KẾT QUẢ KHỞI PHÁT CHUYỂN dạ BẰNG PHƯƠNG PHÁP đặt BÓNG đối với THAI QUÁ NGÀY dự SINH và một số yếu tố LIÊN QUAN tại BỆNH VIỆN TỈNH TUYÊN QUANG năm 2020

2019-2020
BỘ MÔN THỐNG KÊ - TIN HỌC Y HỌC

Môn Nghiên cứu khoa học

ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU
KẾT QUẢ KHỞI PHÁT CHUYỂN DẠ
BẰNG PHƯƠNG PHÁP ĐẶT BÓNG ĐỐI VỚI THAI QUÁ
NGÀY DỰ SINH VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI
BỆNH VIỆN TỈNH TUYÊN QUANG NĂM 2020

Giáo viên hướng dẫn:

Nhóm 7 – Lớp Cao học 28 Sản phụ khoa
Nguyễn Văn Kỳ
Đoàn Tú Anh
Nguyễn Thị Hồng Nhung
Phạm Thanh Nhàn
Trịnh Đình Khánh
Dương Hồng Oanh
Young Sopheap


2019-2020
BỘ MÔN THỐNG KÊ - TIN HỌC Y HỌC

Môn Nghiên cứu khoa học

ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU
KẾT QUẢ KHỞI PHÁT CHUYỂN DẠ
BẰNG PHƯƠNG PHÁP ĐẶT BÓNG ĐỐI VỚI THAI QUÁ

NGÀY DỰ SINH VÀ MỘT YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI BỆNH
VIỆN TỈNH TUYÊN QUANG NĂM 2020

Giáo viên hướng dẫn:

Nhóm 7 – Lớp Cao học 28 Sản phụ khoa
Nguyễn Văn Kỳ
Đoàn Tú Anh
Nguyễn Thị Hồng Nhung
Phạm Thanh Nhàn
Trịnh Đình Khánh
Dương Hồng Oanh
Young Sopheap


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BVPSTƯ

: Bệnh viện Phụ sản Trung Ương

CCTC

: Cơn co tử cung

CTC

: Cổ tử cung

CSNO

: Chỉ số nước ối

KCC

: Kinh cuối cùng

KPCD

: Khởi phát chuyển dạ

NST

: Non-Stress Test(test không đả kích)

TQNS

: Thai quá ngày sinh

PG

: Prostaglandin


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN................................................................................3
1.1. Thai quá ngày sinh..................................................................................3
1.1.1. Định nghĩa

3
1.1.2. Tỷ lệ
3
1.1.3. Nguyên nhân 3
1.1.4. Sinh lý bệnh học
4
1.1.5. Hậu quả của thai quá ngày sinh 4
1.1.6. Chẩn đoán
5
1.1.7. Xử trí thai quá ngày sinh 5
1.2. Các phương pháp khởi phát chuyển dạ...................................................6
1.2.1. Khởi phát chuyển dạ bằng thuốc 6
1.2.2. Khởi phát chuyển dạ cơ học 7
1.2.3. Cấu tạo và tác dụng ống thông hai bóng 8
1.2.4. Tai biến, biến chứng của khởi phát chuyển dạ 11
1.3. Các nghiên cứu trong và ngoài nước về hiệu quả khởi phát chuyển dạ
của ống thông hai bóng........................................................................12
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............14
2.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu.........................................................14
2.1.1. Thời gian nghiên cứu 14
2.1.2. Địa điểm nghiên cứu 14
2.2 Đối tượng nghiên cứu:...........................................................................14
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 14
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ 14
2.3. Thiết kế nghiên cứu...............................................................................14
2.4. Sơ đồ nghiên cứu...................................................................................15
2.5. Cỡ mẫu nghiên cứu...............................................................................16
2.6. Các biến số của nghiên cứu:..................................................................16
2.7. Kỹ thuật và công cụ thu thập thông tin:................................................17
2.7.1. Các tiêu chuẩn liên quan đến nghiên cứu 17

2.7.2. Các phương tiện được sử dụng trong nghiên cứu
18


2.8. Sai số và khống chế sai số.....................................................................18
2.8.1. Các loại sai số 18
2.8.2. Biện pháp hạn chế sai số: 19
2.9. Quản lý và phân tích số liệu..................................................................19
2.10. Đạo đức trong nghiên cứu...................................................................19
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.......................................20
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu...........................................20
3.1.1. Tuổi của sản phụ
20
3.1.2. Nghề nghiệp của sản phụ 20
3.1.3. Số lần sinh của sản phụ
21
3.1.4. Phân bố về tuổi thai và số lần sinh 21
3.2. Kết quả của khởi phát chuyển dạ..........................................................21
3.2.1. Chỉ số Bishop trước khi khởi phát chuyển dạ và số lần sinh 21
3.2.2. Phân nhóm theo mức độ thành công
22
3.2.3. Nguyên nhân khởi phát chuyển dạ thất bại
22
3.3. Một số yếu tố liên quan tới kết quả gây khởi phát chuyển dạ...............22
3.3.1. Liên quan giữa khởi phát chuyển dạ thành công với nhóm tuổi sản
phụ
22
3.3.2. Liên quan giữa khởi phát chuyển dạ thành công với số lần sinh
23
3.3.3. Liên quan khởi phát chuyển dạ thành công với tuổi thai

23
3.3.4. Liên quan giữa khởi phát chuyển dạ thành công với chỉ số Bishop
trước khi đặt bóng. 23
3.3.5. Liên quan giữa dùng thuốc làm mềm cổ tử cung (Norspa,
Buscopan) với kết quả KPCD
24
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN...............................................................25
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................26
DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ.........................................................................27
KẾ HOẠCH NGHIÊN CỨU........................................................................28
DỰ TRÙ KINH PHÍ......................................................................................29
PHỤ LỤC
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG

Bảng 2. 1:

Chỉ số Bishop...................................................................................18

Bảng 3. 1.

