NGHIÊN cứu cấu TRÚC KHỐI cơ THỂ ở BỆNH NHÂN NAM mắc BỆNH gút mạn TÍNH NGUYÊN PHÁT tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
---------

HOÀNG THỊ HIỀN

NGHIÊN CỨU CẤU TRÚC KHỐI CƠ THỂ Ở
BỆNH NHÂN NAM MẮC BỆNH GÚT MẠN TÍNH
NGUYÊN PHÁT TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

LUẬN VĂN BÁC SỸCHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI – 2017
1


2


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
---------

HOÀNG THỊ HIỀN

NGHIÊN CỨU CẤU TRÚC KHỐI CƠ THỂ Ở
BỆNH NHÂN NAM MẮC BỆNH GÚT MẠN TÍNH
NGUYÊN PHÁT TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI
Chuyên ngành: Nội – Cơ xương khớp
Mã số:CK 62722010
LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Nguyễn Vĩnh Ngọc

HÀ NỘI – 2017
3


LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn này, tôi xin chân thành cám ơn: Ban giám
hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Nội- Trường Đại học Y Hà Nội;
Ban lãnh đạo Bệnh viện Bạch Mai, khoa Cơ xương khớp Bệnh viện Bạch
Mai, khoa Khám bệnh Bệnh viện Bạch Mai; Khoa Ung bướu Bệnh viện
Bạch Mai đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học
tập và hoàn thành luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo Bệnh viện Thanh Nhàn,Ban
lãnh đạo khoa khám bệnh của Bệnh viện Thanh Nhàn đã tạo mọi điều kiện
để tôi yên tâm học tập.
Với lòng biết ơn sâu sắc của mình, tôi xin cám ơn PGS.TS. Nguyễn
Vĩnh Ngọc Bộ môn Nội – Trưởng phân môn cơ xương khớp Trường Đại học
Y Hà Nội, người thầy đã hết lòng quan tâm, dạy bảo tôi về kiến thức chuyên
môn cũng như trực tiếp hướng dẫn tôi trong suốt quá trình hoàn thành luận
văn này.
Tôi vô cùng biết ơn tới Ban lãnh đạo Khoa Cơ Xương Khớp - Bệnh viện
Bạch mai, những người đã tận tình giảng dạy và cho tôi nhiều kiến thức chuyên
môn, cũng như giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thu thập số liệu và hoàn thành
luận văn này.
Tôi xin chân thành cám ơn các thầy, cô trong Hội đồng chấm luận văn
đã cho tôi những ý kiến quý báu để luận văn của tôi được hoàn thiện hơn.
Tôi xin chân thành cám ơn tất cả các bác sỹ, điều dưỡng viên khoa Cơ

Xương Khớp Bệnh viện Bạch Mai, những người đã nhiệt tình chỉ bảo và tạo

4


mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập tại khoa và hoàn
thành luận văn này.
Tôi xin gửi lời cám ơn tới tất cả bạn bè, đồng nghiệp đã luôn động viên,
giúp đỡ và ủng hộ tôi để tôi vượt qua mọi khó khăn trong quá trình học tập
cũng như quá trình hoàn thành luận văn của mình.
Với những tình cảm đặc biệt nhất của mình, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn
sâu sắc đến gia đình đã luôn động viên, ủng hộ và hết lòng vì tôi trong cuộc
sống cũng như trong học tập.

Hà Nội, ngày 28 tháng 09 năm 2017
BS. Hoàng Thị Hiền

5


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Hoàng Thị Hiền, học viên bác sĩ Chuyên khoa II, chuyên ngành
Nội – Cơ xương khớp, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS. TS. Nguyễn Vĩnh Ngọc
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được sự xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi

nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, ngày 28 tháng 09 năm 2017

BS. HOÀNG THỊ HIỀN

6


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
WHO

: World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)

ACR

: American College of Rheumatology-Hội thấp khớp học Hoa Kỳ

ASM

: Appendicular skeletal muscle mass - Khối lượng cơ tứ chi

SMI

: Skeletal muscle mass index – Chỉ số khối cơ

BMD

: Bone Mineral Density – Mật độ khoáng xương

BMI

: Body mass index – Chỉ số khối cơ thể

CRP

: Reactive Protein C – Protein C phản ứng

DXA

: Dual-energy X-ray absorptiometry-Hấp thu tia X năng lượng kép

EULAR

: European League Against Rheumatism

EWSOP

: European Working on Sarcopenia in Older People – Nhómcộng
tác Châu Âu về Sarcopenia ở người già

FMI

: Fat mass index – Chỉ số khối mỡ

FDR

: Fat distribution ratio – Tỉ lệ phân bố mỡ

FM

: Tổng khối lượng mỡ tay và chân

VKDT
GFR
AU
BC

: Viêm khớp dạng thấp
: Glomerular Filtration Rate – Tỷ lệ lọc cầu thận.
: acid uric
: bạch cầu

