ĐẶC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG ở BỆNH NHÂN sốt XUẤT HUYẾT DENGUE có SUY THẬN cấp TRONG vụ DỊCH DENGUE năm 2017

1

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

PHM TH L

ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG ở BệNH
NHÂN
SốT XUấT HUYếT DENGUE Có SUY THậN CấP
TRONG Vụ DịCH DENGUE NĂM 2017
Chuyờn ngnh : Truyn nhim
Mó s

: 60720153

LUN VN BC S NI TR
Ngi hng dn khoa hc:
1. PGS.TS Bựi V Huy
2. PGS.TS Gia Tuyn

H NI 2019


2

LỜI CẢM ƠN
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:

PGS.TS. Bùi Vũ Huy, Phó chủ nhiệm Bộ môn Truyền nhiễm trường Đại học
Y Hà Nội, người thầy đã trực tiếp dạy dỗ, cho tôi cơ hội, hướng dẫn và tạo điều
kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thực hiện khóa luận này.
PGS.TS Đỗ Gia Tuyển, Phó chủ nhiệm Bộ môn Nội trường Đại học Y Hà
Nội, người thấy thứ hai luôn quan tâm tôi và trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành
khóa luận này.
Tôi cũng xin chân thành cảm ơn:
GS.TS Nguyễn Văn Kính, Trưởng bộ môn truyền nhiễm trường Đại học Y Hà
Nội, người thầy đã tạo mọi điều kiện cho tôi tham gia học tập để tôi có được ngày
hôm nay.
Ban Giám hiệu, Phòng quản lý đào tạo Sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội.
Các thầy cô trong bộ môn Truyền nhiễm Trường đại học Y Hà Nội.
Ban Giám đốc, các khoa lâm sàng, khoa xét nghiệm, phòng kế hoạch tổng
hợp, các bác sỹ, y tá và nhân viện bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới Trung Ương và bệnh
viện Nhiệt Đới Hồ Chí Minh đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình nghiên cứu và
hoàn thành luận văn này.
Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới:
Bố mẹ, anh chị em và bạn bè tôi đã luôn bên cạnh động viên, khích lệ, giúp đỡ
tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận văn này.
Hà Nội, ngày 29 tháng 10 năm 2019

Phạm Thị Lệ


3

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Phạm Thị Lệ - Bác sỹ nội trú Truyền nhiễm khóa 42 – Trường Đại học
Y Hà Nội cam kết:

1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của
PGS.TS Bùi Vũ Huy và PGS.TS Đỗ Gia Tuyển.
2. Luận văn này không trùng lặp với bất cứ nghiên cứu nào khác.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu của tôi là hoàn toàn trung thực,
chính xác và không bịa đặt.
Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước Hội đồng khoa học về những
cam kết này.
Hà Nội, Ngày 29 tháng 10 năm 2019
Tác giả luận văn

Phạm Thị Lệ


4

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ARN

: Acid Ribonucleic

AST

: Aspartate transaminase

ALT

: Alanine aminotransferase

AKI

: Acute Kidney Injure (tổn thương thận cấp hay suy thận cấp)

AKIN

: Acute Kidney Injure Networld

APTT

: Thời gian hoạt hóa Prothrombine từng phần

CK

: Creatin – Kinase

CK- MB

: Isozym MB of creatine kinase

DHCB

: Dấu hiệu cảnh báo

DEN- 1

: virus dengue typ 1

DEN- 2

: virus dengue typ 2

DEN- 3

: virus dengue typ 3

DEN- 4

: virus dengue typ 4

Hb

: Hemoglobin

Hct

: Hematocrit

NS

: Non-structural (Không cấu trúc)

MAC- ELISA

: IgM Antibody Capture Enzym Linked Immunosorbent Assays
(Thử nghiệm miễn dịch enzyme tìm kháng thể IgM)

