ĐẶC điểm lâm SÀNG và điện SINH lý THẦN KINH cơ TRONG tổn THƯƠNG THẦN KINH QUAY DO CHẤN THƯƠNG HOẶC CHÈN ép cơ học

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN THU H

ĐặC ĐIểM LÂM SàNG Và ĐIệN SINH Lý THầN
KINH CƠ
TRONG TổN THƯƠNG THầN KINH QUAY
DO CHấN THƯƠNG HOặC CHèN éP CƠ HọC

CNG LUN VN THC S Y HC

H NI - 2019
B GIO DC V O TO

B Y T


TRNG I HC Y H NI

NGUYN THU H

ĐặC ĐIểM LÂM SàNG Và ĐIệN SINH Lý THầN
KINH CƠ
TRONG TổN THƯƠNG THầN KINH QUAY
DO CHấN THƯƠNG HOặC CHèN éP CƠ HọC
Chuyờn ngnh : Thn kinh
Mó s

: 8720107

CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
TS. Nguyn Anh Tun

H NI 2019
MC LC


ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU.............................................................3
1.1. Sơ lược giải phẫu thần kinh quay...............................................................3
1.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh trong tổn thương thần kinh quay.........6
1.2.1. Nguyên nhân và cơ chế của tổn thương thần kinh quay...................6
1.2.2. Phân loại các chấn thương thần kinh ngoại biên..........................8
1.2.3. Sinh lý bệnh sau chấn thương thần kinh ngoại biên.........................9
1.3. Triệu chứng lâm sàng và định khu chẩn đoán liệt thần kinh quay...........17
1.3.1. Tổn thương vùng hõm nách dưới xương đòn:................................17
1.3.2. Tổn thương ở đoạn trong rãnh xoắn của xương cánh tay................18
1.3.3. Tổn thương trước cánh tay và cẳng tay (trong rãnh nhị đầu ngoài)19
1.3.4. Tổn thương thần kinh gian cốt sau..................................................19
1.4. Cận lâm sàng............................................................................................19
1.4.1. Cơ sở sinh lý của phương pháp ghi điện cơ....................................19
1.4.2. Các yếu tố đóng vai trò quyết định chức năng của đơn vị vận động.. .20
1.4.3. Nguyên lý của máy ghi điện cơ và điện cực...................................20
1.4.4. Các phương pháp thăm dò điện cơ – thần kinh..............................21
1.4.5. Quy trình khám nghiệm chẩn đoán điện........................................22
1.5. Sơ lược điều trị tổn thương thần kinh quay do chấn thương....................23

1.5.1. Điều trị bảo tồn...............................................................................23
1.5.2. Phẫu thuật........................................................................................23
1.6. Các nghiên cứu điện sinh lý tổn thương thần kinh ngoại vị tai Việt Nam......24
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............25
2.1. Đối tượng nghiên cứu...............................................................................25
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân......................................................25
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân.........................................................25
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu............................................................25


2.3. Thiết kế nghiên cứu..................................................................................26
2.4. Quy trình nghiên cứu................................................................................26
2.5. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu..........................................................26
2.6. Các biến số nghiên cứu............................................................................27
2.7. Công cụ thu thập số liệu...........................................................................30
2.7.1. Đặc điểm lâm sàng..........................................................................30
2.7.2. Đặc điểm điện sinh lý thần kinh.....................................................32
2.8. Phương pháp quản lí phân tích số liệu.....................................................33
2.8.1. Phân tích số liệu..............................................................................33
2.8.2. Sai số và khống chế sai số...............................................................34
2.9. Đạo đức trong nghiên cứu........................................................................34
Chương 3. DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................36
3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu....................................................36
3.2. Đặc điểm điện sinh lý thần kinh cơ của nhóm nghiên cứu......................39
3.3. So sánh các mối liên quan giữa nhân khẩu học, nguyên nhân chấn thương
và vị trí tổn thương với mức độ tổn thương....................................................42
3.3.1. So sánh tỷ lệ triệu chứng giảm/ mất cảm giác do thần kinh quay chi
phối và giảm tốc độ dẫn truyền cảm giác dây quay........................42
3.3.2. So sánh tỷ lệ triệu chứng liệt vận động do dây quay chi phối và thời
gian tiềm tàng vận động..................................................................42

Chương 4. DỰ KIẾN BÀN LUẬN...............................................................45
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................46
DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ.........................................................................46
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG


Bảng 3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu...........................................36
Bảng 3.2. Phân bố giới tính theo nhóm tuổi....................................................37
Bảng 3.3. Phân bố theo nguyên nhân..............................................................37
Bảng 3.4. Phân bố theo vùng tổn thương........................................................37
Bảng 3.5. Phân bố nguyên nhân theo vùng tổn thương...................................38
Bảng 3.6. Tỷ lệ các triệu chứng lâm sàng.......................................................38
Bảng 3.7. Phân bố triệu chứng lâm sàng và thời gian mắc bệnh....................38
Bảng 3.8. Phân bố nguyên nhân và tổn thương dây quay đơn độc hoặc phối
hợp dây khác...............................................................................39
Bảng 3.9. So sánh chỉ số điện sinh lý thần kinh quay cảm giác......................39
Bảng 3.10. So sánh chỉ số điện sinh lý thần kinh quay vận động...................39
Bảng 3.11. Tổng hợp các dấu hiệu điện sinh lý bất thường của dây quay qua
đo dẫn truyền thần kinh...............................................................40
Bảng 3.12. Tổng hợp các dấu hiệu điện sinh lý bất thường của dây quay qua
làm điện cơ kim...........................................................................40
Bảng 3.13. Phân bố theo các thể tổn thương...................................................40
Bảng 3.14. Phân bố theo mức độ tổn thương..................................................41
Bảng 3.15. phân bố theo tay............................................................................41
Bảng 3.16. Phân bố nhóm bất thường điện sinh lý với thời gian mắc bệnh....41
Bảng 3.17. Liên quan giữa giảm phản xạ gân xương và mất phản xạ gân
xương với giảm tốc độ dẫn truyền của dây thần kinh quay vận