Phân bố nhóm tuổi...........................................................................20

Bảng 3. 2.

Phân bố theo nghề nghiệp................................................................20

Bảng 3. 3.

Phân bố về số lần đẻ........................................................................21

Bảng 3. 4.

Phân bố về tuổi thai và số lần sinh...................................................21

Bảng 3. 5.

Chỉ số Bishop trước khi khởi phát chuyển dạ và số lần sinh............21

Bảng 3. 6.

LPhân nhóm mức độ thành công.....................................................22

Bảng 3. 7.

Nguyên nhân khởi phát chuyển dạ thất bại......................................22

Bảng 3. 8.

KPCD thành công theo tuổi sản phụ................................................22

Bảng 3. 9.

Liên quan giữa KPCD thành công với số lần sinh...........................23

Bảng 3. 10.

Liên quan giữa thành công theo tuổi thai.........................................23

Bảng 3. 11.

KPCD thành công với chỉ số Bishop trước khi đặt bóng.................23

Bảng 3. 12.

Liên quan giữa dùng thuốc làm mềm CTC với kết quả KPCD........24


DANH MỤC HÌNH

Hình 1. 1

Hình vẽ ống thông hai bóng Atad.........................................................9

Hình 1. 2

Hình vẽ ống thông hai bóng cải tiến....................................................9

Hình 1. 3

Thiết bị bóng Atad (bóng Cook) và thiết bị bóng cải tiến..................10


ĐẶT VẤN ĐỀ
Nền y học ngày càng có nhiều tiến bộ trong công tác chăm sóc và bảo vệ sức
khỏe nhân dân. Mục tiêu của ngành sản khoa là mẹ sinh an toàn con khỏe mạnh.
Chuyển dạ tự nhiên lúc thai 38 đến 40 tuần là thời điểm tốt nhất cho thai và luôn là
niềm mong đợi của các thai phụ. Nhưng không phải thai phụ nào cũng sinh đúng

theo dự kiến, thai quá ngày dự sinh (quá 40 tuần hay 280 ngày) thường làm cho đa
số bà mẹ lo lắng và gây áp lực cho các bác sĩ sản khoa trong việc chấm dứt thai kỳ.
Khi thai quá ngày dự sinh làm tăng tỷ lệ tử vong cũng như bệnh tật sơ sinh
như bệnh về hô hấp, các ảnh hưởng về tinh thần, sức đề kháng... Nguy cơ lớn nhất
đối với mẹ là những biến chứng gây ra từ đẻ khó do thai to, từ đó làm tăng tỷ lệ mổ
lấy thai, tăng tỷ lệ đẻ có can thiệp thủ thuật, đẻ khó do bất tương xứng đầu chậu, đẻ
khó do vai, rách cổ tử cung, chảy máu sau sinh, nhiễm trùng hậu sản
Vì vậy khi thời gian mang thai quá ngày dự kiến sinh mà chưa chuyển dạ
người thầy thuốc phải theo dõi chặt chẽ và có hướng xử trí kịp thời nhằm bảo đảm
sức khỏe cho mẹ và cho thai nhi. Có nhiều sự lựa chọn trong thực hành lâm sàng để
khởi phát chuyển dạ, mổ lấy thai chỉ là một trong những biện pháp khi không còn
đủ điều kiện để gây chuyển dạ. Bóng Cook được sử dụng phổ biến hiện nay do có
tỉ lệ thành công cao, an toàn, ít tai biến, dễ sử dụng . Tuy nhiên giá thành của bóng
Cook còn cao so với điều kiện kinh tế của nước ta nên bệnh viện phụ sản Trung
Ương đã tiến hành nghiên cứu và áp dụng phương pháp đặt ống thông hai bóng cải
tiến bằng sonde foley tương tự như bóng Cook để làm mềm, mở CTC đạt thành
công 90%, hiệu quả đẻ đường âm đạo 82% và không gặp một trường hợp tai biến
nào .
Với mong muốn có thêm cơ sở khẳng định hiệu quả của phương pháp này đặc
biệt là cho thai quá ngày dự sinh và là cơ sở để áp dụng tại bệnh viện, chúng tôi tiến
hành nghiên cứu đề tài: “Kết quả khởi phát chuyển dạ bằng phương pháp đặt
bóng đối với thai quá ngày dự sinh và một số yếu tố liên quan tại bệnh viện tỉnh
Tuyên Quang năm 2020”, với hai mục tiêu sau:

1


1. Mô tả kết quả khởi phát chuyển dạ bằng phương pháp đặt bóng đối với
thai quá ngày dự sinh tại bệnh viện tỉnh Tuyên Quang từ 1/1/202031/12/2020.
2. Mô tả một số yếu tố liên quan đến kết quả khởi phát chuyển dạ bằng

phương pháp đặt bóng đối với thai quá ngày dự sinh trên.

