ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ và TÍNH AN TOÀN của PHƯƠNG PHÁP TRUYỀN hóa CHẤT QUA BUỒNG TIÊM TRUYỀN TRÊN BỆNH NHÂN tại BỆNH VIỆN đại học y hà nội
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (424.58 KB, 73 trang )
B GIO DC V O TO
B Y T
TRNG I HC Y H NI
LNG TUN HIP
ĐáNH GIá HIệU QUả Và TíNH AN TOàN CủA
PHƯƠNG PHáP TRUYềN HóA CHấT QUA BUồNG
TIÊM TRUYềN TRÊN
BệNH NHÂN TạI BệNH VIệN ĐạI HọC Y Hà NộI
KHểA LUN TT NGHIP BC S Y KHOA
KHểA 2013 - 2019
H Ni 2019
B GIO DC V O TO
B Y T
TRNG I HC Y H NI
LNG TUN HIP
ĐáNH GIá HIệU QUả Và TíNH AN TOàN CủA
PHƯƠNG PHáP TRUYềN HóA CHấT QUA BUồNG
TIÊM TRUYềN TRÊN
BệNH NHÂN TạI BệNH VIệN ĐạI HọC Y Hà NộI
Ngnh o to : Bỏc s a khoa
Mó ngnh
: 52720101
KHểA LUN TT NGHIP BC S Y KHOA
KHểA 2013 - 2019
Ngi hng dn khoa hc:
Ths.NGUYN TH VNG
Ths.TRN TRUNG BCH
Hà Nội – 2019
LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình thực hiện và hoàn thành Khóa luận tốt nghiệp Bác sỹ
này, tôi xin trân trọng cám ơn: Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo đại học, Bộ
môn Ung thư, Bộ môn Thống Kê Tin học Y học và Thư viện – Trường Đại học
Y Hà Nội.
Tôi xin cảm ơn sâu sắc tới Thạc sỹ Nguyễn Thị Vượng và Thạc sỹ Trần
Trung Bách, là hai giảng viên trực tiếp hướng dẫn khoa học, tận tình chỉ bảo
tôi trong quá trình nghiên cứu để hoàn thành khóa luận tốt nghiệp.
Tôi xin chân thành cảm ơn Bác sỹ nội trú Nguyễn Việt Anh đã giúp đỡ
tôi trong quá trình thu thập và xử lý số liệu, cũng như đóng góp những ý kiến
quan trọng giúp tôi hoàn thiện luận văn này. Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Bác sỹ
Nguyễn Thành Khiêm, Bác sỹ Bùi Trung Nghĩa đã đem đến cho tôi những lời
khuyên và những góp ý về mặt chuyên môn bổ ích.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy cô giáo trường Đại học Y Hà Nội
đã dạy bảo, hướng dẫn tôi trong suốt 6 năm học.
Trân trọng cảm ơn những bệnh nhân tại khoa Ung Bướu và Chăm sóc
giảm nhẹ Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã tham gia vào nghiên cứu và giúp đỡ
tôi trong thực hiện nghiên cứu này. Không có sự tham gia của họ, tôi sẽ
không bao giờ có được những số liệu quý báu này để hoàn thành khóa luận.
Nhân dịp này, tôi kính trọng tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Cha, Mẹ, em
gái đã giành tất cả để giúp tôi học tập, phấn đấu và trưởng thành trong cuộc
sống và sự nghiệp.
Xin cám ơn tất cả bạn bè đã giành cho tôi nhiều sự giúp đỡ và tình cảm
chân thành nhất.
Hà Nội, tháng 5 năm 2019
Lương Tuấn Hiệp
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
LỜI CAM ĐOAN
Kính gửi:
-
Phòng Đào tạo Đại học – Trường Đại học Y Hà Nội.
-
Bộ môn Ung thư – Trường Đại học Y Hà Nội.
-
Hội đồng chấm khóa luận tốt nghiệp.
Tôi xin cam đoan đã thực hiện quá trình làm khóa luận một cách khoa học,
chính xác và trung thực. Các kết quả, số liệu trong khóa luận này đều là sự
thật và chưa được đăng tải trên tài liệu khoa học nào.
Hà Nội, ngày 31 tháng 5 năm 2019
Tác giả khóa luận
Lương Tuấn Hiệp
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ALT
ANC
Alanine Transaminase
Absolute neutrophil count: Số lượng bạch cầu trung tính
tuyệt đối
AST
Aspartate Transaminase
BN
Bệnh nhân
BTTMDD
Buồng tiêm tĩnh mạch dưới da
Chemoport (CP) Buồng tiêm truyền
CLCS
Chất lượng cuộc sống
CTCAE
Common Terminology Criteria for Adverse Events: Tiêu
chí Thuật ngữ chung về các tác dụng phụ
CVCs
Central venous catheters: Đường truyền tĩnh mạch trung
tâm.
FACT-G
Functional Assessment of Cancer Therapy - General:
Đánh giá tổng quan chức năng của bệnh nhân ung thư.
PICCs
Peripherally inserted central catheters: Đường truyền tĩnh
mạch trung tâm qua đường vào ngoại biên.
