Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật điều trị sỏi đường mật (FULL TEXT)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ QUỐC PHÒNG
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
--------------------

VŨ ĐỨC THỤ

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI KẾT HỢP
NỘI SOI ĐƯỜNG MẬT ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG MẬT

LUẬN ÁN TI ẾN SĨ Y HỌC

Hà Nội, 2020


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................... 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................... 3
1.1. Dịch tễ bệnh sỏi đường mật ............................................................. 3
1.2. Giải phẫu đường mật, hình ảnh nội soi đường mật và ứng dụng............ 4
1.2.1.Giải phẫu đường mật và ứng dụng................................................... 4
1.2.1.1. Đường mật trong gan ................................................................. 4
1.2.1.2. Đường mật ngoài gan ................................................................. 6
1.2.1.3. Ứng dụng trong phẫu thuật đường mật.......................................... 9
1.2.2. Hình ảnh nội soi đường mật và ứng dụng......................................... 9
1.2.2.1. Hình ảnh nội soi đường mật ........................................................ 9
1.2.2.2. Ứng dụng trong nội soi đường mật..............................................10
1.3. Các phương pháp điều trị sỏi đường mật .............................................12
1.3.1. Nội khoa.....................................................................................12
1.3.2. Thủ thuật....................................................................................14
1.3.2.1. Lấy sỏi qua đường hầm Kehr......................................................14

1.3.2.2. Lấy sỏi qua da ..........................................................................15
1.3.2.3. Lấy sỏi qua nội soi tá tràng ........................................................15
1.3.3. Ngoại khoa .................................................................................16
1.3.3.1. Mổ mở ....................................................................................16
1.3.3.2. Cắt gan....................................................................................18
1.3.3.3. Mở nhu mô gan ........................................................................19
1.3.3.4. Nối mật - ruột...........................................................................20
1.3.4. Nội soi đường mật và tán sỏi điện thủy lực .....................................21
1.3.3.1. Nội soi đường mật ống mềm ......................................................21
1.3.3.2. Tán sỏi điện thủy lực .................................................................23
1.3.5. Phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật điều trị sỏi đường mật ..27


1.3.5.1. Lịch sử....................................................................................27
1.3.5.2. Kỹ thuật ..................................................................................28
1.3.5.3. Ưu nhược điểm ........................................................................29
1.4. Nghiên cứu chỉ định, kỹ thuật phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật
điều trị sỏi đường mật.............................................................................29
1.4.1. Chỉ định .....................................................................................29
1.4.1.1. Trên thế giới ...........................................................................29
1.4.1.2. Tại Việt Nam ...........................................................................32
1.4.2. Kỹ thuật .....................................................................................32
1.4.2.1. Trên thế giới ............................................................................32
1.4.2.2. Tại Việt Nam ...........................................................................35
1.5. Nghiên cứu kết quả sớm phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường
mậtđiều trị sỏi đường mật......................................................................36
1.5.1. Trên thế giới ...............................................................................36
1.5.2. Tại Việt Nam ..............................................................................37
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.............39
2.1. Đối tượng .....................................................................................39

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn.....................................................................39
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ......................................................................39
2.2. Phương pháp nghiên cứu.................................................................39
2.2.1. Cỡ mẫu ......................................................................................39
2.2.2. Phương tiện ................................................................................40
2.2.3. Phẫu thuật viên ...........................................................................41
2.2.4. Quy trình phẫu thuật ....................................................................42
2.2.4.1. Chỉ định và chống chỉ định ........................................................42
2.2.4.2. Chuẩn bị người bệnh .................................................................42
2.2.4.3. Vô cảm....................................................................................43


2.2.4.4. Tư thế phẫu thuật......................................................................43
2.2.4.5. Các bước phẫu thuật..................................................................43
2.2.4.6. Điều trị sau phẫu thuật...............................................................49
2.3. Chỉ tiêu nghiên cứu ........................................................................50
2.3.1. Đặc điểm chung ..........................................................................50
2.3.2. Chỉ định, kỹ thuật phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật điều trị
sỏi đường mật ..................................................................................51
2.3.2.1. Chỉ định ..................................................................................51
2.3.2.2. Kỹ thuật ..................................................................................52
2.3.3. Kết quả sớm phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật điều trị sỏi
đường mật .......................................................................................53
2.4. Xử lý số liệu..................................................................................56
2.5. Đạo đức nghiên cứu .......................................................................56
2.6. Sơ đồ nghiên cứu ...........................................................................57
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................58
3.1. Đặc điểm chung.............................................................................58
3.1.1. Tuổi và giới ................................................................................58
3.1.2. Nghề nghiệp và địa dư .................................................................59

3.1.3. Lâm sàng ...................................................................................60
3.1.4. Bệnh nội khoa kết hợp .................................................................60
3.1.5. Xét nghiệm huyết học, đông máu và hóa sinh.................................61
3.2. Chỉ định, kỹ thuật phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật điều trị
sỏi đường mật......................................................................................62
3.2.1. Chỉ định .....................................................................................62
3.2.1.1. Vị trí sỏi ..................................................................................62
3.2.1.2. Thời điểm phẫu thuật ................................................................62
3.2.1.3. Can thiệp thủ thuật trước phẫu thuật............................................63