Chương 1
2


TỔNG QUAN
1.1. Thai quá ngày sinh
1.1.1. Định nghĩa
 Theo Hướng dẫn Quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản của
Bộ Y tế Việt Nam, TQNS là thai ở trong bụng mẹ quá 287 ngày hay quá 41
tuần tính từ ngày đầu của kỳ kinh cuối cùng .
 Thai quá dự kiến sinh là thai quá 40 tuần (> 280 ngày) mà chưa có chuyển dạ .
1.1.2. Tỷ lệ
Tùy theo địa điểm nghiên cứu, quan điểm về tuổi thai trong thai quá ngày
sinh, tỷ lệ TQNS thay đổi theo từng tác giả nghiên cứu. Tỷ lệ này là 3%-12% theo
Danforth, 5%-10% theo Cromi, dưới 5% theo Latterman U, 2,27% theo Lý Viết
Dũng ,,. Theo Phan Trường Duyệt tỷ lệ TQNS thật sự là 11,8% so với số sản phụ
vào với lý do thai già tháng .
1.1.3. Nguyên nhân
Thai quá ngày sinh do rất nhiều nguyên nhân khác nhau và thường không xác
định được. Một số yếu tố nguy cơ dẫn đến TQNS bao gồm:
 Hay gặp nhất là tính tuổi thai không chính xác.
 Sử dụng Progesteron dài ngày.
 Thai vô sọ, não úng thủy, giảm sản thượng thận thai nhi, thai không có
tuyến yên, thiếu men Sulfatase rau thai.
 Tiền sử sinh con quá ngày, mẹ béo phì.
Nghiên cứu của Dyson DC cho thấy nguy cơ tái phát của TQNS là 19,9%,
tác giả cho rằng thai phụ có nguy cơ mang TQNS ở lần mang thai thứ hai khi có tăng
tuổi thai ở lần mang thai đầu tiên và nguy cơ tái phát sẽ giảm còn 15,4% khi đứa trẻ thứ

nhất và thứ hai khác cha. Nếu mẹ bị TQNS, nguy cơ con gái cũng bị TQNS gia tăng .
Nghiên cứu của Olav-Andre Klefstad chỉ ra rằng gene của mẹ có ảnh hưởng đến
TQNS. Các bà mẹ trên 35 tuổi có nguy cơ TQNS cao gấp 4 lần so với các bà mẹ trẻ
dưới 35 tuổi.Tuổi càng cao, đẻ trên 3 lần, nguy cơ TQNS cao gấp 8 lần so với nhóm
tuổi đẻ ít .
1.1.4. Sinh lý bệnh học
3


 Thai quá ngày sinh có thể tiếp tục phát triển trong tử cung do bánh rau vẫn
hoạt động tốt gọi là TQNS sinh lý, tuy nhiên chuyển dạ có thể gặp khó khăn do thai to.
 Trường hợp ngược lại, bánh rau sẽ bị thoái hóa dần, sẽ làm giảm lượng
oxy và các chất dinh dưỡng đem đến cho thai nhi, hậu quả là thai suy trường diễn,
sụt cân, đặc biệt là giảm lượng mỡ dưới da và khối lượng cơ. Thai suy nặng có thể
chết trong tử cung trước và trong chuyển dạ .
 Thể tích nước ối đạt tối đa khi thai được 34 - 36 tuần (1000 ml), sau đó sẽ
giảm dần. Lúc đủ tháng thể tích nước ối khoảng 800ml, nhưng sau 42 tuần chỉ còn lại
250 - 300 ml. Sau đó tốc độ giảm nước ối rất thay đổi và khó đánh giá.
 Trong thai quá ngày sinh, tình trạng thiếu oxy là nguyên nhân thai tống
phân su vào buồng ối. Vì vậy TQNS là thai nghén bị đe dọa, thiếu oxy là nguyên
nhân chính của thai suy, khi thai đẻ ra nó có tổn thương đặc biệt kiểu gầy, bị mất
nước, da nhăn nheo nhuộm đầy phân su .
 Thai quá ngày sinh bệnh lý thường gặp hơn ở những thai có khiếm khuyết
phát triển tác động lên hệ thần kinh trung ương (như chẻ đốt sống và vô sọ) với hậu
quả là thai suy hay bất sản vỏ thượng thận thứ phát, nhưng cũng có thể gặp ở các
trường hợp nguyên phát.
1.1.5. Hậu quả của thai quá ngày sinh
Biến chứng cho mẹ và thai tăng theo tuổi thai.
1.1.5.1. Đối với mẹ: nguy cơ lớn nhất đối với mẹ là những biến chứng gây ra từ đẻ
khó do thai to. Tỷ lệ thai to trong TQNS khoảng 2,5% -10%, từ đó làm tăng tỷ lệ

mổ lấy thai, tăng tỷ lệ đẻ có can thiệp thủ thuật, đẻ khó do bất cân xứng đầu chậu,
đẻ khó do vai, chấn thương tầng sinh môn, âm đạo, cổ tử cung, chảy máu sau sinh,
nhiễm trùng hậu sản .
1.1.5.2. Đối với con: hầu hết các nghiên cứu chỉ ra rằng có sự gia tăng nguy cơ bệnh
tật và tử vong chu sinh ở TQNS. Các biến chứng của TQNS đối với con bao gồm:
thai suy, hít phân su, thai chết trong tử cung, thai to, ngạt sau sinh, tử vong chu sinh.
Tỷ lệ tử vong chu sinh tăng từ giữa tuần 41, gấp đôi vào tuần 42 và cao gấp 6 lần
vào tuần 43, 44 so với thai đủ tháng. Nguy cơ tử vong chu sinh sẽ gia tăng đối với
những thai nhỏ .
1.1.6. Chẩn đoán
4


Không có một tiêu chuẩn lâm sàng hay xét nghiệm nào cho chẩn đoán xác
định TQNS. Thực tế người ta phải song song làm hai việc là xác định thai đã trưởng
thành chưa và thai có bị suy không để chọn cách xử lý tốt nhất cho mẹ và cho thai.
Các thăm dò thường sử dụng trong TQNS bao gồm:
1.1.6.1. Tính tuổi thai theo ngày phóng noãn ước đoán
 Dựa vào kinh cuối cùng: Chẩn đoán TQNS dựa vào KCC chỉ đúng khi bệnh
nhân nhớ rõ kỳ kinh, chu kỳ kinh đều, vòng kinh 28-32 ngày.
 Dựa vào ngày chuyển phôi làm IVF: tuổi thai được tính từ ngày chuyển
phôi cộng thêm 14 ngày và cộng thêm tuổi phôi, đây là mốc thời gian rất có giá
trị để chẩn đoán tuổi thai.
 Chẩn đoán TQNS sẽ tương đối chính xác khi xác định được thời điểm phóng
noãn bằng thực hiện đường cong thân nhiệt hay bằng siêu âm theo dõi phóng noãn.
1.1.6.2. Tính tuổi thai dựa vào siêu âm
 Độ chính xác của siêu âm trong việc xác định tuổi thai phụ thuộc vào
thời điểm thăm khám siêu âm.
 Tất cả phụ nữ mang thai, đặc biệt phụ nữ có kinh nguyệt không đều phải
được khám siêu âm để định tuổi thai trước 20 tuần, thích hợp nhất là 9-11 tuần. Nếu có

