NGHIÊN cứu đặc điểm và CÁCH xử TRÍ đẻ SONG THAI tại BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG từ 01012015 đến 30062015

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ THỊ HƯỜNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM VÀ CÁCH XỬ TRÍ
ĐẺ SONG THAI TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN
TRUNG ƯƠNG TỪ 01/01/2015 ĐẾN 30/06/2015

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA
KHÓA 2010 - 2016

HÀ NỘI – 2016


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ THỊ HƯỜNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM VÀ CÁCH XỬ TRÍ
ĐẺ SONG THAI TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN
TRUNG ƯƠNG TỪ 01/01/2015 ĐẾN 30/06/2015

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA

KHÓA 2010 - 2016

Người hướng dẫn khoa học
TS. Hồ Sỹ Hùng

HÀ NỘI – 2016


LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập và làm khóa luận, tôi đã nhận được rất nhiều sự
quan tâm, giúp đỡ từ phía nhà trường, gia đình và bạn bè. Nhân dịp hoàn
thành khóa luận này, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:
Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Đại học, Bộ môn Phụ Sản, cùng các
thầy cô giáo của trường Đại học Y Hà Nội đã nhiệt tình dạy bảo và giúp đỡ tôi
trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành khóa luận.
Tiến sỹ Hồ Sỹ Hùng – giảng viên bộ môn Sản, Trường Đại học Y Hà
Nội, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, dành nhiều sự quan tâm, tạo mọi điều
kiện thuận lợi giúp và cho tôi những nhận xét quý báu trong suốt quá trình
nghiên cứu và hoàn thành khóa luận.
Các anh chị, cán bộ của Phòng lưu trữ hồ sơ Bệnh viện Phụ sản Trung
ương đã tạo mọi điều kiện và giúp đỡ tôi trong quá trình thu thập số liệu.
Cuối cùng, xin trân trọng cảm ơn gia đình và bạn bè thân thiết đã luôn
động viên, khích lệ, tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi trong cuộc sống cũng
như trong học tập, nghiên cứu và hoàn thành khóa luận.
Xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, tháng 5 năm 2016
Sinh viên
Vũ Thị Hường

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng nhóm nghiên
cứu, của tự bản thân tôi thực hiện tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, tất cả
các số liệu, kết quả trong luận văn này là trung thực và chưa từng được ai
công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác.
Tôi xin đảm bảo tính khách quan, trung thực của số liệu và kết quả xử
lý số liệu trong nghiên cứu này.
Hà Nội, tháng 5 năm 2016
Sinh viên

Vũ Thị Hường


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BVPSTW
ĐMHV
ĐMTC
IUI
IVF
KSTC
OVN
OVS
RTĐ
THA
TSG

Bệnh viện Phụ sản Trung ương
Động mạch hạ vị

Động mạch tử cung
Intra Uterine Insermination (Bơm tinh trùng vào buồng tử
cung)
Invitro Fertilization (Thụ tinh trong ống nghiệm)
Kiểm soát tử cung
Ối vỡ non
Ối vỡ sớm
Rau tiền đạo
Tăng huyết áp
Tiền sản giật


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ


8

ĐẶT VẤN ĐỀ
Song thai là sự phát triển đồng thời hai thai trong buồng tử cung, là
một bất thường về số lượng thai nhưng không phải là bệnh lý [1].
Ngày nay, tỷ lệ song thai ngày càng gia tăng trên toàn thế giới, điều
này liên quan mật thiết đến sử dụng thuốc tránh thai, các chất kích thích
phóng noãn, đặc biệt là việc áp dụng rộng rãi các phương pháp hỗ trợ sinh
sản [1].
Song thai là thai nghén nguy cơ cao, có thể gây hậu quả bất lợi đến

sức khỏe của mẹ trong quá trình mang thai, chuyển dạ và sức khỏe của
trẻ [2]. Đẻ khó do song thai như: chuyển dạ kéo dài hơn bình thường, nhiều
biến cố với thai thứ hai (ngôi bất thường, sa dây rốn, cơn co tử cung rối
loạn…), cuộc đẻ thai thứ hai kéo dài hơn thai thứ nhất, sổ rau hay gặp chảy
máu do đờ tử cung, sót rau do diện rau bám rộng. Tỷ lệ tử vong của trẻ sơ
sinh đẻ sinh đôi cao do đẻ non, thai chậm phát triển trong tử cung, dị dạng
bẩm sinh [1].
Việc tiên lượng đúng sẽ giúp bác sỹ có thái độ xử trí đúng và kịp thời
đảm bảo an toàn cho mẹ và thai nhi. Thái độ xử trí song thai ngày nay có
nhiều thay đổi, tỷ lệ mổ lấy thai ngày càng gia tăng vì lý do sản khoa cũng
như lý do xã hội.
Để tìm hiểu và đánh giá những thay đổi về thái độ xử trí đẻ song thai,
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm và cách xử
trí đẻ song thai tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ 01/01/2015 đến
30/06/2015”. Với hai mục tiêu nghiên cứu:
1. Nghiên cứu tỷ lệ song thai và một số đặc điểm của các sản phụ đẻ
song thai tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương trong thời gian từ
01/01/2015 đến 30/06/2015.
2. Nhận xét về cách xử trí về các trường hợp chuyển dạ đẻ song thai tại
Bệnh viện phụ sản Trung ương trong thời gian trên.