SXHD

: Sốt xuất huyết dengue

TCYTTG

: Tổ chức y tế thế giới

PT %

: Tỷ lệ Prothrombin

RIFLE

: Risk, Injury, Fairlue, Loss và End

KDIGO

: Kidney Disease Improving Global Outcomes


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


DANH MỤC HÌNH


9

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh sốt xuất huyết (SXHD) là bệnh truyền nhiễm cấp tính gây dịch do 4
type virus Dengue gây ra. Theo thông báo của Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG),
SXHD đang có xu hướng lan rộng trên toàn cầu và được đánh giá là bệnh lây lan do
muỗi có tốc độ gia tăng nhanh nhất. Ước tính có đến 50 triệu ca mắc SXHD xảy ra
hàng năm và khoảng 2.5 tỷ người sống ở các quốc gia có dịch sốt xuất huyết [1].
Đây là một tình trạng báo động về mức độ lan tràn của bệnh.
Tuy nhiên vấn đề đáng lo ngại của SXHD ngoài mức độ gia tăng nhanh
chóng còn là sự xuất hiện các biến chứng nguy hiểm của bệnh. Nếu như các biến
chứng sốc, chẩy máu trong SXHD đã được thông báo từ nhiều vụ dịch trước đây,
thì suy tạng trong bệnh lý SXHD ngày càng được các nghiên cứu và y văn đề cặp
trong những năm gần đây. Các tình trạng suy tạng có thể gặp trong SXHD đã
được các báo cáo đề cập bao gồm: viêm gan nặng [2],viêm não [3],viêm cơ tim
[4]…và một trong số đó có biến chứng suy thận cấp hay tổn thương thận cấp
(AKI) [5][6][7]
Theo các kết quả nghiên cứu trên thế giới, suy thận cấp là một trong những
biến chứng nguy hiểm nhưng lại ít được nghiên cứu nhất [5],[6],[7]. So với những
biến chứng suy tạng khác thì suy thận cấp tuy không phổ biến, chỉ chiểm khoảng
4% trong tổng số bệnh nhân SXHD [8] nhưng nếu bệnh nhân SXHD xảy ra tình
trạng suy thận cấp thì tỉ lệ tử vong rất cao khoảng 60% trong nghiên cứu của Lee
[9]. Nhận thức được mức độ nghiêm trọng của tình trạng suy thận cấp ở bệnh nhân
SXHD, thì việc có những kiến thức cơ bản về suy thận cấp ở bệnh nhân SXHD luôn
là một đòi hỏi cấp thiết để các nhà lâm sàng có thể ứng phó kịp thời với biến chứng
nguy hiểm có thể gây tử vong này.
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu, đánh giá về tình trạng suy thận cấp ở
bệnh nhân SXHD nhưng tại Việt Nam các nghiên cứu về bệnh lí này còn rất hiếm


10

Để góp phần tìm hiểu thêm về tình trạng này, chúng tôi tiến hành đề tài:
“Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân sốt xuất huyết dengue có suy
thận cấp trong vụ dịch dengue năm 2017”
Với hai mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân sốt xuất huyết

2.

dengue có suy thận cấp.
Đánh giá các yếu tố liên quan đến suy thận cấp ở nhóm bệnh nhân này.


11

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sốt xuất huyết
1.1.1. Khái niệm
Sốt xuất huyết Dengue (SXHD) là bệnh truyền nhiễm cấp tính gây dịch do 4
type virus dengue gây ra. Virus được truyền từ ngừoi bệnh sang người lành do muỗi
đốt. Muỗi Aedes agypti là trung gian truyền bệnh chính. Bệnh có đặc trưng bởi sốt,
xuất huyết và thoát huyết tương có thể dẫn đến sốc và tử vong nếu không được điều
trị đúng và kịp thời [10].
1.1.2. Căn nguyên
Bệnh SXHD đã được nói đến cách đây hơn 200 năm, nhưng mãi tới năm 1944
căn nguyên gây bệnh mới được xác định bởi Sabin, đó là virus dengue [10]
Virus dengue thuộc nhóm Flavivirus họ Flaviridae, loài Arborvirus. Virus dengue
hình cầu đường kính 35-50 nm, đối xứng hình khối, chứa một sợi ARN [10].

1.1.2.1. Cấu trúc của virus dengue gồm 2 lớp
- Lớp nhân có chứa sợi ARN với khối lượng là 3,8 x 10^6 dalton
- Lớp vỏ có bản chất là lipoprotein. Lớp capsid cấu tạo bởi 32 capsome
Bộ gen của virus dengue chứa khoảng 11.000 nucleotide, mã hóa cho 3 loaị
protein cấu trúc và 7 loại protein không cấu trúc. Tỉ lệ ARN/protein/lipid/glucid là
6/66/17/9
Trong đó:
_ 3 protein cấu trúc gồm: Protein lõi (C protein), protein màng (preM protein,
protein vỏ (M protein))
_ 7 protein không cấu trúc: NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B, NS5 [11]


12

Hình 1.1: Cấu trúc của virus dengue
1.1.2.2. Phân typ virus dengue
Dựa vào sự khác biệt giữa các điểm quyết định kháng nguyên, người ta chia
virus dengue thành 4 typ huyết thanh và kí hiệu là DEN-1, DEN-2, DEN-3 và DEN4. Tất cả 4 typ huyết thanh này đều có thể gây ra bệnh cảnh lâm sàng đầy đủ của
bệnh SXHD. Nhiễm một typ huyết thanh bất kỳ sẽ tạo ra miễn dịch suốt đời với
kiểu huyết thanh đó và có bảo vệ ngắn hạn chống lại những typ virus khác [1],[11].
Tại Việt Nam, cả 4 typ dengue đã được xác định cùng gây bệnh, nhưng có tần
xuất xuất hiện khác nhau giữa các vụ dịch [12],[13].Tuy có sự lưu hành của bốn typ
virus dengue, nhưng phổ biến hơn cả là virus dengue typ 2. Do tần suất hay gặp và
khả năng gây bệnh nặng nên dengue 2 là typ huyết thanh được nghiên cứu nhiều
nhất. Nghiên cứu của Đặng Thị Thúy tại bệnh viện Nhiệt Đới TW có sự có mặt cả 4
typ huyết thanh của virus dengue. Trong đó hay gặp nhất là virus dengue typ 2
chiếm 64,4% tiếp theo là typ 1 (chiếm 25,4%), type 3 (3,4%), type 4 (3,4%) và
đồng nhiễm typ 1 và 2 là 3,4% [14].
1.1.3. Dịch tễ của sốt xuất huyết dengue
Xét về tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong, SXHD được coi là căn bệnh quan

trọng nhất trong số các bệnh do virus lây truyền qua muỗi gây ra [1]. Theo thông
báo của Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG), hiện nay virus dengue lưu hành và gây
dịch ở trên 100 quốc gia và vùng lãnh thổ chủ yếu ở các vùng nhiệt đới như
Đông Nam Á, Tây Thái Bình Dương, Châu Phi, Châu Mỹ, Địa Trung Hải, trừ
các lục địa châu Âu [1] [15][16][17]


