BƯỚC đầu NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và kết QUẢ điều TRỊ BỆNH VIÊM nội tâm mạc NHIỄM KHUẨN

S Y T H NI
BNH VIN TIM H NI

NGHIấN CU KHOA HC CP C S
NM 2018

BƯớC ĐầU NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN
LÂM SàNG Và KếT QUả ĐIềU TRị BệNH VIÊM NộI
TÂM MạC NHIễM KHUẩN
TạI BệNH VIệN TIM Hà NộI

C quan qun lý ti:
BNH VIN TIM H NI

Ch nhim ti: Nguyn Th Vit Nga


Hà Nội, năm 2019
MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ


4

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK) là tình trạng bệnh lý do

viêm nhiễm với tổn thương chủ yếu ở lớp nội mạc của tim. Biểu hiện đại thể
thường thấy là các tổn thương sùi và loét ở các van tim. Đây là một trong
những bệnh lý nhiễm trùng nặng có thể gây chết người với diễn biến phức
tạp. Ngày nay, dịch tễ học của VNTMNKK trở nên phức tạp hơn do có sự
tham gia của các nguy cơ nhiễm trùng từ các dịch vụ chăm sóc sức khỏe và sự
thay đổi về tỷ lệ nhiễm trùng do tụ cầu ngày càng phổ biến hơn. Từ đó dẫn
đến sự hạn chế của điều trị nội khoa hay phẫu thuật.
Việc điều trị VNTMNK gặp nhiều khó khăn do chẩn đoán muộn và luôn
không phải dễ dàng do các triệu chứng thường không đặc hiệu. Hiện nay
tiêu chuẩn Duke cải tiến được dùng phổ biến để chẩn đoán bệnh. Cấy máu
và siêu âm tim vẫn được xem là hai phương tiện cận lâm sàng chính giúp
chẩn đoán VNTMNK. Ngày nay, với sự ra đời của nhiều loại kháng sinh
cũng như sự phát triển của các phương pháp chẩn đoán hiện đại góp phần
mang lại những thành công đáng kể trong bệnh lý này. Tuy nhiên, ở các
nước đang phát triển tỷ lệ tử vong còn cao, nhất là các bệnh nhân
VNTMNK cấy máu không tìm thấy tác nhân gây bệnh (VNTMNK cấy máu
âm tính). Điều trị kháng sinh gặp nhiều khó khăn hơn khi phần lớn điều trị
theo kinh nghiệm. Tiếp theo đó, phẫu thuật được đặt ra khi điều trị nội khoa
thất bại hoặc có biến chứng như suy tim tiến triển do tình trạng van bị hủy
hoại…Mặt khác, các yếu tố nguy cơ, tiên lượng liên quan đến phẫu thuật
hoặc tử vong sau đó còn chưa được làm rõ.
Ở Việt Nam, mặc dù đã có những chẩn đoán sớm và những biện pháp
can thiệp tích cực nhưng tỷ lệ tử vong do VNTMNK vẫn còn cao. Và hiện tại


5

chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá đầy đủ các đặc điểm lâm sàng cũng như
cận lâm sàng về VNTMNK để biết được nhanh và sớm những bệnh nhân có
tiên lượng xấu giúp có những biện pháp can thiệp hiệu quả nhằm cải thiện

tiên lượng và cải thiện kết quả điều trị cho bệnh nhân mắc VNTMNK, hạn
chế tử vong.
Với những lý do nêu trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Bước đầu
nghiên cứu triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị của
bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn tại bệnh viện Tim Hà Nội” với hai
mục tiêu chính:
1.

Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân
viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn được điều trị tại bệnh viện Tim Hà Nội

2.

Đánh giá kết quả điều trị của bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm
khuẩn tại bệnh viện Tim Hà Nội


6

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK) là một tình trạng bệnh lý
nặng liên quan với tỷ lệ tử vong cao và nhiều biến chứng nặng nề.
1.1. Nguy cơ mắc bệnh
Các bệnh nhân có nguy cơ mắc VNTMNK cao nhất, là 3 nhóm BN sau:
•

BN có van nhân tạo hoặc vật liệu nhân tạo dùng trong sửa van: những BN này
có nguy cơ VNTMNK cao hơn, mắc biến chứng nặng nhiều hơn và tỷ lệ tử
vong do nhiễm trùng cũng cao hơn các bệnh nhân có van tự nhiên và cùng vi

khuẩn gây bệnh. Nhóm này bao gồm cả các trường hợp thay van sinh học qua
da.

•

BN có tiền sử VNTMNT: các BN này có nguy cơ mắc VNTMNK mới cao hơn,
tỷ lệ tử vong, biến chứng đều cao hơn các BN VNTMNK lần đầu tiên.

•

BN có bệnh tim bẩm sinh tím chưa điều trị và các BN có bệnh tim bẩm sinh
có luồng thông, ống mạch hoặc thiết bị nhân tạo khác sau phẫu thuật. Với BN
sau phẫu thuật sửa chữa và không còn luồng thông, phác đồ dự phòng được
khuyến cáo trong 6 tháng đầu sau phẫu thuật sau khi quá trình nội mạc hóa
hoàn toàn vật liệu nhân tạo diễn ra.
Phác đồ dự phòng kháng sinh cần được cân nhắc ở nhóm BN có nguy cơ
VNTMNK cao nhất này khi thực hiện các thủ thuật có nguy cơ cao (khuyến
cáo mức độ IIa, bằng chức C theo ESC 2016).
Phác đồ dự phòng kháng sinh không được khuyến cáo cho BN có nguy
cơ VNTMNK vừa, ví dụ như các trường hợp van ĐMC 2 lá, sa VHL, hẹp van
ĐMC vôi hóa… Tuy nhiên, cả nhóm BN có nguy cơ vừa và cao cần được tư
vấn kỹ càng về tầm quan trọng của vệ sinh răng miệng và thân thể. Các biện


7

pháp vệ sinh nói chung này áp dụng cho cả BN và nhân viên y tế và tốt nhất
là cần áp dụng cho toàn cộng đồng nói chung, do VNTMNK thường xẩy ra ở
các BN mà không rõ bệnh tim từ trước.
Bảng 1.1. Các biện pháp phòng ngừa không đặc hiệu cần được áp dụng ở

BN nguy cơ cao và nguy cơ vừa
Các biện pháp này tốt nhất cần được áp dụng cho toàn cộng đồng nói
chung và đặc biệt nhấn mạnh ở nhóm BN nguy cơ cao:
Vệ sinh răng miệng và vệ sinh da sạch sẽ. Cần khám nha sĩ 2 lần trong
năm ở BN nguy cơ cao và hằng năm với nhóm còn lại.
Không để vết thương nhiễm trùng.
Điều trị triệt để hoặc giảm tối đa tình trạng mang vi khuẩn mãn tính: da,
nước tiểu
Điều trị khỏi bất kể tình trạng nhiễm khuẩn nào bằng kháng sinh
Không tự dùng kháng sinh
Áp dụng các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn chặt chẽ với bất kỳ thủ
thuật có nguy cơ nào
Không khuyến khích xăm da và tạo lỗ khuyên
Hạn chế sử dụng các đường truyền và các thủ thuật xâm nhập nếu có thể.
Ưu tiên đường truyền ngoại vi hơn trung tâm, và thay hệ thống đường
truyền ngoại vi mỗi 3-4 ngày. Tuân thủ chặt chẽ các quy tắc chăm sóc
đường truyền ngoại vi và trung tâm.
1.2. Các tình huống và thủ thuật có nguy cơ
1.2.1. Thủ thuật răng
Thủ thuật có nguy cơ bao gồm các thủ thuật liên quan đến nướu và
quanh chóp răng, hoặc tạo vết thương màng nhầy miệng. Vớt thiết bị implants
hiện chưa có bằng chứng để chống chỉ định ở tất cả BN có nguy cơ. Chỉ định
cần cân nhắc trong từng trường hợp cụ thể. BN cần được thông báo về điều
này và cần được theo dõi chặt chẽ.


8

Bảng 1.2. Khuyến cáo dự phòng VNTMNK ở nhóm BN nguy cơ cao nhất
theo loại thủ thuật có nguy cơ

Khuyến cáo
A.

B.

Thủ thuật răng
Dự phòng kháng sinh nên được chỉ định cho thủ thuật răng
liên quan đến thao tác vùng nướu hoặc vùng quanh chóp rang
hoặc có gây ra vết thương màng nhầy

IIa

C

Dự phòng kháng sinh không được khuyến cáo cho gây tê tại
chỗ ở mô không nhiễm trùng, điều trị sâu răng nông, tháo mắc
cài, chụp X quang răng, đặc hoặc điều chỉnh các dụng cụ chỉnh
nha, niềng răng, hoặc chấn thương môi và niêm mạc miệng

III

C

III

C

Thủ thuật đường hô hấp
Dự phòng kháng sinh không khuyến cáo cho thủ thuật đường
hô hấp, bao gồm soi phế quản, nội soi hầu họng, đặt nội khí

quản

C.

Thủ thuật dạ dày ruột hoặc sinh dục tiết niệu hoặc siêu âm tim qua thực
quản
Dự phòng kháng sinh không được khuyến cáo cho nội soi dạ
dày, nội soi đại tràng, nội soi bàng quang, sinh thường hoặc
sinh mổ, siêu âm tim qua thực quản

D.

Mức
Mức
khuyến bằng
cáo
chứng

III

C

III

C

Thủ thuật da và mô mềm
Dự phòng kháng sinh không được khuyến cáo cho bất kỳ thủ
thuật nào
1.2.2. Các thủ thuật có nguy cơ khác

Hiện không có bằng chứng thuyết phục rằng vi khuẩn xuất phát từ các
thủ thuật đường hô hấp, thủ thuật dạ dày ruột và sinh dục tiết niệu, bao gồm
cả sinh thường, sinh mổ, hoặc các thủ thuật da và thủ thuật cơ xương khớp có
thể gây VNTMNT.


9

1.2.3. Cách phòng ngừa khi thực hiện thủ thuật răng miệng
Dự phòng kháng sinh chỉ nên cân nhắc ở nhóm BN có nguy cơ
VNTMNK cao nhất, khi thực hiện thủ thuật răng miệng như bảng và không
khuyến cáo trong các tình huống khác. Mục đích chính của dự phòng kháng
sinh ở các BN này là các streptococci miệng. Bảng dưới tổng kết các phác đồ
dự phòng kháng sinh trước khi thực hiện thủ thuật răng miệng. Kháng sinh
nhóm fluoroquinolones và nhóm glycopeptides không được khuyến cáo do
không chắc chắn và tính hiệu quả và khả năng gây ra đề kháng thuốc.
Không nên sử dụng cephalosporins ở BN có tiền sử phản vệ, phù mạch
hoặc nổi mề đay khi dùng penicillin hoặc ampicillin do phản ứng chéo.
Bảng: Khuyến cáo dự phòng cho thủ thuật răng miệng nguy cơ cao ở BN
có nguy cơ cao
Liều duy nhất 30-60 phút
Trường hợp

trước thủ thuật

Kháng sinh

Trẻ em
Không dị ứng với
penicillin hoặc

ampicillin

Người lớn

Amoxicillin
50 mg/kg uống hoặc 2g uống hoặc tiêm
a
hoặc ampicillin tiêm tĩnh mạch
tĩnh mạch

Dị ứng với penicillin Clindamycin
hoặc ampicillin
a

20 mg/kg uống 600 mg uống hoặc
hoặc tiêm tĩnh tiêm tĩnh mạch
mạch
Có thể thay thế bằng cephalexin 2g tĩnh mạch với người lớn hoặc 50

mg/kg tĩnh mạch với trẻ em, cefazolin hoặc ceftriaxone 1g tĩnh mạch cho
người lớn hoặc 50 mg/kg tĩnh mạch cho trẻ em.
1.2.4. Dự phòng khi thực hiện các thủ thuật không phải răng miệng
Dự phòng kháng sinh hệ thống không được khuyến cáo cho các thủ thuật
không phải thủ thuật răng miệng. Điều trị kháng sinh chỉ cần thiết khi thủ
thuật xâm nhập được thực hiện trong bối cảnh nhiễm trùng.


10

1.2.4.1. Thủ thuật đường hô hấp

BN có nguy cơ cao khi thực hiện thủ thuật đường hô hấp xâm nhập để
điều trị nhiễm trùng đã biết (như dẫn lưu áp xe) cần được điều trị kháng sinh
có thành phần diệt tụ cầu.
1.2.4.2. Thủ thuật dạ dày ruột hoặc sinh dục tiết niệu
Trong trường hợp đã có nhiễm trùng, hoặc nếu điều trị kháng sinh được
chỉ định để phòng nhiễm trùng vết thương hoặc nhiễm khuẩn liên quan với
thủ thuật đường dạ dày ruột hoặc sinh dục tiết niệu ở bệnh nhân có nguy cơ
cao, cần cân nhắc phác đồ kháng sinh có thành phần diệt cầu khuẩn ruột (ví
dụ ampicillin, amoxicillin, hoặc vancomycin khi BN không dung nạp beta
lactams). Đặt vòng tránh thai được xem là chống chỉ định, nhưng chỉ có bằng
chứng thấp. Dùng vòng tránh thai hiện nay được coi là chấp nhận được, đặc
biệt khi các biện pháp tránh thai khác không khả thi và BN nữ đó có nguy cơ
nhiễm trùng sinh dục thấp.
1.2.4.3. Thủ thuật da và cơ xương
Đối với BN nguy cơ cao, trải qua các thủ thuật có liên quan đến vùng da
nhiễm trùng (như áp xe miệng), tổ chức cơ xương, cần cân nhắc phác đồ
kháng sinh diệt tụ cầu và liên cầu tan huyết beta.


11

1.2.4.4. Xăm hình và đeo khuyên
Trào lưu đang gia tăng này của xã hội là vấn đề đáng ngại, đặc biệt đối
với bệnh nhân mắc bệnh tim bẩm sinh, làm gia tăng nguy cơ mắc VNTMNK,
đặc biệt ở bệnh nhân đeo khuyên lưỡi. Hiên chưa có số liệu về tỷ lệ
VNTMNK sau các thủ thuật này cũng như hiệu quả của việc dự phòng bằng
kháng sinh. Giáo dục người bệnh có nguy cơ VNTMNK là đặc biệt quan
trọng. Nếu được tiến hành, thủ thuật cần được đảm bảo vô trùng chặt chẽ, và
dự phòng kháng sinh không được khuyến cáo.
1.2.4.5. Can thiệp tim hoặc mạch

Nếu bệnh nhân được thay van nhân tạo, đặt bất kì dụng cụ nhân tạo nào,
đặt máy tạo nhịp, dự phòng kháng sinh quanh phẫu thuật nên cân nhắc do
tang nguy cơ nhiễm trùng. Vi khuẩn hay gặp nhất gây nhiễm trùng trong vòng
1 năm sau phẫu thuật van nhân tạo là tụ cầu coagulase âm tính và tụ cầu vàng.
Dự phòng cần được tiến hành ngay lập tức trước thủ thuật/phẫu thuật, lặp lại nếu
thủ thuật kéo dài và ngừng sau 48 giờ. Tầm soát quanh phẫu thuật các bệnh nhân
có tụ cầu vàng ở mũi được khuyến cáo trước phẫu thuật tim phiên nhằm điều trị
người mang vi khuẩn bằng mupirocin và chlorhexidine tại chỗ. Điều trị tại chỗ
hệ thống mà không tâm soát không được khuyến cáo. Cần nhấn mạnh rằng nếu
có khả năng nhiễm khuẩn răng miệng cần điều trị triệt để ít nhất 2 tuần trước
phẫu thuật thay van nhân tạo hoặc phẫu thuật trong tim khác hoặc có vật liệu
ngoại lai trong mạch máu trừ trường hợp phẫu thuật cấp cứu.
1.2.4.6. Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn liên quan với chăm sóc y tế
VNTMNK liên quan chăm sóc y tế chiếm khoảng 30% tất cả các ca
VNTMNK, có tần suất gặp ngày càng tang và tiên lượng nặng, dù đã được
nhận biết là vấn đề sức khỏe trầm trọng. Mặc dù dự phòng kháng sinh thường
qui trước hầu hết các thủ thuật xâm nhập không được khuyến cáo, nhưng các


12

phương pháp vô khuẩn trong quá trình đặt ống thông tĩnh mạch và bất kỳ thủ
thuật xâm nhập nào, bao gồm cả ở bệnh nhân ngoại trú, là bắt buộc để giảm tỷ
lệ VNTMNK liên quan với chăm sóc y tế.
1.3. Chẩn đoán
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng
VNTMNK vẫn là thách thức trong chẩn đoán vì triệu chứng bệnh đa
dạng và đặc điểm dịch tễ học đang thay đổi. Bệnh sử của bệnh VNTMNK
thay đổi nhiều tùy theo vi sinh vật gây bệnh, sự hiện diện hay không hiện diện
của bệnh tim có từ trước, sự hiện diện hay không hiện diện của van tim nhân

tạo hoặc các thiết bị trong tim và cách diễn biến. Do đó VNTMNK cần được
nghi ngờ trong rất nhiều các tình huống lâm sàng khác nhau. Bệnh có thể biểu
hiện cấp tính, nhiễm trùng tiến triển nhanh, nhưng cũng có thể bán cấp hoặc
mạn tính với sốt nhẹ và triệu chứng không điển hình mà có thể dẫn đến bỏ
qua hoặc nhầm lẫn trong chẩn đoán ban đầu. Do đó bệnh nhân có thể đến
khám ở nhiều chuyên khoa khác, và có thể có một loạt các chẩn đoán khác
nhau, từ lây, cơ xương khớp, thần kinh, bệnh tự miễn, hoặc ung thư. Hội chẩn
sớm với bác sĩ chuyên khoa tim mạch và nhiễm trùng được khuyến cáo mạnh
để chẩn đoán và điều trị bệnh.
Tới 90% các bệnh nhân có triệu chứng sốt, thường liên quan với biểu
hiện hệ thống như ớn lạnh, chán ăn và sụt cân. Tiếng thổi ở tim gặp ở 85%
các bệnh nhân. Tới 25% cacs bệnh nhân có biến chứng thuyên tắc ở thời điểm
chẩn đoán. Do đó VNTMNT cần được nghi ngờ ở bất kỳ bệnh nhân nào có
sốt và hiện tượng tắc mạch huyết khối. Các triệu chứng kinh điển này vẫn có
thể gặp ở các nước đang phát triển với thể bán cấp của VNTMNK, mặc dù
dấu hiệu ngoại vi của VNTMNK ngày càng hiếm gặp ở một số nơi, do bệnh
nhân thường xuất hiện ở gian đoạn đầu của bệnh. Tuy nhiên các hiện tượng


13

mạch máu và miễn dịch như xuất huyết dạng dải ở móng tay, chấm Roth, và
viêm cầu thận vẫn phổ biến. Huyết khối thuyên tắc não, phổi và lách gặp ở
30% các bệnh nhân và thường có triệu chứng. Ở bệnh nhân có sốt, chẩn đoán
nghi ngờ nhiều hơn khi xét nghiệm các chỉ số nhiễm trùng, như CRP (protein
phản ứng C) tăng hoặc tốc độ máu lắng tăng, bạch cầu tăng, thiếu máu, tiểu máu
vi thể. Tuy nhiên, các triệu chứng này thiếu sự đặc hiệu và không được đưa vào
tiêu chuẩn chẩn đoán hiện nay. Biểu hiện không điển hình rất phổ biến ở người
già, hoặc người suy giảm miễn dịch, với triệu chứng sốt ít gặp hơn người trẻ. Do
đó cần nghi ngờ và khảo sát kỹ ở những bệnh nhân này và các nhóm nguy cơ

cao khác, như các bệnh nhân mắc bệnh tim bẩm sinh hoặc mang van nhân tạo,
để loại trừ VNTMNK hoặc tránh trường hợp chẩn đoán muộn.
1.3.2. Xét nghiệm máu
Ngoài các xét nghiệm vi sinh và thăm dò hình ảnh, một số các xét
nghiệm và chất chỉ điểm sinh học khác cũng được dùng để đánh giá hội
chứng nhiễm khuẩn và viêm nội tâm mạc. Một số lớn các chất chỉ điểm sinh
học đã được đề xuất để phản ánh diễn biến sinh lý bệnh phức tạp trong tiến
triển của bệnh, bao gồm cả quá trình tiền viêm và kháng viêm, đáp ứng miễn
dịch thể dịch và tế bào và các tổn thương tuần hoàn và cơ quan đích. Tuy
nhiên, do giá trị dự báo dương tính kém khi chẩn đoán nhiễm khuẩn và thiếu
tính đặc hiệu cho viêm nội tâm mạc, nên các chất chỉ điểm sinh học này
không được áp dụng làm tiêu chuẩn chẩn đoán chính và chỉ dùng để phân
tầng nguy cơ.
Mức độ trầm trọng của nhiễm khuẩn có thể thấy qua một số xét nghiệm,
bao gồm mức độ tăng bạch cầu/giảm bạch cầu, số lượng bạch cầu non, nồng
độ CRP và procalcitonin, tốc độ máu lắng và các chất chỉ điểm tổn thương cơ
quan đích (tăng lactat máu, tăng bilirubin, giảm tiểu cầu và thay đổi nồng độ


14

creatinine huyết thanh); tuy nhiên, không có xét nghiệm nào là chẩn đoán
VNTMNK. Hơn nữa, một số xét nghiệm nhất định cũng được dùng trong các
hệ thống tính điểm khi phẫu thuật để phân tầng nguy cơ ở bệnh nhân
VNTMNK, bao gồm bilirubin, creatinine, số lượng tiểu cầu (điểm SOFA) và
độ thanh thải creatinine (điểm EUROSCORE II). Cuối cùng, cách tăng các
chất trung gian viêm, hoặc các phức hợp miễn dịch có thể hỗ trợ tuy chưa
được chứng minh trong chẩn đoán VNTMNK, bao gồm giảm bổ thể, kèm
tăng kháng thể tế bào kháng bạch cầu trung tính trong VNTTMNT liên quan
với viêm mạch, hoặc khi nghi ngờ nhiễm trùng dây điện cực trên lâm sàng khi

có xét nghiệm procalcitonin và số lượng bạch cầu bình thường nhưng CRP và
hoặc tốc độ máu lắng tăng cao rõ rệt.
1.3.3. Chẩn đoán hình ảnh
Thăm dò chẩn đoán hình ảnh, đặc biệt là siêu âm tim, đóng vai trò then
chốt trong cả chẩn đoán và điều trị VNTMNK. Siêu âm tim cũng hữu ích
trong tiên lượng bệnh nhân VNTMNK, dùng để theo dõi khi điều trị nội,
trong và sau phẫu thuật. Siêu âm tim đặc biệt hữu ích trong chẩn đoán ban
đầu nguy cơ huyết khối thuyên tắc và trong chẩn đoán xác định VNTMNK.
Siêu âm tim qua thực quản đóng vai trò chính cả trước và trong phẫu thuật.
Tuy nhiên, đánh giá bệnh nhân VNTMNK không còn hạn chế với siêu âm tim
thường quy, mà còn bao gồm các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh khác như
MSCT, MRI, PET/CT FDG (F-fluorodeoxyglucose) hoặc các phương pháp
đánh giá hình ảnh chức năng khác.
1.3.3.1. Siêu âm tim
Siêu âm tim hoặc siêu âm tim qua thành ngực hoặc siêu âm tim qua thực
quản là kỹ thuật được lựa chọn trong chẩn đoán VNTMNK, và đóng vai trò
chính trong điều trị và theo dõi các bệnh nhân này. Siêu âm tim phải được tiến


15

hành ngay khi nghi nghờ VNTMNK. Siêu âm tim qua thực quản được chỉ
định trong trường hợp siêu âm tim qua thành ngực âm tính và vẫn nghi ngờ có
khả năng VNTMNK, đặc biệt khi chất lượng siêu âm tim qua thành ngực không
tốt. Siêu âm tim qua thực quản cũng cần được thực hiện ở bệnh nhân có kết quả
siêu âm tim qua thành ngực dương tính để loại trừ biến chứng tại chỗ.
Bảng 1.3. Vai trò của siêu âm tim trong VNTMNK

A.

B.

Khuyến cáo

Mức
độ

Bằng
chứng

TTE được khuyến cáo là thăm dò hình ảnh đầu tiên khi nghi
ngờ VNTMNK

I

B

TOE được khuyến cáo ở tất cả các BN nghi ngờ VNTMNK và
có kết quả TEE âm tính hoặc không chẩn đoán được

I

B

TOE được khuyến cáo ở BN nghi ngờ VNTMNK mà có van
nhận tạo hoặc thiết bị trong tim

I

B

Lặp lại TEE và hoặc TOE trong 5-7 ngày được khuyến cáo
trong trường hợp xét nghiệm ban đầu âm tính và lâm sàng vẫn
nghi ngờ VNTMNK cao

I

C

Siêu âm tim nên được cân nhắc trong nhiễm khuẩn huyết Tụ cầu
vàng

IIa

B

TOE nên được cân nhắc ở BN nghi ngờ VNTMNK, ngay cả ở
những ca TEE dương tính, loại trừ các trường hợp VNTMNK
van tự nhiên bên phải đơn độc với chất lượng hình ảnh TTE tốt
và kết quả rõ rang

IIa

C

I

B

IIa

B

Chẩn đoán

Theo dõi khi điều trị nội
Lặp lại TEE và hoặc TOE được khuyến cáo ngay khi nghi ngờ
biến chứng mới của VNTMNK (tiếng thổi mới, huyết khối
thuyên tắc, sốt dai dẳng, suy tim, áp xe, block nhĩ thất)
Lặp lại TEE và hoặc TOE nên cân nhắc khi theo dõi VNTMNK
không biến chứng, nhằm phát hiện các biến chứng tiềm tàng
mới, và theo dõi kích thước sùi. Thời điểm và loại siêu âm tim
(TEE hoặc TOE) tùy thuộc chẩn đoán ban đầu, loại vi sinh vật


16

gây bệnh và đáp ứng điều trị ban đầu
C.

Siêu âm tim trong phẫu thuật
Siêu âm tim trong phẫu thuật được khuyến cáo ở tất cả các
trường hợp VNTMNK được phẫu thuật

D.

I

B

I

C

Sau khi kết thúc điều trị
TTE được khuyến cáo khi kết thúc điều trị kháng sinh để đánh
giá hình thái và chức năng tim và van tim

Có 3 đặc điểm siêu âm tim là tiêu chuẩn chính trong chẩn đoán
VNTMNK: sùi, áp xe hoặc giả phình và bung mới van nhân tạo. Hiện nay, độ
nhạy trong chẩn đoán sùi ở van tự nhiên và nhân tạo lần lượt là 70% và 50%
đối với TTE và 96% và 92% đối với TOE. Độ đặc hiệu được công bố khoảng
quanh 90% cho cả TTE và TOE. Nhận biết sùi có thể khó trong trường hợp có
tổn thương van từ trước (sa van hai lá, tổn thương thoái hóa vôi hóa), van
nhân tạo, sùi nhỏ (<2-3 mm), huyết khối thuyên tắc gần đây, và VNTMNK
không sùi. Chẩn đoán đặc biệt thách thức khi VNTMNK liên quan với thiết bị
trong tim, ngay cả với TOE.
Chẩn đoán nhầm VNTMNK có thể xảy ra, và trong một số trường hợp
rất khó phân biệt sùi với huyết khối, dải Lambl, sa lá van, đứt dây chằng,
fibroelastoma van, bệnh van thoái hóa hoặc thoái hóa nhầy, tổn thương lupus
hệ thống (Libman-Sacks), hội chứng kháng phospholipid nguyên phát, tổn
thương thấp, hoặc sùi vô khuẩn. Do đó, kết quả siêu âm tim cần được đánh
giá cẩn thận, kết hợp với bệnh cảnh lâm sàng và nguy cơ VNTMNK.
Độ nhạy của TTE trong chẩn đoán áp xe khoảng 50%, so với 90%
với TOE. Còn độ đặc hiệu đều cao hơn trên 90% với cả TEE và TOE. Áp
xe nhỏ có thể khó chẩn đoán, đặc biệt ở giai đoạn sớm của bệnh, quanh
lúc phẫu thuật, và khi có van nhân tạo. VNTMNK phải luôn nghi ngờ ở


17

BN có hở cạnh van mới, ngay cả khi không có đặc điểm siêu âm tim nào
khác của VNTMNK.
Trong trường hợp chẩn đoán ban đầu âm tính, lặp lại TEE/TOE phải
được thực hiện sau 5-7 ngày nếu triệu chứng lâm sàng vẫn nghĩ nhiều đến
bệnh, hoặc thậm chí sớm hơn trong trường hợp nhiễm trùng tụ cầu vàng.
Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh khác nên được áp dụng trong tình huống
này. Cuối cùng, theo dõi siêu âm tim để đánh giá biến chứng và đáp ứng
điều trị là bắt buộc.
TOE 3D cho phép phân tích thể tích 3D các cấu trúc tim ở bất kì mặt
phẳng nào, có thể là kỹ thuật khả thi hơn để phân tích hình dạng, kích thước
sùi, dẫn đến tiên lượng tốt hơn nguy cơ thuyên tắc của VNTMNK. TOE 3D
cũng đặc biệt hữu ích khi đánh giá tổn thương lan rộng quanh van của tình
trạng nhiễm trùng, bung van nhân tạo và thủng van tự nhiên. Tại thời điểm
hiện tại, TOE 3D là kỹ thuật bổ trợ cho siêu âm tim thường quy trong hầu hết
các trường hợp.
1.3.3.2. Chụp cắt lớp vi tính đa dãy
Nguy cơ sùi thuyên tắc và hoặc mất bù huyết động khi chụp ĐMV qua
da (khi được chỉ định) dẫn đến chỉ định chụp MSCT ĐMV có thể cân nhắc là
kỹ thuật thay thế ở một số BN VNTMNK.
MSCT có thể dùng để phát hiện áp xe/giả phình với độ chính xác chẩn
đoán tương tự với TOE, và có khả năng cung cấp thông tin tốt hơn về mức độ
tổn thương quanh van, bao gồm giải phẫu giả phình, áp xe và đường dò.
Trong VNTMNK van ĐMC, CT còn cung cấp thêm thông tin xác định kích
thước, giải phẫu và mức độ vôi hóa của van ĐMC, gốc van và ĐMC lên, giúp
ích cho kế hoạch phẫu thuật. Trong VNTMNK bên phải/van ĐMP, CT có thể
phát hiện bệnh phổi đồng thời, bao gồm áp xe và nhồi máu.


18

Trong trường hợp đánh giá suy chức năng van nhân tạo, MSCT tương
đượng hoặc thậm chí tốt hơn siêu âm trong đánh giá sùi, áp xe, giả phình,
bung van nhân tạo. Tuy nhiên, do thiếu nghiên cứu so sánh lớn, siêu âm tim
vẫn nên được thực hiện đầu tiên.
MRI có độ nhạy cao hơn CT trong phát hiện tổn thương não. Tuy nhiên,
ở các BN nặng, CT có thể khả thi hơn và cũng được chấp nhận thay thế khi
không có MRI. Chụp mạch MSCT cho phép nhìn thấy hoàn toàn hệ thống
mạch nội sọ và có phơi nhiễm thuốc cản quang và nguy cơ tổn thương thần
kinh thấp hơn chụp mạch kỹ thuật số thường quy, với độ nhạy 90% và độ đặc
hiệu 86%. Khi phát hiện xuất huyết dưới nhện, và hoặc xuất huyết trong nhu
mô não, các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh khác (ví dụ chụp mạch can thiệp)
được chỉ định để chẩn đoán hoặc loại trừ phình mạch hình nấm nếu không
thấy được trên CT.
MSCT có thuốc cản quang có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán
áp xe lách và các áp xe khác, tuy nhiên cần chú ý phân biệt với nhồi máu.
1.3.3.3. Chụp cộng hưởng từ (MRI)
Do có độ nhạy cao hơn CT, MRI cho khả năng phát hiện tổn thương não
cao hơn trong VNTMNK. MRI não hệ thống trong VNTMNK cấp tính thấy
60-80% BN có tổn thương não. Bất kể triệu chứng thần kinh, hầu hết bất
thường là tổn thương thiếu máu (50-80% BN), tổn thương nhỏ hay hặp hơn
các nhồi máu lớn. Các tổn thương được thấy ở < 10% BN là xuất huyết nhu
mô hoặc xuất huyết dưới nhện, áp xe hoặc phình mạch hình nấm.
MRI não hệ thống có ý nghĩa quan trọng trong chẩn đoán VNTMNK do
có giá trị bổ sung 1 tiêu chuẩn phụ trong tiêu chuẩn chẩn đoán Duke ở bệnh
nhân có tổn thương não và không có triệu chứng thần kinh, do đó giúp chẩn
đoán bệnh sớm hơn.


19

Ổ chảy máu nhỏ (vi chảy máu) trong não chỉ phát hiện thấy khi sử dụng
chuỗi xung T2* và gặp ở 50-60% BN. Các ổ chảy máu nhỏ này là vùng lắng
đọng haemosiderin và được coi như dấu hiệu chỉ điểm của bệnh mạch máu
nhỏ. Nhiều khả năng các ổ chảy máu nhỏ này không có nguồn gốc từ huyết
khối thuyên tắc. Do đó, các ổ chảy máu nhỏ này không được coi là 1 tiêu
chuẩn phụ trong tiêu chuẩn Duke.
MRI não, ở đa số các ca, đều có tổn thương ở BN VNTMNK có triệu
chứng thần kinh. Đây là thăm dò có độ nhạy cao hơn CT trong chẩn đoán tổn
thương thủ phạm, đặc biệt trong trường hợp nhồi máu não, tai biến thiếu máu
não thoáng qua, và bệnh nhu mô não. MRI cũng phát hiện được các tổn
thương não khác không liên quan với triệu chứng lâm sàng. MRI não không
có ý nghĩa chẩn đoán ở BN VNTMNK đã có triệu chứng thần kinh, do đã
được tính 1 tiêu chí phụ trong tiêu chí Duke, tuy nhiên MRI có thể giúp ích
chiến lược điều trị, đặc biệt là thời gian phẫu thuật. Ở BN không có triệu
chứng thần kinh, MRI có kết quả tổn thương não ở ít nhất một nửa các BN,
hay gặp nhất là tổn thương thiếu máu. MRI bụng hệ thống phát hiện tổn
thương ở 1/3 các BN, hay gặp nhất là lách. Tổn thương thiếu máu hay gặp
nhất, sau đó là áp xe và tổn thương xuất huyết.
Tóm lại, MRI não cho phép đánh giá tổn thương tốt hơn ở BN
VNTMNK và có triệu chứng thần kinh, và có ý nghĩa giúp chẩn đoán
VNTMNK ở BN nghi ngờ VNTMNK và không có triệu chứng thần kinh.
1.3.4. Chẩn đoán vi sinh
1.3.4.1. Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn cấy máu dương tính
Cấy máu dương tính vẫn là tiêu chí chính trong chẩn đoán và cung cấp
vi khuẩn sống để định danh và làm các test nhạy cảm. Cần lấy ít nhất 3
mẫu máu, với khoảng cách 30 phút, mỗi mẫu gồm 10ml máu, và nên cấy ở


20

cả môi trường kị khí và hiếu khí. Các mẫu máu nên lấy ở tĩnh mạch ngoại
vi hơn là từ đường truyền tĩnh mạch trung tâm (do nguy cơ bị nhiễm bẩn và
chẩn đoán nhầm), sử dụng kỹ thuật vô khuẩn cẩn thận. Các bước này
thường là đủ để nhận biết vi sinh vật gây bệnh thông thường. Luôn luôn
cần cấy máu trước khi dùng kháng sinh. Trong VNTMNK, nhiễm khuẩn
huyết thường hằng định và có 2 ý nghĩa: không có lý do để chờ cấy máu
khi sốt và hầu như tất cả các mẫu cấy máu đều dương tính. Do đó nếu cấy
máu một mẫu dương tính, cần cân nhắc cẩn thận khi chẩn đoán xác định
VNTMNK. Khi vi sinh vật đã được nhật biết, cần tiến hành cấy máu nhắc
lại sau 48-72h để đánh giá hiệu quả điều trị.
1.3.4.2. Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn cấy máu âm tính
VNTMNK cấy máu âm tính đề cập đến VNTMNK mà không tìm thấy vi
sinh vật gây bệnh khi sử dụng các môi trường cấy thông thường. VNTMNK
cấy máu âm tính có thể gặp tới 31% tất cả các ca VNTMNK, và thường đặt ra
các vấn đề nan giải trong chẩn đoán và điều trị. VNTMNK cấy máu âm tính
hay gặp nhất là do đã dùng kháng sinh trước đó, có thể cần ngừng kháng sinh
là cấy máu lại trong tình huống này. VNTMNK cấy máu âm tính có thể do
nấm hoặc vi khuẩn khó, bắt buộc phải là vi khuẩn nội bào. Phân lập các vi
khuẩn này đòi hỏi môi trường cấy đặc biệt, và theo dõi trong thời gian dài.
Tùy theo đặc điểm dịch tễ từng vùng, xét nghiệm huyết thanh hệ thống cho
Coxiella burnetiid, Bartonella spp., Aspergillus spp., Mycoplasma pneumonia,
Brucella spp., và Legionella pneumophila cần được cân nhắc, sau đó là các
xét nghiệm PCR đặc hiệu trong máu cho Tropheryma wipplei, Bartonella
spp., và nấm (Candia spp., Aspergillus spp.)
Khi tất cả xét nghiệm vi sinh đều âm tính, chẩn đoán VNTMNK không
nhiễm trùng nên được xem xét hệ thống và xét nghiệm kháng thể kháng nhân,


21

cũng như hội chứng kháng phospholipid (kháng thể kháng cardiolipin IgG và
kháng thể kháng ᵦ2 glycoprotein Ig G và IgM) nên được thực hiện. Khi tất cả
các xét nghiệm khác đều âm tính và bệnh nhân có van sinh học từ lợn kèm
các dấu hiệu của phản ứng dị ứng, kháng thể kháng lợn cần được xét nghiệm.
1.3.4.3. Chẩn đoán mô bệnh học VNTMNK
Xét nghiệm mô bệnh học tổ chức van cắt bỏ, hoặc mảnh gây thuyên tắc
vẫn là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán VNTMNK. Tất cả các mẫu tế bào
được cắt ra trong phẫu thuật thay van tim phải được để trong ống vô khuẩn
không có môi trường cố định hoặc cấy. Toàn bộ mẫu cần được đưa đến phòng
xét nghiệm vi sinh chẩn đoán để nuôi cấy và đánh giá vi sinh vật gây bệnh.
1.3.4.4. Chiến lược được để xuất trong chẩn đoán vi sinh khi nghi ngờ VNTMNK
Khi lâm sàng nghi ngờ VNTMNK và cấu máu âm tính ở 48h, cần trao
đổi cụ thể với chuyên gia vi sinh. Chiến lược sử dụng kit chẩn đoán bao gồm
cấy máu và xét nghiệm huyết thanh hệ thống với C.burnetii, Bartonella spp.,
Aspergillus spp., L.pneumophila, Brucella spp., M.pneumonia, cũng như yếu
tố dạng thấp, test huyết thanh hội chứng kháng phospholipid (anticardiolipin
IG G, và Ig G và Ig M kháng ᵦ2 glycoprotein 1), kháng thể kháng nhân và
kháng thể kháng lợn. Thêm vào đó, vật liệu van tim thu được khi phẫu thuật
cần được cấy hệ thống, xét nghiệm mô bệnh học và PCR nhằm phát hiện các
vi sinh vật khó.
1.3.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán
Tiêu chuẩn chẩn đoán Duke sửa đổi được áp dụng vào năm 2000, có độ
nhạy khoảng 80% trong các nghiên cứu dịch tễ khi đánh giá BN ở cuối giai
đoạn theo dõi. Tuy nhiên, tiêu chuẩn Duke sửa đổi có độ chính xác chẩn đoán
thấp hơn khi chẩn đoán sớm trong thực hành lâm sàng, đặc biệt ở các trường
hợp có van nhân tạo, máy tạo nhịp với kết quả siêu âm bình thường hoặc


22

không đủ kết luận lên tới 30% các ca. Bổ sung kết quả của các thăm dò chẩn
đoán hình ảnh như CT tim/toàn thân, MRI não, F-FDG PET/CT và
SPECT/CT bạch cầu đánh dấu radio trong phát hiện các hiện tượng mạch máu
thầm lặng (thuyên tắc hoặc phình mạch nhiễm trùng) cũng như tổn thương nội
tâm mạc giúp cải thiện độ nhạy của tiêu chuẩn Duke trong các ca khó.
1.4. Đánh giá tiên lượng khi nhập viện
Tỷ lệ tử vong nội viện của VNTMNK thay đổi từ 15-30%. Nhận biết
ngay các BN có nguy cơ tử vong cao nhất với hi vọng mang lại cơ hội để thay
đổi tiến trình của bệnh (ví dụ phẫu thuật cấp cứu) và cải thiện tiên lượng. Tiên
lượng trong VNTMNK chịu ảnh hưởng bởi 4 yếu tố chính: đặc điểm BN, sự
hiện diện hay không hiện diện của các biến chứng tim và ngoài tim, vi sinh
vật gây bệnh, và tổn thương siêu âm tim. Nguy cơ của các BN VNTMNK bên
trái được đánh giá chính thức theo các yếu tố này. BN có suy tim, biến chứng
quanh vòng van, và hoặc nhiễm trùng tụ cầu vàng có nguy cơ tử vong cao
nhất và cần phẫu thuật sớm trong giai đoạn cấp của bệnh. Khi ba trong các
yếu tố này đều có, nguy cơ tử vong của BN lên đến 79%. Các yếu tố tiên
lượng tồi khác với BN nội trú là có bệnh đồng mắc, đái đường, sốc nhiễm
khuẩn, đột quị thiếu máu vừa – nặng, xuất huyết não hoặc cần phải lọc máu.
Cấy máu tiếp tục dương tính sau 48-72h sau khi bắt đầu điều trị kháng sinh
cho thấy tình trạng nhiễm trùng chưa kiểm soát được và là yếu tố nguy cơ độc
lập gây tử vong đối với BN nội trú.
1.5. Điều trị kháng sinh: nguyên tắc và phương pháp
1.5.1. Nguyên tắc chung
Điều trị thành công VNTMNK phụ thuộc vào sự loại bỏ vi khuẩn bằng
thuốc kháng sinh. Phẫu thuật góp phần loại bỏ vật liệu nhiễm trùng và dẫn lưu
áp xe. Cơ chế phòng vệ của vật chủ có vai trò rất thấp. Điều này giải thích tại


23

sao phác đồ kháng sinh diệt khuẩn hiệu quả hơn phác đồ kìm khuẩn, cả trên
động vật thí nghiệm và trên người. Kháng sinh nhóm amynoglycosides hiệp
đồng với kháng sinh ức chế thành tế bào (beta-lactams và glycopeptides) giúp
tăng hoạt tính diệt khuẩn, giúp rút ngắn thời gian điều trị (ví dụ streptococci
miệng) và giúp loại bỏ các vi khuẩn khó (như Enterococcus spp.).
Một trở ngại lớn với đặc điểm diệt khuẩn của thuốc kháng sinh là sự
dung nạp kháng sinh của vi khuẩn. Vi khuẩn dung nạp không phải là vi khuẩn
kháng thuốc (chúng vẫn nhạy cảm, bị ức chế phát triển bởi thuốc kháng sinh)
nhưng trốn thoát không bị tiêu diệt bởi thuốc kháng sinh và có thể phát triển
lại sau khi ngừng điều trị. Vi khuẩn nội bào và mọc chậm có kiểu dung nạp
này với hầu hết các kháng sinh (ngoại trừ rifampin trong một số trường hợp).
Chúng vẫn hiện diện trong khối sùi và màng sinh học (nhưng trong
VNTMNK van nhân tạo) và do đó cần điều trị kéo dài (6 tuần) để đảm bảo
đạt được tình trạng vô khuẩn hoàn toàn trên các van tim nhiễm trùng. Một số
vi khuẩn có đột biến cho phép chúng dung nạp trong cả giai đoạn phát triển và
giai đoạn không hoạt động. Phác đồ phối hợp kháng sinh diệt khuẩn được lựa
chọn nhiều hơn là phác đồ một kháng sinh đối với vi khuẩn dung nạp.
Điều trị kháng sinh VNTMNK van nhân tạo cần kéo dài hơn (ít nhất 6
tuần) so với VNTMNK van tự nhiên (2-6 tuần), nhưng cũng có khi tương tự,
ngoại trừ với VNTMNK van nhân tạo do tụ cầu trong phác đồ nên có
rifampin bất kể với chủng vi khuẩn nhạy cảm nào.
Trong VNTMNK van tự nhiên cần phẫu thuật thay van trong khi điều trị
kháng sinh, phác đồ kháng sinh sau phẫu thuật nên theo khuyến cáo cho van
tự nhiên, chứ không phải van nhân tạo. Trong cả VNTMN van tự nhiên và
van nhân tạo, thời gian điều trị dựa vào ngày đầu tiên của phác đồ kháng sinh
hiệu quả (có cấy máu âm tính trong trường hợp cấy máu dương tính lúc đầu),


24

chứ không phải ngày phẫu thuật. Liệu trình điều trị mới đầy đủ chỉ nên bắt
đầu nếu cấy van dương tính, với lựa chọn kháng sinh dựa vào kết quả kháng
sinh đồ mới phân lập gần nhất.
Cuối cùng, có 4 điểm quan trọng, cần lưu ý:
Chỉ định và cách dùng aminoglycosides đã thay đổi. Kháng sinh nhóm
này không còn được khuyến cáo trong VNTMNK van tự nhiên do tụ cầu do
hiệu quả lâm sàng chưa được chứng minh, mà lại tăng nguy cơ suy thận; nếu
được chỉ đinh trong các trường hợp khác, aminoglycosides nên được cho liều
duy nhất trong ngày nhằm giảm độc tính với thận.
Rifampin chỉ nên sử dụng trong nhiễm trùng vật liệu ngoại lại như
VNTMNK van nhân tạo sau 3-5 ngày điều trị kháng sinh hiệu quả, khi vi
khuẩn máu đã được loại bỏ. Lý do ủng hộ cho điểm này dựa trên khả năng
cao tạo ra sự đối kháng khi kết hợp kháng sinh với rifampin chống lại cácvi
khuẩn tự do/đang nhân lên, có tác dụng hiệp đồng chống vi khuẩn không hoạt
động trong màng sinh học và phòng ngừa biến thể đề kháng rifampin.
Daptomycin và Fosfomycin được khuyến cáo để điều trị VNTMNK tụ
cầu và netilmicin để điều trị liên cầu miệng và tiêu hóa nhạy cảm với
penicillin, nhưng các thuốc này chỉ là phác đồ thay thế bởi vì không có sẵn ở
nhiều nơi. Khi daptomycin được chỉ định, cần phải dùng với liều cao
(≥10mg/kg một lần trong ngày) và phối hợp với kháng sinh thứ hai để tăng
tác dụng và tránh đề kháng thuốc.
Phác đồ điều trị tối ưu VNTMNK do tụ cầu và điều trị kháng sinh theo
kinh nghiệm vẫn còn nhiều tranh cãi.
Bảng 1.4. Phác đồ điều trị kháng sinh VNTMNK do nhóm liên cầu miệng
và Streptococcus bovis


25

Kháng sinh

Liều và đường dùng

Thời Mức Bằng
gian độ chứng

Ghi chú

Liên cầu miệng và tiêu hóa nhạy cảm với penicillin (MIC≤0.125mg/l)
Điều trị chuẩn: 4 tuần
Penicillin G
hoặc
Amoxicillin

12-18 triệu UI/ngày, TM 46 lần, hoặc truyền LT

4

I

B

100-200mg/kg/ngày TM 46 lần

Thích hợp cho
BN>65
tuổi,
hoặc có tổn
thương

thận
hoặc dây VIII
Điều trị 6 tuần
cho
BN
VNTMNK van
NT

Hoặc
2g/ngày TM hoặc TB 1 lần
Ceftriaxone
Điều trị chuẩn: 2 tuần
Penicillin G

12-18 triệu UI/ngày, TM 46 lần, hoặc truyền LT

2

I

B

Chỉ khuyến cáo
cho
BN
VNTMNK van
tự nhiên không
biến chứng có
chức năng thận
bình thường

4

I

C

6
tuần
cho
VNTMNK van
nhân tạo

Hoặc
Amoxicillin
Hoặc
Ceftriaxone +
Gentamicin
Hoặc
Netilmicin

100-200mg/kg/ngày TM 46 lần
2g/ngày TM hoặc TB 1 lần
3mg/kg/ngày TB hoặc TM
1 lần
4-5mg/kg/ngày TM 1 lần

BN dị ứng beta-lactam
Vancomycin

30mg/kg/ngày TM 2 lần

Chủng kháng tương đối penicillin (MIC 0.250-2mg/l)
Điều trị chuẩn