ĐÁNH GIÁ kết QUẢ THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM của NHỮNG BỆNH NHÂN có TIỀN sử bóc u lạc nội mạc tử CUNG ở BUỒNG TRỨNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y H NI

TRNG NGC NH

ĐáNH GIá KếT QUả THụ TINH TRONG ốNG NGHIệM
CủA NHữNG BệNH NHÂN Có TIềN Sử BóC U L¹C
NéI M¹C
Tư CUNG ë BNG TRøNG

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2016


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y H NI

TRNG NGC NH

ĐáNH GIá KếT QUả THụ TINH TRONG ốNG NGHIệM
CủA NHữNG BệNH NHÂN Có TIềN Sử BóC U L¹C
NéI M¹C
Tư CUNG ë BNG TRøNG
Chun ngành: Sản phụ khoa

Mã số:

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
TS. Lê Hoàng

HÀ NỘI - 2016


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

AFC
BMI
BVPSTƯ
FSH
HCG
hMG
HTSS
ICSI

: Antral Follicle Count: đếm nangthứ cấp
: Body Mass Index: chỉ số khối cơ thể
: Bệnh viện Phụ Sản Trung ương
: Follicle stimulating Hormone
: Human Chorionic Gonadotropin
: Human Menopausal Gonadotropin
: Hỗ trợ sinh sản
: Intra Cytroplasmic Sperm Injection
: Tiêm tinh trùng vào bào tương của noãn

LNMTC
TTTON

: Lạc nội mạc tử cung
: Thụ tinh trong ống nghiệm


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................3
1.1. GIẢI PHẪU, SINH LÝ VÀ MÔ HỌC CỦA BUỒNG TRỨNG....................3
1.1.1. Giải phẫu buồng trứng: vị trí, hình thể, liên quan.............................3
1.1.2. Sinh lý buồng trứng...........................................................................4
1.1.3. Mô học buồng trứng..........................................................................5
1.2. LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG - NANG LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG BUỒNG
TRỨNG.................................................................................................6
1.2.1. Định nghĩa.........................................................................................6
1.2.2. Dịch tễ...............................................................................................7
1.3. CƠ CHẾ BỆNH SINH VÀ YẾU TỐ THUẬN LỢI HÌNH THÀNH LẠC NỘI
MẠC TỬ CUNG.....................................................................................7
1.4. CÁC CƠ CHẾ GÂY VƠ SINH Ở BỆNH NHÂN CĨ LẠC NỘI MẠC TỬ
CUNG..................................................................................................10
1.4.1. Thay đổi cấu trúc vùng chậu...........................................................10
1.4.2. Thay đổi chức năng của phúc mạc..................................................10
1.4.3. Thay đổi chức năng điều hòa hoocmon và tế bào...........................11
1.4.4. Bất thường nội tiết và phóng nỗn..................................................11
1.4.5. Giảm khả năng làm tổ.....................................................................11
1.5. LẠC NỘI MẠC TỬ CUN VÀ VƠ SINH…………………………….11
1.6.CHẨN ĐỐN LNMTC BẰNG SOI Ổ BỤNG VÀ GIẢI PHẪU BỆNH LÝ 12

1.7. ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT TRONG VÔ SINH DO LNMTC Ở BUỒNG
TRỨNG................................................................................................14
1.8. ĐẠI CƯƠNG VỀ THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM............................15
1.8.1. Khái niệm thụ tinh ống nghiệm.......................................................15
1.8.2. Các bước chuẩn bị và kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm.............16


1.8.3. Các kỹ thuật thụ trong trong ống nghiệm.......................................17
1.8.4. Kích thích buồng trứng và các phác đồ kích thích buồng trứng:....17
CHƯƠNG 2:PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........................................20
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU...................................................................20
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.............................................................20
2.3. CỠ MẪU VÀ PHƯƠNG PHÁP CHỌN MẪ............................................20
2.3.1. Tiêu chuẩn lựa chọn........................................................................21
2.3.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................21
2.4. THU THẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU............................................................21
2.4.1. Phương pháp thu thập số liệu..........................................................21
2.4.2. Biến số và chỉ số nghiên cứu..........................................................21
2.4.2. Xử lý số liệu....................................................................................24
2.5. PHƯƠNG PHÁP TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU.........................................24
2.6. ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU......................................................................26
2.7. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU......................................................................26
CHƯƠNG 3:DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...................................27
3.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU........................27
3.2. ĐẶC ĐIỂM MỔ BÓC U LNMTC Ở BUỒNG TRỨNG.............................28
3.2. ĐĂC ĐIỂM VỀ CHU KỲ THỤ TINH ỐNG NGHIỆM..............................30
3.3. MỐI LIÊN QUAN GIỮA DỰ TRỮ BUỒNG TRỨNG, TỶ LỆ CÓ THAI
LÂM SÀNG VÀ NHÓM BÓC U 1 HOẶC 2 BÊN.................................33
3.4. MỐI LIÊN QUAN GIỮA DỰ TRỮ BUỒNG TRỨNG, TỶ LỆ CÓ THAI
LÂM SÀNG VÀ NHÓM CÓ TÁI PHÁT U HOẶC NHĨM KHƠNG CĨ

