luận án tiến sĩ nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật thông vách nhĩ thất bán phần




 !"#$%&'()*+,-.)#/#
0123(4"#5)6%&'()7*
8)#/#739.9174:
(3;#<.99=>?@*'12AB2A
C#D7E-74;#-
7)F#7#;#GH4!0
I1J0K,-L4MA!0K
LIA(N.1J;*7"J4
)31OPJQRNI1D.
-I7SD!4
7E7###!4I"#I-"(
;  #<      !  >?@4>T@4>U@4>T@4>$@4>6M@4>TT@4>UU@4
>$M@4>V$@*
31O#A37LWVMT!
J6K7E7..*X
.YZV[$!#AN\123CQ'12]K
 430^I.YZV?$!(P6K) .
..12'A
B3G1*_6%M!>?[@4A`.8#A
"a40b)c43Cd31
I)#K#
!*-7#eJf#VUVghh.;i!
797[#J#A#;"Q
:47CR4i.2j1d]31d
.iKA>$M@*


6

`.V?[!BR.1dO
374"30._I.V??!#Gk5)lI30
7J?%&*S"91dGBR.I.
.4LG4m31d>??@4>?T@4>T%@4>T@4>$$@>[$@4
>?$@4>$?@4>VM@*
7"J43e31O79nI,.3e0
Q";4-7o:N3Q131O(N
0#A*pq1D30IA)
,-IIlr.VU[6%%!3e
30IA),796%$),!>?@4
YstuZ6%%%!530IN1dOLn.
G4I30IL1dOILGLm
1J#'Jv3K#ILjI30.I"A
30.;QI"13eIp>M[@*3Q7
1".3K,-'12a.0bIAB
)I#)c 0Q-3'Jj1d*
`4tw43QwIxR73Kw.
yA#31O(3-27>U@*WS.8IS*`*6%%M!
<Fk3Kw.vA-voIA)z)
"9QB-Q]#>TT@*
<)#4,###<18)))+94)
#.(bCSpW48))#b.;4,###<
8))Y48))12b"3eBR.N
1dO37*-7410A
.3-3]QAB4co1/3.3Q{B
R)c *jR-4a".793Q.
 !"#$%F#
#q7D
6
6

M
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng thông vách nhĩ thất
bán phần được phẫu thuật tại Bệnh viện Tim Hà Nội.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị thông vách nhĩ thất bán phần
tại Bệnh viện Tim Hà Nội.
M
M
[
&'()*+
,* /
+0+0123 4567#8 !"
1.1.1. Sự phát triển của gối nội mạc (endocardial cushion)
g3<4.|9[9?]I}IA6$MU
 !I3<Q.?T##40i-Ka<(
a[C]#d[-"(.if,#.)07
4if,#4iK(;#<4.if,03;
#<*S79QP-i 7v3")c
Q.(<iK](;#<>@4>?[@4>?V@j*!*
iK](d.iK.)0](
;#<.(1Aw!*g(;#<0aC#
[D741J47.7A*h7.1J](;#<
KJ#4"3"..A4303"(1A*
vjK;R7K<.
.#;fC#bj*!*
_l.lA](K)07<
.a4(.6E7y*
301J631Oj.n7.l1J
](46j.nl7](*
`1JMj.nA74Mj.n
A74j.nlA1J](>@4

>?[@4>TT@4>?V@4>U6@*
[
[
?
Hình 1.1. Sự phát triển của gối nội mạc
1. Venous valves: van tĩnh mạch; 2. Septum primum: vách nguyên phát; 3. Ostium
secundum: lỗ thứ phát; 4. Septum secundum: vách thứ phát; 5. Pulmonary veins: tĩnh
mạch phổi; 6. Endocardial cushions: gối nội mạc; 7. Interventricular foramen: lỗ liên
thất; 8. Muscular interventricular septum: vách liên thất phần cơ; 9. Foramen ovale: lỗ
bầu dục; 10: Membranous interventricular septum: vách liên thất phần màng. Right
lateral cushion: gối bên phải; Interventricular septum: vách liên thất; Inferior endocardial
cushion: gối nội mạc dưới; left lateral cushion: gối bên trái; Right dorsal conus swelling:
gối lưng phải.
*Nguồn: theo Atlas of Human Embryology (1995), [28]
1.1.2. Sự hình thành thương tổn giải phẫu bệnh thông vách nhĩ thất dưới
góc nhìn của phôi thai học
1.1.2.1. Thông vách nhĩ thất toàn phần
.31Oj.3<.i
)0.K1d](;#<L#93;G<'
123G130.D
?
?
T
s_0i,67)4R-50;
#-J?GT1d*
s_0i3-E7-74R-<E
7IKE-7*_"O31OJ2
7<7>@4>?V@4>TT@*
1.1.2.2. Thông vách nhĩ thất bán phần (hình 1.2)
8)j.3<.(;#<K.)

