ĐÁNH GIÁ kết QUẢ xử TRÍ BIẾN CHỨNG của cắt THANH QUẢN TOÀN PHẦN và BIẾN CHỨNG nạo vét HẠCH cổ tại BỆNH VIỆN TAI mũi HỌNG TRUNG ƯƠNG

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

CUNG èNH HON

ĐáNH GIá KếT QUả Xử TRí BIếN CHứNG
CủA CắT THANH QUảN TOàN PHầN Và BIếN
CHứNG
NạO VéT HạCH Cổ TạI BệNH VIệN TAI MũI HọNG
TRUNG ƯƠNG

Chuyờn ngnh: Tai mi hng
Mó s: CK. 62725305
CNG LUN VN CHUYấN KHOA II

Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. Tng Xuõn Thng


HÀ NỘI – 2018
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. Đại cương về Chẩn đoán và điều trị ung thư thanh quản và ung thư hạ họng......3
1.1.1. Đại cương về Ung thư thanh quản....................................................3
1.1.2. Điều trị ung thư thanh quản giai đoạn muộn..................................14
1.1.3. Cắt thanh quản toàn phần................................................................15
1.1.4. Đại cương ung thư hạ họng.............................................................17

1.2. Nạo vét hạch cổ.....................................................................................30
1.3. Phân loại biến chứng của cắt thanh quản toàn phần và nạo vét hạch cổ....32
1.4. Triệu chứng và xử trí các biến chứng của cắt thanh quản toàn phần và
nạo vét hạch...........................................................................................35
1.4.1. Rò ống họng....................................................................................35
1.4.2. Chảy máu........................................................................................37
1.4.3. Nhiễm trùng vết mổ........................................................................38
1.4.4. Rò bạch huyết..................................................................................39
1.4.5. Mù mắt............................................................................................41
1.4.6. Biến chứng thần kinh......................................................................41
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU................45
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................45
2.1.1. Mẫu nghiên cứu..............................................................................45
2.1.2. Thời gian nghiên cứu......................................................................45
2.1.3. Địa điểm nghiên cứu:......................................................................45
2.1.4. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.......................................................45
2.1.5. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................45
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................45


2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................45
2.2.2. Tham số nghiên cứu........................................................................46
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ.............................................................51
3.1.Đặc điểm chung......................................................................................51
3.1.1. Tuổi.................................................................................................51
3.1.2. Giới:................................................................................................51
3.1.3. Giai đoạn TNM...............................................................................51
3.1.4. Tia xạ, hóa chất, mở khí quản trước mổ..........................................52
3.1.5. Loại ung thư....................................................................................52
3.1.6. Tạo hình ống họng..........................................................................52

3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng biến chứng......................................53
3.2.1. Tỷ lệ các biến chứng.......................................................................53
3.2.2. Rò ống họng....................................................................................54
3.2.3. Chảy máu........................................................................................55
3.2.4. Rò bạch huyết..................................................................................56
3.2.5. Biến chứng thần kinh......................................................................56
3.3. Xử trí biến chứng..................................................................................57
3.3.1. Rò ống họng....................................................................................57
3.3.2. Chảy máu........................................................................................57
3.3.3. Biến chứng rò bạch huyết...............................................................57
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................58
4.1. Đặc điểm chung.....................................................................................58
4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của biến chứng................................58
4.3. Xử trí các biến chứng............................................................................58
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................58
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Lát cắt đứng dọc qua thanh quản......................................................5
Hình 1.2: Lát cạnh đường dọc giữa quan sát các khoang, sụn và dây chằng
của thanh quản...................................................................................6
Hình 1.3: Ung thư biểu mô vảy T3N0M0 dưới optic 70 độ............................12
Hình 1.4: Lát CT Axial contrast ung thư biểu mô vảy thanh môn T4NOMO
khối u đã lan qua khoang cạnh thanh môn, sụn giáp và ra ngoài
thanh quản.......................................................................................13
Hình 1.5: Vùng hạ họng mở rộng từ ngang mức xương móng đến mức dưới sụn
nhẫn.................................................................................................18
Hình 1.6: Đáy xoang lê nằm chỗ nối liền giữa mặt dưới của xoang lê và vùng

sau nhẫn...........................................................................................19
Hình 1.7: Dẫn lưu bạch huyết của hạ họng.....................................................20
Hình 1.8: Hạch lympho và sự lan dưới niêm mạch của ung thư sau nhẫn:lan
xuống niêm mạc phía dưới (A) mở rộng và những tổn thương có thể di
căn đến quanh khí quản, tuyến giáp, hạch quanh thực quản (B,C)....25
Hình 1.9: Hạch bạch huyết và sự lan dưới niêm mạc của ung thư xoang lê.Sự
lan xuống dưới niêm mạc (A) có thể bao gồm đáy xoang lê và sau
đó di căn hạch quanh khí quản, quanh thực quản,tuyến giáp và
nhóm cảnh vai móng (B)Sự xâm nhiễm vào giữa (C) bao gồm sụn
phễu và các vùng xung quanh thanh quản......................................26
Hình 1.10. Phân nhóm hạch của Memorial Sloan-Kettery Center..................30
Hình 1.11. Tạo hình ống họng bằng cạt cơ vai ngực.......................................36
Hình 2.1. Đường rạch da phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần......................46
Hình 2.2. Vạt da cơ được bóc tách, đường rạch cân cơ bộc lộ các bình diện ......47