TÁI PHÁT U LNMTC...........................................................................36
Chương 4:DỰ KIẾN BÀN LUẬN................................................................38
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.....................................Error! Bookmark not defined.
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................38
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Tuổi của bệnh nhân.........................................................................27
Bảng 3.2. Phân loại theo BMI.........................................................................27
Bảng 3.3. Phân loại theo loại vô sinh..............................................................28
Bảng 3.4. Nguyên nhân gây vô sinh................................................................28
Bảng 3.5. Sự phân bố u LNMTC ở buồng trứng.............................................28
Bảng 3.6. Bảng số lần phẫu thuật u LNMTC..................................................29
Bảng 3.7. Bảng phương pháp phẫu thuật u LNMTC ở buồng trứng..............29
Bảng 3.8. U lạc nội mạc tử cung tái phát........................................................29
Bảng 3.9.Xét nghiệm FSH đánh giá dự trữ buồng trứng................................30
Bảng 3.10. Bảng số nang noãn thứ cấp...........................................................30
Bảng 3.11. Bảng độ dày niêm mạc tử cung ngày tiêm hCG...........................30
Bảng 3.12. Bảng số noãn chọc hút được.........................................................31
Bảng 3.13. Bảng tỷ lệ thụ tinh.........................................................................31
Bảng 3.14. Bảng số phôi đạt được sau thụ tinh...............................................31
Bảng 3.15. Số phôi tốt.....................................................................................32
Bảng 3.16. Bảng số phôi chuyển.....................................................................32
Bảng 3.17. Bảng tỷ lệ phôi trữ........................................................................32
Bảng 3.18. Bảng xét nghiệm βhCG (+)...........................................................33
Bảng 3.19. Bảng có thai lâm sàng...................................................................33
Bảng 3.20. Liên quan giữa nồng độ FSH và nhóm bóc u 1 bên hoặc 2 bên. 33
Bảng 3.21. Liên quan giữa số nang nỗn thứ cấp với nhóm bóc u 1 bên hoặc
2 bên............................................................................................34

Bảng 3.22. Liên quan giữa nhóm có số nỗn chọc hút được với nhóm bóc u
1 bên hoặc 2 bên..........................................................................34


Bảng 3.23. Liên quan giữa nhóm có thai lâm sàng với nhóm bóc u 1 bên hoặc
2 bên............................................................................................34
Bảng 3.24. Mối liên quan giữa nồng độ FSH với nhóm có tái phát u hoặc
không tái phát u LNMTC............................................................36
Bảng 3.25. Mối liên quan giữa số nang nỗn thứ câp với nhóm có tai phát u
hoặc nhóm khơng có tái phát u LNMTC....................................36
Bảng 3.26. Mối liên quan giữa số trứng chọc hút được và nhóm có tái phát u
hoặc nhóm khơng có tái phát u LNMTC....................................37
Bảng 3.27. Mối liên quan giữa nhóm có thai lâm sàng và nhóm có tái phát u
hoặc nhóm khơng có tái phát u LNMTC....................................37


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Giải phẫu và liên quan của buồng trứng............................................4
Hình 1.2. Những vị trí LNMTC trong ổ bụng...................................................6
Hình 1.4: Hình ảnh nang LNMTC trên siêu âm và nội soi.............................13



1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Lạc nội mạc tử cung (LNMTC) được xem là bệnh lý là có thể giảm khả
năng sinh sản, dù cơ chế vẫn chưa được xác định chính xác. Khoảng 10 –
15% bệnh nhân làm thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON) bị lạc nội mạc tử

cung, trong đó có 17 - 44% có u lạc nội mạc tử cung tại buồng trứng [1]. Cho
đến nay, phẫu thuật vẫn được xem là biện pháp điều trị hiệu quả nhất đối với
u LNMTC ở buồng trứng. Tuy nhiên, đối với bệnh nhân có u LNMTC ở
buồng trứng cần làm TTTON, thì phẫu thuật bóc u hay khơng khi làm
TTTON vẫn cịn là một vấn đề gây nhiều tranh cãi. Nhóm ủng hộ phẫu thuật
thì cho rằng u LNMC có thể sản xuất ra các độc tố làm giảm chất lượng trứng
và tăng nguy cơ nhiễm trùng vùng chậu nếu chọc vào khối u [2]. Trong khi
đó, nhóm khơng ủng hộ phẫu thuật lý luận rằng phẫu thuật bóc u khơng cải
thiện tỉ lệ có thai lâm sàng mà cịn có thể làm giảm dữ trữ buồng trứng [1],
[2], tăng nguy cơ ngưng chu kỳ điều trị do đáp ứng kém với kích thích buồng
trứng, do khơng trứng hoặc khơng phơi.
Theo y văn thế giới, tỷ lệ giảm dự trữ buồng trứng nặng chiếm 7 – 21 %
sau mổ bóc u, tỷ lệ ngưng chu kỳ điều trị có thể lến đến 47% [3]. Số trứng
chọc hút và số phôi giảm so với nhóm khơng bóc u. Tuy nhiên, theo nhiều
nghiên cứu, tỉ lệ có thai khi TTTON ở nhóm mổ bóc u LMTC và nhóm khơng
mổ bóc u khơng khác biệt có ý nghĩa thống kê so với nhóm TTTON khơng có
LNMTC. Theo Keiji Kuroda và cộng sự năm 2009, tỷ lệ có thai ở nhóm khơng
mổ bóc u, có mổ bóc u, LNMTC khơng kèm u ở buồng trứng và nhóm khơng
có LNMTC lần lượt là 30%, 29,6%, 44,4% và 30,4 %, và các tỷ lệ này khơng
có sự khác biệt về mặt thống kê. Nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng
của Demirol và cộng sự 2006 cũng cho thấy tỷ lệ có thai giữa 2 nhóm mổ bóc u


