khi

bệnh nhân không còn lựa chọn ghép gan hoặc phẫu thuật cắt gan [27]. Theo
Đào Văn Long và cộng sự (2007) nghiên cứu 76 bệnh nhân HCC thực hiện
RFA thu được kết quả: bệnh nhân hết đau hạ sườn phải, tăng cân, AFP giảm,


15

tỷ lệ sống sau 1, 2, 3 năm là: 74%, 56,3%, 43,8%, khối u nhỏ lại, giảm tỷ
trọng, không ngấm thuốc khi chụp CLVT [28].
1.4.2. Điều trị tạm thời
1.4.2.1. Nút hóa chất động mạch gan (TACE):
Nút mạch hóa chất động mạch gan là phương pháp điều tri ung thư gan
qua đường động mạch với nguyên lý cơ bản là chấm dứt nguồn cấp máu từ
động mạch tới khối u đồng thời đưa hóa chất diệt tế bào ung thư vào khối u.
Theo Nguyễn Tiến Quyết (2012) nghiên cứu 132 bệnh nhân nút mạch bằng
hóa chất cho kết quả thời gian sống thêm trung bình là 15,96 ± 4,3 tháng, tỷ lệ
sống sau 1 năm 46%, 2 năm 14% [29]. Chỉ đinh: xơ gan Child- Pugh A, B.
Giai đoạn Okuda I, II; không có huyết khối thân tĩnh mạch cửa, không có di
căn ngoài gan; Tình trạng hoạt động cơ thể: PS 0-2 (theo tổ chức y tế thế giới
-WHO); Tỷ lệ prothrombin ≥ 60%, tiểu cầu > 50 G/l, bạch cầu > 4 G/l; Không
có bệnh nặng kết hợp (suy tim, suy thận, suy hô hấp…); Khối u ở vi trí không
thể điều tri bằng phương pháp phá hủy khối u qua da; HCC vỡ: nhiều tác giả đã
điều tri thành công biến chứng vỡ nhân ung thư bằng phương pháp nút mạch.
1.4.2.2. Tắc mạch phóng xạ với Yttrium – 90.
- Đưa các hạt Yttrium – 90 phát xạ với liều cao vào khối u.
- Các hạt có đường kính trung bình từ 20 – 30 nm và phát tia ß.
- Thời gian bán hủy: 60 phút – 2 giờ.
- Liều phóng xạ tập trung vào thể tích của khối u, ít tổn hại đến gan
lành nên hiệu quả cao [21]
1.4.2.3. Liệu pháp điều trị đích

Có nhiều thuốc đang được nghiên cứu, loại được công nhận và đưa vào sử
dụng tương đối rộng rãi là Sorafenib với liều 400 – 800 mg/ngày (2 – 4 viên).
- Thuốc tác động lên sự phát triển của tế bào ung thư gan và ức chế sự


