NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và kết QUẢ AFB đờm SAU nội SOI PHẾ QUẢN TRÊN BỆNH NHÂN NGHI LAO PHỔI tại TRUNG tâm hô hấp BỆNH VIỆN BẠCH MAI

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH THU HU

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN L
ÂM SàNG Và KếT QUả AFB ĐờM SAU NộI
SOI PHế QUảN
TRÊN BệNH NHÂN NGHI LAO PHổI TạI
TRUNG TÂM HÔ HấP BệNH VIệN BạCH
MAI

LUN VN THC S Y HC


H NI - 2015

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH THU HU

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN L
ÂM SàNG Và KếT QUả AFB ĐờM SAU NộI
SOI PHế QUảN

TRÊN BệNH NHÂN NGHI LAO PHổI TạI
TRUNG TÂM HÔ HấP BệNH VIệN BạCH
MAI
Chuyờn ngnh: Ni khoa
Mó s: 60720140
LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:
TS. Phan Thu Phng


HÀ NỘI - 2015
LỜI CẢM ƠN
Trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này,
tôi đã nhận được rất nhiều sự quan tâm, giúp đỡ và chỉ bảo của các thầy cô,
các anh chị, của gia đình và các bạn đồng nghiệp.
Với tất cả sự kính trọng và lòng biết ơn chân thành, tôi xin gửi lời cảm
ơn tới:
Đảng ủy, Ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Nội tổng
hợp Trường Đại Học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong
quá trình học tập tại trường và bộ môn.
Đảng ủy, Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, Trung tâm hô hấp
Bệnh viện Bạch Mai đã luôn giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong quá trình
học tập và làm nghiên cứu.
Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: TS. Phan Thu Phương,
cô đã tận tâm dạy dỗ và dìu dắt từng bước giúp tôi trưởng thành trong suốt
quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn những ý kiến đóng góp quý báu của các thầy,
cô trong hội đồng chấm luận văn.
Cuối cùng, tôi bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình, bạn bè, đồng nghiệp và

người thân đã hết lòng ủng hộ, động viên tôi trên con đường sự nghiệp.
Hà Nội, ngày 01 tháng 10 năm 2015
Nguyễn Thị Thu Hậu


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi. Số liệu được
trình bày trong luận văn là trung thực, do chính tôi điều tra và chưa từng được
công bố trong bất kỳ tài liệu nào trước đây.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về lời cam đoan này.

Hà Nội ngày 01 tháng 10 năm 2015

Nguyễn Thị Thu Hậu


DANH MỤC VIẾT TẮT

AFB

: Acid fast bacilli

AIDS

: Acquired immuno deficiecy syndrome

CS

: Cộng sự

CTCLQG

: Chương trình chống lao quốc gia

CTM

: Công thức máu

G/l

: Giga/lit

MGIT

: Mycobacterie growth indicator tube

NSPQ

: Nội soi phế quản

PCR

: Polymerase chain reaction

BAL

: Dịch rửa phế quản phế nang( Bronchoalveolar lavage)

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................3
1.1. Tổng quan về bệnh lao phổi.....................................................................3
1.1.1. Khái niệm bệnh lao...........................................................................3
1.1.2. Tình hình bệnh lao trên thế giới và tại Việt Nam..............................5
1.2. Lao phổi....................................................................................................8
1.2.1. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của lao phổi................................8
1.2.2. Phân loại bệnh lao phổi.....................................................................9
1.3. Lâm sàng của bệnh nhân lao phổi..........................................................12
1.3.1. Triệu chứng cơ năng........................................................................12
1.3.2. Triệu chứng toàn thân......................................................................14
1.3.3. Triệu chứng thực thể.......................................................................14
1.4. Các phương pháp chẩn đoán lao phổi....................................................15
1.4.1.Vai trò của chẩn đoán hình ảnh........................................................15
1.4.2. Phản ứng Mantoux..........................................................................18
1.4.3. Xét nghiệm máu ngoại vi................................................................18
1.4.4. Các xét nghiệm vi sinh....................................................................19
1.5. Xét nghiệm đờm tìm vi khuẩn lao bằng phương pháp soi trực tiếp
nhuộm Ziehl – Neelsen ............................................................................24
1.6. Một số kỹ thuật mới trong chẩn đoán lao phổi.......................................25
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............27
2.1. Địa điểm nghiên cứu..............................................................................27
2.2. Thời gian nghiên cứu..............................................................................27
2.3. Đối tượng nghiên cứu.............................................................................27
2.3.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.......................................................27