động.............................................................................................43
Bảng 3.18. Phân bố nhóm tuổi và mức độ tổn thương thần kinh ngoại biên........43
Bảng 3.19. Phân bố thời gian và mức độ tổn thương thần kinh ngoại biên....43
Bảng 3.20. Phân bố nguyên nhân và mức độ tổn thương thần kinh ngoại biên....44

DANH MỤC BIỂU ĐỒ


Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới, thời gian bị bệnh................37
Biểu đồ 3.2: So sánh tỷ lệ triệu chứng giảm/ mất cảm giác do dây quay chi
phối và giảm tốc độ dẫn truyền cảm giác..................................42
Biểu đồ 3.3: So sánh tỷ lệ triệu liệt vận động do ĐRTKCT chi phối và thời
gian tiềm tàng vận động............................................................42

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Giải phẫu thần kinh quay................................................................3
Hình 1.2. Phân vùng và đường đi đây thần kinh quay....................................4
Hình 1.3. Chi phối cảm giác dây thần kinh quay............................................5
Hình 1.4.

Định khu tổn thương thần kinh quay...........................................17

Hình 1.5. Bàn tay rũ cổ cò............................................................................18
Hình 1.6. Đo dẫn truyền thần kinh................................................................22


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương thần kinh ngoại biên chi trên là một nhóm bệnh hay gặp có

nguyên nhân chủ yếu do tai nạn giao thông, thể thao hoặc tai nạn sinh hoạt,
hoặc do mâu thuẫn xã hội gây ra, thường để lại di chứng thần kinh đáng kể
như về mặt vận động liệt hoàn toàn đám rối thần kinh cánh tay hay liệt các
dây thần kinh ngoại biên chi trên, rối loạn cảm giác và suy giảm chất lượng
cuộc sống của người bệnh [1]. Các triệu chứng gợi ý chấn thương hoặc chèn
ép thần kinh ngoại biên bao gồm liệt vận động, rối loạn cảm giác, mất phản
xạ, rối loạn thần kinh thực vật trong vùng chi phối của dây, đám rối thần kinh.
Trong chấn thương thần kinh ngoại biên tỷ lệ gặp khá cao chấn thương thần
kinh quay, gây liệt thần kinh là một tàn tật nghiêm trọng về chức năng của bàn
tay, ảnh hưởng lớn tới sinh hoạt, lao động hàng ngày của người bệnh [2] .
Cơ chế của tổn thương thần kinh quay gồm sự kéo căng, cắt đứt hoặc
dập nát, chèn ép vào dây thần kinh theo cơ chế trực tiếp hoặc gian tiếp. [3]
Điện sinh lý thần kinh cơ có vai trò quan trọng, giống như cánh tay nối
dài của bác sĩ lâm sàng, giúp đánh giá chính xác định khu và mức độ lan rộng
của tổn thương, phân loại theo mức độ nặng dựa trên tổn thương về mặt
sinh lý bệnh học (neupraxia, aoxonotmesis, neurotmesis) [4], [5] qua đó
đánh giá khả năng hồi phục, hỗ trợ chỉ định can thiệp ngoại khoa (ghép
thần kinh ngoại biên trong phẫu thuật bắc cầu 2 đầu tổn thương, chuyển vạt
thần kinh cơ hoặc phẫu thuật chỉnh hình tái tạo chức năng), đồng thời thăm
khám điện sinh lý lâm sàng lặp rất quan trọng cho việc theo dõi hiệu quả
của các phương pháp điều trị. [6]
Nghiên cứu toàn diện về đặc điểm lâm sàng, điện sinh lý thần kinh cơ
cũng như thiết lập mối liên quan giữa định khu tổn thương, mức độ nặng của
tổn thương, tiến triển theo thời gian với khả năng hồi phục của người bệnh sẽ


2

giúp cho việc chẩn đoán sớm, tiên lượng và hướng dẫn lựa chọn phương pháp
điều trị phù hợp cho người bệnh theo từng giai đoạn tổn thương.

Ở Việt Nam, các dữ liệt nghiên cứu về tổn thương thần kinh ngoại biên
do chèn ép và chấn thương nói chung và thần kinh quay nói riêng còn rất hạn
chế, bệnh viện Việt Đức là trung tâm ngoại khoa với số lượng bệnh nhân hàng
đầu cũng như nguồn bệnh nhân đến từ khắp các khu vực miền Bắc – miền
Trung là địa điểm cho phép thực hiện nghiên cứu với đối tượng nghiên cứu có
tính chất đại diện cao.
Xuất phát từ những ý trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đặc điểm
lâm sàng và điện sinh lý thần kinh cơ trong tổn thương thần kinh quay
do chấn thương hoặc chèn ép cơ học” tại bệnh viện Việt Đức từ năm 2019
tới 2020” nhằm 2 mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng và điện sinh lý thần kinh cơ ở bệnh nhân tổn
thương thần kinh quay do chấn thương hoặc chèn ép cơ học.

2.

Đánh giá tỉ lệ và mức độ tổn thương thần kinh quay qua khảo sát điện
sinh lý thần kinh cơ, mối liên quan giữa nhân khẩu học, nguyên nhân
chấn thương và vị trí tổn thương với mức độ tổn thương.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sơ lược giải phẫu thần kinh quay [7], [8], [9], [10]

Hình 1.1. Giải phẫu thần kinh quay
Nguyên ủy:

Thần kinh quay tách ra từ bó sau của ĐRTKCT và là nhánh tận chính
của bó sau, sau khi đã tách ra thần kinh nách.
Đường đi liên quan:
Dây quay là một trong những dây thần kinh lớn của chi trên, kéo dài từ
nách xuống đến bàn tay. Nó thường chứa đựng sợi của cả 5 rễ thần kinh, đôi
khi không có C5 và T1.
Ở nách: nằm sau động mạch nách trước cơ dưới vai chui qua tam giác
cánh tay tam đầu ra vùng cánh tay sau cùng động mạch cánh tay sâu.
Ở cánh tay: khu sau cánh tay thần kinh nằm trong rãnh xoắn của xương
cánh tay,chạy chếch xuống dưới và ra ngoài trong rãnh thần kinh quay ở mặt
sau phần ba giữa xương cánh tay, rồi chọc qua vách gian cơ ngoài ra vùng
khuỷu trước(đây là đoạn thần kinh quay nằm sát xương nhất)


4

Ở vùng khuỷu trước: nằm trong rãnh nhị đầu ngoài, xuống tới ngang
mức nếp gấp khuỷu, thì chia thành 2 ngành cùng: ngành nông và ngành sâu,
tiếp tục đi xuống cẳng tay và bàn tay.

