Nghiên cứu tính an toàn và tác dụng của viên nang Balanoxi trên thực nghiệm và lâm sàng ở bệnh nhân suy giảm tinh trùng

Ộ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

PHAN MINH ĐỨC

NGHIÊN CỨU TÍNH AN TOÀN VÀ
TÁC DỤNG CỦA VIÊN NANG BALANOXI
TRÊN THỰC NGHIỆM VÀ LÂM SÀNG Ở
BỆNH NHÂN SUY GIẢM TINH TRÙNG

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ QUỐC PHÒNG
VIỆN Y HỌC CỔ TRUYỀN QUÂN ĐỘI

PHAN MINH ĐỨC

NGHIÊN CỨU TÍNH AN TOÀN VÀ
TÁC DỤNG CỦA VIÊN NANG BALANOXI
TRÊN THỰC NGHIỆM VÀ LÂM SÀNG Ở
BỆNH NHÂN SUY GIẢM TINH TRÙNG
Chuyên ngành : Y học cổ truyền
Mã số
: 62720201

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS. PHAN ANH TUẤN
PGS.TS. PHẠM VĂN TRỊNH

HÀ NỘI - 2019


LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án, tôi đã
nhận được rất nhiều sự giúp đỡ của các thầy cô, các anh chị, các bạn đồng
nghiệp, các cơ quan liên quan và gia đình. Tôi xin được bày tỏ lòng cảm ơn
sâu sắc tới:
Đảng ủy, Ban giám đốc, Trung tâm huấn luyện- Đào tạo, Trung tâm
nghiên cứu ứng dụng sản xuất thuốc đông y, Khoa nghiên cứu thực nghiệm
(C15), Khoa nam học (A14), Khoa xét nghiệm (C2), Khoa thăm dò chức năng
(C7)- Viện Y học cổ truyền Quân đội. Đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong
suốt quá trình học tập và hoàn thành luận án.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Phan Anh
Tuấn, nguyên Giám đốc Trung tâm Huấn luyện- Đào tạo, Viện Y học cổ
truyền Quân Đội; PGS.TS Phạm Văn Trịnh nguyên phó chủ nhiệm bộ môn Y
học cổ truyền trường Đại học Y Hà Nội, là những người thầy đã trực tiếp
hướng dẫn, giúp đỡ, chỉ bảo tận tình và cho tôi nhiều ý kiến quý báu trong
suốt quá trình học tập và hoàn thành luận án này.
Tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn sâu sắc tới Bác sỹ Hoàng Sầm chủ tịch hội
đồng Viện Y học bản địa Việt Nam đã nhiệt tình chỉ bảo và định hướng hỗ trợ
tôi trong suốt quá trình hoàn thiện sản phẩm nghiên cứu của luận án này.
Tôi xin chân thành cảm ơn Bộ môn Y sinh học di truyền trường Đại học
Y Hà Nội, Trung tâm tư vấn di truyền bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã giúp
đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình nghiên cứu thực nghiệm
của luận án này
Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban chủ nhiệm khoa, Bộ môn Liên

chuyên khoa- Khoa Y Dược đại học Quốc Gia Hà Nội đã động viên và tạo
mọi điều kiện giúp đỡ tôi hoàn thành nhiệm vụ học tập của mình.
Cuối cùng, tôi xin chân thành cảm ơn những người thân trong gia
đình, bạn bè đồng nghiệp đã động viên, giúp đỡ tôi trong những ngày học
tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án./.
PHAN MINH ĐỨC


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Phan Minh Đức, nghiên cứu sinh khóa 4, Trung tâm huấn luyện
và đào tạo, Viện Y học cổ truyền quân đội, xin cam đoan:
1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của Thầy PGS.TS. Phan Anh Tuấn và PGS.TS. Pham Văn Trịnh.
2. Luận án này không trùng lặp với bất kỳ luận án nào khác đã được công
bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 29 tháng 05 năm 2019
Người viết cam đoan

Phan Minh Đức

CHỮ VIẾT TẮT


AR

: Androgen receptor

DBCP

: Dibromochloropropane

DHT

: Dihydrotestosteron

DNA

: Deoxyribo Nucleic Acid

FSH

: Follicle stimulating hormone

GrRH
GTLN

: Gonadotropin releasing hormone
: Giá trị lớn nhất

GTMT

: Giãn tĩnh mạch tinh

GTNN

: Giá trị nhỏ nhất

ICSI

: Intracytoplasmic sperm injection

IUI

: Intra- uterine Insemination

IVF

: Invitro fertilization

LH

: Luteinizing hormon

NP

: Tinh trùng không tiến tới

NST

: Nhiễm sắc thể

PR

: Tinh trùng tiến tới

SGTT

: Suy giảm tinh trùng

TDĐ

: Tinh dịch đồ

TTBT

: Tinh trùng bình thường

YHCT

: Y học cổ truyền

YHHĐ

: Y học hiện đại


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. QUAN ĐIỂM CỦA Y HỌC HIỆN ĐẠI VỀ TINH TRÙNG, SUY
GIẢM TINH TRÙNG VÀ PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ
SUY GIẢM TINH TRÙNG....................................................................3
1.1.1. Quá trình hình thành và phát triển của tinh hoàn.............................3
1.1.2. Hình thái mô học của tinh hoàn và quá trình tạo tinh trùng.............4
1.1.3. Các nguyên nhân gây suy giảm tinh trùng.......................................5
1.1.4. Cấu tạo Tinh trùng..........................................................................10

