ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHÁC đồ PACLITAXEL CARBOPLATIN điều TRỊ UNG THƯ PHỔI KHÔNG tế bào NHỎ DI căn XƯƠNG tại BỆNH VIỆN k

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN THNG MINH

ĐáNH GIá KếT QUả PHáC Đồ PACLITAXEL CARBOPLATIN
ĐIềU TRị UNG THƯ PHổI KHÔNG Tế BàO NHỏ DI
CĂN XƯƠNG
TạI BệNH VIệN K
Chuyờn ngnh : Ung th
Mó s

: CK 62722301

LUN VN CHUYấN KHOA CP II
Thy hng dn khoa hc:
PGS.TS. V Hng Thng


HÀ NỘI – 2019
LỜI CẢM ƠN
Với tất cả lòng kính trọng tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu,
Phòng đào tạo sau đại học và các thầy, các cô trong Bộ môn Ung thư –
Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình
học tập và nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới các thầy, các cô trong hội đồng đã
đóng góp cho tôi những ý kiến quí báu và xác đáng để hoàn thiện luận văn
Đặc biệt tôi xin bày tỏ tình cảm, lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới

PGS.TS Vũ Hồng Thăng người thầy đã tận tâm, tận tình dùi dắt, chỉ bảo trực
tiếp giúp tôi trong quá trình học tập, làm việc và thực hiện đề tài này. Thày
không chỉ dạy tôi kiến thức chuyên môn mà cả đạo đức nghề nghiệp, phương
pháp luận khoa học.
Tôi xin trân thành cảm ơn Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh
viên K Trung Ương cùng toàn thể các y bác sỹ và nhân viên trong các khoa
phòng của Bệnh viện K đã giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt
quá trình học tập và làm việc tại đây.
Xin trân thành cảm ơn những người bạn, đồng nghiệp đã luôn quan tâm
hỗ trợ động viên tôi trong quá trình học tập.
Xin khắc ghi trong tim những gì mà gia đình, những người thân yêu nhất
đã dành cho tôi, những người đã luôn bên tôi là chỗ dựa vững chắc nhất để tôi
có thành công như hôm nay.
Hà Nội, ngày 23 tháng 10 năm 2019


Nguyễn Thắng Minh

LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Thắng Minh học viên Bác sĩ chuyên khoa II khóa 31
Trường Đại Học Y Hà Nội, chuyên nghành Ung thư xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS Vũ Hồng Thăng
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu cho phép lấy số liệu.
Tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Hà nội, ngày 23 tháng 10 năm 2019

Người viết cam đoan

Nguyễn Thắng Minh


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
AJCC

Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ
(American Joint Commitee On Cancer)

BGN

Bệnh giữ nguyên

BTT

Bệnh tiến triển

CEA

Kháng nguyên biểu mô phôi
(Carcinoembryonic Antigen)

MBH

Mô bệnh học

MRI

Chụp cộng hưởng từ
(magnetic resonance imaging)

NCCN

Mạng lưới Ung thư Quốc gia Mỹ
(National comprehensive cancer Network)

NSCLC

Ung thư phế quản phổi không tế bào nhỏ
(Non – small cell lung cancer)

PC

Paclitaxel và Carboplatin

PS

Thể trạng chung
(Performance Status)

SCLC

Ung thư phế quản phổi tế bào nhỏ
(Small cell lung cancer)

TB

Tế bào

UTPQP

Ung thư phế quản phổi

UTPKTBN

Ung thư phổi không tế bào nhỏ

UTPTBN

Ung thư phổi tế bào nhỏ

WHO

Tổ chức Y tế Thế giới
(World Health Organization)


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1.Sơ lược giải phẫu phổi............................................................................3
1.1.1. Phế quản..........................................................................................3
1.1.2. Phổi và màng phổi...........................................................................3
1.1.3. Sự cung cấp máu và hệ thống bạch huyết.......................................4
1.2.Giải phẫu bệnh........................................................................................4
1.2.1. Đại thể.............................................................................................4
1.2.2. Vi thể...............................................................................................5
1.2.3. Di căn..............................................................................................6

1.3.Tình hình dịch tễ học và nghiên cứu về ung thư phế quản phổi.............7
1.3.1. Tỉ lệ mắc bệnh.................................................................................7
1.3.2. Giới và tuổi......................................................................................8
1.3.3. Yếu tố bệnh sinh của UTPQP..........................................................8
1.4.Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng.................................................11
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng....................................................................11
1.4.2. Các xét nghiệm lâm sàng..............................................................12
1.5.Chẩn đoán và xếp hạng lâm sàng..........................................................14
1.5.1. Chẩn đoán xác định bệnh..............................................................14
1.5.2. Xếp hạng lâm sàng........................................................................14
1.6.Phân loại mô bệnh học..........................................................................17
1.7.Điều trị ung thư phổi.............................................................................17
1.7.1. Điều trị theo giai đoạn...................................................................18
1.7.2. Hóa dược bước 1 trong UTPKTBN giai đoạn IIIB-IV.................20
1.7.3. Điều trị đích trong UTPKTBN giai đoạn IIIB-IV.........................22