9

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Định nghĩa song thai
Song thai là sự phát triển đồng thời hai thai trong buồng tử cung, là
một bất thường về số lượng thai nhưng không phải là bệnh lý [1].
1.2. Phân loại song thai

Song thai được chia là hai loại theo phôi thai [1]:
- Song thai hai noãn
- Song thai một noãn
1.2.1. Song thai hai noãn (song thai dị hợp tử)
Song thai hai noãn chiếm 65% - 70% các trường hợp sinh đôi. Hai thai
nhi là kết quả của hai noãn thụ tinh với hai tinh trùng. Hai noãn có thể
phóng noãn từ một buồng trứng hoặc hai buồng trứng. Hai tinh trùng có thể
từ cùng một người đàn ông hoặc hai người đàn ông khác nhau. Sự thụ tinh
có thể xảy ra trong một lần giao hợp hoặc hai lần giao hợp khác nhau
nhưng trong cùng một chu kỳ kinh nguyệt [3].
Hai thai nằm trong hai buồng ối riêng, có bánh rau và màng ối riêng
nên có vách ngăn hai buồng ối gồm bốn lớp: hai màng ối (nội sản mạc), hai
màng rau (trung sản mạc). Mỗi thai nhi có riêng một bánh rau với hai hệ
tuần hoàn thai nhi riêng biệt. Hai bánh rau có thể nằm cách biệt trong
buồng tử cung nếu vị trí làm tổ của hai thai xa nhau, hoặc nằm sát thành
một khối nếu vị trí làm tổ của hai thai gần nhau. Tuy nhiên trong trường
hợp hai thai làm tổ gần nhau, giữa hai bánh rau không có thông nối tuần
hoàn và quan sát mặt rau về phía mẹ ta thấy có một đường phân cách giữa
hai bánh rau. Song thai hai noãn có thể cùng hoặc khác giới tính và khác
nhau về đặc tính di truyền học [1].
1.2.2. Song thai một noãn (Song thai đồng hợp tử)
Song thai một noãn chiếm khoảng 25% - 30% các trường hợp sinh
đôi. Hai thai nhi là kết quả từ sự thụ tinh của một noãn với một tinh trùng.


10

Trong quá trình biệt hóa, phôi thai phát triển phân đôi thành hai thai nhi [3].
Tùy theo thời điểm phân chia sớm hay muộn mà có các loại song thai khác
nhau.

Song thai một noãn, hai bánh rau, hai buồng ối: sự phân chia xảy ra rất
sớm, khoảng 1-3 ngày sau khi thụ thai, trước khi khối tế bào trong thành
lập và lớp tế bào ngoài của phôi nang biệt hóa thành rau thai.
Song thai một noãn, một bánh rau, hai buồng ối: sự phân chia vào
khoảng ngày thứ 4 - 8 sau thụ thai, hai khối tế bào trong đã thành lập, khối tế
bào ngoài đã biệt hóa nhưng túi ối chưa xuất hiện. Mỗi thai nhi nằm trong một
buồng ối riêng nhưng giữa hai màng ối chỉ gồm hai lớp màng ối (nội sản
mạc). Hai thai nhi có bánh rau chung với hệ tuần hoàn nối thông nhau.
Song thai một noãn, một bánh rau, một buồng ối: sự phân chia xảy
ra muộn, khoảng ngày 8 – 13 sau thụ thai, lúc túi ối bắt đầu xuất hiện.
Hai thai nhi nằm trong một buồng ối, không có màng nào ngăn cách giữa
hai thai nhi. Hai dây rốn đi vào một bánh rau chung. Hai tuần hoàn thai
nhi nối thông nhau.
Nếu sự phân chia xảy ra muộn hơn nữa ngày thứ 13 – 15 hai thai nhi
dính nhau ở một phần cơ thể hoặc có chung một cơ quan nào đó.
Trường hợp có nối thông tuần hoàn, có thể là thông động mạch - động
mạch hay thông tĩnh mạch – tĩnh mạch (thường nằm nông, quan sát thấy ở
mặt nội sản mạc) hay thông nối động mạch – tĩnh mạch (thường nằm sâu
trong múi rau). Khi có hiện tượng thông nối động mạch – tĩnh mạch có thể
xảy ra hiện tượng truyền máu thai. Máu dồn nhiều về một thai, làm cho thai
này phù nề, tăng hồng cầu, trong khi thai còn lại bị thiếu máu, thậm chí teo
đét, chết đi [3]. Song thai một noãn luôn luôn cùng giới tính và giống nhau
về các đặc tính di truyền [1].
1.3. Tỷ lệ song thai
Ở Việt Nam: vì song thai gây ra những hậu quả xấu cho thai và cho mẹ,
thai phụ hay bị xảy thai sớm nên tỷ lệ song thai giảm dần so với tuổi thai. Khi
tuổi thai > 20 tuần, tỷ lệ song thai chiếm khoảng 1% tổng số thai nghén [1].


