NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG và sự BIẾN đổi NỒNG độ CORTISOL HUYẾT TƯƠNG ở BỆNH NHÂN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ SƠN TÙNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ SỰ BIẾN ĐỔI
NỒNG ĐỘ CORTISOL HUYẾT TƯƠNG Ở BỆNH NHÂN
RỐI LOẠN TRẦM CẢM TÁI DIỄN
Chuyên ngành

:

Mã số

:

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:

Hà Nội - 2019


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN...............................................................................3
1.1. Đại cương về trầm cảm và trầm cảm tái diễn.........................................3
1.1.1. Khái niệm.........................................................................................3
1.1.2. Lịch sử nghiên cứu...........................................................................3

1.1.3. Dịch tễ học trầm cảm........................................................................4
1.1.4. Bệnh nguyên, bệnh sinh trầm cảm...................................................4
1.2. Đặc điểm lâm sàng của trầm cảm tái diễn............................................17
1.2.1. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng trầm cảm tái diễn.........................17
1.2.2. Đặc điểm lâm sàng của một giai đoạn trầm cảm............................18
1.3. Cortisol và trầm cảm tái diễn................................................................23
1.3.1. Cortisol...........................................................................................23
1.3.2. Vai trò của cortisol trong trầm cảm................................................26
1.4. Một số yếu tố liên quan đến trầm cảm tái diễn.....................................31
1.4.1. Một số thuật ngữ.............................................................................31
1.4.2. Một số yếu tố liên đến trầm cảm tái diễn.......................................33
1.5. Một số nghiên cứu về trầm cảm tái diễn...............................................41
1.5.1. Các nghiên cứu về đặc điểm trầm cảm tái diễn trong và ngoài nước.....41
1.5.2. Các nghiên cứu về cortisol và trầm cảm........................................44
1.5.3. Các yêu tố liên quan đến trầm cảm tái diễn....................................45
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............47
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................47
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn........................................................................47
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................48
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................48


2.2.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu..................................................48
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu........................................................................48
2.2.3. Cỡ mẫu nghiên cứu.........................................................................48
2.2.4. Các công cụ nghiên cứu.................................................................49
2.2.5. Các biến số nghiên cứu...................................................................59
2.2.6. Cách thức thu thập số liệu..............................................................63
2.2.7. Xử lý số liệu, bàn luận kết luận và công bố khoa học....................65
2.3. Phân tích và xử lý số liệu......................................................................65

2.4. Các sai số trong nghiên cứu và cách khắc phục....................................66
2.5. Đạo đức nghiên cứu..............................................................................67
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................68
3.1. Đặc điểm chung nhóm đối tượng nghiên cứu.......................................68
3.1.1. Đặc điểm giới tính, nhóm tuổi tại thời điểm nghiên cứu................68
3.1.2. Đặc điểm về nơi cư trú, tình trạng hôn nhân, hoàn cảnh sống, trình
độ học vấn................................................................................................68
3.1.3. Đặc điểm về học vấn, nghề nghiệp.................................................69
3.1.4. Phân bố chẩn đoán..........................................................................69
3.2. Đặc điểm lâm sàng trầm cảm tái diễn...................................................70
3.2.1. Đặc điểm tuổi khởi phát.................................................................70
3.2.2. Đặc điểm số giai đoạn trầm cảm trước vào viện............................70
3.2.3. Đặc điểm mức độ trầm cảm trên lâm sàng và trắc nghiệm tâm lý. 70
3.2.4. Đặc điểm các triệu chứng khởi phát của giai đoạn hiện tại............71
3.2.5. Hoàn cảnh tái diễn giai đoạn trầm cảm hiện tại.............................71
3.2.6. Đặc điểm các triệu chứng chính.....................................................71
3.2.7. Đặc điểm các triệu chứng phổ biến theo ICD – 10........................72
3.2.8. Đặc điểm các triệu chứng cơ thể theo ICD – 10............................72
3.2.9. Đặc điểm các triệu chứng loạn thần theo ICD – 10.......................73


3.2.10. Sự thay đổi của các triệu chứng trong ngày.................................73
3.3. Khảo sát sự biến đổi nồng độ Cortisol huyết tương ở những bệnh nhân
rối loạn trầm cảm tái diễn............................................................................74
3.3.1. Tỷ lệ bệnh nhân có biến đổi nồng độ cortisol................................74
3.3.2. Đặc điểm nồng độ cortisol lúc 8h và 20h vào viện và ra viện........74
3.3.3. Mối liên quan giữa trầm cảm và biến đổi cortisol..........................75
3.3.4. Sự thay đổi nồng độ cortisol trước và sau điều trị..........................75
3.4. Phân tích một số yếu tố liên quan đến trầm cảm tái diễn.....................76
3.4.1. Liên quan giữa số giai đoạn tái diễn trầm cảm với giới.................76

3.4.2. Liên quan giữa tuổi khởi phát với số giai đoạn tái diễn.................76
3.4.3. Liên quan của thời điểm mùa với số giai đoạn tái diễn trầm cảm..76
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN...............................................................77
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................77
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Đặc điểm giới tính, nhóm tuổi........................................................68
Bảng 3.2. Đặc điểm cư trú, tôn giáo, hôn nhân, kinh tế gia đình....................68
Bảng 3.3. Đặc điểm học vấn, nghề nghiệp......................................................69
Bảng 3.4. Phân bố mã chẩn đoán trầm cảm tái diễn.......................................69
Bảng 3.5. đặc điểm tuổi khởi phát...................................................................70
Bảng 3.6. Đặc điểm số giai đoạn trầm cảm trước vào viện.............................70
Bảng 3.7. Đặc điểm mức độ trầm cảm............................................................70
Bảng 3.8. Đặc điểm các triệu chứng khởi phát của giai đoạn hiện tại............71
Bảng 3.9. Hoàn cảnh tái diễn giai đoạn trầm cảm hiện tại..............................71
Bảng 3.10. Đặc điểm các triệu chứng chính theo ICD – 10............................71
Bảng 3.11. Đặc điểm các triệu chứng phổ biến theo ICD – 10.......................72
Bảng 3.12. Đặc điểm các triệu chứng cơ thể theo ICD – 10...........................72
Bảng 3.13. tỷ lệ các triệu chứng loạn thần theo ICD – 10..............................73
Bảng 3.14. Đặc điểm nội dung của các triệu chứng loạn thần........................73
Bảng 3.15. Sự thay đổi các triệu chứng trong ngày........................................73
Bảng 3.16. Tỷ lệ bệnh nhân có biến đổi nồng độ cortisol...............................74
Bảng 3.17. Đặc điểm nồng độ cortisol lúc 8h.................................................74
Bảng 3.18. Đặc điểm nồng độ cortisol lúc 20h...............................................74
Bảng 3.19. So sánh sự biến đổi cortisol 8h với các mức độ trầm cảm............75
Bảng 3.20. So sánh sự biến đổi cortisol 20h với các mức độ trầm cảm..........75
Bảng 3.21. Liên quan của trầm cảm với biến đổi cortisol...............................75
Bảng 3.22. Sự thay đổi nồng độ cortisol trước và sau điều trị........................75