BCĐNTT

: bạch cầu đa nhân trung tính

BN

: bệnh nhân

CXĐ

: Cổ xương đùi

CSTL

: Cột sống thắt lưng

LX

: Loãng xương

MĐX

: Mật độ xương

T – score

: Độ lệch so với mật độ xương trung bình của người trẻ trưởng
thành cùng giới

7


MỤC LỤC

8


DANH MỤC BẢNG

9


DANH MỤC HÌNH

Sơ đồ về cơ chế bệnh sinh sarcopenia

10


11

ĐẶT VẤN ĐỀ
Gút là bệnh mạn tính thường gặp, biểu hiện viêm khớp cấp tính hoặc
mãn tính tái phát do rối loạn chuyển hoá gây ra bởi tình trạng lắng đọng acid
uric ở các mô do tăng nồng độ acid uric máu [1], [2].
Bệnh gút hiện nay chiếm tỷ lệ cao, đặc biệt ở các nước đang phát triển
do chế độ ăn uống không được kiểm soát, bệnh có xu hướng ngày một tăng.
Bệnh gặp chủ yếu ở nam giới, tuổi trung niên.
Trong bệnh gút thường gây ra nhiều biến chứng, trong đó tình trạng
giảm mật độ xương, loãng xương, bệnh thận do gút,hạt tophi, teo cơ,giảm hay
hạn chế vận động của cơ xương là rất hay gặp. Các biến chứng này để lại
gánh nặng về thể chất, tinh thần và kinh tế không những cho bản thân người
bệnh, gia đình người bệnh mà còn là gánh nặng đối với xã hội.
Nguy cơ gẫy xương càng tăng khi tăng nguy cơ té ngã. Có nhiều yếu tố
để đánh giá nguy cơ té ngã trong đó hệ cơ đóng vai trò quan trọng, hệ cơ yếu
thì đi lại mất vững và dễ bị té ngã [3]. Mặt khác khối cơ, khối mỡ có liên quan
đến mật độ xương. Như vậy để đánh giá đầy đủ về nguy cơ gẫy xương chúng
ta cần đánh giá cả về mật độ xương,khối cơ và khối mỡ.
Trong mỗi một bệnh lý thì tình trạng cơ, mỡ và mật độ xương sẽ khác
nhau. Sự mất mát không đồng đều của cơ xương xảy ra có liên quan đến tuổi
tác và các bệnh lý mạn tính đi kèm, là một yếu tố quan trọng gây tàn tật cho
bệnh nhân và người cao tuổi [4]. Hiện nay mất cơ đã trở thành một vấn đề
được quan tâm trong sức khỏe cộng đồng vì mất cơ là một bệnh lý diễn biến
âm thầm, không những chi phí điều trị rất lớn mà còn ảnh hưởng nghiêm
trọng đến khả năng lao động và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.
Sarcopenia (mất cơ) đã được định nghĩa là sự mất khối lượng và sức

mạnh của cơ xương. Khối cơ chiếm tới 60% khối lượng cơ thể, sự thay đổi
bệnh lý đối với mô hoạt động quan trọng này có thể có những hậu quả sâu sắc
đối với sức khỏe người lớn tuổi: bao gồm mất chức năng vận động, khuyết
tật, và sự yếu đuối. Sarcopenia cũng liên quan đến tình trạng bệnh cấp tính và
mãn tính, tăng sức đề kháng insulin, mệt mỏi, nguy cơ té ngã, và tử vong
[34]. Trong số các bệnh mãn tính, sarcopenia đặc biệt liên quan đến các viêm
khớp, trong đó tổn thương viêm khớp trong gút cũng nằm trong các bệnh mạn
11


12

tính có nguy cơ gây mất cơ.
Vậy trong bệnh gút đặc điểm khối cơ, khối mỡ và mật độ xương như
thế nào và có những yếu tố nào ảnh hưởng đến nó, từ đó có các biện pháp tác
động phù hợp nhằm giảm nguy cơ cho bệnh nhân.
Trên thế giới và trong nước đã có nhiều nghiên cứu về mối liên quan
giữa cấu trúc cơ thể và mật độ xương ở người khỏe mạnh bình thường và các
bệnh lý mạn tính khác,trong đó có các bệnh về khớp.
Một nghiên cứu gần đây cho thấy mối quan hệ đối nghịch giữa khối cơ
(muscle mass - MM) và UA ở một người khỏe mạnh hơn 40 tuổi. Nồng độ
UA cao kéo dài có thể là yếu tố nguyên nhân cho "mất cơ" (sarcopenia), nhất
là thông qua tăng viêm và oxidative stress [31].
Theo các tác giả Juraschek, Gelber (2013) có khảo sát khối cấu trúc cơ
thể trên BN gút tại Hoa Kỳ từ những năm 1988-1994 và năm 2007-2010 cho
thấy chỉ số BMI liên quan tỉ lệ thuận với bệnh gút.Nghiên cứu chỉ ra rằng tỷ
lệ bệnh nhân bị bệnh gút có chỉ số BMI cao hơn, với những người thừa cân có
tỷ lệ bị bệnh gút gấp 1,48-1,76 lần so với những người có giá trị BMI trong
giới hạn bình thường [6].
Tại Việt Nam, tác giả Nguyễn Thị Hương Giang và cộng sự đã nghiên

