Nhận xét 150 bệnh nhân tổn thương sọ não chấn thương trên ảnh chụp cắt lớp vi tính tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hải Dương

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương sọ não ( CTSN) là một cấp cứu thường gặp. Ngày nay, khi
dân số tăng nhiều, hiện tượng đô thị hoá ngày càng phát triển, các phương tiện
giao thông ngày càng gia tăng dẫn đến các vụ tai nạn giao thông cũng tăng theo.
Trong các vụ tai nạn giao thông thì CTSN thuộc loại chấn thương nguy hiểm. Nó
là mối quan tâm của các nhà chuyên môn cũng như các nhà làm công tác xã hội
vì nó có tỷ lệ tử vong cao hoặc để lại những di chứng nặng nề về tâm thần kinh,
trở thành gánh nặng cho bản thân, gia đình và xã hội.
Lâm sàng, vết thương sọ não hở chẩn đoán thường dễ, nhất là khi có tổ
chức não lòi ra ngoài hoặc có nước não tủy chảy qua vết thương. Trong khi đó
các CTSN đa số là CTSN kín và ít nhiều có tổn thương của não ( chấn động não,
phù não, dập não) và phần lớn không có chỉ định mổ. Trước đây, việc chẩn đoán
tổn thương trong CTSN kín rất khó khăn, chủ yếu dựa vào lâm sàng để có quyết
định mổ hay không.
Kể từ khi máy chụp cắt lớp vi tính ( CLVT) ra đời là bước tiến quan trọng
của ngành Chẩn đoán hình ảnh (CĐHA). CLVT giúp tìm ra các tổn thương rất
nhỏ từ vài milimét bên trong sâu hộp sọ mà trước đây là điều không tưởng và tìm
ra những yếu tố nhằm giúp tiên lượng bệnh nhân đẻ tìm ra hướng điều trị thích
hợp.
Thắng 4-2002, hệ thống máy chụp CLVT đầu tiên được lắp đặt tại bệnh
viện đa khoa tỉnh Hải Dương với lưu lượng bệnh nhân chụp ngày càng tăng.
Trong năm 2008, chúng tôi đã khám 6215 trường hợp, trong số đó có .....cas có
liên quan đến CTSN, chứng minh vai trò quan trọng của kỹ thuật này.
Chính vì những lý do trên, chúng tôi thực hiện đề tài : “ Nhận xét 150 bệnh
nhân tổn thương sọ não chấn thương trên ảnh chụp cắt lớp vi tính tại bệnh viện đa
khoa tỉnh Hải Dương” với mục đích:
1- Tìm hiểu các đặc điểm hình ảnh tổn thương trong CTSN trên ảnh
chụp CLVT.
1
2- Rút ra các nhận xét để đề xuất phương pháp chụp phù hợp.
Chương 1:

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1- Giải phẫu xương hộp sọ, não:
1.1. Giải phẫu xương hộp sọ:
Gồm nền sọ và các xương vòm sọ
* Xương nền sọ: Được chia làm 3 tầng:
- Tầng trước: ở phía trước xương bướm, do xương trán lấn vào tạo thành.
- Tầng giữa: Do xương bướm ( thân; cánh lớn; cánh nhỏ) và phần đá, chũm của
xương tạo thành.
- Tầng sau: Được giới hạn từ bờ sau xương đá về phía sau: Chính là phần dốc và
lỗ xương chẩm.
* Xương vòm sọ: Được cấu tạo bởi các xương : trán ở phía trước; xương thái
dương ở 2 bên; xương đỉnh ở 2 bên ở phía trên; xương chẩm ở phía sau). Các
xương này khớp với nhau với các khớp hình răng cưa.