16

tăng sinh mạch của khối u.
- Chỉ đinh: u gan ở giai đoạn muộn, Child – Pugh A – B [21].
* Kết hợp
Xu hướng hiện nay là kết hợp nhiều phương pháp điều tri trên cùng một
bệnh nhân để tận dụng ưu điểm và hạn chế của từng phương pháp [33], TACE
tuy hoại tử được khối u nhưng không triệt để do chỉ có khả năng gây tắc được
động mạch nuôi khối u (85 - 90% máu nuôi u) nhưng vẫn còn 10 - 15% nuôi
dưỡng u từ máu tĩnh mạch cửa. Hơn nữa khối u không chỉ có một nguồn nuôi
từ động mạch gan mà còn từ các động mạch ngoại vi lân cận. Bên cạnh đó sự
xuất hiện sớm các khối u nhỏ vệ tinh…là nơi mà tổ chức ung thư còn sống sót
tiếp tục phát triển hoặc gây tái phát u sớm. Vì vậy, TACE vẫn chưa đạt kết quả
như mong muốn. Do vậy nhiều tác giả đã kết hợp TACE và PEI [30], hoặc
TACE và RFA [31] là một trong những phương thức đem lại hiệu quả cao.
Theo Đào Văn Long và Dương Minh Thắng (2008) đã kết hợp TACE và PEI
cho 156 bệnh nhân HCC, kết quả là: giảm kích thước u sau điều tri, thời gian
sống trung bình 23,0 ± 1,7 tháng, tỷ lệ sống tại các thời điểm 6, 12, 18, 24 và
30 tháng tương ứng: 98,8%; 89,2%; 80%; 70,8%; 43,8% [31]. Cũng tương tự,
theo nghiên cứu của Vũ Văn Khiên, Mai Hồng Bàng và cộng sự (2011) đã kết
hợp TACE và RFA đã thu được kết quả rất khả quan [32].
1.4.3. Điều trị triệu chứng
Áp dụng cho bệnh nhân HCC giai đoạn cuối bao gồm sự suy giảm
nghiêm trọng về thể chất và các triệu chứng lâm sàng của suy tế bào gan, tăng
sinh mạch và di căn ngoài gan. Ở giai đoạn này chỉ điều tri triệu chứng không

can thiệp vào khối u. Tiên lượng bệnh nhân rất kém, thời gian sống trung bình
< 3 tháng.
1.5. CÁC HỆ THỐNG PHÂN LOẠI HCC


17

Ung thư biểu mô tế bào gan cũng như các bệnh ung thư khác, phát triển
theo nhiều giai đoạn. Phân chia giai đoạn bệnh trong ung thư là cơ sở lựa
chọn biện pháp điều tri thích hợp và tiên lượng sau điều tri. HCC hình thành
trên nền gan xơ 80 - 90% các trường hợp do đó cần xem xét chức năng gan,
tình trạng khối u trước khi đánh giá giai đoạn bệnh.
Từ năm 1971, phân chia giai đoạn bệnh HCC đầu tiên trên thế giới đã
được đề xuất bởi Volgen tại hội thảo quốc tế về HCC tại Kampalan, tuy nhiên
cách này không được sử dụng rộng rãi vì không khái quát được tình trạng
bệnh nhân của các khu vực khác nhau trên thế giới [5].
Cho đến nay có nhiều cách phân chia giai đoạn bệnh HCC trong đó
kinh điển nhất là hệ thống phân loại TNM và Okuda (năm 1985). Gần đây, có
nhiều quốc gia khác nhau đã đưa ra hệ thống phân chia giai đoạn HCC của
riêng mình như TNM của UICC (Union Internationale contre le cancer - Hiệp
hội quốc tế chống ung thư) vào năm 1987, sau được chỉnh sửa vào năm 1994.
CLIP (Cancer of the Liver Italian Program – Hội ung thư gan của Ý) năm
1998 của Italia. BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer- Hội ung thư gan
Barcelona vào năm 1999 của Tây ban nha), CUPI (Chinese University
Prognostic Index) năm 2002 của Trung Quốc. JIS (Japan Integrated Staging
Score) năm 2004 của Nhật bản, năm 2005 là phân chia giai đoạn của Tokyo
score. Và đến năm 2014 đã ra đời 1 bảng phân loại mới kết hợp với
cácphương pháp điều tri thích hợp với người châu Á đó là phân loại hội ung
thư gan Hồng Kông (HKLC - Hong Kong liver cancer).
1985

1998

1999

2002

Okuda

CLIP

BCLC
GRETCH

CUPI
sTNM

2004
JIS

2005

2010

2014

Tokyo

AJCC
UICC

HKLC

Sơ đồ 1.1: Các hệ thống tiên lượng bệnh nhân HCC


18

1.5.1. Phân loại Child Pugh
- Năm 1964 tiến sĩ CG Child và tiến sĩ JG Turcotte của trường đại
học Michigan đầu tiên đề xuất hệ thống tính điểm. Nó đã được sửa đổi bởi
Pugh và cộng sự năm 1972. Họ thay thế tiêu chuẩn tình trạng dinh dưỡng
của Child bằng thời gian prothrombin hoặc INR, và do đó loại bỏ một phần
chủ quan nhất của phân loại [21], [33].
Bảng 1.1. Phân loại Child - Pugh
Điểm
Tiêu chuẩn đánh giá
Albumin huyết thanh (g/l)
Bilirubin huyết thanh (mol/l)
Cổ trướng
Hội chứng não – gan (độ)
Tỷ lệ Prothrombin (%)