2

và khơng mổ bóc u là tương đương (34% ở nhóm mổ bóc u và 38% ở nhóm
khơng mổ bóc u).
Đối với những bệnh nhân cần làm TTTON có u lạc nội mạc tử cung, các
biện pháp xử trí khối u trước khi TTTON rất khác nhau. Hiện tại, chưa có dữ
liệu nào nghiên cứu về sự thành cơng của mỗi cách xử trí. Do vậy chúng tơi

tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả thụ tinh trong ống nghiệm
của những bệnh nhân có tiền sử bóc u lạc nội mạc tử cung ở buồng
trứng” với hai mục tiêu sau :
1. Xác định tỷ lệ có thai của bệnh nhân thụ tinh trong ống nghiệm có tiền
sử bóc u lạcnội mạc tử cung ở buồng trứng.
2. Một số yếu tố đến kết quả thụ tinh trong ống nghiệmcủa bệnh nhân có
tiền sử bóc u lạc nội mạc tử cung ở buồng trứng.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU, SINH LÝ VÀ MÔ HỌC CỦA BUỒNG TRỨNG
1.1.1. Giải phẫu buồng trứng: vị trí, hình thể, liên quan [4],[5], [6]
Buồng trứng là 1 tuyến vừa nội tiết vừa ngoại tiết.Nội tiết là tiết ra
hormon estrogen và progesteron. Ngoại tiết là sản xuất ra nỗn.
Có 2 buồng trứng nằm trong hố buồng trứng, sát thành bên chậu hông,
dưới eo trên 10mm. Buồng trứng gắn vào mặt sau dây chằng rộng qua mạc
treo buồng trứng.
Là cơ quan duy nhất trong ổ bụng khơng có phúc mạc bao phủ.
Buồng trứng hình hạt đậu dẹt, khoảng 3cm chiều dài, 1cm chiều dày và
1,5cm chiều rộng. Qua siêu âm, thể tích buồng trứng vào khoảng 11cm³ ở
phụ nữ tuổi sinh đẻ, 6cm³ sau khi mãn kinh và 3cm³ trước chu kỳ kinh
nguyệt đầu tiên.
* Liên quan: Buồng trứng có 2 mặt, 2 bờ và 2 đầu.
- Mặt ngồi: liên quan với thành bên chậu hông nằm trong hố buồng trứng.
Hố buồng trứng được giới hạn bởi: phía trên là động mạch chậu ngồi, phía sau
là động mạch tử cung, phía trước là nơi bám của dây chằng rộng vào thành bên
chậu hông.

- Mặt trong: liên quan với VTC, ruột non, bên phải liên quan với ruột
thừa, bên trái liên quan với đại tràng sigma.
- Bờ tự do: quay ra sau, liên quan với các quai ruột.
- Bờ mạc treo: quay vào mặt sau dây chằng rộng.
- Đầu vòi: hướng lên trên, là nơi bám của dây chằng thắt lưng buồng trứng.
- Đầu tử cung: quay xuống dưới, hướng về phía tử cung,là nơi bám của
dây chằng riêng buồng trứng.


4

Hình 1.1. Giải phẫu và liên quan của buồng trứng

* Động mạch và thần kinh buồng trứng.
- Động mạch: động mạch buồng trứng tách ra từ động mạch chủ bụng và
1 nhánh buồng trứng trong của động mạch tử cung.
- Tĩnh mạch: đi theo động mạch.
- Thần kinh: tách từ đám rối liên mạc treo và đám rối thận.
1.1.2. Sinh lý buồng trứng [7],[8],[9], [10]
Buồng trứng vừa là tuyến ngoại tiết vừa là tuyến nội tiết:
- Ngoại tiết: sản xuất ra noãn. Ở tuần thứ 30 thai nhi, cả 2 buồng trứng
có khoảng 6000000 nang trứng nguyên thủy, đến tuổi dậy thì chỉ cịn 300000400000 nang. Trong suốt thời kỳ sinh sản của phụ nữ chỉ có khoảng 400 nang
phát triển tới chín và phóng nỗn hàng tháng, số cịn lại bị thối hóa.
- Trong mỗi chu kì kinh thường có 1 nang nỗn phát triển để trở thành
nang De Graff. Dưới tác dụng của LH, nang nỗn chín nhanh rồi phóng nỗn
ra ngồi, phần cịn lại của nang nỗn tại buồng trứng dần dần biến thành
hoàng thể, vào cuối vịng kinh hồng thể teo đi để lại sẹo trắng.


