NGHIÊN cứu đặc điểm tái PHÁT của UNG THƯ TUYẾN GIÁP THỂ NHÚ tại TRUNG tâm y học hạt NHÂN và UNG bướu BỆNH VIỆN BẠCH MAI

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH NHINH

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM TáI PHáT CủA UNG THƯ
TUYếN GIáP THể NHú TạI TRUNG TÂM Y HọC
HạT NHÂN
Và UNG BƯớU BệNH VIệN BạCH MAI

CNG LUN VN THC S Y HC

H NI - 2019


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH NHINH

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM TáI PHáT CủA UNG THƯ
TUYếN GIáP THể NHú TạI TRUNG TÂM Y HọC
HạT NHÂN
Và UNG BƯớU BệNH VIệN BạCH MAI
Chuyờn ngnh : Tai Mi Hng

Mó s

: 8720155

CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
1. PGS.TS Nguyn Quang Trung
2. PGS.TS Phm Cm Phng
H NI - 2019


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

AJCC

: American joint committee on cancer (Ủy ban Ung thư Hoa Kỳ)

ATA

: American Thyroid Association (Hiệp hội Tuyến giáp Hoa Kỳ)

BN

: Bệnh nhân

CT

: Computed Tomography ( Cắt lớp vi tính)

ĐM

: Động mạch

ETA

: European Thyroid Association ( Hiệp hội Tuyến giáp châu Âu)

LATS

: Latin American Thyroid Society(Hiệp hội tuyến giáp Mỹ Latin)

PET

: Positron emission tomography (Xạ hình cắt lớp bằng Positron)

PTC

: Papillary Thyroid Carcinoma (Ung thư biểu mô thể nhú )

TM

: Tĩnh mạch

UTTG

: Ung thư tuyến giáp

WBS

: Whole body scan (Chụp xạ hình toàn thân)

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. Sơ lược lịch sử nghiên cứu......................................................................3
1.1.1. Trên thế giới......................................................................................3
1.1.2. Tại Việt Nam.....................................................................................4
1.2. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý học tuyến giáp........................................5
1.2.1. Giải phẫu tuyến giáp và các thành phần liên quan............................5
1.2.2. Sinh lý tuyến giáp...........................................................................10
1.3. Đặc điểm tái phát của ung thư tuyến giáp thể nhú tái phát..................12
1.3.1. Định nghĩa.......................................................................................12
1.3.2. Các yếu tố nguy cơ của UTTG tái phát...........................................12
1.3.3. Đặc điểm lâm sàng..........................................................................14
1.3.4. Đặc điểm cận lâm sàng...................................................................15
1.4. Chẩn đoán ung thư tuyến giáp thể nhú tái phát..................................16
1.4.1. Chẩn đoán xác định.........................................................................16
1.4.2. Chẩn đoán giai đoạn........................................................................17
1.5. Điều trị ung thư tuyến giáp thể nhú tái phát..........................................18
1.5.1. Tái phát tại chỗ hoặc tại vùng.........................................................18
1.5.2. Di căn xa.........................................................................................19
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............20
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................20
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.......................................................20
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân.........................................................20
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................21
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................21

2.2.2. Mẫu và chọn mẫu............................................................................22
2.3. Biến số, chỉ số.......................................................................................22
2.4. Kĩ thuật và công cụ thu thập số liệu......................................................24
2.5. Sai số và cách khống chế sai số............................................................24
2.6. Xử lý số liệu..........................................................................................24
2.7. Các tiêu chuẩn đạo đức trong nghiên cứu.............................................25
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................26
3.1. Đặc điểm lâm sàng................................................................................26
3.1.1. Tuổi và giới.....................................................................................26
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng..........................................................................26
3.1.3. Thời gian phát hiện tái phát tính từ sau phẫu thuật lần đầu............27
3.1.4. Vị trí tái phát..................................................................................27
3.1.5. Đặc điểm tái phát trên lâm sàng.....................................................27
3.2. Đặc điểm cận lâm sàng.........................................................................28
3.2.1. Siêu âm vùng cổ.............................................................................28
3.2.2. Xạ hình I131 toàn thân....................................................................28
3.2.3. Các phương pháp khác....................................................................29
3.3. Đặc điểm khối u ban đầu.......................................................................30
3.3.1. Đặc điểm khối u ban đầu.................................................................30
3.3.2. Phương pháp điều trị ban đầu.........................................................31
3.3.3. Điều trị sau mổ lần đầu...................................................................31
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................32
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................32
TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC BẢNG


Bảng 1.1. So sánh các hệ thống phân loại nguy cơ tái phát...........................13
Bảng 1.2. Phân loại giai đoạn bệnh theo AJCC 2016.....................................18

Bảng 2.1. Các biến số và chỉ số của nghiên cứu............................................22
Bảng 2.2. Sai số và cách khống chế sai số......................................................24
Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi và giới của bệnh nhân UTTG thể nhú tái phát. . .26
Bảng 3.2. Triệu chứng lâm sàng......................................................................26
Bảng 3.3. Thời gian phát hiện tái phát tính từ sau phẫu thuật lần đầu............27
Bảng 3.4. Vị trí tái phát của UTTG thể nhú tái phát.......................................27
Bảng 3.5. Đặc điểm tái phát trên lâm sàng......................................................27
Bảng 3.6. Siêu âm vùng cổ..............................................................................28
Bảng 3.7. Đặc điểm xạ hình I131 toàn thân....................................................28
Bảng 3.8. Các phương pháp khác....................................................................29
Bảng 3.9. Đặc điểm khối u ban đầu................................................................30
Bảng 3.10. Phương pháp điều trị ban đầu.......................................................31
Bảng 3.11. Điều trị sau mổ lần đầu.................................................................31