1.8.Các thuốc sử dụng trong nghiên cứu....................................................23
1.8.1. Paclitaxel.......................................................................................23
1.8.2. Carboplatin....................................................................................24
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........25
2.1.Đối tượng nghiên cứu...........................................................................25
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu....................................................................25
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn......................................................................25
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................25
2.2.Phương pháp nghiên cứu......................................................................25
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................25
2.2.2. Chọn mẫu và cỡ mẫu.....................................................................26
2.2.3. Thu thập thông tin.........................................................................26
2.3.Các bước tiến hành...............................................................................26

2.3.1. Đánh giá lâm sàng, cận lâm sàng..................................................26
2.3.2. Đánh giá hiệu quả điều trị của phác đồ.........................................28
2.3.3. Đánh giá tác dụng không mong muốn của phác đồ......................30
2.4.Phân tích và xử lý số liệu......................................................................32
2.5.Đạo đức trong nghiên cứu.....................................................................32
2.6.Phác đồ điều trị.....................................................................................33
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ...............................................................................35
3.1.Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu.....................................................35
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng........................................................................35
3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng.................................................................39
3.2.Đánh giá hiệu quả điều trị của phác đồ.................................................41
3.3.Một số yếu tố liên quan đến thời gian sống thêm không tiến triển sau
điều trị của đối tượng nghiên cứu........................................................47
3.4.Tác dụng không mong muốn trong điều trị..........................................50


CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................52
4.1. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng.............................................52
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng........................................................................52
4.1.2. Triệu chứng lâm sàng....................................................................55
4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng.................................................................56
4.1.4. Mô bệnh học..................................................................................57
4.2. Đánh giá kết quả điều trị......................................................................58
4.3. Phân tích thời gian sống thêm không tiến triển và một số tác dụng
không mong muốn của hóa trị..............................................................61
4.3.1. Thời gian sống thêm không tiến triển...........................................61
4.3.2. Một số tác dụng không mong muốn của hóa trị............................62
KẾT LUẬN....................................................................................................65
KHUYẾN NGHỊ............................................................................................67
TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC


1. DANH MỤC BẢN
Bảng 1.1 Đặc điểm của các loại mô học của UTPQP.......................................6
Bảng 1.2. Phân giai đoạn lâm sàng theo TNM................................................15
Bảng 1.3. Giai đoạn lâm sàng.........................................................................16
Bảng 1.4. Một số thử nghiệm pha 3 so sánh các phác đồ có platin trong hóa trị
bước 1 UTPKTBN giai đoạn IIIB, IV...........................................21
Bảng 2.1. Phân loại mức độ đáp ứng theo tổn thương đích............................29
Bảng 2.2. Phân loại mức độ đáp ứng theo tổn thương không phải đích.........29
Bảng 2.3. Phân loại mức độ đáp ứng tổn thương tổng thể..............................30
Bảng 2.4. Phân độ độc tính theo CTCAE 4.03.............................................30Y
Bảng 3.1. Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu....................................35
Bảng 3.2. Tỉ lệ tiền sử bệnh và bệnh phối hợp................................................36
Bảng 3.3. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu................................37
Bảng 3.4. Đặc điểm tổn thương trên CLVT và mô bệnh học trước điều trị....39
Bảng 3.5. Đặc điểm các thông số sinh hóa và huyết học trước điều trị..........40
Bảng 3.6. Tỉ lệ đáp ứng điều trị về cơ năng và thực thể sau 3 chu kỳ............41
Bảng 3.7. Thay đổi giá trị các chỉ số sinh hóa và huyết học trước và sau điều
trị 3 chu kỳ....................................................................................42
Bảng 3.8. Tỉ lệ đáp ứng điều trị về cơ năng và thực thể sau 6 chu kỳ............42
Bảng 3.9. Thay đổi giá trị các chỉ số sinh hóa và huyết học trước và sau điều
trị 6 chu kỳ....................................................................................43
Bảng 3.10. Mối liên quan giữa các đặc điểm chung với sự đáp ứng của đối
tượng nghiên cứu..........................................................................44
Bảng 3.11. Mối liên quan giữa mô bệnh học với sự đáp ứng của đối tượng
nghiên cứu.....................................................................................45
Bảng 3.12. Mối liên quan giữa các triệu chứng và hội chứng trước điều trị với
sự đáp ứng của đối tượng nghiên cứu...........................................45

Bảng 3.13. Mối liên quan giữa các chỉ số sinh hóa và huyết học trước điều trị
với sự đáp ứng điều trị..................................................................46
Bảng 3.14. So sánh thời gian sống thêm không tiến triển giữa các kết quả
điều trị...........................................................................................47
Bảng 3.15. So sánh thời gian sống thêm không tiến theo một số yếu tố đặc
điểm chung....................................................................................47
Bảng 3.16. So sánh thời gian sống thêm không tiến triển của một số yếu tố
lâm sàng........................................................................................48
Bảng 3.17. So sánh thời gian sống thêm không tiến triển của một số yếu tố mô
bệnh học và CT.............................................................................49
Bảng 3.18. Tác dụng không mong muốn theo huyết học................................50
Bảng 3.19. Tác dụng không mong muốn theo sinh hóa..................................51
Bảng 3.20. Tác dụng không mong muốn khác................................................51