Hình 2.3: Cắt thanh quản từ sụn khí quản thứ 2, phẫu tích dọc theo bờ sau khí
quản.................................................................................................48
Hình 2.4: Phẫu tích dọc theo nẹp phễu thanh thiệt, bảo tồn niêm mạc tối đa. 48


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư thanh quản và ung thư hạ họng là một trong những ung thư
phổ biến nhất của vùng đầu cổ. Trong đó, ung thư thanh quản là ung thư phổ
biến thứ 2 vùng đầu cổ, chỉ sau ung thư vòm. Tần suất mắc hàng năm trên toàn
thế giới vào khoảng 151000 ca và số người chết vì ung thư thanh quản hàng năm
là 82000 người. Ung thư hạ họng có tỷ lệ mắc thấp hơn, chiếm 3-4% ung thư
vùng đầu cổ nói chung. Tuy nhiên, mức độ nặng và tiên lượng của ung thư hạ
họng lại xấu hơn ung thư thanh quản, với 77% bệnh nhân phát hiện ra ung thư hạ

họng đã ở giai đoạn III và IV, tỷ lệ sống sau 5 năm chỉ là 35% [1].
Phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần là một phẫu thuật tiêu chuẩn để
điều trị ung thư thanh quản và ung thư hạ họng giai đoạn muộn. Đây là một
phẫu thuật tàn phá lớn, nhưng vẫn cần thiết để loại bỏ triệt để khối u ung thư
lan rộng. Phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần có thể kèm theo tạo hình nếu
niêm mạc ống họng còn lại ít, như tạo vạt bằng vạt cơ ngực lớn hay vạt cơ vai
ngực. Phẫu thuật nạo vét hạch cổ được thực hiện cùng với phẫu thuật cắt
thanh quản toàn phần nhằm mục đích loại bỏ các hạch di căn ung thư ở vùng
cổ, đem lại kết quả điều trị tốt hơn cho bệnh nhân ung thư. Nạo vét hạch có
thể là chọn lọc, chức năng, tiệt căn cải biên hay tiệt căn tùy theo từng trường
hợp bệnh nhân cụ thể và phẫu thuật viên quyết định.
Tuy nhiên, phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần và nạo vét hạch có rất
nhiều biến chứng. Các biến chứng hay gặp nhất đó là rò ống họng, chảy máu,
rò dưỡng chấp, nhiễm trùng vết thương và một số biến chứng khác, nặng nhất
là tử vong [2]. Việc điều trị các biến chứng được dựa trên tính chất, đặc điểm,
mức độ nặng và phức tạp của các biến chứng, được điều trị nội khoa, bảo tồn
hay phẫu thuật.
Các biến chứng này ảnh hưởng trực tiếp tới kết quả điều trị của bệnh
nhân, làm nặng thêm tình trạng bệnh, tăng tỉ lệ tử vong và số ngày nằm viện
của bệnh nhân. Việc xử trí các biến chứng đã được phát triển nhiều trong


2
nhiều trong những năm vừa qua, tuy nhiên còn có nhiều phác đồ và sự khác
biệt nhất định giữa các trung tâm ung thư lớn trên thế giới.
Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: Đánh giá kết quả xử trí biến chứng
của cắt thanh quản toàn phần và biến chứng nạo vét hạch cổ tại bệnh viện tai
mũi họng TW nhằm hai mục tiêu:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của biến chứng sau cắt
thanh quản toàn phần và nạo vét hạch cổ

2. Đánh giá kết quả điều trị biến chứng sau cắt thanh quản toàn phần,
nạo vét hạch cổ


3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. Đại cương về Chẩn đoán và điều trị ung thư thanh quản và ung thư
hạ họng
1.1.1. Đại cương về Ung thư thanh quản
a.

Giải phẫu thanh quản
Thanh quản ở phần trước cổ ngang mức C3-C5 nối liền với hạ họng và

khí quản. Chức năng : bảo vệ đường thở, phát âm, hô hấp. Những chức năng
này được đảm bảo bởi 3 van: sụn thanh thiệt đến sụn phễu, băng thanh thất,
dây thanh. Bất kỳ sự mất chức năng của những van này đều có thể dẫn đến
vấn đề về hô hấp, sặc, tắc nghẽn đường thở, và thay đổi giọng nói.
Bộ khung thanh quản là bộ khung sụn được tạo thành bởi: sụn giáp, sụn
nhẫn, sụn phễu, sụn nắp, sụn thanh thiệt, sụn chêm và sụn vừng.Chúng được liên
kết bằng các màng và dây chằng, vận động nhờ các cơ nội tại và ngoại lai.
Vị trí giải phẫu:
Thanh quản được chia làm 3 vùng: thượng thanh môn, thanh môn, hạ
thanh môn.
+ Thượng thanh môn mở rộng từ sụn nắp tới đỉnh buồng thanh thất (apex
of the ventricle) gồm: thanh thất, nếp phễu thanh thiệt, sụn phễu và sụn nắp
(mặt lưỡi và mặt thanh quản). Được lót bởi biểu mô đường hô hấp (hình trụ
có lông chuyển); đỉnh buồng thanh thất là nơi thay đổi từ biểu mô đường hô

háp sang biểu mô vảy.
+ Thanh môn bao gồm dây thanh, mép trước, vùng liên phễu và sàn
buồng thanh thất. Nó mở rộng xuống dưới 1 cm mặt phẳng qua đỉnh thanh