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Tuyến giáp nhìn từ trước...................................................................5
Hình 1.2. Mô học tuyến giáp bình thường .......................................................7
Hình 1.3. Phân nhóm hạch của Memorial Sloan-Kettery Cente..........................9


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư tuyến giáp tái phát được định nghĩa là sự xuất hiện của một hay
nhiều tổn thương tại vùng tuyến giáp, hệ thống hạch cổ hay vị trí khác trên
bệnh nhân trước đó đã được chẩn đoán ung thư tuyến giáp, điều trị lần đầu
được xem như lấy bỏ hoàn toàn ung thư với thời gian từ lần điều trị đầu tiên đến
thời điểm tái phát là trên 6 tháng. Để phân tầng nguy cơ tái phát của ung thư
tuyến giáp, Hiệp hội Tuyến giáp Hoa Kỳ (ATA) đã phân loại bệnh nhân thành

các nhóm nguy cơ thấp, trung bình và cao dựa trên các yếu tố di căn hạch, biến
thể mô bệnh học, kích thước khối u, mở rộng ngoài tuyến giáp, mở rộng ngoài
hạch, giới tính nam và tuổi trên 45 tuổi tại thời điểm chẩn đoán [1].
Ung thư tuyến giáp thể nhú là type mô bệnh học phổ biến của ung thư
tuyến giáp, chiếm khoảng 80% [2]. Ung thư tuyến giáp thể nhú tiến triển
chậm, có tiên lượng tốt với tỷ lệ sống 5 năm là trên 90% [3]. Tuy nhiên tái
phát vẫn là vấn đề quan tâm lớn với gần 20% bệnh nhân bị tái phát bệnh tại
một số thời điểm trong suốt cuộc đời [4]. Tái phát có thể tại chỗ, tại hạch hoặc
di căn xa. Bất kỳ sự tái phát nào đều ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của
bệnh nhân cũng như làm gia tăng đáng kể tỷ lệ tử vong liên quan đến khối u,
dao động từ 36% đến 50% sau 15 năm điều trị ban đầu [5].
Hiện nay, nhờ sự tiến bộ của các phương pháp chẩn đoán cũng như chiến
lược theo dõi bệnh nhân chặt chẽ mà tỉ lệ tử vong do ung thư tuyến giáp giảm
đi đáng kể. Chụp xạ hình toàn thân (WBS), nồng độ Tg huyết thanh và siêu
âm vùng cổ thường được dùng để đánh giá tình trạng tái phát ở bệnh nhân ung
thư tuyến giáp với độ nhạy và độ đặc hiệu cao.
Trong điều trị ung thư tuyến giáp thể nhú nguyên phát cũng như tái phát,
phẫu thuật đều đóng vai trò quan trọng nhất. Điều trị I131 là phương pháp
điều trị bổ trợ giúp tiêu diệt những tế bào ung thư còn sót lại hoặc những tổn


2

thương di căn xa. Tuy nhiện hiện nay quy trình điều trị ung thư tuyến giáp thể
nhú tại Việt Nam chưa thực sự cụ thể. Chúng tôi chưa tìm thấy nhiều nghiên
cứu về tình trạng tái phát ở Việt Nam và các nghiên cứu thường chỉ nêu tỉ lệ
tái phát mà chưa đi sâu vào nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng,
cũng như đối chiếu đặc điểm tái phát để rút kinh nghiệm và tạo cơ sở để phác
đồ điều trị ngày càng hoàn thiện và hiệu quả hơn. Do đó chúng tôi thực hiện
đề tài này nhằm hai mục tiêu:

1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cân lâm sàng của ung thư tuyến giáp thể
nhú tái phát tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu Bệnh viện
Bạch Mai.

2.

Đối chiếu đặc điểm tái phát với quy trình điều trị để rút kinh nghiệm.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Sơ lược lịch sử nghiên cứu
1.1.1. Trên thế giới
Mỗi năm trên thế giới có khoảng 300.000 trường hợp mới mắc ung thư
tuyến giáp, trong đó UTTG thể nhú chiếm 80%. UTTG thể nhú có tiên lượng tốt
do bệnh tiến triển chậm, tuy nhiên vẫn có khoảng 20% trường hợp tái phát [4],
trong đó tái phát tại chỗ tại vùng chiếm trên 75% tổng số trường hợp tái phát [6].
Tỷ lệ sống thêm 5 năm toàn bộ của UTTG tái phát cũng đạt tới 84% [4].
Trong những năm trở lại đây, vấn đề tái phát của ung thư tuyến giáp đã
và đang nhận được rất nhiều sự quan tâm, nghiên cứu trên thế giới.
Năm 1995, Mazzaferri và cộng sự đã tìm thấy tỷ lệ tái phát sau phẫu
thuật cắt thùy giáp cao gấp 2 lần so với phẫu thuật cắt toàn bộ hoặc gần toàn
bộ tuyến giáp [4].
Năm 2005, theo Tanaka K và cộng sự, việc xác định xem có di căn hạch
hay không có thể hữu ích trong việc dự đoán tái phát ở những bệnh nhân
UTTG thể nhú đã trải qua phẫu thuật cắt bỏ [7].