2.3.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân.........................................................28
2.4. Phương pháp nghiên cứu........................................................................28

2.4.1. Cách chọn mẫu và cỡ mẫu..............................................................28
2.4.2. Phương pháp nghiên cứu.................................................................28
2.5. Nội dung nghiên cứu..............................................................................28
2.5.1. Một số thông tin chung của bệnh nhân...........................................28
2.5.2. Lâm sàng.........................................................................................28
2.5.3. Cận lâm sàng...................................................................................29
2.6. Các bước tiến hành.................................................................................30
2.7. Quy trình kỹ thuật lấy đờm sau nội soi phế quản và xét nghiệm đờm trực
tiếp tìm AFB bằng phương pháp nhuộm huỳnh quang đèn LED.............31
2.7.1. Kỹ thuật lấy đờm sau NSPQ...........................................................31
2.7.2. Quy trình xét nghiệm đờm trực tiếp tìm AFB bằng phương pháp
nhuộm huỳnh quang đèn LED..................................................................31
2.8. Xử lí số liệu............................................................................................38
2.9. Đạo đức trong nghiên cứu......................................................................38
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................40
3.1. Đặc điểm chung......................................................................................40
3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo giới...........................................................40
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo tuổi...........................................................40
3.1.3. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp..............................................41
3.1.4. Phân bố bệnh nhân địa dư...............................................................41
3.2. Lý do vào viện........................................................................................42
3.3. Thời gian bị bệnh trước khi vào viện.....................................................43
3.4. Tiền sử tiếp xúc nguồn lây.....................................................................44
3.5. Tiền sử bệnh...........................................................................................45
3.6. Tiền sử hút thuốc lào, thuốc lá...............................................................45


3.7. Triệu chứng lâm sàng.............................................................................46
3.7.1. Triệu chứng toàn thân và cơ năng...................................................46
3.7.2. Triệu chứng thực thể.......................................................................47

3.8. Xét nghiệm cận lâm sàng.......................................................................47
3.8.1. Xét nghiệm máu..............................................................................47
3.8.2. Phản ứng Mantoux..........................................................................49
3.8.3. Kết quả Xquang phổi......................................................................49
3.8.4. Kết quả cắt lớp vi tính lồng ngực....................................................51
3.8.5. Kết quả nội soi phế quản.................................................................52
3.9. Chẩn đoán khi ra viện.............................................................................53
3.10. Xét nghiệm vi sinh vật.........................................................................54
3.10.1. Kết quả của các phương pháp AFB, PCR, MGIT dịch phế quản
trong chẩn đoán lao phổi...........................................................................54
3.11. Kết quả chẩn đoán lao bằng các phương pháp.....................................54
3.12. Kết quả xét nghiệm AFB đờm sau nội soi phế quản............................55
3.13. Giá trị của xét nghiệm AFB đờm sau nội soi phế quản........................55
3.14. Các mối liên quan.................................................................................56
3.14.1. Mối liên quan giữa kết quả AFB đờm sau soi với AFB dịch PQ. .56
3.14.2. Mối liên quan giữa kết quả AFB đờm sau soi với PCR-MTB
dịch PQ.....................................................................................................56
3.14.3. Mối liên quan giữa kết quả AFB đờm sau soi với MGIT dịch PQ.....57
Chương 4: BÀN LUẬN.................................................................................58
4.1. Một số đặc điểm chung của bệnh nhân nghi lao phổi nghiên cứu.........58
4.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới, nghề nghiệp, địa dư của bệnh nhân nghi lao phổi. .58
4.1.2. Thời gian bị bệnh trước khi vào viện, lý do vào viện.....................60
4.1.3. Tiền sử bệnh tật và tiếp xúc với nguồn lây.....................................61
4.2. Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân nghi lao phổi nghiên cứu..................63