sự khác biệt trên một tuần giữa siêu âm và KCC trong việc tính tuổi thai thì nên sử
dụng siêu âm để tính tuổi thai.
1.1.7. Xử trí thai quá ngày sinh
1.1.7.1 Thái độ xử trí
Điều trị TQNS nhằm mục đích hạ thấp nguy cơ cho mẹ, giảm tỷ lệ tử vong và
bệnh tật sơ sinh. Một số tác giả đề nghị lấy thai ra một cách hệ thống tất cả các sản
phụ có tuổi thai 41 tuần để tránh những biến chứng tiềm tàng, một số tác giả khác lại
có thái độ chờ chuyển dạ tự nhiên dưới sự theo dõi chặt chẽ. TQNS thường làm cho
đa số bà mẹ lo lắng và gây áp lực cho các bác sĩ sản khoa trong việc chấm dứt thai
kỳ. Gần đây, nhiều tác giả trên thế giới và ở Việt Nam đã chấm dứt thai kỳ khi tuổi
thai tuần 41 sẽ có lợi cho mẹ và thai hơn so với chấm dứt thai kỳ ở tuổi thai muộn
hơn ,,.
1.1.7.2. Phương pháp chấm dứt thai kỳ
5


Nếu có chỉ định mổ: con quý hiếm, nghi ngờ nghi ngờ bất tương xứng đầu
chậu, ngôi bất thường, tử cung có sẹo mổ cũ, bất thường đường ở sinh dục, các
bệnh lý mãn tính trầm trọng… nên mổ lấy thai.
Các trượng hợp TQNS khác không có chống chỉ định thì gây khởi phát
chuyển dạ.

1.2. Các phương pháp khởi phát chuyển dạ
Khởi phát chuyển dạ: là tạo ra những CCTC nhằm gây xóa mở CTC, sổ thai
với mong muốn sinh thai qua đường âm đạo và có khả năng nuôi sống . Thành công
của KPCD khi CTC mở > 3cm hoặc kết thúc chuyển dạ giai đoạn Ib sau 8h đối với
con so và sau 4h đối với con rạ .

1.2.1. Khởi phát chuyển dạ bằng thuốc
 Prostaglandin

Các PG được biết đến như là một chất làm mềm, mở CTC và gây chuyển dạ,
gây sảy thai thông qua cơ chế: PG làm tăng hoạt động của men collagenase và gây
tiêu hủy collagen ở CTC do đó làm CTC mềm và mở. Nhiều năm nay, một số dẫn
chất của PGE1, PGE2 đã được ứng dụng làm mềm CTC để gây chuyển dạ và gây
sảy thai.
Điểm lưu ý khi dùng các prostaglandin E1 cho KPCD là việc quản lý và theo
dõi cần hết sức chặt chẽ vì các lý do sau: (1) Cơn co tử cung thường mau và mạnh.
(2) Sự thay đổi tại vùng cổ tử cung và đoạn dưới tử cung nhanh, đôi khi không đồng
bộ. Nên hiện tượng vỡ tử cung dù hiếm nhưng khi xảy ra lại rất nặng nề. Do vậy từ
năm 2012 Bộ Y tế đã cấm dùng PGE1 để gây KPCD cho các trường hợp thai đủ
tháng và thai sống.
Hiện nay chỉ có PG tự nhiên như PGE2 (dinoprostone), được RCOG, ACOG
công nhận để gây KPCD bằng bơm vào trong ống CTC, đặt ngoài màng ối là hay sử
dụng nhất [22]. Tuy nhiên hiệu quả của nó đang được tiếp tục nghiên cứu rộng rãi.
Nhưng từ năm 2014 không còn thuốc Ceviprim tại Việt Nam nên việc KPCD cho
những trường hợp TQNS gặp nhiều khó khăn.

 Oxytocin truyền tĩnh mạch
6


Oxytocin nguồn gốc tổng hợp hoạt động như hormon tự nhiên được sản xuất
tại thùy sau tuyến yên. Trong cơ thể, oxytoxin dễ bị phá hủy bởi enzym peptidase,
thời gian tác dụng ngắn, thuốc thải trừ nhanh qua nước tiểu. Oxytocin tác dụng tăng
co bóp tử cung, tăng trương lực cơ, đây là thuốc được dùng phổ biến để gây chuyển
dạ.Truyền oxytocin tạo được các CCTC đều đặn gây chín muồi CTC. Trước khi có
PG đây là phương pháp chủ yếu dùng cho những trường hợp có chỉ số CTC thấp.
Truyền oxytocin phối hợp với các thuốc như Dolosal, Spasfon... có tác dụng tốt trong
việc làm mềm mở CTC và gây chuyển dạ. Theo Cochrane qua 110 thử nghiệm lâm
sàng với hơn 11000 sản phụ cho thấy so với Prostaglandin, tỉ lệ thất bại trong

KPCD sau 24 giờ dùng Oxytocin khi CTC chưa thuận lợi thì cao hơn có ý nghĩa
thống kê. Ngược lại, khi CTC đã được làm “chín muồi” bằng các tác nhân khác,
tiếp tục gây chuyển dạ với Oxytocin đem lại hiệu quả cao .