Kim và cộng sự năm 2008 đã đánh giá vai trò của nồng độ TgAb trong
huyết thanh đo được ở 6-12 tháng trong dự đoán tái phát ở bệnh nhân ung thư
tuyến giáp biệt hóa [8].
Năm 2009, Choi JS và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu hồi cứu 299 BN
UTTG thể nhú cho thấy siêu âm rất có giá trị trong đánh giá tình trạng xâm
nhập mô ngoài tuyến giáp và di căn hạch bên, trong khi đó CT lại có độ nhạy
cao hơn trong việc phát hiện di căn hạch trung tâm [9].
Theo Baek SK và cộng sự năm 2010, đối với những BN có nguy cơ tái
phát tại chỗ cao như kích thước khối u lớn, xâm lấn mô ngoài tuyến giáp, giai


4

đoạn T cao và sự có mặt của hạch di căn nên được xem xét nạo vét hạch cổ có
hệ thống. [10].
Năm 2015, theo Lee CW và cộng sự, tái phát tại chỗ hoặc di căn xa xảy
ra ở 19,9% BN sau phẫu thuật nạo vét hạch cổ bên với những BN có hạch cổ
bên dương tính trên lâm sàng. Kích thước ổ di căn, phân tầng yếu tố nguy cơ
của ATA và nồng độ Tg huyết thanh là những yếu tố dự đoán tỷ lệ tái phát sau
phẫu thuật. Do đó vấn đề theo dõi những yếu tố nguy cơ này nên được
khuyến cáo [11].
Theo nghiên cứu của Xing M và cộng sự năm 2015 đã tiến hành hồi cứu
trên 2099 BN ở 16 Trung tâm Y tế thuộc 8 quốc gia qua đó đánh giá vai trò
của đột biến gen BRAF V600 là một yếu tố tiên lượng trong ung thư tuyến
giáp thể nhú tái phát [12].
1.1.2. Tại Việt Nam
Trên thế giới có rất nhiều nghiên cứu về ung thư tuyến giáp tái phát, tuy
nhiên tại Việt Nam vẫn còn rất ít các nghiên cứu về vấn đề này. Các nghiên
cứu này chủ yếu đánh giá tỷ lệ tái phát.
Theo Lê Chính Đại (1996) cho thấy tỷ lệ tái phát khoảng 25% [13].

Lê Văn Quảng (2001) thấy rằng tỷ lệ tái phát tại u là 12%, tái phát tại u
và tại hạch là 21,4% [14].
Theo Trần Ngọc Hải (2004) tại bệnh viện K, điều trị ung thư tuyến giáp
tái phát có kết quả tốt với tỷ lệ sống 5 năm toàn bộ là 87,3 % [15].
Dương Chí Thành (2017) tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội cũng cho thấy
tỷ lệ sống thêm 5 năm không bệnh đạt 85,1% [16].
Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của UTTG thể nhú tái
phát, đối chiếu các đặc điểm tái phát với quy trình điều trị để từ đó rút kinh
nghiệm trong chẩn đoán, điều trị và theo dõi một cách đầy đủ hơn, đó là lý do
chúng tôi thực hiện nghiên cứu này.


5

1.2. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý học tuyến giáp
1.2.1. Giải phẫu tuyến giáp và các thành phần liên quan
1.2.1.1. Giải phẫu tuyến giáp
Tuyến giáp là một tuyến nội tiết nằm ở vùng cổ trước, phía trước các
vòng sụn khí quản đầu tiên và hai bên thanh quản, giàu mạch máu, màu nâu
đỏ, hình dạng thay đổi từ chữ U đến chữ H [17].

Hình 1.1. Tuyến giáp nhìn từ trước [18]
Các phần của tuyến giáp: Gồm 2 thùy phải và trái, nối với nhau bởi eo
giáp. Tuyến giáp có một bao xơ riêng và được bọc trong một bao mỏng do lá
trước khí quản của cân cổ tạo thành.
Eo giáp nằm trước khí quản từ sụn khí quản thứ nhất đến thứ tư. Liên
quan phía trước của eo giáp từ nông vào sâu là tĩnh mạch cảnh trước, cân cổ
nông, mạc các cơ dưới móng, cơ giáp móng, cơ ức giáp và mạc trước khí
quản. Từ bờ trên eo giáp thường có thùy tháp là di tích của ống giáp lưỡi,

