HIỆU QUẢ VÀ TÍNH AN TOÀN CỦA PHƯƠNG PHÁP GÂY DÍNH MÀNG PHỔI BẰNG HÓA CHẤT

Lời cam đoan
Tôi xin cam đoan các số liệu của bản luận văn này đợc lấy trung thực,
chính xác và cha từng đợc công bố bởi bất kỳ tác giả nào. Những tài liệu trích
dẫn có nguồn gốc rõ ràng. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những số
liệu đã nêu ra.

Hà Nội, ngày 21 tháng 10 năm 2011
Nguời làm luận văn

Đinh Thị Thu Hơng


môc lôc


Các chữ viết tắt trong luận văn

ACCP

: American College of Chest Physican

ARDS

: Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển

BN

: Bệnh nhân

BTS

: British Thoracic Society

CO2

: Khí cácboníc

CS

: Cộng sự

CLVT

: Cắt lớp vi tính

COPD

: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

KMP

: Khoang màng phổi

LS

: Lâm sàng

MP

: Màng phổi

NSMP

: Nội soi màng phổi

ÔDLMP

: ống dẫn lu màng phổi

O2

: Khí oxy

TB

: TB

TDMP

: Tràn dịch màng phổi

TH

: Trờng hợp

TKMP

: Tràn khí màng phổi

TKMPTP

: Tràn khí màng phổi tự phát

TSLT

: Trị số lý thuyết

VAS

: Visual analog score

XQ

: Xquang


DANH MôC B¶NG


1

Đặt vấn đề
Bệnh COPD (Chronic obstructive pulmonary disease) là bệnh hô hấp phổ
biến trên toàn thế giới và có xu hớng ngày càng gia tăng. Bệnh là nguyên nhân
gây tử vong thứ t trên thế giới và dự đoán sẽ đứng thứ 3 vào năm 2020 [41],
[71]. ở Việt Nam theo thống kê ở tất cả các tỉnh thành trong cả nớc (20062009) tỷ lệ mắc ở nhóm tuổi > 40 tuổi là 4,2% trong đó nam là 7,1 % [18] .
Bệnh COPD chiếm tới 26,6 % số bệnh nhân nằm tại khoa Hô hấp bệnh viện
Bạch Mai (2005) và chiếm tới 32,6 % nguyên nhân tử vong tại các khoa Hồi
sức cấp cứu [6],[8]. Bệnh nhân thờng chết trong các đợt cấp và do các biến
chứng của bệnh. Một trong những biến chứng nguy hiểm và cũng là nguyên
nhân gây các đợt cấp của bệnh là tràn khí màng phổi. COPD là nguyên nhân

hàng đầu gây tràn khí màng phổi tự phát thứ phát. Tần suất gặp biến chứng
này tăng theo mức độ nặng của bệnh. Tràn khí màng phổi ở bệnh nhân COPD
thờng nặng và nguy cơ đe dọa đến tính mạng cao nếu không đựợc chẩn đoán
và xử trí kịp thời [33], [47], [57]. Tỷ lệ tái phát của bệnh rất cao từ 43 -80 %
và tỷ lệ tử vong cao gấp 3,5-4 lần ở các bệnh nhân COPD có TKMP tái phát
[34],[52],[67],[72],[73]. Vì vậy Hội lồng ngực Hoa Kỳ (ACCP) và nhiều tác
giả khác khuyến cáo điều trị chống tái phát cho những bệnh nhân CODP ở lần
đầu tiên bị TKMP [21], [33], [47], [52], [54], [72].
Trên thế giới đã có nhiều phơng pháp điều trị và ngăn ngừa TKMP nh
gõy dính màng phổi bằng hóa chất, qua nội soi lồng ngực hoặc bằng phẫu
thuật nh cắt màng phổi từng phần hay toàn bộ hoặc chà sát màng phổi chủ
động.. Bệnh nhân COPD thờng là những bệnh nhân lớn tuổi, thể trạng gày,
suy hô hấp mạn tính không cho phép phẫu thuật nội soi màng phổi hoặc phẫu
thuật mở lồng ngực. Chính vì vậy gây dính màng phổi bằng hóa chất qua ống
dẫn lu màng phổi là phơng pháp đợc lựa chọn đầu tiên [6][40][55]. Ngoài ra


2
phơng pháp này rất đơn giản, ít tốn kém và c bit có thể thực hiện ở các
tuyến cơ sở có khả năng dẫn lu màng phổi. Trong số các hóa chất đợc sử dụng
để gây dính màng phổi thì bột talc đợc sử dụng rộng rãi ở nhiều nớc trên thế
giới trong đó có Việt Nam vì có u điểm hiệu quả cao, giá thành rẻ, an toàn và
rất ít biến chứng [1],[13],[34],[50][52,][66],[72],[73].
ở Việt Nam đã có một số nghiên cứu về bệnh TKMP nói chung cũng nh
các phơng pháp điều trị tránh tái phát nhng cha có nghiên cứu nào về hiệu
quả và tính an toàn của phơng pháp gây dính màng phổi bằng bột talc qua ống
dẫn lu trong điều trị TKMP ở BN COPD. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài này nhằm hai mục tiêu :
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của tràn khí màng phổi
bệnh nhân COPD.

2. Đánh giá hiệu qủa của phơng pháp gây dính màng phổi bằng bột talc
qua ống dẫn lu trong điều trị TKMP ở bệnh nhân COPD.