01dL#93;m2<12'2A3G1C#D
s7E-7*
sb;#-7)F#7#;#GH*
!0I1J6-!*
sX;#\N1J.M#;(AP.
I!4k-#93;0K,-LM
Q-p*
Hình 1.2. Sơ đồ thông vách nhĩ thất bán phần
Sup. Vena cava: tĩnh mạch chủ trên; Pulmonary veins: các tĩnh mạch phổi; L. Auricular
appendage: tiểu nhĩ trái; Cleft in ant.leaflet of mitral valve: khe lá trước van hai lá;
Inf.Vena cava: tĩnh mạch chủ dưới; Tricuspid valve: van ba lá.
* Nguồn: theo Gahagan T. (1967) [38]
1.1.2.3 Tổn thương phối hợp khác
T
T
U
i(<j.7:<IK7
I(OJ7E-7)A
*
- Tồn tại lỗ bầu dục và ống động mạch:
_~3d.'<3;4i6,#y1O
<JdI}.*•i7.#,Fi]6C
<RO-73/-IpE-7*-3'
iC#.3;#<.#(3;#<30<*j
#;c.300i30IpI..a]dI}.
 B3":C<Eq.(3;#<*
- Thông liên nhĩ kiểu lỗ thứ phát:
(<K]9IIp31OE
9*
- Tâm nhĩ chung (common atria):

A..7*'12)P
o1.:0KI€#7#'12
I1DC<#<]7!4
99=-=!4A31d
!4m3;#<'#-!4
!4m3;#<]!4
KA-!•3G)1dI"O
)Q|#‚K1;9 Z*S0J[%&~{;9
Z{#‚)#/#>?@4>T@4>$@4>?[@4>TT@4>T@4>U[@4>UU@*
1.1.3. Giải phẫu bệnh thông vách nhĩ thất bán phần
1.1.3.1. Thông liên nhĩ lỗ nguyên phát:
`07E-70KJGƒI
bj*6!*7J1d,-f.'.fi
3;#<'+Wh!J#4`tEƒp,-(<-"3;
#;d.>[@4>?6@4>?[@4>TT@4>UU@*
U
U
$
1.1.3.2. Khe trước van nhĩ thất trái
s-1d0IL1JS
#!(Hình 1.2)4I0K"#"Q.1JG
#;*
s0K06E#!hình 1.3!D
"#GIA6V&1dO4-"#G
3,-.'12vP/3.3Q{BR>@4
>?@4>?[@4>$M@4>$[@*

Hình 1.3.Van nhĩ thất trái hai lỗ
PT: Thân động mạch phổi; A: Động mạch chủ; LA: Thất trái; Double orifice LAVV: van
nhĩ thất trái 2 lỗ; ICV: Tĩnh mạch chủ dưới.

* Nguồn: theo Allen H.D. (2008) [11]
1.1.3.3. Van nhĩ thất phải
ge:eA41d0;IN1J
.M#;(AP.I
!4k-#93;0K,-LMQ-pvE *
$
$
V
A0K06E!.j
'12"#G)>@4>$[@4>VV@*
1.1.3.4. Biến đổi về mô van
W6.M0K{KALQ#93;I4K
A.QjBRlN.I0If* R-43,-.#;
-"(3K71Oi.-<]IxRl*WG
I4C#q1Oj,#vEI6o.#
#\'12f7#*bRvA# 74#\;
<.#L.#P2R-I30I |,-
"#>M@4>6V@4>M6@4>UT@4>$?@4>VV@*
1.1.3.5. Đặc điểm vòng van nhĩ thất trong bệnh thông vách nhĩ thất bán phần
Đặc điểm vòng van trong bệnh thông vách nhĩ thất bán phần:
Jj1d!41J"#„M
:*:#Qp.IkF#7#G
HJ:*)41J
"#J6„M:*:#2Qp#ƒ#
#.kF#7#GHJ:j*[!*
3G3K#QAB1R-7IBRl
IKk:,<1d31O*t"#(ƒ
:0KkA#..#4Asw4:
P>6?@4>M[@4>?%@4>$M@4>$$@4>V[@4>%%@*
V