MỤC LỤC
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
9
ĐẶT VẤN ĐỀ
Điều trị toàn thân đóng vai trò quan trọng trong phác đồ điều trị của
hầu hết các bệnh ung thư. Theo Nguyên Văn Hiếu và cộng sự (2015), khoảng
2/3 số bệnh nhân ung thư được chẩn đoán ban đầu đã có di căn xa hoặc vi di
căn [1]. Những bệnh nhân này đòi hỏi các phương pháp điều trị toàn thân như
hóa trị liệu, điều trị chăm sóc giảm nhẹ, dinh dưỡng hỗ trợ đường tĩnh mạch,
… [2].
Tuy nhiên, việc điều trị bằng đường tĩnh mạch ngoại biên (PVCs) đã
cho thấy nhiều nhược điểm: Các hóa chất ung thư thường có tính kích ứng
cao đối với tĩnh mạch ngoại biên nếu dùng trong thời gian dài, gây ra các biến
chứng như viêm mạch, xơ mạch, viêm tắc tĩnh mạch,... [3]. Đồng thời, đường
truyền tĩnh mạch ngoại biên cũng không đáp ứng được trong các trường hợp
cần sự nuôi dưỡng nâng cao, theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm để điều
chỉnh lượng dịch truyền trong hồi sức bệnh nhân sau phẫu thuật mất máu [3].
Sự ra đời của đường truyền tĩnh mạch trung tâm (CVCs) vào những
năm 80 đã tạo nên cuộc cách mạng trong chăm sóc cũng như cải thiện chất
lượng cuộc sống của bệnh nhân ung thư [2]. Đường truyền tĩnh mạch trung
tâm đã giải quyết một cách dễ dàng các vấn đề trên cũng như tạo thuận lợi
cho việc điều trị cho những bệnh nhân có đường truyền tĩnh mạch ngoại biên
yếu, đặc biệt hay gặp ở những bệnh nhân ung thư [3]. Số lượng cũng như các
hình thức đường truyền tĩnh mạch trung tâm đã tăng lên nhanh chóng trong
vòng 30 năm gần đây, trong đó phổ biến nhất bao gồm: catheter tĩnh mạch
trung tâm có buồng cấy bằng phẫu thuật, buồng tiêm truyền cấy dưới da,
CVC ngoại biên (PICC), Catheter không nòng hoặc có buồng dưới da… [4].
Mặc dù vậy, bên cạnh những lợi ích nói trên, CVCs cũng có những
nhược điểm, bao gồm những tai biến xảy ra trong quá trình đặt dụng cụ cũng
10
như những biến chứng lâu dài [5] Trong số đó, những biến chứng hay gặp
nhất bao gồm nhiễm trùng tại chỗ hoặc toàn thân, huyết khối và tình trạng di
lệch của catheter [5]. Một số nghiên cứu gần đây trên thế giới cho thấy buồng
tiêm truyền cấy trong da (Chemoport - CP) phù hợp trong việc sử dụng kéo
dài cho bệnh nhân ung thư hơn so với các hình thức CVCs khác [5], [6], [7].
Trên thế giới đã có một số nghiên cứu đánh giá tính an toàn của phương
pháp Chemoport. Theo Biffi R và cộng sự (1998), tỷ lệ biến chứng trong quá
trình đặt buồng là 4.48%, trong đó tràn khí màng phổi là 3.34%, còn lại là di
lệch buông tiêm/ catheter; tỷ lệ biến chứng trong quá trình sử dụng là 5.7%,
trong đó 3% liên quan đến tắc catheter và huyết khối, còn lại 2.7% là các biến
chứng liên quan đến nhiễm khuẩn [8]. Tuy nhiên nghiên cứu chưa đề cập đến
tính hiệu quả của phương pháp, đặc biệt là những cải thiện về chất lượng cuộc
sống của bệnh nhân sau khi đặt buồng tiêm truyền.
Tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội, hiện nay chưa có nghiên cứu nào đánh
giá về tính an toàn cũng như hiệu quả liên quan đến chất lượng cuộc sống của
bệnh nhân sử dụng buồng tiêm truyền cấy trong da. Vì vậy, chúng tôi tiến
hành nghiên cứu này với mục tiêu:
1.
Đánh giá tính an toàn của phương pháp truyền hóa chất qua buồng
2.
tiêm truyền trên bệnh nhân ung thư tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội.
Đánh giá hiệu quả của phương pháp truyền hóa chất qua buồng
tiêm truyền trên bệnh nhân ung thư tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội.
11
Chương 1. TỔNG QUAN
1.1. Định nghĩa buồng tiêm truyền (Chemoport):
-
Là một hệ thống cấu tạo bởi 2 thành phần chính là ống thông (catheter) và
buồng tiêm (portal chamber), trong đó ống thông được đặt vào tĩnh mạch lớn
(tĩnh mạch cảnh ngoài, tĩnh mạch dưới đòn, tĩnh mạch cánh tay,..) và buồng
-
tiêm được cấy hoàn toàn vào mô dưới da.
Hệ thống buồng tiêm gồm 3 phần:
• Buồng tiêm (portal chamber) được làm bằng kim loại và bề mặt
-
được phủ bởi màng silicone;
• Ống thông (catheter) linh hoạt được nối với buồng tiêm;
• Đầu nối (catheter connector) được nối giữa buồng tiêm và ống thông.
Hệ thống buồng tiêm được làm nhiều chất liệu khác nhau như titan, titan và
-
nhựa hoặc hoàn toàn bằng nhựa.