Hình 1.2. Phân vùng và đường đi đây thần kinh quay.
Ngành bên: ở vùng cánh tay sau, dây quay tách nhánh bì và nhánh cơ.
Nhánh bì:
 Thần kinh bì cánh tay sau: tách ra từ ổ nách, trước gân cơ lưng rộng,
cảm giác cho da ở giữa mặt sau cánh tay, dưới cơ delta.
 Thần kinh bì cánh tay ngoài dưới: tách ra từ rãnh thần kinh quay, chọc
qua dầu ngoài cơ tam đầu cảm giác da phần dưới mặt ngoài cánh tay.
 Thần kinh bì cẳng tay sau: tách ra từ rãnh thần kinh quay, cho một
nhánh trên cảm giác cho da nửa dưới ngoài cánh tay, đi qua lớp nông vùng
khuỷu sau xuống cảm giác cho da ở phần giữa mặt sau cẳng tay.

Nhánh cơ:
 Có ba nhánh chi phối cho cơ tam đầu cánh tay
 Ở rãnh nhị đầu ngoài dây quay tách ra các nhánh vận động cơ: cánh tay
quay, cơ duỗi cổ tay quay dài, cơ duỗi cổ tay quay ngắn.


5

Ngành cùng:
Ngành nông: từ rãnh nhị đầu ngoài chạy thẳng xuống cẳng tay theo cơ
cánh tay quay và nằm trong bao cơ, tới chỗ nối 1/3 giữa và 1/3 dưới cẳng tay
thì luồn dưới gân cơ cánh tay quay để ra vùng cẳng tay sau, rồi đi xuống mu
bàn tay: tách ra nhánh thần kinh mu ngón tay, cảm giác cho nửa ngoài mu bàn
tay và mu hai ngón rưỡi ở nửa ngoài.
Ngành sâu (nhánh gian cốt sau hay nhánh vận động) từ rãnh nhị đầu đi
xuống vòng quanh cổ xương quay lách giữa 2 bó của cơ ngửa để ra vùng cẳng
tay sau, chạy giữa 2 lớp nông và sâu của cẳng tay đến tận cổ tay và phân
nhánh vận động cho các cơ khu cẳng tay ngoài và sau: cơ duỗi các ngón tay,
cơ duỗi cổ tay trụ, cơ dạng dài ngón cái, cơ duỗi dắn ngón cái, cơ duỗi dài
ngón cái, cơ duỗi riêng ngón trỏ.
Tuy nhiên theo David P. Green thì thần kinh quay trước khi chia hai
nhánh tận, phân nhánh vào cơ cánh tay quay và cơ duỗi cổ tay quay dài. Đồng
thời Spiner đã thấy rằng cơ duỗi cổ tay quay ngắn nhận nhánh cho phối từ
nhánh nông trong phần lớn các chi (58%) hơn là từ nhánh gian cốt sau. Nnư
vậy trong truờng hợp liệt thần kinh gian cốt sau, luôn có ít nhất một cơ duỗi
cổ tay quay khỏe, điều này gây lên dấu hiệu vẹo sang bên quay rất rõ rệt ở
những bệnh nhân cơ duỗi cổ tay quay ngắn bị liệt. [11]
Chi phối:
Thần kinh quay là một thần kinh vừa vận động vừa cảm giác cho các cơ
và da ở phía sau chi trên, cụ thể:

Cảm giác: cho da ở mặt sau và nửa dưới mặt ngoài cánh tay, mặt sau
cẳng tay, nửa ngoài mu tay, và mu hai ngón rưỡi kể từ ngón cái.


6

Hình 1.3. Chi phối cảm giác dây thần kinh quay.
Vận động:
 Cơ cánh tay sau: cơ tam đầu, cơ khủy thuộc vùng khuỷu sau.
 Cơ vùng cẳng tay sau: cơ cánh tay quay, cơ duỗi cổ tay quay dài, cơ
duỗi cổ tay quay ngắn, cơ ngửa cơ duỗi các ngón tay, cơ duỗi ngón út, cơ duỗi
cổ tay trụ, cơ giạng dài ngón cái, cơ duỗi dài duỗi ngắn ngón cái. Vậy dây
quay là dây duỗi và ngửa cẳng tay, bàn tay, và ngón tay.
Chức năng sinh lý:
Dây thần kinh quay chi phối các động tác duỗi cẳng tay, duỗi cổ tay, duỗi
đốt 1 các ngón tay và dạng ngón cái.
1.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh trong tổn thương thần kinh quay
1.2.1. Nguyên nhân và cơ chế của tổn thương thần kinh quay [3], [12],
[13], [14], [15], [16]
Trong thời chiến tranh chủ yếu tổn thương thần kinh quay là do vết
thương hỏa khí, tổn thương thường dập nát rộng.
Thời bình: chủ yếu do tai nạn giao thông, tai nạn sinh hoạt, mâu thuẫn xã hội.
Chấn thương ( chấn thương thực sự hoặc vi chấn thương):
Là nguyên nhân thường gặp trong tổn thương thần kinh ngoại biên, có
thể làm tổn thương thần kinh bằng nhiều cơ chế khác nhau: cắt đứt, co kéo, va
đập, chèn ép hoặc phối hợp các cơ chế này.