1
> 35
< 35
Không có
Không có
>55

2
35 – 28
35 – 50
ít
1 và 2
45 - 55

3
< 28
> 50
vừa
3 và 4
< 45

Đánh giá:
- Child Pugh A: 0 - 6 điểm
- Child Pugh B: 7 - 9 điểm
- Child Pugh C: 10 - 15 điểm
Bảng phân loại Child – Pugh là hệ thống phân loại đơn giản nhất
và sử dụng rộng rãi để đánh giá chức năng gan. Hầu hết HCC xuất hiện
trên nền gan xơ và can thiệp phẫu thuật là biện pháp điều trị hiệu quả
nhất đối với HCC nên Child – Pugh phổ biến trong đánh giá của HCC.
Tuy nhiên Child – Pugh còn nhiều hạn chế, các tiêu chí đánh giá còn
mang tính chất chủ quan như phân loại lâm sàng hội chứng não gan và cổ
trướng. Mặc dù thang điểm Child Pugh không nói đến tính chất của khối u
và toàn trạng, nhưng đã được đưa vào các hệ thống phân loại HCC như hệ
thống phân loại CLIP và Bacelona để đánh giá bệnh nhân HCC.
1.5.2. Cách phân chia giai đoạn HCC của Okuda
Tác giả Okuda (Nhật Bản 1985) đề xuất cách phân chia giai đoạn HCC

19

khá đơn giản, và bao gồm cả yếu tố khối u cũng như chức năng gan. Nghiên
cứu trên 850 bệnh nhân được chẩn đoán xác đinh HCC từ năm 1975 – 1983,
Okuda và cộng sự đã phát minh ra hệ thống phân loại HCC dựa trên 4 yếu tố
đại diện cho bệnh tiến triển bao gồm các khối u chiếm lớn hơn hoặc nhỏ hơn
50% thể tích gan, sự hiện diện hay vắng mặt của cổ trướng, albumin huyết
thanh và mức độ bilirubin toàn phần (bảng 1.2) và chia làm 3 giai đoạn.
Bảng 1.2. Cách phân chia giai đoạn HCC của Okuda
Tiêu chí
Thể tích u so với gan
Cổ trướng
Albumin (g/l)
Bilirubin toàn phần (µmol/l)

Đánh giá
(+)
> 50%
Có
< 30
> 51

(-)
< 50%
Không có
> 30
< 51

* Các giai đoạn:

+ Giai đoạn I: Cả 4 tiêu chí (-).
+ Giai đoạn II: Có 1- 2 tiêu chí dương.
+ Giai đoạn III: Có 3 - 4 tiêu chí dương
Trong nhóm nghiên cứu thời gian sống trung bình 11,5 tháng đối với giai
đoạn I; 3,0 tháng cho giai đoạn II; 0,9 tháng đối với giai đoạn III, nguyên nhân tử
vong chủ yếu là suy gan chiếm 38,5- 45%. Hệ thống Okuda nhấn mạnh đến rối
loạn chức năng gan. Phân loại Okuda còn nhiều hạn chế: không xét đến số lượng
u, hình thái u và tình trạng xâm lấn tĩnh mạch, hạch - các yếu tố vô cùng quan
trọng trong tiên lượng bệnh nhân HCC [6]. Ngày nay, nhiều phương pháp chẩn
đoán tiên tiến cho phép chẩn đoán khối u nhỏ và hình thành các hệ thống phân
loại bệnh nhân HCC chính xác hơn phân loại Okuda. Tuy nhiên, hệ thống phân
loại Okuda vẫn còn sử dụng và là tiêu chuẩn dựa vào đó hệ thống tính điểm mới
được so sánh và đánh giá.
1.5.3. Cách phân chia giai đoạn HCC theo thang điểm CLIP