3

Chơng 1
tổng quan tài liệu
1.1. Giải phẫu, sinh lý khoang màng phổi
1.1.1. Giải phẫu màng phổi [20]
-Lá tạng: lá tạng bao bọc xung quanh mặt phổi trừ ở rốn phổi. ở rốn
phổi, lá tạng quặt ngợc lại, liên tiếp với lá thành, theo hình cái vợt mà cán ở dới. Lá tạng lách vào các khe liên thuỳ và ngăn các thuỳ với nhau. Mặt trong lá
tạng dính chặt vào bề mặt phổi, còn ở mặt ngoài thì nhẵn, bóng và áp sát vào
lá thành.
- Lá thành: bao phủ tất cả mặt trong của lồng ngực liên tiếp với lá tạng ở
rốn phổi và tạo nên dây chằng tam giác lúc nó đi từ rốn phổi đến cơ hoành. Lá
thành quấn lấy phổi, dính vào các vùng xung quanh phổi nên có các mặt cũng
nh phổi, lá thành tạo nên các túi cùng (góc): góc sờn hoành, góc sờn trung thất
trớc, góc sờn trung thất sau, góc hoành trung thất.
- Khoang màng phổi: khoang MP hay khoang phế mạc là một khoang
ảo. Hai lá thành và lá tạng của MP áp sát vào nhau và có thể trợt lên nhau lúc
hít vào hay thở ra. Bình thờng khoang MP có áp lực âm (- 4 đến -7mmHg),
nhng vì một lý do nào đó làm mất áp lực âm ở khoang MP, nhu mô phổi sẽ bị
xẹp lại tuỳ theo mức độ.
1.1.2. Sinh lý màng phổi [11]
MP giữ một vai trò quan trọng trong sinh lý hô hấp, đồng thời cũng là
nơi trao đổi, vận chuyển dịch và tế bào. MP tham gia vào phản ứng miễn dịch
và phản ứng viêm để đáp ứng với mọi tấn công của môi trờng bên ngoài cũng
nh bên trong. Dịch MP sinh lý đợc tạo ra chủ yếu từ các hệ thống mao quản ở
lá thành. Sự kiểm soát dịch, các protein và các hạt trong khoang MP chủ yếu

do MP thành, nhờ có mạng bạch huyết lu thông thẳng với khoang MP. Bình


4
thờng quá trình bài tiết dịch thấm và tái hấp thu dịch ở MP đợc cân bằng để
đảm bảo cân bằng động thể tích và thành phần dịch MP.
1.2. Tổng quan về tràn khí màng phổi ở bệnh nhân COPD
1.2.1. Định nghĩa và phân loại tràn khí màng phổi
* Tràn khí màng phổi là sự xuất hiện khí ở trong khoang MP. Đợc phân
loại nh sau [2],[9][23][26]:
Tràn khí màng phổi tự phát (TKMPTP): xảy ra không do chấn thơng
hoặc nguyên nhân nào khác trớc đó.
TKMPTP nguyên phát: xảy ra ở ngời khoẻ mạnh, không có bệnh lý về
phổi.
TKMPTP thứ phát: là biến chứng của một bệnh phổi khác hay gặp
nhất là COPD, tiếp đến là hen phế quản, xơ phổi, viêm phổi kẽ, bệnh bụi phổi,
lao phổi, viêm phổi do Pneumocystis carinii, ung th phổi, ung th di căn màng
phổi...
Tràn khí màng phổi do chấn thơng ngực, do các thủ thuật chẩn đoán và
điều trị xâm lấn gây nên.
1.2.2. COPD định nghĩa, chẩn đoán, phân loại và cơ chế sinh lý bệnh liên quan
1.2.2.1. Định nghĩa COPD :
Theo GOLD 2006 [40]: BPTNMT là một bệnh có thể dự phòng và điều
trị đợc với những ảnh hởng ngoài phổi đáng kể có thể góp phần vào mức độ
nặng của bệnh. Biểu hiện đặc trng ở phổi là tắc nghẽn luồng khí thở ra không
hồi phục hoàn toàn thờng tiến triển nặng dần và liên quan đến đáp ứng viêm
bất thờng của phổi với khí và hạt độc hại. Rối loạn thông khí tắc nghẽn của
COPD là do hỗn hợp của bệnh các đờng thở nhỏ (viêm tiểu phế quản tắc
nghẽn) và phá hủy nhu mô phổi (giãn phế nang) với mức độ khác nhau tùy
từng ngời.

5
- Theo GOLD 2010 [41]: BPTNMT là một bệnh có thể dự phòng và
điều trị đợc với những ảnh hởng ngoài phổi đáng kể có thể góp phần vào
mức độ nặng của bệnh. Tổn thơng đặc trng ở phổi là tắc nghẽn luồng khí
không hồi phục hoàn toàn thờng tiến triển nặng dần và do đáp ứng viêm
bất thờng của phổi với khí và hạt độc hại. Định nghĩa trên không sử dụng
thuật ngữ viêm phế quản mạn tính và khí phế thũng và loại trừ hen phế
quản(tắc nghẽn có hồi phục)
1.2.2.2 . Chẩn đoán và phân loại giai đoạn bệnh GOLD 2006 [40]
- Chẩn đoán dựa và các yếu tố
+ Tuổi > 40 tuổi có tiền sử tiếp xúc yếu tố nguy cơ hay gặp là hút thuốc
lá, thuốc lào, khói bếp, khói bụi công nghiệp....
+ Triệu chứng cơ năng: ho, khạc đờm mạn tính. Khó thở tiến triển, dai dẳng
+ Thực thể: lồng ngực hình thùng, co kéo cơ hô hấp
Nghe phổi có rale ẩm, rale ngáy, rale rít hoặc RRPN giảm
+ Chức năng thông khí: biểu hiện rối loạn thông khí tắc nghẽn đơn thuần
hoặc hỗn hợp không hồi phục hoàn toàn sau test giãn phế quản. Biểu hiện chỉ
số Tiffeneau (FEV1/FVC) < 70% hoặc chỉ số Gaensler (FEV1/FVC) < 70%
sau test hồi phục phế quản. Đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định
COPD và phân biệt với hen phế quản.
- Phân loại giai đoạn bệnh
Giai đoạn I: nhẹ: FEV1/FVC < 70 %; FEV1 80 % TSLT. Triệu
chứng ho và khạc đờm có thể có nhng không thờng xuyên
Giai đoạn II: trung bình: FEV1/FVC < 70 %; 50% FEV1 < 80 %
TSLT. Thờng có triệu chứng mạn tính: khó thở, ho và khạc đờm
Giai đoạn III: nặng: FEV1/FVC < 70 %; 30% FEV1 < 50 % TSLT.
Triệu chứng khó thở tăng dần tái phát, thờng xuyên mệt mỏi và hay có các đợt
kịch phát làm giảm chất lợng cuộc sống

Giai đoạn IV: rất nặng: FEV1/FVC < 70 %; FEV1 < 30 % TSLT hoặc
FEV1 < 50 % TSLT nhng có kèm theo triệu chứng suy hô hấp mạn. Triệu