cứu trên 118 bệnh nhân nam >40 tuổi mắc bệnh gút mạn tính tại khoa cơ xương
khớp Bệnh viện Bạch Mai (2012-2013), khảo sát mật độ xương của bệnh nhân
và các yếu tố liên quan, đã chỉ ra rằng mật độ xương có liên quan đến tình trạng
loãng xương của cơ thể, khối cơ ngoại vi có ảnh hưởng lên mật độ xương [7].
Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào kết hợp cả hai vấn đề này trên đối
tượng các bệnh về gút. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên
cứu cấu trúc khối cơ thể ở bệnh nhân nam mắc bệnh gút mạn tính nguyên
phát tại bệnh viện Bạch Mai” nhằm hai mục tiêu sau:
1. Mô tả cấu trúc khối cơ thể và mật độ xương ở bệnh nhân nam mắc
bệnh gút mạn tính nguyên phát tại Bệnh viện Bạch Mai.
2. Khảo sát một số yếu tố liên quan đến cấu trúc khối cơ thể và mật độ xương
ở bệnh nhân nam mắc bệnh gút mạn tính nguyên phát Bệnh viện Bạch
Mai.

CHƯƠNG 1
12


13

TỔNG QUAN
1.1.Định nghĩa, phân loại và tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh gút
1.1.1. Định nghĩa
Gút là bệnh khớp vi tinh thể do rối loạn chuyển hóa các nhân purin,
cóđặc điểm chính là tăng acid uric máu, bão hòa acid uric ở dịch ngoại bào
gây lắng đọng tinh thể monosodium urat ở các mô[1], [2].
Các triệu chứng lâm sàng chính là:
- Viêm khớp và cạnh khớp cấp và hoặc mạn tính, thường được gọi là
viêm khớp do bệnh gút.
- Tích lũy vi tinh thể ở khớp, xương, mô phần mềm, sụn khớp được gọi

là hạt tô phi.
- Bệnh thận do gút và sỏi tiết niệu
1.1.2. Dịch tễ học
Gút là bệnh thường gặp ở các nước phát triển nhưng hiện nay cũngthường
thấy ở các nước đang phát triển và có xu hướng tăng lên. Ở Anh và Đức, tác giả
Annemans L và các cộng sự (2005) đã phân tích hồi cứu bệnh nhân bị bệnh
gút trên 2,5 triệu bệnh nhân của Anh và 2,4 triệu BN ở Đức cho thấy tỷ lệ gút
đã tăng từ 0,14% năm 1975 lên 1,4% năm 2005 [8]. Tại Việt Nam trong giai
đoạn 1978-1989 tỷ lệ bệnh gút chiếm 1,5% các BN mắc bệnh cơ xương khớp
điều trị nội trú tại khoa cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai và theo một nghiên
cứu trong 10 năm (1991-2000) thì tỷ lệ này là tăng lên là 8,57% [9].
Theo tác giả Lawrence M. Ryan “Gút phổ biến ở nam giới hơn phụ nữ.
Thông thường, bệnh gút phát triển trong độ tuổi trung niên ở nam giới và sau
thời kỳ mãn kinh ở phụ nữ. Gút là hiếm gặp ở những người trẻnhưng thường
là nặng hơn ở những người mắc bệnh trước tuổi 30. Bệnh gút thường có tính
chất gia đình. Bệnh nhân có hội chứng chuyển hóa có nguy cơ bị bệnh gút.Bài
13


14

tiết qua thận giảm đến nay là nguyên nhân phổ biến nhất của tăng acid uric
máu. Nó có thể là do di truyền và cũng xảy ra ở những bệnh nhân dùng thuốc
lợi tiểu và ở những người có bệnh làm giảm GFR” [10].
1.1.3. Bệnh nguyên và cơ chế bệnh sinh
1.1.3.1. Nguồn gốc acid uric [1], [2]
- Thoái hóa các chất có nhân purin do thức ăn mang vào.
- Thoái hóa các chất có nhân purin trong cơ thể.
- Tổng hợp các purin theo con đường nội sinh.
- Tham gia vào quá trình hình thành acid uric trên cần sự tham gia của