Trong nghiên cứu các bệnh nhân đều được sử dụng buồng tiêm truyền C-Port.
Buồng tiêm truyền làm bằng titan- kim loại trơ, là những chất không bị ảnh
hưởng bởi từ trường nên bệnh nhân có thể chụp cộng hưởng từ bình thường.
Hệ thống buồng chứa hình elip giúp cải thiện áp lực dòng chảy và giảm nguy
cơ tắc nghẽn buồng tiêm.
1.2. Chỉ định đặt buồng tiêm truyền
-
Bệnh ung thư cần truyền hóa chất nhiều đợt.
Bệnh nhân ung thư giai đoạn muộn cần nuôi dưỡng đường tĩnh mạch và chăm
-
sóc giảm nhẹ.
Dung dịch thuốc có pH < 5 hoặc > 9; Dung dịch có khả năng gây phỏng rộp
-
da, cần truyền kéo dài [9].
Bệnh lý đường tiêu hóa không ăn được phải truyền dinh dưỡng kéo dài đường
-
tĩnh mạch.
Thuốc cần truyền vào tĩnh mạch trung tâm, truyền máu, truyền dịch lâu dài từ
3-10 năm.
1.3. Kĩ thuật đặt buồng và chăm sóc buồng trong quá trình sử dụng:
12
1.3.1. Chuẩn bị
-
Bệnh nhân:
•
•
•
Bệnh nhân nằm ngửa
Hai tay xuôi, khép sát người
Đầu nghiêng về phía đối diện vị trí đặt buồng tiêm
-
Dụng cụ:
•
Tráng Catheter và buồng tiêm bằng Heparin.
1.3.2. Kỹ thuật đặt buồng qua đường tĩnh mạch dưới đòn
1.3.2.1. Bước 1:
-
Rạch da dọc theo bờ trên cơ ngực lớn, khoảng 3cm. Bộc lộ tĩnh mạch dưới
đòn trái.
-
Sau khi luồn catheter vào tĩnh mạch, bơm thuốc cản quang và kiểm tra để
-
khẳng định vị trí catheter đã nằm trong lòng tĩnh mạch.
Kiểm tra catheter đã vào đúng vị trí bằng màn huỳnh quang tăng sáng.
1.3.2.2. Bước 2:
-
Luồn catheter vào với chiều dài 20 cm.
Nối cathether vào buồng tiêm, cố định vị trí khớp nối, kiểm tra sự lưu thông
-
bằng NaCl 0,9% - Heparin.
Rạch da, tạo vị trí phù hợp cho buồng tiêm. Cố định buồng tiêm
Khâu da 1 lớp che phủ vị trí đặt buồng tiêm truyền.
1.3.2.3. Bước 3:
-
Đặt kim ngoài da.
Kiểm tra sự lưu thông một lần nữa, khóa buồng tiêm bằng dung dịch NaCl
9% - Heparin.
1.3.2.4. Bước 4:
-
Kiểm tra lần cuối cùng vị trí catheter, buồng tiêm truyền bằng màn huỳnh
-
quang tăng sáng.
Sát khuẩn, ghi ngày tháng thực hiện thủ thuật
1.3.3. Kỹ thuật đặt buồng qua đường tĩnh mạch cảnh trong
1.3.3.1. Bước 1:
13
-
Tê tại chỗ các vị trí cần thiết.
Dùng đầu dò siêu âm xác định tĩnh mạch - động mạch và hướng dẫn đi kim
-
đến tĩnh mạch cảnh - nếu có máy siêu âm.
Sau khi luồn catheter vào tĩnh mạch, bơm thuốc cản quang và kiểm tra để
-
khẳng định vị trí catheter đã nằm trong lòng tĩnh mạch.
Xem sự biến đổi của điện tim.
1.3.3.2. Bước 2:
-
Tê tại chỗ.
Thực hiện bước tiếp theo: Xác định vị trí rạch da để đưa buồng tiêm vào vị trí
mong muốn (ở cổ hoặc ngực).
1.3.3.3. Bước 3:
-
Luồn đầu xa cathether dưới da hướng đến vị trí đặt buồng tiêm bằng dụng cụ
-
dẫn đường chuyên biệt trong bộ dụng cụ sẵn có.
Nối cathether vào buồng tiêm, cố định vị trí khớp nối, kiểm tra sự lưu thông
-
bằng NaCl 0,9% - Heparin.
Rạch da, tạo vị trí phù hợp cho buồng tiêm. Cố định buồng tiêm.
1.3.3.4. Bước 4:
-
Đặt kim ngoài da.
Kiểm tra sự lưu thông một lần nữa, khóa buồng tiêm bằng dung dịch NaCl
9% - Heparin.
1.3.3.5. Bước 5:
-
Khâu hai lớp vị trí rạch da: Lớp trong bằng chỉ tự tiêu, lớp ngoài khâu dưới da
-
thẩm mỹ.
Sát khuẩn, ghi ngày tháng thực hiện thủ thuật.
1.3.4. Kỹ thuật đặt buồng qua đường tĩnh mạch nền
-
Rạch da dọc theo rãnh Delta ngực, khoảng 3cm.
Phẫu tích bộc lộ tĩnh mạch nền ở đoạn này nằm ở bờ trên cơ ngực lớn.