Hình 1: Hộp sọ nhìn theo hướng thẳng và nghiêng.
* Giải phẫu não.
- Đại não gồm 2 bán cầu . Mỗi bán cầu đại não được các khe, rãnh chia thành
2
các thùy: Thùy trán ở phía trước; thùy thái dương ở phía bên ; thùy đỉnh ở phía
trên; thùy chẩm ở phía sau, và thuỳ đảo rất nhỏ nằm ở sâu ngay đoạn đầu rãnh bên.
- Tiểu não: Gồm 2 bán cầu nằm dưới lều tiểu não.
- Thân não: Gồm hành não; cầu não; trung não và cuống đại não Thân não nằm ở
phía trước tiểu não.
- Các não thất: Hệ thống não thất chứa dịch. Các não thất này thông với nhau- từ
trên xuống dưới gồm : Não thất bên ( thân, sừng trán, sừng thái dương, sừng
chẩm)- não thất III- cống não ( cống Sylvius)- Não thất IV ( ở phía sau thân não).

Hình 2: Các thuỳ não nhìn từ mặt ngoài và trong.
1.3. Hệ thống mạch máu não:
1.3.1. Hệ động mạch:

Máu cung cấp cho vùng đầu mặt được cấp từ 2 nguồn: Hệ thống mạch cảnh và
động mạch sống.
* Động mạch sống: Có 2 động mạch (ĐM) sống. Các ĐM sống nằm trong lỗ
của ngành ngang các đốt sống cổ đi lên vào não. Hai ĐM này hợp với nhau tạo
thành động mạch nền . Trong não, tương ứng phía sau hố yên, ĐM nền tách làm
2 nhánh tận là ĐM não sau để tiếp nối với các nhánh của ĐM cảnh trong.
* Hệ thống mạch cảnh: ĐM cảnh chung được tách ra từ quai ĐM chủ ( bên trái)
và ĐM cánh tay đầu ( bên phải) đi lên dọc theo cơ ức đòn chũm đến ngang mức
đốt sống cổ 4 thì chia thành 2 ngành tận là ĐM cảnh ngoài và ĐM cảnh trong.
3
- Động mạch cảnh ngoài: Phân chia thành 6 nhánh bên ( ĐM giáp trên, ĐM
hầu lên; ĐM lưỡi; ĐM mặt; ĐM chẩm và ĐM tai sau) và 2 ngành tận( ĐM thái
dương nông và ĐM hàm trên). Nhìn chung ĐM cảnh ngoài cấp máu cho phần
ngoài vùng sọ mặt. Nhánh tận ĐM hàm trên chia 14 nhánh bên; trong đó có các
nhánh ĐM màng não giữa ép sát xương hộp sọ và màng cứng, hay bị tổn thương
khi có vỡ xương.
- Động mạch cảnh trong: Chạy lên trên chui vào xương đá, trong xoang tĩnh
mạch (TM) hang rồi chọc qua màng não cứng để vào não. Đoạn trong não ĐM
cảnh trong tách ra các nhánh não ( ĐM não trước; ĐM não giữa; ĐM mạch trước;
ĐM thông sau) và nhánh ĐM mắt.
Các nhánh trong não của ĐM cảnh trong tiếp nối với các nhánh của ĐM cảnh
trong bên kia và nối với ĐM não sau tạo thành đa giác mạch não ( đa giác Willis)
nằm trong bể trên yên.
Nhìn chung động mạch cảnh trong cấp máu cho mắt, các nhánh cho trán, mũi, và
cấp máu phần lớn cho não.
1.3.2. Hệ thống tĩnh mạch: Khác với hệ thống tĩnh mạch ( TM) khác của cơ
thể. Hệ thống tĩnh mạch trong não được đổ vào hệ thống tĩnh mạch xoang màng
cứng. Các xoang này thành chính là màng cứng và bên trong được lát bởi một lớp
nội mô. các xoang màng cứng không có van, dẫn lưu máu của não và cuối cùng
đổ vào hố tĩnh mạch cảnh. Các xoang màng cứng gầm 2 nhóm : nhóm sau trên

và nhóm trước dưới.
- Nhóm sau trên: Gồm xoang dọc trên; xoang dọc dưới; xoang thẳng; xoang
chẩm; các xoang này hợp hợp với nhau ở hội lưu xoang (chính là đầu sau của
xoang dọc trên) và đổ vào các xoang đi ( xoang ngang; xoang Sigma) và cuối
cùng đổ vào tĩnh mạch cảnh trong.
4
- Nhóm trước dưới: Bao gồm các xoang đến( xoang hang; các tĩnh mạch mắt;
xoang bướm đỉnh; các xoang gian hang ) và các xoang đi ( xoang đá trên; xoang
đá dưới); đám rối nền) để dẫn máu từ xoang bướm tới hố tĩnh mạch cảnh.
Hệ thống tĩnh mạch não có các nhánh đi từ trong ra ngoài hộp sọ bởi các
tĩnh mạch liên lạc ( TM nối; TM xiên). Các tĩnh mạch hay bị tổn thương gây
tụ máu dưới màng cứng (DMC).
Hình 3: Vòng mạch não( đa giác Willis) và sơ đồ hệ thống tĩnh mạch màng não cứng
1.4. Màng não: Gồm 3 lớp:
Hình 4: Các lớp màng não và xoang tĩnh mạch dọc trên ( cắt ngang)
- Màng não cứng: ở ngoài cùng dính sát vào xương bàn trong hộp sọ. Vùng đỉnh
sọ và phía trên thể trai- 2 lá màng cứng tách nhau tạo nên các xoang tĩnh mạch
5
( dọc trên, dọc dưới). Giữa 2 bán cầu 2 lá màng cứng chập làm một tạo nên liềm
đại não.
- Màng cứng căng từ bờ trên xương đá tới ụ chẩm trong, ngăn cách tiểu não
và bán cầu đại não gọi là lều tiểu não.
- Màng nhện: nằm giữa màng cứng và màng mềm.
- Màng mềm: Sát với nhu mô não, màng này lấn vào sâu theo các rãnh cuộn não.
Giữa các màng não tạo thành các khoang:
- Khoang dưới màng cứng: Giữa màng cứng và màng nhện,
- Khoang dưới nhện: Giữa màng nhện và màng mềm.
2- Các phương pháp thăm khám CĐHA trước khi có chụp CLVT:
2.1- Phương pháp chụp X quang thường quy.
+ Sọ thẳng, nghiêng.

+ Các tư thế chụp bổ sung đặc biệt :: Worm-Bretton; Hirtz ; Stenver ....
Các kỹ thuật chụp X quang thường quy như trên chỉ xác định được tổn
thương xương hay không mà không đánh giá được có tổn thương các cấu trúc
bên trong hộp sọ hay không?
2.2- Chụp X quang thường quy có can thiệp: Chụp mạch não ( AG) hoặc chụp
bơm hơi não thất:
Chỉ xác định có choán chỗ nội sọ bằng dấu hiệu gián tiếp là sự đè đẩy( mạch
não, não thất), chứ không xác định được vị trí, kích thước, bản chất của tổn
thương.
3- Phương pháp chụp cắt lớp vi tính:
3.1. Lịch sử:
Chụp cắt lớp ( Tomography) được áp dụng từ những năm của thập kỷ 30 thế
kỷ XX trong chụp X quang thường ( Conventional radiological technique). Với
kỹ thuật này, chụp cắt lớp được cắt theo lớp dọc của cơ thể, bệnh nhân nằm yên
và bóng X quang di chuyển về 2 phía đầu và chân bệnh nhân trong khi chụp. Kỹ
6
thuật này hay được áp dung trong chụp phổi nhằm đánh giá vị trí và cáu trúc sơ
bộ các tổn thương ( u, áp xe, hang lao....). Hình ảnh thu được nhòe do bóng
chuyển động.
- Radon ( Đức) năm 1917 đã đặt cơ sở lý thuyết đầu tiên cho phương pháp toán
học nhằm tái tạo cấu trúc của một vật thể ba chiều trong không gian dựa trên vô
tận các hình chiếu của vật thể đó.
- Connack năm 1963 đã thành công trong việc tái tạo ảnh trên cấu trúc của một
vật thể hình học đơn giản, nhờ một nguồn bức xạ của Coban 60.
- Hounsfield năm 1967 đã thiết kế được một thiết bị dùng tia X quang để đo
những vật thể thí nghiệm làm bằng các chất nhân tạo và lập được chương trình
cho máy tính dể ghi nhớ và tổng hợp kết quả.
Năm 1971 Hounsfield cùng Ambrose ( Anh) cho ra đời máy chụp CLVT sọ não
đầu tiên . Thời gian chụp và tính toán cho một quang ảnh cần 2 ngày.
- Năm 1974 Ledley ( Mỹ) hoàn thành chiếc máy chụp CLVT toàn thân đầu

tiên : Whole the body CT Scanner “. Thời gian chụp cho một quang ảnh mất vài
phút.
- Cho tới năm 1977 mới có loại máy chụp CLVT một quang ảnh mất 20 giây
trên thế giới. Loại máy này còn có tên máy chụp CLVT thế hệ 1. Những năm gần
đây đã có máy chụp CLVT thế hệ 4 với thời gian cho một quang ảnh 1 giây và
độ dày lớp cắt 1mm.
- Tại Việt nam: năm 1991 chiếc máy chụp CLVT đầu tiên đã được lắp đặt tại
bệnh viện Hữu Nghị và từ năm 2008 đã có nhiều hệ thống với 64 dãy đầu thu;
thời gian cho một vòng quay là 0.5 giây.
3.2. Nguyên lý và kỹ thuật:
7

Hình 5: Sơ đồ nguyên lý chung chụp CLVT
Dựa vào lý thuyết về tái tạo ảnh cấu trúc của một vật thể 3 chiều. Hounsfield
thiết kế một máy chụp CLVT gồm một hệ thống phát xạ quang tuyến X và những
bộ phận cảm nhận ( Detector) đặt đối diện với bóng X quang. Hệ thống này quay
xung quanh một vật thể theo mặt phẳng vuông góc với trục của vật thể đó. Chùm
tia đi qua một cửa sổ rất hẹp khoảng vài milimét, qua cơ thể bị hấp thu một phần,
phần còn lại sẽ được các đầu thu Detector ghi lại. Kết quả ghi được ở rất nhiều vị
trí khác nhau của bóng X quang.
Các tín hiệu thu được chuyển về hệ thống phân tích chuyển thành hình ảnh mà ta
xem được trên máy.
Kỹ thuật máy:
Cho đến nay đã hình thành 4 thế hệ máy dựa trên 4 nguyên tắc kỹ thuật khác
nhau:
- Thế hệ 1: Sử dụng ma trận số 252 x 252. Máy chụp có một bộ phận cảm
nhận, ứng dụng nguyên tắc quay và tịnh tiến. Chùm tia X chiếu qua cơ thể tới bộ
phận cảm nhận để thu lại kết quả. Bóng phát tia phải quay quanh trục cơ thể 180
độ. Khi quay được 1 độ thì lại quét ngang cơ thể và phát tia để đo. Một quang
ảnh mất vài phút.

- Thế hệ 2: Sử dụng ma trận 340 x 340. Máy chụp có nhiều Detector , ứng dụng
nguyên lý quay và tịnh tiến. Chùm tia X có góc mở 10 độ đối diện với một nhóm
8
5-50 detector. Do chùm tia mở rộng hơn nên giảm được số lần quét ngang. Thời
gian chụp một quang ảnh mất 6-20 s.
- Thế hệ 3: Sử dụng ma trận 512 x 512. Máy chụp có nhiều Detector, ứng dụng
nguyên tắc quay đơn thuần. Chùm tia X có góc mở rộng hơn, chùm hết phần cơ
thể cần chụp. Có 200-600 detector ghép thành một cung đối diện bóng x quang.
Bóng X quang vừa quay vừa phát tia, các Detector quay cùng chiều với bóng và
ghi kết quả. Thời gian cho một quang ảnh 1- 4 s.
- Thế hệ 4: Sử dụng ma trân 1024 x 1024. Máy chụp có hệ thống cảm nhận
tĩnh, gắn cố định vào 360 độ của đường tròn, số lượng detector lên đén 1000.
Bóng X quang quay quanh trục cơ thể để phát tia. Thời gian cho một quang ảnh
rất ngắn. Máy loại này có ma trận 1024 x 1024 nghĩa là một lớp cắt được chia ra
1.048.576 đơn vị thể tích.
3.3. Cửa sổ và bậc thang xám:
Để phân tích được số đo của các cấu trúc cơ thể trên một lớp cắt cần biến
chúng thành hình ảnh. Vì mắt thường chỉ phân biệt được dưới 20 bậc thang xám
từ đen đến trắng, nên ảnh chụp CLVT có 14- 16 bậc xám khác nhau.
Giải số đo của Hounsfield từ – 1000 đến + 2000 , máy cho phép mở cửa sổ ở bất
kỳ khu vực nào của Hounsfield để chuyển các số đo ra ảnh. Muốn phân tích thật
chi tiết các cấu trúc, cần thu hẹp cử sổ để dễ quan sát sự chênh lệch đậm độ bên
trong. Muốn nhìn toàn bộ từ xương đến phần mềm cần phải mở rộng cửa sổ. Mức
giữa của cửa sổ thường đặt vào số đo tỷ trọng trung bình của cấu trúc cần khám
xét. Mỗi ảnh chụp đều có ghi các loại cửa sổ như sau:
+ Độ rộng cửa sổ : W hoặc WW
+ Mức giữa cửa sổ: C hoặc WL.
3.4. Cách xác định các thành phần trên ảnh CLVT:
Dựa vào khả năng hấp thụ tia của từng đơn vị thể tích của cơ thể, máy tính sẽ
tính ra tỷ trọng của đơn vị thể tích đó và ghi nhớ lại. Cấu trúc hấp thụ càng nhiều

9
tia X thì tỷ trọng càng cao và ngược lại- cho nên chụp CLVT còn được gọi là
chụp cắt lớp tỷ trọng. Dựa vào sự suy giảm tuyến tính của chùm tia X người ta
tính ra tỷ trọng của cấu trúc đó bằng đơn vị Hounsfield theo công thức :
M ( x) – M ( H20)
N (h) = ____________________ x K
M ( H20).
N (h): Trị số tỷ trọng tính bằng đơn vị Hounsfield của cấu trúc X.
M (x): hệ số suy giảm tuyến tính của tia X khi qua đơn vị thể tích X.
M (H20): Nước tinh khiết.
K: Hệ số 1000 theo Hounsfield đưa ra và đã được chấp nhận.
Số đo tỷ trọng theo Hounsfield được công nhận:
- Xương đặc: Tỷ trọng > 250 HU
- Gan: tỷ trọng: 65 ± 5 HU
- Nước tinh khiết: 0 HU
- Mỡ thuần nhất : - 100 HU.
- Khí : - 1000 HU .
- Máu cục : 80 ± 10 HU.
.......
4- Hình ảnh sọ não bình thường trên ảnh chụp CLVT:
Ảnh chụp cắt lớp vi tính là các lớp cắt ngang ( giống như thiết đồ giải phẫu cắt
ngang):
- Nhu mô não: Gồm chất trắng và chất xám. Chất trắng tỷ trọng thấp hơn chất
xám ( chất trắng:25-30 HU; chất xám 35-40 HU).
- Các não thất ( NTB; NT III; IV) chứa dịch đồng nhất. Trong não thất bên có
tấm màng mạch ( cao tỷ trọng). Tương ứng phía sau não thất III có nốt vôi hoá
của tuyến tùng.
- Xương hộp sọ: Vòm sọ xương gồm 2 lớp : xương bàn trong và bàn ngoài
10