3.2.1.4. Tiền sử phẫu thuật bụng.............................................................63
3.2.1.5. Bệnh nhân có thai, người bệnh cao tuổi .......................................63
3.2.2. Kỹ thuật phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật điều trị sỏi
đường mật .......................................................................................63
3.2.2.1. Số lượng trocar.........................................................................64
3.2.2.2. Bộc lộ đường mật .....................................................................64
3.2.2.3. Đường vào lấy sỏi.....................................................................66
3.2.2.4. Mở ống mật chủ .......................................................................67
3.2.2.5. Phương tiện lấy sỏi đường mật ...................................................67
3.2.2.6. Nội soi đường mật và tán sỏi điện thủy lực...................................68
3.2.2.7. Xử lý đường mật ......................................................................70
3.2.2.8. Tai biến ...................................................................................72
3.3.1. Tỷ lệ chuyển mổ mở ....................................................................73
3.3.2. Đánh giá tổn thương trong phẫu thuật ............................................73
3.3.3. Tỷ lệ sạch sỏi..............................................................................74
3.3.4. Thời gian phẫu thuật ....................................................................76
3.3.5. Điều trị kháng sinh và giảm đau sau phẫu thuật ...............................77
3.3.6. Thời gian nằm viện........................................................................77
3.3.7. Biến chứng .................................................................................78

3.3.8. Kết quả chung.............................................................................78
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ....................................................................79
4.1. Đặc điểm chung.............................................................................79
4.1.1. Tuổi và giới ................................................................................79
4.1.2. Nghề nghiệp và địa dư ................................................................79
4.1.3. Lâm sàng ...................................................................................80
4.1.4. Bệnh nội khoa kết hợp .................................................................80
4.1.5. Xét nghiệm huyết học, đông máu và hóa sinh..................................80


4.2. Chỉ định, kỹ thuật phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật điều trị
sỏi đường mật......................................................................................81
4.2.1. Chỉ định .....................................................................................81
4.2.1.1. Vị trí sỏi ..................................................................................81
4.2.1.2. Thời điểm phẫu thuật ................................................................83
4.2.1.3. Lấy sỏi qua nội soi mật tụy ngược dòng thất bại............................84
4.2.1.4. Bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật ổ bụng.......................................85
4.2.1.5. Bệnh nhân có thai, người bệnh cao tuổi .......................................87
4.2.2. Kỹ thuật phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật điều trị sỏi
đường mật .......................................................................................89
4.2.2.1. Đặt trocar ................................................................................89
4.2.2.2. Gỡ dính bộc lộ ống mật chủ .......................................................90
4.2.2.3. Đường vào lấy sỏi.....................................................................91
4.2.2.4. Mở ống mật chủ .......................................................................93
4.2.2.5. Phương tiện lấy sỏi đường mật ...................................................94
4.2.2.6. Nội soi đường mật và tán sỏi điện thủy lực...................................95
4.2.2.7. Xử lý đường mật .................................................................... 101
4.2.2.8. Tai biến ................................................................................. 102
4.3. Kết quả sớm phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật điều trị sỏi
đường mật......................................................................................... 104

4.3.1. Tỷ lệ thành công ....................................................................... 104
4.3.2. Tổnthương trong phẫu thuật ...................................................... 106
4.3.3. Tỷ lệ sạch sỏi........................................................................... 107
4.3.5. Thời gian phẫu thuật .................................................................. 109
4.3.6. Điều trị kháng sinh và giảm đau sau phẫu thuật ............................. 111
4.3.7. Thời gian nằm viện và phục hồi lưu thông ruột................................... 112
4.3.8. Biến chứng ............................................................................... 114


4.3.9. Kết quả chung........................................................................... 116
KIẾN NGHỊ ...................................................................................... 119
CÔNG TRÌNH KHOA HỌC LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN

ALT

Alanin Amino Transferase

AST

Aspartate Transaminase

CRP

C – reactive protein

ERCP

Nội soi mật tụy ngược dòng

Fr

French, 1 Fr bằng 1/3 mm

NSĐM

Nội soi đường mật

OMC

Ống mật chủ

OTM

Ống túi mật

PTNS

Phẫu thuật nội soi

TSĐTL

Tán sỏi điện thủy lực


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3. 1. Phân bố giới tính ...............................................................59
Biểu đồ 3. 2. Phân bố theo địa dư ...........................................................60
Biểu đồ 3. 3. Thời điểm phẫu thuật .........................................................62
Biểu đồ 3. 4. Thủ thuật trước phẫu thuật..................................................63
Biểu đồ 3. 5. Đường vào lấy sỏi .............................................................66
Biểu đồ 3. 6. Lý do tán sỏi điện thủy lực trong phẫu thuật..........................70


DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1. 1. So sánh tỷ lệ sạch sỏi giữa tán sỏi bằng điện thủy lực và Laser....26
Bảng 3. 1. Phân bố tuổi theo nhóm .........................................................58
Bảng 3. 2. Phân bố nghề nghiệp .............................................................59
Bảng 3. 3. Triệu chứng lâm sàng ............................................................60
Bảng 3. 4. Bệnh nội khoa kết hợp ...........................................................60
Bảng 3. 5. Xét nghiệm huyết học và Prothrombin .....................................61
Bảng 3. 6. Xét nghiệm sinh hóa..............................................................61
Bảng 3. 7. Vị trí sỏi đường mật ..............................................................62
Bảng 3. 8. Tiền sử phẫu thuật bụng.........................................................63
Bảng 3. 9. Số lượng trocar.....................................................................64
Bảng 3. 10. Gỡ dính bộc lộ ống mật chủ theo tiền sử phẫu thuật bụng .........64
Bảng 3. 11. Phương tiện lấy sỏi đường mật..............................................67
Bảng 3. 12. Tổn thương quan sát bằng nội soi đường mật..........................68
Bảng 3. 13. Vị trí tán sỏi điện thủy lực trong phẫu thuật ............................69
Bảng 3. 14. Kiểu xử trí đường mật..........................................................70
Bảng 3. 15. Kích thước dẫn lưu Kehr ......................................................71
Bảng 3. 16. Tình trạng gan, túi mật, ống mật chủ và vùng cuống gan ..........73
Bảng 3. 17. Kích thước ống mật chủ.......................................................74
Bảng 3. 18. Đối chiếu vị trí sỏi trước và trong phẫu thuật ..........................74

Bảng 3. 19. Tỷ lệ lấy sạch sỏi theo vị trí ..................................................74
Bảng 3. 20. Vị trí sót sỏi .......................................................................75
Bảng 3. 21. Số lượng sỏi lấy được ..........................................................75
Bảng 3. 22. Sót sỏi sau lấy qua đường hầm Kehr ......................................76
Bảng 3. 23. Kết quả sạch sỏi cuối cùng theo vị trí.....................................76
Bảng 3. 24. Thời gian phẫu thuật............................................................76


Bảng 3. 25. Ngày điều trị kháng sinh .....................................................77
Bảng 3. 26. Thuốc giảm đau sau phẫu thuật .............................................77
Bảng 3. 27. Mức độ đau sau phẫu thuật...................................................77
Bảng 3. 28. Loại biến chứng ..................................................................78
Bảng 3. 29. Kết quả chung ....................................................................78


DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1. 1. Biển đổi g iải phẫu đường mật. ................................................. 6
Hình 1. 2. Các dạng biến đổi giải phẫu của ống túi mật................................... 8
Hình 3. 1. Đặt 4 trocar ..........................................................................64
Hình 3. 2. Đặt 5 trocar ..........................................................................64
Hình 3. 3. Chọc dò đường mật bằng kim .................................................66
Hình 3. 4. Mở dọc ống mật chủ..............................................................67
Hình 3. 5. Lấy sỏi bằng Mirizzi..............................................................68
Hình 3. 6. Nội soi đường mật lấy sỏi bằng rọ................................................68
Hình 3. 7. Sỏi đường mật trong gan ........................................................69
Hình 3. 8. Xác giun trong đường mật..........................................................69
Hình 3. 9. Nội soi đường mật.................................................................70
Hình 3. 10. Tán sỏi điện thủy lực................................................................70
Hình 3. 11. Đặt dẫn lưu Kehr .................................................................71

Hình 3. 12. Khâu kín ống mật chủ ..........................................................71
Hình 3. 13. Tổn thương niêm mạc đường mật do tán sỏi điện thủy lực ........72


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi đường mật là bệnh lý gặp ở tất cả các nơi trên thế giới. Tại các nước phát
triển, sỏi được hình thành thứ phát do sỏi túi mật di chuyển xuống, do vậy sỏi nằm
chủ yếu nằm ở ống mật chủ, trong gan hiếm gặp[1]. Ở Việt Nam, sỏi đường mật
được hình thành tại chỗ do cơ chế nhiễm khuẩn và ký sinh trùng, sỏi nằm ở khắp
nơi trên đường mật, tỷ lệ có sỏi nằm ở đường mật trong gan vẫn còn cao nên điều trị
rất khó khăn[2],[3].
Năm 1890, Ludwig Courvoisier là người đầu tiên phẫu thuật mở ống mật chủ
lấy sỏi thành công. Phương pháp này trở thành kinh điển được áp dụng điều trị hiệu
quả cho bệnh nhân sỏi đường mật hơn một thế kỷ qua[4]. Đến nay, điều trị sỏi
đường mậtđã có nhiều phương pháp điều trịnhư: phẫu thuật kinh điển, phẫu thuật
nội soi, nội soi đường mật ngược dòng, lấy sỏi qua da, qua đường hầm Kehr,…mỗi
phương pháp có những ưu nhược điểm riêng.
Năm 1991, Stoker là người đầu tiên thực hiện thành công phẫu thuật nội soi
mở ống mật chủ lấy sỏi[5]. Phương pháp điều trị này có nhiều ưu điểm hơn so với
mổ mở như: ít đau, hồi phục nhanh, vết mổ nhỏ, ít biến chứng,…nên ngày càng
được áp dụng rộng rãi trên thế giới [6], [7], [8]. So sánh với các thủ thuật lấy sỏi,
nhiều nghiên cứu chứng minh rằng phẫu thuật nội soi lấy sỏi đường mật tỏ ra ưu
việt hơn như: chỉ định rộng hơn, tỷ lệ thành công cao, sạch sỏi cao hơn, thời gian
nằm viện và chi phí điều trị thấp hơn,…[9], [10].
Ở nước phát triển, các nghiên cứu tập trung vào phẫu thuật nội soi lấy sỏi
đường mật ngoài gan với kết quả tốt[11], [12]. Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi lấy
đường mật chủ yếu được chỉ định cho sỏi nằm ở đường mật ngoài gan, trong khi
yêu cầu điều trị cần phải mở rộng đến đến sỏi nằm ở đường mật trong gan[6], [13],
[14]. Mặt khác, chỉ định ở những đối tượng có tiền sử mổ sỏi mật cũ, tình trạng