6
chứng suy hô hấp mạn tính khi Pa02< 60 mmHg kèm theo hoặc không
PaC02>50 mmHg; dấu hiệu của suy tim phải. Chất lợng cuộc sống bị ảnh hởng nặng, các đợt cấp có thể đe dọa tử vong
1.2.2.3 .Sinh lý bệnh của COPD liên quan đến tràn khí màng phổi [41] [73]
Tình trạng viêm mạn tính, phá hủy nhu mô, phá hủy thành phế nang tạo
các bóng khí, kén khí, giảm sự đàn hồi của phổi sẽ gây ra TKMP. COPD thờng vỡ các bóng khí dới màng phổi do áp lực phế nang vợt quá áp lực mô kẽ
của phổi từ đó không khí sẽ tràn vào KMP. Thành các phế nang ở đỉnh thờng
có lực căng lớn nhất. Lực căng này tăng theo thời gian.. Mặt khác độ chênh
lệch áp suất giữa KMP và phế nang lớn nhất ở vùng đỉnh. Vì thế vỡ các bóng
khí thờng xảy ra ở đỉnh phổi. Một nguyên nhân khác là vỡ màng phổi tạng do
tình trạng viêm nhiễm nhu mô, thoái hóa các mạch máu phế quản kèm theo vỡ
các bóng khí trong quá trình phát triển của bệnh hay vỡ một nang nhiễm
trùng gây TKMP.
1.2.2.4. Hậu quả sinh lý của TKMP ở bệnh nhân COPD [16]
KMP bình thờng không có khí. Bình thờng áp suất trong KMP âm tính,
khi khí tràn trong KMP làm cho áp suất trong KMP ngày càng tăng dần cho
đến một thời điểm áp suất trong KMP bằng hoặc lớn hơn áp suất trong phổi sẽ
đè ép nhu mô phổi gây xẹp một phần hay toàn phần nhu mô phổi
* ảnh hởng đến hô hấp: khi hít vào khí không thể vào đợc các phế nang
ở phần phổi xẹp, đồng thời các phế nang ở phần phổi không bị xẹp cũng bị
dồn nén, khí không thể thoát ra ngoài trong động tác thở ra, khí cặn tồn d
trong phổi rất lớn, có thông khí nhng không có sự trao đổi khí. Nếu toàn bộ
phổi bên bị tràn khí bị xẹp, khả năng hô hấp của bên đó bị mất hoàn toàn. Nếu
phổi chỉ bị xẹp một phần thì khả năng hô hấp của bên đó bị mất đi một phần,
phần đó không chỉ tơng ứng với thể tích phổi bị suy giảm mà còn lớn hơn rất
nhiều vì phần hoạt động thông khí của phần phổi còn lại không bị xẹp cũng bị

7
ảnh hởng. Máu chứa nhiều CO2 từ động mạch phổi đa đến phổi không thể thải
đợc CO2 ra, các phế nang cũng không nhận đợc O2, do vậy, có tới máu mà
không có thông khí, hậu quả là giảm dung tích sống cũng nh PaO2. Rối loạn
thông khí tới máu dẫn đến hình thành shunt trong phổi. Trong trờng hợp lỗ dò
có van, áp suât trong KMP lớn hơn áp suất khí trời rất nhiều gây xẹp nhu mô
phổi hoàn toàn và đẩy lệch trung thất sang bên gây ra suy hô hấp cấp, giảm
cung lợng tim có thể dẫn đến tử vong nếu nh không phát hiện sớm và xử trí
cấp cứu kịp thời. Phổi bên đối diện phía không có tràn khí cũng giảm hoạt
động do: áp lực dơng bên phía phổi bị tràn khí làm trung thất bị đẩy sang bên
phổi lành và khuynh hớng tự co lại của phổi bên không bị tràn khí kéo trung
thất sang.
Các rối loạn nêu trên gây ra rối loạn thông khí hạn chế. Khi bệnh nhân bị
COPD đã có rối loạn thông khí tắc nghẽn hoặc hỗn hợp trớc đó thì có thể dẫn
đến suy hô hấp nặng với sự giảm thông khí phế nang và nhiễm toan hô hấp có
thể tử vong.
* ảnh hởng đến tuần hoàn: áp lực âm tính trong lồng ngực giúp cho máu
tĩnh mạch trở về tim, tuần hoàn của hệ bạch huyết về tĩnh mạch azygos dễ
dàng. Trong TKMP, áp lực âm bị mất đi, tuần hoàn sẽ bị trở ngại, đặc biệt là
khi áp lực này trở nên dơng tính. Các yếu tố khác nh: trung thất bị đẩy, cảm
giác đau và tình trạng sốc cũng ảnh hởng đến mạch, huyết áp. Nếu có tràn
dịch, tràn máu, tràn mủ kèm theo thì tình trạng rối loạn tuần hoàn ngày càng
nặng nề hơn.
* ảnh hởng toàn thân: do tình trạng suy hô hấp nặng. Ngoài ra, có thể
gặp các biến chứng nh tràn dịch MP, nhiễm trùng KMP.
1.2.3. Tổng quan về nghiên cứu TKMP trên bệnh nhân COPD
Bệnh TKMP tự phát đầu tiên bởi mô tả bởi bác sỹ Paré năm 1623 nhng

8
đến tận năm 1803 tác giả Etard mới là ngời đầu tiên dùng thuật ngữ TKMP
tiên phát. Các triệu chứng lâm sàng đợc Laennec mô tả vào năm 1819 [41],
[63]. Trong một thời gian khá dài nhiều nhà khoa học vẫn cho rằng chỉ có
bệnh lao phổi là nguyên nhân duy nhất gây TKMPTP. Phải đến năm 1932 bác
sỹ Kjaergard mới tìm ra nhiều nguyên nhân khác gây nên tình trạng bệnh này
trong đó đáng kể nhất là bệnh COPD.
Tỷ lệ mắc nói chung của TKMP là 8 -12/100.000 dân mỗi năm. Tỷ lệ
mắc của TKMPTP thứ phát ở nam là 6,3/100.000 dân mỗi năm và 2/100.000
dân đối với nữ. Tỷ lệ nam/nữ là 3,2/1 [36],[52]. Bệnh gặp nhiều nhất ở lứa tuổi
60 - 65 và ở những ngời bị bệnh COPD. Có một số nghiên cứu công bố tỷ lệ
mắc TKMP là 26 ca/100 000 bệnh nhân mắc COPD mỗi năm [65]. Tần suất
gặp TKMP tăng theo mức độ nặng của bệnh COPD [56], [72]. TKMP/COPD
thờng dai dẳng dù đợc dẫn lu màng phổi, trung bình là 5 - 7 ngày so với
TKMP tự phát nguyên phát là 1-2 ngày [9], [72], [77].
Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân COPD có TKMP thay đổi 1-17 % [36], [56],
[65]. Theo một số nghiên cứu có đến 5 % số bệnh nhân bị suy hô hấp và tử
vong khi cha đến kịp phòng cấp cứu [33],[56].
Tỷ lệ tái phát của bệnh rất cao từ 43 - 80 % [34], [47], [52], [67], [68],
[72], [76]. Tỷ lệ tử vong cao gấp 3,5 - 4 lần ở bệnh nhân COPD có TKMP tái
phát [33],[47],[56]. Nguy cơ tái phát ở bệnh nhân COPD gồm tình trạng giãn
phế nang, tuổi, số lần TKMP.
Tuy nhiên TKMP là một nguyên nhân có thể đảo ngợc hoàn toàn của suy
hô hấp ở bệnh nhân COPD và nên đợc loại trừ ở tất cả các bệnh nhân bằng
phim XQ phổi. Tất cả các bệnh nhân đều phải nhập viên và phần lớn phải đặt
ống dẫn lu khí
Videm V nghiên cứu các biến chứng, tỷ lệ tái phát TKMP của hơn 300
bệnh nhân COPD bị TKMP trong 10 năm từ 1970 -1980 thì thấy tỷ lệ biến