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Tỉ lệ triệu chứng theo lý do vào viện..........................................36
Biểu đồ 3.2. Tỉ lệ lệ triệu chứng chèn ép và xâm lấn......................................38
Biểu đồ 3.3. Tỉ lệ di căn xương, hội chứng đông đặc và tràn dịch màng phổi......38
Biểu đồ 3.4. Tỉ lệ số các chu kỳ điều trị..........................................................41
Biểu đồ 3.5. Tỉ lệ đáp ứng chung với phác đồ điều trị....................................43
Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ tác dụng phụ của đối tượng nghiên cứu.............................50


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Công thức hóa học của Paclitaxel...................................................23
Hình 1.2. Công thức hóa học của Carboplatin................................................24
Hình 2.1. Sơ đồ nghiên cứu.............................................................................34

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư phế quản phổi nguyên phát là ung thư xuất phát từ niêm mạc
phế quản phế nang. Ung thư phổi (UTP)là loại ung thư (UT) phổ biến nhất
trên thế giới trong nhiều thập kỷ qua. Theo Globocan năm 2012 có 1,8triệu
trường hợp mới mắc chiếm 12,9% tổng số bệnh nhân ung thư. Đây là bệnh
UT phổ biến nhất ở nam giới trên toàn thế giới với 1,2 triệu trường hợp chiếm
16,7% tổng số UT ở nam giới [1]. UTP là nguyên nhân phổ biến nhất gây tử
vong do ung thư trên toàn thế giới với 1,59 triệu ca tử vong chiếm 19,4% tổng
số ca tử vong do UT[1].Tại Việt nam theo thống kê giai đoạn 2000- 2010 tỉ lệ
mắc UTP không ngừng gia tăng ở cả 2 giới. Năm 2000 tỉ lệ mắc chuẩn theo tuổi
ở nam và nữ tương ứng 29,3/100000và 6,5/100000. Đến năm 2010 tỉ lệ mắc
chuẩn theo tuổi tăng lên rõ rệt tương ứng là 35,1/100 000 và 13,9/100000 [1].
Theo phân loại của Tổ chức y tế thế giới (WHO) UTP được chia làm 2
nhóm chính là ung thư phổi không tế bào nhỏ (UTPKTBN) chiếm 80 – 85%.
Ung thư phổi tế bào nhỏ (UTPTBN) chiếm khoảng 16%. Mỗi loại có phương
phát điều trị và tiên lượng khác nhau.Do ở giai đoạn sớm các triệu chứng lâm
sàng thường nghèo nàn và không đặc hiệu nên tại thời điểm chẩn đoán có
khoảng 2/3 số bệnh nhân UTPKTBN đã ở giai đoạn tiến xa hoặc di căn, khó
khăn cho công việc điều trị.Với UTPKTBN có di căn xương đau là triệu
chứng thường gặp là nguyên nhân bệnh nhân đi khám bệnh, di căn xương rất
hay gặp trong UTPKTBN tỉ lệ dao động 20-40 % [2],[3].
Điều trị UTPKTBN gồm ba phương pháp chính là phẫu thuật, xạ trị và
nội khoa.Việc lựa chọn phương pháp điều trị tùy thuộc vào giai đoạn bệnh,
mô bệnh học và nhiều yếu tố khác [4].
Trong điều trị UTPKTBN phẫu thuật là phương pháp hiệu quả nhất với
UTP giai đoạn I, II, IIIA. Hóa chất và xạ trị áp dụng với giai đoạn muộn.Đặc

2

biệt với UTPKTBN giai đoạn di căn xương không phẫu thuật được thì hóa trị
kết hợp điều trị đích là phương pháp điều trị toàn thân cơ bản được áp dụng.
Từ hơn hai thậpkỷ nay, phác đồ hóa trị phối hợp nhóm platinum (Cisplatin,
Carboplatin) với một thuốc thế hệ thứ ba (Taxane, Gemcitabine, Vinorelbine)
được coi là chuẩn cho hóa trị bước một UTPKTBN giai đoạn tiến xa hoặc di
căn bởi khả năng cải thiện tỉ lệ đáp ứng, thời gian sống thêm và chất lượng
sống của người bệnh[5]. Tại Bệnh viện K trung ươngphác đồ phối hợp giữa
Paclitaxel và Carboplatin dùng điều trị UTPKTBN có di căn xương đã được
áp dụngnhiều năm nhưng chưa có nghiên cứu nào đề cập đầy đủ về hiệu quả
cũng như tác dụng ngoài ý muốn của phác đồ này với bệnh nhân UTPTBN
giai đoạn di căn xương. Do đó chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Đánh giá kết quả phác đồ Paclitaxel – Carboplatin điều trị bệnh nhân
Ung thư phổi khôngtế bào nhỏ có di căn xương tại Bệnh viện K”với 2
mục tiêu:
1.

Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân
ung thư phổi không tế bào nhỏ di căn xương tại Bệnh viện K.

2.

Đánh giá kết quả điều trị của nhóm bệnh nhân trên bằng phác đồ
Paclitaxel – Carboplatin.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Sơ lược giải phẫu phổi
1.1.1. Phế quản
Nối tiếp với khí quản là phế quản phải và phế quản trái. Từ chỗ chia đôi
của khí quản (ngã ba khí - phế quản) qua rốn phổi để vào hai phổi. Càng vào
sâu trong phổi, phế quản càng chia nhỏ dần thành những phế quản có đường
kính nhỏ hơn tạo thành cây phế quản, các phế quản nhỏ nhất gọi là tiếu phế
quản và tận cùng là phế nang.
Bên phải: Phế quản phồi chia làm 3 nhánhđi vào 3 thùy của phổi phải.
Bên trái: Chia làm hai nhánhđi vào thùy phổi trái.
1.1.2. Phổi và màng phổi
 Phổi
Đỉnh phổi: Đỉnh phổi hẹp nhô lên khỏi đầu trong xương sườn I khoảng
2cm đến 3cm liên quan đến động mạnh và tĩnh mạch dướiđòn.
Ba mặt: Mặt ngoài (mặt sườn), mặt dưới (mặt hoành hay đáy phổi), mặt
trong (mặt trung thất), ở mặt này còn có rốn phổi
Phổi phải: Lớn hơn phổi trái, có 2 rãnh liên thùy chia phổi phải làm 3
thùy. Thùy trên có 3 phân thùy. Thùy giữa có 2 phân thùy. Thùy dưới có 5
phân thùy.
Phổi trái: Có 1 rãnh chéo chia phổi trái làm 2 thùy. Thùy trên nhỏ, có 5
phân thùy. Thùy dưới rất lớn, có 5 phân thùy.
Mỗi phân thùy lại chia thành nhiều tiểu thùy phổi với những mao mạch
phổi và những tiểu phế quản tận cùng là phế nang, thần kinh, bạch mạch.


4

 Màng phổi có lá thành và lá tạng. Giữa lá thành và lá tạng là khoang

màng phổi trong cóít thanh dịch, khi chất thanh dịch này bị thay thế bới chất
dịch khác thì gọi là tràn dịch màng phổi.
1.1.3. Sự cung cấp máu và hệ thống bạch huyết
 Sự cung cấp máu cho phổi được cung cấp bởi động mạch phế quản
phải và trái bắt nguồn từ động mạch chủ ngực.
 Hạch bạch huyết của phổi chia làm 2 nhóm:
Nhóm trong phổi: Nằmở chỗ phânđôi của các phế quản phân thùy hoặc
chỗ phân của các nhánh động mạch phân thùy.
Nhóm hạch phế quản phổi: Nằmởđoạn cuối của phế quản gốc vàở gốc
các phế quản phân thùy.
Phổi phải: Có 3 nhóm.
Phổi trái: Có 3 nhóm.
Hạch trung thất phải: Có 3 nhóm.
Hạch trung thất trái: Có 4 nhóm.
Hệ thống bạch huyết phải được dẫn tới tĩnh mạch cánh tay đầu. Bên trái
thùy trên dẫn tới tĩnh mạch cánh tay đầu thông qua hạch trung thất trái vàống
ngực. Thùy dưới trái sau đó hầu hếtđi tới các hạch khí phế quản trên, nơi nóđi
cùng đường như bạch huyết từ phổi phải.
Theo nghiên cứu củaÂu Nguyệt Diệu hạch cuống phổi - rốn phổn di căn
chiếm tỉ lệ là 34,7%. Hạch trung thất chiếm 19,5% [6].
1.2. Giải phẫu bệnh
1.2.1. Đại thể
Vị trí: Nhìn chung, ung thư phổi phải nhiều hơn phổi trái vàở thùyđỉnh
nhiều hơn thùy đáy, ở các phế quản thùy và phân thùy nhiều hơn ở các vị trí
khác (khí quản, phế quản gốc, phế quản ngoại vi…).