các enzm: nuclease, xanhthin oxydase, hypoxanthinguanin phosphoriboxin transferase (HPRT).
1.1.3.2. Chuyển hóa acid uric
Bình thường nồng độ acid uric trong cơ thể được giữ ở mức hằng định
do sự cân bằng giữa quá trình tổng hợp và đào thải. Acid uric chủ yếu được
đào thải ra ngoài cơ thể bằng thận(qua nước tiểu), và đường tiêu hóa (qua
phân). Lượng acid uric tăng cao là do cơ thể giảm bài tiết AU hoặc tăng tổng
hợp AU hoặc cả hai. Nếu quá trình này bị mất cân bằng sẽ gây nên biến đổi
lượng acid uric trong cơ thể. Vai trò của chế độ ăn trong tăng AU máu vẫn
chưa hoàn toàn sáng tỏ, nhưng tăng sử dụng thức ăn nhanh giàu fructoze và
tăng sử dụng đồ uống có cồn (bia,rượu) cho thấy có ảnh hưởng đến nồng độ
AU trong máu [11].
Acid uric máu tăng khi nồng độ acid uric vượt quá giới hạn của độ hòa
tan urat trong huyết thanh [1], [2], [12].
Nam > 7 mg/l (420 µmol/l); Nữ > 6 mg/l (360 µmol/l)
1.1.3.3. Cơ chế bệnh sinh
Sự tích lũy acid uric ở mô, tạo nên các microphi. Khi các hạt tophi tại
sụn khớp vỡ sẽ khởi phát cơn gút cấp do sự lắng đọng vi tinh thể tại
khớp,trong màng hoạt dịch, trong mô sụn và mô xương sẽ dẫn đến bệnh
14


15

xương khớp mạn tính do gút, sự có mặt vi tinh thể urat tại mô mềm, bao gân
tạo nên hạt tophi và cuối cùng viêm thận kẽ là do tinh thể urat lắng đọng tại tổ
chức kẽ của thận. Acid uric niệu tăng và sự toan hóa nước tiểu dẫn đến sỏi tiết
niệu trong bệnh gút [1],[2],[12].

Hình 1.1.Tinh thể urat dưới kính hiển vi quang học và kính hiển vi phân cực
1.1.4. Phân loại gút

1.1.4.1. Theo nguyên nhân
a. Nguyên phát
Chiếm đa số, nguyên nhân chưa rõ, có thể do di truyền và thức ăn. Hay
gặp ở nam giới, ăn nhiều hải sản, uống bia rượu. Tăng lượng thức ăn giàu
purin (ví dụ như: gan, thận, cá, thịt đỏ, bia, rượu) có thể góp phần tăng acid
uric máu. Tuy nhiên, một chế độ ăn nghiêm ngặt hạn chế thức ăn giàu purine
cũng chỉ giảm urat huyết thanh chỉ khoảng 1mg/dL. Gia tăng sản xuất urat
cũng có thể xảy ra như là một sự bất thường di truyền học và bệnh béo phì,
bởi vì sản xuất urat tương quan với diện tích bề mặt cơ thể [10].
b. Thứ phát
Chiếm 10% các trường hợp, là hậu quả của tăng acid uric do tiêu tế bào
quá mức hoặc do suy thận mạn.
1.1.4.2. Theo thể lâm sàng
a.Gút cấp tính:
15


16

Cơn gút cấp điển hình xuất hiện tự phát hoặc khởi phát sau bữa ăn uống
nhiều rượu thịt, sau phẫu thuật, stress.
* Tiền triệu:
- Rối loạn thần kinh, đau đầu, trạng thái kích thích mệt mỏi
- Rối loạn tiêu hóa: đau thượng vị, táo bón, ợ hơi.
- Rối loạn tiểu tiện: đái nhiều, đái dắt.
- Đặc biệt là các triệu chứng tại chỗ: khó cử động chi dưới, nổi tĩnh
mạch, tê bì ngón chân cái.
* Triệu chứng cơ năng: khớp đau dữ dội, bỏng rát, thường xuyên đau
đếncực độ, đau làm bệnh nhân mất ngủ. Cơn đau tăng lên về đêm, có thể kèm
theo sốt 38 - 39oC, có thể sốt rét run. Cơn đau từ vài ngày đến vài tuần giảm

dần không để lại di chứng.
* Triệu chứng thực thể: khớp bị tổn thương sưng, trên da hồng hoặc
đỏ,khớp lớn có thể tràn dịch, khớp nhỏ phù nề.