5

- Nội tiết: buồng trứng tiết ra 2 hormon chính là estrogen và progesteron.
Sự hoạt động nội tiết này của buồng trứng chịu ảnh hưởng của trục Dưới đồi Tuyến yên - Buồng trứng.
- GnRH: được bài tiết từ các tận cùng thần kinh nằm ở vùng lồi giữa,
thân của những nơron này khu trú ở nhân cung của vùng dưới đồi. GnRH kích
thích tế bào thùy trước tuyến yên bài tiết cả FSH và LH.
- FSH: do tuyến yên bài tiết, có tác dụng kích thích các nang nỗn phát
triển, làm sản xuất các estrogen.
- LH: do tuyến yên bài tiết, LH phối hợp với FSH làm nang noãn phát triển,
chín và phóng nỗn. LH tạo hồng thể và dinh dưỡng hồng thể, ngồi ra LH
cịn kích thích nang nỗn và hồng thể tổng hợp bài tiết hormon sinh dục nữ là
estrogen và progesteron.
- Estrogen: chủ yếu do buồng trứng bài tiết, do các tế bào hạt của lớp áo
trong của nang trứng bài tiết trong nửa đầu chu kì kinh nguyệt và nửa sau do
hồng thể bài tiết ra.
- Progesteron: do buồng trứng bài tiết ra, ở phụ nữ khơng có thaiprogesteron
được bài tiết chủ yếu từ hồng thể trong nửa sau của chu kì kinh nguyệt. Ở
nửa đầu chu kì kinh nguyệt, nang trứng và tuyến vỏ thượng thận bài tiết một
lượng nhỏ progesteron.
Sự bài tiết của hai hormon này chịu ảnh hưởng của nồng độ LH của
tuyến yên. Khi nồng độ LH tăng sẽ kích thích các tế bào lớp áo trong nang
trứng bài tiết estrogen, hồng thể sẽ được ni dưỡng và bài tiết nhiều
progesteron. Ngược lại, nồng độ LH giảm thì estrogen cũng được ít bài tiết
và khi tuyến yên bài tiết ít LH, hồng thể sẽ bị thối hóa và progesteron
được bài tiết ít.
1.1.3. Mơ học buồng trứng [7],[10]
- Buồng trứng có nguồn gốc từ ụ sinh dục.


6

- Trên diện cắt dọc buồng trứng có 2 phần: vùng trung tâm hẹp gọi là
vùng tủy và vùng ngoại vi rộng là gọi là vùng vỏ. Vùng tủy cấu tạo bởi mơ
liên kết thưa. Mặt ngồi vùng vỏ buồng trứng được phủ bởi một lớp biểu mô
đơn. Dưới biểu mơ là mơ kẽ có các tế bào hình thoi, vùi trong mô kẽ của phần
vỏ tế bào là những nang noãn.Mỗi nang noãn chứa một noãn và phát triển từ
nang noãn nguyên thủy thành noãn trưởng thành.
1.2. LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG - NANG LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG
BUỒNG TRỨNG
1.2.1. Định nghĩa
LNMTC được định nghĩa là trường hợp khi có mặt tổ chức tuyến,
đệm hay tổ chức giống niêm mạc tử cung ở ngoài buồng tử cung, gây ra phản
ứng viêm mạn tính, mơ sẹo, và dính có thể làm biến dạng giải phẫu vùng chậu
của người phụ nữ [11].
LNMTC khu trú rất khác nhau giải thích cho sự đa dạng của triệu chứng.
Tuy nhiên, dù ở vị trí nào tổ chức LNMTC cũng có sự dày lên, chảy máu
trong chu kì kinh nguyệt do chịu sự điều hịa của hormon sinh dục nữ
(progesteron, estrogen)[12].

Hình 1.2. Những vị trí LNMTC trong ổ bụng
(Nguồn: benhvienvanhanh.com/lac - nội - mạc - tử - cung/sp - 176lvi.html)


7

Nang LNMTC buồng trứng là thương tổn hay gặp nhất của LNMTC, là
tổ chức nội mạc tử cung phát triển ngay trên bề mặt buồng trứng, gây phá hủy
tổ chức lành buồng trứng. Nang thường nhỏ, vỏ mỏng, dính vào các tổ chức
xung quanh, đôi khi là một nang hay nhiều nang với kích thước thay đổi, bên
trong chứa dịch màu sơcơla. Có thể gặp ở cả 2 bên buồng trứng, nhưng không

đối xứng, tỷ lệ bên trái gặp là 44% và bên phải là 21,3% [13].
1.2.2. Dịch tễ
LNMTC chiếm 6 -10% phụ nữ ở độ tuổi sinh sản, khoảng 50 - 60% phụ
nữ với triệu chứng đau vùng chậu hơng và trên 50% phụ nữ hiếm muộn có
LNMTC [14].Tỷ lệ vô sinh ở người bệnh LNMTC là 30 - 40 %, nguy cơ bị vô
sinh ở người bệnh LNMTC cao gấp 20 lần so với các bệnh nhân không bị
LNMTC [15], [16].
Nang LNMTC buồng trứng là hình thái thường gặp chiếm tỷ lệ 11 - 44%
những bệnh nhân có LNMTC.Theo Dogan và cs, LNMTC buồng trứng là một
trong ba hình thái LNMTC thường gặp và chiếm khoảng 35% những trường
hợp UNBT lành tính [17].
1.3. CƠ CHẾ BỆNH SINH VÀ YẾU TỐ THUẬN LỢI HÌNH THÀNH LẠC
NỘI MẠC TỬ CUNG
Theo các thuyết sinh bệnh học [11]
Các thuyết sinh bệnh học vẫn còn nhiều điều chưa sáng tỏ,từ nghiên cứu
đầu tiên của Von Rokitansky năm 1860 nhiều giả thuyết đã được đưa ra
nhưng thực tế có thể chia làm 3 nhóm lớn theo cơ chế bệnh sinh: dị sản phúc
mạc, phân tán và cấy ghép, thuyết bào thai.
* Thuyết dị sản phúc mạc:
Lớp biểu mơ phúc mạc có khả năng bị dị sản thành nội mạc tử cung do
bị kích thích liên tục (các kích thích này có thể là các chất giải phóng từ niêm
mạc tử cung, các kích thích của hormon hay của nhiễm khuẩn).