13

Hình 1.2: Quốc gia/ khu vực có nguy cơ truyền nhiễm SXHD năm 2008
(Nguồn tư liệu: Bản đồ y tế thế giới. Xuất bản: Hệ thống thôn tin Y tế công cộng và hệ
thống thông tin địa lý (GIS) của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2009 [1])

Đông Nam Á và Thái Bình Dương là hai khu vực dịch tễ đông nhất và chịu
hậu quả nặng nề của dịch SXHD. Trong giai đoạn từ năm 2001-2008 đã có
1.020.333 ca bệnh được báo cáo tại bốn nước trong khu vực là Campuchia,
Malaysia, Philippin và Việt Nam. Theo báo cáo chính thức của bốn quốc gia này, số
người tử vong tổng cộng là 4.789 với tỉ lệ tử vong là 0,47%. So sánh giữa các nước
trong cùng khu vực Đông Nam Á, số lượng các trường hợp mắc và tử vong cao nhất
ở Campuchia và Việt Nam [18].
Tại Việt Nam SXHD xuất hiện vào cuối những năm 1950, có các đỉnh bùng
phát theo mùa và bùng phát thành dịch 4 đến 10 năm một lần (ví dụ: năm 1983,
1987 và 1998). Sau vụ dịch năm 1998, Chính phủ đã phê duyệt chương trình phòng
chống sốt xuất huyết quốc gia với các khu vực trên cả nước. Kể từ đó, Việt Nam
dường như đã kiểm soát dịch SXHD trong một thời gian dài [19] .
Tuy nhiên, những năm gần đây, bệnh SXHD đã lan rộng trên toàn quốc và trở
thành dịch hằng năm, với sự gia tăng nhanh về số lượng người mắc bệnh cũng như
mức độ nặng của bệnh đặc biệt là các tỉnh phía Nam [1],[10]. Từ năm 2000 đến

14

năm 2015, Việt Nam ghi nhận 1.144.795 ca mắc sốt xuất huyết dengue. Khu vực
miền Bắc ghi nhận các vụ dịch lớn đã xảy ra vào năm 2009 và năm 2015; trong đó
90% các ca bệnh chủ yếu tập trung tại Hà Nội [20].
Năm 2017, cả nước có 183.287 trường hợp mắc bệnh SXHD trong đó có
32 trường hợp tử vong, tăng 18.8% so với cùng kì năm 2016. Riêng tại Hà Nội
có 37.665 trường hợp mắc bệnh trong đó có 7 ca tử vong, tăng gấp 6 lần so với
năm 2016 [21].
1.1.4. Cơ chế bệnh sinh sốt xuất huyết dengue
1.1.4.1. Cơ chế bệnh sinh của sốt xuất huyết dengue:
Có 3 hiện tượng chính sau xảy ra trong cơ chế bệnh sinh của SXHD:
Hiện tượng phá hủy tế bào tủy xương: Giảm bạch cầu và tiểu cầu là biểu hiện
thường gặp trong bệnh SXHD, đó là kết quả tác động trực tiếp của virus dengue
trên các tế bào tiền thân tủy xương. Sự phá hủy tế bào tủy xương của virus dengue
được cho là liên quan với biểu hiện đau xương, khớp [22].
Hiện tượng tăng tính thấm thành mạch: Trong SXHD có hiện tượng tăng
tính thấm thành mạch dẫn đến thoát huyết tương. Sự thoát huyết tương chủ yếu là
thoát albumin vào các khoảng gian bào và các khoang màng phổi, khoang màng
bụng, màng tinh hoàn…dẫn đến hiện tượng tràn dịch trên lâm sàng [1].
Tình trạng tăng tính thấm thành mạch trong SXHD được giải thich là do các tế
bào nội mạch bị sưng phồng, giãn nở hệ lưới tương bào, ty lạp thể dẫn đến khe giữa
các tế bào nội mạch giãn rộng ra. Ngoài ra, còn có các hiện tượng tăng các chất
trung gian gây giãn mạch như histamine, prostaglandin… gây tăng tính thấm thành
mạch [11],[17]. Hiện tượng thoát huyết tương thường xảy ra vào ngày thứ 3 đến
ngày thứ 7 của bệnh, trong thời gian ngắn 24-48 giờ và liên quan đến mức độ nặng,
nhẹ của bệnh [1].
Rối loạn đông máu: Có liên quan với giảm tiểu cầu và rối loạn các yếu tố
đông máu. Tiểu cầu thường hạ vào ngày thứ 3 của bệnh và trở lại bình thường trong
giai đoạn hồi phục. Ngoài ra còn hiện tượng giảm chức năng tiểu cầu và gia tăng sự

phá hủy của tiểu cầu trưởng thành [1],[21]