1.1.5. Sự thụ tinh......................................................................................12
1.1.6. Chẩn đoán suy giảm tinh trùng nam giới.......................................12
1.1.7. Các phương pháp điều trị SGTT theo YHHĐ................................20
1.2. QUAN ĐIỂM CỦA Y HỌC CỔ TRUYỀN VỀ TINH TRÙNG, SUY
GIẢM TINH TRÙNG VÀ PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ
SGTT.....................................................................................................24
1.2.1. Quan niệm của YHCT về quá trình tạo tinh, các yếu tố ảnh hưởng
đến quá trình tạo tinh......................................................................24
1.2.2. Các thể lâm sàng và điều trị SGTT theo YHCT.............................29
1.2.3. Một số nghiên cứu thuốc y học cổ truyền điều trị suy sinh dục nam
tại Việt Nam....................................................................................31
1.2.4. Tổng quan về cây Tỏa dương.........................................................33
CHƯƠNG 2: CHẤT LIỆU, ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN
CỨU.............................................................................................................39
2.1. CHẤT LIỆU NGHIÊN CỨU...............................................................39
2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..............................................................41
2.2.1. Nghiên cứu độc tính của viên nang cứng Balanoxi........................41
2.2.2. Đánh giá tác dụng của viên nang cứng Balanoxi trên mô hình gây
suy giảm tinh trùng ở động vật thực nghiệm..................................41
2.2.3. Nghiên cứu tác dụng của viên nang cứng Balanoxi trong điều trị


bệnh nhân vô sinh do suy giảm tinh trùng.....................................41
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................................................42
2.3.1. Nghiên cứu độc tính của viên nang cứng Balanoxi trên động vật
thực nghiệm....................................................................................43
2.3.2. Nghiên cứu tác dụng của viên nang cứng Balanoxi trên mô hình
gây suy giảm tinh trùng ở động vật thực nghiệm bằng Natri
valproat...........................................................................................46
2.3.3. Nghiên cứu tác dụng lâm sàng của viên nang cứng Balanoxi trong

điều trị bệnh nhân vô sinh do suy giảm tinh trùng.........................49
2.4. XỬ LÝ SỐ LIỆU.................................................................................54
2.5. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU...................................................54
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................56
3.1. KẾT QUẢ THỬ ĐỘC TÍNH VIÊN NANG CỨNG BALANOXI......56
3.1.1. Độc tính cấp....................................................................................56
3.1.2. Kết quả nghiên cứu độc tính bán trường diễn theo đường uống
Balanoxi trên thỏ............................................................................57
3.2. KẾT QUẢ TÁC DỤNG CỦA VIÊN NANG CỨNG BALANOXI
TRÊN MÔ HÌNH THỰC NGHIỆM GÂY SUY GIẢM TINH TRÙNG
Ở ĐỘNG VẬT THỰC NGHIỆM.........................................................67
3.2.1. Tác dụng bảo vệ..............................................................................67
3.2.2. Tác dụng phục hồi..........................................................................77
3.3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU TÁC DỤNG CỦA VIÊN NANG CỨNG
BALANOXI TRONG ĐIỀU TRỊ Ở BỆNH NHÂN VÔ SINH DO SUY
GIẢM TINH TRÙNG...........................................................................86
3.3.1. Một số đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu.........86
3.3.2. Kết quả nghiên cứu tác dụng điều trị của viên nang cứng Balanoxi
trên bệnh nhân vô sinh do suy giảm tinh trùng..............................87
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN..........................................................................101
4.1. VỀ ĐỘC TÍNH CỦA VIÊN NANG CỨNG BALANOXI................101
4.1.1. Về độc tính cấp.............................................................................101
4.1.2. Về độc tính bán trường diễn.........................................................102


4.2. VỀ TÁC DỤNG CỦA VIÊN NANG CỨNG BALANOXI TRÊN MÔ
HÌNH GÂY SUY GIẢM TINH TRÙNG Ở ĐỘNG VẬT THỰC
NGHIỆM.............................................................................................108
4.2.1. Về kết quả tác dụng bảo vệ của viên nang cứng Balanoxi trên chuột
cống trắng đực gây suy giảm tinh trùng bằng Natri valproat.......110

4.2.2. Về kết quả nghiên cứu tác dụng phục hồi của viên nang cứng
Balanoxi trên chuột cống trắng đực gây suy giảm tinh trùng bằng
Natri valproat................................................................................114
4.3. VỀ TÁC DỤNG CỦA VIÊN NANG CỨNG BALANOXI TRONG
ĐIỀU TRỊ Ở BỆNH NHÂN VÔ SINH DO SUY GIẢM TINH TRÙNG
.............................................................................................................121
4.3.1. Đối tượng nghiên cứu...................................................................121
4.3.2. Về một số đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu.122
4.3.3. Về kết quả Testosteron huyết thanh..............................................123
4.3.4. Về kết quả tinh dịch đồ của bệnh nhân nghiên cứu......................125
4.3.5. Về kết quả sự cải thiện các triệu chứng thận dương hư theo y học
cổ truyền.......................................................................................133
4.3.6. Tác dụng không mong muốn của viên nang cứng Balanoxi trên
lâm sàng.......................................................................................136
KẾT LUẬN..................................................................................................138
KIẾN NGHỊ.................................................................................................140
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC
CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Những chỉ số kết quả tinh dịch đồ bình thường theo tiêu chuẩn
WHO 1999 và 2010.....................................................................13
Bảng 1.2. Suy giảm tinh trùng được chẩn đoán theo các chỉ tiêu WHO 2010....13


Bảng 1.3.
Bảng 2.1.

Bảng 3.1:
Bảng 3.2.
Bảng 3.3.
Bảng 3.4.
Bảng 3.5.
Bảng 3.6.
Bảng 3.7.
Bảng 3.8.
Bảng 3.9.
Bảng 3.10.
Bảng 3.11.
Bảng 3.12.
Bảng 3.13.
Bảng 3.14.
Bảng 3.15.

Bảng 3.16.