7

+ Cắt đứt dây thần kinh: chấn thương có thể gây đứt dây thần kinh, dập
nát. Các tổn thương này thường kèm theo các tổn thương mạch máu, các dấu
hiệu này giúp xác định các tổn thương thần kinh ( chèn ép do máu tụ, phồng
động mạch do chấn thương thiếu máu nuôi thần kinh). Đứt dây thần kinh gây
hậu quả nghiêm trọng, hai đầu đứt bị kéo xa do chun giãn, tạo thành 2 cục xơ.
Đầu phía gốc sau nay tạo thành 1 u thần kinh, còn đầu ngoại vi sẽ không hồi
phục. Trong trường hợp này cần phẫu thuật để tạo nên sự liên tục của dây thần
kinh, tuy nhiên tiên lượng dè dặt. Đứt các sợi thần kinh kèm theo thoái hóa
Waller phần ngọn, xuất huyết , đứt đoạn vỏ bọc liên kết và xơ hóa làm quá
trình tái phân bố thần kinh bị sai lạc.
+ Kéo căng dây thần kinh: sự co kéo dây thần kinh trên thực tế không
làm đứt dây thần kinh, không làm gián đoạn sợi thần kinh. Tuy vậy ở từng
đoạn dây thần kinh có hiện tượng đứt các tổ chức liên kết, tách nhu mô dây
thần kinh ra khỏi bao dây thần kinh, tạo thành các u thần kinh giả hoặc thật,
đứt sợi trục , thiếu máu hoặc chảy máu. Tùy từng trường hợp cụ thể mà các
tổn thương có thể là mất myelin từng đoạn hay thoái hóa Waller.
+ Đụng dập thần kinh: thần kinh có thể bị tác động trực tiếp bởi tác
nhân đụng dập hoặc bị gián tiếp do các mảnh xương gãy hay sai khớp. Qua
thực nghiệm, Brown và Brenner thấy rằng tùy mức độ đụng dập mà gây tổn
thương ở các mức độ khác nhau, nhẹ nhất là mất chức năng tạm thời: thâm
nhiễm phù nề tại chỗ kèm mất myelin từng đoạn, không thoái hóa phần ngọn,
sự tái tạo xảy ra sau 2-3 tháng.
Đụng dập: như dây thần kinh quay bị tổn thương trong gãy xương cánh
tay, gãy chỏm xương quay, gãy xương kiểu Monteggia(gãy xương trụ kèm sai
khớp trụ- quay).
Chèn ép:


8

Là cơ chế thường gặp trong tổn thương dây thần kinh: chèn ép ở tư thế
không thích hợp ( khi ngủ, hôn mê, lúc làm việc, do garo, do dùng nạng...)
chèn ép do bệnh lý (can sau gãy xương ở khuỷu tay,...)
Cơ chế chính gây tổn thương thần kinh do chèn ép là thiếu máu tại chỗ,
nếu chèn ép dưới hai giờ các tổn thương sẽ chỉ ở mức rối loạn chức năng, sẽ
hồi phục sau vài phút đến vài ngày không để lại tổn thương gì về giải phẫu.
Nếu tổn thương trên hai giờ, sẽ dẫn đến các tổn thương thực thể, làm gián
đoạn sợi thần kinh mặc dù không ảnh hưởng đến bao liên kết, hậu quả là thoái
hóa Waller thứ phát. Trên lâm sàng thường gặp mức độ tổn thương vừa phải,
với hình ảnh mất myelin từng đoạn. Trong trường hợp myelin chưa phục hồi
hoàn toàn, sợi thần kinh biểu hiện trạng thái mất hoạt động chức năng.
1.2.2. Phân loại các chấn thương thần kinh ngoại
biên. [17], [3], [18], [14], [15]
Có nhiều cách phân loại, nhưng phân loại theo Seddon và theo
Sunderland là hai cách phân loại được nhiều người chấp nhận nhất. Seddon
chia thành 3 mức độ tổn thương, Sunderland chia thành 5 mức độ tổn thương.
1.2.2.1. Neurapraxia(Seddon)mất sử dụng dây thần kinh, độ I (Sunderland).
Trong loại này, dây thần kinh bị mất khả năng dẫn truyền xong axon
không bị gián đoạn kiểm tra bằng kính hiển vi điện tử không thấy thoái hóa
gần nốt Ranvier và có thể có tình trạng hủy myelin. Trên lâm sàng thấy liệt
vận động hoàn toàn, cảm giác và chức năng thực vật bị ảnh hưởng ít. Kiểm tra
bằng chẩn đoán điện thấy dẫn truyền bình thường hoặc có tốc độ dẫn truyền
bị chậm trong một thời gian đến khi tái myelin hóa xong hoàn toàn, thông
thường là không có hiện tượng phóng điện tự phát ( co giật sợi cơ, sóng nhọn
dương), tiên lượng tốt, trong nhiều trường hợp hồi phục sớm sau hàng tuần
hoặc hàng tháng.


9

1.2.2.2. Axonotmesis(Seddon)đứt sợi trục thần kinh, độ II và độ III nhẹ
(Sunderland).
Trong loại này, ít nhiều một số sợi thần kinh bên trong dây thần kinh
ngoại biên bị gián đoạn về mặt giải phẫu. Vi thể thấy: axon bị gián đoạn có
thoái hóa Waller ỏ đoạn ngoại vi, có biểu hiện thoái hóa axon và các màng
bọc nó trên một đoạn ngắn gần nơi tổn thương, thân tế bào có biến đổi.
Tuy nhiên endoneurium và perineurium còn nguyên vẹn. Trên lâm sàng:
liệt vận động, mất cảm giác, và rối loạn thần kinh thực vật hoàn toàn. Kiểm
tra bằng chẩn đoán điện cho thấy có những biến đổi trên sợi thần kinh bị tổn
thương. Sau khi đã loại trừ các nguyên nhân gây thương tổn, tiên lượng về
vận động cảm giác có thể tốt nếu các axon được hướng tới đúng các ống
màng bao bọc chúng ở đoạn ngoại vi. Hiện tượng tái sinh của sợi thần kinh
với tốc độ 1-3mm/ ngày nên thời gian sẽ có hồi phục tùy thuộc vào độ dài
giữa thương tổn thần kinh đến các cơ cần được thần kinh đó chi phối, thường
mất tới hàng tháng hoặc hàng năm.
1.2.2.3. Neurotmesis(Seddon), độ III nặng và độ IV(Sunderland).
Trong loại này, các axon bị gián đoạn, các tế bào Schwann bị thương tổn
và cấu trúc các bó sợi thần kinh ít nhiều bị xáo trộn. Endoneurium và các
perineurim đều bị tổn thương. Các sợi thần kinh nơi thương tổn mọc ra một
cách vô tổ chức tạo thành 1 khối gọi là neuroma, tuy về đại thể có vẻ dây thần
kinh có thể không bị gián đoạn, nhưng không thể khôi phục lại bình thường,
Sunderland gọi là neuromas in continuity. Trên lâm sàng: liệt vận động mất
cảm giác và mất chức năng thực vật hoàn toàn. Nếu mổ với kết quả tốt tiên
lượng còn có thể chấp nhận được.
1.2.2.4. Neurotmesis(Seddon), độ V(Sunderland).
Đây là thương tổn nặng nhất bao gồm tất cả mọi thành phần của dây
thần kinh ngoại biên. DTK bị căt đứt và tận cùng co rúm lại. Trên lâm sàng