9
chứng và tỷ lệ tử vong cao hơn so với các bệnh nhân TKMPTP tiên phát [69]
Tại bệnh viện Chularlongkor, Bankok từ năm 1982-1986 Linthongkul-S
gặp 34 lần TKMP trong 400 lần nhập viện ở bệnh nhân COPD (8,5%) [55].
Lee-CM (Đài Loan) thấy TKMP là nguyên nhân hàng thứ ba (sau nhiễm
khuẩn và suy tim) gây đợt cấp COPD ở 53 bệnh nhân COPD vào khoa cấp cứu
[trích từ 6]. Nghiên cứu của tác giả Barsch.J ở Đức năm 1990 trên 45 bệnh
nhân COPD có TKMP thấy tỷ lệ nam/nữ là 12/1 [32].
Theo Pyng Lee và cs (2001) COPD là bệnh hàng đầu gây nên TKMP tự
phát thứ phát, xảy ra ở giai đoạn muộn của cuộc đời (60-65 tuổi) thờng ở
COPD giai đoạn trung bình và nặng. TKMP ở BN COPD có tiên lợng nặng dễ
dẫn đến suy hô hấp và hay tái phát. Tái phát lần sau nặng hơn và nguy hiểm
hơn lần trớc, tỷ lệ tái phát tăng song hành với độ nặng của bệnh [56]
ở Việt Nam theo nghiên cứu của Trần Tuấn Đắc bệnh nhân suy hô hấp
do COPD thì nguyên nhân TKMP chiếm tỷ lệ 13,1 % [12]. Tỷ lệ này là 9,3%
theo nghiên cứu của Nguyễn Kim Sơn nghiên cứu trên 95 bệnh nhân COPD
tại khoa A9 bệnh viện Bạch Mai [22]
1.2.4. Chẩn đoán tràn khí màng phổi trên bệnh nhân COPD
a) Lâm sàng
Tuổi thờng cao tuổi > 60 . Tỷ lệ nam/nữ 9-12/1
Triệu chứng lâm sàng tơng tự TKMP tự phát tiên phát, tuy nhiên nặng
hơn.TKMP thờng đợc phát hiện với các triệu chứng đau ngực, khó thở tăng thờng là suy hô hấp với các mức độ [49]


10
Bảng 1.1: Phân loại các mức độ suy hô hấp [4]
Chỉ số
Glasgow
Nhịp thở

Mạch l/phút
HA
Lời nói
Tím
Vã mồ hôi
PH
Pa02 mm Hg
PaC02 mm Hg

Trung bình
15
25-30
100-120

Nặng
13-15
30-40
120-140

Rất nặng
<13
>40 hoăc <10
>140 hoặc

Bình thờng
Câu dài

Tăng
Câu ngắn, từng

rối loạn
Giảm
Không nói đợc

+
+
7,35-7,45
>60
45-55

từ
++
++
7,25-7,35
55-60
55-60

+++
+++
<7,25
<55
>60

Hoàn cảnh: sau một gắng sức hoặc ho mạnh hoặc tự nhiên khi nghỉ
ngơi hoặc sau nhiễm khuẩn.
Tiền sử: hút thuốc lá hoặc tiếp xúc với các khí độc hại ho khạc đờm
mạn tính, tiền sử khỏ thở khi gắng sức tăng dần, dai dẳng .
Ho: có thể ho khan hoặc ho có đờm
Đau ngực thờng xuất hiện một bên, đau tăng khi hít vào sâu. Đau ngực
nhẹ và ít hơn so với TKMPTP nguyên phát.

Khó thở là chủ yếu. Khó thở tăng lên không giải thích đợc nguyên
nhân. Khó thở thờng ở mức độ nặng. Hầu hết các bệnh nhân COPD có triệu
chứng khó thở với bất kể số lợng khí trong khoang màng phổi
Khám thấy tam chứng Galliard bên phổi bị tràn khí. Các triệu chứng
khác của COPD nh lồng ngực hình thùng, xơng sờn nằm ngang, ngón tay dùi
trống, phổi có nhiều ran rít, ran ngáy, ran ẩm, rì rào phế nang giảm hoặc mất.
Triệu chứng của tâm phế mạn nh gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phù ngoại biên,
tiểu ít....


11
Toàn thân: sốt, rối loạn ý thức, mạch nhanh, huyết áp tụt...
Những dấu hiêu nặng của bệnh là : Khó thở với nhịp thở 25l/ phút,
tím mệt, giảm huyết áp, nhịp tím nhanh >120 lần phút hoặc 60 lần/phút,
Sp02 < 90 %, TKMP 2 bên [33], [73]
Tuy nhiên do triệu chứng của đợt cấp COPD do nguyên nhân khác
cũng là khó thở tăng và tức ngực. Ngoài ra tam chứng Garlliard khó phát hiện
ở BN có giãn phế nang nặng nên triệu chứng TKMP rất dễ bị bỏ sót [54],[65],
[76]
b) Cận lâm sàng
Xquang phổi là chỉ định đầu tiên đợc dùng để đánh giá TKMP vì
những u điểm nh: đơn giản, không đắt tiền, nhanh chóng và không xâm lấn.
Tuy nhiên, hiệu quả kém hơn CLVT ngực trong chẩn đoán TKMP ít cũng nh
phát hiện các kén khí.
Xquang phổi chuẩn giúp chẩn đoán xác định TKMP với 5 triệu chứng:
Phổi sáng ở vùng có tràn khí.
Mất vân phổi, nhu mô phổi co rúm về phía rốn phổi.
Tim, trung thất bị đẩy sang bên đối diện.
Khoang liên sờn giãn.
Cơ hoành hạ thấp