20

Bảng 1.3. Thang điểm CLIP phân chia giai đoạn HCC

Giai đoạn Child-Pugh
Hình thái u và thể tích u so

0
A
Một nhân

Điểm
1
B

Nhiều nhân

với toàn bộ gan
AFP (ng/ml)
Huyết khối tĩnh mạch cửa

≤ 50%
< 400
Không có

≤ 50%
≥ 400
Có

Các tiêu chí

2
C
Lan tràn hoặc
> 50%

* Các giai đoạn:
- CLIP 0: 0 điểm.

CLIP 4: 4 điểm

- CLIP 1: 1 điểm.

CLIP 5: 5 điểm

- CLIP 2: 2 điểm.

CLIP 6: 6 điểm

- CLIP 3: 3 điểm.
Các tác giả Italia (CLIP) đã đề xuất cách phân chia giai đoạn HCC năm
1998 [34] với mục đích khắc phục những hạn chế của phân loại TNM và
Okuda. Phân tích hồi cứu trên 435 bệnh nhân được chẩn đoán HCC từ năm
1990 – 1992 và so sánh với phân loại Okuda. Phân loại CLIP bao gồm chức
năng gan theo phân loại Chlid – Pugh, hình thái khối u và độ lớn khối u gan,
nồng độ AFP, sự hiện diện hay vắng mặt của huyết khối tĩnh mạch cửa. Một
bệnh nhân HCC có số điểm tối thiểu là 0, tối đa là 6 (là tổng số điểm 4 tiêu
chí) tương ứng với giai đoạn bệnh từ CLIP 0 đến CLIP 6 (bảng 1.3). Như vậy
cả hai nhóm thông tin là chức năng gan và khối u gan đều được xem xét trên
một bệnh nhân HCC, phân loại này chính xác hơn Okuda trong việc lựa chọn
thông tin về tiên lượng giúp đề ra kế hoạch điều tri hợp lý. Nhiều nghiên cứu
trên thế giới đã chứng minh phân loại CLIP tỏ ra ưu việt hơn so với các phân
loại khác. Năm 2002 Levy và cộng sự so sánh 3 hệ thống phân loại CLIP,
Okuda, Child – Pugh, nghiên cứu hồi cứu trên 257 bệnh nhân HCC. Kết quả
là hệ thống phân loại CLIP dễ thực hiện hơn và chính xác hơn so với phân
loại Okuda [7]. Nghiên cứu của Hsu CY và cộng sự (2010) trên 1713 bệnh
nhân HCC trong thời gian từ năm 2002 đến năm 2008 nhằm so sánh 5 hệ


21

thống tiên lượng Barcelona, CLIP, JIS, TNM, Tokyo để lựa chọn lựa chọn 1
hệ thống tiên lượng thích hợp. Đối với tất cả bệnh nhân HCC phân loại CLIP
cho giá tri AIC thấp nhất, tiếp đến là các phân loại Tokyo, JIS, Barcelona,
TNM. Bệnh nhân nhóm điều tri triệt căn 46,8%, điều tri tạm thời 38,2%, điều

tri hỗ trợ 15%. Bệnh nhân nhóm điều tri triệt căn có thời gian sống tốt hơn
đáng kể so với những bệnh nhân không được điều tri triệt căn; tỷ lệ sống sau
3 năm và 5 năm là 75% và 47% so với 29% và 14% (p < 0,001). Khi bệnh
nhân được phân loại và so sánh theo chiến lược điều tri thì hệ thống phân loại
CLIP là mô hình tiên lượng tốt nhất cho bệnh nhân HCC [9].
1.5.4. Cách phân chia giai đoạn HCC của Barcelona
* Thang điểm đánh giá tình trạng hoạt động cơ thể: Đánh giá tình trạng
hoạt động cơ thể thông qua phân loại ECOG (Eastern Cooperation Oncology
Group), chia PS (Performance status) thành các mức độ từ 0 đến 4 như sau:
Bảng 1.4. Thang điểm đánh giá tình trạng hoạt động cơ thể
PS
PS 0