10

các chức năng vận động cảm giác và thực vật mất hết. Dù được điều trị phẫu
thuật tốt nhất, sự hồi phục cũng ít, tiên lượng không thể bằng các mục trên
đây. Dù phẫu thuật viên và kỹ thuật viên phục hồi chức năng có làm tốt công
việc của mình tới mức nào vẫn để lại di chứng.
1.2.3. Sinh lý bệnh sau chấn thương thần kinh ngoại biên. [2], [3], [16]
1.2.3.1. Neurapraxia(Seddon), độ I (Sunderland).
Trong Neurapraxia có ba tổn thương:)1) rồi loạn điện giải, (2) thiếu máu
cục bộ, có thể do thiếu oxy tại mao mạch bên trong các bó sợi thần kinh, gây
nên bởi các tĩnh mạch trong epineurim bị tắc nghẽn, (3) tổn thương có tính cơ
học, các bao myelin bị các lực chèn ép và cắt xén nên cấu trúc của chúng bị
thay đổi trển một đoạn.
Trên lâm sàng, các chức năng hồi phục tương đối nhanh chứng minh tổn
thương chỉ là nerapraxia. Nếu chỉ sau mấy giờ chức năng đã hồi phục, có thể
nghĩ tới cơ chế rối loạn điện giải hay thiếu máu cục bộ. Nếu sau 30-60 ngày
mới hồi phục có thể nghĩ dến Neurapraxia do xáo trộn cấu trúc các sợi và bó
sợi thần kinh gây nên. ở đây chỉ bàn về cơ chế thứ 3, hay là thay đổi cấu trúc
của bó sợi thần kinh. Sau các tổn thương cấp tính về vận động bệnh nhân liệt
hoàn toàn nhưng về cảm giác không mất hoàn toàn, có thể không teo cơ hay
teo cơ rất nhẹ. Đoạn thần kinh phía ngoại vi bị tổn thương vẫn còn kích thích
được bằng điện. Nếu ép dọc dây thần kinh có thể thấy bào tương sợi trục phòi
ra như bóp 1 tuýp kem đánh răng. Nốt Ranvier thường thắt hẹp nên gây trở
ngại không cho bào tương phòi ra, nhưng nếu sức ép vẫn tồn tại, nốt Ranvier
sẽ bong ra trên một đoạn dài vài trăm micron. Bao vẫn bám chặt vào axon nên
bị kéo căng một cách thụ động. Ở đoạn kế tiếp nút Ranvier, axon và bao
myelin chui vào cấu trúc của bị bong ra, hình ảnh có thể ví với lồng ruột. Các
tế bào Schwann không giống như bao myelin vẫn bám chặt vào axon. Các sợi
thần kinh nhỏ không bị ảnh hưởng gì. Nếu sức ép quá mạnh hoặc tồn tại quá
lâu, các axon sẽ bị kéo căng hay dập nát, lúc này quá trình thoái hóa Waller

11

bắt đầu xuất hiện. Có tình trạng hủy myelin xung quanh nốt Ranvier, thậm chí
trên cả một đoạn axon trong vài ba ngày sau đó, nặng nhất trong tuần thứ 2.
Các tế bào Schwann tăng trưởng và di chuyển đến khu vưc quanh nốt
Ranvier, các đoạn được tái tạo bao myelin. Song sẽ có sẽ hồi phục về lâm
sàng và chẩn đoán điện, nhanh nhất từ tuần thứ ba đến tuần thứ sáu. Nếu còn
chèn ép sẽ có phù xung quanh axon, có thể do thiếu máu cục bộ đó là biến
chứng đối với quá trình hồi phục.
Trong các dây thần kinh hỗn hợp vừa vận động vừa cảm giác, các sợi
vận động thân thể và các sợi vận động cảm giác có đường kính lớn, thường bị
rối loạn nặng hơn và cả hồi phục chậm nhất. Trái lại các sợi có đường kính
nhỏ hơn ít bị ảnh hưởng đó là các sợi cảm giác đau, chi phối vận mạch và sợi
chi phối tiết mồ hôi. Cảm giác bao gồm: thụ thể cơ học hướng tâm từ các cơ
khớp và gân sẽ hồi phục trong vòng 2 đến 3 tuần, chức năng vận động thân
thể sẽ hồi phục trong vòng sáu đến mười tuần. Trương lực cơ sẽ hồi phục
hoàn toàn trong vòng bốn tháng.
1.2.3.2. Axonotmesis và neurosmetsis (Seddon), độ II đến độ V (Sunderland).
Có ba vấn đề cần chú ý:
(1) Các biến đổi trong thân tế bào thần kinh sau chấn thương
(2) Các biến đổi trong các sợi thần kinh phía gốc so với chấn thương.
(3) Các biến đổi trong các sợi thần kinh phía ngọn so với chấn thương.
 Các biến đổi trong thân tế bào thần kinh:
Sau một chấn thương ở axon dung tích của tế bào thần kinh giảm đi,
nhưng bộ máy sinh hóa cần thiết cho quá trình hồi phục vẫn nguyên vẹn, vì
nó nằm trong thân tế bào, các tế bào cần tổng hợp một lượng lớn các chất liệu
và vận chuyển chúng qua một đoạn đường khá dài. năng lượng cần cho công
việc đó là rất lớn và đòi hỏi tế bào phải tăng kích thước và tăng hoạt động
chuyển hóa. Các tế bào thần kinh trưởng thành là những tế bào có hoạt động

chuyển hóa mạnh nhất trong cơ thể.