Thắt đầu phía ngoại vi của tĩnh mạch, đặt một sợi chỉ chờ ở phía đầu gần tĩnh
mạch nền.
14
-
Mở tĩnh mạch một nửa chu vi, dùng van vén mạch máu có sẵn trong bộ dụng
cụ vén miệng mạch máu nơi mở và luồn Catheter về phía tĩnh mạch dưới đòn.
Nếu luồn vào tĩnh mạch nền phía bên phải thì chiều dài Catheter cho vào là 14
-
cm và 20 cm nếu đường vào ở phía bên trái.
Các bước đặt buồng truyền, kiểm tra và đặt kim giống như phần trên.
1.3.5. Lựa chọn kĩ thuật phương pháp đặt buồng tiêm truyền
-
Tùy theo kinh nghiệm của phẫu thuật viên và giải phẫu của mỗi bệnh nhân mà
lựa chọn đường vào thích hợp, mỗi phương pháp đều có ưu nhược điểm khác
nhau:
1.3.5.1. Đường vào từ tĩnh mạch cảnh trong
Ưu điểm:
-
Dây truyền đặt xong sẽ vào thằng tĩnh mạch cảnh trên mà không cần kiểm tra
-
lại bằng điện quang.
Vị trí đặt buồng truyền ở xa đường vào tĩnh mạch, hạn chế nguy cơ nhiễm
khuẩn.
Nhược điểm:
-
Kỹ thuật khó hơn do phải cần bác sỹ chuyên khoa gây mê đặt đường truyền
-
tĩnh mạch cảnh trong có kinh nghiệm.
Đôi khi nếu không tìm được tĩnh mạch cần siêu âm kiểm tra, có thể chọc vào
-
động mạch cảnh trong, có thể gây giả phình.
Những trường hợp cổ ngắn hoặc béo rất khó đặt đường truyền tĩnh mạch cảnh
trong.
1.3.5.2. Đường vào tĩnh mạch nền
Ưu điểm:
Ít xâm lấn hơn, về kỹ thuật xác định bộc lộ tĩnh mạch nền dễ hơn.
Nhược điểm:
Dây truyền có thể lên theo tĩnh mạch cảnh trong hướng lên cổ gây đau đầu
-
cho bệnh nhân nên sau khi đặt xong dây truyền có thể phải kiểm tra bằng điện
quang (C-Arm) hoặc theo dõi thay đổi điện tâm đồ.
15
-
Với những trường hợp tĩnh mạch nền hoặc biến đổi giải phẫu không có tĩnh
-
mạch nền ở rãnh delta ngực thì không thể thực hiện được.
Vị trí đặt buồng truyền ở gần đường vào tĩnh mạch, làm tăng nguy cơ nhiễm
khuẩn.
1.3.5.3. Đường vào tĩnh mạch dưới đòn
Ưu điểm:
Tĩnh mạch dưới đòn gần tim, kích thước lớn.
Về mặt giải phẫu, tĩnh mạch dưới đòn nằm nông hơn động mạch dưới đòn,
-
được ngăn cách với động mạch dưới đòn bởi cơ bậc thang trước, đồng thời
không nằm trong một bao xơ như bó mạch cảnh trong, nên tỷ lệ xảy ra tai
biến tổn thương động mạch đi kèm trong khi tiến hành thủ thuật thấp hơn so
-
với đường vào là tĩnh mạch cảnh trong.
Vị trí đặt buồng tiêm truyền ở trước cơ ngực lớn, thuận lợi cho việc chăm sóc
và vệ sinh.
Nhược điểm:
-
Khó khăn khi chọc mạch, có tràn máu, tràn khí màng phổi.
Dây truyền có thể lên theo tĩnh mạch cảnh trong hướng lên cổ gây đau đầu
cho bệnh nhân nên sau khi đặt xong dây truyền có thể phải kiểm tra bằng điện
-
quang (C-Arm) hoặc theo dõi thay đổi điện tâm đồ.
Vị trí đặt buồng truyền ở gần đường vào tĩnh mạch, làm tăng nguy cơ nhiễm
khuẩn.
1.3.6. Một số lưu ý trong quá trình chăm sóc buồng truyền trong quá trình
sử dụng
-
Chỉ nên dùng kim Huber để chọc vào Buồng tiêm tĩnh mạch (Kim Jetcan™).
Chỉ sử dụng ống tiêm tối thiểu 10cc trở lên. Không nên bơm với áp lực mạnh
-
khi tiêm truyền.
Bảo đảm nguyên tắc vô trùng khi làm thủ thuật.
Để tránh nguy cơ rút phải không khí, không nên để kim Huber tiếp xúc trực
-
tiếp với không khí.
Nếu buồng tiêm không được sử dụng trong một khoảng thời gian dài. Mỗi 4
tuần, chúng tôi khuyên nên bơm vào buồng tiêm khoảng 10cc nữớc muối sinh
16
lý và sau đó bơm khoảng 3cc Heparin pha loãng trong nữớc muối sinh lý
(1000 I.U Heparin trong 10cc nữớc muối sinh lý) để ngừa huyết khối.
1.4. Kỹ thuật truyền hóa chất qua buồng tiêm truyền
1.4.1. Chuẩn bị
-
Khám da bệnh nhân vùng đặt buồng tiêm để phát hiện các triệu chứng: đỏ,
-
sưng phù hoặc tiết dịch.