11

Bảng 1.1. Tỷ lệ song thai theo nghiên cứu của một số tác giả
Năm
1998 – 1999
2001 – 2002
2003 – 2004
2004 – 2006
2006 – 2007
1980
1989 – 1991
2009

Tác giả
Nguyễn Thị Bích Vân [4]
Nguyễn Quốc Tuấn [5]
Nguyễn Thị Hạnh [6]
Nguyễn Thị Kiều Oanh [7]
Nguyễn Minh Nguyệt [8]
Martin JA, Hamilton BE, Osterman MJK [9]
Oleszczuk, Cerrantes, Kiely, Keith (Mỹ) [10]
Martin JA, Hamilton BE, Osterman MJK [9]

Tỷ lệ
1,1%
1,76%
1,79%
1,88%
1,87%
1,89%
2,26%

3,33%

Trên thế giới tỷ lệ song thai khác nhau đáng kể giữa các dân tộc:
Myrianthopoulos (1970) thấy rằng tỷ lệ sinh đôi ở phụ nữ da trắng khoảng
1/100, phụ nữ da đen khoảng 1/80. Theo nghiên cứu của Knox và Morlay
(1960) tiến hành ở Nigeria, tỷ lệ đẻ song thai là 1/20. Ở Châu Á tỷ lệ đẻ
song thai là 1/155 [1].
1.4. Nguyên nhân song thai
Tỷ lệ sinh đôi một noãn tương đối hằng định trên thế giới, không phụ
thuộc vào chủng tộc, di truyền, tuổi mẹ và số lần đẻ. Ngược lại, tỷ lệ song
thai hai noãn chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố: sắc tộc, di truyền, tuổi mẹ,
số lần đẻ và đặc biệt là việc sử dụng thuốc thuốc tránh thai, thuốc kích
thích phóng noãn trong điều trị vô sinh và thụ tinh trong ống nghiệm đã
làm tăng tỷ lệ song thai thai khác noãn một cách đáng kể [1].
Song thai hai noãn hay gặp ở phụ nữ sau ngừng thuốc tránh thai một
tháng. Những tháng sau, hiện tượng này ít xảy ra. Điều này do hiện tượng
phóng noãn nhiều sau ngừng thuốc. Phụ nữ điều trị vô sinh bằng các thuốc
kích thích phóng noãn như Clomiphen citrate, Humegon, Puregon… có thể
gây ra cả sinh đôi một noãn và sinh đôi hai noãn. Việc cố gắng chuyển
nhiều phôi vào buồng tử cung ở các thai phụ thụ tinh trong ống nghiệm đã
làm tăng tỷ lệ song thai một cách đáng kể [1]. Tại Mỹ ước tính có 36% các
cặp sinh đôi là kết quả của các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản [9].


12

1.5. Các yếu tố ảnh hưởng đến song thai
1.5.1. Tuổi thai
Những năm gần đây do sự tiến bộ của quản lý và chăm sóc thai nghén
đặc biệt là vai trò của siêu âm hình ảnh đã giúp phát hiện và xử lý sớm

những nguy cơ của song thai giúp cho tuổi thai trung bình của song thai
tăng lên.
Theo tác giả Nguyễn Quốc Tuấn (2001 – 2002) tỷ lệ đẻ song thai đủ
tháng là 48% [5]. Theo Nguyễn Thi Kiều Oanh (2004 – 2006) đẻ song thai
đủ tháng chiếm 49,4% [7]. Nguyễn Minh Nguyệt, giai đoạn 1996 – 1997
tuổi thai 33 – 37 tuần chiếm tỷ lệ cao nhất là 47,9%, đến giai đoạn 2006 –
2007 tuổi thai 38 – 42 tuần lại chiếm tỷ lệ cao nhất 49,9% [8]. Tác giả
Buscher, Horstkamb, Wessel tỷ lệ đẻ song thai đủ tháng là 50% [11] và
Vintrileos A.M, Ananth C.V, Smulian J.C, Scorza W.E (2003) tỷ lệ đẻ non
song thai là 54,7% [12].
1.5.2. Ngôi thai
Song thai có nhiều kiều ngôi khác nhau, nhưng ít nhất 3/4 trường hợp
thai thứ nhất là ngôi chỏm.
Tác giả Nguyễn Quốc Tuấn (2001 – 2001) [5]:
Ngôi đầu – đầu: 38,5%
Ngôi đầu – mông: 25,4%
Ngôi mông – mông: 0,9%
Ngôi đầu –vai: 12,7%
Tác giả Nguyễn Thị Kiều Oanh (2004 – 2006) [7]:
Ngôi đầu – đầu: 41,7%
Ngôi mông – mông: 9,0%
Tác giả Nguyễn Minh Nguyệt [8]:
Giai đoạn 1996 – 1997
Ngôi đầu – đầu: 54,5%
Ngôi đầu – mông: 19,6%
Ngôi đầu – vai: 6,9%
Ngôi mông – mông: 7,4%
Tác giả Yalcin, Zorlu, Lembert (1993

Ngôi đầu – mông: 29,4%

Ngôi đầu – vai: 11,4%
Giai đoạn 2006 – 2007
Ngôi đầu – đầu: 53,1%
Ngôi đầu – mông: 15%
Ngôi đầu – vai: 13,3%
Ngôi mông – mông: 7,9%
– 1994): ngôi đầu – đầu chiếm

38,3%, ngôi đầu – không phải đầu 36%, ngôi thứ nhất không phải ngôi đầu
25,7% [13].