12

Khi axon bị chấn thương hay bị bệnh, hoạt động chuyển hóa của thân tế
bào trở lên cao hơn, cấu trúc cũng như các tính năng sinh hóa sinh lý tế bào
cũng biến đổi sâu sắc. Trong các đáp ứng ngược dòng về hình thái sau chấn
thương của axon các vấn đề đáng chú ý: sự phân hủy chất nhiễm sắc, lệch
nhân tế bào, nucleol phình to phù tế bào. Đối với các axon thần kinh ngoại
biên, ngoài các biến đổi trên đây, các RNA của bào tương được sản sinh ra
mạnh hơn và được cấu trúc lại nhằm bù đắp lại bào tương của sợi trục bị mất
đi và nối lại các sợi bị gián đoạn.
Sự tổng hợp RNA và protein trong bào tương tăng lên. Các chất liệu cần
cho dẫn truyền giảm, trái lại các chất liệu cần cho axon tái tạo lại tăng lên.
Khả năng tái tạo của neuron tùy thuộc tuổi của các con vật cần xét nghiệm.
Người ta cho rằng tế bào thần kinh đệm là cấu trúc làm nền tảng cho hệ
thần kinh trung ương và có thể đóng vai trò điều hòa các quá trình chuyển hóa
bên ngoài màng của neuron. Nhờ chúng mà các neueron có được đường, các
amino acid và các chất hoàn tan khác lưu thông tự do trong khoang ngoài tế
bào để đảm bảo chuyển hóa tế bào. Các tế bào thần kinh đệm còn có tiềm
năng làm cho màng tế bào ở trạng thái nghỉ ngơi và tạo nồng độ potassium
cao bên trong màng, và phân phối các ion potassium đó để tạo thế năng bề
mặt cho các axon đang hoạt động. Các tế bào thần kinh đệm liên quan mật
thiết với các chất quanh nhân của neuron có axon đang mọc. Trong các tế bào
thần kinh đệm đó xảy ra những biến đổi chi phối sự thay đổi chuyển hóa trong
quá trình tái tạo neuron. Rất sớm sau khi axon bị cắt rời các microglia gần
chất perikarya có axon đang mọc sẽ sinh sôi nảy nở nhiều. Chuyển hóa tăng
lên trong thần kinh đệm xung quanh axon bị tổn thương. Bằng chứng là chung
quanh một thân tế bào thần kinh có axon đang mọc người ta thấy các

astrocytes phì đại.
 Các biến đổi trong sợi thần kinh phía gốc so với tổn thương.


13

Quá trình tái tạo một axon đã bị đứt đòi hỏi một lượng lớn lipid và
protein trong axon. Các chất liệu này được tổng hợp trong thân tế bào thần
kinh và vận chuyển đến nơi axon mọc theo quy trình đã trình bày ở trên. Có
nhiều cách vận chuyển và các chất liệu được vận chuyển theo những vận tốc
khác nhau. Các chất liệu vận chuyển chậm sẽ di chuyển nhờ nhu động của
huyết tương trong thân dây thần kinh. Các chất liệu vận chuyển nhanh sẽ do
vai trò của ống vi thể. Chỉ trong một tiếng sau khi dây thần kinh ngoại biên bị
cắt đứt, đoạn gốc của dây này sưng to rõ rệt trên chiều dài khoảng 1 cm. Hiện
tượng này do phù nề cả bên trong và bên ngoài tế bào. Ban đầu ta thấy một
cục sợi huyết đông lại và sau đó có một chất cơ bản cấu tạo bởi nguyên bào
sợi. Trong hai ba ngày sau đó ta thấy chỗ bị cắt đứt trên dây thần kinh đã lành
và đầu lành đó có ranh giới. Sau một tuần các axon bắt đầu nảy mầm mạnh.
Nếu được mổ, từ một đến ba tuần sau các axon đã tiến qua chỗ khâu mới.
Cũng trong thời gian này, thân tế bào hay hạch sau bị phì đại do đồng hóa, vì
vậy khâu nối dây thần kinh sẽ có kết quả tốt nhất trong giai đoạn đầu, khi mà
các khả năng tái tạo đang ở đỉnh cao. Nếu không có trở ngại ở ngay vị trí vết
thương, và nếu các mô nâng đỡ cũng như các màng của đoạn dây thần kinh từ
vết thương trở đi còn được bảo vệ tốt, một số lớn các mầm axon tái tạo sẽ
chui vào các cột tế bào Schwann và các ống endonẻuium với vận tốc khoảng
1mm/ ngày. Vận tốc này sẽ chậm lại nếu gặp yếu tố lạnh và nhanh lên nếu gặp
nhiệt độ ấm áp.
Nếu đây thần kinh không bị đứt hoàn toàn, các sợi mới mọc sẽ không
chui vào các ống endoneurium chứa các axon và các tế bào Schwann còn
sống. Có thể những thành phần này sản sinh ra những hóa chất lan về phía

gốc dây thần kinh, có nhiệm vụ hướng dẫn các axon mới mọc lại đi đúng
đường nghĩa là chui vào các ồng phía ngoại vi còn trống rỗng.