Dùng 03 ngón tay: cái, trỏ và ngón giữa để xác định buồng tiêm.
Chuẩn bị các dụng cụ cần thiết để tiêm thuốc hoặc truyền dịch. Chỉ sử dụng
kim Huber (Kim Jetcan™) với chiều dài tương thích với loại buồng tiêm và
-
bệnh nhân. Dùng ống tiêm tối thiểu 10 cc để chọc vào buồng tiêm.
(Thông tin về kim Huber (Kim Jetcan™): phần Phụ Lục C).
Rửa và tiệt trùng hai tay.
Đeo găng.
1.4.2. Chuẩn bị cho bệnh nhân
-
Dùng gòn vô trùng để sát trùng da theo hình vòng tròn từ trong ra ngoài. Chờ
-
cho thuốc sát trùng có tác dụng.
Che phủ vùng da làm thủ thuật bằng khăn vô trùng.
Dùng 03 ngón tay để xác định vị trí buồng tiêm.
Bơm kim Huber bắng nữớc muối sinh lý để đẩy tất cả không khí ra ngoài.
1.4.3. Pha thuốc
-
Đâm kim Huber (Kim Jetcan™). Tốt nhất nên giữ buồng tiêm giữa hai ngón
tay Trỏ và Giữa. Giữ Kim Huber bằng 02 cánh, từ từ đâm kim qua da xuyên
qua màng Silicone cho đến khi chạm đáy buồng tiêm. Hơi rút nhẹ kim Huber.
-
Bảo bệnh nhân ngồi hoặc nằm yên, thở đều.
Bơm khoảng 10cc nữớc muối sinh lý để kiểm tra hệ thống buồng tiêm có
-
thông hay không.
Cố định kim Huber (Kim Jetcan™). Hai cánh của kim nên tiệt trùng bằng que
-
gòn. Và kim có thể cố định bằng bằng dán tiệt trùng.
Tiêm thuốc, truyền dịch hoặc lấy máu. Nếu truyền hoặc tiêm trên hai loại
thuốc trong một lần. Buồng tiêm nên được bơm vào bằng 10cc nữớc muối
sinh lý trước khi dùng loại thuốc thứ 2. Nếu hai loại thuốc sử dụng cùng lúc
17
mà không bơm nữớc muối sinh lý chúng có thể tương tác với nhau và có thể
-
sinh ra các thành phần hóa học bất thường.
Sau khi tiêm, truyền hoặc lấy máu xong: Bơm thêm vào buồng tiêm 30cc
-
nữớc muối sinh lý để làm sạch, thông buồng tiêm.
Sau cùng tiêm vào hệ thống buồng tiêm tĩnh mạch 3cc dung dịch Heparin pha
loãng trong nữớc muối sinh lý (1000 I.U Heparin trong 10cc nữớc muối sinh
lý) để phòng ngừa tắc do huyết khối.
1.4.4. Sau khi tiêm hoặc truyền dịch
-
Gở bỏ băng dán.
Rút kim Huber.
Giữ buồng tiêm bằng hai ngón tay. Rút kim Huber (Kim Jetcan™) trong khi
vẫn duy trì áp lực bơm vào buồng tiêm để tránh việc hút ngược máu vào
catheter (dể gây tắc catheter). Nên khuyên bệnh nhân hít thở nhẹ nhàng và thở
-
sâu trong khi rút kim.
Sát trùng da và dán băng dán.
Ghi chú các thông tin bệnh nhân vào thẻ bệnh nhân.
1.4.5. Các nguyên nhân có thể gặp khi không thể tiêm nữớc muối sinh lý
vào buồng tiêm
-
Kim Huber (Kim Jetcan™) chưa đâm hết vào trong buồng tiêm và hãy còn
trong lớp màng Silicone. Xử lý: Đẩy tiếp kim qua khỏi màng Silisone cho đến
-
khi chạm đáy buồng tiêm.
Có sự tắc nghẽn của hệ thống buồng tiêm. Nếu sự tắc nghẽn do cục huyết
-
khối thì có thể giải quyết bằng thuốc bởi sự chỉ định của bác sĩ.
Sưng phồng xảy ra chung quanh vùng buồng tiêm trong khi tiêm nữớc muối
sinh lý. Lý do là kim có thể đâm vào bên cạnh buồng tiêm. Xử trí: sử dụng
một cây kim Huber mới để đâm lại vào buồng tiêm.
1.5. Thoát mạch do hóa chất
1.5.1. Định nghĩa và phân loại
-
Thoát mạch là sự rò hoặc xâm nhập của thuốc vào tổ chức xung quanh. Trong
lĩnh vực ung thư, thoát mạch được hiểu là sự rò rỉ không mong muốn của hóa
18
chất điều trị vào tổ chức dưới da xung quanh đường vào (tĩnh mạch hoặc động
mạch) [11].
Thoát mạch do hóa chất là một biến chứng nặng nề của truyền hóa chất.
Các thuốc hóa trị có thể phân loại dựa mức độ nghiêm trọng gây hoại tử khi
-
thoát mạch thành 3 nhóm [12]:
•
Nhóm chất không phỏng: ít gây tổn thương nhất.
•
Nhóm chất gây kích thích: gây viêm hoặc đau tại vị trí thoát mạch.
•
Nhóm gây phỏng: khi thoát mạch có thể gây hoại tử mô hoặc lột da.