13

1.5.3. Trọng lượng thai
Các trẻ đẻ song thai phần lớn là nhẹ cân, trọng lượng lúc sinh thường
dưới 2500g.
Tác giả Nguyễn Việt Hùng – Phan Thu Hằng (2004) tại Bệnh viện Phụ
sản Hà Nội tỷ lệ này trong nhóm tuổi thai trên 37 tuần là 50% [14].
Tác giả Nguyễn Thị Kiều Oanh (2004 – 2006) tại Bệnh viện Phụ sản
Trung ương tỷ lệ trẻ có trọng lượng thai dưới 2500g chiếm 66,2% trong số
đẻ song thai [7].
Tác giả Yalcin, Zorlu (1993 – 1994) nghiên cứu tại Bệnh viện Zekai
Tahir, Thổ Nhĩ Kỳ, tỷ lệ trẻ có trọng lượng dưới 2500g chiếm 69% trong
tổng số nghiên cứu [13].
1.5.4. Đặc điểm bánh rau trong đẻ song thai
Song thai một noãn: hai bánh rau riêng biệt hoặc một bánh rau
chung, hệ thống tuần hoàn có thể riêng biệt hoặc nối thông nhau, có thể có
một buồng ối hoặc hai buồng ối.
Song thai hai noãn: luôn tồn tại hai bánh rau riêng biệt hoặc dính với

nhau, hai hệ tuần hoàn riêng biệt, hai buồng ối và vách giữa hai buồng ối
gồm bốn lớp (2 nội sản mạc, 2 trung sản mạc) [2], [14].
1.6. Triệu chứng và chẩn đoán song thai
1.6.1. Chẩn đoán xác định
1.6.1.1. Hỏi
Hỏi xem tiền sử gia đình bên vợ hay bên chồng có người sinh đôi hoặc
đa thai không. Nếu sản phụ sinh con rạ thì các lần trước có lần nào sinh đôi
chưa. Nếu là con so thì hỏi xem lần mang thai này có sử dụng thuốc tránh
thai không. Nếu bệnh nhân đang điều trị vô sinh thì hỏi xem lần này có
dùng thuốc kích thích phóng noãn hay không [1].
1.6.1.2. Cơ năng
Thai phụ có dấu hiệu nghén nhiều hơn bình thường với lần thai trước
hoặc so với người có thai cùng tuổi thai. Phù sớm và nhiều do tử cung to
chèn ép vào tuần hoàn chi dưới. Sản phụ mệt mỏi, đi lại khó khăn. Tử cung


14

to nhanh làm thai phụ có thể cảm thấy khó thở do cơ hoành bị đẩy lên. Thai
máy ở nhiều nơi trên tử cung, khắp ổ bụng [1].
1.6.1.3. Thực thể
Nhìn: dáng người mệt mỏi, da xanh, khó thở. Thấy bụng to, thành
bụng căng, có nhiều vết rạn. Hai chân phù to, trắng mọng, đôi khi phù lên
tới bụng.
Sờ: đo chiều cao tử cung lớn hơn tuổi thai. Khi đủ tháng chiều cao tử
cung có thể tới 35 – 40 cm trên khớp vệ, vòng bụng có thể tới 100 cm hoặc
hơn. Nắn có thể thấy đủ cả 4 cực thai. Thường nắn thấy 3 cực, hai cực đầu
một cực mông hoặc hai cực mông một cực đầu. Nếu chỉ nắn thấy hai cực
thì hai cực đó phải là hai cực đầu hoặc hai cực mông. Đôi khi không nắn rõ
thấy cực nào mà chỉ thấy nhiều chi.

Nghe: nghe được hai ổ tim thai riêng biệt, tần số hai ổ tim thai chênh
lệch hơn 10 nhịp/phút. Khoảng cách giữa hai ổ tim thai trên 10 cm.
Ngoài việc chẩn đoán xác định song thai, cần xác định tư thế của hai
thai giúp tiên lượng cuộc đẻ [1].
1.6.1.4. Chẩn đoán cận lâm sàng
X-quang: có hình ảnh hai đầu, hai cột sống của thai nhi. Tuy nhiên
thai dễ bị nhiễm tia X, nên cần hạn chế chụp phim.
Siêu âm: là phương pháp tiện lợi không có hại cho thai và cho mẹ,
cho kết quả nhanh và chính xác. Siêu âm giúp đánh giá sự phát triển của
thai, đặc biệt là phân loại song thai giúp cho công tác quản lý và chăm
sóc thai nghén.
•
•
•
•

Thai 6 tuần tuổi: thấy được các túi thai.
Thai 10 tuần tuổi: thấy sự hoạt động của tim thai.
Thai 13 tuần tuổi: đo được chiều dài đầu mông.
Thai từ 17 tuần: đo được đường kính lưỡng đỉnh của mỗi đầu thai và
có thể theo dõi sự phát triển của thai [1].

1.6.2. Chẩn đoán phân biệt
Thai to: chỉ nắn thấy hai cực đầu và mông, giữa hai cực là diện lưng
nối liền hai cực với nhau, chỉ nghe thấy một ổ tim thai.


15

Một thai và đa ối: thành tử cung thường căng và khó nắn được các cực

của thai, tim thai nghe nhỏ, sờ nắn thấy các cực và các phần của thai nhỏ so
với tử cung và có dấu hiệu “bập bềnh”. Thường dựa vào siêu âm để chẩn
đoán phân biệt.
Một thai và u nang buồng trứng: trong tiền sử thường đã được khám
và chẩn đoán là u nang buồng trứng. Khi nắn dễ nhầm với cực đầu hay
cực mông của thai. Để loại trừ u nang buồng trứng phải kích thích tử
cung co bóp, nếu khi tử cung có cơn co mà vẫn nắn rõ khối đó thì thường
là u nang, còn nếu không nắn rõ khối đó trong cơn co tử cung thì đấy là
một cực của thai.
Một thai và u xơ tử cung: u xơ tử cung thường có trước khi có thai.
Để xác định trong khi thăm khám nên kích thích tử cung co bóp, nếu là
cực thai thì không còn nổi rõ nữa, ngược lại nếu là u xơ tử cung thì vẫn
nắn rõ khối.
Chửa trứng: trong quý đầu thai nghén, song thai và chửa trứng thường
dễ nhầm với nhau, do cùng có dấu hiệu tiền sản giật, tử cung đều to hơn so
với tuổi thai, mật độ mềm. Tuy nhiên, chửa trứng thường có dấu hiệu ra
máu bất thường, máu thường màu đen, ra dai dẳng. Toàn thân có thể có dấu
hiệu thiếu máu. Tử cung to nhưng không nắn được các phần của thai.
Không nghe được tim thai. Ngoài ra còn có thể nắn thấy nang hoàng tuyến
một hoặc hai bên.
1.7. Thái độ xử trí trong chuyển dạ
1.7.1. Ở Việt Nam
1.7.1.1. Đỡ đẻ song thai theo phương pháp tự nhiên:
Tổ chức tốt kíp đỡ đẻ và chăm sóc trẻ sơ sinh. Trong quá trình theo
dõi chuyển dạ đẻ phải luôn theo dõi sát tình trạng thai phụ và thai nhi để
phát hiện sớm các biến cố và có thái độ xử trí kịp thời.
Trong song thai cuộc chuyển dạ đẻ thường kéo dài hơn vì cơn co thưa
yếu vì vậy nên chuẩn bị sẵn một đường truyền tĩnh mạch bằng dung dịch

16

glucose 5% 500 ml + 5 đơn vị oxytocin để tăng cơn co nếu cơn co giảm và
để tránh đờ tử cung sau đẻ [15].
* Đỡ đẻ thai thứ nhất: nếu thai thứ nhất là ngôi chỏm hoặc ngôi mông
thì xử lý như trường hợp đỡ ngôi chỏm hay ngôi mông trong đẻ một thai.
Sau khi sổ thai phải dùng kẹp cặp dây rốn cả hai phía (người mẹ và thai thứ
nhất) đề phòng thai thứ hai có chung tuần hoàn với thai thứ nhất [1].
* Đỡ đẻ thai thứ hai: trì hoãn cho thai thứ hai sổ sẽ có nguy cơ làm
cho thai thứ hai tử vong, vì diện bám của bánh rau bị co rúm lại cùng với
hiện tượng sổ thai thứ nhất, kích thước tử cung giảm đi làm giảm lượng
máu cung cấp cho thai thứ hai, vì vậy sau khi thai thứ nhất sổ xong phải
kiển tra lại ngay ngôi thế, kiểu thế và tim thai của thai thứ hai.
- Nếu là ngôi vai thì bấm ối nội xoay rồi kéo thai ra ngay [1].
- Nếu là ngôi chỏm hay ngôi mông có hai thái độ xử trí:
+ Tôn trọng giai đoạn nghỉ ngơi sinh lý chờ sau 10 – 15 phút thì cơn
co tử cung xuất hiện trở lại lúc đó sẽ bấm ối để cố định ngôi thai thứ hai
sau đó cuộc đẻ sẽ tiến triển như bình thường.
+ Bấm ối ngay không chờ cơn co tử cung xuất hiện để cố định ngôi
thai thứ hai tránh tình trạng tử cung co lại và suy thai [1]. Sau đó đẻ sổ tự
nhiên hay tiến hành đỡ mông, dùng forceps hoặc giác hút nếu là ngôi đầu,
có thể khắc phục được tình trạng chậm sổ. Nếu quá 20 phút mà ngôi thai
thứ 2 không xuống thì phải can thiệp, thường là cơn co tử cung thưa yếu
nên truyền nhỏ giọt tĩnh mạch chậm oxytocin.
* Sổ rau: sau khi đẻ song thai thứ hai có một thời gian nghỉ ngơi sinh lý
ngắn, rau sẽ sổ ra cùng một lúc, hoặc hai bánh rau sẽ sổ ra liên tiếp. Tiến hành
đỡ rau và kiểm tra bánh rau ngay vì diện bám rộng dễ gây sót rau, chảy máu
sau đẻ [1], [16]. Do tử cung bị căng giãn quá mức, cơ tử cung yếu nên dễ bị
đờ tử cung sau đẻ do đó cho thuốc tăng co oxytocin và ecgometrin sau khi
kiểm tra rau đề phòng đờ tử cung. Hiện nay việc sử dụng prostaglandin để

17

phòng chảy máu sau đẻ do đờ tử cung rất có hiệu quả. Có thể dùng
misoprostol đặt trực tràng sau khi sổ rau để phòng chảy máu do đờ tử cung.
Kiểm tra bánh rau: sau khi sổ rau cần kiểm tra kỹ bánh rau và màng
rau để xác định là song thai một noãn hay hai noãn (tỷ lệ tử vong chu sinh
của hai loại song thai này khác nhau), phát hiện những dị dạng của bánh
rau có liên quan đến những dị tật thai nhi đẻ xử trí sớm [1] [16].
Xử trí đẻ song thai đường âm đạo theo nghiên cứu của một số tác giả
qua các giai đoạn:
- Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Hạnh (2003 – 2004) [6]:
Thai thứ nhất:
Đẻ thường: 44,4%
Forceps: 7,4%
Giác hút: 0,6%
Nội xoay thai: 0,3%

Thai thứ hai:
Đẻ thường: 30,7%
Forceps: 48%
Giác hút: 0%
Nội xoay thai: 7,3%
Đại kéo thai 9,3%

- Tác giả Nguyễn Thị Kiều Oanh (2004 – 2006) [7]:
Đẻ thường 39,1%
Can thiệp thủ thuật: 13,9%
Nội xoay thai: 12,7%

- Theo Nguyễn Minh Nguyệt [8]:
Giai đoạn 1996 – 1997:
Thai thứ nhất
Đẻ thường: 50,2%
Forceps: 12,2%
Giác hút: 2,1%
Nội xoay thai: 0%
Thai thứ hai
Đẻ thường: 51,9%
Forceps: 7,4%
Giác hút: 1,1%
Nội xoay thai: 4,2%

Giai đoạn 2006 – 2007:
Thai thứ nhất
Đẻ thường: 30,9%
Forceps: 1,6%
Giác hút: 0%
Nội xoay thai: 0%
Thai thứ hai
Đẻ thường: 26,9%
Forceps: 1,6%
Giác hút: 0%
Nội xoay thai: 3,7%


18

1.7.1.2. Xử trí mổ lấy thai:

Chỉ định mổ lấy thai trong song thai thường ít vì thai thường nhỏ và
có khả năng đẻ đường âm đạo được [1]. Chỉ định mổ lấy thai thường được
thấy trong các trường hợp sau:
-

Hai đầu của hai ngôi chỏm cùng xuống một lúc chèn nhau làm

-

cho cuộc chuyển dạ bị ngừng lại.
Thai thứ nhất là ngôi mông, thai thứ hai là ngôi chỏm (hai thai

-

có thể mắc nhau).
Thai thứ nhất là ngôi vai, ngôi trán , ngôi mặt…
Suy thai.
Sa dây rau không đẩy lên được.
Hai thai dính nhau.
Một số bệnh lý của mẹ: tiền sản giật, suy tim….
Rau tiền đạo, tử cung có sẹo mổ cũ.

Tuy nhiên, ngày càng tăng vì lý do sản khoa cũng như lý do xã hội
[17], [18]. Xử trí mổ lấy thai của một số tác giả qua các giai đoạn: Tác giả
Nguyễn Thị Bích Vân (1998 – 1999) tỷ lệ mổ lấy thai là 35,2% [4], Nguyễn
Quốc Tuấn (2001 – 2002) tỷ lệ mổ lấy thai là 47,2% [5]. Tác giả Nguyễn
Thị Hạnh (2003 – 2004) tỷ lệ mổ lấy thai là 47,3% [6]. Tác giả Nguyễn Thị
Kiều Oanh (2004 – 2006) tỷ lệ mổ lấy thai là 47,0% [7]. Tác giả Nguyễn
Minh Nguyệt, giai đoạn 1996 – 1997 tỷ lệ mổ lấy thai là 35,4%, tỷ lệ này là
67,7% trong giai đoạn 2006 – 2007 [8].

Chỉ định mổ đối với thai thứ hai sau khi thai thứ nhất đã đẻ đường âm
đạo theo nghiên cứu của một số tác giả là do ngôi vai sa tay, ngôi mặt cằm
sau, ngôi trán, thai to, thai suy cấp [5], [7].
Tác giả Nguyễn Quốc Tuấn (2001 – 2002) nghiên cứu trên 361 trường
hợp đẻ song thai có hai trường hợp phải mổ thai thứ hai sau khi thai thứ
nhất đẻ đường âm đạo nguyên nhân do ngôi trán và thai to [5].
Nguyễn Thị Hạnh nghiên cứu trên 313 trường hợp đẻ song thai có hai
trường hợp phải mổ thai thứ hai sau khi thai thứ nhất đẻ đường âm đạo
nguyên nhân do ngôi vai sa tay và thai suy cấp [6].


19

1.7.2. Trên thế giới
Tỷ lệ mổ lấy thai trong đẻ song thai ngày càng cao. Tác giả Juhas,
Krasznai và cộng sự cho biết tỷ lệ mổ đẻ trong song thai ở Khoa phụ sản
Trường Đại học Debreceni (Hungary) từ tháng 01/2001 đến tháng 12/2003
là 68,6% [19]. Nghiên cứu của Cruikshank năm 2007 tại Khoa Phụ sản
trường Đại học Wisconsin (Hoa Kỳ) cho rằng đối với các trường hợp đẻ
song thai ngôi đầu – đầu, đầu – không phải phải đầu thì đẻ đường âm đạo là
thích hợp [20]. Theo tác giả Lee H.C, Gould J.B và cộng sự tỷ lệ mổ đẻ
song thai tại Mỹ giai đoạn 1995 – 2008 tăng từ 53,4% lên 75%, trung
bình tăng 5% một năm [21].
Chỉ định mổ đẻ thường gặp là: suy thai cấp, ngôi thứ nhất không
phải ngôi đầu, bất tương xứng giữa thai và khung chậu, rau tiền đạo, sẹo
mổ cũ tử cung... Việc đẻ thường ở thai thứ nhất không đảm bảo cho đẻ
thường ở thai thứ hai, nhất là khi trọng lương thai thứ hai nặng hơn và các
ngôi bất thường. Tuy nhiên việc mổ lấy thai thứ hai sau đẻ đường âm đạo
thai thứ nhất rất hiếm [22].
1.8. Thời kỳ hậu sản

1.8.1. Đối với sản phụ
Cần phải theo dõi sát trong những giờ đầu sau đẻ vì dễ sảy ra các tai
biến chảy máu do đờ tử cung. Đảm bảo chế độ dinh dưỡng và nghỉ ngơi tốt
để sản phụ có đủ sữa nuôi con và hồi phục sức khỏe nhanh. Theo dõi sát
mạch, nhiệt độ, sản dịch... để phát hiện sớm nhiễm khuẩn hậu sản [1].
Tác giả Nguyễn Thị Hạnh (2003 – 2004): tỷ lệ kiểm soát tử cung là
45%, thắt động mạch tử cung trong mổ lấy thai 1,6%, cắt tử cung bán phần
0,6% [6].
Tác giả Nguyễn Thị Kiều Oanh (2004 – 2006): tỷ lệ kiểm soát tử cung
là 52,5%, thắt động mạch tử cung trong mổ lấy thai là 2,2%, cắt bán phần
tử cung 1,1% [7].


20

1.8.2. Đối với trẻ sơ sinh
Cần phải chăm sóc đặc biệt chống suy hô hấp vì bệnh màng trong,
chống hạ thân nhiêt vì thường đa thai hay bị đẻ non nên phổi chưa trưởng
thành, trung tâm điều nhiệt chưa ổn định. Phải đảm bảo đủ nhiệt độ và đủ
độ ấm, nuôi dưỡng tốt nhất là sữa mẹ, đề phòng nhiễm khuẩn để trẻ sớm
thích nghi với môi trường sống bên ngoài [1].
Theo nghiên cứu của tác giả Lê Hoàng – Nguyễn Quốc Tuấn (1995 –
1996): đẻ non trong song thai chiếm 44,2% [5]. Tác giả nguyễn Thị Kiều
Oanh (2004 – 2006) cho thấy tỷ lệ đẻ non trong song thai chiếm 51,6% [7].
Tác giả Nguyễn Minh Nguyệt tỷ lệ đẻ non song thai là 55% (1996 – 1997)
và 49,5% (2006 – 2007) [8].
1.9. Tử vong sơ sinh
Tỷ lệ tử vong sơ sinh trong song thai chiếm tỷ lệ cao, nguyên nhân
chính của tử vong sơ sinh trong đẻ song thai là do đẻ non. Sau đó là các
nguy cơ khác như: dị dạng thai, thai chậm phát triển trong tử cung, hội

chứng truyền máu, tiền sản giật, sản giật, rau tiền đạo, rau bong non, sa dây
rốn, thai mắc nhau, đa ối, ngôi thai bất thường.
Tác giả Nguyễn Thị Hạnh (2003 – 2004) thì tỷ lệ tử vong sơ sinh
là 6,3% [6]. Tỷ lệ này của tác giả Nguyễn Thị Kiều Oanh (2004 – 2006) là
15,5% [7], của tác giả Nguyễn Minh Nguyệt, tỷ lệ tử vong sơ sinh là 4,5%
giai đoạn 1996 – 1997, và giai đoạn 2006 – 2007 là 2,1% [8].
Tỷ lệ tử vong sơ sinh trong đẻ song thai cao gấp 4 đến 6 lần so với đẻ
một thai [23].


21

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương.
2.2. Đối tượng nghiên cứu
Tất cả sản phụ chuyển dạ đẻ song thai tại Bệnh viện Phụ sản Trung
ương từ tháng 01/01/2015 đến tháng 30/06/2015.
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu
Hồ sơ bệnh án của các sản phụ đẻ song thai ≥ 22 tuần, được theo dõi
chuyển dạ và đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương trong thời gian từ tháng
01/01/2015 đến tháng 30/06/2015.
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu
Hồ sơ không đủ thông tin cho nghiên cứu.
Song thai cả hai thai chết lưu hoặc một thai chết lưu một thai sống.
2.3. Cỡ mẫu cho nghiên cứu
Chúng tôi lấy tất cả trường hợp song thai trong thời gian 01/01/2015
đến 30/06/2015 tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương.
2.4. Phương pháp nghiên cứu

2.4.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu mô tả thu thập các số liệu trong bệnh án theo mẫu.
2.4.2. Các bước tiến hành nghiên cứu
Chọn tất cả hồ sơ chuyển dạ đẻ song thai thời gian từ tháng
01/01/2015 đến tháng 30/06/2015.
Ghi chép lại thông tin từ bệnh án vào phiếu thu thập số liệu.
Xử lý và phân tích số liệu.
2.5. Các biến số nghiên cứu
Mục tiêu 1: tỷ lệ và đặc điểm của sản phụ đẻ song thai
- Tỷ lệ song thai.


22

- Tuổi sản phụ: tính theo năm.
- Tuổi thai: tính theo tuần.
- Điều trị vô sinh: không điệu trị, có điều trị (IVF, IUI, khác)

.

- Độ xóa mở cổ tử cung khi nhập viện.
- Loại song thai: song thai một bánh rau một buồng ối, song thai một
bánh rau hai buồng ối, song thai hai bánh rau hai buồng ối, không xác định.
- Ngôi thai: Đầu – Đầu; Đầu - Mông, Đầu - Vai; Mông – Đầu, Mông –
Vai, Vai – Đầu, Vai – Mông, Vai – Vai.
Mục tiêu 2: thái độ xử trí trong chuyển dạ
- Cách đẻ thai thứ nhất và thai thứ hai: Đẻ thường, forceps, giác hút
- Chỉ định mổ lấy thai:
•

Nhóm nguyên nhân do mẹ: bệnh lý của mẹ (THA, TSG,…), khung
chậu hẹp, cổ tử cung không tiến triển, cơn co tử cung thưa yếu, rối

•

loạn cơn co tử cung.
Nhóm nguyên nhân do thai: thai thứ nhất có ngôi không đẻ được, hai
ngôi mông, hai ngôi đầu chèn nhau, thai to, thai suy, đầu không lọt,

•

thai dính nhau dị dạng.
Nhóm do nguyên nhân phần phụ của thai: OVN, OVS, thiểu ối, rau

•

bong non, rau tiền đạo.
Nhóm do nguyên nhân xã hội: thai phụ xin mổ, thai phụ xin triệt sản,
tiền sử sản khoa nặng nề.
- Xử trí biến chứng chảy máu sau đẻ đường âm đạo: Kiểm soát tử

cung, bóc rau nhân tạo, thắt động mạch tử cung, động mạch hạ vị, cắt tử
cung, xử trí khác.
- Xử trí biến chứng sau mổ lấy thai: thắt động mạch tử cung, thắt động
mạch hạ vị, cắt tử cung.
- Trọng lượng trẻ sơ sinh.
- Chỉ số Apgar: ≤ 7 điểm, > 7 điểm.
- Tử vong sơ sinh: sống, tử vong.
Bảng 2.1. Bảng điểm đánh giá chỉ số Apgar

23

Lâm sàng
Nhịp tim (lần/phút)
Hô hấp
Trương lực cơ
Phản xạ
Màu da

Điểm
0
1
< 80
80 – 100
Không thở
Thở không đều,
khóc yếu
Mềm nhũn
Vận động yếu
Không có
Phản ứng yếu,
nhăn mặt
Toàn thân tím Toàn thân hồng,
chân tay tím

2
> 100
Thở không đều,
khóc to

Vận động tốt
Phản ứng tốt, cử
động tứ chi
Toàn thân hồng

2.6. Xử lý và phân tích số liệu
- Các số liệu nghiên cứu được xử lý theo thuật toán thống kê y học
bằng phần mềm SPSS 20.
- Lập bảng thống kê và các biểu đồ.
- Tính tỷ lệ phần trăm, giá trị trung bình, độ lệch chuẩn.
- Kiểm định χ2 so sánh hai tỷ lệ
- Sử dụng Student’test để so sánh hai giá trị trung bình.
2.7. Vấn đề về đạo đức trong nghiên cứu
Mọi thông tin thu thập được đảm bảo bí mật cho thai phụ và chỉ phục
vụ cho mục đích nghiên cứu. Nghiên cứu này là nghiên cứu hồi cứu, không
can thiệp trên bệnh nhân.

CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU


24

3.1. Tỷ lệ đẻ song thai và đặc điểm chung của mẫu
3.1.1. Tỷ lệ đẻ song thai
Từ 1/1/2015 đến 30/6/2015 có 467 trường hợp đẻ song thai, trong
khoảng thời gian trên, có 10.098 trường hợp sinh tại Bệnh viện Phụ sản
Trung ương. Như vậy, tỷ lệ đẻ song thai trong tổng số đẻ là 4,62%.
3.1.2. Tuổi sản phụ
Trong nhóm nghiên cứu, tuổi trung bình của sản phụ là 30,57 ± 5,1

tuổi, sản phụ lớn tuổi nhất là 50, nhỏ nhất là 20.
Biểu đồ 3.1. Nhóm tuổi sản phụ
Nhận xét:
Tuổi sản phụ đẻ song thai phân bố tập trung nhiều nhất ở nhóm 25 – 29
tuổi (33,4%) và 30 – 34 tuổi (34%). Nhóm < 20 tuổi có tỷ lệ là 11,1%.
Nhóm tuổi 35 có tỷ lệ là 21,4%.


25

3.1.3. Tuổi thai
Trong nhóm nghiên cứu, tuổi thai trung bình là 35,09 ± 4,1 tuần. Tuổi
thai lớn nhất là 41 tuần, nhỏ nhất là 21 tuần.
Biểu đồ 3.2. Phân bố tuổi thai
Nhận xét:
Tỷ lệ đẻ non trong song thai cao, chiếm 68,5%. Cao nhất ở nhóm tuổi
thai 35 – 37 tuần (38,8%), thấp nhất ở nhóm tuổi thai < 28 tuần (9,2%). Có
31,5% trường hợp song thai đẻ đủ tháng.
3.1.4. Điều trị vô sinh trong song thai

Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ điều trị vô sinh ở sản phụ đẻ song thai
Nhận xét:
Tỷ lệ điều trị vô sinh trong song thai là 59,7%, trong đó IVF là 48,2%
và IUI là 11,6%. Số sản phụ đẻ song thai tự nhiên chiếm 40,3%.
3.1.5. Ngôi thai
Biểu đồ 3.4. Các ngôi thai trong song thai
Nhận xét:
Tỷ lệ thai thứ nhất ngôi đầu chiếm đa số (83,4%), trong đó ngôi đầu
– đầu, đầu – mông và đầu – vai lần lượt chiếm 38,5%, 35,5% và 9,4%.
3.1.6. Trọng lượng thai

Bảng 3.1. Trọng lượng trung bình của thai thứ nhất và thai thứ hai