ECOG
Hoàn toàn chủ động, có thể thực hiện tất cả các hoạt động như trước
khi bệnh mà không có hạn chế.
PS 1 Hạn chế trong hoạt động thể chất vất vả, có thể thực hiện công việc ít
HCC
vận động như làm việc nhà hoặc văn phòng.
PS 2 Có khả năng tự phục vụ bản thân, nhưng không thực hiện được công
việc hoạt động nào, thờiGiai
gian
nằm trên giường bệnh< 50% ban
ngày.
Giai đoạn 0
đoạn A – C
Giai đoạn D
PS0,
Child
–

Pugh
A
PS
0
–
2,
Child
–
Pugh
AB
PS
>
2,
Child
Pugh C
PS 3 Khả năng tự phục vụ hạn chế, thời gian nằm trên giường bệnh > –50%
ban ngày.
PS 4 Không thể tự phục vụ, hoàn toàn nằm trên giường.
Giai đoạn rất sớm (0)
Giai đoạn sớm (A)
Giai đoạn
Giai đoạn tiến triển (C),
Giai đoạn
* độc
Phân
cho
U đơn
< 2cm loại Barcelona
1 – 3 u < 3cm,
PS0 HCC:trung gian (B)

xâm lấn TMC
cuối (D)
Nhiều u, PS0

N1, M1, PS 1-2

Tổ chức ung thư Barcelona đã đưa ra cách phân chia giai đoạn HCC vào
năm 1999, là kết quả của các công trình nghiên cứu phẫu thuật cắt gan ung thư

U đơn độc

3 u ≤ 3cm

và được coi là hệ thống tiêu chuẩn HCC của hiệp hội Mỹ cho các nghiên cứu
về bệnh gan (AASLD) [24] và hiệp hội châu Âu nghiên cứu về bệnh gan [19].

Áp lực TMC/
bilirubin

Hệ thống Barcelona là liên kết giai đoạn bệnh với một chiến lược điều tri đặc
tăng

Các bệnh liên

biệt. Ưu thế hệ thốngquanBarcelona là nó đánh giá được tình trạng cơ thể kết hợp
Bình thường
không

Cắt bỏ

Ghép gan

có

RFA

TACE

Sorafenib
Điều tri triệu chứng

Điều tri triệt căn

Điều tri tạm thời


22

với đánh giá chức năng gan bằng sự có mặt của hội chứng tăng áp lực tĩnh
mạch cửa, bilirubin toàn phần và giai đoạn xơ gan theo Child - Pugh. Các dữ
liệu đó là cơ sở để thiết lập cách phân chia giai đoạn HCC gồm 4 giai đoạn:
đầu, trung gian, tiến triển và giai đoạn kết thúc (sơ đồ 1.2)

Sơ đồ 1.2: Phân loại ung thư gan theo thang điểm Barcelona
* Giai đoạn đầu: thời gian sống 5 năm chiếm 40 - 70% bệnh nhân giai
đoạn này được điều tri.
- Giai đoạn rất sớm 0: Với một khối u duy nhất < 2 cm, Child-Pugh A,
PS0, nếu áp lực tĩnh mạch cửa và bilirubin bình thường thì điều tri cắt bỏ u.
Nếu tăng áp lực tĩnh mạch cửa (TALTMC) và bilirubin tăng, không có các
bệnh liên quan thì điều tri ghép gan, còn có các bệnh liên quan thì điều tri PEI

hoặc RFA.