Bảng 1.1: Phân loại các hóa trị điều trị ung thư theo mức độ nghiệm
trọng khi thoát mạch [11]
1.
2.
3.
Nhóm chất gây phỏng
Các thuốc không gắn 1.
DNA
Doxorubicin
2.
Epirubicin
Các thuốc gắn DNA
3.
Vinorelbine
Các tanaxes
4.
Docetaxel
Paclitaxel
5.
6.
Chất gây kích thích
Chất không gây phỏng
Fluorouracil
1. Gemcitabine
Etoposid
2.
Bleomycin
Carboplatin
3.
Cyclophosphamide
Irinotecan
4.
Methotrexate
Oxaliplatin
5.
Pemetrexed
Ifosfamide
6.
Rituximab
7.
Trastuzumab
1.5.2. Triệu chứng lâm sàng và phân loại mức độ nặng
1.5.2.1. Triệu chứng lâm sàng
-
Thoát mạch do hóa chất được biểu hiện bằng một loạt các triệu chứng có thể
nhẹ và có thể xuất hiện dưới dạng đau rát cấp tính, sưng, tại vị trí tiêm truyền.
Các triệu chứng khác nhau tùy theo số lượng và nồng độ của thuốc ngoại
mạch. Đau và ban đỏ, cứng và đổi màu da tiến triển trong vài ngày và vài
tuần, và có thể tiến triển thành hình thành mụn nữớc. Vết rộp hình thành hoặc
19
hoại tử có thể dẫn đến xâm lấn và phá hủy các cấu trúc sâu hơn [13], [14],
[15], [16]. Tổn thương có thể đạt đến gân, dây thần kinh và khớp [17] tùy
thuộc vào vị trí của tĩnh mạch nơi xảy ra thoát mạch.
1.5.2.2. Phân loại mức độ nặng
-
Theo Tiêu chuẩn phân loại tác dụng phụ (CTCAE) của Hoa Kỳ, thoát mạch
có thể được chia thành bốn cấp từ cấp 2, được biểu hiện bằng ban đỏ với phù
nề, đau, cứng và viêm tĩnh mạch, đến cấp 5 là tử vong [18].
Bảng 1.2: Phân độ thoát mạch theo CTCAE
Tên biến
chứng
Thoát mạch
1
-
2
Ban đỏ với các
triệu chứng liên
quan (phù, đau,
cứng, viêm tĩnh
mạch,..)
Cấp độ
3
4
5
Loét hoặc hoại Hậu quả đe Tử
tử; tổn thương
dọa tính
vong
mô nghiêm
mạng; can
trọng; can thiệp thiệp khẩn
phẫu thuật
cấp được chỉ
được chỉ định
định
1.5.3. Một số khuyến cáo nhằm phòng ngừa biến chứng thoát mạch
-
Vị trí đường vào: xác định vị trí thích hợp nhất. Nếu tìm đường vào tĩnh mạch
ngoại vi khó khăn, việc sử dụng tĩnh mạch trung tâm thay thế cần được xem
xét [11].
-
Buồng tiêm truyền dưới da làm giảm nhưng không loại trừ được biến chứng
thoát mạch [19]. Tỷ lệ gặp biến chứng thoát mạch trong nhóm bệnh nhân sử
dụng buồng tiêm truyền theo các nghiên cứu khác nhau là 0.24 – 0.43% [20],
[21]. Trong đó tỷ lệ này ở đường truyền tĩnh mạch ngoại vi thay đổi từ 0.01 –
6% [22], [23]. Các chuyên gia ung thư khuyên sử dụng buồng tiêm truyền vì
ngăn chặn được tác dụng xơ hóa của các loại thuốc hóa trị liệu trên tĩnh mạch
ngoại vi [19].
20
1.6. Lợi ích và hạn chế của phương pháp truyền hóa chất bằng buồng
tiêm truyền
1.6.1. Lợi ích
-
Tiện lợi tuyệt đối: Chỉ cần một kim truyền duy nhất qua da bệnh nhân và
được dùng cho tất cả các mục đích truyền dịch (kể cả truyền hồng cầu và tiểu
cầu khi cần thiết mà không phải dùng một đường truyền khác như tĩnh mạch
ngoại vi). Khi đặt ven ngoại vi, có thể phải dùng nhiều kim để có thể tìm được
ven tốt nhất, mất thời gian công sức và gây cho bệnh nhân sự đau đớn, đặc
biệt là khi bệnh nhân có tổn thương do những lần truyền hóa chất gây bỏng da
và khó lấy ven.
-
Giảm thiểu nguy cơ “thoát mạch”: Khi dùng ven ngoại vi, thường xuyên có
tình trạng thoát mạch xảy ra do vỡ ven, chệch kim, gây đau nhức, sưng nề,
cháy da do hóa chất thoát ra ngoài lòng mạch
-
Dễ dàng tắm rửa, vệ sinh, bơi lội…: Khi buồng tiêm truyền đã được đặt thành
công, da bề mặt đã liền hẳn thì bệnh nhân có thể dễ dàng tắm rửa, vệ sinh
vùng da đặt buồng tiêm truyền mà không sợ nhiễm trùng do vết mổ khá nhỏ,
buồng tiêm truyền chỉ gồ nhẹ trên da, không ảnh hưởng tới thẩm mỹ.