Trên bệnh nhân COPD nhu mô phổi trên XQ sáng hơn bình thờng lá
tạng khó quan sát thấy hơn
TKMP tự phát bên phải và trái có tỷ lệ gần ngang nhau. TKMP toàn bộ
gặp nhiều hơn TKMP khu trú .
Ngoài ra còn gặp những dấu hiệu của COPD trên XQ chuẩn, t thế thẳng
Dấu hiệu giãn phế nang: kích thớc lồng ngực tăng lên. Cơ hoành dẹt


12
hoặc hình bậc thang, vòm hoành hạ xuống thấp dới cung sờn sau của xơng sờn
thứ 11 và cung sờn truớc của xơng sờn thứ 7. Có khi cơ hoành võng xuống
thành hình lòng chảo. Bóng tim hẹp lại dài ra, phổi tăng sáng, các xơng sờn
nằm ngang.
Dấu hiệu mạch máu phổi: giảm tuần hoàn ngoại vi, các động mạch ở
trung tâm tăng kích thớc. Cung động mạch phổi nổi
Dấu hiệu phế quản: dày thành phế quản tạo thành các ổ sáng hình ống
hay hình tròn ở cạnh tim hay tạo thành hình ảnh các đờng ray hoặc giải ruban
tạo nên hình ảnh phổi bẩn liên quan tình trạng viêm mạn tính và xơ hóa.
Chụp CLVT ngực cho chẩn đoán xác định TKMP, vị trí, mức độ của
tràn khí trong trờng hợp XQ phổi cha rõ ràng, nhất là ở BN bị giãn phế nang.
Đặc biệt chụp CLVT ngực lớp mỏng cho thấy các bóng khí, kén khí, dày dính
và các tổn thơng phổi nh giãn phế quản, thâm nhiễm nhu mô, tổn thơng tổ
chức kẽ. Các bóng khí có bờ mỏng, hay gặp nhất ở vùng đỉnh phổi, sau đó là
phân thuỳ đỉnh của thuỳ giữa, các vùng rìa phổi. CLVT ngực giúp phân biệt
các bóng khí lớn, tình trạng giãn phế nang lan tỏa với TKMP.
Khí máu: khí máu ở bệnh nhân COPD có tràn khí màng phổi thờng có
giảm PaO2, tăng PaCO2, có thể có toan máu thể hiện tình trạng mất bù của cơ
thể [49],[65]
Điện tâm đồ: có thể có giảm điện thế ở các chuyển đạo ngoại vi. Tiêu
chuẩn chẩn đoán tâm phế mạn của TCYTTG: ít nhât 2 trong các dấu hiệu sau:

Trục phải >110 độ; R/S ở V5,V6 <1; Sóng S chiếm u thế ở D1 hoặc bloc
nhánh phải không hoàn toàn;P > 2,5mm ở DII; T đảo ngợc ở V1 tới V4 hoặc
V2-V3 [3]
1.2.5. Mức độ tràn khí màng phổi
Hiệp hội lồng ngực Anh (BTS) năm 2003 phân chia TKMP thành 2
loại [49]: TKMP ít: khoảng cách từ MP tạng đến bờ trong của thành ngực <


13
2cm. TKMP nhiều: khoảng cách từ MP tạng đến bờ trong của thành ngực
2cm. Guideline của BTS 2010 định nghĩa TKMP nhiều: khoảng cách từ màng
phổi tạng đến bờ trong của thành ngực > 2 cm ở mức rốn phổi [31]. Theo
ACCP (2001) [33] khoảng cách này đợc tính ở đỉnh phổi. Cách phân loại này
hiện đợc áp dung rộng rãi vì u điểm thuận tiện và giúp đa ra hớng điều trị hợp
lý đối với từng mức độ TKMP. Theo BTS khoảng cách từ MP tạng đến bờ
trong của thành ngực 2cm tơng đơng với 49% thể tích nửa lồng ngực bị tràn
khí. Tuy nhiên BTS cũng khuyến cáo mức độ TKMP không quan trọng bằng
biểu hiện trên lâm sàng của bệnh nhân.
1.2.6. Các phơng pháp điều trị TKMP ở bệnh nhân COPD
Điều trị TKMP nhằm mục đích là lấy hết khí ra khỏi khoang MP và giảm
khả năng tái phát.
T KMP tự p hát t hứ phát

kh ôn g
K h ó t h ở + t u ổi > 50 + l i ề m kh ôn g
kh í > 2 c m t r ê n p hi m p h ổi
k hô ng

có
D ẫ n l ư u kh í

.. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . ..
. . .t hà n h c ô ng ?

có

H út kh í
. . .. . .. . .. . .. . .. . .
T hà n h
c ô ng ?

N h ậ n v à o b ệ nh
v i ệ n 2 4h

kh ôn g
H ội c hẩ n t hầ y t h uố c c hu yê n
kh o a h ô h ấ p 4 8h s a u:
Th à nh c ôn g ? . Th à nh
c ôn g ?
kh ôn g

có

R út ố ng dẫ n l ưu
24 h s a u k hi ph ổi
n ở h oà n
t o à n / ki ể m t r a
r ò k hí

Xem xét cho
ra viện

H ội c hẩ n s ớm v ớ i
p hẫ u t hu ậ t v i ê n s a u 3 n gà y

Biểu 1.1: Khuyến cáo của BTS (2003) điều trị TKMPTP thứ phát [49]
1.2.6.1. Chọc hút khí bằng kim
Phơng pháp này chỉ định khi TKMP lần đầu mức độ ít (<1cm), BN dới
50 tuổi, không khó thở, không có rối loạn huyết động. Những BN sau chọc hút