Hình 1.2. Hình ảnh khớp bị tổn thương điển hình trong bệnh gút
* Xét nghiệm:
- Acid uric máu tăng cao nam > 7 mg/l (420 µmol/l), nữ > 6mg/l (360 µmol/l).
- Dịch khớp viêm có tinh thể hình kim hai đầu nhọn là tinh thể urat.
* Đáp ứng điều trị với colchicin, cơn đau thuyên giảm hoàn toàn sau 48 giờ
[1], [2], [12].
16


17

Cơn gút cấp không điển hình
- Biểu hiện tại chỗ chiếm ưu thế: dễ nhầm với viêm khớp nhiễm khuẩn.
- Biểu hiện tràn dịch chiến ưu thế: thường ở khớp gối, diễn biến bán
cấp, dễ nhầm với lao khớp.
- Biểu hiện toàn thân: suy nhược, trong khi hiện tượng viêm tại chỗ
không đáng kể.
- Biểu hiện bằng viêm nhiều khớp cấp: dấu hiệu gợi ý là khởi phát đột
ngột, viêm 3 - 4 khớp, thường ở chi dưới. Thể này thường gặp trong giai đoạn
tiến triển của bệnh.
- Biểu hiện cạnh khớp cấp tính: biểu hiện cạnh khớp đơn độc hoặckèm
theo cơn gút cấp, nhất là viêm gân Achille, viêm túi thanh mạc khuỷu tay,
hoặc hiếm gặp hơn có thể viêm tĩnh mạch.
b. Gút mạn tính: Thường sau cơn gút cấp từ một tới vài năm với biểu hiện: hạt
tophi, tổn thương xương, tổn thương thận. Biểu hiện lâm sàng, sinh hóa,
xquang là sự tích lũy urat ở các mô[12].

- Hạt tophi
Nguồn gốc là do tích lũy muối urat kết tủa trong mô liên kết. Các muối
kết tủa này tăng dần, sau nhiều năm tạo thành các khối nổi lên dưới da. Hạt
tophi có đặc điểm không đau, rắn, số lượng và kích thước thay đổi.
Da phủ trên hạt thường mỏng có thể nhìn thấy màu trắng nhạt của các
tinh thể urat trong hạt. Vị trí thường gặp vành tai, mỏm khuỷu, cạnh các khớp
tổn thương hoặc trong các gân.
- Tổn thương xương khớp
Viêm đa khớp, hay gặp các khớp nhỏ nhỡ chi dưới. Biểu hiện viêm bán
cấp kèm theo những đợt tiến triển cấp tính. Viêm đối xứng kèm biến dạng do
hủy hoại khớp và hạt tophi.

17


18

Hình1.3. XQ: hình ảnh bào mòn xương, khuyết xương hình hốc, gai xương
XQ: hình ảnh bào mòn xương, khuyết xương hình hốc ở xa vị trí bám
củamàng hoạt dịch. Có sự tân tạo xương đôi khi có nhiều gai xương. Ngoài ra
có thể thấy hình ảnh sưng phần mềm cạnh khớp, hẹp khe khớp.
- Tổn thương thận: có ba loại hình tổn thương
+ Sỏi urat thường biểu hiện bằng cơn đau quặn thận hoặc có thể chỉ đái
máu. Sỏi không cản quang, chỉ thấy trên UIV và siêu âm.
+ Bệnh thận do gút: protein niệu không thường xuyên và vừa phải,đái
máu, bạch cầu niệu vi thể. Mô bệnh học lắng đọng urat ở kẽ thận bao quanh
bởi thâm nhiễm tế bào khổng lồ.
+ Suy thận cấp do lắng đọng acid uric trong các ống thận và niệu quản,
thường ở bệnh nhân bệnh máu ác tính điều trị hóa chất.
1.1.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh gút

Tiêu chuẩn đoán áp dụng tiêu chuẩn của Bennett và Wood 1968 [1],[2],[12].
(a) Hoặc tìm thấy tinh thể urat trong dịch khớp hay trong các hạt tôphi.
(b) Hoặc tối thiểu có hai trong các yếu tố sau đây:
- Tiền sử hoặc hiện tại có một đợt sưng đau khớp bàn ngón chân cái với
các tính chất khởi phát đột ngột, sưng đau dữ dội, và khỏi hoàn toàn trong
vòng hai tuần.
18