23

- Giai đoạn sớm (Barcelona giai đoạn A): Với 1-3 khối u < 3 cm, ChildPugh A-B, PS 0, nếu không có các bệnh liên quan thì điều tri ghép gan, nếu có
các bệnh liên quan thì điều tri PEI hoặc RFA.
+ Giai đoạn A1: PS0, u đơn độc < 5 cm, không TALTMC, bilirubin
bình thường.
+ Giai đoạn A2: PS0, u đơn độc < 5 cm, TALTMC, bilirubin bình thường.
+ Giai đoạn A3: PS0, u đơn độc < 5 cm, TALTMC, bilirubin tăng.
+ Giai đoạn A4: PS0, 3 u < 3 cm, Child – Pugh A – B.
* Giai đoạn trung gian (B): PS0, u lớn, nhiều, Child – Pugh A – B, chỉ
đinh TACE là thích hợp, thời gian sống trung bình 20 tháng.
* Giai đoạn tiến triển (C): PS1-2, di căn mạch máu hoặc ngoài gan, Child –
Pugh A – B, chỉ đinh dùng Sorafenib, thời gian sống trung bình 11 tháng.
* Giai đoạn cuối (D): PS 3-4, bất kỳ, Child – Pugh C, chỉ điều tri triệu
chứng, thời gian sống trung bình < 3 tháng.
Năm 2005, nghiên cứu của tác giả Jorget và cộng sự tại Mỹ trên 239
bệnh nhân HCC có xơ gan trong thời gian từ ngày 01 tháng 01 năm 2000 đến
ngày 31 tháng 12 năm 2003 nhằm so sánh 7 hệ thống phân loại HCC là
Okuda, CLIP, Barcelona, JIS, TNM, CUPI, GRETCH. Thời gian sống thêm
của bệnh nhân HCC sau 1 năm và 3 năm tương ứng là 58%; 29%. Các yếu tố
tiên lượng tồn tại độc lập với tình trạng hoạt động (p < 0,0001), điểm MELD
> 10 (p = 0,001), huyết khối tĩnh mạch cửa (p = 0,0001), đường kính khối u >
4 cm (p = 0,001) và phương pháp điều tri có liên quan chặt chẽ tới sự sống
còn của bệnh nhân HCC. Hệ thống phân loại Barcelona có khả năng tốt nhất
khi dự báo sự sống còn bệnh nhân HCC so với 6 hệ thống còn lại [8]. Ở Hàn
Quốc, Kim et al (2012) nghiên cứu trên 1717 bệnh nhân HCC so sánh 6 hệ
thống phân loại Barcelona, CLIP, JIS, Tokyo, CUPI, GRETCH. Hệ thống

phân loại Barcelona là mô hình tiên lượng tốt nhất cho bệnh nhân HCC [10].