4
thất. Dây thanh dày lại tại mép trước hình thành các điểm vàng “macula
flava”, phía trước các dây chằng hợp lại thành dây chằng Broyle hay dây
chằng mép trước được gắn vào sụn giáp. Thanh môn được lót bởi biểu mô vảy
phân tầng.Các lớp của thanh môn từ ngoài vào trong: biểu mô vảy phân tầng,
mô liên kết, cơ dây thanh. Lớp mô liên kết gồm 3 lớp: lớp nông (khoảng
reinke) chứa mô xơ lỏng lẻo, lớp sâu và lớp giữa chứa các sợi collagen và sợi
đàn hồi tạo nên dây chằng thanh âm.
+ Hạ thanh môn kéo dài từ dưới 1cm bên dưới đáy buồng thanh thất tới
bờ dưới sụn nhẫn. Là khu vực dưới thanh môn đến phía dưới cung sụn nhẫn.
Ít khi u nguyên phát xuất phát từ đây mà thường là từ thanh môn lan xuống.
Hạ thanh môn được lát bởi biểu mô trụ có lông chuyển.
Các màng thanh quản: Nón đàn hồi (conus elasticus) hoặc màng nhẫn
thanh (cricovocal membrane) từ mặt trong của cung sụn nhẫn và mở rộng lên
trên để gắn vào phía trước mặt trong sụn giáp và phía sau đỉnh mấu thanh của
sụn phễu. Viền trên của nón đàn hồi dày lên thành dây chằng thanh âm.
Màng tứ giác mở rộng từ sụn phễu tới sụn thanh thiệt. Viền trên là nếp phễu
thanh thiệt, trong khi viền dưới dày lên tạo băng thanh thất hay dây thanh giả.
Màng giáp móng là màng xơ đàn hồi căng từ bờ trên sụn giáp đến mặt
sau xương móng.


5

Hình 1.1: Lát cắt đứng dọc qua thanh quản

A: thượng thanh môn

B: thanh môn

C: hạ thanh môn

1.Sụn nắp a. phần trên móng b. phần dưới móng
2. Nếp phễu thanh thiệt 3. Sụn phễu 4. Băng thanh thất 5. Buồng thanh
thất Morgani 6. Dây thanh 7. Khoang trước thanh thiệt 8. Sụn giáp 9. Sụn
nhẫn 10. Xương móng.
Khoang thanh quản:
Nắm được các khoang này rất quan trong để hiểu rõ hướng lan của ung
thư thanh quản, vì vậy mà có kế hoạch phẫu thuật bảo tồn thanh quản.
Khoang trước thanh thiệt hoặc khoang Boyer: nằm phía trước tới thanh
thiệt dưới móng. Nó được giới hạn phía trên bởi dây chằng móng thanh thiệt,
phía dưới gắn vào sụn thanh thiệt tới sụn giáp, phía trước bởi màng giáp
móng và phần trên sụn giáp. Nó chứa mô xơ mỡ và nhiều kênh bạch huyết,
phía bên nó tiếp nối với khoang cạnh thanh môn.
Khoang cạnh thanh môn bao quanh buồng thanh thất và bao phía trước
bên bởi sụn giáp, phía sau bên bởi niêm mạc xoang lê, phía giữa trong bởi


6
màng tứ giác, phía dưới trong bởi nón đàn hồi. Khoang cạnh thanh môn là con
đường quan trong của tổ chức ung thư khi nó lan ra ngoài thanh quản.

Hình 1.2: Lát cạnh đường dọc giữa quan sát các khoang, sụn và dây chằng
của thanh quản
A (vàng): Khoang trước thanh thiệt
B (xanh): Khoang cạnh thanh môn phần bên là màng tứ giác (xanh)

C: Khoang cạnh thanh môn phần bên là nón đàn hồi (cam)
1. Sụn nắp 2. Dây chằng móng nắp thanh thiệt 3. Xương móng 4. Màng
giáp móng 5. Dây chằng thanh thất 6. Buồng morgani 7. Cuống sụn nắp
8. Dây chằng thanh âm 9. Vòng sụn khí quản 10. Vòng sụn nhẫn 11.
Nón đàn hồi 12. Sụn phễu 13. Màng tứ giác 14. Nếp nhẫn phễu.
Dẫn lưu bạch huyết : thượng thanh môn có mạng lưới bạch huyết phong phú.
Dẫn lưu bạch huyết chủ yếu vào nhóm cảnh trên (nhóm II).Nó có thể mở rộng
tới nhóm cảnh giữa (III), nhóm cảnh dưới (IV) và tùy thuộc vào vị trí khối u,
sự dẫn lưu có thể sang cả các hạch đối bên. Dẫn lưu bạch huyết từ sụn nắp
thanh thiệt thường không thực sự tồn tại, tuy nhiên dây thanh bản thân chúng
có 1 mạng lưới bạch huyết nông bề mặt niêm mạc. Nhóm quanh khí quản


7
(VI) là nhóm hạch dẫn lưu cho vùng hạ thanh môn và xa hơn tới những hạch
Delphian và hạch nhóm trung thất trên (VII) hoặc hạch nhóm IV.
Cấp máu: Cấp máu động mạch cho thượng thanh môn bởi động mạch thanh
quản trên 1 nhánh của động mạch giáp trên, nửa dưới của thanh quản được
cấp máu bởi động mạch thanh quản dưới là nhánh của động mạch giáp dưới.
Chi phối thần kinh: Cảm giác phía trên dây thanh bởi nhánh trong thần kinh
thanh quản trên, nhánh ngoài thần kinh này chi phối vận động của cơ nhẫn
giáp. Phía dưới dây thanh cả cảm giác và vận động đều được chi phối bởi thần
kinh thanh quản quặt ngược.
b.