5

U phổi là một dạng ung thư đặc rắn. Nắn qua nhu mô phổi ta thấy mặt

ngoài u gồ ghề. Mặt cắt của u thường đồng nhất và có màu trắng xám.
Tô Kiều Dung phổi phải chiếm 54,7%. Phổi trái là 45,3% [7].Âu Nguyệt
Diệu phổi phải chiếm 63,6%. Phổi trái là 36,43% [6].Hoàng ĐìnhChân phổi
phải chiếm 67,3%. Phổi trái 32,7% [8].
1.2.2. Vi thể
Do khả năng biệt hóa đa năng của tế bào biểu mô phế quản, carcinôm bắt
nguồn từ phế quản thường là hỗn hợp của 4 loại tế bào chính. Thông thường
một loại tế bào sẽ nổi bật, tuy nhiên các loại tế bào khác sẽ được tìm thấy rải
rác ở các phần khác nhau của cùng một khôi bướu hoặc của các tổn thương di
căn.
Do các khác biệt cóý nghĩa về tác động sinh học và diễn biến lâm sàng,
về mặt chẩn đoán, UTPQP được chia thành 2 nhóm lớn UTPQPTBN và
UTPQPKTBN.
Thời gian nhân đôi là thời gian cần thiết để quần thể tế bào ung thư
phổi nhân gấp đôi thể tích. Thời gian nhân đôi tùy thuộc vào mức độ ác
tính của khối u.
Nghiên cứu của Tô Kiều Dung cho thấy UTBM vảy chiếm tỉ lệ cao nhất
là 35,8%. Sau đó UTBM dạng tuyến chiếm 31,3%[7].Nghiên cứu của Âu
Nguyệt Diệu UTBM vảy chiếm tỉ lệ cao nhất là 39,8%. Sau đó UTBM dạng
tuyến chiếm 37,4% [6]. Hoàng Đình Chân UTBM vảy chiếm tỉ lệ cao nhất là
32,7%. Sau đó UTBM dạng tuyến chiếm 33,3% [8].


6

Bảng 0.1 Đặc điểm của các loại mô học của UTPQP
Loại
ung
thư

Loại tế bào
chính

Ung thư biểu
mô vảy
Không
phải
TBN

TBN

Tỉ lệ
trong
UTPQP
(%)
30 – 35

Vị trí

Mô học

Phế quản
trung
Cầu nối gian bào,
tâm hoặc
cầu keratin
trung
gian

Thời gian

nhân đôi u
(ngày)

100

Ung thư biểu
mô tuyến

2 – 30

Ngoại vi

Cấu trúc tuyến, tiết
nhày trong tế bào

187

Tế bào lớn

10

Ngoại vi

Tế bào to không
biệt hóa

100

TB lúa mạch.
TB trung gian

20 – 25

Trung
tâm

Nhân nhỏ tăng chất
nhiễm sắc
Bào tương ít

33

Kính hiển vi điện
tử: Hạt TK nội tiết

1.2.3. Di căn
Mọi UTPQP đều có xu hướng di căn mạnh nhưng cao nhấtở thể không
biệt hóa và thấp nhất ở dạng biểu bì.
 Di căn bằng sự xâm nhiễm trực tiếp:
- Lan theo thành phế quản.
- Lan theo các khe lớn và khe nhỏ vào các thùy lân cận.
- Lan vào các tĩnh mạch phổi vàđộng mạch phổi.
- Lan vào màng phổi, cơ gian sườn, xương sườn, màng tim, cơ hoành.
 Di căn theo đường bạch mạch:Vào các mạch bạch huyết ở cuống phế


7

quản thùy, ở rốn phổi, trạc khí phế quản, cạnh khí quản, hạch trên đòn, hạch
hố nách. Tỉ lệ di căn có thể lên tới 70%.

 Di căn theo đường máu và các tạng khác:Theo một số nghiên cứu, di
căn xa trong năm đầu chiếm 4,2%, di căn não là hay gặp nhất và sớm xảy ra,
di căn xương, di căn gan thường gặp trong UTPQPTBN. Với UTPKTBN giai
đoạn muộn di căn xương nên đến 25- 40%[2],[3].
1.3. Tình hình dịch tễ học và nghiên cứu về ung thư phế quản phổi
1.3.1. Tỉ lệ mắc bệnh
Ung thư phổi là loại ung thư phổ biến nhất trên toàn cầumột năm có
khoảng 1,8 triệu ca mắc và 1,59 triệu ca tử vong[1],[9].Tỉ lệ mắc ung thư
phổi rất khác biệt giữa các nước. Ở Mỹ, ung thư phổi là nguyên nhân tử
vong hàng đầu ở cả 2 giới, năm 2014 ước tính có khoảng 224.210 ca mới
mắc và có khoảng 159.260 ca tử vong do căn bệnh này. Tại Việt Nam theo
ghi nhận ung thư quốc tế 2010, tỉ lệ mắc chuẩn hóa theo tuổiở nam là
35,1/100.000 dân, đứng đầu trong các loại ung thưở nam, ở nữ là
13,9/100.000 dân, đứng thứ 5 sau ung thư cổ tử cung, ung thư vú, dạ dày
vàđại trực tràng. Tỉ lệ tử vong chuẩn hóa theo tuổi là 33,3/100.000 dân ở
nam và 12,8/100.000 dân ở nữ[1],[10],[11],[12].
Theo số liệu công bố củaWHO năm 1998 UTPQP ở Việt Nam thuộc
hàng đầu trong khu vực cùng với Hồng Kông, Singapore, New Zealand và
liên tục tăng lên hàng năm. Theo số liệu ung thư quần thể Hà Nội năm 1998,
UTPQP đứng đầu với xuất độ theo tuổi (ASR) là 34,0 ở nam giới và đứng
hàng thứ 3, ở nữ giới vớiASR là 8,6 sau ung thư vú và dạ dày. Tại thành phố
Hồ Chí Minh năm 1998 UTPQP ở nam giới đứng hàng thứ 2 sau ung thư gan
vớiASR là 25,6 và đứng hàng thứ tưở nữ giới vớiASR là 8,7[13].


8

Ung thư phổi có tiên lượng xấu, tỉ lệ sống thêm 5 năm khoảng
15%[2], sàng lọc và phát hiện sớmđem lại hiệu quả rất thấp ngay cả khi
khối u được phát hiện sớm. Phòng bệnh bước 1 rất quan trọng để hạ thấp tỉ

lệ mắc ung thư phổi.
1.3.2. Giới và tuổi
Theo Hội Ung thư Mỹ tỉ lệ UTPQP ở lứa tuổi trẻ em cao hơn. Tỉ lệ mắc
UTPQP ở lứa tuổi 70 thấp hơn 3% với những người được phát hiện bệnhở lứa
tuổi dưới 45. Cứ 13 ngườiđànông thì có 1 người có nguy cơ bị ung thư, trong
khi đó tỉ lệở nữ là 1/18.
Theo nghiên cứu của Tô Kiều Dung UTPQP thường gặp ở bệnh nhân lớn
tuổi với tỉ lệ của năm 1999 là 89,8% tuổi trên 40, năm 2000 là 91,8%[6].
Theo nghiên cứu củaÂu Nguyệt Diệu bệnh nhân có tuổi trung bình là 57,5[7].
Nghiên cứu Hoàng Đình Chân tuổi trên 40 là 96,6%[8].
Ung thư phế quản nguyên phát là loại ung thư có tần suất cao nhấtở nam
giới. Ở nữ giới, tỉ lệ cũng tăng nhanh một cách đáng kể và cũng trở thành một
trong 4 bệnh ung thư phổ biến nhấtở nữ giới, cao hơn cả ung thư cổ tử cung.
Từtrước 1994 tỉ lệ nam/nữ vào khoảng 8/1, hiện nay vào khoảng 4/1. UTPQP
tăng nhanh sau tuổi 40 và giảm nhẹ sau tuổi 70.
Theo nghiên cứu của Tô Kiều Dung năm 1999 tỉ lệ nam và nữ là 12/1.
Năm 2000 tỉ lệ này là 10,5/1[7]. Nghiên cứu của Hoàng Đình Chân nam
chiếm 85,7%; nữ chiếm tỉ lệ 14,3% [8].Theo Vũ Văn Vũ (2012) nam chiếm
64%, nữ chiếm 37%[14].
1.3.3. Yếu tố bệnh sinh của UTPQP
 Hút thuốc và ung thư phổi
Cho đến nay thuốc lá vẫn là yếu tố nguy cơ ngoại sinh hàng đầu gây ra
ung thư phổi, thuốc lá có mặt trong 85% các trường hợp tử vong do bệnh này.


9

Những người hút thuốc lá có nguy cơ mắc ung thư phổi cao gấp 20 – 40 lần
so với người không hút thuốc lá[2],[15],[16]. Số lượng thuốc lá hút trong 1
ngày, số năm hút thuốc lá liên quan tỉ lệ thuận với nguy cơ mắc ung thư phổiở

cả những người hút thuốc lá chủ động và thụ động.
Người nghiện thuốc lá có nguy cơ ung thư cao gấp 20 – 40 lần với người
không hút. Mattson và cộng sựđã tính toán rằng một ngườiđànông 35 tuổi hút
25 điếu hoặc hơn mỗi ngày có 13% nguy cơ chết vì ung thư phổi trước tuổi.
Theo nghiên cứu của Phan Lê Thắng nhận thấy 90,2% bệnh nhân nam có hút
thuốc lá và bệnh nhân nữ là 3,3% [17].Theo nghiên cứu củaÂu Nguyệt Diệu tỉ
lệ hút thuốc láở nam giới là 91,48%, ở nữ giới là 7,52%. Theo nghiên cứu của
Hoàng Anh tỉ lệ hút thuốcở nam giới Hà Nội là 67% và nữ giới là 2,5%[18].
 Ô nhiễm khí quyển
UTPQP có quan hệ mật thiết với những yếu tố ngoại cảnh vì đường thở
trực tiếp mở ra môi trường bên ngoài nên UTPQP tăng nhanh cùng sự gia
tăng củaô nhiễm môi trường.
Những chất thải ra của công nghiệp từ các nhà máy, xí nghiệp: các loại
khói do sự đốt cháy không hoàn toàn, các hơi độc, bụi.
Các chất thảy từđộng cơô tô, xe máy xả vào không khí chủ yếu là các
sản phẩm dở dang của hydrocacbon thơm do xăng dầu mà chất khẳngđịnh gây
UTPQP là: 3 – 4 benzen.
Các chất đốt trong gia đình: bếp gas, than, củi.
Các chất phóng xạ, arsen, hydrocacbon nhất là hydrocacbon thơm 3-4
benzeopyzen từ sản phẩm của xăng.
 Nghề nghiệp và UTPQP
Sự gia tăng của ung thư phổi còn liên quan đến phơi nhiễm những chất
gây ung thư như amiăng, radon, ête, hydrocacbon thơm đa vòng, crom, nickel


10

và những hợp chấtasen vô cơ. Sự liên quan với những phơi nhiễm nghề
nghiệp đối với những yếu tố này là độc lập với việc hút thuốc lá.
Thêm vào đó, người làm nghề nghiệp này hút thuốc càng làm tăng nguy

cơ UTPQP. Những người làm nghề như: lái xe, công nhân xây dựng, thợ sơn,
thợ cơ khí hay thợ đồng hồ, quét đường…có hút thuốc có nguy cơ đến 40%
Ở Việt Nam, những người sốngở Vùng gốm Bát Tràng, Cao Xà Lá có tỉ
lệ UTPQP cao.
 Amiăng
Những sợi cấu tạo thành từ amiăng đã được chứng tỏ có khả năng gây
ung thư phổi nhưđã được quan sátở những thợđóng tàu, thợ làm xi măng…
Khác với những nguyên nhân khác nó xuất hiện thậm chí có nguy cơ cao
ngay cả khi thời gian phơi nhiễm ngắn.
 Radon và ung thư phổi
Radon là khí phóng xạ do sự phân hủy của radi, hai loại trong chúng là
những hạt alpha ion hóa nặng. Sự hít vào của những hạt này có thể phát ra
bức xạ có cường độ xuyên sâu từ 41mm đến 71mm trong biểu mô của đường
thở. Radon có trong đất vàđá, khuếch tán vào trong nhàở và những tòa nhà
của công sở. Khi sự lưu thông không khí bị hạn chế nó có thể bị tích lũy trong
không khí. Những người thợ mỏ, người phơi nhiễm có mức độ cao của khí
radon có tăng khả năng bị ung thư phổi.
 Xạ trị vùng ngực.
Xạ trị trong điều trị ung thư Hodgkin lymphoma, hoặc ung thư vú…
 Chế độăn và ung thư phổi
Caroten, vitamin C và E, Selen có một vai trò quan trọng trong phảnứng
chống lại những chất nội sinh, ngoại sinh. Chúng sinh ra bởi khói thuốc vàô
nhiễm môi trường.


11

 Yếu tố Gen
Sự mấtđoạn của các nhiễm sắc thể đã được quan sát trong nhiều tế bào
ung thư phổi. Nổi bật là sự mất của nhiễm sắc thể vùng 3p21. Gen p53, gen

đã được nghiên cứu rộng trong ung thư phổi tế bào nhỏ, đã bị biến đổi trong
mọi týp của ung thư phổi[1],[19].
Ngoài các tác nhân trên còn một số yếu tố hỗ trợ như: Những tổn thương
cũở phổi: Các nốt vôi hóa, các sẹo cũ, tổn thương lao và đặc biệt là các viêm
phế quản quạn dị sản dạng biểu bì.
1.4. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng
UTPQP giai đoạn đầu dấu hiệu thường nghèo nàn, nên khi bệnhở giai
đoạn muộn các triệu chứng thường mới xuất hiện.
Với khối u ở trung tâm và khu trú trong phế quản các triệu chứng thường
gặp là ho (70%), khó thở ho ra máu, viêm phổi tái diễn, đau ngực mơ hồ.
Theo Tô Kiều Dung ho chiếm tỉ lệ cao nhất là 77%[7]. Theo Âu Nguyệt Diệu
ho là triệu chứng hay gặp nhất tỉ lệ này là 78,8% [6]. Với các khối u ngoại vi
thìđau nhiều (do xâm lấn màng phổi hoặc lồng ngực) và khó thở do tràn dịch
màng phổi thường là những triệu chứng đầu tiên. Khàn tiếng nếu u xâm lấn
vào dây thần kinh quặt ngượcở trung thất.
Khi u xâm lấnởđỉnh phổi chènépđám rối thần kinh cánh tay gâyđau vai
và cánh tay cùng với dị cảm vùng da chi phối bởi đốt sống cổ C7 và ngực L1.
Đó là hội chứng Pancoast. Khi u đỉnh phổi xâm lấn hạch thần kinh giao cảm,
hội chứngHorner xuất hiện khi với sụp mi cùng bên tổn thương, co đồng tử,
lõm mắt và không bài tiết mồ hôi ở phía mắt cùng bên[20].


12

Đau do di căn xa có thể là triệu chứng đầu tiên của ung thư. Các triệu
chứng thần kinh do di căn não, đau xương do di căn xương vàđau vùng bụng
trên do di căn gan thường xuất hiện.
Tuy nhiên triệu chứng lâm sàng của UTPQP không đặc trưng mà chỉ cóý
nghĩa gợi ý cho chẩnđoán.

1.4.2. Các xét nghiệm lâm sàng
Ngày nay, hầu như mọi phương pháp phát hiện ung thư sớm đều đượcáp
dụng đổi với UTPQP từ khám lâm sàng, chiếu chụp X-quang thông thường,
nội soi ống mềm vàống cứng, chụp CT Scan, MRT, PET-CT cho đến kháng
thểđơn dòng.
 Chẩnđoán hìnhảnh
- Chụp X-quang thông thường thẳng – nghiêng: Cho tất cả các trường
hợp nghi ngờ, cho các bệnh nhận có dấu hiệu gợiý.
- Chụp CT Scan: Chỉđịnh khi tổn thương nhỏ nghi ngờ, có thể phát hiện
được khối u<1cm nhưng cũng không thấy được tổn thương <0,5cm. Không
khẳngđịnh được bản chất tổn thương lành tính hay ung thư.
- Chụp MRI: Có nhiềuưu điểm, bệnh nhân hạn chế nhiễm xạ, cho thấy
những tổn thương <0.5cm và nhiều tổn thương cùng lúc, do thấy được không
gian 3 chiều nên có thểđịnh vị được tổn thương. Nhưng cũng không cho phép
khẳngđịnh được bản chất tổn thương.
- Chụp PET-CT: Khác với CT, MRI chỉ phát hiện vàđánh giá được các
tổn thương đã có những thay đổi về mặt cấu trúc, giải phẫu, mật độ của tổ
chức. Vì vậy các phương pháp này thường gặp khó khăn hoặc dễ bỏ sót các
thương tổn có đường kính <1cm. Trong khi đó chụp hình toàn thân với PETCT có thể phát hiệnđượcnhững bất thường về mặt chuyển hóa, ghi được


13

những hình ảnh bệnh lý sớm, còn nhỏ khi chưa thay đổi về mặt cấu trúc qua
đó phân biệt được khối u lành tính hay ác tính, chẩn đóan ung thư giai đoạn
sớm, phân chia được giai đoạn, phát hiện di căn xa, đánh giá hiệu quảđiều trị,
tiên lượng…[21],[22].
- Xạ hình xương: với Tc99m – MDP giúp phát hiện sớm các di căn
xương, giúp nhiều cho lâm sàngđịnh vị trí sinh thiết, phân đoạn, hướngđiều
trị, theo dõi kiểm tra sau điều trị[23].

- Siêu âm qua ngả nội soi PQ, siêu âm qua nội soi thực quản.
 Nội soi phế quản ống mềm, ống cứng
Là phương pháp rất quan trọng để chẩnđoán vì vừa nhìn thấy tổn thương
vừa giúp chẩn đoán tế bào học, mô bệnh học.
Tổn thương đại thể có thể gặp 3 hình thái: sùi, loát, thâm nhiễm.
Nhưng chỉ soi được đến nhánh phế quản thứ 6 (vùng trung tâm và vùng
giữa) không thấy được tổn thương ở vùng ngoại vi.
Nội soi trung thất và phẫu thuật trung thất, dẫn lưu màng phổi, nội soi
khoang màng phổi.
 Chẩn đoán tế bào và mô bệnh học
- Xét nghiệm tế bào học:
Các bệnh phẩm đờm, dịch rửa phế quản, chất quét tổn thương qua soi
phế quản, dịch chải phế quản, dịch hút từ phế quản, phiến đồáp các mảnh sinh
thiết, bệnh phẩm phẫu thuật.
Chọc hút kim nhỏ xuyên thành ngực.
Chọc hút kim nhỏ xuyên vách phế quản.
- Xét nghiệm mô bệnh học có thể bấm mảnh sinh thiết:


14

Soi phế quảnống cứng, ống mềm.
Chọc xuyên thành ngực
Nhưng còn tới 20% trường hợp UTPQP trước phẫu thuật không
chẩnđoán được vì chọc không tới, hoặc bấm không trúng vào tổn thương.
 Các phương pháp khác
- Phương pháp sinh hóa như: chất chỉđiểm, xét nghiệm nội tiết
- Phương pháp phát hiện kháng nguyên u như kháng nguyên đơn dòng,
kháng nguyên biểu mô phổi CEA…
- Hóa mô miễn dịch (IHC: Immunohistochemistry) và các test sinh học

phân tử để phát hiện các biến đổi gen cụ thể trong các tế bào ung thư (VD: đột
biến EGFR hoặc KRAS chuyển vi ALK, ROSI hay RET gens) nhằm tốiưu
hóa các quyếtđịnhđiều trị.
1.5. Chẩn đoán và xếp hạng lâm sàng
1.5.1. Chẩn đoán xác định bệnh
Chẩn đoán lâm sàng phối hợp với X-quang ngực thẳng nghiêng, CLVT.
Soi phế quản và sinh thiết khối u, nếu không có kết quả nên chọc hút
xuyên thành ngực bằng chẩn đoán mô bệnh học khối u hoặc chẩn đoán tế bào
khối u.
1.5.2. Xếp hạng lâm sàng
Chia làm hai nhóm lớn của UTPQP. Loại ung thư không biệt hóa tế bào
nhỏ và loại UTPQPKTB nhỏ chiếm khoảng 80 – 85%[1],[24].
 Ung thư không biệt hóa tế bào nhỏ
- Chia thành 2 giai đoạn:
+ Giai đoạn khu trú một bên lồng ngực