14

Giai đoạn chín muồi của quá trình tái tạo axon có đặc điểm: (1) đường
kính các tơ thần kinh tăng lên có khi 1 đến 5 micron có khi hơn, (2) các lớp
myelin tăng lên từ tế bào Schwann bọc chung quanh. Những đặc điểm này chỉ
có những sợi tơ đã chui được vào các ống endoneurium ở ngoại vi. Những sợi
tơ không chui được vào như vậy sẽ teo dần rồi biến mất. hiện tượng chín
muồi này có thể quan sát gần thương tổn, ở phía ngoại vi từ 6 đến 15 ngày sau
chấn thương. Trong vòng 250-300 ngày tiếp theo, sợi thần kinh sẽ tiến dần
đến phía ngoại vi để nối với thụ thể nơi tận cùng. Quá trình chín muồi sẽ
chấm dứt sớm hơn đối với các sợi thần kinh không nối tiếp được với thụ thể ở
nơi tận cùng. Các thụ thể nơi tận cùng vẫn tồn tại 9 tháng sau tổn thương của
dây thần kinh, nơi các cơ vân chúng còn tồn tại lâu hơn, trong một năm nữa
sau tổn thương dây thần kinh. Thân nhiệt ấm và tuổi còn trẻ là hai yếu tố
thuận lợi đối với quá trình tiến về phia ngoại vi như đã mô tả trên.
 Các biến đổi trong sợi thần kinh phía ngoại vi so với tổn thương.
Ngay sau vết thương, dây thần kinh phía ngoại vi so với thương tổn vẫn
có thể kích thích bằng điện cực được trong vòn 10-12 giờ nữa, nhưng ngưỡng
kích thích cao dần, điện thế thấp dần và tốc độ dẫn truyền chậm dần. Sau 72
giờ mọi cách kích thích đếu mất, tuy trong các sợi vận động lớn nhất nó còn
tồn tại thêm 5 ngày nữa. Các biến đổi này ở trẻ em và trong nhiệt độ ấm còn
nhanh hơn. Lúc này trong các đoạn axon phía ngoại vi so với vết thương đã
có các enzyme tiêu hóa. Các axon bị đứt đoạn, các đoạn này sẽ bị tiêu hủy
trong vòng 1 tuần. Bao myelin bị đứt đoạn và bị các tế bào Schwann tiêu hóa
trong vòng 3 tuần, và quá trình này sẽ hoàn tất sau 6 tuần. Các bao
endoneurium thu nhỏ lại hoặc biến mất. Toàn bộ đoạn dây thần kinh phía

ngoại vi so với vết thương co lại, càng để lâu hiện tượng co đó không thể hồi
phục được, nên khâu nối càng muộn tiên lượng càng xấu.


15

Sau khi các axon chui xuống phía ngoại vi, các tế bào Schawann sẽ tạo
các lớp myelin mới. Tuy axon có mọc ra và có myelin tái tạo nhưng tốc độ
dẫn truyền không bằng trước lúc bị thương tổn.
Thân tế báo thần kinh tăng thể tích để cung cấp các sản phẩm chuyển
hóa cho toàn dây thần kinh và kích thước to vẫn tiếp tục tồn tại cho đến khi
axon tiếp nối xong với cơ.
Quá trình tái tạo dây thần kinh diễn ra với tốc độ trung bình 1mm/ngày
hay 1inch/tháng. Cũng có trường hợp tốc độ tăng đến 3mm/ngày.
1.2.3.3. Các hiện tượng sinh lý bệnh do thương tổn dây thần kinh ngoại biên
gây ra bên ngoài dây thần kinh. [19]
(1) teo cơ – (2) giảm cảm giác ở da – (3) giảm cảm giác sâu – (4) giảm
phản xạ - (5) rối loạn vận mạch, tiết mồ hôi và dựng tóc lông (pilomotor
activity) – (6) rối loạn dinh dưỡng – (7) đau.
 Teo cơ:
Ngay sau vết thương dây thần kinh, cơ do nó chi phối trở nên mềm nhão
và mất trương lực. Trong tuần đầu sau vết thương, dây thần kinh bắt đầu thoái
hóa, nhưng trong cơ chưa có hoặc có rất ít thay đổi mô học. Từ tuần thứ hai
đến tuần thứ ba, đột nhiên sẽ xuất hiện rung sợi cơ và rung bó cơ, tồn tại mãi
đến khi cơ đã teo nặng. Cơ teo dần, dù cho có tập và kích thích bằng điện tốt.
Cơ càng teo, quá trình tái tạo tấm tận cùng (end-plate) càng khó, khả năng co
rút của cơ càng giảm. Dây thần kinh hồi phục càng sớm, quá trình hồi phục cơ
càng khả quan. Nếu sau một năm dây thần kinh mới phục hồi, chức năng của
cơ sẽ kém, nếu để muộn đến hai năm sau vết thương mới khâu nối, các biến
đổi ở cơ đã trở nên vĩnh viễn, không hồi phục được.

 Giảm cảm giác ở da:


16

Các dây thần kinh cảm giác nông thường chi phối những diện tích da trồng
chất lên nhau, theo kiểu các viên ngói trên mái nhà. Những diện tích da hoàn
toàn không có sự chồng chéo đó thường hẹp hơn các khoanh da (dermatoma)
xác định theo giải phẫu, được gọi là “các khu vực tự trị” (autonomous zone).
Khu vực tự trị của một dây thần kinh cảm giác ở người này không giống ở người
khác. Thường sau vài ba tuần, khu vực tự trị của một dây thần kinh đã đứt, có
khuynh hướng hẹp lại, có thể nhờ hiện tượng chồng chéo.
 Giảm cảm giác sâu:
Ngay sau khi dây thần kinh bị thương tổn, các cơ do nó chi phối không
còn khả năng tiếp nhận cảm giác sâu, cho đến khi cơ này tiếp nhận lại sự chi
phối của dây thần kinh đã phục hồi. Ví dụ, sau khi dây thần kinh tọa (sciatic
nerve) bị đứt, cảm giác ở các khớp bàn chân và ngón chân đều mất.
 Giảm phản xạ:
Khi khám bệnh nhân sau vết thương dây thần kinh ngoại viện, các phản
xạ, nông và sâu, không quan trọng bằng các rối loạn vận động và cảm giác.
Lý do là cung phản xạ thường không chỉ do một dây thần kinh chi phối.
Rối loạn vận mạch, tiết mồ hôi và dựng lông tóc. Sau khi day thần kinh
ngoại biên đứt, khoanh da do nó chi phối có sự giãn mạch vì các sợi giao cảm
không còn tới đó nữa. Khoanh da có sự giãn mạch sẽ tăng thể nhiệt trong
vòng hai tuần, sau đó da ở khu vực này trở nên lạnh và có hiện tượng co
mạch, biểu hiện thường thấy là da ở đó tái đi và tím (cyanosis). Trong khoanh
da của một dây thần kinh đã đứt hoàn toàn, sẽ không có mồ hôi và mất khả
năng tự dựng lông tóc.
 Rối loạn dinh dưỡng:
Khi bàn tay hay bàn chân liệt, hay có rối loạn tiền dinh dưỡng. Ban đầu,