Dịch tễ
Là ung thư phổ biến thứ 2 trong các ung thư vùng đầu cổ trên thế giới.
Tỷ lệ mắc 151,000 ca và gây 82000 cái chết hằng năm.
Nam/Nữ 6/1
Ung thư thanh quản là ung thư đứng thứ 13 trong số các ung thư phổ

biến nhất ở nam giới.
Đa phần là ung thư biểu mô vảy và xuất phát từ tầng thanh môn. Tuy
nhiên ở 1 số chủng tộc như Nam Phi ung thư tầng thanh môn và thượng thanh
môn nhiều ngang nhau..
c.

Yếu tố nguy cơ
Hút thuốc và uống rượu là những yếu tố nguy cơ chính.
Khoảng 5% ung thư thanh quản xảy ra trên những người không hút

thuốc và uống rượu , liên quan đến những yếu tố khác như chế độ ăn, trào
ngược dạ dày thực quản, phơi nhiễm tia xạ.
HPV typ 16 và 18 cũng được tìm thấy trên 5-32% mẫu ung thư thanh quản.
Phơi nhiễm nghề nghiệp như bụi gỗ, hydrocarbon nhiều vòng, amiăng
cũng là những yếu tố có thể làm tăng nguy cơ ung thư thanh quản.


8
Di truyền: Sự biến đổi gen là cơ sở cho sự phát triển các tổn thương tiền
ung thư và quá trình biến đổi xâm lấn của ung thư (đột biến protein p53, sự
biểu hiên của c-myc oncogene…)
d.

Giải phẫu bệnh
Ung thư thanh quản thường xuất hiện trên những tổn thương tiền ung

thư. Đó là những tổn thương với sự thay đổi tế bào không điển hình, loạn sản
và Cis (carcinoma in situ - tổn thương chưa vượt qua màng đáy) .
Về mô học ung thư biểu mô tế bào vảy chiếm 95% khối u nguyên phát

thanh quản; loại ít phổ biến gặp hơn gồm: ung thư biểu mô tế bào vảy dạng
hột cơm (verrucous squamous cell carcinoma một biến thể khác- có tỷ lệ di
căn thấp),ung thư biểu mô tuyến,ung thư biểu mô liên kết….U thần kinh nội
tiết dù rất hiếm nhưng là những khối u phổ biển nhất không phải của tế bào
vảy có thể gặp và thường ở thượng thanh môn.
e.

Giai đoạn của ung thư thanh quản
Theo AJCC 2010:
Khối u nguyên phát (T):
Tx: Khối u nguyên phát chưa được đánh giá
To: không có bằng chứng về khối u nguyên phát
Tis: Carcinoma in situ
Thượng thanh môn
T1: U giới hạn ở 1 vị trí của thượng thanh môn với di động DT bình

thường. T2: U xâm nhiễm niêm mạc hơn 1 vị trí kế cận của thượng thanh
môn hoặc thanh môn hoặc vùng ngoài thượng thanh môn (ví dụ: niêm mạc
đáy lưỡi, hố lưỡi thanh thiệt, thành trong xoang lê)
T3: U giới hạn ở thanh quản với sự cố định DT và/ hoặc xâm nhiễm vào
các cấu trúc sau: vùng sau nhẫn, mô trước thanh thiệt, khoang cạnh thanh
môn, và/hoặc ăn mòn ít sụn giáp (ví dụ màng trong sụn giáp)


9
T4a: u xâm lấn qua sụn giáp và/hoặc vào mô phía sau thanh quản (ví dụ:
khí quản, mô mềm vùng cổ gồm cơ ngoại lai của lưỡi, cơ cổ trước, tuyến
giáp, hoặc thực quản lưỡi)
T4b: U xâm lấn khoang trước sống,bao cảnh, hoặc các cấu trúc của
trung thất.

Dưới đơn vị thượng thanh môn gồm các vị trí: thanh thiệt trên móng,
thanh thiệt dưới móng, nếp tiền đình, nếp phễu thanh thiệt,sụn phễu (mỗi bên
là 1 dưới đơn vị).
Thanh môn
T1: U giới hạn ở dây thanh (có thể cả mép trước và mép sau) với di
động dây thanh bình thường.
T1a: U giới hạn ở 1 dây thanh
T1b: U ở cả 2 dây thanh
T2: U lan đến thượng thanh môn và/hoặc hạ thanh môn, và/hoặc làm
hạn chế di động dây thanh
T3: U giới hạn ở thanh quản với cố định dây thanh và/hoặc xâm lấn khoang
cạnh thanh môn, và/hoặc phần nhỏ sụn giáp (ví dụ màng trong sụn giáp)
T4a: Khối u xâm lấn qua màng ngoài sụn giáp và/ hoặc xâm lấn mô
ngoài thanh quản (ví dụ: khí quản, mo mềm vùng cổ, bao gồm cơ ngoại lai
của lưỡi, cơ trước cổ, tuyến giáp hoặc thực quản)
T4b: U xâm lấn khoang trước sống,bao cảnh, hoặc các cấu trúc của
trung thất.
Hạ thanh môn
T1: U giới hạn ở hạ thanh môn
T2: U xâm lấn dây thanh với sự di động bình thường/hạn chế của dây thanh.
T3: U giới hạn ở thanh quản với cố định dây thanh.