4.2.1. Triệu chứng cơ năng và toàn thân...................................................63
4.2.2. Triệu chứng thực thể.......................................................................64
4.3. Triệu chứng cận lâm sàng của bệnh nhân nghi lao phổi nghiên cứu......65
4.3.1. Xét nghiệm máu..............................................................................65

4.3.2. Kết quả phản ứng Mantoux.............................................................66
4.3.3. Kết quả Xquang phổi và CT scanner ngực......................................67
4.3.4. Kết quả nội soi phế quản.................................................................68
4.3.5. Chẩn đoán ra viện............................................................................68
4.4. Xét nghiệm AFB, PCR-MTB, nuôi cấy MGIT trong dịch BAL của bệnh
nhân lao phổi.............................................................................................70
4.5. Kết quả chẩn đoán lao bằng các phương pháp.......................................71
4.6. Kết quả và giá trị của AFB đờm sau NSPQ...........................................71
4.7. Các mối liên quan...................................................................................72
4.7.1. Liên quan giữa kết quả AFB đờm sau NSPQ với AFB dịch BAL...........72
4.7.2. Liên quan giữa kết quả AFB đờm sau NSPQ với PCR-MTB dịch
BAL...........................................................................................................72
4.7.3. Liên quan giữa kết quả AFB đờm sau NSPQ với MGIT dịch BAL.....73
KẾT LUẬN....................................................................................................74
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1.Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp..............................................41
Bảng 3.2. Lý do vào viện................................................................................42
Bảng 3.3. Tiền sử bệnh....................................................................................45
Bảng 3.4. Triệu trứng toàn thân và cơ năng....................................................46
Bảng 3.5. Triệu trứng thực thể........................................................................47
Bảng 3.6. Số lượng hồng cầu..........................................................................47
Bảng 3.7. Số lượng bạch cầu...........................................................................48
Bảng 3.8. Tốc độ máu lắng..............................................................................48
Bảng 3.9. Phản ứng Mantoux..........................................................................49
Bảng 3.10. Vị trí tổn thương trên Xquang phổi..............................................49
Bảng 3.11. Hình ảnh tổn thương trên phim Xquang phổi...............................50
Bảng 3.12. Hình ảnh tổn thương trên phim chụp cắt lớp vi tính.....................51

Bảng 3.13. Vị trí tổn thương trên nội soi phế quản.........................................52
Bảng 3.14. Hình ảnh nội soi phế quản............................................................53
Bảng 3.15. Giá trị của phương pháp PCR,MGIT, AFB dịch PQ....................54
Bảng 3.16. Kết quả chẩn đoán lao bằng các phương pháp..............................54
Bảng 3.17. Giá trị của xét nghiệm AFB đờm sau NSPQ ở bệnh nhân nghi lao
phổi..............................................................................................55
Bảng 3.18. Mối liên quan giữa kết quả AFB đờm sau soi và AFB dịch PQ...56
Bảng 3.19. Mối liên quan giữa kết quả AFB đờm sau soi và PCR-MTB dịch
PQ................................................................................................56
Bảng 3.20. Mối liên quan giữa kết quả AFB đờm sau soi và MGIT dịch PQ.....57


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới.......................................................40
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo tuổi.......................................................40
Biểu đồ 3.3. Phân bố bệnh nhân theo địa dư...................................................41
Biểu đồ 3.4. Thời gian bị bệnh trước khi vào viện..........................................43
Biểu đồ 3.5. Tiền sử tiếp xúc với nguồn lây....................................................44
Biểu đồ 3.6. Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào....................................................45
Biểu đồ 3.7. Chẩn đoán ra viện.......................................................................53
Biểu đồ 3.8. Kết quả AFB đờm sau NSPQ.....................................................55

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Biểu đồ lao trên thế giới (WHO, 2013) ............................................6
Hình 1.2. Lao phổi.............................................................................................8