8

Thuyết này được đưa ra bởi Waldyer 1970, sau đó được mở rộng bởi
Ivanoff và Meyer [11].
Tuy nhiên, hiện nay người ta đề cập nhiều hơn đến yếu tố hormon và yếu
tố miễn dịch như là yếu tố thuận lợi của LNMTC.

- Hormon sinh dục
Những nghiên cứu về tác dụng tốt của thuốc tránh thai kết hợp không
đưa được những nhận xét chính xác, chưa chứng minh được tác dụng bảo vệ
của progesteron. Tuy nhiên, các nghiên cứu này đã biết được tác dụng của
hormon kháng gonadotropin (Danazol) chất giống LH, hormon giải phóng đối
với ổ LNMTC và sự tái phát sau khi dừng thuốc, sự tái phát nhanh hay chậm
tùy theo loại thuốc dùng. Hội chứng LUF (nang noãn hồng thể hóa) được coi
là yếu tố thuận lợi tạo LNMTC.
Sự phụ thuộc của tổn thương LNMTC vào hormon: hormon sinh dục là
những “điều phối viên chủ yếu” của sự tăng trưởng và hoạt động của tổn
thương LNMTC.Trên các tổn thương LNMTC có nhiều thụ thể của estradiol,
progesteron và androgen.Trong đó, estradiol là hormon chủ đạo trong việc
phát sinh và tăng trưởng của tổn thương LNMTC.
+ Ít thấy LNMTC trước tuổi dậy thì.
+ Mãn kinh dù do phẫu thuật hay tự nhiên đều làm cho tổn thương
LNMTC teo đi.
+ Hiếm gặp trường hợp LNMTC mới xảy ra sau khi mãn kinh trừ khi sử
dụng estrogen thay thế nội tiết buồng trứng.
+ Estrogen phối hợp với progesteron không làm giảm mà làm tăng khả
năng phát triển của tổn thương LNMTC [18].
- Yếu tố miễn dịch
Nhiều tác giả cho rằng LNMTC liên quan tới những bất thường hệ thống
miễn dịch. Weed và Arguembourg mô tả lần đầu tiên năm 1980, cho thấy


9

những sai lạc miễn dịch thể dịch, những mảnh IgG và C3 phức hợp phát
hiện bởi miễn dịch huỳnh quang ở tại niêm mạc tử cung, chứng minh có
phản ứng kháng nguyên - kháng thể liên quan tới ổ LNMTC. Theo tác giả

này, những protein được giải phóng bởi niêm mạc tử cung trong khi hành
kinh có thể là yếu tố đầu tiên kích thích hệ thống miễn dịch trong những
mảnh tương đương niêm mạc tử cung không đáp ứng miễn dịch vì thốt ra
ngay khi hành kinh.Phản ứng tự miễn gây phản ứng viêm mãn tính tại niêm
mạc gây vơ sinh [11].
Ngồi ra, một số tác giả cịn nhận thấy sự giảm Tế bào Lympho T ở
người có LNMTC hay sự liên quan giữa LNMTC và sự chế tiết các Cytokines
(đặc biệt là interleukin IL6) hoặc nó khơng được hưởng những kích thích cần
thiết hoặc sản xuất ra những chất ức chế tăng sinh, cuối cùng có sự bất thường
đại thực bào tại dịch ổ bụng và nơi có LNMTC.
* Thuyết phân tán và cấy ghép: cụ thể là hiện tượng trào ngược máu kinh
Các tổ chức nội mạc tử cung được phân tán bởi vòi trứng vào tiểu khung
tạo nên ổ lạc nội mạc tử cung tại đây (thuyết cấy ghép của Sampson).
Theo Jenkins, phân bố giải phẫu những mảnh ghép LNMTC trong tiểu
khung có liên quan với loa VTC và dịch trong ổ bụng. Các cơ quan gần trong
tiểu khung gần với loa VTC, có dịch ổ bụng thường xuyên có ổ LNMTC hơn
các cấu trúc hay di động [11].
Theo Metzger, sự phân bố các ổ LNMTC liên quan đến khả năng tiếp
nhận các mô đặc biệt là phúc mạc và bề mặt buồng trứng nơi có hormon và
nhiều mạch máu [11].
Trào ngược máu kinh xảy ra ở 76-90% phụ nữ trong kì kinh dẫn đến các
mảnh niêm mạc tử cung phân tán trong ổ bụng.Nghiên cứu của Liu và cs
trong 32 phụ nữ có LNMTC tiểu khung cho thấy 31 người có hiện tượng trào
ngược.Ayest nhận thấy có sự giảm trương lực tương đối của tổ chức liên kết