da phù nhẹ, ấn hơi lõm, sau đó da kém đàn hồi và trở nên nhão, về sau da láng


17

bóng và teo đi. Có thể thấy các biến đối sắc tố ở da. Khu vực da mất cảm giác
nếu bị áp lực đè vào, hay bị va chạm nhẹ, hoặc bị tác động của sức nóng hay
độ lạnh, sẽ bị trầy và có thể loét dễ dàng. Trái lại các tác nhân đó chỉ ảnh
hưởng rất ít đối với da bình thường. Các vết loét đó thường kéo dài và ít khi
tự lành. Các rối loạn dinh dưỡng đó hay thấy ở các tay khi dây thần kinh giữa
các trụ bị liệt, hay thấy ở các ngón chân, gan bàn chân và gót chân khi dây
thần kinh chầy và dây thần kinh tọa bị liệt.
 Đau:
Người ta chưa biết rõ cơ chế sinh bệnh của chứng “đau cháy”
(causalgia). Biểu hiện lâm sàng điển hình là khi bị xúc động, bệnh nhân có
cảm giác cháy bỏng sâu. Chắc chắn trong đó vó vai trò của sợi giao cảm, nên
khi cắt chuỗi giao cảm (hạch và dây) tương ứng với bệnh có thể khỏi hẳn.
Cảm giác đau “do thần kinh” (neuralgiform pain) thường do một túi phình
động mạch hay các mô xơ sẹo chung quanh chèn ép vào dây thần kinh. U xơ
thần kinh (neuroma) ở ngay chỗ dây thần kinh bị đứt gây đau nhói và lan dọc
theo dây thần kinh nếu ta bóp hay gõ vào. Sau khi cắt cụt chi, bệnh nhân có
thể đau ngay mỏm cụt, hay đau “chi ma”, hay đau cả hai nơi, có thể đau liên
miên, hay từng cơn.
1.3. Triệu chứng lâm sàng và định khu chẩn đoán liệt thần kinh quay.
[12], [14], [15], [16], [19]
Chẩn đoán liệt thần kinh quay chủ yếu dựa vào thăm khám lâm sàng, tùy theo
vị trí tổn thương mà có những triệu chứng lâm sàng theo từng đoạn tổn thương.


18

Hình 1.4. Định khu tổn thương thần kinh quay
1.3.1. Tổn thương vùng hõm nách dưới xương đòn:
Khám vận động:
Người bệnh có dấu hiệu bàn tay rủ điển hình
Không duỗi được cổ tay do liệt các cơ: cánh tay quay, duỗi cổ tay quay
dài, duỗi cổ tay quay ngắn, duỗi cổ tay trụ.
Không duỗi được đốt I các ngón II, III, IV, V do liệt các cơ: duỗi các
ngón tay, duỗi riêng ngón trỏ, duỗi riêng ngón út.
Không duỗi, dạng được ngón cái do liệt các cơ: duỗi dài ngón cái, duỗi
ngắn ngón cái, dạng dài ngón cái.
Khi đặt 2 lòng bàn tay áp sát vào nhau rồi làm động tác tách ngửa 2 bàn
tay thì bàn tay bị liệt TK quay sẽ không ưỡn thẳng lên được mà gấp lại và trôi
trên lòng bàn tay lành (do tổn thương cơ ngửa ngắn).
Không duỗi được cẳng tay do liệt cơ tam đầu.
Mất phản xạ cơ tam đầu cánh tay và phản xạ trâm quay.
Khám cảm giác:
Rối loạn cảm giác mặt sau cánh tay, cẳng tay và rõ nhất là khe liên đốt
bàn 1 và 2 ở trước hố lào, ½ ngoài mu tay: mu ngón cái, mu đốt một ngón II
và nửa ngoài mu đốt một ngón III.
Rối loạn dinh dưỡng biểu hiện phù mu bàn tay, xương bàn tay gồ lên và
teo các cơ bị liệt. có thể thấy da mỏng, phù mất nếp nhăn, các ngón tay teo
nhỏ, viêm bao hoạt dich các gân duỗi và co kéo dính gân cơ.


19

Hình 1.5. Bàn tay rũ cổ cò
1.3.2. Tổn thương ở đoạn trong rãnh xoắn của xương cánh tay.
Dưới chỗ phân nhánh cho cơ tam đầu cánh tay, đây là vị trí hay gặp tổn

thương với biểu hiện lâm sàng như các triệu chứng tổn thương hõm nách,
nhưng cơ tam đầu không bị liệt nên còn duỗi được cẳng tay và còn phản xạ
gân cơ tam đầu.
1.3.3. Tổn thương trước cánh tay và cẳng tay (trong rãnh nhị đầu ngoài)
Trong vùng này dây thần kinh quay tách ra nhánh chi phối vận động cho
cơ cánh tay quay, cơ duỗi cổ tay quay dài và hoặc cơ duỗi cổ tay quay ngắn,
và nhánh nông tận cảm giác cho nửa ngoài mu bàn tay, và mu hai ngón rưỡi ở
nửa ngoài.
1.3.4. Tổn thương thần kinh gian cốt sau
Không duỗi được đốt một các ngón tay II, III, IV, V.
Không duỗi và dạng ngón cái.
Vẫn duỗi được cổ tay do các cơ duỗi cổ tay quay dài, cơ cánh tay quay
không bị liệt. Chú ý một số trường hợp có dấu hiệu vẹo quay rõ do mất chức
năng cơ đối trọng là cơ duỗi cổ tay trụ.
Cảm giác nửa ngoài mu tay, và mu hai ngón rưỡi nửa ngoài mu tay
bình thường.
1.4. Cận lâm sàng [4], [5], [20], [21], [22], [23], [24], [25]
Các dấu hiệu cận lâm sàng rất cần thiết cho chẩn đoán và định vị tổn
thương thần kinh cũng như theo dõi tiến triển của phục hồi chức năng, tuy