15

Trong SXHD các yếu tố đông máu bị rối loạn bao gồm: thời gian prothrombin
kéo dài, nồng độ fibrinogen giảm, giảm các yếu tố đông máu II, V, X và tăng nồng
độ enzym của gan. Tất cả các yếu tố trên có liên quan đến tình trạng đông máu nội
quản rải rác trong SXHD [17],[23].
Ngoài ra, hiện nay đã có bằng chứng về đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế
bào trong sinh bệnh học của SXHD. Trong đó sốc xuất huyết dengue có hiện tượng
rối loạn đông máu. Nếu sốc kéo dài sẽ gây rối loạn đông máu nặng nề dẫn tới rối
loạn đông máu nội quản rải rác, hậu quả là chảy máu nặng [1],[23],[24].
1.1.4.2. Một số giả thuyết giải thích cơ chế bệnh sinh của sốt xuất huyết dengue
Một số giả thuyết về cơ chế bệnh sinh của SXHD đã được thừa nhận như: Giả
thuyết đồng nhiễm virus dengue do William Hammon [25] hay giả thuyết về động lực
của virus dengue do Leon Rosen [17]. Trong các giả thuyết thì giả thuyết tái nhiễm virus
dengue tạo ra hiện tượng miễn dịch tăng cường (ADE: Anti dependent enhancement) do
Halstead đề ra vào năm 1960 được nhiều người chấp nhận nhất [26].
Theo giả thuyết này, nếu bị nhiễm virus dengue lần 1 là DEN-1 hoặc DEN-3
hoặc DEN-4 và lần hai là DEN-2 thì dễ xuất hiện hiện tượng miễn dịch tăng cường.
Nhiễm trùng thứ phát do DEN-2 có liên quan đến hội chứng sốc SXHD. Theo
Halstead, khi nhiễm virus dengue lần thứ nhất sẽ xuất hiện kháng thể kháng lại
virus. Khi bị nhiễm dengue lần thứ hai với một typ huyết thanh khác. Kháng thể
kháng virus dengue khi nhiễm ở lần thứ nhất không đủ để diệt trừ virus mà còn tạo
thành phức hợp kháng nguyên kháng thể. Kháng thể tăng cường là IgG có phần Fc
tiếp nhận tế bào monocyte, đặc biệt là đại thực bào. Các đại thực bào chuyển động
tự do tạo nên cơ hội lan tràn virus. Các monocyte nhiễm virus dengue sẽ trình diện
kháng nguyên virus dengue. Tế bào lympho T mẫn cảm tìm virus dengue để tiêu
diệt sẽ đồng thời tác động lên phức hợp kháng nguyên- kháng thể, làm hoạt hóa bổ

thể. Các monocyte bị phá hủy sẽ giải phóng virus và các enzyme, gây nên các rối
loạn sinh bệnh học [1],[11],[24].


16

Một giả thuyết khác là về cơ chế miễn dịch trong bệnh SXHD. Một nghiên
cứu về cơ chế tự miễn dịch gây ra các triệu chứng của SXHD rằng protein NS1 phát
hành mô phỏng cấu trúc phân tử giống như tiểu cầu của con người, tế bào nội mô và
protein đông máu.Cơ thể đã sản xuất ra những kháng thể chống lại NS1 (mức độ
kháng thể được tăng lên ở chuột thí nghiệm và DEN V NS1 có phản ứng chéo với
epitopes bắt chước tiểu cầu và tế bào nội mô người) gây ra phản ứng chéo với tiểu
cầu và tế bào nội mô gây hủy hoại những tế bào này và kích hoạt các phản ứng
viêm. Vì thế, tuổi thọ tiểu cầu ngắn hơn và tăng mạch máu tính thấm trong hệ thống
in vitro [27],[28].
1.1.5. Tổn thương giải phấu bệnh trong sốt xuất huyết dengue
1.1.5.1. Tổn thương giải phẫu bệnh tại gan
Phân tích giải phẫu bệnh của gan ở bệnh nhân tử vong vì SXHD cho thấy sự
tổn thương nhu mô và tuần hoàn của gan xuất hiện trong tất cả các trường hợp và
những tổn thương này được thấy trong tất cả các tiểu thùy của gan. Có sự tổn
thương nhu mô nặng nề và sự thay đổi của tuần hoàn trong gan. Tổn thương nhu mô
gan có thể bao gồm: sự gia tăng của lipid trong tế bào gan là bằng chứng của sự
thâm nhiễm mỡ trong gan, ngoài ra còn có sự thâm nhiễm của tế bào đơn nhân cũng
như hủy hoại tế bào gan gây ra sự chết theo chương trình của các tế bào gan. Ngoài
ra, người ta cũng phát hiện sự hiện diện của virus dengue ở phần lớn các tế bào gan
và có mặt cả ở tế bào Kupffer [29].
1.1.5.2. Tổn thương giải phẫu bệnh tại phổi
Phân tích giải phẫu bệnh ở phổi của các bệnh nhân SXHD cho thấy có sự tổn
thương phổi ở tất cả các bệnh nhân. Tổn thương bao gồm sự dày lên của màng tế
bào, sự thâm nhiễm của bạch cầu đơn nhân gây viêm và thâm nhiễm của đại thực

bào phế nang. Có tổn thương dạng xuất huyết và phù trong mô phổi và người ta
cũng phát hiện ra các hạt giống virus trong mô phổi [29].