1.6.2. Hạn chế
-
Nguy cơ xảy ra trong quá trình đặt: Bất kỳ phẫu thuật nào đều có nguy cơ
nhiễm trùng. Ít phổ biến hơn là chảy máu (đặc biệt khi đặt vào tĩnh mạch dưới
đòn, tràn khí màng phổi (do chọc dò vào đỉnh phổi)
-
Nhiễm trùng (sau khi đặt): Thường nhiễm trùng tại chỗ gây sưng mủ, nề đỏ
vùng da, đôi khi có trường hợp vi khuẩn xâm nhập qua đó đi thẳng vào mạch
máu gây nhiễm trùng huyết. Đây là một biến chứng nặng nề cho bệnh nhân,
đôi khi phải tháo bỏ buồng truyền, đặt lại khi thuận tiện
-
Huyết khối: Có thể có huyết khối tại chỗ gây nên tắc buồng truyền (xảy ra khi
không bơm rửa thường xuyên bằng dung dịch có pha chất chống đông). Huyết
21
khối có thể phát triển gây tắc mạch tại chỗ hoặc di chuyển vào buồng tim,
xuống tay hoặc chân (biểu hiện đau thắt ngực hoặc phù chi). Theo nghiên cứu
thì có từ 12 đến 64% số bệnh nhân đặt buồng truyền có huyết khối, tuy nhiên
hậu quả đa phần thường chỉ gây tắc kim truyền.
-
Tác nhân cơ học tác động vào vị trí da có buồng tiêm truyền gây hỏng buồng
truyền do bệnh nhân bị tai nạn hoặc bị đánh.
-
Khó vận động: Mặc dù việc tắm và bơi lội vẫn không bị ảnh hưởng, tuy
nhiên với những hoạt động vận động phần trên cơ thể vẫn làm nhiều bệnh
nhân cảm thấy khó khăn cho tới khi tháo buồng truyền ra.
-
Sẹo: Vì cần phải rạch da để đặt buồng truyền nên thường sẽ để lại một vết sẹo
nhỏ trên ngực bệnh nhân.
1.7. Các biến chứng do buồng tiêm truyền và cách xử trí
1.7.1. Tai biến trong quá trình đặt
-
Chảy máu: Tìm điểm chảy máu, cầm máu bằng dao điện hoặc thắt mạch [8].
-
Tràn khí màng phổi: Kiểm tra bằng nghe phổi, chụp X-quang phổi, dẫn lưu
khí, hút liên tục[8], [21].
-
Tràn máu màng phổi: Kiểm tra bằng nghe phổi, chụp X-quang phổi, dẫn lưu
màng phổi kết hợp chống đông đường tĩnh mạch.
-
Tụt catheter vào tĩnh mạch: Cần chụp X-quang để xác định. Sau đó dùng
thông tim dưới màn huỳnh quang tăng sáng gắp catheter ra [24].
1.7.2. Biến chứng trong quá trình sử dụng
-
Bệnh nhân có thể có cảm giác đau, ngứa, hoặc vướng vị trí đặt buồng tiêm
truyền [24].
-
Nhiễm trùng: Tại da vùng đặt buồng, tại buồng tiêm truyền hoặc nhiễm trùng
máu. Chẩn đoán xác định bằng cấy máu tại buồng tiêm truyền và cấy máu
ngoại vi. Điều trị: nhẹ thì sát khuẩn, điều trị kháng sinh, nặng thì phải tháo bỏ
buồng truyền, điều trị như các nhiễm khuẩn vết mổ khác[8], [21], [24].
22
-
Tắc catheter: Có thể do catheter bị đè, gấp khúc, do cục máu đông, do kết tủa
của thuốc.
-
Huyết khối tắc đường truyền: Tuyệt đối không được thông bằng cách bơm
nếu biết đường truyền để lâu và tắc bởi vì sẽ đẩy huyết khối vào tĩnh mạch.
Lúc này cần mở đường truyền ra làm lại [21], [24].
-
Huyết khối tĩnh mạch sâu: Thuốc chống đông tĩnh mạch, lấy bỏ hệ thống
buồng truyền.
-
Di lệch buồng truyền: Nguyên nhân có thể do tác động từ bên ngoài, có thể
gây thoát hóa chất, xử trí bằng đặt lại buồng truyền.
23
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu:
-
Các bệnh nhân được chẩn đoán ung thư và được đặt buồng tiêm truyền dưới
da tại khoa Ung bướu và chăm sóc giảm nhẹ - bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ
tháng 1/2017 đến tháng 1/2019.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn:
-
Bệnh nhân được chẩn đoán ung thư có điều trị hóa chất.
Bệnh nhân được truyền hóa chất qua buồng tiêm truyền dưới da.
Có hồ sơ ghi nhận thông tin đầy đủ.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
-
Bệnh nhân được đặt buồng tiêm truyền dưới da chỉ sử dụng cho các mục đích
-
khác: chăm sóc giảm nhẹ, nuôi dưỡng,…
Bệnh nhân có thời gian sống thêm dưới 3 tháng kể từ ngày đặt buồng tiêm
-
truyền.
Bệnh nhân điều trị hóa chất bằng các đường khác: tĩnh mạch ngoại biên,
-
đường uống,…
Không có hồ sơ hoặc hồ sơ ghi nhân thông tin không đầy đủ.