19

- Tiền sử hoặc hiện tại có tối thiểu 2 đợt sưng đau của một khớp bất kỳ
với tính chất như trên.
- Có hạt tôphi.
- Tiền sử hoặc hiện tại có đáp ứng tốt với colchicin (giảm viêm, giảm
đau khớp trong vòng 48h sau dùng colchicin). Chẩn đoán xác định khi có tiêu
chuẩn a hoặc 2 yếu tố của tiêu chuẩn b.
1.2. Sự thay đổi thành phần cơ thể
1.2.1. Đại cương thành phần cơ thể
Cơ thể vận động được là nhờ có xương, khớp, cơ. Xương là chỗ bám
cho các cơ, khi cơ co hay duỗi sẽ làm cho xương chuyển động. Hoạt động của
xương và khớp giống như một hệ thống đòn bẩy: xương là đòn bẩy, khớp là
điểm tựa, cơ là lực phát động. Bộ xương người gồm 206 xương phần lớn là
đối xứng. Trong cơ thể có hai loại cơ: cơ vân và cơ trơn. Ngoài ra còn có một
loại cơ đặc biệt gọi là cơ tim. Cơ vân (cơ xương có khoảng 600 bó cơ vân.Cơ
vân bám vào xương, vào da đầu, mặt cổ, cơ của lưỡi. Cơ vân hoạt động dưới
sự chỉ huy của thần kinh động vật nên vận động theo ý muốn của con người.Ở
người khỏe cơ vân chiếm 42% trọng lượng cơ thể. Trong cơ có75% nước,
25% các chất mỡ, đạm, đường và các muối khoáng [55].
Cơ trơn thấy ở thành các cơ quan nội tạng như thành các động mạch,

tĩnh mạch, thành ống tiêu hóa. Cơ trơn hoạt động dưới sự chỉ huy của hệ thần
kinh thực vật, vận động không theo ý muốn của con người [55].
Cấu trúc khối cơ thể hay thành phần cơ thể bao gồm khối cơ, khối mỡ
và thành phần khác. Thành phần cơ thể thay đổi theo tuổi tác. Một nghiên cứu
theo dõi dọc trên các đối tượng nam và nữ khỏe mạnh, thời gian theo dõi
trung bình là 4.7 năm, nghiên cứu đã thấy rằng theo thời gian mặc dù BMI
không thay đổi nhưng khối lượng cơ tứ chi giảm dần ở cả nam và nữ, khối
lượng mỡ tăng dần ở đối tượng nam giới [56]. Khối lượng cơ và khối mỡ
19


20

không chỉ phụ thuộc vào tuổi, giới mà còn phụ thuộc nhiều yếu tố khác: di
truyền, hoạt động thể lực, dinh dưỡng, sử dụng thuốc (corticoid…), bệnh tật
(gút, viêm khớp dạng thấp…).
1.2.2. Các rối loạn thành phần cơ thể
Những thay đổi về thành phần cơ thể rất phổ biến, có thể gặp bốn kiểu hình
thành phần cơ thể: bình thường, thiểu cơ (sarcopenia), thừa mỡ (overfat) và hỗn
hợp (sarcopenic obesity).
1.2.2.1. Thiểu cơ (Sarcopenia - mất cơ)
a. Khái niệm thiểu cơ
Cấu trúc khối cơ thể hay thành phần cơ thể bao gồm khối cơ, khối mỡ,
khối xương và thành phần khác. Khối lượng cơ và sức mạnh cơ dần dần giảm
theo tuổi tác, mà kết quả sẽ dẫn đến ghánh nặng về thể chất, kém chất lượng
của cuộc sống, và nguy cơ tử vong cho người bệnh [38].
Giảm khối lượng cơ thể nạc và tăng khối lượng chất béo là một trong
những thay đổi đáng chú ý và nhất quán liên quan đến tuổi thọ. Cơ xương và
khối lượng xương là thành phần chủ yếu của khối lượng cơ thể nạc giảm theo
tuổi tác. Những thay đổi trong thành phần cơ thể dường như xảy ra trong suốt

cuộc đời và có các hệ quả chức năng và chuyển hóa quan trọng. Từ năm 1994
khi 4 bài viết về sarcopenia đã được xuất bản, đã có một sự gia tăng số lượng
các ấn phẩm đạt 140 trong năm 2006. Điều này đã được phản ánh bằng sự gia
tăng số trích dẫn các bài viết về sarcopenia từ 0 năm 1996 đến 2221 năm 2006.
Trong thời gian này sarcopenia đã trở nên được công nhận là một tình trạng lão
khoa quan trọng và một tiền thân chính cho sự phát triển của yếu đuối. Giống
như chứng loãng xương (mật độ xương) dự đoán nguy cơ gãy xương,
sarcopenia là một yếu tố tiên đoán mạnh mẽ về khiếm tật cuối đời [38].
Năm 1997, Irwin Rosenberg đã đưa ra khái niệm mất cơ (“sarcopenia”,
xuất phát từ Hy Lạp “sarx” nghĩa là cơ và “penia” nghĩa là mất), lần đầu tiên
20