10
T4a: U xâm lấn sụn nhẫn hoặc sụn giáp và/ hoặc xâm lấn phía ngoài
thanh quản (ví dụ: khí quản, mo mềm vùng cổ, bao gồm cơ ngoại lai của lưỡi,
cơ trước cổ, tuyến giáp hoặc thực quản)
T4b: U xâm lấn khoang trước sống,bao cảnh, hoặc các cấu trúc của
trung thất.
Hạch vùng (N)

Nx: Hạch vùng không được đánh giá
NO: Không có hạch di căn
N1: Di căn ở 1 hạch lympho cùng bên,đường kính lớn nhất nhỏ hơn 3cm
N2a: Di căn ở 1 hạch lympho cùng bên,đường kính lớn nhất lớn hơn
3cm nhưng không vượt quá 6cm.
N2b: Di căn nhiều hạch cùng bên, không hạch nào có đường kính lớn
nhất lớn hơn 6cm
N2c: Di căn hạch cổ 2 bên hoặc hach đối bên, không có hạch nào đường
kính lớn nhất quá 6cm
N3: Di căn hạch cổ đường kính max trên 6cm
Di căn xa (M)
MX: Di căn xa không được đánh giá
MO: Không có di căn xa
M1: Có di căn xa
Giai đoạn (stage)
Giai đoạn 0: Tis, NO, MO
Giai đoạn I: T1, NO, MO
Giai đoạn II: T2, NO, MO
Giai đoạn III: T3, NO, MO hoặc T1, N1, MO hoặc T2, N1, MO
hoặc T3, N1, MO
Giai đoạn IVA: T1, N2, MO hoặc T2, N 2, MO hoặc T3, N2, MO
hoặc T4a, N2, hoặc dưới MO


11
Giai đoạn IVB: T4b, bất kỳ N, MO hoặc bất kỳ T, N3, MO
Giai đoạn IVC: bất kỳ T, bất kỳ N, M1.
f. Đánh giá và chẩn đoán:
Hỏi bệnh và thăm khám thực thể
Bệnh nhân thường đến khám vì khàn tiếng (ung thư thanh môn); giọng bị

bóp nghẹt/ giọng ngậm hột thị (ung thư thượng thanh môn) , khó thở, khó
nuốt, đau tai (thường u thượng thanh môn)
Bệnh nhân có thể biểu hiện bệnh lý hô hấp, viêm phổi hít vào, khò khè,
ho khạc máu, hoặc viêm họng .
Triệu chứng toàn thân gồm sụt cân, sốt , suy sụp, ra mồ hôi về đem.
Thường gặp có người phàn nàn về khối vùng cổ.
Khối u thanh môn thường biểu hiện sớm hơn ung thư thượng thanh môn
do thay đổi sớm của giọng nói.Ung thư thượng thanh môn với khá ít triệu
chứng giai đoạn sớm nên thường được phát hiện ở giai đoạn muộn hơn. Bệnh
nhân với ung thư thượng thanh môn thường biểu hiện nuốt đau, đau, và khối
di căn vùng cổ.U hạ thanh môn điển hình được phát hiện ở giai đoạn muộn
với biểu hiện của tắc nghẽn đường thở.
Bệnh sử cũng quan trọng để đánh giá bệnh lý phối hợp, bệnh sử ung thư,
tình trạng miễn dịch,yếu tố nguy cơ. Hơn 95% bệnh nhân có nghiện thuốc lá,
có mối liên quan rõ ràng về số lượng thuốc lá được sử dụng với nguy cơ bị
ung thư thanh quản. Sử dụng cả thuốc lá và rượu cũng góp phần tăng cao
nguy cơ ung thư thanh quản. Điều trị cai thuốc lá và rượu cũng là 1 điều trị
sau mổ. Những cơn mê sảng do rượu hoặc cai thuốc lá, vấn đề về hô hấp do
hút thuốc lâu năm cũng góp phần làm quá trình điều trị sau mổ kéo dài và trở
nên phức tạp.
Những yếu tố nguy cơ khác gồm : HPV, trào ngược dạ dày thực quản,
phơi nhiễm nghề nghiệp (công nhân xi măng , dệt may)…


12
Thăm khám đầy đủ vùng đầu cổ được tiến hành ở tất cả bệnh nhân để
xác định giai đoạn, tìm khối u thứ 2, và tìm các bệnh phối hợp ảnh hưởng đến
quá trình điều trị.Khám đầy đủ đầu cổ gồm khám da, mắt,tai, khoang
miệng,răng, họng, sờ sàng miệng, amydal, đáy lưỡi, khám thanh quản,cổ và
các dây thần kinh sọ.

Thăm khám cẩn thận họng và thanh quản nhờ ống soi mềm giúp đánh
giá sự lan rộng của tổn thương, độ di động, vị trí của dây thanh, đường thở.

Hình 1.3: Ung thư biểu mô vảy T3N0M0 dưới optic 70 độ.
Quay video hoạt nghiệm thanh quản được sử dụng để phát hiện những
thay đổi dù là nhỏ nhất của chức năng, di động dây thanh, nó cũng hữu hiệu
đánh giá ung thư giai đoạn sớm
Sờ vùng cổ 2 bên chú ý vị trí , kích thước, độ di động hạch cổ với các
cấu trúc lân cận.
g. CĐHA:
Giá trị trong đánh giá sự lan rộng của tổn thương u .CĐHA có thể cho
thông tin về sự xâm lấn sụn giáp, khoang trước thanh thiệt, khoang cạnh thanh
môn, ra ngoài thanh quản và đánh giá hạch cổ. Cả CT và MRI là những công
cụ hữu ích để đánh giá những yếu tố trên đặc biệt ở những ung thư thanh quản
giai đoạn muộn.