14
hết khí nên theo dõi tại bệnh viện ít nhất 24 giờ. Có thể chọc hút khí lần 2
hoặc đặt catheter ở BN TKMPTP nguyên phát khi việc chọc hút lần đầu không
có kết quả và lợng khí hút ra < 2,5 lít . u điểm của phơng pháp là ít đau, chi
phí thấp nhng dễ bị tắc kim, có thể làm tổn thơng nhu mô phổi và không
phòng ngừa đợc tái phát TKMP. Hơn nữa tỷ lệ thành công của phơng pháp này
rất thấp nhất là bệnh nhân >50 tuổi:19-31%
1.2.6.2. Đặt ống dẫn lu khoang màng phổi
Chỉ định: TKMPTP thứ phát khó thở, có rối loạn huyết động; Mọi
TKMP nhiều 2cm đặc biệt ở BN > 50 tuổi có nguy cơ thất bại với chọc hút
khí đơn thuần và có tỷ lệ tái phát cao đều có chỉ định mở MP dẫn lu.
Theo hớng dẫn của BTS 2010 và ACCP khuyến cáo rằng nên đặt ống dẫn
lu màng phổi cho tất cả bệnh nhân TKMPTP thứ phát [31],[33]. Kỹ thuật này
thành công trong khoảng 70% các trờng hợp và có tỷ lệ tái phát cao 35%.
Theo Sahn tỷ lệ thành công của phơng pháp này đối với TKMPTP thứ phát sau
7 ngày và 15 ngày là 61 % và 79% [65]
1.2.6.3. Gây dính màng phổi
a) Chỉ định: Trờng hợp dẫn lu khí thất bại và TKMP tái phát phải gây
dính MP, trờng hợp có bóng kén khí trên phim chụp XQ hoặc CLVT [5][25].
ACCP và nhiều tác giả khác khuyến cáo nên gây dính màng phổi ở những lần

tràn khí đầu tiên trên bệnh nhân COPD mà không phải chờ đến lấn tràn khí
thứ hai do tỷ lệ tái phát cao 50-80% và nguy cơ tử vong tăng cao ở những lần
tái phát TKMP [33] [47] [48] [52][54][60][68][72][73][77].
1.2.5.4. Phẫu thuật nội soi màng phổi:
Phơng pháp đợc chỉ định cho những trờng hợp TKMP tái phát nhiều lần
và cả những bệnh nhân mặc dù đã đợc dẫn lu hút khí KMP >5 ngày mà vẫn
không hết khí.
Phơng pháp chỉ đợc dùng cho bệnh nhân có chức năng hô hấp còn khá


15
tốt và không có rối loạn về tim mạch.Trong khi NSMP có thể thực hiện các
thủ thuật nh kẹp, cắt, đốt các bóng khí, khâu các lỗ rò khí, gây dính màng
phổi. Ngày nay nội soi màng phổi thuận lợi hơn với sự hỗ trợ của video VATS
(video - assisted thoracoscopic surgery).Theo các tác giả NSMP có u điểm là
thời gian nằm viện ít hơn, BN đỡ đau đớn hơn và ít tốn kém hơn phẫu thuật
mở ngực, tỷ lệ thành công cao 90-100% [14],[56]. Tuy nhiên hầu hết bệnh
nhân COPD thờng có tình trạng suy hô hấp mạn, lớn tuổi, thể trạng gầy đều là
những đối tợng có nguy cơ cao trong các chỉ định gây mê và phẫu thuật nên
phơng pháp này không đợc lựa chọn đầu tiên.
1.2.6.7. Phẫu thuật lồng ngực
a) Chỉ định
TKMP thất bại trong điều trị phẫu thuật NSMP, TKMP tái phát, tiền
sử TKMP đối bên và hai bên, TKMP dẫn lu hút khí không kết quả, TKMP
kèm theo tràn máu MP
b) Chống chỉ định
TKMP ở BN mà tình trạng bệnh lý không cho phép phẫu thuật.
c) Điều trị:
Cắt thùy phổi có bóng khí, đốt thắt bóng khí, kén khí hoặc kết hợp chà xớc MP để gây dính
1.3. Tổng quan về phơng pháp GDMP bằng bột talc qua ÔDLMP

Đã có rất nhiều hóa chất đợc sử dụng kể từ lần gây dính màng phổi đầu
tiên vào năm 1935. Theo y văn có hơn 30 tác nhân đã đợc sử dụng để gây dính
màng phổi trong số đó có một số sản phẩm hay đợc sử dụng qua y văn: đó là
talc, tetracyclin, minocyclin, doxycyclin, quinacrine, bleomycin, silvernitrat
,Iodopovidone. Sự lựa chọn các tác nhân gây dính phụ thuộc vào nhiều yếu tố
bao gồm: kinh nghiệm của các nhà lâm sàng, hiệu quả, tác dụng phụ và tai
biến, giá thành, tính sẵn có của chất gây dính. Tuy có một số tác giả nghiên
cứu kết hợp các tác nhân gây dính nhng cha có kết luận chính xác hiệu quả


16
hơn so với dùng một tác nhân gây dính.
Trớc đây, tetracyclin tiếp theo là bột talc hay đợc sử dụng nh những lựa
chọn đầu tiên ở BN TKMP nguyên phát và thứ phát. Tuy nhiên, hiện nay
tetracylin không còn đợc sản xuất nữa, vì vậy bột talc là tác nhân đợc sử dụng
phổ biến nhất trên thế giới với u điểm rẻ, dễ sử dụng, hiệu quả cao, ít tác dụng
phụ [31], [33], [48], 50], [52], [60], [66],[67],[72].
Talc đợc sử dụng để gây dính màng phổi ở Việt Nam hơn một thập kỷ và
cũng đợc chứng mình là có hiệu quả cao và an toàn không có tai biến nghiêm
trọng nào xảy ra [1][12][14][19][21][25]. Gần đây, có một số tác giả sử dụng
Iodopovidone trong điều trị TKMP với u điểm tính sẵn có, rẻ hơn so vơi talc
[28]. Tuy nhiên iodopovidone thờng dùng cho bệnh nhân trẻ, tràn khí màng
phổi thể nguyên phát và tỷ lệ thành công thấp hơn so với bột talc trong điều trị
TKMPTP thứ phát và cha có nhiều nghiên cứu lớn chứng minh tính an toàn và
hiệu quả [28], [48], [53]. Vì vậy bột talc là tác nhân gây dính đợc chúng tôi sử
dụng trong nghiên cứu.
Bảng 1.2: Các tác nhân hóa học gây dính [53] và giá thành [trích từ 15]
Tác nhân