6

chạy lên tới xương móng, dọc theo bờ trên của eo tuyến có nhánh nối giữa hai
ĐM giáp trên, bờ dưới có TM giáp dưới.
Thùy tuyến giáp có hình tháp 3 mặt, 2 bờ và 2 cực, dài 5-8 cm, rộng từ
2-4 cm, trọng lượng 40-42g, nằm trước bên khí quản, trải dài từ hai bên sụn
giáp đến vòng sụn khí quản thứ năm.
- Các mặt:
+ Mặt ngoài hay mặt nông : lồi ra trước, được phủ bởi lớp nông là cơ
ức-móng và bụng trên của cơ vai-móng, lớp sâu là cơ ức giáp.
+ Mặt trong liên quan tới thanh quản, khí quản, thực quản, cơ khít hầu
dưới, nhánh ngoài của TK thanh quản trên và với TK thanh quản quặt ngược
+ Mặt sau ngoài liên quan với bao cảnh và tuyến cận giáp.
- Các bờ :
+ Bờ trước liên quan với nhánh trước của ĐM giáp trên.
+ Bờ sau tròn, ở dưới liên quan với ĐM giáp dưới và ngành nối với
nhánh sau của ĐM giáp trên, ở bờ sau có các tuyến cận giáp.
- Các cực:
+ Cực trên liên quan với ĐM giáp trên.
+ Cực dưới, liên quan với bó mạch giáp dưới và ống ngực ở bên trái.
1.2.1.2. Cấu tạo vi thể
Tuyến giáp được bọc trong một bao mô liên kết mỏng, gọi là bao sợi.
Nhu mô tuyến giáp có cấu trúc dạng nhiều tiểu thùy, mỗi tiểu thùy là một
nang tuyến, nằm giữa các nang tuyến là mô đệm. Mỗi nang có một hàng tế
bào biểu mô trụ, hình dạng phụ thuộc vào tình trạng hoạt động của tuyến có
nhân tròn, đồng nhất, bào tương ranh giới không rõ, chứa chất nền keo trong
lòng nang. Chất nền keo có hình ảnh thuần nhất, vô bào, màu xanh hay hồng
tím với mức độ đậm nhạt thay đổi tùy theo chất dịch keo đặc hay loãng.

7

Hình 1.2. Mô học tuyến giáp bình thường [19]
1.2.1.3. Mạch máu tuyến giáp
Cấp máu cho tuyến giáp chủ yếu là động mạch giáp trên và động mạch
giáp dưới. Giữa các ĐM này có sự kết nối phong phú cùng bên và đối bên.
Động mạch giáp trên: là động mạch lớn nhất và là nhánh trước đầu tiên
của ĐM cảnh ngoài, sát ở cực trên của thuỳ tuyến. ĐM giáp trên đi xuống ở
mặt bên thanh quản bị cơ vai móng và cơ giáp móng phủ lên. Nó phân chia
hoặc ở chỗ tiếp xúc với tuyến hoặc ở xa thành 3 nhánh:
+ Nhánh trong đi xuống về phía trong của cực trên trước khi nối với
nhánh cùng tên bên đối diện ở bờ trên của eo.
+ Nhánh sau nối với nhánh cùng tên đi từ dưới lên.
+ Nhánh ngoài nhỏ hơn, phân phối vào bề mặt trước ngoài của thuỳ.
Động mạch giáp dưới: tách ra từ thân giáp cổ của ĐM dưới đòn. Phần lớn
các nhánh của ĐM giáp dưới đi vào tuyến giáp tại mặt sau của thùy giáp, còn
nhánh dọc của nó đi lên kết nối với ĐM giáp trên ở gần cực trên. Các nhánh của
ĐM giáp dưới thường đi cùng với thần kinh thanh quản quặt ngược trong rãnh
khí - thực quản. Nó phân chia ở mặt sau cực dưới thùy bên thành 3 nhánh:
+ Nhánh dưới tạo vòng nối dưới eo.
+ Nhánh sau tạo vòng nối dọc sau thùy.
+ Nhánh trong xuyên vào mặt trong của thùy và cho các nhánh vào khí
quản và thực quản.


8

Tham gia cấp máu cho tuyến giáp còn có ĐM giáp dưới cùng, tách ra từ
thân cánh tay đầu hoặc từ cung ĐM chủ, đi lên phía trước khí quản vào eo tuyến.

Tĩnh mạch:
Các TM của tuyến giáp tạo nên các đám rối ở trên mặt tuyến và phía
trước khí quản, đổ vào các TM giáp trên, giáp dưới và giáp giữa. Chỉ có TM
giáp trên đi theo ĐM cùng tên. TM giáp giữa từ mặt bên của tuyến, gần cực
dưới, chạy ngang ra ngoài, đổ vào TM cảnh trong. TM giáp dưới bên phải đi
xuống trước khí quản và đổ vào TM cánh tay đầu phải còn TM giáp dưới bên
trái đi xuống dưới trước khí quản, qua cơ ức giáp đổ vào thân TM cánh tay
đầu trái. Các TM giáp dưới có thể tạo thành đám rối TM trước khí quản.
1.2.1.4. Dẫn lưu bạch huyết vùng cổ
Dẫn lưu bạch huyết của tuyến giáp bên trái đổ vào ống ngực và bên phải
đổ vào ống bạch huyết phải. Vùng đầu cổ có 200 hạch bạch huyết, các hạch
bạch huyết vùng cổ được chia làm 7 vùng từ I - VII theo Memorial SloanKettery Center:
Vùng I: hạch dưới cằm và dưới hàm.
Vùng II: hạch cảnh trên.
Vùng III: hạch cảnh giữa.
Vùng IV: hạch cảnh dưới.
Vùng V: hạch thượng đòn và tam giác sau.
Vùng VI: hạch khoang trung tâm gồm.
- Hạch trước thanh quản.
- Hạch trước khí quản.
- Hạch cạnh khí quản.
Vùng VII: Hạch trung thất trên.
Tuyến giáp chứa mạng bạch huyết dày đặc nối với nhau ở vùng eo, rời
tuyến giáp đi theo các mạch máu lớn của tuyến.