13
Xquang phổi thẳng nên được thực hiện ở tất cả bệnh nhân giúp đánh giá
giai đoạn trước mổ và giai đoạn ung thư thanh quản.Nó cho phép phát hiện
các bệnh lý cấp và mạn tính của phổi cũng như khối u thứ 2/ di căn phổi.Bệnh
nhân có bất thường trên phim phổi sẽ được chỉ định CT ngực để đánh giá.
Một thăm dò khác cũng được sử dụng là PET. Đây là 1 kỹ thuật y học
hạt nhân cho hình ảnh 3 chiều chức năng của cơ thể. Nó dùng phân tử glucose
gắn huỳnh quang và đo sự chuyển hóa trong mô của các phân tử này.Tình
trạng tăng chuyển hóa xảy ra ở phần lớn các khối u ác tính. PET giúp đánh giá
tiến triển ung thư đặc biệt trong giai đoạn muộn. Nó có ích lợi nhất định trong
đánh giá sự mở rộng của các khối u nguyên phát; tuy nhiên là tiêu chuẩn để
đánh giá di căn hạch cổ và di căn xa. Độ nhạy và đặc hiệu của PET trong phát
hiện các di căn vùng cổ tương ứng là 74%-94% và 82-100%. Đối với những

hạch >1cm PET có thể phát hiện 100%; trong khi với hạch < 5mm khả năng
phát hiện chỉ còn khoảng 50%. Trong điều trị sau mổ PET khá hữu ích để phát
hiện tình trạng còn xót hay tái phát khối u.
Siêu âm cũng là 1 phương tiện hữu ích để xác đinh hạch cổ,đây là can
thiệp không xâm lấn, chi phí thấp để đánh giá hạch cổ.


14
Hình 1.4: Lát CT Axial contrast ung thư biểu mô vảy thanh môn T4NOMO
khối u đã lan qua khoang cạnh thanh môn, sụn giáp và ra ngoài thanh quản.
1.1.2. Điều trị ung thư thanh quản giai đoạn muộn
Ung thư thanh quản nếu phát hiện sớm có khả năng điều trị hiệu quả, tuy
nhiên khoảng 40% ung thư thanh quản được phát hiện ở giai đoạn muộn.
Ung thư thanh quản giai đoạn muộn được định nghĩa là bệnh ở giai đoạn
III hoặc IV, chúng bao gồm không chỉ các khối u T3, T4 mà còn những khối u
với di căn hạch cổ (N1 đến N3).
Mục tiêu cuối cùng của ung thư thanh quản là chữa khỏi bệnh nhưng
mục tiêu thứ 2 là bảo tồn được chức năng nói, nuốt và duy trì đường thở an
toàn. Có nhiều lựa chọn điều trị cho ung thư thanh quản nhưng các nhà lâm
sàng luôn cố gắng để cân bằng giữa cứu sống và đảm bảo chất lượng cuộc
sống cho bệnh nhân (quality of life –QOL). Điều trị ung thư thanh quản cần
phối hợp nhiều chuyên ngành để bệnh nhân có nhiều cơ hội có được kết quả
ung thư học và chức năng tốt nhất.
Với sự phát triển của các tiến bộ trong y học có nhiều lựa chọn trong
điều trị ung thư thanh quản. Cắt thanh quản toàn phần và bán phần được phát
triển từ những năm của thế kỷ 19 ngày càng hoàn thiện. Với sự phát triển của
xạ trị và hóa chất, cũng như các thử nghiệm ngẫu nhiên đa trung tâm, các liệu
pháp điều trị bảo tồn cũng dần thay thế phẫu thuật và trở nên phổ biến trong
ung thư thanh quản giai đoạn muộn. Sự thay đổi lý luận điều trị xảy ra từ
những năm 1990s, khi mà phẫu thuật bảo tồn phối hợp với điều trị hóa chất

đồng thời cho thời gian sống ngang với chuẩn vàng cắt thanh quản toàn phần
và xạ trị sau mổ nhưng lại có tỷ lệ bảo tồn cơ quan tới 73%. Kết quả đáng thất
vọng về chức năng cùng với sự phát triển của các kỹ thuật xâm lấn tối thiểu
làm thay đổi điều trị trong ung thư thanh quản với sự phổ biến của phẫu thuật
nội soi cắt bỏ bằng laser trong thế kỷ 21.


15
Tuy nhiên, cắt thanh quản toàn phần vẫn là phẫu thuật tiêu chuẩn trong
những trường hợp ung thư thanh quản giai đoạn muộn, các phẫu thuật bảo tồn
không thể giải quyết được việc cắt bỏ toàn bộ khối u, đảm bảo về mặt ung thư
học và cải thiện khả năng sống cho bệnh nhân.
1.1.3. Cắt thanh quản toàn phần
a. Cắt thanh quản toàn phần:
Là tiêu chuẩn vàng trong điều trị ung thư thanh quản, nó có kết quả ung
thư học tốt nhất , kết quả mà tất cả các phẫu thuật cắt thanh quản bán phần
phấn đấu để đạt được. Nó được tiến hành thành công lần đầu năm 1873 bởi
Billroth , được cải tiến thêm bởi Gluck và Sorenson năm 1894.
* Chỉ định: Nó được chỉ định cho ung thư thanh quản T3 và T4, thất bại
trong điều trị hóa chất và xạ trị, khi các phẫu thuật bảo tồn thất bại.
Cắt thanh quản toàn phần cho tỷ lệ kiểm soát tại chỗ vượt trội nhưng hy
sinh giọng nói tự nhiên. Phẫu thuật bao gồm cắt bỏ khối u 1 khối cùng với
thanh quản, sụn nhẫn, phần trên khí quản. Có thể phối hợp với cắt bỏ hạ họng
và nền lưỡi. Khí quản sau đó được đưa ra da hình thành lỗ mở khí quản vĩnh
viễn. Thành của hạ họng còn lại được khâu tạo 1 ống họng mới cho quá trình
tiêu hóa thức ăn riêng biệt với đường thở.Chìa khóa của thành công trong
phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần là tăng chất lượng cuộc sống bởi tối đa
hóa chức năng thanh quản.
Tạo 1 lỗ thở tốt bằng giải phóng đầu ức cơ ức đòn chũm giúp treo khí
quản phòng sức kéo dẫn đến hẹp lỗ thở sẽ giúp bệnh nhân dễ dàng chăm sóc