17

1.1.5.3. Tổn thương giải phẫu bệnh tại tim:
Bằng cách sinh thiết và phân tích mô bệnh học người ta đã thấy được sự tổn
thương thoái hóa của các sợi cơ tim, sự mất các hạt nhân và phù mô kẽ lan tỏa đặc
trưng của viêm cơ tim. Người ta cũng phát hiện ra sự có mặt của virus Dengue ở các
sợi cơ tim và vùng quanh nhân [29].
1.1.5.4. Tổn thương giải phẫu bệnh tại lách:
Ở lách người ta cũng thấy được sự tổn thương nhu mô cũng như tuần hoàn. Ở
bệnh nhân không phải SXHD người ta thấy rằng các tế bào còn nguyên vẹn và có
sự phân cách rõ ràng giữa tủy trắng và tủy đỏ. Nhưng đối với bệnh nhân SXHD tổn
thương giải phẫu bệnh nổi bật là teo các nang bạch huyết ở vùng tủy trắng, ngoài ra
còn phát hiện sự tắc nghẽn mạch máu và phù ở vùng tủy đỏ. Và các nhà nghiên cứu
cũng tìm thấy sự có mặt của virus dengue trong những tế bào bạch cầu lưu hành tập
trung ở vùng tủy đỏ [29].
1.1.5.5. Tổn thương giải phẫu bệnh tại thận
Phân tích giải phẫu bệnh của thận trong SXHD cho thấy có sự tổn thương tế
bào nhu mô và tuần hoàn đến thận. Một nghiên cứu về tổn thương giải phẫu bệnh
cho thấy trên những bệnh nhân không nhiễm sốt xuất huyết dengue cấu trúc thận
vẫn bình thường, còn nguyên vẹn. Trái lại, trên những bệnh nhân nhiễm SXHD xuất
hiện các tế bào hoại tử hình ống được đặc trưng bởi sự bong tróc của tế bào này và
sự mất liên tục của tế bào màng. Phân tích siêu cấu trúc ở những tế bào hoại tử này
người ta thấy được cấu trúc nhân pyride và sự giãn nở quá mức màng tế bào chất ở
những tế bào này. Một số vùng khu trú xuất hiện phù và xuất huyết thường nằm ờ
phần tủy thận. Ngoài ra rối loạn tuần hoàn cũng được quan sát ở một số vùng cho
thấy sự hiện diện của huyết khối trong mao mạch cầu thận [29].

Sự hiện diện của kháng nguyên virus trong tế bào lưu hành trong thận chủ yếu
là các tế đại thực bào và bạch cầu đơn nhân vào mạch máu


18

1.1.6. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh sốt xuất huyết dengue:
1.1.6.1. Biểu hiện lâm sàng

Hình 1.3: Tiến triển của bệnh sốt xuất huyết
(Trích dẫn từ nguồn tài liệu của Tổ Chức Y Tế Thế Giới năm 2009 [1])

Bệnh biểu hiện cấp tính với sốt cao đột ngột, liên tục, kéo dài từ 2 đến 7 ngày,
nhiệt độ có thể lên tới 39-40 độ, thường kèm theo da xung huyết, nổi hồng ban trên
da. Các biểu hiện của hội chứng nhiễm virus khá phổ biến như: mệt mỏi, chán ăn,
đau đầu, đau mỏi cơ khớp và đặc biệt đau nhức hai hố mắt. Một số bệnh nhân có
viêm họng, viêm kết mạc.
Từ ngày thứ 3 của sốt hầu hết bệnh nhân có biểu hiện của xuất huyết như xuất
huyết dưới da, xuất huyết niêm mạc và nặng hơn là các biểu hiện của xuất huyết nội
tạng [1],[30]. Khám lâm sàng giai đoạn này có thể thấy gan to, có hiện tượng thoát
huyết tương do tăng tính thấm thành mạch với các mức độ khác nhau như nề mi
mắt, phù mô kẽ, tràn dịch màng phổi, màng bụng [1]. Nếu thoát huyết tương nặng
có tình trạng sốc do cô đặc máu với các biểu hiện: da lạnh ẩm, mạch nhanh nhỏ,
huyết áp tụt, kẹt không đo được. Một số trường hợp nặng có thể có biểu hiện suy
tạng như viêm gan nặng, viêm não, viêm cơ tim [1].


19

1.1.7. Xét nghiệm chẩn đoán virus học

1.1.7.1. Xét nghiệm chẩn đoán virus học
a, Phân lập virus
_ Có thể phân lập virus từ các mẫu máu lấy trong 4 ngày đầu của bệnh
_ Phân lập virus xác định được chính xác typ virus dengue gây bệnh dựa vào
miễn dịch huỳnh quang gián tiếp sử dụng kháng thể đơn dòng [1],[17]
b,Phát hiện acid nucleic:
Có thể xác định gen di truyền của virus dengue bằng các kĩ thuật: PCR, RTPCR, Kỹ thuật khuếch đại đẳng nhiệt
c,Phát hiện kháng nguyên NS1:
Dễ tiến hành, nhanh và có giá trị xác định giai đoạn cấp ở thời gian sớm (1-2
ngày sau khởi bệnh) NS1 của virus dengue trong huyết thanh hoặc trong huyết
tương của bệnh nhân nhiễm dengue cấp [1],[31].
1.1.7.2. Huyết thanh chẩn đoán:
Tìm kháng thể IgM và IgG kháng virus dengue
_ Phản ứng MAC- ELISA: tìm kháng thể IgM kháng dengue để chẩn đoán nhiễm
dengue cấp tính. Xét nghiệm thường dương tính từ ngày thứ 5 kể từ khi sốt [1],[32].
_ Phản ứng IgG- ELISA: Cho phép phát hiện các kháng thể IgG trên 10 tháng
sau nhiễm virus. Xác định nhiễm dengue tiên phát và thứ phát [1],[32].
Ngoài ra, hiện nay các nghiên cứu đang được đề xuất sử dụng tỉ lệ IgM/IgG để
đánh giá nhanh nhiễm virus dengue sơ nhiễm hay tái nhiễm, các phản ứng khác
như: phản ứng trung hòa, phản ứng cố định bổ thể… [1]


20

Bảng 1.1. Diễn giải các xét nghiệm chẩn đoán dengue
Nghi ngờ cao
Khẳng định
Một trong các xét nghiệm sau:
Một trong các xét nghiệm sau:
1. IgM (+) trong mẫu huyết 1. PCR (+)

thanh đơn
2. Nuôi cấy virut (+)
2. IgG (+) trong mẫu huyết thanh 3. Hiệu giá kháng thể IgM tăng gấp 4
đơn với hiệu giá ức chế
lần ở cả hai mẫu huyết thanh lấy
NKHC ≥1280
cách nhau 7-10 ngày
4. Hiệu giá kháng thể IgG tăng gấp 4
lần ở hai mẫu huyết thanh lấy cách
nhau 7-10 ngày
(Trích dẫn tù nguồn tư liệu Tổ Chức Y Tế Thế Giơi 2009 [1])
1.1.8. Chẩn đoán bệnh
1.1.8.1. Chẩn đoán lâm sàng:
Do SXHD gây thành dịch hàng năm tại nhiều quốc gia, TCYTTG đã đưa ra
các khuyến cáo về chẩn đoán áp dụng trong thực hành lâm sàng [1],[33].
Chẩn đoán lâm sàng cần dựa vào: Yếu tố dịch tễ (sống trong vùng dịch hoặc đi
vào vùng có dịch), các biểu hiện lâm sàng của xuất huyết và xét nghiệm có tiểu cầu
giảm, hematocrit tăng. Xét nghiệm ELISA tìm kháng thể IgM hoặc IgG được
khuyến cáo sử dụng trong chẩn đoán tại những nơi có điều kiện [1],[33].
1.1.8.2. Chẩn đoán mức độ nặng của bệnh sốt xuất huyết dengue:
Bệnh sốt xuất huyết Dengue được chia làm 3 mức độ [1]:
- Sốt xuất huyết Dengue.
- Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo.
- Sốt xuất huyết Dengue nặng.
 Sốt xuất huyết Dengue
● Lâm sàng
Sốt cao đột ngột, liên tục từ 2-7 ngày và có ít nhất 2 trong các dấu hiệu sau:
- Biểu hiện xuất huyết có thể như nghiệm pháp dây thắt dương tính, chấm xuất
huyết ở dưới da, chảy máu chân răng hoặc chảy máu cam.
- Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn.

- Da xung huyết, phát ban.
- Đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt.


21

●Cận lâm sàng
- Hematocrit bình thường (không có biểu hiện cô đặc máu) hoặc tăng.
- Số lượng tiểu cầu bình thường hoặc hơi giảm.
- Số lượng bạch cầu thường giảm.
 Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo.
Bao gồm các triệu chứng lâm sàng của sốt xuất huyết Dengue, kèm theo các
dấu hiệu cảnh báo (DHCB):
- Vật vã, lừ đừ, li bì.
- Đau bụng vùng gan hoặc ấn đau vùng gan.
- Gan to > 2 cm.
- Nôn - nhiều.
- Xuất huyết niêm mạc.
- Tiểu ít.
- Xét nghiệm máu:
+ Hematocrit tăng cao.
+ Tiểu cầu giảm nhanh chóng.
Nếu người bệnh có những DHCB trên phải theo dõi sát mạch, huyết áp, số lượng
nước tiểu, làm xét nghiệm hematocrit, tiểu cầu và có chỉ định truyền dịch kịp thời.
 Sốt xuất huyết Dengue nặng
Khi người bệnh có một trong các biểu hiện sau:
- Thoát huyết tương nặng dẫn đến sốc giảm thể tích (Sốc sốt xuất huyết
Dengue), ứ dịch ở khoang màng phổi và ổ bụng nhiều.
- Xuất huyết nặng.
- Suy tạng.