nhiễm khuẩn đường mật cấp tính, người cao tuổi,… đã được chứng minh có hiệu


2
quả tốt trên thế giới nhưng ở trong nước vẫn còn chưa được sáng tỏ hoặc còn ít
được nghiên cứu[6], [15], [16].
Hiện nay, kỹ thuật phẫu thuật nội soi lấy sỏi đường mật được thực hiện qua 2
con đường là qua ống túi mật và qua mở ống mật chủ. Con đường thứ nhất rất phổ
biến tại các nước phát triển [11], [17], trong khi con đường thứ 2 lại ít được thực
hiện hơn tại Việt Nam các nước Đông Nam Á. Tại các cơ sở y tế trong
nước,phương pháp phẫu thuật và trang thiết bị phẫu thuật đang khác nhau nhiều từ:
đặt trocar, đường vào lấy sỏi, phương tiện lấy sỏi và xử lý đường mật,…[18], [19].
Ngoài ra, kết quả nhiều nghiên cứu chứng minh rằng nội soi đường mật là
phương tiện góp phầnlàm tăng tỷ lệ sạch sỏi trong mổ mở [20], [21], [22], [23]. Tuy
nhiên, kết quả nghiên cứu phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mậtđiều trị sỏi
đường mật còn chưa đầy đủ và đang cònnhiều khác biệt lớn giữa các nghiên cứu như:
tỷ lệ thành công, tỷ lệ sạch sỏi, tai biến và biến chứng,…[6], [15], [24], [25].
Tỉnh Quảng Ninh là địa phương có số người mắc bệnh sỏi đường mật tương
đối nhiều. Bệnh viện Việt Nam-Thụy Điển Uông Bí là bệnh viện lớn của tỉnh
đang tăng cường áp dụng phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mậtđiều trị sỏi
đường mật.
Nhằm làm rõ vai trò của phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật điều trị
sỏi đường mật như: chỉ định đến đâu?, kỹ thuật mổ như thế nào và kết quảđiều trị ra
sao? nhằm phục vụ người bệnh ngày càng tốt hơn. Đề tài “Nghiên cứu ứng
dụngphẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mậtđiều trị sỏi đường mật”được
thực hiện với 2 mục tiêu:
1. Nghiên cứu chỉ định, kỹ thuậtphẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật
điều trị sỏi đường mật.
2. Nhận xét kết quả sớm củaphẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật
điều trị sỏi đường mật.

3
Chương 1
TỔNG Q UAN TÀI LIỆU
1.1. Dịch tễ bệnh sỏi đường mật
Bệnh sỏi mật rất phổ biến trên thế giới. Tại Mỹ, ước tính có khoảng 20
triệu người mắc bệnh sỏi mật. Hàng năm, có từ 500–700 nghìn người có biểu
hiện triệu chứng hay biến chứng do sỏi mật, 10-15% người bệnh phẫu thuật
cắt túi mật đồng thời có sỏi ống mật chủ (OMC). Sỏi OMC có nguồn gốc từ
sỏi túi mật, do sỏi túi mật di chuyển qua ống túi mật (OTM) xuống. Do vậy,
sỏi OMC thường đồng thời có sỏi túi mật kèm theo, sỏi nằm ở đường mật
trong gan hiếm gặp. Hơn nữa, kích thước sỏi thường không lớn, số lượng sỏi
không nhiều. Thành phần cấu tạo sỏi OMC tương tự như sỏi túi m ật, chủ yếu
là cholesterol. Tỷ lệ sỏi mật tăng theo tuổi, hay gặp ở những phụ nữ trên 40
tuổi, béo phì, uống thuốc tránh thai. Đời sống kinh tế xã hội góp phần làm
thay đổi mô hình bệnh sỏi mật. Tại Nhật Bản, những năm 1950, tỷ lệ sỏi
đường mật trong gan tương tự như các nước khác ở Đông Á. Nhưng hiện nay,
tỷ lệ sỏi đường mật trong gan tại Nhật chỉ còn 1,4%[26],[27].
ỞViệt Nam, sỏi đường mậtthường được hình thành tại chỗ do cơ chế
nhiễm khuẩn, nhiễm ký sinh trùng và tắc mật. Sỏi nằm ở khắp nơi trên đường
mật: túi mật 16%, OMC đơn thuần 28%, trong gan 10%, đồng thời trong và
ngoài gan 46%. Nuôi cấy dịch mật tỷ lệ có vi khuẩn lên đến 92%, soi dịch
mật có thể tìm được được trứng giun, sán. Các vi khuẩn thường tìm thấy khi
phân lập dịch mật trên người bệnh có sỏi mật là: Escherichia coli, Clostridium,
Proteus, Bacteroides và Klebsiella.Kích thước sỏi thường lớn, số lượng sỏi
nhiều đặc biệt khi sỏi nằm trong gan, hay có hẹp đường mật kèm theo.Thành
phần hóa học của sỏi mật có: can xi, sắc tố mật, xác giun[3], [6], [28].
Tỷ lệ mắc sỏi mật trong người dân của nước ta chưa có thống kê đầy đủ,
nhưng qua báo cáo tổng kết ở các bệnh viện lớn số người bệnh mắc bệnh sỏi

mật rất nhiều. Từ năm 1976-1998, Bệnh viện Việt Đức đã phẫu thuật cho
5773 người bệnh bị sỏi mật [3].


4
Tỷ lệ phẫu thuật sỏi mật tái phát khoảng 35,31%, trong đó tỷ lệ có sỏi
đường mật trong gan là 73,03%. Người bệnh phải mổ lại từ 2 lần trở lên
chiếm 40,23%, có những trường hợp phải mổ lại 6-7 lần. Phẫu thuật cấp cứu
lúc cao điểm lên đến 50,31%, những chỉ định là: viêm phúc mạc mật, thấm
mật phúc mạc, viêm tụy cấp do sỏi mật,…[28].Trong những năm gần đây, do
đời sống kinh tế xã hội và điều k iện vệ sinh được cải thiện nh iều nên tỷ lệ sỏi
đường mật trong gan đang có xu hướng g iảm dần trong khi sỏi túi mật đang
tăng lên [2], [3], [6], [24].
1.2. Giải phẫu đường mật, hình ảnh nội soi đường mật và ứng dụng
1.2.1. Giải phẫu đường mật và ứng dụng
Theo quy ước đường mật trong gan là các ống dẫn mật ở phía trên của hợp
lưu ống gan phải và ống g an trái đến tận kho ang giữa các tế bào gan. Đường
mật ngoài gan gồm ống gan chung và OMC. Đường mật chính bao gồm
đường mật trong gan và ngoài gan, túi mật là đường mật phụ[29].
1.2.1.1. Đường mật trong gan
- Đường mật gan phải
+ Ống phân thùy trước: được tạo thành do sự hợp lưu của ống hạ phân
thùy 5 và ống hạ phân thùy 8. Ống phân thùy trước thường đi theo một đường
thẳng đứng và ở bờ trái của tĩnh mạch cửa tương ứng. Chỗ nối của 2 ống
phân thùy trước và phân thùy sau thường ở phía trên của tĩnh mạch cửa phải.
+ Ống phân thùy sau: do hợp lưu của ống hạ phân thùy 6 và ống hạ phân
thùy 7 tạo thành. Ống này chạy theo phương nằm ngang, đi sau ống phân thùy
trước bắt chéo tĩnh mạch cửa phải lồi lên trên rồi đổ vào bên trái ống phân
thùy trước rồi hình thành nên ống gan phải. Ống phân thùy sau hay có các
biến đổi giải phẫu gây khó khăn cho phẫu thuật đặc biệt là soi đường mật.

Kiểu đổ điển hình chiếm 62,6%, đổ vào ngã 3 đường mật 10% và đổ vào ống
gan trái 11%,...Các biến đổi giải phẫu đường mật trong gan có vai trò quan
trong trong phẫu thuật ghép gan [30].


5
+ Ống gan phải: được tạo thành do hợp lưu của ống phân thùy trước và
ống phân thùy sau. Ống dài khoảng 9 mm đường kính 2,6mm, hơi chếch ra
trước và vào trong ở trên ngành phải của tĩnh mạch cửa, sau đó hợp với ống
gan trái ở một điểm nằm trước trên và hơi lệch sang phải trên chỗ chia đôi của
tĩnh mạch cửa, trên đoạn ngắn đó nó có thể nhận thêm một ống nhỏ từ hạ
phân thùy I.
- Đường mật gan trái
+ Ống hạ phân thùy 2: đi theo hướng từ sau ra trước và sang phải.
+ Ống hạ phân thùy 3 : đ i theo hướng từ trái sang phải, từ sau ra trước tới
vị trí sau trong ngách Rex thì hợp lưu với ống hạ phân thùy 2 theo 1 hướng
gần vuông góc với ống gan này và tạo thành ống gan trái.
+ Ống hạ phân thùy 4: thường đổ vào ống gan trái sau vị trí hợp lưu của
ống hạ phân thùy 2 và 3.
+ Ống gan trái: được tạo thành từ các ống hạ phân thùy 2,3 và 4. Ống chạy
ngang dọc theo phía tĩnh mạch cửa trái, sau đó hợp lưu với ống gan phải
thành ống gan chung, trên đường đi nhận thêm 1-2 ống của hạ phân thùy I.
Chiều dài ống gan trái là 17 mm, đường kính khoảng 3mm[29].