1.2.2. Khởi phát chuyển dạ cơ học
 Tách màng ối
Phương pháp tách màng ối ra khỏi đoạn dưới bằng ngón tay để gây KPCD đã
được Hamilton giới thiệu từ năm 1810. Ngày nay phương pháp này rất hiếm khi
được sử dụng, nó chỉ có kết quả tốt khi CTC thuận lợi. Các CCTC sẽ xuất hiện đều
đặn nhờ giải phóng các prostaglandin nội sinh sau khi làm thủ thuật tách màng ối.
 Bấm ối
Bấm ối đơn thuần cho kết quả sinh đường âm đạo rất cao ở các trường hợp
CTC thuận lợi. Tuy nhiên, bất lợi của phương pháp này là thời gian từ khi làm thủ
thuật đến khi CCTC có hiệu quả kéo dài dễ đưa đến nguy cơ nhiễm khuẩn. Durie D
đã thấy rằng có 15% con rạ, 22% con so không KPCD sau bấm ối 24 giờ, vì vậy
hiện nay bấm ối thường kết hợp với truyền oxytocin tĩnh mạch .
 Làm tăng thể tích buồng ối
 Phương pháp Aburel: chuyển dạ được kích thích bằng cách bơm 200
ml huyết thanh mặn 20% vào buồng ối. Phương pháp này ngày nay đã bỏ vì
nguy hiểm của nó và hiệu quả gây chuyển dạ không cao.
 Phương pháp Kovac’s: bơm huyết thanh mặn vào khoang ngoài màng ối,
kết quả thai ra chậm, tỷ lệ phải can thiệp để lấy thai ra cao.
 Phương pháp đặt túi nước (còn gọi là phương pháp Kovac’s cải tiến):
dùng một túi cao su quấn vào ống thông Nelaton đặt vào khoang ngoài màng ối.
7


Sau đó bơm căng bóng cao su bằng một lượng từ 300 đến 500ml dung dịch huyết
thanh mặn, túi nước được rút ra sau 12 giờ. Đây là phương pháp được sử dụng ở
Việt Nam và nhiều nước trên thế giới tỷ lệ thành công cao nhưng vẫn có nguy cơ

nhiễm khuẩn. Hiện nay phương pháp này không áp dụng.
 Phương pháp đặt sonde foley: dùng sonde foley số 16 đưa phần bóng của
sonde vào qua lỗ trong CTC sau đó bơm 60 ml nước muối sinh lý, sonde được lưu 12
giờ để gây chuyển dạ. Phương pháp này hiện nay đang được áp dụng rộng và có hiệu
quả cao trong KPCD .
 Đặt bóng Cook vào ống CTC trong trường hợp còn màng ối. Đây là
phương pháp sử dụng ống thông hai bóng làm mềm mở CTC trong gây chuyển dạ.
Do tác giả Atad phát minh tại Mỹ năm1991. Phương pháp này cho hiệu quả gây
KPCD cao, ít gây tai biến cho sản phụ và thai nhi .
Phương pháp đặt bóng Cook được sử dụng rộng rãi ở nhiều nước trên thế giới.
Tuy nhiên do giá thành cao so với ở nước ta nên thiết bị này không được sử dụng
phổ biến. Từ năm 2014 do không có thuốc làm mềm CTC gây chuyển dạ cho các
sản phụ có CTC không thuận lợi, BVPSTƯ đã sáng chế ống thông hai bóng cải tiến
giống bóng Cook để gây chuyển dạ thu được hiệu quả thành công cao .

1.2.3. Cấu tạo và tác dụng ống thông hai bóng
 Ống thông hai bóng Atad (bóng Cook): cấu tạo bởi một ống thông silicon cỡ
18 F, dài 40 cm, một đầu ống thông có gắn van khóa của bóng và một đầu gắn hai
quả bóng có thể bơm căng phồng bằng 80 ml nước muối sinh lý. Mỗi bóng được
bơm căng phồng lên qua lumen riêng từ van khóa ở cuối của ống thông. Van khóa
được đánh dấu chữ “U” là của quả bóng ở TC, van khóa có chữ “V” là của quả
bóng ở CTC - âm đạo.

8


Hình 1. 1 Hình vẽ ống thông hai bóng Atad
Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương sáng tạo dựa vào mô hình ống thông hai
bóng Atad.
 Cấu tạo của ống thông hai bóng cải tiến.

Ống thông Foley 3 chạc vô khuẩn có sẵn một quả bóng ở đầu ống thông, quả
bóng thứ 2 được tạo ra ở đỉnh ống thông bằng cách cắt một đoạn 3cm từ ngón găng
tay phẫu thuật chùm vào đỉnh ống, sau đó lấy chỉ lanh vô khuẩn buộc lại tạo quả
bóng, khoảng cách giữa chỗ buộc đến quả bóng có sẵn là 1,5cm. Quả bóng tạo thêm
này gọi là bóng tử cung - sẽ được bơm căng phồng qua lỗ ống thông không có van
nên khi sử dụng phải dùng panh kẹp tránh nước chảy ngược ra ngoài, quả bóng có
sẵn là bóng CTC - âm đạo và được bơm căng qua van của ống thông.

Hình 1. 2 Hình vẽ ống thông hai bóng cải tiến

9


Hình 1. 3 Thiết bị bóng Atad (bóng Cook) và thiết bị bóng cải tiến
 Cơ chế tác dụng của ống thông hai bóng
Khi hai bóng được đặt vào kênh CTC đúng vị trí: một quả bóng ở lỗ trong
CTC và một quả nằm ở vị trí lỗ ngoài cổ tử cung - âm đạo, hai bóng sẽ làm mềm và
mở CTC theo hai cơ chế sau:
 Dựa vào lực ép liên tục của hai bóng vào CTC làm cho CTC ngắn lại và
mở dần ra.
 Kích thích sản xuất PG tại chỗ: do hai bóng tác động trực tiếp vào CTC
tạo ra phản ứng viêm tại chỗ gây kích thích tạo PG làm mềm và mở CTC.
 Ứng dụng của ống thông hai bóng trong sản khoa
Chỉ định:
Dùng để làm mềm, mở CTC trong khi gây chuyển dạ đẻ mà CTC không
thuận lợi ở những thai ≥ 34 tuần, ngôi đầu, màng ối còn nguyên vẹn, và có chỉ định
đình chỉ thai nghén đường âm đạo. Các chỉ định gồm:
 Thai quá ngày sinh (thai từ 40 tuần 1/7 ngày trở đi).
 Thai chậm phát triển trong tử cung.
 Thai thiểu ối.

 Bệnh lý người mẹ: Tiền sản giật, tăng huyết áp mãn, đái tháo đường typ II.
 Đái tháo đường thai nghén.
 Lý do xã hội: có thai ngoài ý muốn, tâm lý lo lắng của sản phụ và gia đình.
Chống chỉ định
 Thai < 34 tuần.
 Không phải ngôi đầu: ngôi mông, ngôi vai.
 Màng ối rách.
10


 Không có chỉ định sinh đường âm đạo: rau tiền đạo, rau bám thấp, tiền
sử có phẫu thuật tử cung lấy thai hoặc bóc nhân xơ.
 Đa thai, thai to
 Tiền sử dị ứng với cao su.
 Viêm nhiễm đường sinh dục dưới có nguy cơ lây cho con như: giang
mai, liên cầu, lậu, herpes sinh dục.
Tác dụng phụ
 Rách cổ tử cung, chảy máu cổ tử cung
 Nhiễm trùng.
 Vỡ tử cung.
 Gây cảm giác khó chịu cho thai phụ.

1.2.4. Tai biến, biến chứng của khởi phát chuyển dạ
Gây chuyển dạ thường liên quan đến việc sử dụng các kỹ thuật hoặc các loại
thuốc để tạo CCTC và làm xóa mở CTC nên có thể gặp những rủi ro khi thực hiện.
Vì vậy các bác sỹ phải cân nhắc kỹ về lợi ích và tác hại của từng phương pháp để
đưa ra lựa chọn phương pháp thích hợp.
 Nguy cơ mổ lấy thai: gây chuyển dạ có khả năng dẫn đến phải mổ lấy thai
nếu thất bại. Gây chuyển dạ thất bại thường là do CTC không được thuận lợi, chiếm
15% các trường hợp gây chuyển dạ .

 CCTC cường tính: gây ra bởi một số thuốc gây chuyển dạ như oxytocin,
Prostaglandin E2. Lee H.Y và cộng sự nghiên cứu sử dụng PGE2 liều thấp gây
chuyển dạ cho 3099 sản phụ, tỷ lệ CCTC cường tính gặp 181 trường hợp (5,8%)
trong đó có 57 trường hợp có CCTC cường tính làm thay đổi nhịp tim thai nhi bất
thường (31,8%) .
 Sinh non: Nguy cơ đẻ ra một trẻ non tháng nếu không ước tính tuổi thai
chính xác trước khi tiến hành gây chuyển dạ. Trẻ non tháng sẽ dẫn đến các tổn
thương về thể chất lẫn tinh thần, ảnh hưởng đến cuộc sống sau này của đứa trẻ đồng
thời gây gánh nặng cho gia đình và xã hội.
 Sa dây rốn: là nguy cơ tiềm ẩn tại thời điểm làm rách màng ối trong gây
chuyển dạ.
 Suy thai: Sử dụng các thuốc gây chuyển dạ không đúng liều lượng hoặc theo
dõi không đầy đủ trong khi gây chuyển dạ làm tử cung co thắt quá mức dẫn tới làm
11


giảm cung cấp oxy cho thai dẫn tới bất thường tim thai và hậu quả là trẻ sinh ra có
chỉ số Apgar thấp.
 Vỡ tử cung: có thể xảy ra trong quá trình gây chuyển dạ nhưng thường hiếm
gặp. Vỡ tử cung có thể làm tử vong sản phụ và thai nhi nên phải mổ cấp cứu ngay
kể cả khi thai nhi đã chết.
 Nhiễm trùng: thời gian chuyển dạ trong gây chuyển dạ thường kéo dài có thể
gây nhiễm trùng cho sản phụ và thai nhi nhất là trong những trường hợp ối vỡ lâu.
 Chảy máu sau đẻ: có thể xảy ra nếu cuộc chuyển dạ kéo dài quá lâu, nhất là
trong những trường hợp ỗi vỡ trước khi gây chuyển dạ.
1.3. Các nghiên cứu trong và ngoài nước về hiệu quả khởi phát chuyển dạ của
ống thông hai bóng
 Atad và cộng sự (1997) nghiên cứu hiệu quả làm chín muồi CTC và gây
chuyển dạ của thiết bị quả bóng đôi Atad cho 250 trường hợp có CTC không thuận
lợi (chỉ số Bishop ≤ 4 điểm). Các chỉ định dùng thiết bị quả bóng đôi gồm: tăng huyết

áp (118 thai phụ), thai quá ngày sinh (69 thai phụ), các chỉ định tương đối (23 trường
hợp), các trường hợp thai chậm phát triển trong tử cung, đái tháo đường, tiền sử phẫu
thuật tử cung (40 trường hợp). Kết quả thu được: thiết bị Atad có tác dụng làm tăng
điểm chỉ số Bishop có ý nghĩa ở tất cả các nhóm nghiên cứu (từ 2 điểm trước khi đặt
lên 6,6 điểm sau khi tháo bóng với p < 0,005), tổng thời gian từ khi đặt thiết bị đến khi
sinh là 18,9 giờ và từ khi tháo bóng đến đến khi sinh là 6,9 giờ. Tỷ lệ phải phẫu thuật
lấy thai là 39/250 thai phụ (16%), số còn lại sinh đường âm đạo .
 Marroquin GA, Tudorica N và cộng sự (2013) nghiên cứu các sản phụ con
so, thai 41 tuần với chỉ số Bishop không thuận lợi (< 6 điểm). Tỷ lệ gây chuyển dạ
thành công, đẻ đường âm đạo là 51,32%. Các yếu tố khác như tuổi sản phụ, chỉ số
khối cơ thể... cũng góp phần làm thay đổi tỷ lệ thành công. Các phương pháp gây
chuyển dạ bao gồm: truyền oxytocin tĩnh mạch, sử dụng prostaglandin, đặt bóng cổ
tử cung , .
 Zhang L, Liu XH và cộng sự nghiên cứu so sánh sự an toàn của hai phương
pháp gây KPCD trong TQNS dùng ống thông hai bóng đặt CTC hoặc dùng
Dinoproston đặt âm đạo thai phụ có CTC không thuận lợi, chỉ số Bishop ≤ 6 điểm.
Nghiên cứu được tiến hành ở 155 thai phụ trong đó 76 thai phụ được đặt ống thông
hai bóng vào CTC, 79 thai phụ được đặt Dinoprospone âm đạo. Kết quả nghiên cứu
12


cho thấy không có sự khác nhau về tỷ lệ phẫu thuật lấy thai hay sự thay đổi chỉ số
Bishop giữa hai nhóm .
 Lê Thiện Thái, Đoàn Thị Phương Lam (2015), nghiên cứu 120 bệnh nhân
gây chuyển dạ bằng đặt thiết bị bóng đôi cải tiến thu được kết quả làm mềm mở
CTC đạt 90% và đẻ đường âm đạo 78,3%, không có một tai biến nào xảy ra cho mẹ
và thai nhi .
 Nguyễn Thị Kiều Oanh (2015) nghiên cứu trên 276 trường hợp thai quá ngày
dự kiến sinh gây chuyển dạ bằng Oxytocin đơn thuần hoặc đặt bóng phối hợp với
truyền Oxytocin cho tỷ lệ thành công bằng phương pháp đặt bóng là 83,12%. Tỷ lệ

gây chuyển dạ thành công ở người con rạ 86,46% cao hơn ở người con so 73,77%.
Điểm số Bishop thấp thì tỷ lệ thành công giảm .
 Phạm Thị Yến (2017) nghiên cứu về KPCD ở thai đủ tháng bằng truyền
oxytocin tĩnh mạch hoặc dùng ống thông hai bóng đặt CTC cho thấy tỷ lệ gây
chuyển dạ thành công tăng dần theo tuổi thai. Ở nhóm tuổi 37 - 39 tuần thì tỷ lệ
thành công là 80%, ở nhóm tuổi 40 - 41 tuần thì tỷ lệ thành công là 83,2%, còn ở
nhóm 42 tuần thì tỷ lệ thành công là 100% .
 Mạch Văn Trường (2018) nghiên cứu trên 100 trường hợp thai quá ngày dự
kiến sinh được gây chuyển dạ bằng đặt bóng Cook tại bệnh viện phụ sản Hà Nội
cho thấy tỷ lệ thành công mức 1 là 94%, thành công mức 2 là 80% và thành công
thực sự là 73%. Thay đổi chỉ số Bishop trung bình 5 điểm từ khi đặt đến khi bóng
tụt hoặc tháo bóng khi đủ 12 giờ. Chỉ số Bishop khi tụt bóng là ≥ 7 điểm .

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
13


2.1.1. Thời gian nghiên cứu
Thời gian của cả nghiên cứu: Từ 01/01/2020 đến 31/12/2020
Thời gian thu thập số liệu: Từ tháng 02/2020 đến tháng 11/2020

2.1.2. Địa điểm nghiên cứu
Khoa sản - Bệnh viện tỉnh Tuyên Quang

2.2 Đối tượng nghiên cứu:
Đối tượng nghiên cứu: các thai phụ được chẩn đoán là thai quá ngày dự sinh được
chỉ định khởi phát chuyển dạ bằng đặt sonde foley 2 bóng cải tiến tại khoa sản bệnh viện

tỉnh Tuyên Quang từ 1/1/2020 đến 31/12/2020 thỏa mãn những tiêu chuẩn sau:
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
 Một thai, ngôi đầu, thai sống
 Chưa có dấu hiệu chuyển dạ (chưa có sự xóa mở CTC, chưa có CCTC hoặc
CCTC thưa).
 Không có dấu hiệu suy thai.
 Màng ối còn nguyên vẹn.
 Không có nhiễm khuẩn toàn thân, không viêm âm đạo.
 Đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ
 Bệnh lý nặng của mẹ: đái tháo đường phụ thuộc insulin, tiền sản giật nặng,
bệnh tim mạch, bệnh thận, bệnh gan.
 Mẹ mắc các bệnh đường sinh dục dưới có khả năng lây cho con: Herpes sinh
dục, giang mai, lậu, HIV.
 Không có chỉ định sinh đường âm đạo: rau tiền đạo, rau bám thấp, tiền sử có
phẫu thuật tử cung lấy thai, bóc nhân xơ hoặc tạo hình đường sinh dục dưới, khung
chậu hẹp, bất tương xứng thai nhi và khung chậu.
 Tiền sử dị ứng với cao su.
2.3. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang.

14


2.4. Sơ đồ nghiên cứu
Sản phụ có chỉ định KPCD bằng đặt bóng
đủ tiêu chuẩn lựa chọn

Khám lâm sàng:
- Mạch, nhiệt độ, huyết áp -Chiều cao, cân nặng

- Tình trạng CTC, tính chỉ số Bishop, tình trạng ối.