9

Mạch bạch huyết ở phía trên theo ĐM giáp trên.
Mạch bạch huyết phía dưới theo ĐM giáp dưới và TM giáp giữa. Dòng

lympho ban đầu có xu hướng đi vào hạch nhóm VI cùng bên.
Ở cực trên, thùy tháp và eo tuyến, hạch bạch huyết dẫn lưu lên phía trên,
đi vào hạch nhóm II và nhóm III, hệ bạch huyết ở cực dưới ban đầu dẫn lưu
vào hạch nhóm VI sau đó vào nhóm IV và nhóm VII.
Di căn hạch lympho thường xẩy ra theo thứ tự: ban đầu đi tới hạch nhóm
VI cùng bên sau đó di chuyển lên hạch cổ bên cùng bên rồi đi đến những hạch
cổ bên ở bên đối diện.
Tuy nhiên vẫn xảy ra di căn kiểu nhảy cách.

Hình 1.3. Phân nhóm hạch của Memorial Sloan-Kettery Center [20]
1.2.1.5. Các thành phần liên quan của tuyến giáp
Mặt trước ngoài: liên quan với cơ ức giáp, cơ vai móng và cơ ức móng.
Mặt sau: liên quan với bao cảnh, thần kinh và tuyến cận giáp
Mặt trong: liên quan với thực quản, dây thần kinh quặt ngược, chủ yếu
là dây thần kinh thanh quản quặt ngược trái, do những liên quan này nên khi
chèn ép sẽ gây khó thở, khàn tiếng, unốt vướng.


10

Sau eo tuyến giáp là sụn khí quản, nên tuyến giáp di chuyển theo thanh
khí quản khi nuốt. Đây là một đặc điểm giúp phân biệt khối u tuyến giáp với
các khối u khác ở vùng cổ.
1.2.2. Sinh lý tuyến giáp
1.2.2.1. Sinh tổng hợp hormon T3, T4
Quá trình sinh tổng hợp hormon tuyến giáp được chỉ huy bởi vùng dưới
đồi và tuyến yên. Các tế bào nang tuyến tổng hợp lên hai hormon
Triiodothyronin (T3) và Tetraiodothyronin (T4). Các tế bào cạnh nang tuyến
giáp tổn hợp nên hormon calcitonin [21].
Quá trình sinh tổng hợp T3 và T4 gồm các giai đoạn :

 Giai đoạn bắt iod
 Giai đoạn oxy hóa ion ioduat thành dạng oxy hóa của iod nguyên tử
 Giai đoạn gắn iod nguyên tử dạng oxy hóa vào tyrosin để thành
hormon ở dạng gắn với thyroglobulin
 Giai đoạn giải phóng T3,T4 vào máu
Hormon tuyến giáp giải phóng vào máu chủ yếu là T4 (93%) còn lại là
T3 (7%). Trong máu T3 và T4 tồn tại chủ yếu ở dạng gắn với protein huyết
tương, chỉ có 0,5% lượng T3 và 0,05% lượng T4 tồn tại ở dạng tự do (FT3,
FT4) trong đó FT3 là dạng hormon tuyến giáp hoạt động tại tế bào.
Điều hòa sinh tổng hợp hormon T3, T4 được thực hiện theo cơ chế điều
hòa ngược giữa nồng độ T3, T4 với nồng độ hormon kích thích tuyến giáp
TSH được sản xuất tại tuyến yên.. Ngoài ra T3,T4 còn được điều hòa bài tiết
theo cơ chế tự điều hòa khi có sự thay đổi nồng độ iod vô cơ, hữu cơ trong
tuyến giáp.
Tác dụng của T3, T4 :
 Tác dụng lên sự phát triển của cơ thể.
 Tác dụng lên chuyển hóa tế bào, chuyển hóa các chất của cơ thể.


11

 Tác dụng lên hệ thống thần kinh cơ.
 Tác dụng lên hệ thống tim mạch, huyết áp.
 Tác dụng lên cơ quan sinh dục.
 Tác dụng lên các tuyến nội tiết khác.
1.2.2.2. Tác dụng của Calcitonin
Calcitonin do tế bào C tiết ra, có tác dụng làm giảm nồng độ calci huyết
do cơ chế tăng lắng đọng calci ở xương bởi sự hạn chế hoạt động và hình
thành các hủy cốt bào. Calcitonin đặc biệt có ý nghĩa ở giai đoạn dậy thì nhằm
đáp ứng với tốc độ thay đổi xương tạo nên tầm vóc của cơ thể.

1.2.2.3. Cơ chế hình thành Tg và Anti-Tg
- Thyroglobuline (Tg)
+ Tiết ra bởi tế bào nang giáp, được tiết vào lòng nang tuyến. Bình
thường TG không tiếp xúc với các thành phần khác của cơ thể nên hệ miễn
dịch không biết đến nó.
+ Là nguyên liệu cơ bản tạo ra hormone FT3 và FT4.
+ Thyroglobuline tồn tại khoảng 1tuần sau khi cắt toàn bộ tuyến giáp,
sự tăng lên hoặc xuất hiện lại sau cắt bỏ toàn bộ tuyến giáp chứng tỏ sự tái
phát hoặc di căn sau điều trị ung thư ( nhất là ung thư thể nhú tuyến giáp).
- Anti thyroglobuline (Tg):
+ Bình thường cơ thể không sinh kháng thể chống thyroglobuline, sự
xuất hiện kháng thể chống thyroglobuline trong các bệnh:
 Bệnh tự miễn của tuyến giáp: Bệnh Basedow ( Graves disase), bệnh
viêm tuyến giáp Hashimoto.
 Ung thư tuyến giáp.
 Một số bệnh toàn thân khác: Tiểu đường tuyp I, Viêm khớp dạng thấp,
thiếu máu do thiếu Vitamine B12, xơ cứng bì…


12

+ Trong trường hợp nang TG bị tổn thương, Tg được giải phóng vào máu,
kích thích hệ liên võng nội mô sản xuất ra tự kháng thể kháng lại Tg (Anti Tg).
1.3. Đặc điểm tái phát của ung thư tuyến giáp thể nhú tái phát
1.3.1. Định nghĩa
Ung thư tuyến giáp tái phát được định nghĩa là sự xuất hiện của một
hay nhiều tổn thương tại vùng tuyến giáp, hệ thống hạch cổ hay vị trí khác
trên bệnh nhân trước đó đã được chẩn đoán ung thư tuyến giáp, điều trị lần
đầu được xem như lấy bỏ hoàn toàn ung thư với thời gian từ lần điều trị đầu
tiên đến thời điểm tái phát là trên 6 tháng.

Hướng dẫn gần đây nhất của ATA đã đưa ra tiêu chuẩn xác định “ tình
trạng không bệnh” ở những bệnh nhân trải qua phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến
giáp hoặc gần toàn bộ và điều trị RAI bao gồm tất cả các yếu tố dưới đây [1]:
1) Không có bằng chứng về lâm sàng của khối u.
2) Không có bằng chứng của khối u trên xạ hình I131 và/hoặc siêu âm
vùng cổ.
3) Nồng độ Tg < 0.2 ng/mL ( không kích thích) hoặc nồng độ Tg <1
ng/ml ( có kích thích ).
Ung thư biểu mô thể nhú tuyến giáp (Papillary Thyroid Carcinoma PTC) chiếm khoảng 80% UTTG, tiến triển chậm, tiên lượng tốt. Nguồn gốc
từ tế bào nang giáp. Khối u gồm một lớp tế bào tuyến giáp sắp xếp trong
thành mạch máu, với các nhú lan dần vào các khoảng giống như nang nhỏ.
1.3.2. Các yếu tố nguy cơ của UTTG tái phát
Mặc dù hệ thống phân loại AJCC/TNM cung cấp những thông tin có
giá trị về sự sống sót của bệnh nhân cụ thể nhưng không dự đoán đầy đủ về
nguy cơ tái phát cho từng bệnh nhân. Do đó để phân tầng nguy cơ tái phát của
ung thư tuyến giáp, các hệ thống phân loại bổ sung đã được phát triển bao
gồm phân loại ATA, ETA, LATS [22]:


13

Bảng 1.1. So sánh các hệ thống phân loại nguy cơ tái phát [22]
ATA

ETA
Có đầy đủ các yếu tố
dưới đây:
+ Đơn ổ <1cm
+ N0M0, không xâm
lấn ngoài TG

LATS
Có đầy đủ các yếu tố
dưới đây:
+ Đơn ổ <1cm
+ N0M0, không xâm
lấn ngoài TG

Thấp

Có đầy đủ các yếu tố dưới đây:
+ Không có di căn tại chỗ hoặc di
căn xa
+ Tất cả khối u đại thể được cắt bỏ.
+ Không có xâm lấn mô tại chỗ
+ Không có biến thể mô bệnh học
+ Không xâm nhập mạch máu
+ Khi đưa vào I131, không có ra
ngoài giường tuyến giáp

Có đầy đủ các yếu tố
dưới đây:
+ Đơn ổ/đa ổ 1-4cm,
trong TG
+ Không xâm lấn
ngoài TG
+ Không có biến thể
mô bệnh học
+ Không xâm lấn
mạch máu

+ Không hấp thu
I131 tại giường tuyến
giáp sau phẫu thuật

Có đầy đủ các yếu tố
dưới đây:
+ kích thước 1-4cm
+ trong tuyến giáp
+ N0M0

Trung
bình

Có bất kỳ các yếu tố nào dưới đây:
+ Xâm nhập vi thể mô mềm quanh
tuyến giáp
+ Di căn hạch cổ hoặc hấp thu I131
ngoài giường tuyến giáp trên xạ
hình toàn thân sau phẫu thuật cắt bỏ
tuyến giáp
+ Khối u với biến thể mô bệnh học
hoặc xâm lấn mạch máu
Có bất kỳ các yếu tố nào dưới đây:
+ Xâm nhập đại thể
+ Cắt bỏ không hoàn toàn khối u
+ Di căn xa
+ Nồng độ Tg huyết thanh sau phẫu
thuật không thích hợp.

Rất

thấp

Cao

Có bất kỳ các yếu tố Có bất kỳ các yếu tố
nào dưới đây:
nào dưới đây:
+ N1
+ N1
+ >4cm( >45 tuổi)
+ >4cm
+ Xâm lấn đại thể ra
+ Xâm lấn đại thể ra ngoài TG(> 45 tuổi)
ngoài TG
+ Di căn xa
+ Di căn xa
+ Biến thể mô bệnh học

Biến thể mô bệnh học: ung thư biểu mô tế bào cao, tế bào đảo, tế bào


14

khối, tế bào Hurthle, ung thư tuyến giáp thể nang
Trong đó, hệ thống phân loại ATA được sử dụng phổ biến nhất để đánh
giá nguy cơ tái phát của UTTG.
Hiện nay người ta đã biết đến một số đột biến gen sinh ung thư tuyến
giáp tuy nhiên vai trò chắc chắn của chúng còn chưa được chứng minh. Trong
đó đột biến gen BRAF có thể sinh ung thư tuyến giáp thể nhú đồng thời là
một yếu tố tiên lượng tái phát [12], [23].

1.3.3. Đặc điểm lâm sàng
Ung thư tuyến giáp thể nhú có thể tái phát tại giường tuyến giáp, hệ
thống hạch cổ hoặc di căn đến các cơ quan khác.
Triệu chứng cơ năng: Các triệu chứng lâm sàng của ung thư tuyến
giáp tái phát thường nghèo nàn, đôi khi có thể gặp các triệu chứng:
- Nuốt vướng.
- Mệt mỏi.
- Xuất hiện khối nhỏ vùng cổ
- Khàn tiếng (hiếm gặp, thường khi đã muộn).
- Giai đoạn muộn hoặc khối u lớn, xâm lấn thường có biểu hiện khó thở,
khàn tiếng.
- Các triệu chứng của cơ quan bộ phận khác khi đã di căn xa( hiếm gặp):
di căn phổi, di căn xương
Triệu chứng thực thể:
- Khám phát hiện khối u tái phát tại gường tuyến giáp cũ: đánh giá vị trí,
mật độ, kích thước, khả năng di động.
- Khám phát hiện hạch cổ.
+ Hạch cổ: đa số hạch cùng bên (có thể hạch cổ đối bên hoặc hai bên).
+ Hạch dãy cảnh, thượng đòn, dưới hàm, dưới cằm, hạch gai. Với đặc
điểm hạch rắn, di động, không đau.
- Nội soi thanh quản đánh giá sự di động của dây thanh, sụn phễu
1.3.4. Đặc điểm cận lâm sàng


15

Nồng độ Tg huyết thanh:
+ Đo nồng độ Tg huyết thanh là một phương thức quan trọng để theo dõi
bệnh nhân tái phát bệnh.
+ Kích thích TSH ( TSH stimulation) sau đó định lượng thyroglobulin vì

kích thích TSH thường làm tăng nồng độ Tg huyết thanh cơ bản gấp 5 đến 10
lần. Kích thích TSH bằng 2 cách: ngừng sử dụng L – thyroxin hoặc sử dụng
TSH tái tổ hợp ( recombinant human thyroxin stimulation hormone - rhTSH).
+ Nồng độ Tg huyết thanh >2 ng/ml sau khi kích thích TSH có độ nhậy
cao trong việc xác định bệnh nhân tái phát [24].
Siêu âm cũng là phương pháp cung cấp nhiều thông tin về tái phát và di căn:
+ Siêu âm là một phương pháp đơn giản, không xâm lấn và độ nhạy cao
trong đánh giá tái phát tại chỗ, tại vùng với những bệnh nhân theo dõi sau
điều trị.
+ Khi kích thước hạch trên siêu âm với đường kính nhỏ nhất ≥ 8-10cm nên
được sinh thiết kết hợp với nồng độ Tg để đánh giá tình trạng tái phát [1].
Nghiên cứu đánh giá sự tương quan giữa các dấu hiệu siêu âm và mô
bệnh học trong phẫu thuật cho thấy hạch có đường kính nhỏ nhất > 7mm với
đặc điểm: xuất hiện nang, giảm âm, mất cấu trúc rốn hạch và tăng sinh mạch
máu ngoại biên là tiêu chuẩn của hạch ác tính [25].
Chụp xạ hình toàn thân ( WBS: whole body scan) sau khi kích thích
TSH với chất đồng vị phóng xạ hay được sử dụng là I131, Tc 99m.
+ Xạ hình I131 toàn thân có độ đặc hiệu cao 99-100%, tỷ lệ tái phát
dương tính 50-60% trong ung thư thể nhú [26].
Siêu âm, nồng độ Tg huyết thanh và xạ hình toàn thân I131 là công cụ
mạnh mẽ để xác định tình trạng tái phát.


16

PET/CT:
+ Chưa được sử dụng rộng rãi trong theo dõi ung thư tuyến giáp vì giá
thành tương đối cao.
+ Trong trường hợp các bệnh nhân có I131 tái phát âm tính mà nồng độ
Tg cao, chụp PET F-18 fluorodeoxyglucose (FDG) và chụp cắt lớp thụ thể

somatostatin có thể mang lại thông tin quan trọng trong việc phát hiện tái phát
và di căn [27]
Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNA - Fine Needle Aspiration)
+ Chọc hút tế bào kim nhỏ có vai trò quan trọng trong chẩn đoán khối
u giáp, nó được phổ biến rộng rãi và được áp dụng tốt với rất ít tai biến khi
thực hiện.
+ Chọc hút tế bào kim nhỏ có thể thực hiện dưới hoặc không dưới sự
hướng dẫn của siêu âm nhưng sẽ chính xác hơn nếu dưới sự hướng dẫn của
siêu âm.
+ Kết quả chọc hút tế bào kim nhỏ gồm: ác tính, lành tính, không xác
định và không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán (nghi ngờ). [28]
Sinh thiết khối u sau mổ:
Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán chính xác mô bệnh học của khối u.
1.4. Chẩn đoán ung thư tuyến giáp thể nhú tái phát
Để chẩn đoán UTTG cần phải kết hợp nhiều phương pháp: hỏi kĩ tiền
sử bản thân, đồng thời với việc khám lâm sàng một cách cẩn thận, phối hợp
với các phương pháp cận lâm sàng như siêu âm tuyến giáp, tế bào học để có
thể chẩn đoán chính xác và có thái độ xử trí thích hợp.
1.4.1. Chẩn đoán xác định
- Chẩn đoán tái phát dựa vào những yếu tố sau:
+ Triệu chứng tại hạch và tại u: khám lâm sàng, siêu âm, xạ hình tuyến
giáp toàn thân, PET/CT


17

+ Có chẩn đoán mô bệnh học/ tế bào học tại tuyến giáp hoặc tại hạch là
dương tính và phù hợp với chẩn đoán mô bệnh học/tế bào học ban đầu là ung
thư tuyến giáp thể nhú.
1.4.2. Chẩn đoán giai đoạn.

 Phân loại khối u nguyên phát theo giai đoạn TNM theo AJCC
2016 [22]:
- T (tumor):.
Tx: u nguyên phát không xác định được.
To: không có bằng chứng của khối u nguyên phát.
T1: u có đường kính < 2cm, giới hạn trong TG.
T1a: u có đường kính < 1cm.
T1b: u có đường kính từ 1 - 2cm.
T2: u có đường kính 2 - 4cm, giới hạn trong TG.
T3:
T3a: Khối u > 4cm giới hạn trong tuyến giáp
T3b: khối u kích thước bất kỳ có mở rộng ra ngoài tuyến giáp có xâm
lấn cơ ( cơ ức móng, ức giáp và giáp móng)
T4:
T4a: khối u kích thước bất kỳ phá vỡ vỏ TG xâm lấn tổ chức dưới da,
thanh quản, khí quản, thực quản hoặc TK TQQN.
T4b: u kích thước bất kỳ xâm lấn cân trước sống và bao cảnh hoặc các
mạch máu trung thất.
- N (node): hạch lympho trong vùng cổ và trung thất trên.
Nx: hạch vùng không xác định được.
N0: không di căn hạch.
N0a: một hoặc nhiều hạch lành tính được xác định bằng chọc tế bào
hoặc mô bệnh học.


18

N0b: không có bằng chứng hình ảnh hoặc lâm sàng về di căn hạch vùng.
N1: di căn đến hạch lympho trong vùng.
N1a: di căn hạch nhóm VI hoặc VII ( trước khí quản, quanh khí quản

hoặc quanh thanh quản/ trước thanh quản hoặc trung thất trên), cùng bên hoặc
đối bên.
N1b: di căn hạch cùng bên, hai bên hoặc đối bên thuộc nhóm I, II, III,
IV, V hoặc hạch sau họng
- M (metastase): di căn xa.
M0: không có di căn xa.
M1: có di căn xa
Bảng 1.2. Phân loại giai đoạn bệnh theo AJCC 2016 [22]
Ung thư biểu mô thể nhú
Giai đoạn

Bệnh nhân < 55 tuổi

Bệnh nhân ≥ 55 tuổi

Giai đoạn I

T bất kỳ, N bất kỳ, M0

T1/T2, N0, M0

Giai đoạn II

T bất kỳ, N bất kỳ, M1

T1/T2, N1, M0
T3a/T3b, N bất kỳ, M0

Giai đoạn III

T4a, N bất kỳ, M0

Giai đoạn IV: IVa

T 4b, N bất kỳ, M0

IVb

T bất kỳ, N bất kỳ, M1

Hệ thống phân loại bệnh tái phát rTNM cũng giống như hệ thống phân
loại TNM ở trên.
1.5. Điều trị ung thư tuyến giáp thể nhú tái phát
1.5.1. Tái phát tại chỗ hoặc tại vùng
Phẫu thuật: giữ vai trò quan trọng trong điều trị ung thư tuyến giáp tái
phát, là ưu tiên hàng đầu trong trường hợp tái phát mà còn khả năng cắt bỏ.
Các phương pháp phẫu thuật lại bao gồm: