KẾT QUẢ điểu TRỊ LỒNG RUỘT ở TRẺ EM BẰNG bơm hơi đại TRÀNG dưới HƯỚNG dẫn SIÊU âm tại BỆNH VIỆN đa KHOA XANH pôn

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

H VN QUí

KếT QUả ĐIểU TRị LồNG RUộT ở TRẻ EM
BằNG BƠM HƠI ĐạI TRàNG DƯớI HƯớNG DẫN SIÊU
ÂM
TạI BệNH VIệN ĐA KHOA XANH PÔN

LUN VN THC S Y HC


H Ni 2019
B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

H VN QUí

KếT QUả ĐIểU TRị LồNG RUộT ở TRẻ EM
BằNG BƠM HƠI ĐạI TRàNG DƯớI HƯớNG DẫN SIÊU
ÂM
TạI BệNH VIệN ĐA KHOA XANH PÔN
Chuyờn ngnh: Ngoi khoa
Mó s: 60720123

LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:
1. PGS.TS. Trn Ngc Sn
2. PGS.TS. Phm c Hun


Hà Nội – 2019

LỜI CẢM ƠN
Với tất cả lòng kính trọng và sự biết ơn chân thành, tôi xin bày tỏ lòng
biết ơn sâu sắc tới các thầy, cô, anh, chị và các bạn đồng nghiệp công tác tại
các bộ môn, khoa phòng của bệnh viện, nhà trường … đã dày công đào tạo và
tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình học tập cũng như khi thực hiện
hoàn thành bản luận văn này:
Trường đại học Y Hà Nội, Bộ môn Ngoại - Trường Đại học Y Hà Nội,
Phòng đào tạo sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội, Bệnh viện Đa khoa
Xanh Pôn, Khoa phẫu thuật Nhi bệnh viện Xanh Pôn, Phòng lưu trữ hồ sơ,
phòng kế hoạch tổng hợp bệnh viện Xanh Pôn.
PGS.TS Trần Ngọc Sơn – Phó Giám đốc Bệnh viện Xanh Pôn-Trưởng
khoa Phẫu thuật Nhi Bệnh viện Xanh Pôn và PGS.TS Phạm Đức Huấn –
Nguyên Trưởng bộ môn Ngoại, Trường Đại học Y Hà Nội-Nguyên Giám đốc
Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, là những người thầy trực tiếp hướng dẫn luận
văn, tận tình giúp đỡ chỉ bảo tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn
thành luận văn.
Tôi xin cảm ơn các thầy trong hội đồng bảo vệ luận văn đã có nhiều góp
ý quý báu, các ý kiến đóng góp của các Thầy sẽ là bài học quý giá cho tôi trên
con đường nghiên cứu khoa học sau này.
Tôi xin cảm ơn tập thể cán bộ nhân viên khoa Phẫu thuật Nhi Bệnh viện
đa khoa Xanh Pôn đã đồng hành, theo dõi, chia sẻ, giúp đỡ tôi trong công

việc, học tập và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn vô hạn tới gia đình, bạn bè đã hết lòng, chăm
lo, động viên, cổ vũ cho tôi học tập và hoàn thiện bản thân để phấn đấu trở
thành một bác sĩ tốt, một người có ích cho xã hội. Xin cảm ơn bố mẹ đã luôn
động viên tạo mọi điều kiện cho tôi trong cuộc sống.
Hà Nội, ngày 06 tháng 09 năm 2019
Hà Văn Quý


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Hà Văn Quý, học viên nội trú khóa 42 Trường Đại học Y Hà Nội,
chuyên ngành Ngoại khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của thầy PGS.TS. Trần Ngọc Sơn và PGS.TS. Phạm Đức Huấn
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên
cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 06 tháng 09 năm 2019
Người viết cam đoan

Hà Văn Quý


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BN

Bệnh nhân

HCP

Hố chậu phải

HCT

Hố chậu trái

HSP

Hạ sườn phải

HST

Hạ sườn trái

LR

Lồng ruột

n

Số lượng bệnh nhân

PTNS

Phẫu thuật nội soi

SA

Siêu âm

M (Mean)

Trung bình

SD (Standard Deviation)

Độ lệch chuẩn

trd

Trích dẫn


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. Đặc điểm giải phẫu hệ tiêu hóa...............................................................3
1.1.1.Phôi thai học hệ tiêu hóa...................................................................3
1.1.2.Đặc điểm giải phẫu học của ruột........................................................3
1.2. Bệnh học lồng ruột..................................................................................5
1.2.1.Nguyên nhân gây lồng ruột...............................................................5
1.2.2.Các hình thái lồng ruột......................................................................6
1.2.3.Cấu tạo khối lồng và tổn thương giải phẫu bệnh.................................8
1.2.4.Sinh lý bệnh của lồng ruột.................................................................9
1.3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của lồng ruột...............................10
1.3.1.Các đặc điểm chung........................................................................10
1.3.2.Đặc điểm lâm sàng.........................................................................10

1.3.3.Đặc điểm cận lâm sàng...................................................................12
1.4. Chẩn đoán..............................................................................................16
1.4.1.Chẩn đoán xác định........................................................................16
1.4.2.Chẩn đoán phân biệt.......................................................................17
1.5. Điều trị lồng ruột...................................................................................18
1.5.1.Điều trị lồng ruột bằng phẫu thuật....................................................18
1.5.2.Các phương pháp tháo lồng không phẫu thuật..................................22
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........27
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................27
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân......................................................27
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ........................................................................27
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu.........................................................28


2.3. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................28
2.3.1.Thiết kế nghiên cứu........................................................................28
2.3.2.Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu.................................................28
2.4. Phương pháp điều trị áp dụng trong nghiên cứu...................................28
2.5. Các chỉ tiêu nghiên cứu.........................................................................32
2.5.1.Các chỉ tiêu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân.......32
2.5.2.Các chỉ tiêu về đánh giá kết quả điều trị bằng bơm hơi......................33
2.6. Thu thập và xử lý số liệu.......................................................................35
2.6.1.Thu thập số liệu..............................................................................35
2.6.2.Xử lý số liệu...................................................................................35
2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu.........................................................36
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................37
3.1. Dịch tễ học............................................................................................37
3.2. Đặc điểm lâm sàng lồng ruột................................................................41
3.3. Đặc điểm siêu âm trong lồng ruột.........................................................43
3.4. Kết quả điều trị......................................................................................44

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................55
4.1. Dịch tễ học............................................................................................55
4.2. Đặc điểm lâm sàng................................................................................57
4.3. Đặc điểm siêu âm..................................................................................60
4.4. Kết quả điều trị lồng ruột ở trẻ em bằng bơm hơi đại tràng..................62
KẾT LUẬN....................................................................................................71
KHUYẾN NGHỊ............................................................................................73
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢN


Bảng 3.1.

Tiền sử lồng ruột của đối tượng nghiên cứu.............................39

Bảng 3.2.

Thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi nhập viện.....39

Bảng 3.3.

Liên quan giữa khoảng thời gian bị bệnh với tiền sử lồng ruột 40

Bảng 3.4.

Liên quan giữa khoảng thời gian bị bệnh với nhóm tuổi..........40

Bảng 3.5.

Liên quan giữa triệu chứng lâm sàng với nhóm tuổi................41

Bảng 3.6.

Liên quan giữa sự xuất hiện triệu chứng lâm sàng với khoảng
thời gian vào viện......................................................................42

Bảng 3.7.

Liên quan vị trí sờ thấy khối lồng với thời gian bị bệnh...........43

Bảng 3.8.

Đường kính khối lồng trên siêu âm..........................................44

Bảng 3.9.

Vị trí khối lồng trên siêu âm.....................................................44

Bảng 3.10.

Kết quả điều trị LR bằng bơm hơi tháo lồng dưới siêu âm......45

Bảng 3.11.

Áp lực bơm hơi sử dụng để tháo lồng.......................................45

Bảng 3.12.

Thời gian bơm hơi tháo lồng trung bình...................................46

Bảng 3.13.

Liên quan giữa số lần tháo lồng với nhóm tuổi........................46

Bảng 3.14.

Liên quan giữa số lần tháo lồng với khoảng thời gian vào viện...47

Bảng 3.15.

Liên quan giữa số lần tháo lồng với nhóm tiền sử lồng ruột....47

Bảng 3.16.

Thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi được bơm hơi
tháo lồng....................................................................................48

Bảng 3.17.

Liên quan giữa kết quả tháo lồng với khoảng thời gian từ khi
xuất hiện triệu chứng đầu đến khi tháo lồng.............................48

Bảng 3.18.

Liên quan giữa số lần tháo lồng với triệu chứng ỉa máu...........49

Bảng 3.19.

Liên quan giữa số lần tháo lồng và vị trí khối lồng trên SA.....49

Bảng 3.20.

Liên quan giữa số lần tháo lồng với đường kính khối lồng trên siêu âm. 50

Bảng 3.21.

Thời gian nằm viện điều trị trung bình.....................................50

Bảng 3.22.

Theo dõi sau bơm hơi tháo lồng...............................................51

Bảng 3.23.

Tái phát sau điều trị...................................................................51

Bảng 3.24.

Liên quan giữa tỷ lệ tái phát sau bơm hơi với nhóm tuổi.........52


Bảng 3.25.

Liên quan giữa tỷ lệ tái phát sau bơm hơi với nhóm tiền sử.....52

Bảng 3.26.

Mối liên quan giữa tỷ lệ tái phát với số lần tháo lồng..............53

Bảng 3.27.

Các trường hợp bơm hơi tháo lồng thất bại..............................53

YBảng

Tỷ lệ BN vào viện sau 24 giờ theo một số tác giả....................56

4.1.

Bảng 4.2.

Triệu chứng lâm sàng ghi nhận bởi một số tác giả...................58

Bảng 4.3.

So sánh kết quả điều trị lồng ruột không phẫu thuật với một số
tác giả khác...............................................................................63

Bảng 4.4.

Tỷ lệ biến chứng thủng và tử vong do bơm hơi tháo lồng theo
thống kê của một số tác giả.......................................................68


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh theo tuổi (%)........................................................37
Biểu đồ 3.2. Phân bố BN theo thời gian vào viện...........................................38
Biểu đồ 3.3. Phân bố bệnh theo giới (%)........................................................38

Biểu đồ 3.4. Tần suất các triệu chứng lâm sàng chính....................................41
Biểu đồ 3.5. Phân bố bệnh nhân theo đường kính khối lồng..........................43

DANH MỤC HÌNH V
Hình 1.1.

Hệ tiêu hóa....................................................................................4

Hình 1.2.

Sơ đồ các kiểu lồng ruột...............................................................7

Hình 1.3.

Sơ đồ cấu tạo khối lồng.................................................................9

Hình 1.4.

Hình ảnh siêu âm điển hình của LR.........................................14Y

Hình 2.1.

Dụng cụ chuẩn bị bơm hơi tháo lồng..........................................29


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Lồng ruột (LR) là trạng thái bệnh lý gây ra do một đoạn ruột chui vào
lòng đoạn ruột kế cận theo chiều nhu động [1]. Bệnh có nhiều hình thái khác

nhau có thể gây nên hội chứng tắc ruột cơ học và nghẹt ruột làm cản trở lưu
thông của đường tiêu hóa và cản trở tuần hoàn mạch máu ruột. Nếu không
được điều trị kịp thời có thể gây biến chứng hoại tử ruột, sốc nhiễm trùng
thậm chí tử vong nếu không chẩn đoán và xử trí kịp thời [2].
Lồng ruột là một cấp cứu ngoại khoa rất thường gặp ở trẻ em, với tỉ lệ
1,57/1000 – 4/1000 trẻ. Mặc dù LR có thể gặp ở bất kỳ lứa tuổi nào, nhưng
75% trường hợp xảy ra ở trẻ dưới 2 tuổi, 90% trường hợp dưới 3 tuổi và đặc
biệt hay gặp ở thời kỳ 4 – 9 tháng tuổi(40%) [3],[4].
Chẩn đoán lồng ruột cấp có thể dựa vào lâm sàng, Xquang và siêu âm.
Một số nơi trên thế giới đã dùng cả chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng
từ (MRI) để chẩn đoán lồng ruột [5]. Lồng ruột có thể được điều trị bằng các
biện pháp tháo lồng không phẫu thuật hoặc bằng phẫu thuật. Phương pháp
điều trị chủ yếu hiện nay vẫn là các biện pháp tháo lồng không phẫu thuật
như: bơm hơi đại tràng tại giường, thụt đại tràng bằng các dung dịch điện giải
đẳng trương, bơm hơi đại tràng dưới màn tăng sáng…, tỉ lệ phải mổ ngày
càng giảm do được chẩn đoán sớm và sự cải tiến của các phương pháp tháo
lồng không mổ [2],[4],[6],[7].
Từ đầu thế kỷ XX, Xquang không những có giá trị trong chẩn đoán LR
qua chụp đại tràng thụt barite mà còn là phương tiện hướng dẫn kiểm tra trong
các phương pháp điều trị tháo lồng không mổ bằng thụt barite hay bơm hơi
với tỷ lệ thành công cao. Ladd (1913) đã sử dụng phương pháp chụp đại tràng
bằng thuốc cản quang như một phương tiện chẩn đoán lồng ruột. Năm 1927,
Retan và Stephen (Mỹ), Pouliquen (Pháp) đồng thời thông báo việc sử dụng
thuốc cản quang thụt vào đại tràng như một phương pháp điều trị lồng ruột.


2

Fiorito và cộng sự (1959) lần đầu mô tả phương pháp tháo lồng bằng bơm hơi
đại tràng có kiểm soát áp lực và theo dõi dưới màn chiếu Xquang (trd[8]). So

sánh với thụt đại tràng, tháo lồng bằng bơm hơi đại tràng cần ít thời gian
chiếu dưới màn huỳnh quang và liều bức xạ thấp hơn[9]. Các phương pháp
tháo lồng này có nhược điểm là phơi nhiễm tia X cho bệnh nhân (BN) và
người thực hiện cho dù các tác giả đã cải thiện tối đa thời gian chiếu, chụp và
sử dụng các loại máy Xquang hiện đại [10].
Hiện nay, siêu âm (SA) với nhiều ưu điểm hơn đã được coi là phương
tiện cận lâm sàng chủ yếu và dần thay thế Xquang để chẩn đoán xác định LR
với độ nhạy và độ đặc hiệu cao 90 - 100% [11],[12]. Năm 1977, Burke và
Clark đã lần đầu tiên báo cáo về một trường hợp LR chỉ sử dụng SA để phát
hiện, chẩn đoán và theo dõi điều trị (trd[5]). Một số tác giả khác đã sử dụng
SA như là một phương tiện để hướng dẫn và kiểm tra trong quá trình tháo
lồng bằng nước như Wang[13], Digant[14], Nguyễn Văn Sách[15], hoặc
bằng bơm hơi như Yoon CH[7] với kết quả tháo lồng thành công rất cao.
Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn đã ứng dụng SA trong chẩn đoán lồng
ruột từ lâu và đã bắt đầu tiến hành bơm hơi đại tràng dưới hướng dẫn siêu âm
để điều trị lồng ruột ở trẻ em từ tháng 2/2017. Mô hình điều trị tháo lồng bằng
phương pháp bơm hơi đại tràng dưới sự theo dõi của SA vẫn còn rất mới và ít
nơi áp dụng.
Với những lý do trên chúng tôi thực hiện đề tài “Kết quả điều trị lồng
ruột ở trẻ em bằng bơm hơi đại tràng dưới hướng dẫn siêu âm tại bệnh
viện đa khoa Xanh Pôn” nhằm hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và siêu âm ở trẻ em được tháo lồng bằng
bơm hơi đại tràng dưới hướng dẫn siêu âm tại Bệnh viện đa khoa
Xanh Pôn từ 08/2018 đến 06/2019.
2. Đánh giá kết quả điều trị lồng ruột ở trẻ em bằng bơm hơi tháo lồng ở
nhóm bệnh nhân trên.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.Đặc điểm giải phẫu hệ tiêu hóa
1.1.1. Phôi thai học hệ tiêu hóa
Ống tiêu hóa nguyên thủy gồm có 3 phần là tiền tràng, trung tràng và
hậu tràng được sắp xếp trên một mặt phẳng. Tiền tràng sẽ hình thành nên
thanh quản, thực quản và dạ dày; trung tràng sẽ hình thành nên tá tràng, ruột
non, đại tràng lên và nửa phải đại tràng ngang; hậu tràng sẽ hình thành phần
còn lại của đại tràng.
Trong quá trình phát triển các quai tá hỗng tràng và quai manh đại tràng
của trung tràng, trung tràng sẽ quay và cố định ở vị trí bình thường[16].
1.1.2. Đặc điểm giải phẫu học của ruột
1.1.2.1. Ruột non (Tiểu tràng)
Ruột non hay tiểu tràng đi từ lỗ môn vị tới lỗ hồi manh tràng, bao
gồm: tá tràng, hỗng tràng và hồi tràng. Mạc treo ruột tương đối dài, manh
tràng ngắn và di động nên trẻ dễ bị lồng ruột, xoắn ruột. Chiều dài ruột từ 59m, trung bình khoảng 6,5m. Đường kính trung bình khoảng 2-3cm, đường
kính giảm dần từ lỗ tâm vị tới lỗ hồi manh tràng[16], do đó thường chỉ gặp
lồng ruột xuôi theo chiều nhu động ruột[2].
1.1.2.2. Túi thừa Meckel
Là di tích của ống noãn hoàng ở thời kỳ bào thai. Là một túi nhỏ nằm ở
bờ tự do của ruột non, dài 5-6cm và cách góc hồi manh tràng 70-80cm. Túi
thừa Meckel có tỷ lệ gặp khoảng 2%[16]. Túi thừa Meckel được xác định là
một trong những nguyên nhân gây lồng ruột[17].


4

Hình 1.1. Hệ tiêu hóa
(Nguồn: />1.1.2.3. Mảng Payer
Là tổ chức lympho có kích thước lớn nằm ở lớp niêm mạc của hồi

tràng. Mảng Payer có chứa khoảng 30-40 nang dạng lympho, các nang này
nằm gần lớp biểu mô nhầy của ruột và là nơi xảy ra phản ứng tương tác giữa
lympho bào với kháng nguyên khi chúng xâm nhập[16]. Khi có kháng nguyên
xâm nhập các nang lympho của mảng Payer phì đại gây cản trở nhu động
ruột, đây cũng là một trong những nguyên nhân gây lồng ruột[18].
1.1.2.4. Ruột già
Ruột già còn được gọi là đại tràng hay kết tràng, là phần cuối của ống
tiêu hóa, tiếp theo ruột non từ góc hồi manh tràng đến hậu môn và gồm có 4
phần chính: manh tràng, đại tràng, trực tràng và ống hậu môn. Ruột già có
hình chữ U lộn ngược, xếp xung quanh ổ bụng, quây lấy các quai tiểu tràng từ
phải sang trái. Nhìn chung ruột già có đường kính giảm dần từ manh tràng tới
hậu môn, trung bình từ 3-7cm[16], do đó rất hiếm gặp kiểu lồng ruột đại tràng
– đại tràng[2]. Mặt khác ta nhận thấy có sự chênh lệch khá lớn về kích thước


5

giữa hồi tràng (2-3cm) với manh tràng (6-8cm), đó là nguyên nhân khiến lồng
ruột kiểu hồi-đại tràng chiếm tới 85%[2].
1.2. Bệnh học lồng ruột
1.2.1. Nguyên nhân gây lồng ruột
Về nguyên nhân gây lồng ruột ở trẻ em vẫn chưa được xác định chính
xác và thường được chia thành 2 nhóm:
Nhóm thứ nhất: là nhóm không có nguyên nhân thực thể. Nhóm này
thường gặp ở trẻ nhũ nhi từ 3 tháng đến 2 tuổi, nguyên nhân thường liên
quan đến một tình trạng rối loạn nhu động ruột mà bệnh căn chưa rõ. Có
nhiều giả thuyết được đưa ra để giải thích có các trường hợp lồng ruột ở
nhóm này như thuyết thần kinh thực vật, thuyết giải phẫu…
Những công trình nghiên cứu gần đây cho rằng virus gây viêm hạch mạc
treo làm rối loạn phản xạ thần kinh thực vật và gây nên lồng ruột. Bell.T.M

(1962), Steyn J.H (1962) đã phân lập được virus từ hạch mạc treo của trẻ em
lồng ruột. Ross.J.G (1961), Gardenr.P.S (1962) đã xác định được trong các hạch
này loại Adenovirus nhóm 1, 2, 3, 5, 6 và Echovirus nhóm 7, 9. Các virus này có
thể thấy ở miệng, dịch bài tiết của màng tiếp hợp và trong phân (trd[19]).
Theo thuyết giải phẫu: Venenu, Xecoletxcu và Stenebach (1959, 1960)
cho rằng lồng ruột là do sự không cân xứng về kích thước giữa hồi tràng và
manh tràng. Trước tháng thứ 4 hồi tràng và hồi mạnh tràng có kích thước
không khác nhau lắm, trong khoảng từ tháng thứ 4 đến tháng 12 manh tràng
phát triển to nhanh hơn nhiều, do đó có sự khác nhau rõ rệt về mức độ di động
giữa hồi tràng và manh tràng. Thuyết này cắt nghĩa được vì sao lồng ruột hay
gặp trong khoảng từ 4 đến 9 tháng và vì sao lồng ruột thường thấy ở khu vực
hồi manh tràng (trd[20]).
Việc thay đổi chế độ ăn từ lỏng sang đặc khiến cho ruột của trẻ chưa
thích ứng kịp, khiến nhu động ruột không đều nên ruột dễ chui vào nhau
hoặc là tình trạng nhiễm siêu vi trùng đường ruột làm tăng nhu động ruột


6

cũng được cho là yếu tố tạo thuận lợi cho lồng ruột xuất hiện. Ngoài ra,
còn nhiều yếu tố khác như yếu tố thần kinh, giới tính (lồng ruột ở bé trai
hay gặp hơn ở bé gái)… cũng là yếu tố nguy cơ gây lồng ruột [2],[21],[22].
Nhóm thứ hai: là nhóm có nguyên nhân thực thể, thường gặp ở trẻ trên
2 tuổi. Các nguyên nhân thường gặp ở nhóm này đó là túi thừa Meckel, ruột
đôi, polype, các u lành hay ác ở ruột,… Những thương tổn này làm thay đổi
nhu động ruột khiến cho lồng dễ xảy ra.
Theo nghiên cứu của Karl-ludwig Waag (2006), lồng ruột có nguyên
nhân chủ yếu: túi thừa Meckel, Polyp ruột, viêm ruột thừa, u lympho, ruột
đôi…. Phần lớn tìm thấy ở trẻ hơn 5 tuổi tỷ lệ từ 75% - 90% [23].
Ngoài ra, các bệnh lý toàn thân như u lympho, ban xuất huyết dạng

thấp, bệnh viêm quánh niêm dịch, bệnh nhân đang được điều trị hóa trị cũng
là các yếu tố nguy cơ cao làm cho lồng ruột xuất hiện [21],[24].
1.2.2. Các hình thái lồng ruột
1.2.2.1. Theo căn nguyên
- Lồng ruột vô căn: chiếm đa số các trường hợp 75%-90%
- Lồng ruột có nguyên nhân: chiếm khoảng 5% - 20% các trường hợp
lổng ruột. Các nguyên nhân thường gặp là: túi thừa Meckel, polyp, ruột đôi...
Các nguyên nhân ít gặp hơn có thể là bệnh Schonlein-Henoch, polypose gia
đình, u ruột…
- Lồng ruột sau mổ
1.2.2.2. Theo vị trí giải phẫu
Các hình thái theo giải phẫu bệnh của lồng ruột được xác định bởi điểm
khởi đầu của lồng ruột và vị trí ruột bị lồng vào.
Trong lồng ruột, có thể gặp lồng ruột non (hỗng - hỗng tràng, hỗng - hồi
tràng, hồi - hồi tràng), hay lồng ruột già (manh - đại tràng, đại - đại tràng).
Nhưng hay gặp nhất là các trường hợp lồng phần cuối hồi tràng vào manh tràng


7

hay đại tràng [1]. 95% lồng ruột có đầu lồng là van Bauhin hoặc hồi tràng gần
góc hồi manh tràng. Các thể lồng hay gặp là:
Lồng ruột hồi – đại tràng: đầu khối lồng là hồi tràng gần góc hồi manh
tràng, ruột thừa nằm ngoài khối lồng, loại này chiếm 85% lồng ruột [5].
Lồng ruột hồi – hồi – đại tràng: đầu khối lồng là góc hồi manh tràng.
Van Bauhin tạo nên đầu khối lồng. Ruột thừa và manh tràng đẩy đầu khối
lồng tiến sâu vào lòng đại tràng, chiếm khoảng 10% [5].
Lồng ruột manh – đại tràng, đại – đại tràng: ruột thừa và manh tràng nằm
trong khối lồng, chiếm khoảng 2,5%. Lồng ruột thừa - manh tràng hiếm gặp
Lồng ruột hỗng – hỗng tràng, hồi – hồi tràng: chiếm khoảng 2,5%.

a

c

e

b

d

f

Hình 1.2. Sơ đồ các kiểu lồng ruột
(Nguồn: />a.
b.
c.
d.
e.

Lồng ruột non- ruột non
Lồng đại tràng – đại tràng
Lồng hồi hồi đại tràng
Lồng hồi đại tràng qua van Bauhin, van Bauhin và ruột thừa ở vị trí bình thường
Lồng hồi manh đại tràng, ruột thừa và van Bauhin đẩy dần đầu khối lồng
vào lòng đại tràng
f. Lồng kép


8

1.2.2.3. Theo số lần bị lồng ruột
- Lồng ruột tiên phát
- Lồng ruột tái phát
1.2.2.4. Theo tính phức tạp của khối lồng
- Lồng ruột đơn (đơn giản): khối lồng chỉ có 3 ống (Lồng ruột hồi hồi tràng, đại - đại tràng, hồi - đại tràng, hồi - manh tràng…).
- Lồng ruột kép (phức tạp): khi khối lồng có nhiều hơn 3 ống (Lồng
ruột hồi - hồi - đại tràng; Lồng ruột ruột thừa - manh - đại tràng; Lồng ruột
hồi - manh - đại tràng…), khó tháo lồng.
1.2.3. Cấu tạo khối lồng và tổn thương giải phẫu bệnh
Tùy theo kiểu lồng mà khối lồng có cấu tạo khác nhau.
Lồng ruột thường gặp ở góc hồi – manh tràng và thường lồng theo
chiều nhu động ruột: khúc ruột trên ngày càng chui sâu vào trong lòng khúc
ruột dưới, một số ít trường hợp lại theo kiểu ngược lại, khúc ruột trên ôm lấy
khúc ruột dưới. Cấu tạo một khúc ruột lồng thường có 3 lớp (hình 1.3): lớp
ngoài, lớp giữa và lớp trong. Đôi khi có tới 5 hoặc 7 lớp lồng trong trường
hợp lồng kép[2].
Đầu khối lồng là nơi tiếp giáp cửa lớp giữa và lớp trong. Đầu khối lồng
thường di chuyển ngày càng chui sâu vào khúc ruột dưới làm cho khối lồng
ngày càng dài ra vào xuống sâu[2].
Cổ khối lồng là nơi tiếp giáp của lớp ngoài và lớp giữa, đây chính là
nơi làm thắt nghẹt các mạch máu mạc treo vào nuôi dưỡng cho đoạn ruột bị
lồng, nếu sự thắt nghẹt này kéo dài sẽ dẫn đến thương tổn không hồi phục của
đoạn ruột bị thắt nghẹt đó.


9

Hình 1.3. Sơ đồ cấu tạo khối lồng
(Nguồn: Nguyễn Hồng Ninh [25])
1. Đầu khối lồng.

3.Lớp ngoài.

5. Lớp trong.

2. Cổ khối lồng.

4. Lớp giữa.

6. Mạc treo ruột.

Tuỳ theo cổ khối lồng rộng hay hẹp và độ dài của khối lồng mà mạch
máu nuôi dưỡng đoạn ruột lồng bị cản trở nhiều hay ít [1].
Thương tổn giải phẫu bệnh thay đổi tuỳ theo thời gian bị bệnh sớm hay
muộn và cổ khối lồng rộng hay hẹp, có thể gặp:
- Niêm mạc đoạn ruột lồng bị tổn thương xuất huyết.
- Hoại tử ruột.
1.2.4. Sinh lý bệnh của lồng ruột
Lồng ruột gây nên 2 biến đổi về sinh lý:
1.2.4.1. Cản trở lưu thông của đường tiêu hoá
Khối lồng làm tắc lòng ruột gây ứ đọng hơi và dịch trong lòng ruột ở
phía trên chỗ lồng. Khi có biểu hiện tắc ruột, bệnh nhi nôn nhiều gây mất
nước và điện giải kèm theo các rối loạn sinh lý khác [1].
1.2.4.2. Cản trở tuần hoàn của đoạn ruột lồng
Ngay từ đầu của khối lồng, mạc treo của đoạn ruột lồng bị ép giữa các
lớp của khối lồng, cản trở lưu thông máu tĩnh mạch. Các tĩnh mạch mạc treo


10

đoạn ruột lồng bị ứ máu và ruột lồng bị phù nề, gây chép ép tĩnh mạch. Niêm
mạc của đoạn ruột lồng nhanh chóng bị tổn thương và chảy máu. Máu kết hợp
với chất nhầy do niêm mạc ruột tiết ra tạo thành chất nhầy lẫn máu gây nên
hiện tượng phân nhày máu. Áp lực máu động mạch lúc đầu còn cao hơn ở
tĩnh mạch, nên khối lồng còn được nuôi dưỡng, về sau áp lực máu tĩnh mạch
cao lên, không còn chênh lệch giữa động mạch và tĩnh mạch nữa, tuần hoàn
ngừng trệ và hoại tử xuất hiện. Ruột bị hoại tử lúc đầu ở lớp giữa, sau đến lớp
trong của khối lồng [1].
1.3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của lồng ruột
1.3.1. Các đặc điểm chung
Lồng ruột là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp ở trẻ em, tuổi hay gặp
nhất là từ 4-9 tháng, tỷ lệ dao động từ 50%-75%, 75% gặp trước 3 tuổi [4],
[20],[26]. Một số nghiên cứu cho thấy khoảng 65% trường hợp bị bệnh là
trước một tuổi, khoảng 0,3% các trường hợp lồng ruột xuất hiện ở thời kỳ sơ
sinh[2].
Bệnh gặp quanh năm nhưng hay gặp nhất vào mùa đông xuân, là mùa
thường có tỷ lệ nhiễm trùng đường hô hấp cao[2].
Lồng ruột có thể gặp cả ở nam và nữ, tỷ lệ nam/nữ khoảng 2/1 hay
3/2 [5].
1.3.2. Đặc điểm lâm sàng
Đau bụng cơn: là triệu chứng rất thường gặp trong lồng ruột nói chung,
tỷ lệ dao động từ 90-100% tùy từng nghiên cứu . Theo Ngô Đình Mạc (1976,
1993), đau bụng của lồng ruột cấp ở trẻ còn bú là đau bụng xảy ra đột ngột,
dữ dội, hầu như liên tục biểu hiện: trẻ khóc thét, ưỡn người mỗi cơn đau kéo
dài 5 đến 10 phút, sau cơn đau trẻ mệt thỉu, ngủ lịm đi rồi lại xuất hiện cơn
đau bụng mới [27]. Tuy nhiên, biểu hiện đau bụng ở trẻ lớn thường không dữ
dội như ở trẻ nhỏ mà đau thành từng cơn, kéo dài từ 3-5 ngày có khi trên 7


11

ngày [5],[24]. Trẻ hơn 2 tuổi theo Suzane Schuh(1987) gặp 94%[28] , ở độ
tuổi nay ít gặp đau dữ dội mà thường đau thành cơn và ít điển hình hơn trẻ
dưới 2 tuổi.
Nôn: cũng là một triệu chứng thường gặp, nôn thường xuất hiện ngay
sau cơn đau đầu tiên hoặc ngay trong cơn đau. Ban đầu nôn ra sữa, thức ăn
sau đó có thể nôn ra dịch vàng dịch xanh [1]. Ở trẻ nhũ nhi, tỷ lệ có nôn cao
hơn và thường nôn sớm hơn so với lồng ruột ở trẻ lớn. Theo Karl-ludwig
Waag (2006) ở trẻ dưới 2 tuổi tỷ lệ gặp là 80% [23], còn theo Suzane S.(1987) ở
trẻ hơn 2 tuổi chỉ gặp 56% [28]. Ngoài triệu chứng nôn, dấu hiệu ăn kém và
một mỏi cũng thường có, đây là hậu quả của việc bị đau bụng và nôn kéo
dài[2]. Năm 1997, Trần Ngọc Bích nghiên cứu 564 bệnh nhân lồng ruột, có
557 bệnh nhân có triệu chứng nôn, chiếm 98,7% [4]. Grimprel E.(2006) thấy
nôn xuất hiện cùng với đau bụng, biểu hiện bán tắc ruột và tắc ruột[26].
Phân máu: Máu có thể màu đỏ hoặc nâu, có thể lẫn với phân hoặc chất
nhày hoặc phát hiện khi thăm trực tràng. Ỉa máu có thể xuất hiện sớm ngay
sau cơn đau đầu tiên (thường là lồng chặt, khó tháo) hoặc muộn hơn 24 giờ. Ỉa
máu xuất hiện ở 95% lồng ruột ở trẻ còn bú [2],[29]. So với lồng ruôt ở trẻ
nhỏ, triệu chứng đi ngoài phân máu và thăm trực tràng có máu ở lồng ruột trẻ
lớn không cao [24]. Theo Nguyễn Thanh Liêm và cộng sự (1995), tỷ lệ ỉa
máu ở trẻ trên 2 tuổi là 44% và thăm trực tràng thấy có máu trong số 27
BN[30]. Trần Ngọc Bích (1997) chỉ gặp 50% đi ngoài phân máu trong số 28
bệnh nhân LR trên 2 tuổi [4].
Thăm trực tràng: không phải chỉ để phát hiện dấu hiệu phân có máu mà
còn để tìm đầu khối lồng và kết hợp với khám bụng để loại trừ hội chứng lỵ.
Sờ thấy khối lồng: khi bệnh nhân đến sớm, bụng không chướng. Sờ nắn
thấy khối lồng là dấu hiệu đặc hiệu để chẩn đoán. Đặc điểm của khối lồng,
nếu trẻ nằm yên có thể nắn thấy khối lồng hình bầu dục hoặc hơi dài hình quai

12

ruột, nằm dọc theo khung đại tràng ở vùng mạn sườn phải, dưới sườn phải,
trên rốn hay hố chậu trái. Khi nắn vào khối lồng trẻ đau và quấy khóc nhiều.
Khi bệnh nhân đến muộn, bụng chướng do tắc ruột tiến triển, sẽ khó thăm
khám thấy khối lồng [2]. Nếu lồng ruột ở trẻ em còn bú chủ yếu là hình thái
cấp tính diễn biến rất nhanh, thì trái lại lồng ruột ở trẻ lớn triệu chứng ít điển
hình nên thường chẩn đoán muộn[24],[31]. Tỷ lệ sờ thấy khối lồng khác nhau
tùy từng báo cáo, tuy nhiên tỷ lệ cao nhất có thể lên đến 85-90% (trd[27]).
Chướng bụng cũng là dấu hiệu có thể gặp do tình trạng tắc nghẽn của
tiểu tràng do LR. Khi khám thực thể trong trường hợp LR hồi -manh tràng có
thể thấy trực tiếp KL ở vị trí HCP và có thể thấy dấu hiệu Dance ( HCP rỗng
do manh tràng và đại tràng bị cuốn lên trong KL). Trường hợp đến viện muộn
còn có thể thấy các dấu hiệu nặng như li bì, hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc
và các dấu hiệu mất nước do nôn nhiều.
1.3.3. Đặc điểm cận lâm sàng
Lồng ruột có thể được chẩn đoán dựa vào lâm sàng, tuy nhiên thăm khám
cận lâm sàng không những rất có giá trị trong chẩn đoán xác định lồng ruột mà
còn giúp chấn đoán nguyên nhân và tiên lượng khối lồng chặt hay lỏng.
1.3.3.1. Xquang
Chụp bụng không chuẩn bị: ít có giá trị trong chẩn đoán xác định
lồng ruột tuy nhiên có thể thấy một số dấu hiệu gợi ý: vùng đục của khối
lồng ở dưới gan hoặc trên rốn, đôi khi đầu khối lồng sáng do hơi trong đại
tràng; hình ảnh tắc ruột; hình ảnh liềm hơi dưới có hoành khi có biến chứng
thủng ruột[29].
Chiếu hay chụp X quang có thụt barite vào đại tràng để chẩn đoán
lồng ruột: kỹ thuật này cho hình ảnh đặc hiệu của lồng ruột: hình càng cua,
hình đáy chén hoặc hình móc câu. Năm 1913, Ladd đã sử dụng phương
pháp chụp đại tràng có bơm thuốc cản quang như là một phương tiện để
chẩn đoán LR (trd[23]).

13

Chụp X quang ổ bụng có bơm không khí vào đại tràng để chẩn đoán
lồng ruột là một thủ thuật nhanh hơn, an toàn hơn, dễ làm và chi phí rẻ hơn
thụt barite. Các hình ảnh của lồng ruột khi bơm hơi vào đại tràng cũng điển
hình như khi bơm barite [9]. Theo Ngô Đình Mạc (1976, 1993), với người thầy
thuốc có kinh nghiệm và ở bệnh nhi đến sớm, ruột chưa chướng hơi, thấy hình
ảnh điển hình tương tự như thụt baryte nhưng khác ở chỗ hình đậm nhạt trái
ngược nhau. Khối lồng cản quang nằm ở giữa được không khí không cản quang
bao quanh đầu hoặc toàn bộ khối lồng [4].
1.3.3.2. Siêu âm
Hình ảnh siêu âm của lồng ruột được báo cáo lần đầu tiên năm 1977 ở
hai bệnh nhân người lớn bởi Weissberg và cộng sự cùng với Burke và Clark,
sử dụng siêu âm với đầu dò tần số cao (7,5 - 9 MHz) hoặc siêu âm Doppler
để phát hiện được khối lồng [32]. Hình ảnh siêu âm của lồng ruột ở trẻ em
được báo cáo đầu tiên năm 1982, khi Bowerman và cộng sự ghi nhận dấu
hiệu hình bia ở 3 bệnh nhân. Năm 1985, Swischuk và cộng sự đã mô tả hình
bia trên mặt cắt ngang và hình giả thận trên mặt cắt dọc ở 14 trẻ em bị LR.
Swischuk cho rằng khi có những dấu hiệu này, chẩn đoán LR nên được nghĩ
tới [32].
Theo Nguyễn Thị Thu Thủy (1999), SA không những rất có giá trị
trong chẩn đoán xác định lồng ruột mà còn giúp chẩn đoán nguyên nhân, chẩn
đoán được lồng đơn hay kép và tiên lượng được khối lồng chặt hay lỏng để
giúp chỉ định điều trị được chính xác hơn [33].
Theo Phạm Thu Hiền (2000), siêu âm có độ nhạy lên tới 100%, độ đặc
hiệu 81,8%, giá trị dự báo dương tính 96,3% và giá trị dự báo âm tính là
100%. Siêu âm còn có giá trị tiên lượng và theo dõi kết quả điều trị [12]. Năm
2006, Julie E Bines và cộng sự nghiên cứu trẻ em bị lồng ruột, sử dụng siêu âm

trong chẩn đoán có độ nhạy 97,5% , độ đặc hiệu 99% [20].


14

Theo Bai Y.Z (2006), hai hình ảnh đặc hiệu của lồng ruột trên SA là
hình bia bắn trên mặt cắt ngang và hình bánh kẹp sandwich trên mặt cắt dọc,
ngoài ra SA còn chẩn đoán được lồng ruột đơn hay kép [6]. Nếu lồng ruột kép
thấy có nhiều lớp ruột lồng vào nhau và khối lồng trở lên lớn hơn, biểu hiện
trên mặt cắt ngang khối lồng có hình bia bắn với nhiều vòng tròn đồng tâm
(trên 3 vòng), vùng ngoại vi giảm âm, vùng trung tâm đậm âm. SA còn có thể
tiên lượng được lồng chặt hay lỏng, có biến chứng hoại tử ruột hay chưa [6],
[14],[34].

Hình 1.4. Hình ảnh siêu âm điển hình của LR
(Theo Phạm Thu Hiền [12])
Theo Huỳnh Tuyết Tâm và Nguyễn Phước Bảo Quân [35] nghiên cứu
ứng dụng siêu âm trong chẩn đoán lồng ruột ở trẻ em đưa ra:
- Trên lát cắt ngang khối lồng cho hình ảnh điển hình là hình bia bắn có
đường kính trên 30mm, vòng tròn ngoại vi giảm âm, vùng trung tâm đậm âm
đường kính trên 10mm.
- Mặt cắt dọc khối lồng cho hình ảnh bánh sandwich: các lớp xếp lên
nhau, ở trung tâm là vệt đậm âm.
Giá trị của siêu âm tiên lượng khối lồng chặt khi:
+ Đường kính khối lồng ≥ 35mm.
+ Chiều dày thành ruột lồng > 8mm.


15

+ Có dịch trong lòng khối lồng và dịch tự do ổ bụng.
Ngoài ra SA còn có thể xác định được nguyên nhân gây lồng ruột và
kiểu lồng. Trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Thủy (1999), SA phát hiện
được 2 bệnh nhân có u đại tràng, 3 bệnh nhân lồng ruột kép[33]. Theo
Nguyễn Hữu Chí nghiên cứu trên 67 bệnh nhân đạt kết quả: 9% phát hiện
polyp ruột, 4,5% có túi thừa meckel, 3% có u hồi manh tràng. Theo rất nhiều
báo cáo LR khi đã phát hiện có nguyên nhân thì không có chỉ định tháo lồng
bằng hơi mà được chỉ định phẫu thuật ngay [17].
Siêu âm Doppler màu đánh giá có dòng chảy trong lòng các mạch máu
của khối lồng hay không, nhưng không hoàn toàn chắc chắn loại trừ tháo lồng
không phẫu thuật và chỉ định phẫu thuật.
1.3.3.3.Nội soi tiêu hóa
Nội soi đại tràng bằng ống mềm đã được Dawitaja G.S nghiên cứu và
ứng dụng trong chẩn đoán và điều trị lồng ruột ở trẻ em từ năm 1989 [18].
Nội soi tiêu hóa còn giúp tìm thấy nguyên nhân của lồng ruột (nếu có).
Soi đại tràng bằng ống mềm có thể chẩn đoán được lồng ruột và giúp chẩn
đoán nguyên nhân thực thể ở đại tràng như u, polype. Nếu có polype, cắt bằng
nội soi kết hợp bơm hơi đại tràng tháo lồng có thể điều trị lồng ruột và tránh
tái phát [33],[36].
Trong chẩn đoán lồng ruột, nội soi tiêu hóa chủ yếu được áp dụng khi
lồng ruột tái phát nhiều lần, có dấu hiệu nghi ngờ của u đại tràng hoặc polype
đại tràng… Tuy nhiên, nội soi đại tràng thường không được chỉ định trong
cấp cứu.
1.3.3.4. Chụp cắt lớp vi tính
Chụp cắt lớp vi tính thường được chỉ định trong lồng ruột tái phát nhiều
lần mà nghi ngờ có nguyên nhân thực thể như: u ruột, u lympho… Hoặc lồng
ruột đến muộn khó chẩn đoán[18].