10

tử cung vòi tử cung ở phụ nữ LNMTC.Tất cả các cản trở máu kinh ra âm đạo
gây trào ngược máu kinh đều được coi là yếu tố thuận lợi của LNMTC, như

trong trường hợp dị dạng bẩm sinh giải thích trường hợp LNMTC ở tuổi trẻ
(trường hợp dị dạng gây tắc, LNMTC trong trường hợp chít hẹp cổ tử cung
mắc phải).Theo Cramer máu kinh càng nhiều, càng gây nguy cơ LNMTC.
Ông đã chứng minh yếu tố thuận lợi là khi kỳ kinh đầu tiên trước 11 tuổi,
vòng kinh ngắn hơn 27 ngày, ngày thấy kinh dài hơn 8 ngày [11].
* Thuyết bào thai
Thuyết này cho rằng các tế bào phơi thai như di tích ống Wolff hay đặc
biệt ống Muller tạo nên (Pick Von Recklinghausen 1896 và Russel 1899) [11].
Gần đây Batt đã nói đến thuyết này giải thích các túi phúc mạc và tổn
thương LNMTC ở phần sau tiểu khung có thể có hình thái bẩm sinh.
1.4. CÁC CƠ CHẾ GÂY VƠ SINH Ở BỆNH NHÂN CĨ LẠC NỘI MẠC
TỬ CUNG [19]
Mặc dù đa số các tác giả đều chấp nhận rằng LNMTC có liên quan đến
vơ sinh nhưng tác động thực sự của nó lên khả năng sinh sản và cơ chế của
tác động này vẫn chưa rõ ràng. Cơ chế vô sinh liên quan đến LNMTC có thể
là: Cấu trúc phần phụ bị thay đổi dẫn đến ức chế hay ngăn cản sự bắt noãn,
ngăn cản sự phát triển của nỗn hay phơi giai đoạn sớm và làm giảm tính
chấp nhận của nội mạc tử cung.
1.4.1. Thay đổi cấu trúc vùng chậu
Dính nặng nề ở vùng chậu có thể làm giảm khả năng phóng nỗn và
ngăn cản sự bắt giữ hay vận chuyển trứng .
1.4.2. Thay đổi chức năng của phúc mạc
Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng có sự gia tăng thể tích dịch phúc mạc ở
các bệnh nhân LNMTC, tăng nồn độ đại thực bào đã được hoạt hóa, nồng độ
prostaglandins, interleukin – 1, yếu tố hoại tử khối u và protease trong dịch


11

phúc mạc. Dịch phúc mạc ở những phụ nữ bị LNMTC cũng chứa một chất ức

chế việc bắt giữ trứng (ngăn cản sự tương tác giữa loa vòi và gò nỗn).Những
thay đổi này có thể có những tác động bất lợi đến chức năng nỗn, tinh trùng,
phơi và vịi tử cung.
1.4.3. Thay đổi chức năng điều hòa hoocmon và tế bào
Người ta nhận thấy rằng tăng nồng độ kháng thể IgA, IgG và bạch cầu
lympho ở nội mạc tử cung của các bệnh nhân LNMTC. Những bất thường
này có thể làm thay đổi tính chấp nhận của nội mạc tử cung và sự làm tổ của
phôi. Ở một số bệnh nhân LNMTC, có sự gia tăng các kháng thể kháng
nguyên của nội mạc .
1.4.4. Bất thường nội tiết và phóng nỗn
Người ta cho rằng bệnh nhân LNMTC có thể có các rối loạn nội tiết và
phóng nỗn như hội chứng nang hồng thể hóa nang, rối loạn pha hồng thể,
nang noãn phát triển bất thường, đỉnh LH sớm cũng như nhiều đỉnh LH. Tuy
nhiên, chưa có bằng chứng nào hỗ trợ cho các giả thuyết này.
1.4.5. Giảm khả năng làm tổ
Nhiều bằng chứng cho thấy rối loạn chức năng nội mạc tử cung có thể
góp phần vào việc giảm khả năng sinh sản ở các bệnh nhân LNMTC. Người
ta ghi nhận giảm hoạt động của αvβ intergrin (một phân tử kết dính) ở nội
mạc tử cung của các bệnh nhân LNMTC trong giai đoạn làm tổ. Ngoài ra,
nồng độ một loại protein bao phủ tế bào lá nuôi của phôi nang cũng giảm ở
các bệnh nhân LNMTC. Từ các giữ liệu này, người ta giả thuyết rằng rối loạn
chức năng nội tiết nội mạc tử cung có thể chịu trách nhiệm cho việc phát triển
bệnh lý nộ mạc tử cung và làm giảm khả năng làm tổ ở các bệnh nhân này.
1.5. LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG VÀ VÔ SINH
Theo Waller (1993), tỷ lệ mắc bệnh LNMTC ở phụ nữ hiếm muộn khoảng
20- 30%.Nghiên cứu của Strathy (1982) cho thấy nguy cơ vô sinh cao hơn 20
lần ở các phụ nữ mắc LNMTC.Hơn nữa, Matorras và các đồng nghiệp (2001)