6

Hình 1. 1. Biển đổi g iải phẫu đường mật.
Nguồn: Huang.T.L[30]
1.2.1.2. Đường mật ngoài gan

Ống gan phải và ống gan trái đi từ trong gan ra nằm trong rãnh ngang ở
trước các cuống mạch rồi hợp lại ở trước chỗ chia đôi của tĩnh mạch cửa theo
một góc 45-800 , tạo thành ống gan chung.
+ Nơi hợp lưu của 2 ống gan gọi là ngã 3 đường mật nằm ở bên phải rốn
gan, trước ngã 3 tĩnh mạch cửa.
+ Ống gan chung dài 1-4 cm, đường kính khoảng 4 mm, khi tới gần bờ
trên tá tràng thì hợp v ới ống túi mật (OTM) tạo thành OMC. Ống gan chung
nằm trước tĩnh mạch cửa và bên phải động mạch gan riêng. Vị trí hợp lưu của
các ống gan để thành ống gan chung có thể ở rốn gan, nhưng cũng có thể ở
trong gan hay bất cứ nơi nào giữa mặt dưới gan và tá tràng[29].
- Ống mật chủ
Ống gan chung hợp với OTM tạo thành OMC, đường kính trung bình
khoảng 6 mm, dài 7-10 cm. OMC chạy xuống dưới ra sau tá tràng và đầu tụy
rồi đổ vào nhú tá lớn ở khúc II tá tràng. Trong bờ tự do của mạc nối nhỏ,


7
OMC nằm trước tĩnh mạch cửa, bên phải động mạch gan. Ở nhú tá lớn, OMC
đổ vào bóng Vater cùng với ống tụy chính, nơi đây có cơ vòng Oddi. OMC
được chia làm 4 đoạn:
+ Đoạn trên tá tràng: nằm trong cuống gan, bên trái là động m ạch gan
riêng, phía sau là tĩnh mạch cửa.
+ Đoạn sau tá tràng: chạy cong sau khúc I tá tràng, phía trước và giữa
tĩnh mạch cửa và động mạch gan riêng.
+ Đoạn sau tụy: chạy trong rãnh sau đầu tụy.
+ Đoạn trong thành tá tràng: đi xuyên chéo trong thành tá tràng khoảng
1-2 cm rồi đổ vào tá tràng qua lỗ nhú tá lớn, cách môn vị khoảng 10 cm.
+ Đoạn cuối: sau khi chạy qua cơ Oddi thì cùng với đoạn cuối ống
Wirsung đổ vào bóng Vater[29].
- Túi mật có hình quả lê dài 7-10 cm, chỗ rộng nhất 2,5-3 cm, dung tích

30-50 ml, túi mật được chia thành 4 phần:
+ Đáy túi mật: nằm trong khuyết túi mật ở bờ dưới của gan.
+ Thân túi mật: nằm giữa đáy và cổ túi mật trong hố túi mật, liên quan
mật thiết với đại tràng ngang và khúc I tá tràng. Mặt trên thân dính vào gan và
ngăn cách với nhau bởi một mô xơ mỏng, đôi khi có mạc treo có thể gây biến
chứng xoắn túi mật.
+ Cổ túi mật: cong nhẹ và phình ra tạo thành hình phễu.
+ Ống túi mật (OTM): bắt đầu từ cổ túi mật rồi hợp với ống gan chung
tạo thành OMC. OTM rộng từ 1-3 mm, dài từ 0,5-3 cm. Niêm mạc của OTM
đoạn đầu có những nếp xoắn ốc được gọi là van Heister, van này gây khó
khăn khi chụp đường mật qua OTM. Thành OTM được bao phủ bởi lớp cơ
trơn gọi là cơ Lutkens [29]. OTM có thể kết nối với ống gan chung ở bất kỳ vị
trí nào từ ngã ba đường mật đến bóng Vater, trên 80% OTM hợp với ống gan
chung ở trên tá tràng. Các trường hợp còn lại h ợp với ống gan chung ở sau tá


8
tràng thậm chí sau tụy. Các kiểu đổ OTM vào ống gan chung: đổ vào bên phải
ống gan chung theo một góc nhọn; OTM đi kiểu xoắn ốc phía trước hoặc
phía sau ống gan chung và đổ vào bên trái ống n ày, trường hợp này OTM rất
dài; OTM đổ vào mặt sau hay mặt trước ống gan chung; OTM chạy song
song với ống gan chung và nằm trong 1 lớp mô liên kết [31].

Hình 1. 2. Các dạng biến đổi giải phẫu của ống túi mật.
Nguồn: Thai .P.H[31].
- Tam giác Calot
Năm 1890, Calot mô tả một tam giác được giới hạn bởi cạnh ngoài là
OTM, cạnh trong là ống gan chung và cạnh trên là động mạch túi mật. Các
thành phần giải phẫu trong tam giác Calot gồm:
+ Động mạch gan phải chạy vào tam giác qua phía sau ống gan chung

trong 87% và phía trước ống gan chung trong 13% các trường hợp.
+ Động mạch túi mật thường bắt nguồn từ động mạch gan phải, tại cổ
túi mật động mạch túi mật chia ra một nhánh nông cho bề mặt thanh mạc và
một nhánh sâu cho mặt gan của túi mật. Sự phân bố như trên gặp tỷ lệ từ 6187%. Trong phẫu thuật lưu ý những trường hợp động mạch túi mật chia đôi,
ngắn, kích thước lớn nằm sau các ống gan[29], [31].


9
1.2.1.3. Ứng dụng trong phẫu thuật đường mật
Vì ống mật chủ nằm trong dây chằng gan-tá tràng, nên bờ phải mạc nối
nhỏ là một mốc quan trọng để tìm OMC[6]. Ở những trường hợp dính vùng
cuống gan do mổ cũ, bờ trên khúc 2 tá tràng là mốc quan trọng để xác định
ống mật chủ [32]. Trường hợp cuống gan dính nhiều do mổ cũ, cần phẫu tích
theo nguyên tắc: không tìm ống mật chủ ngay mà phải bộc lộ từ ngoài vào
trong, từ xa đến gần, bộ lộ rõ và không làm tổn thương các thành phần không
phải ống mật chủ (tá tràng, môn vị, đại tràng, hệ mạch gan). Dựa vào các
mốc: dây chằng tròn, bờ trên tụy, động mạch gan, tam giác THS để tìm ống
mật chủ. [29].
Trong phẫu thuật nội soi cắt túi mật, các tai biến chủ yếu xảy ra khi
phẫu tích tam giác Calot. Để tránh tai b iến xảy ra phải bộc lộ rõ và xác định
chính xác OMC, ống túi mật và động mạch túi mật. Hạch Mascagni được coi
như là mốc để tìm động m ạch túi m ật[6]. Trường hợp ống túi mật ngắn, ống
túi mật đổ vào bờ trái của ống mật chủ hay kéo mạnh tam giác Calot trong
phẫu thuật làm cho phẫu thuật viên dễ nhầm ống gan chung hay ống mật chủ
là ống túi mật. Tổn thương đường mật khi mổ nội soi cần chuyển mổ mở ngay
để xử trí tai biến [29].
1.2.2. Hình ảnh nội soi đường mật và ứng dụng
1.2.2.1. Hình ảnh nội soi đường mật
Niêm mạc đường mật: có mầu hồng nhạt, hơi lồi lõm. Ở vùng lỗ cơ
vòng Oddi, niêm mạc có các nếp dọc tạo hình giống hoa thị.

Hình ảnh đường mật
Ống mật chủ: qua chỗ mở OMC hướng ống soi xuống dưới và sang phải
sẽ đi vào đoạn thấp của OMC, tại Oddi khẩu kính đường mật nhỏ lại, niêm
mạc quy tụ kiểu hình hoa thị. Khi qua ống soi đi qua Oddi sẽ nhìn thấy tá
tràng với các nếp niêm mạc điển hình của nó.


10
Đường mật trong gan: từ ống gan chung quan sat thấy 2 lỗ ống gan phải
và trái, nằm lệch nhau, ngã 3 đường mật nhìn tương tự ngã ba khí phế quản
trên phổi. Trên màn hình, lỗ ống gan phải ở vị trí 8-9 giờ, lỗ ống gan trái ở vị
trí 2-3 giờ. Trường hợp ống gan chia 3, thì tại rốn gan sẽ thấy một lỗ của gan
trái và hai lỗ còn lại là của gan phải, lỗ lệch ra trước là lỗ của phân thùy sau
và lỗ lệch ra sau là của phân thùy trước.
Các ống gan: ống gan phải rất ngắn, khoảng 9 mm. Vào ống gan phải sẽ
thấy 2 lỗ của ống phân thùy trước và phân thùy sau. Ống phân thùy sau đổ
vào sườn trái ống phân thùy trước và lỗ của nó hơi lệch ra sau, khi soi đường
mật ống này hay bị khuất, khó soi. Lỗ ống phân thùy trước thường ở sau và
hướng gần thẳng theo hướng ống gan chung. Khi vào ống phân thùy sau sẽ
thấy lỗ của các ống hạ phân thùy của nó. Các ống ở bên phải quanh 9 g iờ là
của hạ phân thùy 6, quanh vị trí 3 giờ là của hạ phân thùy 7. Vào phân thùy
trước đi theo hướng thẳng lên trên là là hạ phân thùy 8, lỗ ống hạ phân thùy 5
có vị trí ở phía trước thấy được sau khi đ i vào ống phân thùy trước một đoạn
ngắn. Ống hạ phân thùy 5 ống soi rất khó vào vì nó quặt ra trước và xuống
dưới. Do vậy, NSĐM lấy sỏi nằm trong hạ phân thùy 5 dễ bị sót. Khi vào ống
gan trái một đoạn khoảng 2-5 cm sẽ đến vị trí phân chia của ống hạ phân thùy
2 và 3. Thẳng theo hướng ống gan trái hoặc hơi lệch ra sau là ống hạ phân
thùy 2, còn lỗ ở vị trí phía trước là ống hạ phân thùy 3. Trước khi đến vị trí
phân chia ống 2 và 3 là ống của hạ phân thùy 4, thường ở vị trí 10-11 giờ.
Ống của hạ phân thùy 1 nhỏ rất khó thấy, hay đổ và chỗ hợp lưu của 2 ống

gan [6], [21], [23], [33].
1.2.2.2. Ứng dụng trong nội soi đường mật
Ống túi mật tạo góc nhọn khi đổ vào ống mật chủ. Vì vậy, trong
phương pháp lấy sỏi qua ống túi mật ống nội soi đường mật hầu như chỉ nội
soi và lấy sỏi ở OMC, rất khó quan sát được đường mật trong gan.


11
Hình ảnh viêm đường mật: khi đường mật bị viêm, nhất là khi có sỏi,
nội soi thấy n iêm mạc phù nề, mất bóng, xung huy ết, có vết loét trên bề mặt
và có giả mạc bám vào.
Hình ảnh sỏi đường mật: là những vật thể tròn, bầu dục có khi đúc
khuôn trong lòng đường mật, mầu sắc từ vàng cho đến nâu đen. Xung quanh
sỏi có khi được bao bọc bởi lớp giả mạc, sau khi bơm rửa lớp giả mạc sẽ thấy
sỏi ở phía sau, ngoài ra có thể nhìn thấy xác giun lẫn với sỏi.
Áp xe đường mật: ống soi tiến qua một đoạn đường mật bị viêm nhiễm
nhiều rồi đổ vào một hốc rộng, tối tăm, thành nham nhở mất niêm mạc, dễ
chảy máu [6], [21],[33].
U đường mật: tổn thương dạng sùi, loét, dễ chảy máu.
Hẹp đường mật: là tình trạng một đoạn đường mật đột ngột thắt lại, phía
trên chỗ thắt đường mật bị giãn ra. Đây là nguyên nhân chính gây sót sỏi và sỏi
tái phát. Theo Lee, mức độ hẹp đường mật trong gan được đánh giá bằng ống soi
đường kính 5mm như sau:
- Bình thường: nếu ống soi vượt qua dễ dàng.
- Hẹp nhẹ: nhìn thấy đường mật và sỏi sau chỗ hẹp nhưng ống soi không
qua được, chỉ qua được sau khi nong.
- Hẹp vừa: khi ống soi không qua được dù đã nong.
- Hẹp nặng: đường kính ống gan nhỏ hơn ống soi, sỏi và niêm mạc đường
mật sau chỗ hẹp không nhìn thấy qua ống soi, thậm chí cả que dẫn đường cũng
không lọt qua được.

- Hình ảnh Oddi: bình thường Oddi mềm mại, nếu bơm nước tạo áp xuất
nó sẽ mở ra. Quan sát thấy cơ thắt Oddi co bóp đóng mở như van tim. Nếu
không đưa được ống soi xuống tá tràng là hẹp Oddi[34].


12
1.3. Các phương pháp điều trị sỏi đường mật
1.3.1. Nội khoa
Điều trị nội khoa là phương pháp được áp dụng cho người bệnh có biểu
hiện nhiễm khuẩn đường mật, không phải là đặc hiệu. Hiện nay, nhiễm khuẩn
đường mật phân loại theo Hướng dẫn Tokyo 2018 của Hội gan mật tụy Nhật
Bản theo mức độ: nhẹ, vừa và nặng để từ đó có chiến lược điều trị phù hợp.
Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn đường mật cấp tính
A. Dấu hiệu nhiễm khuẩn
0

- Sốt và hoặc rét run: thân nhiệt>38 C.
- Xét nghiệm: Bạch cầu >10 G/l hay < 4G/l, và hoặc CRP > 10 mg/L.
B. Dấu hiệu tắc mật
- Vàng da.
- Xét nghiệm: Bilirubin toàn phần> 34,2 µmol/l; AST, ALT >1,5 bình thường.
C. Chẩn đoán hình ảnh
- Giãn đường mật.
- Xác định được nguyên nhân gây tắc mật.
Người bệnh có ít nhất 1 tiêu chuẩn trong cả 3 nhóm trên thì được chẩn
đoán xác định nhiễm khuẩn đường mật cấp tính, nếu chỉ có 1 triệu chứng
nhóm A và 1 triệu chứng ở nhóm B hoặc C thì cần theo dõi thêm.
Phân độ nhiễm khuẩn đường mật cấp tính
Độ III (nhiễm khuẩn nặng): có suy ít nhất một trong các cơ quan sau:
Tim mạch: phải nâng huyết áp bằng thuốc vận mạch Dopamine ≥5

µg/kg/phút hoặc bất kỳ liều nào bằng Norepinephrine.
Hệ thần kinh: rối loạn ý thức.
Hệ hô hấp: PaO2/FiO2 <300.
Thận: Creatinine máu >2,0 mg/dl.
Gan: PT-INR >1,56.


13
Rối loạn đông máu: tiểu cẩu <100,000/mm3.
Độ II ( nhiễm khuẩn vừa) có 2 trong số các triệu chứng sau:
Bạch cầu: >12,000/mm3 hay <4,000/mm3.
Sốt trên 39°C.
Tuổi ≥75.
Bilirubin toàn phần ≥5 mg/dl (>29,24 µmol/l)5.
Giảm albumin máu < 0,7 trị số bình thường.
Độ I (nhiễm khuẩn nhẹ) là khi không có các triệu chứng của độ III và II.
Kết thúc đợt điều
Kháng sinh
Độ I

trị kháng sinh

Điều t rị triệu chứng
Dẫn lưu mật

Điều trị
nguyên
nhân: nội soi

Kháng sinh

ĐộII

tiêu hóa, can

Điều t rị ttriệu chứng

Dẫn lưu mật cấp cứu
Độ III

Dẫn lưu

thiệp qua da,

mật sớm

phẫu thuật

Chống suy tạng
Kháng sinh

Sơ đồ 1.1. Xử trí nhiễm khuẩn đường mật cấp tính. Nguồn: Miura. F [35].

Những biện pháp điều trị đầu tiên cho người bệnh bao gồm:
A. Bồi phụ đủ nước, điện giải, chống rối loạn đông máu, suy
thận…chống sốc nếu có.
B. Kháng sinh toàn thân: chọn kháng sinh phổ rộng nhằm vào vi khuẩn
gram âm và vi khuẩn kỵ khí, ngấm tốt vào dịch mật. Các kháng sinh