Một số kết quả xét nghiệm bình thường trong tinh dịch..............14
Phân loại chẩn đoán của tinh dịch đồ ở bệnh nhân nghiên cứu...53
Kết quả nghiên cứu độc tính cấp..................................................56
Ảnh hưởng của viên nang cứng Balanoxi đến thể trọng thỏ (kg)57
Ảnh hưởng của viên nang cứng Balanoxi đến số lượng hồng cầu
trong máu thỏ...............................................................................58
Ảnh hưởng của viên nang cứng Balanoxi đến hàm lượng...........58
Ảnh hưởng của viên nang cứng Balanoxi đến Hematocrit trong
máu thỏ.........................................................................................59
Ảnh hưởng của viên nang cứng Balanoxi đến số lượng bạch cầu
trong máu thỏ...............................................................................59
Ảnh hưởng của viên nang cứng Balanoxi đến công thức bạch cầu

trong máu thỏ...............................................................................60
Ảnh hưởng của viên nang cứng Balanoxi đến số lượng tiểu cầu
trong máu thỏ...............................................................................60
Ảnh hưởng của viên nang cứng Balanoxi đến hoạt độ AST (GOT)
trong máu thỏ...............................................................................61
Ảnh hưởng của viên nang cứng Balanoxi đến hoạt độ ALT (GPT)
trong máu thỏ...............................................................................61
Ảnh hưởng của viên nang cứng Balanoxi đến hoạt độ GGT
trong máu thỏ...............................................................................62
Ảnh hưởng của viên nang cứng Balanoxi đến nồng độ Bilirubin
toàn phần trong máu thỏ..............................................................62
Ảnh hưởng của viên nang cứng Balanoxi đến nồng độ Ure........63
Ảnh hưởng của viên nang cứng Balanoxi đến hàm lượng
Creatinin trong thỏ.......................................................................63
Tác dụng bảo vệ của Balanoxi lên trọng lượng các cơ quan sinh
dục ở chuột cống đực bị gây suy giảm tinh trùng bởi natri
valproat........................................................................................67
Tác dụng bảo vệ của Balanoxi lên nồng độ testosteron trong máu
ở chuột cống đực gây suy giảm tinh trùng bằng natri valproat....68


Bảng 3.17. Tác dụng của Balanoxi lên mật độ và tỉ lệ tinh trùng sống ở chuột
cống đực gây suy giảm tinh trùng bằng natri valproat.................69
Bảng 3.18. Tác dụng bảo vệ của Balanoxi lên mức độ di động của tinh trùng
ở chuột cống bị gây suy giảm tinh trùng bởi natri valproat.........70
Bảng 3.19. Tác dụng bảo vệ của Balanoxi lên tốc độ di động của tinh trùng ở
chuột cống đực gây suy giảm tinh trùng bằng natri valproat.......71
Bảng 3.20. Tác dụng bảo vệ của Balanoxi đến các chỉ số nghiên cứu trên
chuột cái được mổ để quan sát.....................................................76
Bảng 3.21. Tác dụng bảo vệ của Balanoxi đến các chỉ số nghiên cứu trên

chuột cái.......................................................................................76
Bảng 3.22. Tác dụng phục hồi của Balanoxi lên trọng lượng các cơ quan sinh dục
ở chuột cống đực bị gây suy giảm sinh sản bởi natri valproat...........77
Bảng 3.23. Tác dụng phục hồi của Balanoxi lên nồng độ testosteron trong máu ở
chuột cống đực gây suy giảm sinh sản bằng natri valproat...............78
Bảng 3.24. Tác dụng phục hồi của Balanoxi lên mật độ và tỉ lệ tinh trùng sống ở
chuột cống đực gây suy giảm sinh sản bằng natri valproat................78
Bảng 3.25. Tác dụng phục hồi của Balanoxi lên mức độ di động của tinh
trùng ở chuột cống bị gây suy giảm sinh sản bởi natri valproat. .79
Bảng 3.26. Tác dụng phục hồi của Balanoxi lên tốc độ di động của tinh trùng
ở chuột cống đực gây suy giảm sinh sản bằng natri valproat......80
Bảng 3.27. Tác dụng phục hồi của Balanoxi đến các chỉ số nghiên cứu trên
chuột cái được mổ để quan sát.....................................................84
Bảng 3.28. Tác dụng phục hồi của Balanoxi đến các chỉ số nghiên cứu trên
chuột cái.......................................................................................85
Bảng 3.29. Nghề nghiệp của bệnh nhân nghiên cứu......................................86
Bảng 3.30. Tỉ lệ vô sinh I và vô sinh II..........................................................87
Bảng 3.31. So sánh nồng độ tesstosteron, huyết thanh trước và sau điều trị. 88
Bảng 3.32. So sánh các chỉ số tinh dịch đồ trước và sau điều trị...................88
Bảng 3.33. So sánh sự thay đổi các chỉ số tinh dịch đồ ở các nhóm bệnh nhân
theo phân loại tinh trùng trước và sau điều trị.............................89
Bảng 3.34. Tỉ lệ các mẫu tinh dịch đồ sau điều trị theo số lượng và chất
lượng tinh trùng của các bệnh nhân nghiên cứu sau khi kết thúc


Bảng 3.35.
Bảng 3.36.
Bảng 3.37.
Bảng 3.38.
Bảng 3.39.

Bảng 3.40.
Bảng 3.41.
Bảng 3.42.
Bảng 3.43.
Bảng 3.44.
Bảng 3.45.
Bảng 3.46.
Bảng 3.47.
Bảng 3.48.
Bảng 4.1.
Bảng 4.2.

điều trị..........................................................................................90
Tỉ lệ vợ có mang thai của các bệnh nhân nghiên cứu sau khi kết
thúc điều trị..................................................................................91
Tỷ lệ vợ có thai trước và sau khi hết liệu trình điều trị................91
Tỷ lệ vợ có thai đã sinh con và vợ có thai chưa sinh con đến thời
điểm kết thúc nghiên cứu.............................................................92
Nồng độ Testosteron huyết thanh ở thời điểm bắt đầu nghiên cứu giữa
các bệnh nhân sau điều trị có vợ mang thai/chưa mang thai..............92
Một số chỉ số tinh dịch đồ ở thời điểm bắt đầu nghiên cứu giữa
các bệnh nhân sau điều trị có vợ mang thai và chưa mang thai...93
Sự thay đổi các chỉ số tinh dịch đồ trước và sau điều trị giữa hai
nhóm bệnh nhân có vợ mang thai/chưa mang thai......................94
Biến đổi mật độ tinh trùng theo tuổi............................................95
Biến đổi tỉ lệ tinh trùng tiến tới theo tuổi.....................................96
Mật độ và tỷ lệ tinh trùng tiến tới ở nhóm bệnh nhân vô sinh I và
vô sinh II trước và sau điều trị.....................................................97
Sự biến đổi các triệu chứng lâm sàng trước và sau điều trị.........97
Sự biến đổi thời gian cương dương và số lần tiểu tiện trước và sau