12

cũng ghi nhận tỷ lệ mắc bệnh LNMTC đang ngày càng tăng cao ở các phụ nữ vô
sinh. Điều này có thể giải thích do tổ chức LNMTC tại buồng trứng gây co kéo
buồng trứng, VTC làm ảnh hưởng đến sự phát triển và phóng nỗn bình thường
của các nỗn ở lớp vỏ buồng trứng, làm rối loạn chức năng hứng và vận chuyển
nang noãn trong thụ tinh của VTC[1].
Bên cạnh đó,có các yếu tố khác như bất thường trong hoạt động các
cytokines và viêm đóng vai trị quan trọng liên quan tới vơ sinh ở những phụ
nữ có nang LNMTC buồng trứng do làm giảm chức năng tinh trùng. Các đại
thực bào tăng cường thực bào tinh trùng ở phụ nữ mắc nang LNMTC buồng
trứng[20].
Mối quan hệ giữa LNMTC và vô sinh được tranh luận trong nhiều năm.
Với các cặp vợ chồng bình thường, khả năng sinh sản trong khoảng 15-20%
mỗi tháng và giảm dần theo tuổi. Phụ nữ bị LNMTC có xu hướng giảm khả
năng sinh sản hành tháng cịn khoảng 2-10% [21]. Mặc dù có nhiều tiến bộ
đáng kể trong lĩnh vực chẩn đoán lâm sàng và cận lâm sàng, hiểu biết về mối
quan hệ giữa LNMTC và vơ sinh vẫn cịn nhiều hạn chế [22]. Cho đến nay
chưa có chỉ định điều trị cụ thể nào đối với mô nội mạc tử cung lạc chỗ, bằng
phương pháp nội khoa hay phẫu thuật, được chứng minh sẽ cải thiện khả năng
sinh sản cho các trường hợp vô sinh do lạc nội mạc tử cung. Các phương pháp
trị liệu thường được lựa chọn hiện nay xoay quanh điều trị nội tiết, phẫu thuật
hay chỉ định sinh sản hỗ trợ như kích thích buồng trứng, thụ tinh trong ống
nghiệm. Tuy nhiên, chọ lựa phương pháp cụ thể cho từng trường hợp vô sinh
do LNMTC vẫn là một thách thức cho các nhà lâm sàng [23], [24].
1.6.CHẨN ĐOÁN LNMTC BẰNG SOI Ổ BỤNG VÀ GIẢI PHẪU BỆNH
LÝ .[25],[26]
Nội soi ổ bụng và xét nghiệm mô học tổn thương là tiêu chuẩn vàng cho
chẩn đốn LNMTC. Về mơ bệnh học chẩn đốn LNMTC khi có hai hoăc
nhiều hơn các đặc điểm sau: biểu mô nội mạc, tuyến nội mạc, mô đệm.

13

Ngày nay, nội soi ổ bụng được chỉ định khá rộng rãi để chẩn đoán, tiên
lượng và điều trị nang LNMTC buồng trứng.Qua nội soi xác định được
hình thái, kích thước, màu sắc, mức độ tổn thương của nang và tổn thương
phúc mạc.
Tổn thương điển hình của phúc mạc là tổn thương “rực nóng”, có màu
xanh đen với mơ sợi bao bọc bên ngoài ở nhiều mức độ khác nhau. Nhưng
phần lớn là tổn thương khơng điển hình: đỏ hoặc phúc mạc tẩm nhuộm màu
vàng nâu. Những tổn thương đỏ có nhiều mạch máu tăng sinh cao là ở giai
đoạn sớm của bệnh, những tổn thương tẩm nhuộm là giai đoạn bệnh đang
hình thành hoặc tiến triển.
Tổn thương ở bề mặt hay ở sâu trong buồng trứng tạo nên nang chứa
dịch màu đậm đặc như dịch sôcôla, thành nang mỏng, chỉ có 1 lớp tế bào hạt
với phản ứng viêm xung quanh nên khó bóc tách khi phẫu thuật. Trên lâm
sàng, trong một số trường hợp thường khó chẩn đốn phân biệt với nang
hồng thể vỡ.

Hình 1.4: Hình ảnh nang LNMTC trên siêu âm và nội soi (hình chụp)
- Tổn thương giải phẫu bệnh lý nang LNMTC cho thấy có các tuyến và
mô đệm NMTC hiện diện lạc chỗ, kèm với hiện tượng viêm và xơ hóa


14

1.7. ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT TRONG VÔ SINH DO LNMTC Ở BUỒNG
TRỨNG
Vẫn còn nhiều bàn cãi về phương thức tối ưu nhất trong điều trị ngoại
khoa LNMTC ở buồng trứng. Nhiều kỹ thuật đã được đưa ra trong phẫu thuật

nội soi bảo tồn u LNMTC ở buồng trứng, bao gồm chọc hút dưới hướng dẫn
của siêu âm, bóc u, điều trị 3 giai đoạn [27],[28]
Chọc hút dưới hướng dẫn của siêu âm có tính khả thi nhưng sẽ có 4 vấn
đề chính khi áp dụng, bao gồm tỷ lệ tái phát cao (28-100%), nguy cơ biến
chứng, không đủ bệnh phẩm để làm mơ bệnh học và dính sau thủ thuật.Đây là
không biện pháp được lựa chọn đầu tiên nhưng cũng khơng bị chống chỉ định
hồn tồn [28].
Bóc u qua nội soi là sự lựa chọn đầu tiên trong điều trị bảo tồn LNMTC
ở buồng trứng. Trong trường hợp bóc u quá khó, việc chọc hút và đốt mặt
trong của nang là biện pháp lựa chọn thay thế. Đói với u LNMTC ở buồng
trứng, hai nghiên cứu gần đây cho thấy hiệu quả điều trị tốt hơn nếu như
không sử dụng đốt điện mà chỉ có bóc nang, khâu cầm máu [29][30]. Tuy
nhiên, theo Radosa và cộng sự, người ta vẫn chưa xác định rõ kết quả này là
do khơng có đốt điện hay là do khâu cầm máu, tái tạo.
Trong một phân tích gộp so sánh phẫu thuật với các biện pháp điều trị
không phẫu thuật ở tất cả các giai đoạn, người ta nhận thấy phẫu thuật mang
lại tỷ lệ có thai cao hơn. Giảm dự trữ buồng trứng sau phẫu thuât nội soi bóc u
là một trong những vấn đề được nhiều tác giả quan tâm. Theo Kahyaogu và
cộng sự, phẫu thuật nội soi bóc u và đốt mặt trong u LNMTC buồng trứng qua
nội soi làm giảm dự trữ buồng trứng, nhưng không ảnh hưởng đến tỷ lệ có thai
trong mỗi chu kỳ TTTON và chuyển phơi [31]. Trong khi đó nghiên cứu của
Shimizu và cộng sự, Busacca và cộng sự cho thấy phẫu thuật nội soi không làm
hoặc làm giảm nhẹ dự trữ buồng trứng sau phẫu thuật [32],[33].Khi phẫu thuật


15

nội soi cho các bệnh nhân vơ sinh có LNMTC mức độ nhẹ, khơng có sự khác
nhau về tỷ lệ có thai ở nhóm cắt tổn thương và đốt điện [34].
Theo nghiên cứu của Hồ Viết Thắng và cộng sự về LNMTC ở bệnh nhân

vô sinh tại bện viện Từ Dũ cho thấy tỷ lệ có thai chung sau 09 tháng theo dõi
sau phẫu thuật nội soi là 27,5%. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về
tỷ lệ có thai theo mức độ LNMTC [35]. Tỷ lệ có thai tích lũy sau 12 tháng
phẫu thuật nội soi trong nghiên cứu của Trần Đình Vinh là 36,6%, và đa số
(78,6%) bệnh nhân có thai trong khoảng thời gian 5 tháng đầu sau mổ [36].
Tuy nhiên, nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên của Pabuccu và cộng sự
về hiệu quả cảu phẫu thuật khối u LNMTC ở buồng trứng trước khi IVF
(n=81) với nhóm khơng phẫu thuật (n=67) nhận thấy tỷ lệ làm tổ lần lượt là
12,5% và 14,8% và tỷ lệ thai lâm sàng là 20.5% và 24,2%. Kết luận là nghiên
cứu không thấy hiệu quả của việc phẫu thuật u LNMTC trước khi thực hiện
IVF [37]. Nghiên cứu tổng quan Cochrane từ 4 nghiên cứu ngẫu nhiên trên
312 phụ nữ được nội soi bóc u hoặc hút u LNMTC trước khi thực hiện hỗ trợ
sinh sản không thấy có lợi ích hơn trong cải thiện tỷ lệ thai lâm sàng so với xử
trí chờ đợi [38].
1.8. ĐẠI CƯƠNG VỀ THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM
1.8.1. Khái niệm thụ tinh ống nghiệm
Thụ tinh ống nghiệm là kỹ thuật cho giao tử của chồng (tinh trùng) và
giao tử của vợ (noãn) gặp nhau và thụ tinh bên ngoài cơ thể, sau đó chuyển
hợp tử hoặc phơi vào buồng tử cung người mẹ [39].
Năm 1978, R.G.Edwards đã thực hiện thành công trường hợp thụ tinh
ống nghiệm đầu tiên trên thế giới tại Anh ở một bênh nhân bị tắc vòi tử cung
hai bên [40],[41], ở một chu kỳ tự nhiên, không dùng thuốc kích thích buồng
trứng. Năm 1981, Alan Trouson thành cơng trong việc sử dụng các thuốc kích
thích buồng trứng phối hợp với thụ tinh ống nghiệm làm tăng số lượng nỗn có


16

được trong mỗi chu kỳ và giúp dự đoán thời điểm rụng trứng dễ dàng hơn.
Điều này làm tăng tỷ lệ thành công của các chu kỳ thụ tinh ống nghiệm lên rất

nhiều [42].
Năm 1992, Paulsmer và cộng sự đã báo cáo trường hợp đầu tiên được
thực hiện thành công bằng kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (intracytoplasmic Sperm Injection: ICSI). Đây là một cuộc cách mạng trong điều trị
vô sinh do nam giới và những bất thường về thụ tinh, mang lại cơ hội làm bố
cho hàng triệu đàn ông trên thế giới [43]. Cho đến nay ICSI đã trở thành kỹ
thuật phổ biến và gần như không thể thiếu ở bất kỳ một trung tâm hỗ trợ sinh
sản lớn nào trên thế giới.Tại nhiều nơi, ICSI chiếm hơn 50% các trường hợp
thụ tinh ống nghiệm [43],[44],[45].
Ở Việt Nam, tháng 8 năm 1997 bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ bắt đầu
nghiên cứu điều trị vô sinh bằng thụ tinh ống nghiệm, còn tại Bệnh Viện Phụ
Sản Trung ương tháng 6 năm 2001 đã có những em bé thụ tinh ống nghiệm
rađời.Cho đến nay, cả nước đã có khoảng 9000 trẻ ra đời từ phương pháp này
và hàng năm có khoảng 6000 chu kỳ thụ tinh ống nghiệm được thực hiện với
tỷ lệ thành công chung từ 30% - 44% [40],[46].
1.8.2. Các bước chuẩn bị và kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm[47]
- Dùng thuốc kích thích buồng trứng cho nhiều nang noãn phát triển và
trưởng thành.
- Theo dõi sự phát triển và trưởng thành của các nang noãn bằng siêu
âm kết hợp với định lượng Estradiol huyết thanh. Điều chỉnh lượng thuốc
tránh các tác dụng không mong muốn.
- Chọc hút noãn bằng đường âm đạo dưới sự hướng dẫn của siêu âm
sau khi tiêm hCG 34 - 36h. Thu lượn noãn và đánh giá chất lượng noãn.
- Thu lượm noãn và đánh giá chất lượng noãn.
- Lọc rửa tinh trùng cùng ngày với chọc hút noãn.