lỗ thở và dễ dàng phục hồi giao tiếp với giọng khí thực quản. Để cải thiện
chức năng nuốt và phát âm, mở cơ nhẫn hạ họng toàn bộ (cricopharyngeal
myotomy) hoặc cắt bỏ đám rối hầu (pharyngeal plexus neurectomy) nên được
làm. Nếu không bệnh nhân có thể nuốt khó và gây giãn thực quản hoặc giới
hạn trong cải thiện khả năng nói, nuốt. Phục hồi giọng nói đạt được thông qua
giọng khí thực quản, giọng thực quản, hoặc thanh quản nhân tạo.


16
Tỷ lệ sống không bệnh sau 5 năm của T3 tầng thanh môn được cắt thanh
quản toàn phần thay đổi tùy theo các nghiên cứu và từ 49% tới 80%. Tỷ lệ
sống thêm toàn bộ trên 5 năm là 54%. Với các khối u T4 tầng thanh môn tỷ lệ
sống thêm toàn bộ sau 5 năm sau cắt thanh quản toàn bộ từ 32%-63%. Tỷ lệ
tái phát toàn bộ cho giai đoạn III và IV khối u tầng thanh môn là 37% với
19% xảy ra tại chỗ và 17% xảy ra tại vùng cổ.
Ung thư thanh quản giai đoạn muộn có thể xâm lấn các cấu trúc phía
ngoài thanh quản. Khối u có thể mở rộng trực tiếp và hạ họng hoặc họng
miệng.Các khối u hạ họng ở xoang lê và niêm mạc sau nhẫn là 2 vị trí của hạ
họng tiếp xúc trực tiếp với thanh quản. Các khối u này thường vượt qua ranh
giới giữa 2 cấu trúc và đòi hỏi phải phẫu thuật cắt bỏ mở rộng bao gồm cắt bỏ
toàn bộ hạ họng thanh quản (laryngopharyngectomy). Tương tự những khối u
lớn tầng hạ thanh môn và hạ họng thường lan xuống khí quản và/ hoặc thực
quản cần cắt bỏ mở rộng cả thực quản để đảm bảo viền cắt an toàn.
b.Phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần cứu hộ
Những bệnh nhân thất bại khi điều trị bảo tồn với hóa xạ trị với những
ung thư giai đoạn muộn cần được phẫu thuật cứu hộ. Một khi bệnh nhân đã
được hóa xạ trị thất bại, trừ 1 vài trường hợp đặc biệt còn có thể phẫu thuật
bảo tồn cứu hộ còn lại đa phần đòi hỏi phẫu thuật cắt thanh quản toàn bộ cứu
hộ. Nhiều nghiên cứu đánh giá khả năng sống của việc điều trị hóa xạ trị có
cắt thanh quản toàn bộ cứu hộ. Bệnh nhân cần phẫu thuật cứu hộ dù là thông

qua phẫu thuật bảo tồn hãy cắt thanh quản toàn bộ đều có tỷ lệ biến chứng
phẫu thuật cao. Phẫu thuật cắt thanh quản toàn bộ cứu hộ cũng được chỉ định
trong những trường hợp phẫu thuật bảo tồn thanh quản thất bại.
Năm 2006, Fowler và cộng sự đánh giá khả năng sống thêm của những
bệnh nhân trải qua phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần cứu hộ. Kết quả thời
gian sống thêm sau cắt thanh quản toàn phần cứu hộ sau 5 năm và 10 năm
tương ứng là 65.2% và 37.7%.


17

1.1.4. Đại cương ung thư hạ họng
Các khối u ác tính của hạ họng và thực quản cổ là những ung thư rất
hiếm của đường hô tiêu hóa trên tạo ra 1 thử thách thực sự cho các phẫu thuật
viên đầu cổ. Mặc dù ung thư ở hạ họng và thực quản cổ là 2 vị trí riêng biệt
khác nhau, quản lý ung thư khu vực này trong phần lớn trường hợp tương tự
nhau. Những khối u có đặc điểm nhiều trung tâm, xâm lấn dưới niêm mạc, và
di căn hạch bạch huyết sớm.Bệnh nhân điển hình thường đến trong giai đoạn
muộn và thiếu dinh dưỡng nghiêm trọng đòi hỏi phối hợp nhiều chuyên ngành
trong chăm sóc điều trị.Các chuyên ngành này gồm có: bác sỹ phẫu thuật đầu
cổ, bác sỹ xạ trị, hóa chất, bác sỹ tạo hình, nhà trị liệu ngôn ngữ và dinh
dưỡng.
Mặc dù có nhiều nỗ lực trong điều trị cho bệnh nhân nhưng nhìn chung
tiên lượng ở những khối u này khá kém. Sự tiến bộ trong kỹ thuật mổ với
những kỹ thuật cắt bỏ đường miệng đã giảm thiểu những biến chứng thường
gặp ở các phẫu thuật trước đây. Hóa trị sau đó và các kỹ thuật xạ trị tiên tiến
giúp bảo tồn thanh quản và không ảnh hưởng tới thời gian sống sau đó. Cùng
với đó việc nâng cao khả năng phẫu thuật vi phẫu với các loại vạt tạo hình
khác nhau cho rất nhiều lựa chọn khi phẫu thuật cắt bỏ khối u nguyên phát
hay phẫu thuật cứu hộ. Vì vậy sự phát triển các cách tiếp cận đúng đắn cho

những khối u này đòi hỏi sự am hiểu về giải phẫu, bệnh học và các dấu hiệu
lâm sàng để chuẩn bị điều trị phù hợp nhất.
a. Sơ lược giải phẫu ứng dụng hạ họng
Hạ họng bắt đầu từ ngang mức xương móng nơi giáp với vùng họng
miệng phía trên đến phía dưới nối với thực quản cổ ngang mức độ bờ dưới
sụn nhẫn.(hình).


18

Hình 1.5: Vùng hạ họng mở rộng từ ngang mức xương móng đến mức dưới sụn
nhẫn. Nó tạo thành bởi 3 khu vực: xoang lê, thành sau họng và vùng sau nhẫn.
Nó chia thành 3 vùng nhỏ làm nên hạ họng: 2 xoang lê mỗi bên, vùng
sau sụn nhẫn phía trước và thành sau họng (hình). 2 xoang lê như hình kim tự
tháp quay xuống dưới bắt đầu từ nếp phễu thanh thiệt phía trên và đỉnh hòa
vào miệng thực quản cổ ở phía dưới.Vùng sau nhẫn là vùng niêm mạc nằm
trên phần sau của vòng sụn nhẫn. Nó mở rộng từ sụn phễu tới giới hạn dưới
sụn nhẫn. Sự liền kề của vùng sau sụn nhẫn và xoang lê với thanh quản có thể
sẫn đến sự xâm nhiễm trực tiếp của khối u vào khoang cạnh thanh môn và bộ
khung của thanh quản. Thành sau họng là 1 phần của hạ họng nằm trên cột
sống cổ. Khối u vùng này có thể xâm nhiễm trực tiếp vào khoang sau họng,
cơ cạnh sống, và cân trước sống , làm cho việc cắt bỏ toàn bộ khối u trở nên
cực kỳ khó khăn.


19

Hình 1.6: Đáy xoang lê nằm chỗ nối liền giữa mặt dưới của xoang lê và vùng
sau nhẫn. Nó được xác đinh nhờ vị trí của khớp nhẫn phễu.
Chi phối cảm giác cho hạ họng từ nhánh của thần kinh lưỡi hầu và phế vị

thông qua đám rối hầu và nhánh trong của thần kinh thanh quản trên.Nơi hợp
nhất của nhánh trong thần kinh thanh quản trên với thần kinh phế vị cũng là
nơi các sợi hợp nhất với nhánh thần kinh Arnold cho ống tai ngoài. Sự liên kết
có ứng dụng trên lâm sàng nhiều bệnh nhân với bệnh vùng hạ họng xuất hiện
đau tai.
Chi phối vận động cho cơ siết họng từ các nhánh của đám rối hầu trong
khi cơ nhẫn phễu sau được chi phối bởi nhánh của thần kinh quặt ngược.
Hạ họng có mạng lưới dẫn lưu bạch huyết rộng, sự dẫn lưu thường tới
các hạch nhóm cảnh nhị thân (hình) Con đường dẫn lưu thứ 2 là tới các hạch
thành sau họng của Rouviere.Phía dưới di căn hạch có thể xảy ra quanh khí
quản và quanh thực quản. Dẫn lưu bạch huyết sang 2 bên là phổ biến đặc biệt


20
với những tổn thương nằm gần đường giữa (thành trong xoang lê, thành sau
họng)
Thực quản cổ bắt đầu đầu từ phía dưới hạ họng và tới lỗ ngực. Nó có thể
thay đổi độ dài và góc phụ thuộc vào độ dài và góc cạnh vùng cổ. Thực quản
cổ được lót bởi biểu mô vảy phân tầng , phía dưới là lớp niêm mạc rất giàu tổ
chức bạch huyết. Lớp cơ bao gồm 2 lớp với lớp cơ vòng ở trong và lớp cơ dọc
phía ngoài. Lớp thanh mạc liên tục với lớp cân của họng miệng. Sự cấp máu
bởi động mạch giáp dưới 1 nhánh của thân giáp cổ và sự dẫn lưu tĩnh mạch
bởi tĩnh mạch giáp dưới. Chi phối thần kinh bắt nguồn từ nhánh thần kinh
thanh quản quặt ngược và chuỗi hạch giao cảm. Dẫn lưu bạch huyết vào các
hạch cạnh thực quản và cạnh khí quản, sau đó dẫn lưu đến các hạch cổ bên và
hạch trung thất trên.

Hình 1.7: Dẫn lưu bạch huyết của hạ họng
Ung thư phần hạ họng phía trên di căn hạch đến nhóm hạch cảnh nhị
thân và hạch thành sau họng, trái lại ung thư vùng hạ họng phía dưới gồm đáy