Cận lâm sàng:
- Siêu âm đánh giá tình trạng thai, chỉ số ối
- Monitoring theo dõi tim thai và CCTC

Tiến hành KPCD bằng đặt bóng theo chỉ định
Theo dõi sản phụ theo quy trình của khoa sản

Mô tả
- Kết quả khởi phát chuyển dạ
- Một số yếu tố liên quan đến kết quả chuyển dạ

Thu thập các số liệu
Xử lý số liệu

15


2.5. Cỡ mẫu nghiên cứu
 Dựa vào công thức ước lượng một tỷ lệ:
p(1-p)
2

n=Z 1-α/2
(ε.p)2
Trong đó:
 n: cỡ mẫu tối thiểu dành cho người nghiên cứu.
 Tỷ lệ gây chuyển dạ thành công đối với thai quá ngày dự sinh bằng đặt
bóng theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Kiều Oanh là 83,12% [21].



 : là khoảng cách sai lệch tương đối, 

chọn là 0,1.

 Z(1-  / 2 ): Hệ số tin cậy 95%(=1,96).
 Thay vào công thức ta được n ≥ 78.24. Chọn n=80.

2.6. Các biến số của nghiên cứu:
 Một số đặc điểm chung:
 Tuổi sản phụ: < 20
 Nghề nghiệp: Tự do

20-24
công nhân

25 - 29

30-34

≥ 35

viên chức nông dân

 Tuổi thai:
o Tuần 41 (40 tuần 1 ngày đến 41 tuần)
o Tuần ≥42 (41 tuần 1 ngày trở lên)
 Số lần sinh:
o Con so

o Con rạ
 Kết quả khởi phát chuyển dạ:
 Chỉ số Bishop trước khi đặt bóng (điểm): < 3
 Kết quả đặt bóng: Thành công

≥3

Thất bại

 Nguyên nhân khởi phát chuyển dạ thất bại: Thai suy, cổ tử cung không
tiến triển

16


 Liên quan giữa thành công KPCD với các yếu tố:
 Tuổi sản phụ
 Số lần đẻ con của sản phụ
 Chỉ số Bishop CTC trước đặt bóng
 Tuổi thai
 Thuốc làm mềm CTC

2.7. Kỹ thuật và công cụ thu thập thông tin:
 Tất cả các biến nghiên cứu được quy định rõ ràng từ trước khi tiến
hành lấy số liệu.
 Các phương pháp thu thập số liệu: phỏng vấn sản phụ, thăm khám lâm sàng,
siêu âm, monitor sản khoa, đặt bóng vào CTC và theo dõi quá trình gây chuyển dạ đẻ.
 Các thành viên hỗ trợ cho nghiên cứu (các bác sỹ, nữ hộ sinh tại khoa sản)
được tập huấn trước khi tiến hành thu thập số liệu.

2.7.1. Các tiêu chuẩn liên quan đến nghiên cứu
2.7.1.1. Tiêu chuẩn đánh giá thai quá ngày dự sinh
 Tuổi thai tuần 41 (> 40 tuần hay >280 ngày, tính từ ngày đầu KCC).
 Xác định chính xác dựa vào ngày đầu của KCC hoặc được xác định tuổi thai
bằng siêu âm quý 1 của thai kỳ.
2.7.1.2. Tiêu chuẩn đánh giá thành công, thất bại
 Thành công: gây được chuyển dạ thực sự, CTC mở ≥ 3cm.
 Thất bại : không gây được chuyển dạ trong vòng 12 giờ, CTC < 3cm, và
cuộc chuyển dạ ngừng tiến triển là khi cổ tử cung không mở thêm sau bốn giờ theo
dõi với cơn co tử cung phù hợp hoặc phải ngừng theo dõi chuyển dạ vì các diễn
biến bất thường: suy thai, dọa vỡ tử cung, chảy máu, nhiễm khuẩn.

17


2.7.1.3. Chỉ số Bishop
Bảng 2. 1: Chỉ số Bishop
Điểm

0

1

2

3

Độ mở CTC(cm)

1

1-2

3-4

5-6

Độ xoá CTC(%)

0-30

40-50

60–70

80

Độ lọt ngôi thai

-3(cao)

-2(chúc)

-1- 0(chặt)

+1 +2(lọt)

Cứng

Vừa

Mềm

Phía sau

Trung gian

Phía trước

Mật độ CTC
Vị trí CTC

Chỉ số Bishop đánh giá tình trạng CTC dựa vào độ xóa, độ mở, mật độ của
CTC, mức độ xuống của ngôi và tư thế của CTC từng thời điểm. Chỉ số Bishop
càng thấp tiên lượng đẻ đường âm đạo càng khó khăn.
 10 điểm

: tiên lượng đẻ đường âm đạo trong vòng 2-3 giờ.

 7- 9 điểm

: tiên lượng đẻ đường âm đạo trong vòng 8 giờ.

 5- 6 điểm

: tiên lượng đẻ đường âm đạo dè dặt.

 Dưới 5 điểm : nguy cơ khởi phát chuyển dạ thất bại.
2.7.2. Các phương tiện được sử dụng trong nghiên cứu
 Máy siêu âm: Xác định số lượng thai, cân nặng thai, vị trí bám của bánh rau,

bất thường của thai, xác định chỉ số ối.
 Máy monitoring sản khoa: theo dõi tim thai, CCTC, phát hiện bất thường về
CCTC và tình trạng suy thai để có thể xử trí kịp thời.
 Ống thông foley 2 bóng cải tiến (phụ lục II)

2.8. Sai số và khống chế sai số
2.8.1. Các loại sai số
- Sai số trong quá trình chọn mẫu: Chọn không đúng đối tượng tham gia
nghiên cứu hoặc bỏ qua đối tượng
- Sai số đo lường:
+ Tính sai tuổi thai
+ Sai số trong quá trình theo dõi: Chỉ số Bishop, cơn co tử cung, suy thai, kết
quả khởi phát chuyển dạ thành công hoặc thất bại.

2.8.2. Biện pháp hạn chế sai số:
18