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lao được phát hiện từ trước Công Nguyên tại Ấn Độ, Hy Lạp, Ai
Cập và các nước vùng Trung Á. Thời kỳ này, bệnh lao được hiểu lẫn với một
số bệnh khác, đặc biệt là các bệnh tại phổi. Người ta xem bệnh lao là một
bệnh không chữa được và là bệnh di truyền. Từ năm 1819 đến 1865, nhiều tác
giả đã đi sâu nghiên cứu lâm sàng giải phẫu thực nghiệm về bệnh lao. Đến
năm 1882, nhà bác học Đức Robert Koch đã công bố phát minh của mình tìm
ra nguyên nhân gây bệnh lao do một loại vi khuẩn hình que(trực khuẩn) gọi là
Bacillus Koch-BK [1].
Theo TCYTTG(2007) có khoảng 1/3 dân số thế giới bị nhiễm lao, mỗi năm
có thêm gần 9 triệu người mắc bệnh lao và khoảng 2 triệu người chết vì lao [2].
Việt Nam xếp thứ 12 trong số 22 nước có tỷ lệ mắc lao cao trên thế
giới, đứng thứ 3 sau Trung Quốc và Philippin về tỷ lệ bệnh lao lưu hành cũng
như bệnh lao mới xuất hiện hàng năm trong khu vực Tây Thái Bình Dương.
Theo ước tính của TCYTTG, tỷ lệ tử vong do lao là 20/100.000 dân, khoảng
18.000 tử vong do lao. Tỷ lệ lao hiện mắc các thể là 218/100.000 dân, khoảng
196.000 bệnh nhân. Tỷ lệ lao mới mắc các thể hàng năm là 147/100.000 dân,
khoảng 132.000 bệnh nhân [3].
Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh lao là tìm thấy trực khuẩn lao trong
bệnh phẩm lấy từ người bệnh. Trên thực tế, bên cạnh những bệnh nhân lao
phổi có AFB đờm dương tính vẫn tồn tại 30% đến 50% bệnh nhân lao phổi
AFB đờm âm tính [4].
Đây là những trường hợp dễ bị bỏ sót trong chẩn đoán nếu không được
phát hiện điều trị, bệnh sẽ diễn biến nặng lên và tiếp tục lây lan cho cộng đồng.


2

Bệnh nhân nghi lao phổi có AFB đờm âm tính hoặc không khạc được

đờm phải chỉ định nội soi phế quản và rửa phế quản. Thủ thuật này hỗ trợ cho
việc lấy các chất tiết ở sâu trong lòng phế quản, giúp bệnh nhân khạc đờm dễ
dàng hơn để xét nghiệm vi sinh vật và tế bào học. Tuy nhiên, lấy đờm sau
NSPQ nhuộm AFB không được chỉ định thường xuyên [5]. Nghiên cứu của
George, P.M, và cộng sự được thực hiện 2011 nghiên cứu thực hiện trên 57
bệnh nhân nghi lao phổi có AFB đờm trước nội soi phế quản âm tính hoặc
không khạc được đờm sau NSPQ và chải rửa phế quản có 5 bệnh nhân chiếm
8,8% đờm sau NSPQ dương tính [5].
Tỷ lệ mắc lao ở Việt Nam cao, chúng tôi nhận thấy các bệnh nhân nghi
lao phổi khi được nội soi phế quản có nhiều hình ảnh tổn thương nghi lao và
tỷ lệ cao được chẩn đoán lao dựa vào vi sinh vật đờm sau nội soi và dịch phế
quản [6]. Hiện nay ở Việt Nam còn ít nghiên cứu đánh giá về xét nghiệm AFB
đờm sau NSPQ để chẩn đoán lao phổi.
Xuất phát từ thực tế nêu trên, nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả AFB đờm sau
nội soi phế quản trên bệnh nhân lao phổi tại trung tâm hô hấp bệnh viện
Bạch Mai” nhằm hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân nghi lao phổi
tại TT Hô Hấp - Bệnh viện Bạch Mai.
2. Nhận xét kết quả AFB đờm sau nội soi phế quản trên bệnh nhân
nghi lao phổi tại TT Hô hấp - Bệnh viện Bạch Mai.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tổng quan về bệnh lao phổi
1.1.1. Khái niệm bệnh lao
1.1.1.1. Khái niệm về bệnh lao

Lao là một bệnh truyền nhiễm do vi khuẩn Mycobacterium tuberculosis
gây nên.
Bệnh lao đã được phát hiện từ trước Công nguyên ở Ấn Độ, Hy Lạp, Ai
Cập và các nước ở Trung Á. Thời kỳ này, bệnh lao được chẩn đoán nhầm với
một số bệnh khác, đặc biệt là các bệnh ở phổi. Người ta xem bệnh lao là một
bệnh không chữa được và là một bệnh di truyền.
Từ thế kỷ 19, đã có nhiều công trình nghiên cứu về bệnh lao trên thế
giới. Năm 1882, Robert Koch tìm ra trực khuẩn lao. Hiểu biết về bệnh lao
được thay đổi, bệnh lao được biết đến là một bệnh lây nhiễm, có tính chất xã
hội. Năm 1944, Waksman tìm ra streptomycin, thuốc kháng sinh đầu tiên điều
trị lao. Sau đó, một loạt các thuốc chữa lao mới ra đời, bệnh lao được biết
chính xác là một bệnh có thể phòng và điều trị với kết quả tốt [7]. Trực khuẩn
lao xâm nhập vào cơ thể chủ yếu qua đường hô hấp do hít phải những hạt nhỏ
trong không khí có chứa trực khuẩn lao. Từ những tổn thương ban đầu trực
khuẩn lao qua đường máu, bạch huyết, đường phế quản hoặc đường tiếp cận
có thể đến để gây bệnh ở nhiều cơ quan khác trong cơ thể [7]. Bệnh lao diễn
biến qua 2 giai đoạn: Lao nhiễm (lao tiên phát) là giai đoạn đầu tiên khi vi
khuẩn lao vào cơ thể gây tổn thương đặc hiệu. Đa số trường hợp không có
biểu hiện lâm sàng.


4

Thể hình thành dị ứng và miễn dịch chống lao sau 3 tuần đến 3 tháng.
Khi sức đề kháng của cơ thể giảm thì lao nhiễm sẽ trở thành lao bệnh (lao hậu
tiên phát) [8].
Yếu tố nguy cơ dẫn đến nhiễm lao và mắc bệnh lao: suy giảm miễn dịch
bẩm sinh hoặc mắc phải (dùng corticoid kéo dài, nhiễm HIV/AIDS); mắc các
bệnh mạn tính (đái tháo đường, bụi phổi, suy thận mạn, mổ cắt dạ dày); phụ nữ
ở thời kì thai nghén trẻ em chưa được tiêm phòng lao. Ngoài ra, mức sống thấp,

chiến tranh, trạng thái tinh thần căng thẳng… đều là yếu tố thuận lợi cho sự
phát sinh và phát triển của bệnh lao nói chung và lao phổi nói riêng [8].
1.1.1.2. Vi khuẩn lao
Vi khuẩn lao Mycobacterium Tuberculosis là những trực khuẩn mảnh,
dài từ 3 - 5µm rộng 0,3 - 0,5µm. Chúng không có vỏ, không có lông, hai đầu
tròn, thân có hạt và không có nha bào. Trong bệnh phẩm vi khuẩn lao thường
đứng thành đám nối đầu vào nhau. Trên tiêu bản nhuộm Zielh-Neelsen không
bị cồn và acid làm mất màu đỏ của fucsin [9].
Ở điều kiện tự nhiên vi khuẩn lao có thể tồn tại 3-4 tháng. Trong phòng thí
nghiệm người ta có thể bảo quản vi khuẩn lao trong nhiều năm. Dưới ánh sáng
mặt trời, trực khuẩn lao chết sau 1,5 giờ. Khi chiếu tia cực tím chúng tồn tại
được trong 2-3 phút. Ở 42oC vi khuẩn lao ngừng phát triển và chết sau 10 phút ở
80oC. Đờm của bệnh nhân lao trong phòng tối, ẩm sau 3 tháng trực khuẩn lao
vẫn tồn tại và giữ được động lực. Với cồn 90 o vi khuẩn lao tồn tại được 3 phút,
trong acid phenic 5% vi khuẩn chết ngay sau 1 phút [9].
Gây bệnh lao cho người gồm có vi khuẩn lao người (Mycobacterium
Tuberculosis Hominiss), vi khuẩn lao bò (Mycobacterium Bovis) và vi
khuẩn lao chim (Mycobacterium Civium). Ngoài ra còn có vi khuẩn lao
không điển hình (Mycobacterium Atipyques hay còn gọi Non-tuberculous
Mycobacteria) [10].