Tỷ lệ thành

Liều

Giá thành

công (%)
(USD)
Bột talc
72-97
2,5-10 g
0,15 - 0,5
Doxycyclin
61-88
500mg - 2g
86 - 403
Minocyclin
70-86
300 mg
76
Tetracyclin
47-67
500mg-20mg/kg
Không còn sản xuẩt
Bleomycin
42-70
15 - 240 UI
1104
Iodopovidone
64-92
100ml 2%

Bột talc đợc sử dụng để gây dính màng phổi bằng hai phơng pháp: bơm
bột talc vào khoang MP qua ống dẫn lu MP hoặc phun mù qua NSMP. GDMP
bằng bột talc qua ống dẫn lu là một phơng pháp đợc nhiều tác giả trên thế giới
sử dụng vì tỷ lệ thành công cao tơng đơng gây dính qua nội soi màng phổi (85
- 97%), giá thành rẻ, dễ thực hiện, an toàn và ít tác dụng phụ [28], [31], [33],
[48], [52], [53], [61], [66], [67], [77]


17
Bệnh nhân COPD thờng là những bệnh nhân lớn tuổi, thể trạng gày yếu,
suy hô hấp mạn tính không cho phép phẫu thuật (NSMP) hoặc phẫu thuật mở
lồng ngực chính vì vậy gây dính màng phổi bằng talc qua ống dẫn lu màng
phổi là phơng pháp đợc lựa chọn đầu tiên.
Nghiên cứu của Lee (2004) áp dụng gây dính bằng bột talc qua NSMP
trên bệnh nhân COPD nhận thấy có tác dụng tốt và khoảng 5% bị tái phát, nhng có 4 BN tử vong trong vòng 30 ngày vì vậy tác giả khuyến cáo nên sử dụng
phơng pháp GDMP bằng bột talc qua ÔDLMP với BN COPD nặng đặc biêt
những BN có FEV1<0,7l hơn là qua NSMP [56]. Hơn nữa, do tình trạng giãn
phế nang lan tỏa trên bệnh nhân COPD nên hầu hết các tác giả cho rằng
không nên cắt, cặp, đốt hay khâu các bóng khí. Và nếu NSMP chỉ có tác dụng
gây dính thì một câu hỏi đặt ra là liệu hiệu quả có tơng đơng với GDMP qua
ống dẫn lu ở bệnh nhân COPD [47]. Thông thờng trớc đây với những bệnh
nhân TKMP tái phát hay TK dai dẳng trên nền bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
hút liên tục không có kết quả thì vấn đề điều trị thờng là bế tắc do không thể
chịu đợc một cuộc gây mê để NSMP hay phẫu thuật. Bệnh nhân thuờng tử
vong do nhiễm trùng, do đó gây dính màng phổi bằng bột talc điều trị
TKMP/COPD là phơng pháp tối u.
1.3.1. Lịch sử phơng pháp
1.3.1.1. Thế giới
Năm 1935, Bethune lần đầu tiên sử dụng bột talc bơm vào KMP để gây
dính màng phổi sau cắt thùy phổi [50]. Năm 1940, talc đợc sử dụng rộng rãi

để điều trị TKMPTP ở bệnh nhân lao hoặc không phải lao ở cả hai dạng phun
mù và dạng nhũ dịch.
Khi so sánh 3 phơng pháp điều trị TKMPTP là dẫn lu đơn thuần, gây
dính bằng Tetracylin, gây dính qua ÔDL bằng bột talc tác giả Almind M nhận
xét thấy tỷ lệ tái phát TKMP ở BN GDMP bằng bột talc là thấp nhất (8%) so
với 36 % và 13 % [30]


18
Ohri và cộng sự (1992) đã dùng bột talc điều trị gây dính cho bệnh nhân
COPD có TKMP tỷ lệ thành công là 100% [63]
Nghiên cứu của Gardia J.P (2000) nghiên cứu trên 46 bệnh nhân TKMP
đợc điều trị bằng phơng pháp bơm bột talc dạng nhũ dịch, tỷ lệ thành công đạt
100 % và không xảy ra tai biến nghiêm trọng nào [39]
1.3.1.2. Việt Nam
Phơng pháp gây dính màng phổi bằng bột talc qua ống dẫn lu đợc áp
dụng ở Việt Nam từ năm 2002.
Tác giả Hoàng Thị Quý (2003) nhận xét những tác dụng phụ thờng găp
trên 33 bệnh nhân TKMPTP đợc điều trị phòng ngừa tái phát TKMPTP bằng
bơm talc dạng nhũ tơng qua ÔDLMP là đau ngực và sốt [21]
Theo nghiên cứu của Thân Mạnh Hùng (2006) thì tỷ lệ thành công của
phơng pháp là 96,4% trong điều trị TKMP nguyên phát và thứ phát [13].
Tổng kêt 123 bệnh nhân bị TKMPTP thứ phát từ năm 2002 - 2006 tác
giả Ngô Thanh Bình (2008) nhận xét đây là phơng pháp an toàn và hiệu quả
với tỷ lệ thành công là 93,5 %, tỉ lệ tái phát sau 4 năm là 8,82% và không gặp
trờng hợp tử vong hay biến chứng nặng nào [1]
1.3.2 Vai trò của bột talc trong bệnh lý màng phổi
1.3..2.1. Đặc điểm cấu tạo của bột talc
Thành phần cấu tạo bột talc là Magnesium silicat hydrate có công thức
hóa học Mg3 Si4O10(OH)2. Bột talc có dạng phiến mỏng, tự nhiên và đợc

nghiền thành bột. Bột talc thông thờng có trong các mỏ đá lộ thiên, các mỏ
này nằm rải rác khắp nơi trên thế giới. Bột talc ít khi tinh khiết và thờng lẫn
nhiều tạp chất. Các tạp chất thông thờng bao gồm: amiante, calcite, magnesite,
dolomite, chlorite, serpentine, quart và một số thành phần khác. Thành phần
bột talc thay đổi tuỳ theo từng mỏ đá. Trong quá trình sản xuất, thông thờng
bột talc đợc làm sạch, loại bỏ các tạp chất và những hạt bột talc có kích thớc


19
lớn, nhằm tạo ra đợc bột talc có kích thớc mịn, khá đồng đều, không lẫn tạp
chất để có thể dùng tronng nhiều lĩnh vực khác nhau. Bột talc dới dạng tinh
chất đợc sản xuất ở vùng Pyrénées của Pháp, vùng Vermont của Italia và
nhiều vùng của nớc Mỹ đợc sử dụng cho việc chế tạo mỹ phẩm và dợc liệu.
Đây là dạng bột talc tinh khiết, có màu trắng và không chứa amiant. Dạng bột
talc này không gây ảnh hởng tới sức khoẻ của ngời sử dụng [50]
1.3.2.2. Cơ chế gây dính màng phổi của bột talc
Bột talc khi tiếp xúc với tế bào trung biểu mô MP, kéo bạch cầu đa nhân
trung tính vào khoang MP và bài tiết ra Interleukin 8 (IL-8). Đồng thời, bột
talc cũng gây tập trung nhiều đại thực bào vào khoang MP, kích thích đại thực
bào giải phóng ra IL-8, thêm vào đó đại thực bào sẽ gây hóa ứng động đối với
protein1. Hiện tợng bám dính của các phân tử này lên trên tế bào trung biểu
mô MP sẽ khuếch đại phản ứng viêm và cuối cùng sẽ dính chặt lá thành vào lá
tạng làm mất khoang MP [53],[58].
1.3.3 Chỉ định và chống chỉ định của phơng pháp GDMP qua ODLMP
a) Chỉ định [5][15][24][25][33][76]
TKMP tự phát tái phát
TKMPTP thứ phát sau các bệnh: COPD; lao phổi cũ, bệnh phổi mô kẽ
TKMP mà dẫn lu khí hút không hiệu quả
Tràn khí có hình ảnh bóng khí, kén khí trên phim chụp XQ hoặc CLVT
Bệnh nhân TKMP mà tình trạng bệnh lý không cho phép hoặc có yếu

tố nguy cơ cao với phẫu thuật NSMP hoặc phẫu thuật lồng ngực
- Tuổi cao
- Thể trạng gầy, suy kiệt
- Tình trạng suy hô hấp PaO2 < 60 mm Hg hay khó thở khi nằm nghỉ
- FEV1/FVC < 50 %, hoặc FEV1 < 2 l


20
- Tăng áp lực động mạch phổi
- Nhiều bóng khí cả hai phổi
- Ho nhiều
- Có bệnh tim mạch kèm theo: Nhịp tim nhanh >100 mm Hg, loạn nhịp
tim, suy tim, thiểu năng vành
b) Chống chỉ định
TKMP mở MP dẫn lu hút khí, nhu mô phổi không giãn nở.
Rối loạn đông máu, cầm máu nặng: tỷ lệ prothrombin < 50% và/hoặc
tiểu cầu < 50giga/lít.
Dị ứng với chất hoá học gây dính
TKMP để lâu không điều trị hoặc chữa trị không đúng cách
1.3.4. Tác dụng phụ và các tai biến của phơng pháp
1.3.4.1. Tai biến, biến chứng của mở màng phổi dẫn lu hút khí
Mở MP đặt ống dẫn lu hút khí có thể gây ra một số tai biến, biến chứng
nh: làm tổn thơng các tổ chức cơ qua kế cận phổi, TKDD, TDMP, nhiễm
khuẩn toàn thân và tại chỗ, phù phổi cấp do hút khí áp lực cao [7][49][77]
1.3.4.2. Tác dụng phụ và các tai biến gây dính MP bằng bột talc qua ODLMP
Những tác dụng phụ và tai biến sớm có thể gặp nh đau ngực, sốt, nhiễm
trùng khoang MP, tràn dịch màng phổi, rối loạn nhịp tim. Các tai biến nghiêm
trọng khác nh, ARDS có thể tử vong, suy hô hấp, rối loạn huyết động có đợc
ghi nhận nhng rất ít.
Tác dụng phụ lâu dài có thể xảy ra là ảnh hởng đến chức năng hô hấp,

đau ngực mạn tính, dày màng phổi, hình thành u bột talc trong khoang
màng phổi.
Những tác dụng phụ này thờng là nhỏ và không có biến chứng kéo dài
nào nghiêm trọng xảy ra nh ung th hóa, xơ phổi hay giảm chức năng phổi có


21
ý nghĩa [53], [61], [64], [66].
a) Đau ngực: hầu hết các hoá chất gây dính MP đều có thể gây đau
ngực. Theo nhiều tác giả thì nguyên nhân gây đau ngực có thể do phản ứng
gây viêm màng phổi của bột talc. Mức độ đau ngực khi gây dính MP bằng bột
talc từ không đau đến rất đau. Xử trí biến chứng đau ngực này có thể dùng
các thuốc giảm đau thông thờng nh acetaminophene hoặc các thuốc giảm đau
chống viêm không steroid, trờng hợp BN đau nhiều có thể phải dùng
Morphine.
b). Sốt: sốt sau gây dính MP là biến chứng thờng gặp với hầu hết các hoá
chất gây dính MP. Sốt có thể xảy ra sau gây dính MP cả với bột talc dạng nhũ
dịch và dạng phun mù. Xử trí sốt sau gây dính bằng bột talc bằng các thuốc hạ
sốt thông thờng nh acetaminophene.
c). Khó thở, suy hô hấp, ARDS: ARDS viêm phổi cấp và suy hô hấp cũng
đã đợc báo cáo xảy ra với cả bột talc sử dụng ở dạng phun mù và dạng nhũ
dịch xảy ra trong vòng 48h sau sử dụng bột talc. Nguy cơ có liên quan đến
những biến chứng nghiêm trọng này là: bột talc bị nhiễm khuẩn hay tạp chất,
kích thớc hạt bé, dùng với số lợng lớn, đáp ứng viêm hệ thống gây ra bởi bột
talc và cách thức đa bột talc vào cơ thể (dạng phun mù hơn là qua ống dẫn lu),
hay bệnh lý phổi trớc đó. Tuy nhiên những biến chứng này chỉ gặp ở những
nghiên cứu của tác giả ở Mỹ, Brasil, Newzealan. Những nghiên cứu lớn của
các tác giả ở Châu Âu và Isarel thì không có bất cứ một trờng hợp nào xảy ra
ARDS và tử vong [53], [58], [61], [64], [66]. Những nghiên cứu ở Việt Nam
cũng cha thấy có trờng hợp nào xuất hiện tai biến này [1], [14], [17], [18],

[21]. Để phòng ngừa những tai biến nặng này, các tác giả khuyến cáo rằng
nên dùng bột talc tinh khiết, vô khuẩn, kích thuớc hạt 10 àm, không dùng
quá 10 g một lần bơm, không GDMP 2 bên trong một lần, không GDMP sau
sinh thiết màng phổi [53[, [58], [60]