V
%
Hình 1.4. Vòng van hai lá bình thường (A) và trong bệnh thông vách nhĩ thất
bán phần (B)
Anterrior leaflet: lá trước; Posterior leaflet: lá sau
* Nguồn: theo Khonsari S. (2000) [52]
1.1.3.6. Kích thước buồng nhận và đường ra thất trái
Hình 1.5. Buồng tống và buồng nhận thất trái
Hình trên là của tim bình thường; Hình dưới là trong bệnh thông vách nhĩ thất. Ao: động
mạch chủ, LA: nhĩ trái, LV: thất trái, RV: Thất phải; outlet: chiều dài buồng tống thất trái;
inlet: chiều dài buồng nhận thất trái, Atrioventricular septal defect: thông vách nhĩ thất.
* Nguồn: theo Allen H.D. (2008) [11]
8j1d40z)Q.C(„CRww5
*1dOz) -3'C
R‚<4C(..m<*Q3G3K# A
W4I.gh3e#AIxnNf#T%U%]
"Iz1J>?V@>$M@*
%
%

Hình 1.6. Tam giác Koch trên tim bình thường
Triangle of Koch: tam giác Koch; Coronary sinus: xoang vành; Tendon of Todaro: gân
Todaro; Septal leaflet: lá vách van ba lá; Atrioventricular node: nút nhĩ thất.
* Nguồn: theo Anderson R.H. (2013) [13]
Hình 1.7. Tam giác Koch và đường dẫn truyền trong bệnh thông vách nhĩ
thất bán phần
Ngôi sao đỏ: vị trí bình thường của nút nhĩ thất; Ngôi sao trắng: vị trí của nút nhĩ thất
trong bệnh kênh nhĩ thất
* Nguồn: theo Anderson R.H. (2013) [13]
+1dm..;J6#4,-

F#1d.1J#!RvA.31d
0-2{mf7#* R-4aBR
)#;ƒ3F#mC1l)


6
*+,-.#;3G3K#v,#3(JB
R7jI30.;I1JG-6y.#AL
31d#;Ri>M%@4>[M@4>?U@4>$6@*
1.1.3.7. Dẫn truyền thần kinh trong bệnh thông vách nhĩ thất bán phần
Nút nhĩ thất và bó His (hình 1.6, 1.7)
1daF#35#_
_!31OJ<L3-.Ew.46<.:M.,
!*
)4`3e#AqKnf#
V?$4._6%%M!>?[@DaF#{w(1Jp3-
#_I0Nw..:!*80bna
1J:dp,#]7-
#.#!3"N
7C3H1JQ#ƒ##j*T4*U!>6@4>M@4
>[?@4>T?@4>TU@4>VU@*
+,-.3G3K#ABvP0:v-"3{A#z
)IBRl'12AB)
04073G).I
7*
6
6
M
+090:;<#8 4=> !"
1.2.1. Phân loại thông vách nhĩ thất

Hình 1.8. Phân loại thông vách nhĩ thất
Complet: thể toàn phần; Intermediate: thể trung gian; Transitional: thể chuyển tiếp;
Partial: thể bán phần.
* Nguồn: theo Allen H.D. (2013) [11]
- Thông vách nhĩ thất toàn phầnS#!
'12ABC#7E-747
0Ip1JI<".'12G*+G3K#'
12C#50#;:.o5#;;#-
J?GT1d>?[@4>$M@*
- Thông vách nhĩ thất thể trung gian…#!
S0'12AB(.5I
K..0;#-7.7A!41B
#;:*747JI<"7Q-"
3;Po(1K.4lNoIIjK
.4jR-0Kw".K.3K79>?[@4>$M@*
- Thông vách nhĩ thất bán phần h!
'12ABC#`tE-7G,#3;4
;#-F#7k#;#GH40:I
M
M
[
*1d0I1J640K0`3e{Ip
.;>?[@4>$M@*
- Thông vách nhĩ thất thể chuyển tiếp 
!
K-K"0'12ABC#`tE-7G
,#3;4`4:.;#-7k#GH4
1d0I1J(1K*jR-4-"3;
(1K.IR#'(1K47"
A7"Jw"JK3K79>?[@4>$M@*

1.2.2. Sinh lý bệnh thông vách nhĩ thất bán phần
.0#)#/#Ip#
n#;(1dOJ,#3;*
7.#f11OA4ACf.
',-eA4A4fi3;#<']3;*b-
0I.f.']3;*
bL6I!,-f11O#.i<
,#4eC4(<{*f11OAB
3"f3;#<'Q##<4fiAL
#<',-fR##<I"vA.f3;#<
'*f11O#A4f3;#<',-(<9
fA4eA4e:M.#LMf74
(k.-A*
3<3Ii+Wh14L1.#
e#q1O<31OJAQv
E741Ii+Wh .yALQ#
A4#yw(Q24,-e4e:
.#L7##P24(k.-
*K,#3;,-p#J##;<4p#f7
I),‚9>[@4>T@4>T@4>6@4>U@4>V%@*
[
[
'? 29;
ge4e:
bL6f7#
--A
geA
ge:M
bLMf7#
f,#A

f11O
f,#12
f
;!
geA.(<{
f11O
fA
f11O
f,#12A
fQ##<'fR##<'
@A5
?
:7B CD>E#83 !"#$
7,-A.ILC:w‚)
c41dO7-7324L6mj)
A,#.12i7I* R-4),I0
K),#.Qf#*t1"0LGy.#
?
?
T
-3'c)4K),#.-nN3.~-
#9-">T@4>T@4>M?@4>?6@4>%%@*
1dO7;IK,#3;G07#
CAJvI1J6y,-vA
,#A4f3;#<'J#..#fi"
KL*
1dO6E0K,-L4m*8K)
,#.};.#93;mL64"Gy,-f3;
#<'J#4f,#A4-A.(k.-
#.;"I3Q{BRJ#>6T@4>[U@4>UM@4>V6@*

1.2.3. Chẩn đoán bệnh thông vách nhĩ thất bán phần
1.2.3.1. Triệu chứng lâm sàng bệnh thông vách nhĩ thất bán phần
- Triệu chứng cơ năngD
k-;.C#vE7J-ƒ4L
Q-p#.)93"J#-#;4:1djp
GI0K)2f*`C#vE7.
JEJ!4L.Gj)9.3"J#4
)92f0K.D
• 1dOG0)9f.'.f
i3;#<'DI0f4R#J4|#k31d
|Q4I0L1dw-743G)L~0,#
*
• 1dOmj3(~pGI0792f*-
7)"KJIf'4LQ4e
C#4-#yw).f)92
f]fi3;#<'.-#9-"*
- Triệu chứng thực thể:
T
T
U
• g(17IJ"',#f1
1O#7'L'3;#<'*
• "'.,#L#ƒ#]L*
• KG0)9J#-D~R#JI\#
K4Ci"<74L40K2p#44
#,#12L'463L'3;#<'
>?@4>T@4>6T@4>[@4>UV@*
1.2.3.2. Triệu chứng cận lâm sàng:
- X quang:
• S0GI0jAf.'k-1O#v

!*
• 80#0K4Q.ALN1dO)
GG"K,.I31O)*
- Điện tâm đồ (ECG):
83;…-G40K0q†X)4
AI..*
- Thông tim:
#;(1dOf+Wh4)"K,f#
d0;9Y##3K39A'
Gw3{7##;()I(O*
sCác xét nghiệm khác:
‡\)#9#DC.-"‚(0Kf
1dO*
- Siêu âm Doppler tim trong chẩn đoán bệnh thông vách nhĩ thất bán phần
iw)7,# .3,-. #.3e.#
)f#:/3)#/#0N1J"1OR*
7,#3e"#{p(#;iP12f#:R
,#.3K/3)#/#*b)<43)#
/#57,# #..0K53{#'#.I
U
U
$
3"f#:9<.(I\#I4Q79IH3{3Q
 >?@4>M?@4>MT@4>V@*
• Khuyết vách liên nhĩ, vách liên thất
70KL<E-7
###!G,#3;*`E-70K(OJ
E9##!*WG‚(C<94n#ƒ#.1J
1dajˆ7*
Hình 1.9. Hình hai lỗ van nhĩ thất và TLN lỗ nguyên phát trong bệnh thông vách

nhĩ thất bán phần trên siêu âm
RA: Nhĩ phải; LA: nhĩ trái; RV: Thất phải; LV: Thất trái
*Nguồn: theo Allen H.D (2008) [11]
_w.e;C<#<]73'.4j
Aw.0K.#a#J7E-7
*7E-71djˆ.j,#*
.,#1djˆF#G
‚(Cn#ƒ#.1J1d* {p7J
,-F70K{j,#124031Ovˆ
j,#>M?@4>MT@4>$@*
• Hệ thống van nhĩ thất
WG‚1J1d.<9q4#G‚(Cn
#ƒ#ajˆ*WG‚<91J1dq
$
$
V
aj#I#!*‰#G‚ 4I
y1JQp7]CR#!4IA6d*
S:I323;]RiIF#)
A!y1JQp7]C(
#!*
Hình 1.10. Khe lá trước van hai lá (mũi tên)
RV: thất phải; PMs: cơ nhú
* Nguồn: theo Allen H.D. (2008) [11]
• Hệ thống dây chằng cột cơ:
77,#/3#A0)(,-F.'9w2
#..#.7,-m31d-I3K3{
1JBR7-2m31d#'*
• Đánh giá các shunt trong bệnh thông vách nhĩ thất bán phần
lq]-"7,# #.4w.7q3K3

QAG1O<4#93;7N6C#0
v*1dlq#G‚[Cn#ƒ#.1J1d41J3
:.J.(*
• Bất thường di chuyển ra trước – lên trên của động mạch chủ, bất
thường tỷ lệ giữa đường vào và đường ra thất trái:
V
V
6%
+1d0j'E43,-.1d-K
1J77]3;#<]bj*!*vjIA7
,#3m31dvP43N1dO
m.,-F‚.-p1d.#.7,-
m31d*WG‚(3KIA.f#Cn#ƒ#4.
.#G‚qPn<9.1J1d*+K3#93;m
lq 7qIIAF#G‚IK7*S"3
:Qp1JL#G‚(C1J1d0K-Š"3'<'
E‹I#-!]C(*
Hình 1.11. Hình ảnh “cổ ngỗng” trên siêu âm và chụp buồng tim
* Nguồn: theo Allen H.D. (2008), [11]
• Buồng tim ưu thế:
+4C#0Ip1J
12312*-7k-#93;#)]
.A,-7RvAC#1"40K1"G
1"A*
• Các tổn thương phối hợp:
721dlq #.L#G‚q
Pn#ƒ#.#G‚q‚<9!4:(3;#<41d
LQ]#<)(lq #.IIA#G‚[
Cn#ƒ#G1J1d4#G‚7ˆ#9!4w.##
k #.L#G‚n#ƒ#G1J1d.v\3:

6%
6%
6
.w(1J!41dI0K(O.)Y412
O3<3;#<4=[GA31d4m31d
4{3<3;#<*m'GIE3;#<'
>MT@4>$@*t.4a0Kq;1Ln3K/3,
).j#'12(OI>[V@*
1.2.3.3. Chẩn đoán bệnh thông vách nhĩ thất bán phần
- Tiêu chuẩn chẩn đoán
7/.3K/3.7,# #4C#D
• )9IK"3K/3.D
o 7E9G,#3;*
o b;#-7)kF#7#;#GH*
• S)9I-GC#D
o _1J*
o _A(N1J.*
o 1dI074"0jƒG3e{p
#;-.;L#O.#DaM
!>?@*
- Chẩn đoán phân biệt
• _323;D
7,##v.i5-I6I-`t
-7I€#*1dlq#G‚<9q‚4L#G‚
 5-9I-1
4.I1JQ31d.(3;#<
]9I1JQ71*
• .D
7,##v.ij#)'121#;:
4#;E(7.1J3;i<j

AB17*I30L4
pJ.3p.#.740#;A7I"<-
#.7<j:*
6
6
66
K...Ip.#.73K#;IA(
<7JJ#;JI<">?@4>T@4>?[@4>TT@*
J)057,# #
v.i3]3K/3w3{.,)*
1.2.3.4. Chỉ định phẫu thuật bệnh thông vách nhĩ thất bán phần
- Chỉ định mổ lần đầu:
• hBRl.;A),31O/3
32*
• S1dO0(OJ)p#/#9<I
pq1=[4A31d43A(3<3;#<4K
A4A**•!jk-n1dOqKy05
3{pOtN1dO I31O31.7
9!*
- Thời điểm mổ lí tưởng:
• JN),0L6#93;mGn4`tEƒ
Gn41f3;#<'jd3K##'(n6
3"T'*
• JN),LQ4E7JG
,#3;4f3;#<'Q4-#9-"4I\#
39J3Q{;Ia7#'J#0K4R#p
"3]3QI)Q,-#7#-#'.C90K#'l
.;3<2*
- Chỉ định mổ lại:
• bLG!C1#93;Q4GA

A!eQ40)92ff4-#I\#39
J3Q{;*
• 7C1;4CA:J#
†h„†Œ4?!4:f3;#<'0KpFk"{p
`tIL..w.!*
66
66
6M
+0F0 !"#$
1.3.1. Sơ lược lịch sử nghiên cứu và phẫu thuật thông vách nhĩ thất bán phần
tf#V?64<))+<PWLW4 .
".BR#370lq#-#',<*
S/31J#']), .7*304),
l*gABl-/3w3{.
>6M@*
tf#V?[4_I.;i.)BRl
N*SBRlN
.37.31Oi)L`.;i.
f#V?[*-7d z)l7J?%&LN
"941dG.I..4L6C1G
.m31d>?[@*
tf#V?$4d`#A{p]a.0b4<QA
aBR7lqNIxRF#,-"
9.#'12a.31dB-Q*
 nNf#3R7T%]"Iz1J4J3Q
{BR43e0QA79j#K
QjP]'12 *tf#VUV4ghh.
797[3e#A#;"Q
:47CR431d.iKA
>$?


@*
 72L792AQP4AB)k
JiKa]IxRlv2?%f#4,
<3e0N";3IK<z)l4A#"9
I4L6C1G4m31d4)-z)
lB5IA6T&>$@4>66@4>6U@4>T6@4>U@*
 <)#4,###<18)))+94)
#.(bCSpW4,###<8))Y48))
6M
6M
6[
#b.;4)1248))12b"48))
%$•3eBR.N3
7. .0Q";*
1.3.2. Các kỹ thuật chính phẫu thuật sửa thông vách nhĩ thất bán phần
hBRl.;C#Ix
RF#J#q3pvP.lIp(30K4
IpE71I.#'1231dB-Q4
lIp(30K*IxR#'A"
9m4m4m31d#.-f3e7*
1.3.2.1. Sửa van hai lá
l6.3QvP.9<BRl
.;*Y`tuZ6%%%!4I"vAB
Rl60z)L6C1GA#'<J#"#
&>M[@*
b)-BC<1d123(I4#;.]
1230.;Q.IA1dO41d
I<530#;Q.I3"I3]Ip.I30
IN1dOLmGIL1JBR*

Hình 1.12. Khe lá trước van 2 lá (A) và kỹ thuật đóng khe van bằng mũi rời (B)
6[
6[
6?
Tricuspid valve: van ba lá; Cononary sinus ostium: lỗ xoang vành; Cleft aortic leaflet mitral
valve: khe van hai lá phía động mạch chủ; Primum ASD: thông liên nhĩ lỗ nguyên phát.
* Nguồn: theo Allen H.D. (2008) [11]
W;(3Q3GII,i"I30.D),I
L60"A30-Ir1dO30j0
30"Q.I-Ir 0K,-m6.I
3e0(Oƒ:*1dOKA1J4L
6#\]I 7a.;#\4"I,i"0K
,-"q#1J4I3007(O#L;1JF
#"#..#-#"w!-Ir*
.6%%?!D30IA
),79]A*t0# 3e(I
3-3]QI"vABRnf#VU[s6%%
76%$),'nM3"TU'j?4$'!Jd
ˆj.U4?f#JI"vA(DI0m4
z)LG450T1dOLC1GA
#'<J#64$&!41dOL"K#;3"#93;
G>?@*
WWW*b*VUM!4YstuZ6%%%!DI30I
L1dOILGLm1J#'Jv3K#I
LjI30.I"A30.;Q.I"
13eIp>M[@4>T$@*`RR i72L#\]I
-I0,-F#13e123((j,#L
),ILGLm1JBR*)
4:6#2.31d
ƒ123(..2j1d73(JN1dO

12' .;d:q#<n, 4
"30I.;Qyf-2m31d
>[6@4>U%@4>U$@*
6?
6?