24

1.5.5. Nghiên cứu so sánh các hệ thống tính điểm
Nghiên cứu Grieco A và cộng sự năm 2005 trên 268 bệnh nhân HCC tại
Italia trong thời gian tháng 3 năm 1992 đến tháng 5 năm 2002. Nghiên cứu so
sánh ba chỉ số tiên lượng Okuda, CLIP và hệ thống phân loại Barcelona trên
268 bệnh nhân HCC trước điều tri để phân loại bệnh nhân vào các nhóm có
nguy cơ khác nhau. Kết quả cho thấy thời gian sống thêm trung bình các bệnh
nhân HCC trong nghiên cứu là 25,7 tháng. Trong phân tích đa biến cho thấy
các yếu tố huyết khối tĩnh mạch cửa, AFP, bilirubin toàn phần, và kích thước
khối u đều có ý nghĩa quan trọng trong việc tiên lượng sự sống còn. Tất cả các
thông tin này bao gồm trong hệ thống phân loại Barcelona. Cả 3 hệ thống trên
đều cho thấy có sự liên quan giữa sự tồn tại và giai đoạn khối u (p < 0,001).
Nghiên cứu đã chỉ ra thời gian sống thêm khoảng 19 - 27 tháng cho phân loại
Okuda, 5 - 30 tháng cho phân loại CLIP và 7- 43 tháng cho phân loại
Barcelona. Như vậy 2 hệ thống CLIP và Barcelona có hiệu quả hơn hệ thống
Okuda trong việc phân loại bệnh nhân vào các nhóm nguy cơ khác nhau với
bệnh nhân HCC ở giai đoạn sớm và trung gian. Tuy nhiên, hệ thống tính điểm
Barcelona đã đưa ra một dự báo tốt hơn về tiên lượng bệnh nhân HCC ở giai
đoạn rất sớm [35].
Nghiên cứu S.Collette et al (2008) trên 538 bệnh nhân HCC tại Pháp đã
thực hiện một phân tích gộp của hai thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên với mục
tiêu so sánh 3 hệ thống phân loại Okuda, CLIP, Barcelona để dự đoán sự sống
còn của bệnh nhân HCC đang giai đoạn tiến triển. Kết quả thời gian sống
thêm trung bình 5,3 tháng và tỷ lệ sống thêm tại thời điểm 1 năm, 2 năm, 3
năm tương ứng 27,8%, 11,8%, 5,0%. Trong phân tích đa biến cho thấy các
yếu tố vàng da, cổ trướng, thể tích u gan > 50%, huyết khối tĩnh mạch cửa,

nồng độ AFP đều có ý nghĩa quan trọng trong tiên lượng đến sự sống còn
bệnh nhân (p < 0,05). Tất cả thông tin này đều có trong phân loại CLIP.


25

Nghiên cứu chỉ ra thời gian sống thêm theo phân loại Okuda giai đoạn I; II;
III tương ứng 11,1 tháng (8,4 – 12,4 tháng); 4,1 tháng (3,5 – 5,0 tháng); 1,5
tháng (0,9 – 1,8 tháng). Theo phân loại CLIP thời gian sống thêm của bệnh
nhân HCC CLIP 0-1: 14,6 tháng (11,8 – 17,7 tháng); CLIP 2 – 3: 4,6 tháng
(4,1 – 5,4 tháng); CLIP 4 – 6: 1,9 tháng (1,5 – 2,4 tháng) còn theo phân loại
Barcelona lần lượt A, B, C, D là 20,0 tháng (13,7 – 40,4 tháng); 12,4 (9,3 –
17,5) tháng; 5,0 (4,3 – 5,7) tháng; 1,9 (1,5 – 2,4) tháng. Hệ thống phân loại
CLIP đã đưa ra dự báo tiên lượng tốt nhất cho bệnh nhân ung thư gan tiến
triển và nguyên nhân chủ yếu do rượu [36]
Ở Việt Nam, Phạm Hùng Cường (2010) nghiên cứu hồi cứu trên 237
bệnh nhân HCC được điều tri tại bệnh viện Ung bướu Thành phố Hồ Chí
Minh từ tháng 01/2003 đến tháng 12/2006. Nghiên cứu so sánh 4 hệ thống
phân loại bệnh nhân HCC Okuda, TNM, CLIP, Barcelona. Theo nghiên cứu
này hệ thống xếp loại TNM, CLIP, Barcelona có giá tri tiên lượng tốt hơn hệ
thống Okuda. Khảo sát này ghi nhận các hệ thống CLIP và Barcelona giúp
phân biệt rõ các nhóm bệnh nhân HCC giai đoạn sớm và trung gian so với các
bệnh nhân giai đoạn muộn (thời gian sống thêm trung bình 27- 28 tháng so
với 12 – 13 tháng). Tuy nhiên hệ thống CLIP còn có thể giúp phân biệt rõ các
bệnh nhân ở gian đoạn sớm và trung gian, bệnh nhân CLIP 0 có thời gian
sống thêm trung bình 31 tháng so với 24 tháng của bệnh nhân CLIP 1. [37]

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
- Đối tượng nghiên cứu gồm các bệnh nhân được chẩn đoán HCC tại
khoa Tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai.