CƠ CHẾ BỆNH SINH, NGUYÊN NHÂN và các PHƯƠNG PHÁP điều TRỊ hội CHỨNG NHẠY cảm NGÀ

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hội chứng nhạy cảm ngà được mô tả đặc trưng là các nhói buốt phát
sinh từ phần ngà bị lộ khi đáp ứng với các kích thích (nhiệt độ, hơi, cọ sát cơ
học…) trong môi trường miệng mà không phải do bệnh lý răng nào khác [1].
Hội chứng này là nguyên nhân không nhỏ gây ra sự khó chịu thường xuyên
cho nhiều người. Theo một số nghiên cứu, tỷ lệ mắc nhạy cảm ngà là khá cao,
có thể lên tới 57% [2]. Do vậy việc điều trị nhạy cảm ngà là mối quan tâm
không chỉ với các bác sĩ răng - hàm - mặt mà còn của đông đảo bệnh nhân.
Tuy vậy, hội chứng nhạy cảm ngà do rất nhiều nguyên nhân gây nên và có cơ
chế bệnh sinh phức tạp, còn nhiều điều chưa được giải thích rõ ràng [3]. Thêm
vào đó, hiện nay có quá nhiều kỹ thuật và phương pháp điều trị để giảm triệu
chứng ngà nhạy cảm như kem đánh răng, nước súc miệng, các varnish, gel
bôi… Điều này gây khó khăn cho các bác sĩ trong việc lựa chọn phương pháp
điều trị thích hợp. Do đó, việc có một kiến thức tổng quát về các nguyên
nhân, cơ chế của nhạy cảm ngà cũng như các phương pháp điều trị sẽ giúp
cho các nhà lâm sàng tự tin để tiếp cận quá trình bệnh lý này một cách hiệu
quả.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu chuyên đề này để tìm hiểu các
vấn đề sau:
1. Cơ chế bệnh sinh của nhạy cảm ngà.
2. Các nguyên nhân gây hội chứng nhạy cảm ngà..
3. Các phương pháp điều trị hội chứng nhạy cảm ngà.


2

1. C ch bnh sinh ca nhy cm ng
_Thuyết thần kinh :
Giả thuyết sớm nhất là học thuyết cơ chế cảm thụ của răng.

Theo thuyết này , các sợi thần kinh đI xuyên qua lớp ngà răng
và mở rộng tới ranh giới men ngà . Các kích thích sẽ tác động
trực tiếp lên những sợi thần kinh này tạo ra một điện thế hoạt
động gây cảm giác đau. Tuy nhiên thuyết này có nhiều nhợc
điểm , theo các nghiên cứu thì lớp ngoài cùng ngà răng không
có sự phân bố của các dây thần kinh và đám rối thần kinh
Rashlow cùng dây thàn kinh trong ống ngà cha đợc hình
thành cho đến khi răng mọc hoàn chỉnh, điều này mâu
thuẫn với một số trờng hợp nhạy cảm ngà xuất hiện trên các
răng mới mọc[4], [5].
-Thuyết về sự dẫn truyền các nguyên bào tạo ngà:
C ch bin i ca t bo to ngà c ngh bi Rapp [6] gi ý
rng t bo to ngà óng vai trũ nh mt c quan cm th. Nhng thay i
giỏn tip in th mng ca cỏc t bo to rng gi ci tip hp vi cỏc si
thn kinh a n cm giỏc au t u mỳt thn kinh nm ranh gii ng ty. Nh vậy , nguyên bào tạo ngà đóng vai trò nh một
receptor tiếp nhận các kích thích từ bên ngoài sau đó
các kích thích này đợc dẫn truyền đến các đầu tận
cùng của các dây thần kinh thông qua synap. Tuy nhiên
các nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng các dây Tome bị
giới hạn ở một phần ba trong của ống ngà, phần bên
ngoài ống ngà không chứa các yếu tố tế bào mà đợc
lấp đầy bởi dịch. Mặt khác các nguyên bào tạo ngà
cũng là tế bào ít bị kích thích nên khó có thể đảm


3

nhận chức năng nh một receptor và ngời ta không tìm
thấy synap giữa các nguyên bào tạo ngà và đầu tận
cùng của các dây thần kinh [7],[5].

-Thuyết thủy động học:
Nm 1964, Brọnnstrửm v Astrửm [8] ó gii thớch c ch bnh sinh
ca nhy cm ng bng thuyt thy ng hc, ú l do s dch chuyn ca cỏc
cht lng tn ti trong lũng ng ng (dch nga). Trong iu kin bỡnh thng,
ng rng c che chn bi men v cement, khụng chu nhng kớch thớch trc
tip. Khi nhng ng ng ngoi vi b l s chu nhng kớch thớch trong mụi
trng ming lm tng dũng chy trong lũng ng ng. S thay i ny gõy
nờn thay i ỏp sut trong ton b ng rng lm hot húa cỏc si thn kinh A
ti ranh gii ng - ty gõy nờn ờ but. iu ny phự hp vi nhiu nghiờn
cu, ngi ta nhn thy nhng vựng b nhy cm cú nhiu ng ng m hn
hn nhng vựng khụng nhy cm [9], [10]. Tuy nhiờn, c ch m theo ú
dũng chy ca cht lng kớch thớch cỏc dõy thn kinh cũn cha rừ rng [3].
Theo Onchardson [11], cỏc kớch thớch khỏc nhau gõy nờn nhng hng
dch chuyn khỏc nhau ca dũng chy, do ú to nờn nhng cn au vi
cng khỏc nhau. Vi cỏc kớch thớch lnh, lung hi hay dung dch u
trng, dũng chy theo hng t ty ra s hot húa mt cỏch hiu qu cỏc u
mỳt thn kinh trong rng hn so vi kớch thớch núng l nguyờn nhõn dũng
chy hng v phớa ty.
Mc dự c ch thy ng hc gii thớch c hu ht cỏc trng hp
nhy cm ng. Tuy nhiờn trờn thc t mt s trng hp nhy cm ng vn
tn ti mc dự cỏc ng ng ó c bớt kớn, iu ú ch ra cũn cú cỏc c ch
khỏc thờm vo thuyt thy ng hc. Pashley [11], [12] cho rng cú th cú vai
trũ ca hot ng thn kinh trong vic gõy ra cỏc triu chng ca nhy cm
ng, vớ d: s phúng thớch cỏc neuropetides t nhng u mỳt thn kinh b


4

hoạt hóa và gây nên một biểu hiện viêm do thần kinh, do đó các triệu chứng
của nhạy cảm ngà có khả năng tự đề kháng.

Tóm lại, thuyết thủy động học của Brännström và Aström hiện được
chấp nhận rộng rãi và là cơ sở lý thuyết để xây dựng các phương pháp điều trị
nhạy cảm ngà. Tuy nhiên, cũng cần lưu ý sự đóng góp của hoạt động thần
kinh trong cơ chế bệnh sinh của nhạy cảm ngà, đặc biệt trong những trường
hợp nhạy cảm nặng.

Hình 1. Cơ chế nhạy cảm ngà theo thuyết thủy động học


5

Hình 2.Ống ngà mở trong nhạy cảm ngà
Nguồn: Operatioe dentistry 37.(2)
2. Các nguyên nhân gây hội chứng nhạy cảm ngà
Nguyên nhân gây nhạy cảm ngà có thể chia làm 2 nhóm: nhóm nguyên
nhân co tụt lợi và nhóm nguyên nhân mòn răng [10].
2.1. Co tụt lợi
Lợi co tụt gây lộ lớp cement. Cement có khả năng kháng mài mòn thấp
vì vậy rất nhanh chóng bị mòn gây lộ lớp ngà. Hơn nữa, có khoảng 10%
trường hợp giao điểm cement - men ở vùng cổ răng có khoảng cách: cement
và men không tiếp xúc với nhau làm lớp ngà bên dưới được bộc lộ, khi lợi co
tụt lớp ngà này sẽ tiếp xúc trực tiếp với môi trường miệng gây nên các triệu
chứng của nhạy cảm ngà.
Lợi co tụt có thể là hậu quả của quá trình lão hóa hay hậu quả của viêm
nha chu mãn tính, hoặc những thói quen có hại của bệnh nhân [11]. Một số
nghiên cứu cũng chỉ ra rằng ngà bị lộ do co tụt lợi là kết quả của một hoặc
nhiều cách sau [12], [13]:


6

- Đánh răng quá nhiều: do vị trí chật hẹp của mặt tiền đình làm vị trí
này chịu nhiều chấn thương do đánh răng. Những chấn thương liên tục tích tụ
dần gây tụt lợi. Ngoài ra, lực chải răng quá mạnh cũng là một nguyên nhân
được biết đến làm lợi tụt khỏi vị trí sinh lý của nó [14].
- Vệ sinh răng miệng kém: những bệnh nhân có mức độ vệ sinh răng
miệng thấp, hậu quả là tích tụ mảng bám, gây viêm lợi dẫn đến biến chứng
phá hủy mô nha chu mất mô xương và lộ chân răng [15], [16]. Lộ chân răng
có thể được trầm trọng hơn do tác động của acid tiết ra bởi vi khuẩn có khả
năng mở ống ngà hơn nữa [17].
- Điều trị nha chu: ngà bị lộ sau lấy cao răng dưới lợi hay nguyên
nhân khác như loại bỏ các lớp cement bao quanh chân răng trong quá
trình nạo nha chu.
- Lộ chân răng tự nhiên: đây là kết quả của quá trình lão hóa chung của
cơ thể.
2.2. Mòn răng
Mòn răng là thuật ngữ để chỉ tất cả những trường hợp mất mô cứng của
răng bất kể nguyên nhân gì. Từ năm 1778, khi một trong những cuốn sách về
giải phẫu và sinh lý học nha khoa đầu tiên bằng tiếng Anh được xuất bản,
định nghĩa và phân loại mòn răng đã có sự nhầm lẫn [18].
Sau đó, vào những năm 1960, nghiên cứu về bệnh căn của tổn thương
bề mặt răng của những nhà nghiên cứu người Đức đã tạo ra sự đổi mới trong
bệnh lý học những tổn thương này [19], [20].
Năm 1982, Eccles [21] dùng thuật ngữ "mất bề mặt răng" (Tooth
surface loss) để chỉ tất cả các loại mòn răng bất kể nguyên nhân gì.
Việc không giải thích đầy đủ yếu tố bệnh căn cũng như việc nhầm lẫn
giữa các phân loại của mòn răng đã làm cho việc điều trị tổn thương này trở
nên phức tạp. Năm 2014, Gsippo [22] đã đưa ra cách phân loại mới của tổn

7

thương mô cứng của răng. Ông xác định có 4 loại mòn răng, bao gồm mòn
răng - răng (Attrition), mài mòn răng (Abrasion), mòn hóa học (Erosion) và
tiêu cổ răng (Abfaction). Cách phân loại này hiện được các nhà lâm sàng chấp
nhận rộng rãi. Mỗi loại mòn răng có những đặc điểm lâm sàng đặc trưng, việc
nắm vững những đặc điểm này giúp cho các bác sĩ răng hàm mặt có thể chẩn
đoán chính xác loại mòn răng và từ đó lập được kế hoạch điều trị thích hợp.
2.2.1. Mòn răng - răng (Attrition)
- Định nghĩa: mòn răng - răng được định nghĩa là sự mất cấu trúc bình
thường của răng do ma sát gây ra bởi các lực sinh lý [23].
- Nguyên nhân: nguyên nhân chủ yếu gây ra mòn răng - răng là tật
nghiến răng. Bình thường, quá trình mòn răng sinh lý gây mất men răng theo
chiều dọc khoảng 20-38m/1 năm [24]. Ở người có tật nghiến răng, sự siết
chặt và nhấn vào răng sẽ tạo ra những lực lớn tác động vào răng đối diện và
mòn răng- răng phát triển mạnh thêm [25].
- Đặc điểm lâm sàng:
Chính vì tác nhân gây mòn răng - răng là những trụ men của răng đối diện
nên đã tạo nên những đặc điểm lâm sàng đặc trưng của mòn răng nhóm này:
+ Mòn răng - răng có thứ tự mòn răng tương đối ổn định: mòn rìa cắn
trước sau đó mòn đến núm tựa các răng hàm (các núm ngoài răng dưới và
núm trong răng trên). Đối với các răng cửa hàm trên rìa cắn thường bị mòn
theo hướng từ trong ra ngoài từ trên xuống dưới còn đối với các răng cửa hàm
dưới thì ngược lại theo hướng từ ngoài vào trong, từ dưới lên trên.
+ Các tổn thương của hai răng đối đầu thường khớp khít nhau. Đây là một
đặc điểm quan trọng để phân biệt mòn răng - răng với các mòn răng khác.
+ Trong giai đoạn mòn men, bề mặt tổn thương thường phẳng. Khi mòn
đến ngà, do tốc độ mòn của ngà nhanh hơn tốc độ mòn men nên tổn thương
có dạng lõm đáy chén.

8

+ Mòn răng - răng có thể ảnh hưởng tới mặt gần của răng do chuyển
động nhẹ của răng trong ổ răng khi nhai. Khi mòn tới mặt bên sẽ làm biến đổi
diện tiếp giáp thành điểm tiếp giáp và làm các răng dịch chuyển về phía gần.
+ Vị trí và mức độ tổn thương phụ thuộc vào đặc điểm khớp cắn, các
điểm chạm sớm và các điểm cản trở cắn là những điểm mòn đầu tiên.

Hình 3. Mòn răng răng
Nguồn: British Dental Jounal (2012),212 và Sonijnes @hotmail.co.uk)
2.2.2. Mài mòn răng (Abrasion)
- Định nghĩa: Mài mòn răng là sự mất cấu trúc răng do tác động của các
lực ma sát từ các tác nhân ngoại lai [23].
Thực tế cho thấy, các nhà lâm sàng thường quan tâm đến mài mòn răng
tại vùng cổ răng mà thường bỏ sót hoặc nhầm lẫn tổn thương này trên mặt
nhai (rìa cắn) các răng. Dựa vào vị trí tổn thương có thể chia loại mòn răng
này thành 2 nhóm: mòn tại mặt nhai (hoặc rìa cắn) và mòn tại cổ răng.
* Mài mòn răng tại mặt nhai (hoặc rìa cắn):
- Nguyên nhân chủ yếu từ thói quen ăn các đồ ăn xơ cứng hoặc là hậu
quả của các thói quen xấu như cắn các vật cứng, ngậm tẩu thuốc [26].
- Đặc điểm lâm sàng:
+ Tổn thương loại này có vị trí phụ thuộc vào vị trí tác động của lực
ngoại lai. Nhìn chung, các tổn thương mài mòn không có sự ưu tiên vị trí
như mòn răng - răng. Các tổn thương thường xuất hiện trên toàn bộ mặt
nhai của răng.


9

+ Vùng tổn thương có ranh giới rõ, có xu hướng làm từ các núm răng
và rìa cắn làm cho mặt nhai trở nên bằng phẳng.
+ Tổn thương có thể khu trú ở một nhóm hoặc một số răng do tiếp xúc
liên tục với một lực ma sát ngoại lai.
+ Khi mòn đến lớp ngà cũng thấy xuất hiện các tổn thương lõm đáy chén.
* Mài mòn răng tại vùng cổ răng:
- Nguyên nhân chủ yếu là do lực chải răng quá mạnh hoặc các hạt trong
kem đánh răng quá thô [27].
Lực tác động thường ở ranh giới men - cement do men răng ở khu vực
này rất mỏng và thường không có cấu trúc trụ. Khi men mòn hết, mài mòn
nhanh chóng phá hủy ngà răng và lớp cement.
- Đặc điểm lâm sàng: tổn thương thường thấy là hình chêm hay hình
chữ V ở cổ răng mặt ngoài, bờ tổn thương khá rõ, mặt ngà bóng, đôi khi có
những xước ngang do tác động của bàn chải. Tổn thương thường có tính chất
đối xứng, bên trái nặng hơn với người thuận tay phải và bên phải nặng hơn
với người thuận tay trái.

Hình 4. Mài mòn răng
Nguồn: British Dental Jaurnal (2012),212.


10

2.2.3. Xói mòn (Mòn hóa học, Erosion)
- Định nghĩa: xói mòn (mòn hóa học) được định nghĩa là sự mất bề mặt
răng bằng một quá trình hóa học không liên quan đến hoạt động của vi khuẩn
[23]. Kể từ khi các báo cáo ban đầu về sự xói mòn răng được công bố năm
1892 bởi Darby [28], vào năm 1907 bởi Miller [29] và vào năm 1923 bởi Poc
Keril [30] nhiều danh pháp khác nhau đã được sử dụng trong nha khoa để mô
tả tổn thương mòn răng này, như: ăn mòn (corrosion), xói mòn (erosion), mài

mòn hóa học (chemical abrasion). Đến nay thuật ngữ xói mòn (erosion)
thường hay được các nhà lâm sàng sử dụng.
- Nguyên nhân: xói mòn có nguyên nhân là do tiếp xúc mãn tính mô
cứng của răng với các chất có tính acid có thể có nguồn gốc nội tại hoặc bên
ngoài [26].
Axit nội sinh có nguồn gốc trong dạ dày và có liên quan đến rối loạn ăn
uống, ví dụ: chứng chán ăn hay ăn uống vô độ hoặc trào ngược axit và nôn
mửa [31], [32]. Trong các hội chứng trên, axit hydrochloric từ dạ dày với PH
= 2 xuất hiện trong khoang miệng gây tổn thương xói mòn chủ yếu ở mặt
trong các răng cửa trên.
Nguồn axit bên ngoài là axit trong các thành phần chế độ ăn uống như
nước ngọt, trái cây, nước trái cây [33], [34]. Các axit này gây hủy khoáng men
răng bằng cách gắn vào các ion canxi và loại bỏ nó từ men.
Một tác nhân có thể gây xói mòn răng thường bị bỏ qua là các thuốc được
sử dụng để điều trị bệnh hay thậm chí là thuốc bổ. Ví dụ các thuốc thay thế axit
cho bệnh nhân bị chứng thiếu toan dịch vị (achlorhydria) hoặc chế phẩm chứa
axit để hòa tan sỏi thận nhỏ [35], thuốc điều trị nghiện rượu [36], thuốc bổ sắt
[35], vitamin C, thuốc chứa steroid điều trị hen suyễn [37], [38], [39]…
Nguồn axit trong môi trường sống và làm việc cũng là một tác nhân
không nhỏ gây tình trạng xói mòn răng. Công nhân hóa chất, công nhân sản


11

xuất pin, thủy tinh, pha lê là những đối tượng dễ bị bệnh nghề nghiệp này,
Tuy nhiên hiện nay hiện tượng này ít phổ biến do những qui định chặt chẽ về
điều kiện làm việc và bảo hộ lao động [40], [41]. Những vận động viên bơi lội
chuyên nghiệp cũng là một trong những đối tượng cần lưu ý để phòng tránh
xói mòn răng mang tính chất nghề nghiệp. Clo được sử dụng để sát trùng bể
bơi có thể phản ứng với nước tạo thành axit hydrochloric gây xói mòn răng

[42], [43].
Ngoài ra, chất lượng nước bọt cũng được nghĩ đến là nguyên nhân gây ra
mòn hóa học. Nước bọt có vai trò quan trọng trong việc bảo vệ men răng tránh
bị xói mòn bởi axit bằng cách cung cấp các thành phần của lớp màng nhầy sinh
học phủ lên bề mặt men răng đồng thời nhờ khả năng đệm của nó thúc đẩy sự tái
khoáng hóa của men răng sau cuộc tấn công của axit. Do đó việc giảm lưu lượng
hay chất lượng (khả năng đệm) của nước bọt đều là những yếu tố nguy cơ khiến
răng dễ bị xói mòn [44]. Vì vậy một số thuốc gây khô miệng cũng cần được lưu
ý về khả năng có thể khởi phát mòn răng hóa học khi sử dụng, ví dụ như thuốc
lợi tiểu, thuốc chống trầm cảm [45].
- Đặc điểm lâm sàng: do tác nhân gây mòn là các axit, xói mòn răng có
những đặc điểm tổn thương sau:
+ Tổn thương xói mòn thường có dạng lõm đối xứng, tổn thương lan
rộng và ít giới hạn. Giai đoạn đầu, xói món ảnh hưởng đến men răng, gây nên
một tổn thương nông, mịn và bóng, bề mặt men trở nên trong suốt. Các tổn
thương muộn gây lộ ngà cũng có khả năng tạo hình ảnh lõm đáy chén với
vành men trong suốt ở chu vi. Đặc điểm này khác hẳn với tổn thương thô ráp
và có màu phấn trắng thường thấy ở những trường hợp phá hủy men răng do
axit của vi khuẩn.
+ Vị trí tổn thương nằm ở các răng gần nhau nơi có axit phá hủy mạnh
nhất, và tổn thương có thể xảy ra ở tất cả các mặt răng. Một số mòn hóa học


12

có những vị trí tổn thương điển hình, dựa vào vị trí này có thể gợi ý hướng tác
động của axit.
Nguồn axit ngoại lai: xói mòn ảnh hưởng đến mặt môi của các răng
phía trước được tìm thấy ở những công nhân mỏ, công nhân hóa chất… do
hơi axit trong môi trường làm việc [46].

Tổn thương xói mòn do axit nội sinh thường có vị trí ở mặt vòm miệng
của các răng hàm trên đặc biệt là răng cửa, tương ứng với đường dẫn của axit
hydrochloric thoát ra từ dạ dày trên lưng lưỡi, dọc theo mặt vòm miệng của
răng hàm trên. Hơi axit này cũng có thể dẫn theo mặt nhai các răng để vào
mặt tiền đình của răng tiền hàm và răng hàm hàm dưới. Mặt ngoài của răng
hàm trên không bị tác động bởi axit và được bảo vệ bởi sự trung hòa của nước
bọt tuyến mang tai. Mặt lưỡi của răng hàm dưới được bao phủ bởi lưỡi do đó
cũng không bị ảnh hưởng bởi axit. Ngoài ra vị trí này được chìm trong nước
bọt từ tuyến dưới lưỡi và tuyến nước bọt phụ nên chúng càng được bảo vệ
tránh khỏi tác động của axit.
+ Trong xói mòn răng, các phục hồi (mối hàn, onlay, in lay) hầu như
còn nguyên vẹn và nhô ra khỏi mặt răng [36], [47].

Hình 5. Mòn răng (mòn hóa học)
Nguồn: British Dental Journal (2012),212 và


13

2.2.4. Tiêu cổ răng (Abfraction)
- Định nghĩa: tiêu cổ răng được định nghĩa là sự mất men và ngà răng
gây ra bởi lực uốn của răng trong quá trình tải dẫn đến sự mỏi vượt quá khả
năng đáp ứng của răng tại vùng thường chịu lực tải. Sự nứt vỡ phụ thuộc độ
lớn, thời gian, tần số và vị trí của lực [23].
- Nguyên nhân: nguyên nhân của tiêu cổ răng chính là sự nứt vỡ men ngà răng trong quá trình răng tải lực nhai. Trong quá trình nhai, răng chịu tác
động bởi các lực: nén, kéo và cắt. Trong một khớp cắn không hoàn hảo ("nonideal"), các lực lớn xuất phát từ cạnh bên có thể gây nên sức nén mạnh lên mặt
bên răng và lực kéo về bên đối diện. Men răng là mô cứng nhất cơ thể, có thế
mạnh trong chống lại lực nén nhưng yếu trong chống lại sức căng. Khu vực
chịu sức căng lớn nhất được tìm thấy ở các đường bản lề của răng, chính là khu
vực ngã 3 men - ngà - cement. Các lực tập trung tại đây gây nên các vi rạn

trong men và ngà răng. Các vi rạn tích lũy theo thời gian, có hướng vuông góc
với trục dài của răng cho đến khi men răng bong ra khỏi lớp ngà chống đỡ.
Các trụ men gãy vỡ để lộ khung hữu cơ và dưới tác động cơ học của bàn
chải, khung hữu cơ sẽ bị tổn thương cản trở quá trình tái khoáng và tạo nên tổn
thương tiêu cổ răng. Có thể nói chải răng đóng vai trò hỗ trợ tạo điều kiện cho sự
hình thành và tốc độ phát triển của tổn thương, còn tải trọng nhai điều khiển phía
sau tổn thương [48]. Mức độ tổn thương tiêu cổ răng phụ thuộc cường độ, thời
gian, phương hướng, tần số và vị trí các lực liên quan [49].
- Đặc điểm lâm sàng:
+ Tổn thương của tiêu cổ răng là một lõm hình chêm tại ranh giới men cement với cạnh sắc nét, có dạng như vết khứa và thường mở rộng dưới lợi.
+ Thường gặp trên một răng đơn độc, đây thường là những răng xoay
trục, lệch trục hoặc cản trở cắn…


14

Trên thực tế, các tổn thương mòn răng ít khi đơn độc mà thường phối
hợp với nhau và với các tổn thương khác nhau tạo nên một vòng xoắn bệnh lý
phức tạp. Chính vì vậy, đứng trước một ca điều trị nhạy cảm ngà có mòn răng,
người bác sĩ cần khai thác tiền sử đầy đủ, kết hợp với khám lâm sàng tỉ mỉ, để
đưa đến chẩn đoán chính xác. Chụp Xquang cũng là bước cần thiết để phân
biệt với các bệnh lý khác như sâu răng sớm, nứt hoặc vỡ răng [50].

Hình 6. Tiêu cổ răng
Nguồn: British Dental Journal (2012,) 212.
3. Điều trị hội chứng nhạy cảm ngà
Điều trị nhạy cảm ngà thành công dựa trên chẩn đoán đúng, xem xét
mức độ nghiêm trọng của nó, xác định vị trí tổn thương khu trú hay lan tỏa để
lập nên kế hoạch điều trị. Bước đầu tiên trong kế hoạch điều trị chính là loại
bỏ và kiểm soát nguyên nhân gây bệnh [7]. Đây là bước không thể thiếu để

đảm bảo hiệu quả điều trị và duy trì kết quả tốt, tuy nhiên lại thường ít được
các bác sĩ lâm sàng chú ý.


15

3.1. Loại bỏ nguyên nhân
3.1.1. Loại bỏ yếu tố nguy cơ và điều trị co tụt lợi
Bước khởi đầu của kế hoạch điều trị này bao gồm một trong các cách
hoặc phối hợp các cách sau đây tùy tình trạng bệnh nhân [50], [51].
- Tư vấn bệnh nhân vệ sinh răng miệng: sử dụng kỹ thuật đánh răng
không sang chấn - kỹ thuật Bass sửa đổi.
- Tư vấn bệnh nhân sử dụng bàn chải lông mềm và kem đánh răng
không mài mòn.
- Điều trị viêm lợi, viêm nha chu nếu có.
- Phẫu thuật ghép lợi tự do (soft tissue grafts, gum graft) nhằm che phủ
phần chân răng bị lộ. Mô ghép thường được lấy từ vòm miệng hoặc màng
nhân tạo.
3.1.2. Loại bỏ yếu tố nguy cơ và điều trị mòn răng
Tùy thuộc loại mòn răng lựa chọn biện pháp điều trị thích hợp. Cần
phối hợp nhiều biện pháp điều trị nếu mòn răng phức tạp.
3.1.2.1. Điều trị không can thiệp nha khoa [51], [52], [53]
- Điều trị các bệnh nội khoa kèm theo như thoát vị miệng nối, viêm
thực quản, tăng áp lực dạ dày, loét dạ dày - tá tràng…
- Thiết lập và kiểm soát chế độ ăn hợp lý. Hạn chế thực phẩm có tính
axit và đồ uống có ga. Theo Watson và Burke [53], bệnh nhân bị ảnh hưởng
bởi mòn răng nên thực hiện ghi nhật ký 3 ngày liên tiếp chế độ ăn toàn diện
bao gồm: tần suất và số lượng tiêu thụ các loại thực phẩm hàng ngày, thời
gian tiêu thụ và các cách ăn (uống) để từ đó xây dựng chế độ ăn uống hợp lý.
- Sử dụng sữa hoặc phomai sau bữa ăn để trung hòa axit, tránh đánh

răng ngay sau bữa ăn đặc biệt là sau khi ăn thực phẩm có tính axit.
- Với bệnh nhân khô miệng, súc miệng bằng dung dịch fluor hoặc nước
bọt nhân tạo.


16

- Loại bỏ các thói quen xấu như: cắn bút, cắn móng tay, gặm hạt…, hạn
chế ăn các đồ ăn xơ cứng.
- Sử dụng kem đánh răng không mài mòn và kỹ thuật đánh răng không
sang chấn.
- Sử dụng sản phẩm giúp trung hòa axit trong miệng như kẹo cao su
chứa carbamide cung cấp sự tăng nhanh chóng pH nước bọt và kích thích
dòng chảy nước bọt.
3.1.2.2. Điều trị can thiệp nha khoa [54]
- Sử dụng máng chống nghiến: nghiến răng được biết đến là nguyên
nhân chủ yếu gây ra mòn răng - răng. Ngoài ra nó còn là yếu tố bổ sung cho
sự khởi phát và tiến triển của tổn thương tiêu cổ răng. Trong khi đó nghiến
răng thường xảy ra lúc ngủ nên nhiều bệnh nhân không biết mình có tật
nghiến răng. Một số nghiên cứu chỉ ra rằng có đến 25% dân số có tật nghiến
răng. Vì vậy máng chống nghiến vào ban đêm khuyến khích được sử dụng
khi có những tổn thương liên quan. Máng chống nghiến có thể là một thanh
nẹp Michigan hoặc một thiết bị Tanner. Các nẹp được chế tạo cung cấp một
khớp cắn lý tưởng, kết hợp sự hiện diện của các trung tâm dừng cố định (có ít
nhất một trung tâm dừng cho mỗi răng đối) và một hướng dẫn răng nanh để
các răng hàm tách xa nhau trong chuyển động sang bên hay ra trước của hàm
dưới. Ngoài ra máng còn cung cấp một hướng dẫn răng cửa (được cung cấp
bởi một bờ dốc phía trước). Các máng sẽ cho phép hệ cơ quay lại chức năng
bình thường bằng cách phá vỡ thói quen đóng hàm chuyển động về phía trung
tâm khớp cắn, hay bằng cách loại bỏ các hướng dẫn không mong muốn cũng

như bằng cách phân ly các răng. Tuy nhiên, máng chống nghiến không sử
dụng trong trường hợp có xói mòn do trào ngược dạ dày vì các chất có tính
axit có thể tích lũy trong thanh nẹp làm cho sự xói mòn trầm trọng hơn. Máng


17

chống nghiến cũng có thể dùng nẹp mềm làm thành bể chứa trong đó bôi gel
fluor trung tính hoặc kiềm.
- Thay thế hoặc chỉnh sửa những cầu chụp cũ để làm giảm mòn răng
đối diện.
- Điều chỉnh khớp cắn, chỉnh nha được khuyến khích trong một số
trường hợp khi tiêu cổ răng tiến triển.
- Điều trị phục hồi mòn răng: đây cũng là bước điều trị cần thiết khi
nhạy cảm ngà không thuyên giảm kể cả khi đã áp dụng các phương pháp điều
trị một cách tích cực. Cần điều trị phục hồi khi mòn >2mm trên rìa cắn hay
mặt nhai hoặc mòn lõm đáy chén có chiều sâu >1mm. Một số tác giả chủ
trương cần can thiệp phục hồi khi mòn răng tiến triển: lấy mẫu răng bệnh
nhân lần đầu khi đến khám, sau 1 năm lấy mẫu lần 2. So sánh hai mẫu, nếu
có hiện tượng mòn rõ rệt cần can thiệp bằng các biện pháp phục hồi.
Vật liệu phục hồi có thể là composit, onlay, inlay hay các chụp toàn bộ
tùy trường hợp lâm sàng.

Hình 7. Mảng Michigan (chống nghiến)
Nguồn: British Dental Jounal (2012),212.
3.2. Các phương pháp nhạy cảm ngà
Thuyết thủy động học của Brännström và Astrüm [7] là thuyết được
chấp nhận rộng rãi nhất để giải thích cơ chế bệnh sinh của nhạy cảm ngà.
Theo học thuyết này, nhạy cảm ngà là do sự thay đổi dòng chảy trong ống ngà

18

kích thích đầu mút thần kinh tận cùng ở vùng ranh giới ngà - tủy. Vì vậy, để
điều trị nhạy cảm ngà có thể tác động vào các nhân tố trong chuỗi thủy động
học. Dựa vào sự tác động này có thể chia các phương pháp điều trị nhạy cảm
ngà thành 4 nhóm:
- Nhóm có tác dụng làm tăng ngưỡng kích thích thần kinh: bao gồm các
muối có ion kali.
- Nhóm có tác dụng làm đông dòng chảy trong ống ngà: các
glutaraldehyde, bạc nitrat được xếp vào nhóm này.
- Nhóm tác động bịt các ống ngà: sự đóng ống ngà có thể bằng cơ chế
thụ động như sự kết tủa của canxi phosphat của nước bọt hay sự kết dính
protein huyết tương với các thành phần nước bọt trong lòng ống ngà. Hoặc
bằng cơ chế chủ động như lớp lắng đọng những vật chất vô cơ hoặc sản phẩm
hữu cơ trong ống ngà [55]. Trong nhóm này có các sản phẩm chứa oxalate,
canxi…
Ngoài ra, một số sản phẩm như các resin, glass ionomer tạo một lớp vật chất
phủ lên bề mặt răng cũng được coi là có tác dụng trong điều trị nhạy cảm ngà.
- Nhóm có tác dụng phối hợp: laser điều trị nhạy cảm ngà được xếp vào
nhóm này.
Theo Landry và Voyer [56], các phương pháp điều trị nhạy cảm ngà
nên hiệu quả ngay từ lần đầu và phải đáp ứng những điểm sau:
- Không kích ứng tủy.
- Thực hiện dễ dàng.
- Hiệu quả lâu dài.
- Không làm nhiễm màu răng.
- Không gây hại mô mềm và dây chằng quanh răng.
- Giá thành thấp.

19

3.2.1. Nhóm có tác động làm tăng ngưỡng kích thích thần kinh
Nhóm này bao gồm các hợp chất chứa ion kali.
3.2.1.1. Lịch sử phương pháp
Từ những năm 1938 – 1939, một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng dòng điện
hai chiều tần số cao có thể ngăn chặn dẫn truyền thần kinh thông qua sự đảo
ngược chiều khối dẫn truyền thần kinh [57], [58]. Do đó nó có tác dụng giảm
đau hay dừng hoạt động cơ không mong muốn (co cơ và co cứng) [59], [60]....
Trong sự đảo ngược chiều khối dẫn truyền thần kinh này có vai trò của
dòng chảy kali. Một số nghiên cứu gần đây trên sợi trục thần kinh cả động vật
lưỡng cư và động vật có vú cũng đã khẳng định điều này [61], [62].
Áp dụng tính chất này của ion kali, các nhà nghiên cứu đã đi sâu tìm
hiểu cơ chế tác dụng của các muối kali trong điều trị nhạy cảm ngà từ những
năm bảy mươi của thế kỷ trước [63]. Năm 1980, kem đánh răng chứa kali
nitrat đã được đưa vào sử dụng. Kem đánh răng chứa kali clorua hoặc kali
citrate dùng để giảm đau trong nhạy cảm ngà có ít nhất từ năm 2000. Nước
súc miệng có chứa muối kali xuất hiện muộn hơn từ năm 2001 đã cho bệnh
nhân nhiều sự lựa chọn. Đến năm 2006, kẹo cao su có KCl có khả năng giảm
nhạy cảm ngà cũng đã được báo cáo [64].
3.2.1.2. Các nghiên cứu trên thực nghiệm
Tác dụng khử cực thần kinh của ion kali đã được ứng dụng trong y học
từ rất sớm. Sau đó, đã có nhiều nghiên cứu về tác dụng này trên dây thần kinh
tủy răng. Markowitz [65] nhận thấy khi áp dung dịch KCL vào sợi thần kinh
tủy răng mèo đã gây ra một phản ứng gồm hai giai đoạn : giai đoạn kích thích
thoáng qua ban đầu theo sau là một thời gian ức chế kéo dài.Nghiên cứu cũng
chỉ ra rằng ứng dụng tại chỗ của KCl cho hiệu quả trong việc thay đổi các
hoạt động thần kinh tủy răng tương tự như tiêm nội mạch. Cơ chế tác động
của KCl là do sự thay đổi nồng độ ion K + ngay lập tức xung quanh các dây

20

thần kinh tủy răng gây nên khử cực màng sợi thần kinh tạo ra một sự giảm sút
ban đầu của điện thế hoạt động. Nồng độ K + ngoại bào duy trì ở mức cao gây
nên một trạng thái khử cực kéo dài và hậu quả là bất hoạt điện thế hoạt động.
Đặc biệt, khi ngà răng được xử lý trước đó với CaCl 2, MgCl2 hoặc SiCl2 sẽ
làm giảm đáng kể phản ứng của dây thần kinh tủy răng. Các cation hóa trị hai
xuất hiện sẽ làm suy giảm sự kích thích của màng tế bào thần kinh mà không
thay đổi điện thế màng. Do đó các ion này có thể được sử dụng kết hợp với
ion K+ để điều trị nhạy cảm ngà.
Nghiên cứu với hợp chất KNO 3 được đặt trong một hốc ngà răng sâu
một lần nữa khẳng định tác dụng của ion K+ trên hoạt động thần kinh gồm 2
giai đoạn: ngay sau khi ion K+ được áp vào khoang ngà sâu tần số hoạt động
thần kinh tăng cao đột biến. Sau khoảng thời gian kích thích ngắn này, các
dây thần kinh tủy im lặng và đáp ứng một cách yếu ớt với các kích thích bên
ngoài [66].Sở dĩ có hiện tượng này là do ion kali từ ngoài (dung dịch tại chỗ)
được vận chuyển vào ngà răng và tủy răng bởi một dòng chảy lớn, làm tăng độ
nhạy cảm của các thụ thể khi dòng chảy trong ống ngà hướng về phía tủy nhưng
lại làm giảm độ nhạy cảm của các thụ thể này khi dòng chảy hướng ra ngoài
[67].
Tác dụng của kali trên hoạt động thần kinh đã được minh chứng rõ
ràng, tuy nhiên nồng độ ion K+ cần thiết để ngăn chặn hoạt động này là bao
nhiên và ion K+ có thể khuếch tán từ các sản phẩm tại chỗ như kem đánh
răng, nước súc miệng đủ lượng để làm bất hoạt các dây thần kinh tủy răng
hay không là điều còn chưa rõ ràng. Nghiên cứu của Peacock [68] đã chỉ ra
rằng để kem đánh răng, nước súc miệng có thể ngăn chặn dẫn truyền thần
kinh thì nồng độ ion K+ xung quanh sợi trục thần kinh phải vượt quá 8mmol/l
và nồng độ này phải được duy trì để sự ức chế hoạt động thần kinh tủy răng

được kéo dài.


21

Hình 8. Dòng chảy K+ làm thay đổi điện thế hoạt động
Nguồn: Sonyones @ hot mail.co.uk
3.2.1.3. Nghiên cứu lâm sàng
Các sản phẩm như kem đánh răng, nước súc miệng... chứa muối kali ra
đời đã tao ra mot buoc tien moi trong dieu tri nhạy cảm ngà.
Từ những năm chín mươi của thế kỷ trước , đã có những nhiên cứu
đánh giá hiệu quả giảm nhạy cảm ngà của kem đánh răng chứa kali [69].
Nghiên cứu cho thấy các triệu chứng của nhạy cảm ngà bắt đầu giảm từ tuần
thứ 2 sau khi dùng kem và duy trì trong suốt thời gian nghiên cứu. Tỷ lệ
thành công lên đến 67% so với 6% của nhóm dùng giả dược . Những nghiên
cứu gần đây cũng cho kết quả tương tự .Nghiên cứu thử nghiệm kem đánh
răng chứa 5% KNO3 (nghiên cứu mù đôi ngẫu nhiên, so sánh đối chứng) cho
thấy hiệu quả giảm nhạy cảm ngà răng trong suốt thời gian nghiên cứu(12
tuần)[70].Tỷ lệ thành công trong điều trị nhạy cảm ngà của hợp chất này có
thể lên đến 85% với tổng điểm VAS trước điều trị là 50,72 và sau điều trị là


22

30,68 [71]. Một nghiên cứu phân tích meta[72] gồm 6 nghiên cứu cho thấy
hiệu quả của kem đánh răng chứa muối kali có thể làm giảm số điểm nhạy
cảm trung bình là 1,25 (từ 0,851 đến 1,65 điểm) .
Tương tự , những nghiên cứu với nước súc miệng chứa muối kali cũng
cho thấy các sản phẩm này có tác dụng làm giảm độ nhạy cảm ở tất cả các
phương pháp đánh giá : cảm giác chủ quan , xúc giác và khí lạnh [73].

Tuy nhiên, kết quả của một số nghiên cứu lại cho thấy hợp chất chứa
KNO3 ít hoặc không có hiệu quả trong điều trị nhạy cảm ngà [74].
Qua nghiên cứu các tác giả kết luận: để kem đánh răng chứa kali có
hiệu quả trong việc giảm các triệu chứng của nhạy cảm ngà cần sử dụng một
khoảng thời gian đủ lâu, trung bình 2 tuần và phải sử dụng thường xuyên với
tần số 2 lần/ngày để duy trì nồng độ ion K + trong miệng, nhờ đó mà tác dụng
giảm nhạy cảm được kéo dài. Lý giải cho điều này các tác giả cho rằng các
ion K+ phải truyền từ khoang miệng vào ống ngà và tiếp tục chống lại dòng
chảy ống ngà để di chuyển về phía tủy răng nơi có các đầu mút thần kinh do
đó nồng độ ion K+ phải tích lũy đạt được đến một lượng đáng kể thì sự khử
cực mới xảy ra. Hơn nữa, khi ngừng sử dụng các sản phẩm chứa kali, nồng độ
ion K+ giảm, tác dụng giảm nhạy cảm sẽ mất. Đây là một khía cạnh quan
trọng mà các nha sĩ phải giải thích rõ cho bệnh nhân khi sử dụng các sản
phẩm loại này [75].
3.2.1.4. Vật liệu sử dụng
Do hợp chất chứa kali yêu cầu sử dụng thường xuyên nên sản phẩm kem
đánh răng, nước súc miệng là hình thức phù hợp cho hợp chất này. Có 3 hợp
chất kali thường được sử dụng để điều trị nhạy cảm ngà là kali clorua, kali nitrat,
kali citrat trong đó kali nitrat hay được sử dụng do chúng có hiệu quả hơn trong
việc ngăn chặn dẫn truyền thần kinh và giảm độ nhạy cảm ngà [76].
3.2.1.5. Ưu nhược điểm


23

Các sản phẩm chứa kali (kem đánh răng, nước súc miệng) có những ưu
điểm nổi bật sau:
- Đây là phương pháp điều trị tại nhà đơn giản, rẻ tiền có thể áp dụng
rộng rãi cho nhiều đối tượng.
- Có thể điều trị nhiều răng nhạy cảm cùng lúc nên tiết kiệm thời gian

và chi phí.
Tuy nhiên, các sản phẩm này có nhược điểm là hiệu quả giảm nhạy
cảm ngà không cao nên chỉ dùng cho những trường hợp nhạy cảm nhẹ và
phải dùng thường xuyên [10].
3.2.2. Nhóm tác động làm đông dòng chảy trong ống ngà
Trong dịch ngà chứa các protein, những hợp chất có khả năng làm đông
vón protein sẽ có tác dụng làm giảm hoặc ngưng dòng chảy trong ống ngà do
đó làm mất các triệu chứng của nhạy cảm ngà. Trong nhóm này bao gồm bạc
nitrat, strontri clorua, kẽm clorua và glutaraldehyde.
Bạc nitrat giảm nhạy cảm ngà bởi sự đông nhanh chóng huyết tương
trong dây Tomes do quá trình hình thành bạc albuminate. Quá trình này khi
tiếp xúc với ánh sáng sẽ tạo một lớp phủ tối màu lên bề mặt răng do đó ít
được bệnh nhân chấp nhận và ngày nay ít sử dụng [77].
Stronti clorua và kẽm clorua là chất kết tủa protin và cơ chế của nó là
thông qua lượng chất kết tủa trong cơ thể gây biến tính tế bào tạo răng
(Odontoblast) tạo thành một màng niêm phong mỏng có thể ngăn chặn chất
lỏng chuyển động. Hai hợp chất này hiện ít được sử dụng do khả năng gây
biến tính tế bào [77].
Glutaraldehyde là hợp chất trong nhóm này hiện nay thường được
sử dụng.
3.2.2.1. Lịch sử của hợp chất glutaraldehyde dùng trong điều trị nhạy cảm ngà


24

Glutaraldehyde với công thức hóa học C 5H8O2 bắt đầu được sử dụng
trong nền công nghiệp ướp xác từ những năm 1960. Trong y học, hợp chất
này được sử dụng như là chất cố định mô để phân tích tế bào dưới kính hiển
vi điện tử. Ngoài ra, do khả năng diệt khuẩn phổ rộng của nó dung dịch
glutaraldehyde còn được sử dụng trong khử trùng y tế, đặc biệt là khả năng

khử trùng ngà răng (hiệu quả khử trùng cao hơn 230% so với các chất sát
trùng thông thường) [78]. Từ những năm 1990, nhiều nghiên cứu thực nghiệm
trên động vật hoặc mô hình mô phỏng răng người đã chỉ ra rằng
glutaraldehyde có khả năng làm đông các protein trong dịch ngà tạo thành
các rào cản do đó làm giảm hoặc loại bỏ dòng chảy trong lòng ống ngà, và
làm giảm các triệu chứng của nhạy cảm ngà [79], [80], [81], [82].
3.2.2.2. Các nghiên cứu thực nghiệm
Nghiên cứu trên động vật [79] với các răng được tạo những lỗ sâu loại
V và bôi dung dịch glutaraldehyde. Albumin trong nước thấm ra từ các xoang
sâu được định lượng bằng phản ứng ELISA. Ở nhóm chứng, albumin huyết
thanh tiếp tục chảy ra thậm chí sau 1 tuần, trong khi đó ở nhóm tác động, sự
thấm albumin giảm đáng kể. Như vậy , các albumin trong dịch ngà đã bị đông
vón bởi Glutaraldehyde và hình thành một vách ngăn sâu trong lòng ống ngà
ngăn chặn dòng chảy chất lỏng . Vách ngăn này có thể được quan sát thấy ở
độ sâu 50-100Mm [80].Bên cạnh đó, dung dịch 2% glutaraldehyde (với pH =
3,5) khi bôi lên bề mặt ngà răng có thể làm cho lớp "áo" (smear) trên bề mặt
ngà được cố định vào bề mặt ngà gây bịt 50% ống ngà ngay cả sau khi áp
dung dịch EDTA. Nghiên cứu này cho thấy thêm một bằng chứng về tác động
phong phú của glutaraldehyde với ngà răng hỗ trợ cho điều trị nhạy cảm ngà
[81].
Nghiên cứu trên các đĩa ngà được cắt từ những chiếc răng của người đã
được nhổ cho thấy nhóm bôi Glutaraldehyde có sự giảm đáng kể độ thấm của


25

ngà so với nhóm không bôi ở áp suất chất lỏng 2,5 Kpa (2 phút ) và 13Kpa ( 1
phút )[83].
Như vậy, các nghiên cứu thực nghiệm bằng nhiều cách khác nhau
nhưng đều cho thấy glutaraldehyde có hiệu quả rõ rệt trong việc giảm tính

thấm ngà răng.

a. Bề mặt ngà

b Lát cắt dọc

Hình 9. Bề mặt ngà sau điều trị với Gluma
Nguồn: Operatioe Dentistry 37-(2)

Hình 10. Ngà răng sau điều trị với Glutaraldehyde và HEM
Nguồn: Journal of Applied Oral science (2004), 12 (2)
3.2.2.3. Nghiên cứu lâm sàng
Tương ứng với các nghiên cứu thực nghiệm, nhiều nghiên cứu lâm
sàng cũng cho thấy glutaraldehyde có hiệu quả trong việc giảm các triệu