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1- Bệnh nguyên, bệnh sinh trầm cảm....................................................5
Hình 1.2 - Điều hòa giải phóng của hệ Dopamin bình thường.........................9
Hình 1.3 - Điều hòa giải phóng của hệ Dopamin ở trầm cảm...........................9
Hình 1.4 - Công thức cấu tạo của cortisol.......................................................24
Hình 1.5 - Quá trình tổng hợp cortisol............................................................24
Hình 1.6 - Cơ chế điều hòa ngược dương tính trong tình trạng stress............27
Hình 1.7 - Cortisol và trầm cảm......................................................................28
Hình 1.8 - Thuyên giảm và hồi phục ..............................................................32
Hình 1.9 - Tái phát và tái diễn ........................................................................32
Hình 2.1 - Các bước thu thập số liệu...............................................................65


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trầm cảm là một rối loạn tâm thần hay gặp trong chuyên khoa tâm
thần, được đặc trưng bởi sự ức chế toàn bộ các mặt hoạt động tâm thần. Theo
tổ chức y tế thế giới tỷ lệ mắc trầm cảm trên dân số thế giới năm 2017 chiếm
tới 4,4% và có xu hướng ngày càng tăng. Tính năm 2015 số người chung sống
với trầm cảm tăng 18,4% so với năm 2005, trong đó chiếm gần một nửa là ở
vùng Đông Nam Á và Tây Thái Bình Dương. Bên cạnh đó, rối loạn trầm cảm
còn gây tổn thất sức khỏe trên toàn thế giới, đứng đầu trong các nguyên nhân
gây tàn tật cho con người, đã tạo ra gánh nặng lớn cho cả các nước đã và đang
phát triển [1]. Trong báo cáo tổng quan ngành y tế của Bộ Y tế về công tác
tăng cường dự phòng và kiểm soát bệnh không lây nhiễm năm 2015 cho thấy
rối loạn trầm cảm chiếm 4,3% là nguyên nhân gây tàn tật đứng thứ 2 gây nên
gánh nặng bệnh tật cho Việt Nam chỉ đứng sau tai biến mạch não và có xu

hướng ngày càng gia tăng [2].
Trầm cảm tái diễn là một rối loạn cảm xúc đã được nghiên cứu từ lâu,
tuy nhiên các triệu chứng lâm sàng đa dạng và còn nhiều khó khăn trong phân
biệt với trầm cảm lưỡng cực, đặc biệt ở giai đoạn đầu tiên. Theo Robert M. A
và cs (2003) khi nghiên cứu trên 4192 đối tượng đã được chẩn đoán trầm cảm
tái diễn theo dõi dọc trong 1 năm cho thấy 69% trầm cảm lưỡng cực bị chẩn
đoán sai từ chẩn đoán trầm cảm đơn cực [3]. Điều này ảnh hưởng nhiều
không những chất lượng điều trị mà còn làm tăng các gánh nặng cho bệnh
nhân và gia đình.
Mặt khác, nhiều nghiên cứu cho thấy càng nhiều giai đoạn trầm cảm tái
diễn việc đáp ứng điều trị càng thấp. Theo Stahl (2013), sau lần đầu điều trị tỷ
lệ tái phát là 33%, sau 1 lần tái lại là 50%, sau lần 2 là 50% và nếu tái lại lần 3
là 70% tái diễn lại trầm cảm [4]. Theo Burcusa S.L. và Lacono W.G. (2017)


2

nghiên cứu tổng quan về nguy cơ tái diễn trầm cảm cho thấy có rất nhiều yếu
tố liên quan đến tái phát, tái diễn trầm cảm như: đặc điểm trầm cảm giai đoạn
hiện tại, số giai đoạn trầm cảm trong quá khứ, sang chấn tâm lý,… [5]. Như
vậy, kiểm soát các yếu tố nguy cơ tái phát, tái diễn trầm cảm là một vấn đề
quan trọng trong điều trị của chuyên khoa tâm thần.
Trầm cảm tái diễn là một rối loạn trầm cảm căn nguyên nội sinh. Nhưng
bệnh nguyên cho đến nay còn chưa rõ ràng, bệnh sinh trầm cảm được nhiều tác
giả nghiên cứu đưa ra nhiều học thuyết. Trong đó, học thuyết liên quan đến
stress được nhiều tác giả ủng hộ. Cortisol là hormon được bài tiết từ tuyến
thượng thận, có vai trò sinh mạng đối với cơ thể, đặc biệt vai trò chống stress [6].
Nhiều nghiên cứu cho thấy cortisol có vai trò quan trọng trong cơ chế trầm cảm
qua hệ trục vùng dưới đồi – tuyến yên – tuyến thượng thận [7], [8].
Trên thế giới, có nhiều nghiên cứu về rối loạn trầm cảm nói chung và

trầm cảm tái diễn nói riêng về đặc điểm lâm sàng, các yếu tố liên quan và vai
trò của cortisol đối với trầm cảm để vai trò trong điều trị, tiên lượng cũng như
dự phòng tái phát, tái diễn trầm cảm. Tuy nhiên, tại Việt Nam các nghiên cứu
này còn hạn chế, chưa đầy đủ, đặc biệt chưa có nghiên cứu về vai trò của
cortisol trong trầm cảm. Chính vì những lý do này, chúng tôi thực hiện nghiên
cứu “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và sự biến đổi nồng độ Cortisol huyết
tương ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễn”, với mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễn điều trị
nội trú tại Viện Sức khỏe Tâm thần – Bệnh viện Bạch Mai.
2. Khảo sát sự biến đổi nồng độ Cortisol huyết tương ở những bệnh nhân rối
loạn trầm cảm tái diễn.
3. Phân tích một số yếu tố liên quan tái diễn trầm cảm ở nhóm bệnh nhân
nói trên.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Đại cương về trầm cảm và trầm cảm tái diễn
1.1.1. Khái niệm
Trầm cảm là một trạng thái bệnh lý của cảm xúc, biểu hiện bằng quá
trình ức chế toàn bộ các hoạt động tâm thần, chủ yếu ức chế cảm xúc, ức chế
tư duy, ức chế vận động. Ở Việt Nam, trầm cảm được chẩn đoán theo tiêu
chuẩn ICD-10 năm 1992, theo đó trầm cảm điển hình biểu hiện bằng khí sắc
trầm, mất mọi quan tâm thích thú, giảm năng lượng dẫn tới tăng mệt mỏi và
giảm hoạt động; các triệu chứng tồn tại trong khoảng thời gian ít nhất 2 tuần.
Ngoài ra, trầm cảm còn biểu hiện các triệu chứng khác như: giảm sự tập trung
và chú ý, giảm tính tự trọng và lòng tự tin; ý tưởng bị tội và không xứng đáng,
nhìn vào tương lai ảm đạm bi quan; ý tưởng và hành vi tự hủy hoại hoặc tự

sát, rối loạn giấc ngủ và ăn uống, rối loạn về chức năng tình dục,… [9].
1.1.2. Lịch sử nghiên cứu
Từ những năm 1500 trước công nguyên, tình trạng bệnh lý giống trầm
cảm được ghi chép trên những chiếc giấy cói của người Ai Cập cổ đại, sau đó
ở Ramayana và Mahabharata của Ấn Độ vào những thế kỷ thứ 4 và thứ 5
trước công nguyên và ở kinh thánh Cựu ước đã ghi chép vào 1000 năm trước
công nguyên. Thời kỳ Hy Lạp cổ đại, trầm cảm được cho là một bệnh lý gây
ra do sự mất cân bằng các chất dịch trong cơ thể. Hippocrates (năm 460 – 377
Trước Công Nguyên) đã dùng thuật ngữ “sầu uất” (melancholia), xuất phát từ
tiếng Hy Lạp cổ (melas nghĩa là đen và kholé nghĩa là mật). Ông cho rằng quá
nhiều mật đen trong lách gây ra các biểu hiện như sợ hãi và chán nản, thất vọng
kéo dài theo học thuyết thể dịch (máu, đờm, mật vàng, mật đen). Ông mô tả
melancholia là sự tuyệt vọng kéo dài, chán ăn, mất ngủ và kích động [10].


4

Thế kỷ 20, Sigmund Freud đề cập tới cơ chế: sự mất mát gây nên sầu
uất nghiêm trọng, không chỉ trạng thái tiêu cực bên ngoài mà còn do cái tôi
bên trong bị tổn thương gây suy giảm sự tự nhận thức, cảm giác tội lỗi, thấp
kém và vô giá trị. Sau này, nghiên cứu chỉ ra rằng trầm cảm là do mất cân
bằng các chất dẫn truyền thần kinh của não, mở ra hướng nghiên cứu về sự
liên quan giữa thay đổi mức monoamine trong não với các triệu chứng trầm
cảm, là cơ sở nghiên cứu bệnh sinh và điều trị trầm cảm
1.1.3. Dịch tễ học trầm cảm
Các tác giả đưa ra các con số khác nhau về rối loạn trầm cảm, tùy thuộc
vào tiêu chuẩn chẩn đoán, công cụ sàng lọc và quần thể nghiên cứu. Theo
WHO, ít nhất 15% dân số có biểu hiện trầm cảm rõ rệt ở một giai đoạn nào đó
trong cuộc sống. Khoảng 5% bệnh nhân trong thực hành đa khoa có trầm cảm
điển hình và 5% có trầm cảm nhẹ [1]. Theo DSM V, tỷ lệ mắc trầm cảm điển

hình trong 12 tháng ở Mỹ xấp xỉ 7%, tỷ lệ mắc từ 18 đến 29 tuổi cao gấp ba
lần người trên 60 tuổi. Tỷ lệ nữ giới mắc bệnh cao gấp 1,5 đến 3 lần nam giới
ở giai đoạn đầu tuổi trưởng thành [11].
Tại Việt Nam, nghiên cứu của Trần Viết Nghị, Nguyễn Đăng Dung và
Nguyễn Viết Thiêm năm 1997: ở một xã nông thôn đồng bằng Bắc Bộ và một
phường của thành phố Hà Nội (khoảng 10.000 dân) có sử dụng bộ câu hỏi
CIDI (Composite International Diagnostic Interview) kết hợp với khám lâm
sàng và các test sàng lọc CES (Center for Epidemiologic Study), BDI cho
thấy tỷ lệ mắc trầm cảm trong nhân dân là 2-5% [12]. Trầm cảm gặp nhiều ở
nữ hơn nam, tỷ lệ nữ/nam là 2/1 và gặp ở mọi lứa tuổi, đặc biệt từ 25-44 [9].
1.1.4. Bệnh nguyên, bệnh sinh trầm cảm
1.1.4.1. Bệnh nguyên của trầm cảm
Bệnh nguyên, bệnh sinh của trầm cảm được nghiên cứu từ lâu và đã có
rất nhiều giả thuyết khác nhau giải thích về trầm cảm. Năm 1948, Tác giả


5

Abraham đưa ra mô hình giải thích về trầm cảm là “chiếm hữu nội tâm”, sau
này Freud xem xét tỉ mỉ và nhận thấy trầm cảm là sự thù địch xâm chiếm nội
tâm và làm mất đi cảm xúc yêu của con người. Nhưng chưa có bằng chứng có
tính hệ thống chứng minh. Một mô hình khác được đề cập bởi tác giả R.Spitz
(1946), Robertion và cs (1952) đưa ra mô hình “mất mát” có nguồn gốc từ
phân tâm học cho rằng trầm cảm là một phản ứng với sự mất mát người yêu
thương, tài sản, giá trị địa vị, lòng tự trọng, hay là sự chia ly đau thương. Đề
xướng mô hình “củng cố” dưới góc nhìn hành vi tâm lý của Ullman J. và cs
(1969) trầm cảm là những hành vi do sự củng cố và tiếp theo là sự điều hòa hoạt
dưới hình thức của sự cảm thông. Nhưng quan điểm này đánh đồng trầm cảm
với sự thất vọng [3]. Tuy nhiên, mô hình sinh bệnh học của Akiskal và
Mckinney (1973) được nhiều tác giả ủng hộ. Mô hình này mô tả sự tác động qua

lại giữa yếu tố sinh học của cá thể, các yếu tố gây stress ngoại sinh và vòng hệ
viền - vỏ não. Khi hệ thống này mất bù sẽ dẫn đến rối loạn trầm cảm [14].
 Tiền sử gia đình
 Giới
1. nữ
 Các yếu tố sinh
hóa
2.
 Các yếu tố phân
tử

 Môi trường

CƠ ĐỊA
SINH HỌC

YẾU TỐ NGOẠI SINH  Sang chấn sớm
 Sự kiện trong
GÂY STRESS
cuộc sống
 Bệnh lý cơ thể

Cân bằng nội môi

VÒNG HỆ VIỀN –
VỎ NÃO
Sự mất bù

Điều trị

TRẦM CẢM
Hình 1.1- Bệnh nguyên, bệnh sinh trầm cảm


6

1.1.4.2. Bệnh sinh của trầm cảm
a) Học thuyết mất cân bằng các amin sinh học
 Hệ Serotonin:
Serotonin (5-hydroxytrytamine [5-HT] được tổng hợp một amino acid
thiết yếu tryptophan, được bài tiết từ các tế bào serotonin tại thể Raphe vùng
thân não. Và được chuyển hóa bởi 5-hydroxyindoleacetic acid [5-HIAA]. Tại
synap tế bào thần kinh serotonin, serotonin được vận chuyển trở lại bằng một
bơm tái hấp thu. Hệ thống serotonin có phóng chiếu 2 chiều: chiều xuống
phóng chiếu tới tủy sống để điều biến cảm giác đau, chiều lên cho các sợi tới
hệ viền và đồi thị. Trong hệ thống serotonin có khoảng 14 loại thụ thể 5HT,
trong đó 5-HT2, 5-HT4, 5-HT6 và 5-HT2C đóng vai trò quan trọng trong
bệnh sinh trầm cảm [11]. Theo quan điểm truyền thống, trầm cảm do giảm
hoạt tính 5-HT ở khe synap, một số quan điểm mới gợi ý sự tăng hoạt động
hoặc rối loạn điều hòa 5-HT. Rối loạn 5-HT được cho là có vai trò quan trọng
nhất trong bệnh sinh trầm cảm. Sự giảm hoạt động hệ serotoninergic có thể do
giảm giải phóng 5-HT hoặc giảm số lượng thụ thể dẫn đến sự mất cân bằng
trong hệ Serotonin. Ngoài ra, hệ Serotonin có vai trò quan trọng điều hòa tác
dụng của Dopamin tại vùng trung não hồi viền, bên cạnh đó chức năng của hệ
serotonin trong não bao gồm điều hòa chức năng thần kinh thực vật, giấc ngủ,
cảm giác đau, chức năng tình dục [11]. Các nghiên cứu cho thấy ở bệnh nhân
trầm cảm có sự giảm nồng độ 5 – HIAA trong dịch não tủy liên quan đến
hành vi tự sát, kích động và xung động, kèm theo đó ái lực thụ thể 5-HTT
thấp ở các vùng vỏ não trước trán, hồi hải mã và vỏ não thùy chẩm, đồng thời
giảm thụ thể 5 – HT1A ở vùng bụng và giữa nhân Raphe [11], [15], [16].

 Hệ Norepinephrine:
Norepinephrine (NE) được tổng hợp từ Tyrosine thông qua
Phenylalanine và Dopamine trong túi dự trữ. NE được tổng hợp từ các tế bào


7

NE tại nhân lục chủ yếu ở nhân lục ở cầu não, sợi trục phóng chiếu qua bó
trước giữa tới vỏ não, hệ viền, đồi thị, vùng dưới đồi và tủy sống. Tại cúc tận
cùng, norepinephrin được tổng hợp từ tyrosine nhờ enzyme tyrosine
hydroxylase và được chứa trong các túi dự trữ trước khi được giải phóng.
Norepinephrin được khử hoạt tính bằng tái hấp thu lại tế bào thần kinh trước
synap hoặc chuyển hóa bởi MAO (đặc biệt là MAO-A) và COMT (CatecholO-Methyltransferase). Có 2 nhóm receptor hệ noradrenergic là α- và βadrenergic với các dưới nhóm khác nhau. Vai trò của hệ thống NE liên quan
đến vùng phóng chiếu khác nhau, liên quan đến cơ chế trầm cảm khác nhau:
hệ thống NE cùng với vùng vỏ não trước trán có vai trò điều chỉnh hành vi và
sự chú ý, với vùng hạnh nhân có liên quan đáp ứng cảm xúc và trí nhớ, tại
vùng nhân lục liên quan đáp ứng với các tình huống căng thẳng tâm lý [11],
[17]. Các nghiên cứu đánh giá NE với trầm cảm cho thấy đáp ứng cAMP do
sự kích thích của thụ thể β adrenergic bị suy giảm ở bệnh nhân trầm cảm [11].
Nhiều quan điểm cho rằng mất thăng bằng hệ NE có liên quan đến các triệu
chứng sinh học của trầm cảm.
 Hệ Dopamin (DA):
Dopamine được tổng hợp từ acid amin tyrosin và được khử hoạt tính
nhờ MAO (ưu thế với MAO-B) và COMT. Có 4 con đường phóng chiếu của
hệ Dopaminergic trong não bộ, bao gồm con đường thứ nhất phóng chiếu từ
vùng dưới đồi đến tuyến yên có vai trò kiểm soát giải phóng hormon
prolactin, con đường thứ hai (con đường nhân đen – thể vân) bắt nguồn từ
thân các tế bào ở vùng chất đen phóng chiếu đến các hạch nền, có vai trò điều
hòa các vận động không ý thức, con đường thứ ba (con đường trung não hồi
viền) bắt nguồn từ thân các nơron ở vùng mái bụng trung não phóng chiếu

đến các vùng khác (nhân bèo, hạnh nhân, hồi hải mã, nhân giữa đồi thị và hồi
đai) có vai trò điều chỉnh biểu hiện cảm xúc, học tập và tái củng cố và khoái


8

cảm, con đường thứ tư (con đường trung não vỏ não) bắt nguồn từ thân các
nơron ở vùng mái bụng trung não phóng chiếu đến các vùng vỏ não trước trán
và vỏ não trán ổ mắt có vai trò điều hòa động lực, sự tập trung và sự khởi đầu
của các nhiệm vụ nhận thức điều hành phức tạp và định hướng mục tiêu. Sự
giảm chức năng của hệ dopamin tại vùng trung não hồi viền và trung não vỏ
não có liên quan đến các rối loạn khoái cảm, chức năng nhận thức và vận
động trong trầm cảm. Ngoài ra, tăng hoạt động hệ dopaminergic còn có vai
trò trong bệnh sinh các triệu chứng hoang tưởng, ảo giác của trầm cảm có
loạn thần [18]. Các nghiên cứu trên mô hình động vật của trầm cảm chứng
minh sự thay đổi chức năng hệ thống DA trung não hệ viền. Sự thay đổi biểu
hiện thụ thể DA trong các cấu trúc hệ viền đã được phát hiện trong các mô
hình khác nhau về trầm cảm. Những thay đổi này gây ra sự sụt giảm giải
phóng DA vào synap thần kinh được tìm thấy thông qua nồng độ axit
homovanillic (một chất chuyển hóa DA) trong dịch não tủy. Điều này dẫn đến
sự giải phóng dopamine trong hạnh nhân. Ngoài ra, các nghiên cứu gây tổn
thương vùng mái bụng trung não bằng chất 6-OHDA được thí nghiệm trên
chuột gây ra hành vi giống như trầm cảm [19]. Mất quan tâm thích thú là một
triệu chứng cốt lõi của trầm cảm, liên quan đến sự điều hòa của hệ thống DA.
Một điều hiển nhiên là hệ thống DA nằm dưới sự điều tiết phức tạp thông qua
con đường kích hoạt vSub-NAc-VP và thông qua con đường BLA-VP bị ức
chế, cả dưới ảnh hưởng của ilPFC, sự gián đoạn của con đường này giải thích
cơ chế bên dưới của sự mất quan tâm thích thú [19].

9

Hình 1.2 - Điều
hòa giải phóng
của hệ Dopamin
bình thường

Hình 1.3 - Điều
hòa giải phóng
của hệ Dopamin ở
trầm cảm

 Một số chất dẫn truyền thần kinh khác:
o Glutamat và GABA [20]:
Glutamat là chất dẫn truyền thần kinh có tác dụng kích thích, chiếm ưu
thế trong não, đặc biệt ở vùng vỏ não trước trán. Chất dẫn truyền Glutamat
chiếm tới 85% trong số các synap thần kinh. GABA là chất ức chế dẫn truyền
thần kinh, nằm ở nhiều vùng trong vỏ não. Do đó, các chức năng cảm xúc và
nhận thức được điều tiết qua sự cân bằng giữa 2 hệ Glutamat và GABA.


10

Các nghiên cứu đánh giá trên bệnh nhân trầm cảm qua cộng hưởng từ
chức năng cho thấy nồng độ glutamate giảm ở vùng não trước trán ở bệnh
nhân trầm cảm, có bất thường về nồng độ Glutamate và GABA ở dịch não
tủy, huyết tương. Thêm vào đó, đánh giá nồng độ Glutamate trong bệnh nhân
trầm cảm được điều trị thuốc chống trầm cảm cho thấy có sự thay đổi
Glutamate, đặc biệt cho thấy tác dụng của ketamin trong điều trị trầm cảm
thông qua ức chế glutamate N-methyl-D-aspartate (NMDA) làm thay đổi rõ

rệt nồng độ glutamate trong dịch não tủy bệnh nhân trầm cảm.
o Neuropeptid Y
Neuropeptide Y (NPY) là một peptide có 36 axit amin, cùng họ peptid
của tuyến tụy, có nhiều ở vùng não, bao gồm vùng hạnh nhân và hải mã, như
một chất dẫn truyền thần kinh peptide. Điều hòa sản xuất NPY thông qua di
truyền đa gen gồm gen SNP rs16147, Leu7Pro. Tiếp đó các NPY đáp ứng và
điều hòa các stress thông qua cơ chế liên kết với các thụ thể G-protein Y1,
Y2, Y4 và Y5. Nghiên cứu trên mô hình động vật giống trầm cảm cho thấy
cac chất chủ vật Y1, đối kháng Y2, Y4 và Y5 có liên quan đến các hành vi
trầm cảm, các biểu hiện cảm xúc và tác động của stress [21], [22]. Bên cạnh
đó, các nghiên cứu trên bệnh nhân trầm cảm cho thấy nồng độ của NPY trong
dịch não tủy giảm rõ rệt so với nhóm chứng [23].
b) Mất cân bằng hệ thần kinh nội tiết:
 Hệ trục dưới đồi – tuyến yên – tuyến thượng thận:
Hệ trục dưới đồi – tuyến yên – tuyến thượng thận (HPA) có vai trò điều
tiết chuyển hóa, sinh sản, chống viêm, miễn dịch và sinh thần kinh ở vùng hồi
hải mã. Ở bệnh nhân trầm cảm cho thấy hơn một nửa có tình trạng tăng nồng
độ cortisol, trong số đó gần 10% bệnh nhân phát triển thành tự sát và loạn
thần. Ở những bệnh nhân trầm cảm điển hình ghi nhận có sự gia tăng nồng độ
cortisol trong máu, dịch não tủy và nước tiểu cũng như hormon giải phóng


11

corticotropin (CRH) của vùng dưới đồi. Hơn nữa, thực hiện test ức chế
Dexamethasone (DST) để đánh giá hoạt động của tuyến vỏ thượng thận, trong
test này 1 mg Dexamethasone được sử dụng cho bệnh nhân vào buổi chiều
sau đó đo nồng độ cortisol một hoặc nhiều lần vào ngày tiếp theo để đánh giá
khả năng ức chế vùng dưới đồi, tuyến yên và vỏ thượng thận sản xuất cortisol,
nhận thấy ở bệnh nhân trầm cảm có 40-50% không có khả năng ức chế

dexamethasol, đặc biệt tỷ lệ không ức chế cao tới 80-90% ở bệnh nhân trầm
cảm đơn cực nặng hoặc có loạn thần, các bệnh nhân trầm cảm có ý tưởng,
toan tự sát, trầm cảm điều trị nội trú và có tiền sử gia đình mắc rối loạn sản
sinh ACTH của tuyến yên. Thêm vào đó, nhiều nghiên cứu nhận thấy có sự
giảm hoạt động của norepinephrine, sự dẫn truyền quá mức hệ serotonin đóng
góp vào hiện tượng mất ức chế Dexamethasone [24]. Giả thuyết cho rằng rối
loạn trầm cảm được đặc trưng cho sự kém đáp ứng của ACTH với hormon
CRH, sự tăng nồng độ CRH trong dịch não tủy, tăng số lượng các nơron biểu
hiện mRNA của CRH tại nhân cạnh não thất của vùng dưới đồi. Khi mất gen
mã thụ thể CRH-1 ở chuột làm suy giảm đáp ứng stress của hệ HPA và giảm
các hành vi giống lo âu, chính vì vậy các chất đối kháng CRH có liên quan
đến đáp ứng với stress nghiêm trọng được điều trị bằng thuốc giải lo âu hoặc
chống trầm cảm [25]. Như vậy, sự bất thường hoạt động của trục HPA có vai
trò quan trọng trong bệnh sinh của trầm cảm, kèm theo đó sự tăng giải phóng
glucocorticoid kéo dài, bất thường sự tương tác với thụ thể glucorticoid, gây
ra tình trạng nhiễm độc tế bào gây teo hồi hải mã trong bệnh trầm cảm [11].
 Sinh lý bệnh tuyến giáp trong trầm cảm
Hormon tuyến giáp có vai trò trong sự phát triển của hệ thống thần kinh
và các chức năng não bộ. Nhiều nghiên cứu mối liên quan của tình trạng suy
chức năng tuyến giáp với trầm cảm. Ở bệnh nhân suy giáp gây nên tình trạng
dễ mệt mỏi, giảm trí nhớ, dễ bị kích thích và giảm ham muốn tình dục. Cơ chế
cho thấy hormon tuyến giáp ảnh hưởng đến dẫn truyền thần kinh


12

noradrenergic và serotonergic có vai trò quan trong cơ chế bệnh sinh của trầm
cảm. Các nghiên cứu đã chỉ ra mức tăng serotonin trong vỏ não của chuột sau
khi dùng T3 và cũng làm giảm tổng hợp serotonin trong não khi bị suy giáp.
Serotonin cũng có tác dụng ức chế bài tiết hormone tiết ra thyrotropin (TRH)

gợi ý vòng phản hồi cho phép kích hoạt trục hạ đồi-tuyến yên-tuyến giáp khi
mức serotonin trong não thấp [26], [27].
 Hệ trục dưới đồi – tuyến yên – tuyến sinh dục (HPG):
Nghiên cứu cho thấy sử dụng testosteron cho nam giới suy giảm chức
năng tình dục, không chỉ cải thiện chức năng tình dục mà còn cải thiện cả
trong cảm xúc. Ở phụ nữ mãn kinh có gia tăng triệu chứng trầm cảm có kèm
theo bất thường hệ trục HPG. Nhìn chung, có 2 học thuyết thần kinh nội tiết
liên quan đến tỷ lệ trầm cảm cao hơn ở phụ nữ: (1) Estrogen giải phóng kích
thích hệ thống chất dẫn truyền thần kinh, (2) sự giải phóng theo chu kỳ kinh
nguyệt làm thay đổi hệ thống dẫn truyền thần kinh, chính điều này làm cho
phụ nữ càng dễ mắc trầm cảm [11]. Các nghiên cứu so sánh trên nhóm bệnh
nhân trầm cho thấy có sự giảm bài tiết GnRH của vùng dưới đồi, đồng thời
thấy nồng độ của hormon LH ở phụ nữ trầm cảm sau mãn kinh so với nhóm
chứng [28], [29].
c) Học thuyết về tính mềm dẻo thần kinh và khả năng hồi phục tế bào:
 Tính mềm dẻo thần kinh là khả năng của não bộ đáp ứng với stress
thông qua thay đổi giải phẫu bên trong và xung quanh tế bào thần kinh. Tính
hồi phục tế bào là mức độ đáp ứng của tế bào thần kinh với các stress. 2 tính
chất này có vai trò quan trọng trong sự phát triển và hình thành cảm xúc. Ở
bệnh nhân trầm cảm có sự suy giảm 2 quá trình này do sự suy giảm giải
phóng yếu tố dinh dưỡng thần kinh BDNF, làm giảm quá trình sinh thần kinh
[11]. Các mối quan hệ giữa ảnh hưởng của stress lên tính mềm dẻo thần kinh,
cũng như sự hồi phục tế bào thần kinh là cơ chế quan trọng dẫn đến trầm cảm.


13

 Stress ảnh hưởng lên tính mềm dẻo thần kinh tại các vùng não quan
trọng [30]:
o Hồi hải mã: Ảnh hưởng của stress kéo dài lên hồi hải mã - trí nhớ,

tính mềm dẻo thần kinh, sự sống của tế bào thần kinh và sự sinh thần kinh.
Stress mạn tính hoặc nghiêm trọng làm phá vỡ vùng trí nhớ của hồi hải mã ở
các nghiên cứu trên động vật thí nghiệm. Và khi điều trị kéo dài hoặc liều cao
với glucocorticoids cũng có biểu hiện tương tự. Bên cạnh đó, độ mềm dẻo của
các synap thần kinh vùng đồi thị, được thể hiện bằng trí nhớ dài hạn (LTP),
stress nghiêm trọng có thể làm suy yếu LTP ở hồi hải mã. Điều này giải thích do
tác dụng của glucocorticoids huyết thanh phản ánh mức độ stress: mức độ thấp
của glucocorticoids khuếch đại LTP (do kích hoạt ưu tiên các thụ thể corticoid ở
hồi hải mã), trong khi mức độ cao hơn làm suy giảm nó (có lẽ vì bão hòa
corticoid và dẫn đến kích hoạt mạnh thụ thể glucocorticoid. Cùng với đó, stress
cường độ cao hoặc mạn tính gây tăng nồng độ glucocorticoid ở mức độ cao làm
ức chế sự sinh thần kinh ở vùng hồi hải mã.
o Vùng vỏ não trước trán: Ảnh hưởng của stress kéo dài lên hình
thái và chức năng. Stress kéo dài ảnh hưởng lên tính mềm dẻo thần kinh qua
các mức độ:
 Giảm số lượng sợi nhánh của nơron.
 Stress mạn tính có thể làm giảm độ dài và độ phức tạp sợi đuôi
gai của nơron. Nghiên cứu cho thấy stress lặp đi lặp lại (3h
một ngày trong 3 tuần) tạo ra các đuôi gai ngắn hơn và ít phức
tạp hơn ở chuột thí nghiệm bị căng thẳng trong các tế bào tháp
ở mPFC.
 Giảm sinh thần kinh.


14

o Vùng hạnh nhân: stress gây phì đại.
Stress mạn tính có thể tăng cường vùng học tập phụ thuộc amygdala,
trái ngược với tác dụng của nó đối với vùng khai báo phụ thuộc hồi hải
mã.Tương ứng, stress tăng cường độ mềm dẻo synap thần kinh và chức năng của

tế bào thần kinh ở hạnh nhân, khác biệt với sự teo hồi hải mã và PFC. Stress mạn
làm tăng các sợi đuôi gai và kết nối synap của nơron tại hạnh nhân.
o Vùng thể vân: Những thay đổi liên quan đến stress trong tính mềm dẻo
thần kinh và cơ chế tưởng thưởng. Cấu trúc thay đổi tính mềm dẻo thần kinh
liên quan ảnh hưởng của stress và các triệu chứng trầm cảm là bụng thể vân,
các nhân bèo. Các nhân bèo có vai trò trung tâm trong các cơ chế tưởng
thưởng. Khi rối loạn có liên quan đến các triệu chứng giảm quan tâm thích thú
trong trầm cảm. Stress có thể kích hoạt phóng chiếu hệ dopaminergic lên
vùng mái bụng đóng góp trong rối loạn trầm cảm.
d) Giả thuyết về miễn dịch và trầm cảm
Hệ thống miễn dịch và các cytokine đóng vai trò quan trọng trong các
rối loạn cảm xúc. Sự tăng nồng độ các cytokine trong máu có liên quan đến
trầm cảm và các hành vi trầm cảm, đặc biệt là IL-1 và IL-6. Bệnh nhân có
càng đa dạng các cytokine thì có càng nhiều các triệu chứng trầm cảm bao
gồm: khí sắc trầm, mất quan tâm thích thú và mất ngon miệng [11].
e) Giả thuyết về hình ảnh học
Sự tiến bộ nhanh chóng của chẩn đoán hình ảnh cho phép phát hiện
những thay đổi cấu trúc, chuyển hóa và sinh lý ở não bệnh nhân trầm cảm:
- Yếu tố cấu trúc hệ thần kinh: Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính (CT) và
cộng hưởng từ (MRI) não ở trầm cảm thấy hình ảnh giãn rộng não thất và khe
não, thường có tổn thương chất trắng. MRI cho thấy giảm thể tích hồi hải mã
và vỏ não trước trán, xuất hiện sớm trong giai đoạn cấp và tăng dần khi trầm
cảm kéo dài hoặc tái diễn. Trong cơn trầm cảm đầu tiên, hạnh nhân (amygdal)


15

phì đại sau đó teo nhỏ khi trầm cảm tiến triển mạn tính. Những thay đổi này
phục hồi nếu được điều trị kịp thời.
- Yếu tố chức năng hệ thần kinh: Chụp cắt lớp vi tính photon đơn

(SPECT) và chụp cắt lớp phát xạ positron (PET) chỉ ra sự suy giảm hoạt động
các tế bào thần kinh của nhân bèo và nhân đuôi, giảm chuyển hóa ở vỏ não
trước trán và hạch nền ở trầm cảm. Khi trầm cảm hồi phục thì dịch não tủy
vùng vỏ não trước trán trở về bình thường. Các biểu hiện này xuất hiện sớm
và tăng rõ rệt trong các giai đoạn sau. Nghiên cứu ủng hộ giả thuyết cơ chế
bệnh lý hệ viền, vùng hạch đáy não và dưới đồi. Rối loạn chức năng vùng
dưới đồi sẽ gây ra rối loạn giấc ngủ, ăn uống, tình dục và thay đổi hệ nội tiết,
miễn dịch.
- Giải phẫu bệnh: Các tế bào thần kinh và tế bào thần kinh đệm teo đét,
giảm mật độ. Các đuôi gai thần kinh giảm phân nhánh, giảm tạo synap mới.
Hồi hải mã biểu hiện mất sự tăng trưởng và tạo mới tế bào thần kinh [11].
f) Giả thuyết về đau và trầm cảm
 Định nghĩa đau của Hiệp hội nghiên cứu đau quốc tế (International
Association for the Study of Pain - IASP) năm 1994: “Đau là một cảm giác
khó chịu và sự chịu đựng về cảm xúc, chủ yếu đi kèm theo tổn thương tổ chức
hoặc mô tả như là một tổn thương tổ chức, hoặc cả hai”. Đau mạn tính được
định nghĩa là đau dai dẳng hoặc tái diễn kéo dài hơn 3 tháng. Nhiều nghiên
cứu nhận thấy đau và trầm cảm có mối tương quan chặt chẽ với nhau từ quan
điểm của cả hai vùng não và hệ thống chức năng thần kinh, theo đó đau mạn
tính có thể dẫn đến trầm cảm. Có nhiều khía cạnh của mối liên quan giữa đau
mạn tính và trầm cảm. Đầu tiên, đau dai dẳng không được kiểm soát gây nên
sự đau khổ về mặt tâm lý và thể chất tương tác với các cá nhân và xã hội. Thứ
hai là trầm cảm một cách nào đó làm tăng hoạt động của nó. ở người lớn tuổi
thường phàn nàn các triệu chứng cơ thể [31].


16

 Cơ chế phân tử của đau mạn tính và trầm cảm
o Các chất dẫn truyền thần kinh [32]

Các chất dẫn truyền thần kinh monoamin, bao gồm serotonin (5-HT),
dopamine (DA) và norepinephrine (NE), đã được nghiên cứu trong các cơ chế
phân tử liên quan đến đau mạn tính và trầm cảm. Như chúng ta đã biết, trong
trầm cảm có sự giảm các chất dẫn truyền thần kinh monoamin như 5-HT và
NE trong hệ thần kinh trung ương (CNS). Ngoài ra, các chất dẫn truyền thần
kinh monoamin cũng rất quan trọng đối với sự xuất hiện và phát triển của cơn
đau. Nghiên cứu thực hiện kích thích điện ở chất xám quanh cống não hoặc
sừng bên tủy sống có thể làm tăng nồng độ NE trong dịch não tủy, và tác dụng
giảm đau có hiệu quả khi đối kháng hệ adrenergic tủy sống. Nhiều nghiên cứu
nhận thấy đau mãn tính gây ảnh hưởng đáng kể đến hoạt động của hệ DA ở hệ
viền trung não. Đồng thời, người ta nhận thấy khả năng đáp ứng củahệ thống
DA trong hệ viền trung não giảm ở bệnh nhân bị đau mãn tính trên nghiên
cứu hình ảnh học. Đặc biệt, thụ thể D2 là một protein được biết đếncó liên
quan đến sự xuất hiện và phát triển trầm cảm được tìm thấy giảm biểu hiện ở
mô hình chuột thí nghiệm đau mạn tính.
o Yếu tố nuôi dưỡng thần kinh (BDNF) [32]:
BDNF thuộc họ các yếu tố dinh dưỡng thần kinh, không chỉ liên quan
đến các đường dẫn tín hiệu của PFC và hồi hải mã cùng với thụ thể kinase B
(TrkB) thụ thể và cũng rất quan trọng trong việc điều hòa tính mềm dẻo thần
kinh. Trong trầm cảm giảm BDNFbiểu hiện và chức năng trong PFC, hải mã
và cấu trúc khác liên quan đến trầm cảm. Ngoài ra, chức năng quan trọng của
BNDF còn tìm thấy vai trò trong sư xuất hiện và phát triển đau thần kinh.
o Yếu tố viêm [33]:
Nhiều nghiên cứu cho thấy các cytokine như IL-1b, TNF-a và IFN-g
đóng góp vào sinh lý bệnh của trầm cảm bằng cách kích thích hệ trục hạ đồi-


17

tuyến yên-vỏ thượng thận, kích hoạt tái hấp thu monoamin và giảm sản xuất

serotonin thông qua hoạt động tăng của indoleamine-2,3-dioxygenase. Hơn
nữa, người ta tìm thấy mối liên quan tương tự giữa trầm cảm và protein phản
ứng C (CRP), IL-6 và ở mức độ thấp hơn, IL-1 đã được tìm thấy trong bệnh
nhân mắc bệnh tim hoặc ung thư. Mặt khác, trong sinh lý bệnh của, các
cytokine gây tăng cảm giác đau, giảm ngưỡng đau, kích thích tế bào thần kinh
tiếp nhận nhạy cảm và tăng tần suất phóng điện ở sợi A delta và sợi C.
o Glutamate và các thụ thể glutamate [32].
Glutamate là một trong những chất dẫn truyền thần kinh kích thích
chính trong CNS và tồn tại trong synap thần kinh trong toàn bộ não. Hơn nữa,
glutamate và các phân nhóm thụ thể của nó, thụ thể N-methylD-aspartic acid
(NMDA) và α-amino-3-hydroxy-Thụ thể 5-methyl-4-isoxazolepropionic
(AMPA), có đã được tìm thấy có liên quan đến sự xuất hiện và phát triển của
đau mãn tính và trầm cảm. Trong tủy sống, cả tăng hoạt động hệ thống kích
thích và giảm hệ thống ức chế dẫn tới tăng nhạy cảm trung ương và cuối cùng
dẫn đến sự tiến triển của đau bệnh lý.
1.2. Đặc điểm lâm sàng của trầm cảm tái diễn
1.2.1. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng trầm cảm tái diễn
Trầm cảm tái diễn là một rối loạn đặc trưng bởi sự lặp đi lặp lại những
giai đoạn trầm cảm, như giai đoạn trầm cảm nhẹ, vừa hoặc nặng. Đồng thời,
không có tiền sử có những giai đoạn tăng khí sắc độc lập và tăng hoạt động
đáp ứng tiêu chuẩn của một giai đoạn hưng cảm. Bên cạnh đó, tuổi khởi phát,
mức độ trầm trọng, thời gian kéo dài và tần suất các giai đoạn trầm cảm rất
khác nhau.
Nhìn chung, giai đoạn trầm cảm đầu của trầm cảm tái diễn khởi phát
muộn hơn so với rối loạn cảm xúc lưỡng cực, và trung bình vào khoảng 50 tuổi.


18

Một số nét phân biệt giữa trầm cảm tái diễn và trầm cảm lưỡng cực [34], [35]:

Đặc điểm
Trầm cảm tái diễn
Trầm cảm lưỡng cực
Tuổi khởi phát
Sau 25 tuổi, khoảng 50 Quanh tuổi 25
Triệu chứng loạn thần Ít
Nhiều hơn
Triệu chứng trầm cảm Điển hình
Không điển hình
không điển hình
Triệu chứng cảm xúc

Khí sắc trầm

Dao động, kèm theo
triệu chứng tăng khí

Triệu chứng giấc ngủ

Ngủ ít

sắc
Ngủ nhiều/nhiều ngủ

ngắn trong ngày
Ăn uống, cân nặng
Ăn ít, giảm cân
Ăn nhiều, tăng cân
Triệu chứng tâm thần Chậm chạp tâm thần Hoạt động bình thường
vận động

Đáp ứng thuốc CTC

vận động
Chậm

Nhanh, có thể chuyển

Thời gian của 1 giai Dài > 6 tháng

pha
Ngắn hơn

đoạn trầm cảm
Tiền sử gia đình mắc Ít có

Thường có

rối loạn cảm xúc lưỡng
cực
Tiền sử số giai đoạn Ít

Nhiều

trầm cảm trước đó
1.2.2. Đặc điểm lâm sàng của một giai đoạn trầm cảm
a. Đặc điểm lâm sàng của trầm cảm theo quan điểm cổ điển
Trầm cảm là một hội chứng rối loạn cảm xúc (khí sắc) được mô tả bằng
sự ức chế toàn bộ các quá trình hoạt động tâm thần, biểu hiện bằng [36]:
- Cảm xúc bị ức chế:

19

Là triệu chứng chủ yếu nhất biểu hiện bằng cảm xúc buồn rầu ở các mức
độ khác nhau: chán nản, thất vọng, có trạng thái buồn chán nặng nề, sâu sắc,
buồn không lối thoát dễ dẫn đến tự sát.
Buồn có thể kèm theo trạng thái bứt rứt toàn thân, cảm giác khó chịu,
đau thắt ở ngực và cơ thể, uể oải, mệt mỏi, rối loạn giấc ngủ.
Buồn chán nặng nề có thể kèm theo triệu chứng mất cảm giác tâm thần một
cách đau khổ. Người bệnh cảm thấy đau đớn nặng trĩu, không lối thoát, tất cả quá
khứ đau buồn, thất bại, tương lai ảm đạm, thê lương. Buồn chán thường kèm theo
giải thể nhân cách và tri giác sai thực tại, tất cả dường như lờ mờ, ảm đạm, đen
tối, cơ thể tan rữa, dòng máu bị tắc nghẽn, tim đập chậm lại hoặc liên hồi.
Nỗi buồn của người bệnh thường được phản ánh rõ rệt trên nét mặt, cử
chỉ, dáng điệu, mắt rớm lệ, hoặc nằm co quắp ở chỗ tối.
- Tư duy bị ức chế
Quá trình liên tưởng chậm chạp, hồi ức khó khăn, tư duy bị chìm đắm
trong những chủ đề trầm cảm.
Người bệnh thường nói chậm, nói nhỏ, thì thào từng tiếng một, trả lời
câu hỏi khó khăn, đôi khi không nói, có khi rên rỉ, khóc lóc. Người bệnh cảm
thấy mình hèn kém, mắc tội lớn, sai lầm chồng chất với xã hội và gia đình.
Các biểu hiện này gắn liền với ý tưởng tự ti và tự buộc tội, người bệnh từ chối
mọi sự săn sóc, cho rằng mình không xứng đáng được nằm viện, được điều trị
để nhận sự quan tâm của người khác.
Đôi khi xuất hiện hoang tưởng nghi bệnh.
Trong trường hợp nặng, người bệnh có ý tưởng tự sát dai dẳng và hành
vi tự sát có thể xảy ra bất cứ lúc nào.
- Hoạt động bị ức chế:
Người bệnh ngồi hoặc nằm im hàng giờ, khom lưng, cúi đầu, nằm ở
giường hàng ngày, có khi hàng tháng. Hoạt động bị ức chế hoặc tác phong

đơn điệu, đi lờ đờ, quanh quẩn trong phòng.