điều trị..........................................................................................98
Kết quả một số triệu chứng lâm sàng không mong muốn...........99
Kết quả xét nghiệm ALT (GOT), AST (GPT), urê, creatinin,
trước và sau điều trị.....................................................................99
Kết quả xét nghiệm Công thức máu trước và sau điều trị.........100
So sánh tác dụng phục hồi của Balanoxi về hình ảnh tổ chức học
tinh hoàn giữa các lô nghiên cứu...............................................120
So sánh tác dụng phục hồi của Balanoxi về hình ảnh mô bệnh học
tinh hoàn giữa các lô nghiên cứu...............................................120

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Chiều dày lớp biểu mô ống sinh tinh..........................................73
Biểu đồ 3.2. Mật độ tế bào Sertoli...................................................................73


Biểu đồ 3.3. Mật độ tinh trùng........................................................................74
Biểu đồ 3.4. Mật độ tế bào Leydig..................................................................74
Biểu đồ 3.5. Đặc điểm mô kẽ..........................................................................75
Biểu đồ 3.6. Ảnh hưởng của Balanoxi đến tỉ lệ thụ thai của chuột cái...........75
Biểu đồ 3.7. Chiều dày lớp biểu mô tinh.........................................................82
Biểu đồ 3.8. Mật độ tế bào Sertoli...................................................................82
Biểu đồ 3.9. Mật độ tinh trùng........................................................................83
Biểu đồ 3.10. Mật độ tế bào Leydig................................................................83
Biểu đồ 3.11. Tác dụng của Balanoxi đến tỉ lệ thụ thai của chuột cái.............84
Biểu đồ 3.12. Phân bố bệnh nhân theo lứa tuổi...............................................86
Biểu đồ 3.13. Phân loại tỉ lệ testosteron huyết thanh bình thường và bất
thường trước điều trị....................................................................87

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1.

Hình ảnh tinh trùng trên kính hiển vi điện tử.............................10

Hình 1.2.

Các vùng khác nhau của tinh trùng.............................................11

Hình 1.3:

Chuỗi hạt đo thể tích tinh hoàn...................................................18

Hình 1.4:

Mẫu Tỏa dương (Balanophora indica) tươi (Atretron.com)
và khô (Viện Dược liệu).............................................................33

Hình 2.1.

Tỏa dương (Balanophora indica) mẫu thu hái và kiểm nghiệm
làm sản phẩm nghiên cứu...........................................................39

Hình 2.2.

Hình ảnh sản phẩm viên nang cứng Balanoxi............................39


DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 2.1.

Sơ đồ các giai đoạn sản xuất viên nang......................................40

Sơ đồ 2.2.

Mô hình nghiên cứu tính an toàn, tác dụng dược lý trên mô hình
thực nghiệm và tác dụng trên lâm sàng của viên nang cứng
Balanoxi......................................................................................42

Sơ đồ 2.3.

Sơ đồ nghiên cứu độc tính bán trường diễn trên thỏ..................45

Sơ đồ 2.4.

Nghiên cứu tác dụng bảo vệ.......................................................47

Sơ đồ 2.5.

Nghiên cứu tác dụng phục hồi....................................................48


DANH MỤC ẢNH
Ảnh 3.1.

Hình ảnh đại thể gan, thận thỏ lô đối chứng (Thỏ số 1).............64

Ảnh 3.2:

Hình ảnh đại thể gan, thận thỏ lô thử 1 (số 34 ).........................64

Ảnh 3.3:

Hình ảnh đại thể gan, thận thỏ lô thử 2 (số 47 ).........................64

Ảnh 3.4:

Hình thái vi thể gan thỏ..............................................................65

Ảnh 3.5:

Hình thái vi thể gan thỏ lô thử 1 (thỏ số 34)(HE x 200).............65

Ảnh 3.6:

Hình thái vi thể gan thỏ lô thử 2 (thỏ số47)(HE x 200)..............65

Ảnh 3.7:

Hình thái vi thể thận thỏ (thỏ số 1) lô chứng (HE x 400)...........66

Ảnh 3.8:

Hình thái vi thể thận thỏ (thỏ số 34) lô thử 1 (HE x 400)..........66

Ảnh 3.9:

Hình thái vi thể thận thỏ (thỏ số47) lô thử 2 (HE x 400)...........66

Ảnh 3.10.

Tinh hoàn chuột chứng sinh học (H.E x 200) Ca 10..................72

Ảnh 3.11.

Tinh hoàn chuột lô gây SGTT bằng Valproic 7 tuần..................72

Ảnh 3.12.

Tinh hoàn chuột lô gây SGTT bằng Natri Valproic 7 tuần uống
viên nang Balanoxi (H.E x 200)Ca 36........................................72

Ảnh 3.13.

Tinh hoàn chuột chứng sinh học (H.E x 100) Ca 3....................81

Ảnh 3.14.

Tinh hoàn chuột lô gây SGTT bằng Natri Valproic 7 tuần.........81

Ảnh 3.15.

Tinh hoàn chuột lô gây SGTT bằng Valproic 7 tuần uống viên
nang Balanoxi (H.E x 100)Ca 44...............................................81


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo các nghiên cứu dịch tễ học của Tổ chức Y tế thế giới, tỉ lệ các cặp
vợ chồng trong cộng đồng bị vô sinh chiếm từ 12 - 18% tùy từng nước, trung
bình là 15%, tỉ lệ này có xu hướng ngày càng tăng [1], [2], [3]. Trong những
cặp vô sinh, trong đó thì vô sinh nam chiếm tới 40% và vô sinh do nam giới
bị suy giảm tinh trùng chiếm tới 70-80% [1].
Vô sinh nữ đã được quan tâm nghiên cứu từ lâu. Các phương pháp chẩn
đoán và điều trị vô sinh nữ khá phong phú, đã và đang được thực hiện ở hầu
hết các bệnh viện chuyên khoa cũng như các trung tâm. Nhưng vô sinh nam
mới được chú ý trong những năm gần đây.
Suy giảm tinh trùng (SGTT) ngày càng gia tăng và chiếm tỷ lệ khá cao.
Theo các nghiên cứu của WHO, mật độ tinh trùng tối thiểu đang giảm từ 40
triệu/ml (1980) xuống 20 triệu/ml (1999), và 15 triệu/ml (2010). Tỉ lệ tinh
trùng tiến tới giảm từ 50% (1999) xuống 32% (2010) [2], [4], [3].
Việc điều trị SGTT còn gặp nhiều khó khăn, chủ yếu do SGTT có nhiều
nguyên nhân phức tạp [5], [6]. Y học hiện đại (YHHĐ) có nhiều phương pháp
điều trị SGTT, nhưng kết quả chưa được theo mong muốn của thầy thuốc và
người bệnh nhất là hay có những tác dụng không mong muốn hơn nữa thường
phải điều trị kéo dài ảnh hưởng không nhỏ tới sức khỏe và kinh tế người
bệnh. Chính vì vậy, trong những năm gần đây nhiều nhà y học quan tâm
nghiên cứu ứng dụng thuốc y học cổ truyền (YHCT) trong điều trị suy giảm
sinh sản nam nói chung và suy giảm tinh trùng nói riêng. Vì thuốc YHCT có
thể uống kéo dài có tác dụng điều trị và ít tác dụng không mong muốn, dễ
kiếm, sẵn có ở trong nước.
Một số nước trên thế giới như Malaysia, Trung Quốc cũng như Việt
Nam, Ấn Độ sử dụng cây Tỏa dương với rất nhiều phương thuốc từ trước tới


2

nay làm thuốc bổ máu, kích thích ăn ngon miệng, chữa nhức mỏi chân tay,

đau bụng, hồi phục sức khỏe cho phụ nữ sau khi sinh nở... đặc biệt là điều trị
di tinh, lãnh tinh, bất lực đã cho kết quả rất khả quan, ở Trung Quốc,
Malaysia, Việt Nam người ta thường dùng rượu Tỏa dương như một loại rượu
kích thích tình dục [7], [8]. Tỏa dương thuộc chi Balanophora, là một chi có
hình thái tương đối đặc biệt trong giới thực vật có hoa. Trên thế giới chi
Balanophora có khoảng 20 loài [9] nhưng Ở Việt Nam, chi Balanophora mới
thấy ba loài là Balanophora fungosa indica, Balanophora latisepala,
Balanophora laxiflora phân bố tại các tỉnh Tuyên Quang, Hòa Bình, Lào Cai
và Yên Bái. Nhân dân thường sử dụng Tỏa dương sắc hoặc ngâm rượu uống
điều trị yếu sinh lý nam, liệt dương, di tinh, mộng tinh, vô sinh đã cho kết quả
rất khả quan.
Hiện nay các loài tỏa dương đã bắt đầu được nghiên cứu tác dụng dược
lý trên các mặt bệnh liên quan đến sinh lý nam giới. Viên nang cứng Balanoxi
được bào chế từ cao khô toàn phần của loài tỏa dương (Balanophora indica).
Để có cơ sở khoa học vững chắc hơn cho việc ứng dụng loài tỏa dương này
trong điều trị suy giảm sinh dục nam nói chung và vô sinh do suy giảm tinh
trùng ở nam giới nói riêng. chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu tính an
toàn và tác dụng của viên nang Balanoxi trên thực nghiệm và lâm sàng ở
bệnh nhân suy giảm tinh trùng” với 3 mục tiêu:
1.

Nghiên cứu độc tính cấp, bán trường diễn của viên nang cứng Balanoxi
trên động vật thực nghiệm.

2.

Đánh giá tác dụng của viên nang cứng Balanoxi trên mô hình thực
nghiệm gây suy giảm tinh trùng ở động vật thực nghiệm.

3.

Nghiên cứu tác dụng của viên nang cứng Balanoxi trong điều trị ở bệnh
nhân vô sinh do suy giảm tinh trùng.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. QUAN ĐIỂM CỦA Y HỌC HIỆN ĐẠI VỀ TINH TRÙNG, SUY GIẢM
TINH TRÙNG VÀ PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ SUY GIẢM
TINH TRÙNG

1.1.1. Quá trình hình thành và phát triển của tinh hoàn
Ở phôi có giới tính nam, cặp nhiễm sắc thể (NST) giới tính là XY. Trên
NST Y có yếu tố TDF (Testis Determining Factor) yếu tố quyết định sự phát
triển của tinh hoàn. Ngày nay, người ta đã phân lập và định khu được hai gen
của TDF là ZFY (Zinc Finger Coded Y) gen mã hóa protein chứa đốt kẽm của
NST Y và SRY (Sex-Determining Region of the Y Chromosome) yếu tố quyết
định sự phát triển giới tính nằm trên NST Y [10], [11].
Ở phôi người vào cuối tuần thứ ba (ngày thứ 21), xuất hiện các tế bào
sinh dục nguyên thủy. Nhờ có gen ZFY, những tế bào này di cư tới trung bì
trung gian để tạo ra mầm tuyến sinh dục (mào sinh dục). Bắt đầu từ tuần thứ
bảy, mào sinh dục bắt đầu biệt hóa thành tinh hoàn. Những dây sinh dục tủy
phát triển thành những ống sinh tinh. Trong ống sinh tinh, một số tế bào sinh
dục nguyên thủy thoái hóa rồi biến mất; số còn lại, do gián phân và biệt hóa,
sẽ tạo ra những tinh nguyên bào [10], [11].
Những tế bào biểu mô nằm trong các dây sinh dục tủy, do mang gen
SRY sẽ biệt hóa thành tế bào Sertoli. Khi bắt đầu biệt hóa thành tế bào Sertoli,
tế bào tiền Sertoli bài tiết ra yếu tố ức chế mullerrian (mullerrian inhibitory

factor), chất này ức chế sự hình thành ống dẫn trứng từ ống muller và tác
động lên những tế bào trung mô nằm trong mào sinh dục để biệt hóa thành tế
bào kẽ tinh hoàn, tế bào kẽ này sẽ bài tiết ra testosteron và dẫn xuất của nó
như dihydrotestosteron. Các hormon này, cùng với sự cân bằng nội tiết hướng
sinh dục làm cơ quan sinh dục phôi thai phát triển theo kiểu nam [10], [11].


4

1.1.2. Hình thái mô học của tinh hoàn và quá trình tạo tinh trùng
* Mô kẽ
Mô kẽ được cấu tạo bởi mạch máu, thần kinh và những tế bào Leydig
(tế bào kẽ) hoặc đứng cô lập hoặc đứng thành đám. Khi đứng thành đám tế
bào kẽ có hình đa diện không đều [10], [11].
* Ống sinh tinh
+ Tế bào Sertoli (tế bào nâng đỡ): Là các tế bào hình tháp, vây quanh
một phần các tế bào dòng tinh, đáy nằm ngay trên màng đáy, trong khi đỉnh
của nó lại thường hướng về long ống sinh tinh. Dưới kính hiển vi quang học,
hình dáng tế bào Sertoli khó xác định, vì chúng có rất nhiều nhánh tế bào
chất bao xung quanh các tế bào dòng tinh. Dưới kính hiển vi điện tử bộ
Golgi phát triển mạnh và rất nhiều ti lạp thể, lyzosom. Nhân hình trứng, đôi
khi có hình tam giác nằm gần màng đáy, chất nhân tương đối đồng nhất, hạt
nhân rõ thường nằm giữa nhân và thường có hai khối dị nhiễm sắc hình cầu
nằm ở hai bên [10], [11].
+ Các tế bào dòng tinh xếp thành 4-8 lớp kể từ màng đáy cho đến long
ống sinh tinh. Các tế bào này sẽ biệt hóa qua các giai đoạn nhất định để tạo
thành tinh trùng [10],[11].
+ Ở người, từ một tế bào mầm nguyên thủy phải mất 75 ngày mới cho ra
được một tinh trùng trưởng thành [10], [11].
+ Quá trình trưởng thành của tinh trùng ở mào tinh và sự vận chuyển

tinh trùng:
Từ trong lòng ống sinh tinh tới phần đầu của mào tinh, tinh trùng được
vận chuyển nhờ dòng dịch trong lòng ống sinh tinh và ống mào tinh cuốn đi.
Sự vận chuyển, lưu trữ tinh trùng khi tinh trùng qua mào tinh sẽ làm
tinh trùng trường thành dần về chuyển động và khả năng sinh sản, với nhiều
biên đổi về hình thái, sinh hóa, sinh lý và chuyển hóa [10], [11], [12].
Khi tinh trùng ở tiểu quản tinh, đầu, giữa và đuôi mào tinh, khả năng di
động của chúng theo thứ tự tương ứng là các vùng là 0; 3%; 12%; 30% đến
60% [10], [11], [12].


5

Quá trình trưởng thành của tinh trùng chịu ảnh hưởng của dịch và chất
chế tiết từ ống mào tinh. Thành phần hóa sinh trong dịch ống mào tinh không
chỉ khác huyết tương mà còn thay đổi trong những vùng khác nhau của mào
tinh. Thành phần đặc biệt của ống mào tinh gồm glycerylphosphorylcholin,
carnitin, acid sialic, các protein - các protein này tác động đến sinh lý tinh
trùng, ví dụ protein EP2-EP3 làm giảm khả năng tinh trùng gắn vào vùng
trong suốt của trứng [10], [11], [12].
Chức năng của mào tinh phụ thuộc vào androgen và nhiệt độ. Ngoài ra,
khả năng lưu trữ tinh trùng của mào tinh còn bị tác động bởi hệ thần kinh giao
cảm [10], [11], [12].
Tham gia vào việc tạo tinh dịch nuôi dưỡng tinh trùng, còn có túi tinh,
tuyến tiền liệt và tuyến Cowper. Túi tinh sản xuất khoảng một nửa tinh dịch,
chứa nhiều fructose. Dịch của tuyến tiền liệt chứa phosphatase acid, acid
citric, kẽm... [12],[13], [14].
Thời gian để tinh trùng đi qua suốt mào tinh đến ống dẫn tinh khoảng
10 đến 20 ngày. Sau khi đi qua ống dẫn tinh, tinh trùng tập trung tại nơi dự trữ
để chuẩn bị phóng ra sau mỗi lần giao hợp. Tại nơi dự trữ, tinh trùng vẫn khỏe

mạnh và được giữ ở trạng thái không hoạt động nhờ nhiều chất có tác dụng ức
chế được bài tiết từ hệ thống ống [13],[15],[16], [10], [11].
1.1.3. Các nguyên nhân gây suy giảm tinh trùng
1.1.3.1. Suy giảm tinh trùng do rối loạn hormon hướng sinh dục
Một số nội tiết tố sinh sản giữ vai trò quyết định trong việc sản sinh và
phát triển tinh trùng nói chung cũng như trong từng giai đoạn biệt hóa của tinh
trùng. Những bệnh lý gây rối loạn về nội tiết tố sinh sản dẫn tới một sự thay đổi
rất lớn về số lượng và chất lượng tinh, trùng [13], [17], [18],[11].
* Thiểu năng nội tiết tố hướng sinh dục:
Một số bệnh lý vùng dưới đồi bẩm sinh hoặc mắc phải (hội chứng
Kallman, hội chứng Pradier-Willi...) suy chức năng vùng dưới đồi làm sự


6

phóng thích GnRH hầu như không có, giảm nồng độ LH và FSH, dẫn tới hậu
quả là suy tinh hoàn thứ phát và SGTT [1], [11], [14].
* Bài tiết nội tiết quá mức:
+ Sản xuất quá nhiều androgen: do quá sản tuyến thượng thận và thiếu
enzym 21 - hydroxylase bẩm sinh. Sự thiếu hụt enzym 21-hydroxylase làm
giảm tổng hợp cortisol, làm tuyến yên tăng tiết ACTH để kích thích tuyến
thượng thận gây hậu quả tăng androgen. Testosteron trong máu tăng cao gây
ức chế sản xuất LH và FSH của tuyến yên, dẫn tới kích thích không đầy đủ tế
bào Leydig và Sertoli, tinh hoàn teo bé và giảm sinh tinh [1], [11], [14].
+ Nồng độ estradiol quá cao: nồng độ estradiol trong máu tăng quá mức
sẽ ức chế sản xuất hormon hướng sinh dục dẫn đến suy tinh hoàn thứ phát.
Nguyên nhân có thể do u vỏ tuyến thượng thận, u tế bào Sertoli hoặc u tế bào
Leydig... [1], [17], [11], [14].
+ Prolactin bài tiết quá mức: nguyên nhân là do suy thận mạn, xơ gan,
u tuyến yên... Tăng prolactin quá giới hạn sinh lí sẽ gây rối loạn cương dương

và ức chế sinh tinh.
+ Cường năng các tuyến nội tiết khác: bệnh cường giáp, những bệnh
nhân này thường kèm theo di chứng dị tật tinh hoàn và tuyến yên, nồng độ
estradiol trong máu cao [1]; hàm lượng glucocorticoid trong máu cao (hội
chứng Cushing hoặc do trị liệu) sẽ ức chế bài tiết LH, làm giảm nồng độ
androgen trong máu và gây rối loạn chức năng tinh hoàn [19], [20], [11], [14].
1.1.3.2. Suy giảm tinh trùng do rối loạn quá trình tạo tinh
trùng tại tinh hoàn
* Suy giảm tinh trùng do các bệnh về gen
Khoảng 10 – 15 % nguyên nhân vô sinh nam do suy giảm tinh trùng là
bởi bất thường về gen [13].
- Rối loạn di truyền ở mức độ NST:
Những sai lạc về NST ở những đàn ông vô sinh nhiều hơn 10-15 lần so


7

với dân số trong cộng đồng. Ở những đàn ông này, sự bất thường NST thường
làm giảm số lượng tinh trùng thay đổi từ 2-16%. Theo Kjessler và nhiều
nghiên cứu cho thấy, phát hiện bất thường về nhiễm sắc đồ gây vô sinh
khoảng 5% [13],[14].
+ Bất thường NST giới tính: trên NST X có gen chi phối sự biệt hóa
tinh hoàn, gen kìm hãm sự hình thành tinh hoàn. NST Y mang các gen chi
phối việc sản xuất các yếu tố biệt hóa tinh hoàn, yếu tố trưởng thành và hoạt
động của tinh hoàn, khi có bất thường số lượng và cấu trúc của NST giới tính
sẽ gây rối loạn sinh tinh [11], [14].
+ Một số bệnh lý do bất thường về số lượng NST giới tính như hội
chứng Klinefelter (47,XXY; 46,XY/47,XXY; 46,XX/47,XXY; 45,X/46,
XY/47,XXY); hội chứng 47,XYY; hội chứng đảo ngược giới tính, bất
thường về NST giới tính làm quá trình biệt hóa, bất thường về trưởng thành

và hoạt động của tinh hoàn, hậu quả là không có hoặc có rất ít tinh trùng
trong tinh dịch [13], [21], [11], [14].
+ Bất thường NST thường: Hội chứng Down: tế bào dòng tinh bất sản
hoàn toàn hoặc không trưởng thành. Nồng độ LH và FSH trong máu của bệnh
nhân tăng cao [1], [11].
+ Người ta cũng tìm thấy những bất thường về NST ở đàn ông đã sinh
sản mà không mắc các hội chứng trên. Sự lệch bội của các NST của tế bào
sinh dưỡng kết hợp với số lượng tinh trùng ít [13], [11], [14].
+ Bất thường về cấu trúc NST: Sự gián đoạn quá trình sinh tinh có thể
do đột biến gen gây nên. Người ta ước tính có khoảng 2000 gen có liên quan
đến sự sinh tinh, phần lớn chúng có mặt trên NST thường, và khoảng 30 gen
có mặt trên NST Y. Kết quả những nghiên cứu hiện đại về di truyền phân tử
chi rõ việc mất đoạn trong vùng AZF sẽ gây tật không có tinh trùng hoặc ít
tinh trùng [22],[23], [24].
* Suy giảm tinh trùng do tổn thương tinh hoàn
- Tật không tinh hoàn hai bên: Đây là bệnh của những người mang gen


8

được xác định là nam giới (Đôi NST giới tính XY) nhưng không sờ thấy tinh
hoàn. Các bệnh nhân này thường có LH và FSH trong máu cao [13], [14].
- Tật tinh hoàn không xuống bìu: Không sờ thấy tinh hoàn 1 hoặc 2
bên trong bìu. Bệnh chiếm khoảng 3% ở trẻ sơ sinh nhưng vẫn mang đầy đủ
tính cách đần ông. Khi trẻ một năm, tỷ lệ bệnh giảm xuống còn 1% và đến
tuổi trưởng thành chỉ còn 0,8%, như vậy nếu bị bệnh này thì sau 1 tuổi tinh
hoàn khó có thể tiếp tục đi xuống bìu [13], [14].
- Giãn tĩnh mạch thừng tinh: Người ta cho rằng bệnh này có thể gây
suy giảm tinh trùng do làm tăng nhiệt độ tại bìu. Nhiệt độ cao đã ảnh hưởng
tới sinh tinh và chất lượng tinh dịch [13], [14].

* Suy giảm tinh trùng do một số nguyên nhân khác
- Do chế độ ăn uống thiếu Kẽm, vitamin A, vitamin E, vitamin C,
vitamin B gây tổn thương hoặc thoái hóa tinh trùng; một số acid béo, acid
amin có thể ảnh hưởng trực tiếp lên tinh hoàn gây giảm sinh tinh [11], [14].
Gần đây nhiều quan điểm cho rằng các thức ăn ngày nay thường chứa nhiều
các gốc hóa học có tính estrogen yếu, nếu tích tụ lâu ngày, có thể ức chế sinh
tinh [11], [14].
- Nhiễm khuẩn: Một số bệnh như viêm tinh hoàn do quai bị, viêm tinh
hoàn, viêm mào tinh hoàn, viêm đường sinh dục do lao, giang mai, Clamydia,
Mydoplasma, E.coli gây biểu mô tinh bị thương tổn hay hủy hoại hoàn toàn do
tác động trực tiếp của nhiễm khuẩn, phản ứng viêm, tăng nhiệt độ hay do phản
ứng miễn dịch sau khi hàng rào máu-tinh hoàn bị phá hủy [1], [25], [11], [14].
- Nhiệt độ: Môi trường làm việc nóng ẩm, mặc quần bó chặt... làm tăng
nhiệt độ vùng tinh hoàn và mào tinh hoàn ngang với nhiệt độ cơ thể sẽ làm
quá trình sinh tinh bị ngưng lại, cũng như ảnh hưởng đến quá trình trưởng
thành của tinh trùng khi đi qua mào tinh hoàn [13], [25], [11], [14]. Số lượng,
độ di động, hình thái tinh trùng giảm sau sốt cao. Ngoài ra, nhiệt độ cao còn
gây tổn thương DNA của tinh trùng [1].
- Miễn dịch: Khi có sự xâm hại hàng rào máu-tinh hoàn sau khi chấn


9

thương, viêm mào tinh hoàn hoặc tắc ống dẫn tinh, các hành vi giaọ hợp bất
thường..., làm tinh trùng và các sản phẩm thoái hóa của nó xuất hiện trong
máu sẽ phát động hệ thống miễn dịch sinh kháng thể chống tinh trùng làm bất
động tinh trùng hoặc kết dính tinh trùng. Nếu người vợ có kháng thể chống
tinh trùng, tinh trùng sẽ bị kết dính trong âm đạo mà không xuyên qua chất
nhầy cổ tử cung vào tiếp cận với trứng để thụ thai. Tỉ lệ vô sinh do kháng thể
chống tinh trùng trong huyết thanh từ 2-6% [26], [14].

- Môi trường sống và làm việc: Nghiện rượu, hút thuốc lá, nghiện cần
sa nặng, nghiện heroin, cocain, một số hóa chất: thuốc trừ sâu diệt cỏ (DBCP,
chlordecone, ethylene dibromide), dioxin, một số kim loại nặng như chì, thủy
ngân làm giảm sinh tinh và gây dị dạng tinh trùng. Tiếng ồn cường độ cao làm
giảm chất lượng tinh trùng [13], [27], [28],[29], [14].
- Tia X, các tia phóng xạ và hóa chất: Đa số các tế bào dòng tinh bị các
hoá chất chống ung thư ức chế ở pha tổng hợp tế bào và phân bào. Tinh
nguyên bào trong giai đoạn phân chia rất nhạy cảm với phóng xạ, nên làm
giảm sinh tinh. Phóng xạ có thể gây đột biến NST và gây nên những bất
thường cho thế hệ sau [1], [11], [14].
- Suy giảm tinh trùng do mắc bệnh toàn thân: Bệnh urê máu cao sẽ làm
giảm ham muốn tình dục, gây rối loạn cương dương, chứng to vú, thương tổn
quá trình sinh tinh, ở bệnh nhân có bệnh lý ác tính, sinh tinh thường giảm
mạnh hoặc ngưng hoàn toàn, chủ yếu do tác động của các phương pháp điều
trị như xạ trị, hóa chất [1], [11], [14].
- Các thuốc điều trị các bệnh lý nội khoa gây suy giảm tinh trùng: Một
số thuốc điều trị nội khoa có tác dụng làm giảm sinh tinh: Corticoid hoặc
androgen gây ức chế tuyến yên, có thể ức chế sinh tinh và teo tinh hoàn.
Cimetidine ức chế cạnh tranh với androgen, ức chế sinh tinh, colchichine
ức chế trực tiếp lên quá trình sinh tinh... [1], [11], [14].
- Độ pH của tinh dịch: Tinh trùng thích hợp và hoạt động mạnh ở môi
trường trung tính hoặc hơi kiềm. Trong môi trường acid nhẹ, hoạt động của


10

tinh trùng sẽ giảm đi. Trong môi trường acid mạnh, tinh trùng bị tiêu diệt [1],
[11], [14].
- Stress: Căng thẳng tinh thần kéo dài làm giảm khả năng sinh sản tinh
trùng [16]. Stress về oxy hóa đã được thừa nhận rộng rãi là nguyên nhân của

sự khiếm khuyết về chức năng tinh trùng, ảnh hưởng đến cả khả năng sinh sản
lẫn sự toàn vẹn của DNA trong nhân tinh trùng [1], [14].
1.1.4. Cấu tạo Tinh trùng
Tinh trùng được tạo ra ở tinh hoàn, mỗi tinh trùng mang 23 nhiễm sắc
thể, tức là một nửa số nhiễm sắc thể để tạo thành con người (23 cặp NST) nên
nó được gọi là tế bào đơn bội. Bình thường tinh trùng dài khoảng 60m, gồm
3 phần: đầu, cổ, đuôi. Nhờ có đuôi hình roi nên tinh trùng có thể di chuyển
được 1-3mm/phút [1].

Hình 1.1. Các vùng khác nhau của tinh trùng ( />* Đầu
Chứa nhân ở phần phình. Đoạn 2/3 trước nhân được phủ lên bởi túi cực
đầu hình mũ; thành túi cấu tạo bởi hai màng kép gồm hai lá ngoài và trong;