21

mô tả sự giảm khối cơ và chức năng của cơ liên quan đến tuổi [13]. Từ đó
sarcopenia được định nghĩa là mất khối lượng cơ xương và sức mạnh cơ theo
tuổi. Tuy nhiên định nghĩa này chưa được chấp nhận rộng rãi trong nghiên
cứu và thực hành lâm sàng vì ngoài tuổi tác còn có nhiều yếu tố liên quan đến
mất cơ như: lối sống ít vận động, dinh dưỡng kém, bệnh mạn tính…
Vì vậy năm 2010, Nhóm cộng tác châu Âu về sarcopenia ở người già
bao gồm đại diện của 4 tổ chức: Hiệp hội Lão khoa châu Âu (European
Geriatric Medicine Society), Hiệp hội châu Âu về dinh dưỡng lâm sàng và
chuyển hóa (The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism),
Hiệp hội Lão khoa quốc tế và khu vực châu Âu (The International Association
of Gerontology and Geriatrics - European Region) và Hiệp hội quốc tế về
dinh dưỡng và lão hóa (The International Association of Nutrition and Aging)
đã họp lại và xây dựng nên định nghĩa, tiêu chuẩn chẩn đoán cho Sarcopenia
[14]. Đây là định nghĩa được sử dụng rộng rãi trong nghiên cứu và thực hành
lâm sàng, vì vậy chúng tôi áp dụng định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán

Sarcopenia này vào nghiên cứu của mình.
Theo nhóm cộng tác Châu Âu về sarcopenia ở người già EWGSOP
(European Working Group on Sarcopenia in Older People): sarcopenia là một
hội chứng đặc trưng bởi sự mất mát khối lượng cơ và sức mạnh cơ xương, từ
đó gây ra những hậu quả như khuyết tật, giảm chất lượng cuộc sống và tử
vong. Theo khuyến cáo của EWGSOP, chẩn đoán sarcopenia cần phải đủ 2
tiêu chí: khối lượng cơ thấp và chức năng cơ thấp (sức mạnh cơ hoặc hoạt
động thể lực) [14]. Kể từ ngày 1 tháng 10 năm 2016, việc sarcopaenia được
công nhận là đã được sử dụng trong chăm sóc y tế như là một căn bệnh độc
lập mới cho việc báo cáo và thu thập dữ liệu riêng biệt trong phân loại ICD10 với mã số M62.84 [33].

21


22

Theo Baumgartner và cộng sự chẩn đoán sarcopenia khi chỉ số khối cơ
SMI (Skeletal muscle mass index) dưới hai độ lệch chuẩn của giá trị tham
khảo trung bình ở người trẻ [4]. Trong đó: SMI=ASM/chiều cao2 (Kg/m2)
ASM (Appendicular skeletal muscle mass): tổng khối lượng cơ tứ chi
Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào xác định giá trị tham chiếu trung
bình ở người trẻ khỏe mạnh. Vì vậy chúng tôi xin được sử dụng giá trị tham
chiếu trong nghiên cứu của Hongkong (Lau et at, Journal of Gerontology,
2005, 60A (2), 213-216). Chẩn đoán sarcopenia khi [15]:
- Ở nam: SMI < 5,72 kg/m2
- Ở nữ: SMI < 4,82 kg/m2
b. Cơ chế sarcopenia [28]
Có nhiều cơ chế gây khởi phát và tiến triển bệnh sarcopenia, liên quan
đến quá trình tổng hợp protein, quá trình thoái hóa protein, sự toàn vẹn thần
kinh cơ (nơron thần kinh), và hàm lượng chất béo cơ [28].

Nhiều nghiên cứu đã cho thấy rằng sự mất cơ là quá trình thoái hóa về
thần kinh, giảm sản xuất hormone đồng hóa và sự nhạy cảm giảm tiết các
cytokine, sự thay đổi tình trạng viêm [].
Nói chung, sự lão hóa làm thay đổi khối cơ, thành phần cơ, sự co cơ,
tính chất của mô cơ, cũng như chức năng của gân. Sự thay đổi đó là giảm sức
mạnh của cơ và chức năng của cơ dẫn đến giảm quá trình vận động, tăng tính
dễ gãy của xương, tăng các nguy cơ gây ngã, chấn thương và tàn tật [50].

22


23

Sơ đồ 1.1. Sơ đồ về cơ chế bệnh sinh sarcopenia
Nguồn: Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People.
Age and Ageing. 2010; 39: 412–423

c. Phân loại và giai đoạn sarcopenia [28]
* Phân loại sarcopenia: gồm 2 loại
- Sarcopenia nguyên phát (sarcopenia liên quan đến tuổi): không tìm
thấy nguyên nhân khác ngoài tuổi
- Sarcopenia thứ phát: sarcopenia xảy ra sau một số nguyên nhân như:
+ Giảm hoạt động: Nằm tại giường lâu ngày, ít vận động, trạng thái
không trọng lượng.
+ Bệnh lý: suy cơ quan tiến triển (tim, phổi, gan, thận, não), bệnh lý
viêm, bệnh ác tính, bệnh nội tiết.
+ Thiếu hụt dinh dưỡng: chế độ ăn uống không đầy đủ năng lượng và
hoặc protein, kém hấp thu, rối loạn tiêu hóa, sử dụng các thuốc gây chán ăn.
d. Các giai đoạn sarcopenia: được chia thành ba giai đoạn (theo EWGSOP)
- Presarcopenia: giai đoạn này đặc trưng bởi khối lượng cơ thấp mà

chưa ảnh hưởng đến sức mạnh cơ và hoạt động thể lực.
- Sarcopenia: là giai đoạn kết hợp hai yếu tố: khối lượng cơ thấp và sức
mạnh cơ thấp hoặc giảm hoạt động thể lực.
- Severe sarcopenia: bao gồm cả ba yếu tố: khối lượng cơ thấp, sức
mạnh cơ thấp và giảm hoạt động thể lực.
23


24

1.2.2.2. Thừa mỡ (overfat)
Overfat là tình trạng thừa mỡ cơ thể. Để xác định thừa mỡ trước tiên
chúng ta xác định lượng mỡ bình thường của cơ thể. Theo Gallagher và cộng
sự: tỉ lệ phần trăm mỡ cơ thể khỏe mạnh (cơ thể bình thường, không thiểu cơ
và không thừa mỡ) có mối liên quan với chỉ số BMI. Với đối tượng là người
Châu Á nam giới thì tỉ lệ phần trăm mỡ cơ thể khỏe mạnh như sau:
% mỡ= 51.9 - 740 x (1/BMI) + 0.029 x tuổi [27]
Trong công thức trên BMI là chỉ số khối cơ thể được phân loại bình thường.
Ví dụ: một nam giới tuổi 40 đến 59 tỉ lệ phần trăm mỡ bình thường: 13-21%
Khỏe mạnh : 14-17%
Thừa cân:

≥22%

Béo phì

: ≥ 28%

Theo Tổ chức Y tế Thế Giới phân loại BMI ở người Châu Á như sau:
BMI < 18.5 : Thiếu cân (gầy)

18.5 ≤ BMI ≤ 22.9 : Bình thường
23 ≤ BMI ≤ 24.9 : Tiền béo phì
25 ≤ BMI ≤ 29.9 : Béo phì độ I
30 ≤ BMI ≤ 39.9 : Béo phì độ II
BMI ≥ 40
Giới tính và BMI
Nữ
BMI <18,5
BMI ≥ 25
BMI ≥30
Nam
BMI <18,5
BMI ≥ 25
BMI ≥30
24

: Béo phì độ III
20-39 y
%

40-59 y
%

60-79 y
%

21
33
39

23
34
40

24
36
42

8
20
25

11
22
28

13
25
30


25

1.2.2.3. Hỗn hợp (sarcopenic obesity)
Trong một số bệnh lý như bệnh ác tính, bệnh gút, viêm khớp dạng thấp,
hoặc tuổi già người ta thấy rằng khối lượng cơ bị mất trong khi đó khối lượng
mỡ lại tăng, trạng thái này gọi là sarcopenic obesity. Vậy sarcopenic obesity
là kiểu hình thành phần cơ thể vừa thiểu cơ vừa thừa mỡ.
1.2.2.4. Kiểu hình thành phần cơ thể bình thường
Là cơ thể không thiểu cơ và không thừa mỡ

1.2.3. Các phương pháp hỗ trợ đánh giá thành phần cơ thể
1.2.3.1. Kĩ thuật đánh giá khối lượng cơ, sức mạnh cơ và hoạt động thể lực [28]
Đánh giá

Khối lượng cơ

Sức mạnh cơ

Nghiên cứu

Thực hành lâm sàng

CT

BIA

MRI

DXA

DXA

Nhân trắc

BIA
Sức mạnh nắm tay

Sức mạnh nắm tay

Đầu gối gập/mở rộng

Hoạt động thể lưc

Lưu lượng đỉnh thở
SPPB (Short Physical SPPB

Performance Battery) Tốc độ dáng đi bình thường
CT và MRI được coi là hệ thống hình ảnh rất chính xác có thể tách chất
béo từ các mô mềm khác của cơ thể, phương pháp này là tiêu chuẩn vàng để
ước tính khối lượng cơ trong nghiên cứu. Tuy nhiên nhược điểm của CT và
MRI là chi phí cao, nguy cơ nhiễm phóng xạ.
DXA là một phương pháp thay thế hấp dẫn cho cả nghiên cứu và sử
dụng lâm sàng để phân biệt chất béo, chất khoáng của xương và các mô nạc.
Phương pháp này quét toàn bộ cơ thể và nguy cơ nhiễm phóng xạ là rất thấp.
Hạn chế chủ yếu của DXA là các thiết bị lớn không di động, vì vậy không thể
sử dụng nó trong các nghiên cứu dịch tễ học quy mô lớn.
Biện pháp nhân trắc dễ bị sai số và không được khuyến cáo sử dụng
25