2.2. Địa điểm nghiên cứu: Khoa Ung bướu và chăm sóc giảm nhẹ - bệnh
viện Đại học Y Hà Nội.
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả loạt ca bệnh.
-
Phương pháp thu thập số liệu: Hồi cứu, Tiến cứu.
2.3.2. Cách lấy mẫu và quy trình nghiên cứu
2.3.2.1. Cách lấy mẫu: Phương pháp chọn mẫu thuận tiện.
2.3.2.2. Cỡ mẫu: 109 bệnh nhân.
2.3.2.3. Quy trình nghiên cứu:
-
Bước 1: Thiết kế nghiên cứu.
24
-
Bước 2: Lựa chọn đối tượng nghiên cứu dựa trên các tiêu chuẩn lựa chọn và
-
loại trừ nêu trên.
Bước 3: Theo dõi các đối tượng nghiên cứu đồng thời khai thác các thông tin
hồi cứu từ thời điểm bệnh nhân bắt đầu đặt buồng cho đến thời điểm kết thúc
-
nghiên cứu.
Bước 4: Tiến hành phân tích các dữ liệu thu thập được.
2.4. Các thông tin ghi nhận:
2.4.1. Đặc điểm nhóm đối tượng nghiên cứu
2.4.1.1. Các đặc điểm của nhóm đối tượng nghiên cứu.
-
Đặc điểm về giới tính, độ tuổi
Chỉ định điều trị hóa chất của đối tượng nghiên cứu
Vị trí đặt buồng tiêm truyền
Chẩn đoán của bệnh nhân đặt buồng tiêm truyền
Phác đồ hóa chất điều trị bằng buồng tiêm truyền
Thời gian bắt đầu truyền hóa chất qua buồng tiêm truyền sau đặt buồng tiêm
•
truyền dưới da.
Định nghĩa: Thời gian bắt đầu sử dụng buồng tiêm truyền là khoảng thời gian
được tính từ lúc kết thúc thủ thuật cấy buồng cho đến lần truyền hóa chất đầu
•
tiên.
Thời gian sử dụng buồng truyền.
Định nghĩa: Thời gian sử dụng buồng tiêm truyền là khoảng thời gian bắt đầu
lần truyền đầu tiên cho đến kết thúc lần truyền cuối cùng qua buồng tiêm
truyền được ghi nhận.
2.4.2. Tính an toàn của thủ thuật đặt buồng tiêm truyền
2.4.2.1. Sự thay đổi các chỉ số cận lâm sàng trước và sau thủ thuật đặt buồng
Chỉ số huyết học trước và sau thủ thuật.
Chỉ số chức năng gan trước và sau thủ thuật.
Chỉ số chức năng thận trước và sau thủ thuật.
2.4.2.2. Tai biến, biến chứng trong và sau đặt buồng tiêm truyền
25
- Định nghĩa: Biến chứng do buồng tiêm truyền là biến cố ghi nhận
được do buồng tiêm truyền gây ra trong quá trình đặt buồng cũng như quá
•
trình sử dụng buồng.
Tai biến
Chảy máu: Đánh giá theo ghi nhận của phẫu thuật viên trong phẫu thuật.
Tràn khí màng phổi: Xác định bằng thăm khám lâm sàng, chụp X-quang phổi.
Tụt Catheter vào tĩnh mạch: Cần chụp X-quang phổi để xác định.
Biến chứng
Đau, ngứa rát, vướng tại vị trí đặt buồng tiêm: ghi nhận qua hỏi bệnh nhân.
Nhiễm trùng:
Nhiễm trùng da vị trí đặt buồng tiêm truyền: thăm khám lâm sàng, vùng da
-
sưng, nóng, đỏ, chảy dịch...
Nhiễm trùng buồng tiêm truyền: cấy máu tại buồng tiêm truyền (+).
Nhiễm trùng huyết: cấy máu ngoại vi (+).
Di lệch buồng tiêm truyền: Buồng tiêm truyền không hoạt động khi bệnh
-
nhân nằm, phải thay đổi tư thế như ngồi buồng mới hoạt động được.
Tắc catheter: Buồng không hoạt động. Xác định nguyên nhân tắc do catheter
•
•
bị gập góc hay tắc do cục máu đông, tắc do thuốc kết tủa. Siêu âm Doppler
-
đánh giá có huyết khối hay không.
Huyết khối tĩnh mạch: Xác định bằng siêu âm Doppler mạch máu.
Biến chứng phải tháo buồng tiêm truyền: Buồng không hoạt động, nhiễm
trùng buồng tiêm truyền,... không bao gồm bệnh nhân nguyện vọng tháo
buồng tiêm truyền sau kết thúc điều trị.
2.4.2.3. Các biến chứng trong quá trình điều trị
•
Tỷ lệ các biến chứng,
Tỷ lệ biến chứng hạ bạch cầu hạt theo mức độ nặng.
Định nghĩa: Biến chứng trong quá trình điều trị là những tác dụng phụ không
mong muốn gây ra bởi các loại thuốc thông qua buồng tiêm truyền được đưa
vào cơ thể bệnh nhân. Định nghĩa này đã loại trừ các trường hợp biến chứng
gây ra bởi buồng tiêm truyền.
2.4.3. Đánh giá chất lượng cuộc sống của đối tượng nghiên cứu