1.1.8.3. Chẩn đoán xác định bệnh sốt xuất huyết dengue:
Chẩn đoán xác định bệnh dựa vào việc xác định được căn nguyên virus:
_ Xét nghiệm nhanh tìm kháng nguyên NS1 trong 5 ngày đầu của bệnh.


22

_ Xét nghiệm PCR hoặc phân lập virus: thực hiện ở các cơ sở có điều kiện
1.2. Suy thận cấp trong sốt xuất huyết dengue:
Tổn thương thận trong sốt xuất huyết biểu hiện đa dạng từ viêm cầu thận cấp
cho đến lắng đọng nước tiểu đến hội chứng tan máu- ure huyết và tổn thương thận
cấp tính [7].
Trong nghiên cứu này chúng tôi tập trung nói về suy thận cấp hay tổn thương
thận cấp trong SXHD. Suy thận cấp là một trong những biến chứng tiềm ẩn trong
SXHD thường liên quan đến hạ huyết áp, tan máu và tiêu cơ vân [34].
1.2.1. Định nghĩa suy thận cấp hay tổn thương thận cấp:
Suy thận cấp là hội chứng gây ra bởi nhiều nguyên nhân, có thể là nguyên nhân
ngoài thận hoặc tại thận, làm suy sụp và mất chức năng tạm thời, cấp tính của cả hai
thận, do ngừng hoặc suy giảm nhanh chóng mức lọc cầu thận. Biểu hiện lâm sàng là
thiểu niệu hoặc vô niệu xảy ra cấp tính, tiếp theo là tăng nitơ phiprotein trong máu,
rối loạn cân bằng nước điện giải, rối loạn cân bằng kiềm toan, phù và tăng huyết áp.
Suy thận cấp có tỉ lệ từ vong cao, nhưng nếu được chẩn đoán và điều trị kịp thời thì
chức năng thận có thể hồi phục hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn [35].
1.2.2. Tiêu chuẩn suy thận cấp:
1.2.2.1. Tiêu chuẩn cận lâm sàng của suy thận cấp:
Tiêu chuẩn cận lâm sàng: Creatinin huyết thanh ≥ 130 µmol/lit ở người mà
trước đó chức năng thận bình thường [36],[37].
Đầu những năm 80 người ta đưa ra tiêu chuẩn Creatinin > 3 mg/dl (270
µmol/l), sau đó tới những năm 1989-1990 được giảm xuống mức > 2,5 mg/dl (>
221 µmol/l). Từ những năm 1996 trở lại đây người ta coi suy thận cấp khi

creatinine> 1,5 mg/dl (> 130 µmol/l) ở người trước đó chức năng thận bình thường.
1.2.2.2. Tiêu chuẩn suy thận cấp dựa trên creatinin huyết thanh theo định nghĩa suy
thận cấp:
- Tốc độ gia tăng creatinin huyết thanh > 42,5µmol trong vòng 24 giờ - 48 giờ
so với creatinin nền nếu creatinin nền của người bệnh < 221 µmol/l hoặc:


23

- Tốc độ gia tăng creatinin huyết thanh > 20% trong vòng 24giờ đến 48 giờ so
với creatinin nền nếu creatinin nền của người bệnh > 221 µmol/l [35].
1.2.2.3. Tiêu chuẩn suy thận cấp theo Acute Kidney Injury Network (AKIN)
Tháng 9 năm 2004 tổ chức Acute Kidney Injury Network được thành lập và đã
thống nhất thuật ngữ tổn thương thận cấp (viết tắt là AKI) dùng để chỉ tất cả những
tổn thương thận từ nhẹ đến nặng bao gồm cả tổn thương thận giai đoạn cuối [8]:
Bảng 1.2. Tiêu chuẩn AKIN phân chia tổn thương thận theo mức độ:
Giai đoạn
AKIN 1

Creatinin máu
Tăng ≥0,3 mg/dl(≥26,4µmol/l)
Hoặc tăng gấp 1,5-2 lần mức cơ sở
trong 48 giờ

Nước tiểu
< 0,5 mL/kg/h trong
vòng hơn 6h

AKIN 2

Tăng gấp 2-3 lần mức cơ sở trong < 0,5 mL/kg/h trong
48 giờ
vòng hơn 12h

AKIN 3

Tăng creatinin > 3 lần mức cơ sở < 0,3 mL/kg/h trong
trong 48 giờ
vòng 24h hoặc vô niệu
trong vòng 12h

1.2.2.4. Tiêu chuẩn tổn thương thận cấp theo RIFLE (bảng 2)
Năm 2002 tổ chức the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) được thành
lập nhăm thống nhất trong việc điều trị và dự phòng tổn thương thận cấp. Và một
trong những việc làm đầu tiên của tổ chức là đưa ra một hướng dẫn là tiêu chí được
chấp thuận trong định nghĩa và đánh giá tổn thương thận cấp đó là tiêu chuẩn
RIFLE với 4 tiêu chuẩn được viết tắt của 4 từ: risk, injury, fairlue, loss và end [8]:


24

Bảng 1.3. Tiêu chuẩn RIFLE phân chia tổn thương thận theo mức độ:
Giai đoạn
Nguy cơ
(Risk)

Creatinin máu
Creatinin tăng gấp 1,5 lần mức cơ
sở hoặc GFR giảm hơn 25% trong 7
ngày

Tổn thương
Creatinin tăng gấp 2 lần mức cơ sở
(Injury)
hoặc GFR giảm hơn 50% trong 7
ngày
Suy thận
Creatinin tăng gấp 3 lần mức cơ sở
(Failure)
hoặc GFR giảm hơn 75%
hoặc Creatinin máu ≥ 4mg/dL trong
7 ngày
Mất chức năng
Suy thận cấp kéo dài: mất chức
(Loss)
năng thận hoàn toàn > 4 tuần
Bệnh thận giai Mất hoàn toàn chức năng thận > 3
đoạn cuối (End) tháng

Nước tiểu
< 0,5 mL/kg/h trong
vòng 6h
< 0,5 mL/kg/h trong
vòng 12h
< 0,3 mL/kg/h trong
vòng 24h
hoặc vô niệu trong
vòng 12h

- Sự khác biệt giữa tiêu chuẩn AKIN và RIFLE là AKIN đánh giá sự thay
đổi trong 48 giờ còn RIFLE đánh giá sự thay đổi trong 7 ngày, hơn nữa AKIN sử

dụng những tiêu chuẩn không quá nặng nề và không sử dụng mức lọc cầu thận là
tiêu chí đánh giá và phân loại vì không có công cụ nào chính xác tuyệt đôi để đo
mức lọc cầu thận [8]
1.2.2.5. Tiêu chuẩn tổn thương thận cấp theo KDIGO
- Năm 2012 tổ chức Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO)
đã đưa ra những tiêu chí thống nhất về đánh giá tổn thương thận cấp tính dựa trên
sự kết hợp của 2 tiêu chuẩn RIFLE và AKIN. Và tổ chức này đã định nghĩa tổn
thương thận cấp định nghĩa là một trong số những tiêu chuẩn sau [8]:
_ Tăng creatinin hơn 26,4 µmol/l trong vòng 48 giờ
_ Tăng creatinin gấp 1,5 lẩn cơ sở trong vòng 7 ngày
_ Lượng nước tiểu nhỏ hơn 0,5 ml/kg/ h trong vòng 6 giờ
1.2.3. Dịch tễ của suy thận cấp trong sốt xuất huyết dengue:
1.2.3.1. Tỉ lệ suy thận cấp ở bệnh nhân sốt xuất huyết dengue:
Tỉ lệ tổn thương thận cấp xảy ra trên bệnh nhân SXHD có sự dao động khá lớn
giữa các nghiên cứu khác nhau. Theo tổng kết của Vachvanichsanong và cộng sự, tỉ
lệ này dao động từ 0.2-10% ở trẻ em và từ 2.2-35.7% ở người lớn [6].


25

Bảng 1.4. Tổng kết tỉ lệ suy thận cấp ở bệnh nhân SXHD trong các nghiên cứu
Năm
Số
nghiên cứu lượng

Tác giả

Tuổi
(năm)

Nước

Suy thận
cấp (%)

Vachvanichsanong et al [38] 1987-2007 2221

<15

Thaí Lan

0,2

Laoprasopwattana et al [39]

1989-2007 2893

<15

Thaí Lan

0,9

Mendez and Gonalez [40]

1992-2002

617

<13

Columbia

1,6

Khan et al [41]

2008

91

6-94

Ả Rập

2,2

Lee et al [9]

2002

304

>18

Đài Loan

3,3

Kuo et al [42]

2002

273

48± 18

Đài Loan

5,5

Bunnag et al [43]

2008-2009

50

Trẻ em

Thái Lan

10,0

Mehra et al [44]

-

223

26,2

Ấn Độ

10,8

Khalil et al [45]

2008-2010

532

15-85

Pakistan

13,3

Basu et al [46]

2007-2008

28

Người
lớn

Ấn Độ

35,7

Như vậy, có sự khác nhau rất lớn về tỉ lệ suy thận cấp ở bệnh nhân SXHD. Tỉ
lệ này phụ thuộc vào định nghĩa của suy thận cấp, mức độ nặng của SXHD, độ tuổi
của bệnh nhân tham gia nghiên cứu và khu vực nghiên cứu. Chúng ta chưa có một tỉ
lệ chung nào cho bệnh nhân SXHD có tổn thương thận cấp [6].
1.2.3.2. Các yếu tố liên quan đến suy thận cấp ở bệnh nhân sốt xuất huyết dengue
Bảng 1.5. Tổng kết các yếu tố liên quan đến suy thận cấp trên
bệnh nhân SXHD
Tến tác giả
Mehra et al [44]

Khalil et al [45]

Các yếu tố liên quan đến suy thận cấp ở bệnh nhân SXHD
- Tăng men gan ALT, AST
- Giảm nồng độ Albumin và HCO3 trong huyết thanh
- Đồng nhiễm viêm gan virut
- Nhiễm khuẩn huyết
- Tổn thương đa cơ quan
- Dùng vận mạch có kèm theo hoặc không hạ huyết áp
- Giới tính nam, sốc SXHD