5

1.1.1.3. Phân loại bệnh lao
Tùy theo vị trí gây bệnh, người ta chia bệnh lao thành 2 thể chính là lao
phổi và lao ngoài phổi. Lao phổi là thể bệnh phổ biến nhất chiếm khoảng 8085% các thể bệnh lao. Là nguồn lây bệnh chủ yếu trong cộng đồng. So với lao
phổi, các thể lao ở các cơ quan khác ngoài phổi ít hơn như: Lao màng phổi,
lao màng bụng, lao màng não, lao hạch ngoại biên, lao hệ xương khớp, lao hệ
sinh dục tiết niệu…Các thể này có vai trò thứ yếu trong nguồn lây [8]. Chính

vì vậy, trong đề tài này chúng tôi sẽ tập trung vào nghiên cứu lao phổi.
1.1.2. Tình hình bệnh lao trên thế giới và tại Việt Nam
1.1.2.1. Tình hình bệnh lao trên thế giới
Năm 1882, Robert Koch phát hiện được vi khuẩn lao là nguyên nhân gây
bệnh. Từ 1882 đến nay, ước tính có ít nhất 200 triệu người trên thế giới chết vì
bệnh lao do trong một thời gian dài có nhiều hạn chế trong việc phát hiện và điều
trị bệnh nên vấn đề khống chế và thanh toán bệnh diễn ra hết sức chậm.
Theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG - WHO Report 2013
- Global Tuberculosis Control), mặc dù đã đạt được một số thành tựu đáng kể
trong công tác chống lao trong thời gian qua, bệnh lao vẫn đang tiếp tục là
một trong các vấn đề sức khoẻ chính trên toàn cầu. TCYTTG ước tính năm
2012 trên toàn cầu có khoảng 12 triệu người hiện mắc lao; 8,6 triệu người mới
mắc lao; 13% trong số mắc lao có đồng nhiễm HIV. Bệnh lao là nguyên nhân
gây tử vong đứng hàng thứ hai trong các bệnh nhiễm trùng với khoảng 1,3
triệu người tử vong do lao, trong đó có khoảng 320.000 người đồng nhiễm
lao/HIV; và khoảng 410.000 phụ nữ chết do lao. Số tử vong này làm cho lao
là một trong các bệnh gây tử vong hàng đầu ở nữ giới. Tình hình dịch tễ lao
kháng thuốc đang có diễn biến phức tạp và đã xuất hiện ở hầu hết các quốc
gia. Năm 2012 trên toàn cầu ước tính tỷ lệ mắc lao đa kháng thuốc là 3,6%
trong số bệnh nhân mới và là 20% trong số bệnh nhân điều trị lại [3].


6

Hình 1.1. Biểu đồ lao trên thế giới (WHO, 2013) [3]
1.1.2.2. Tình hình bệnh lao tại Việt Nam
Việt Nam hiện vẫn là nước có gánh nặng bệnh lao cao, đứng thứ 12
trong 22 nước có tình hình dịch tễ lao cao nhất trên toàn cầu, đồng thời đứng
thứ 14 trong số 27 nước có gánh nặng bệnh lao kháng đa thuốc cao nhất thế
giới (báo cáo WHO 2013) [3].

Trong khu vực Tây - Thái Bình Dương Việt Nam là nước đứng thứ 3
sau Trung Quốc và Philippines về số lượng bệnh nhân đang lưu hành và số
bệnh nhân mới xuất hiện hàng năm.


7

Ước tính gánh nặng bệnh lao – 2012
Tử vong do lao (loại trừ HIV)

Số lượng

Tỷ lệ (trên

(nghìn người) 100.000 dân)
18 (12-25)

20 (13-27)

Lao hiện mắc các thể (bao gồm cả HIV +)

200 (79-370)

218 (86-410)

Lao mới mắc các thể (bao gồm cả HIV +)

130 (99-170)

147 (109-192)

Lao /HIV dương tính mới mắc

9,3 (6,9-12)

10 (7,6-13)

Tỷ lệ phát hiện các thể (%)
Tỷ lệ kháng đa thuốc trong bệnh nhân mới (%)
Tỷ lệ kháng đa thuốc trong bệnh nhân điều trị lại (%)

76 (59-100)
2,7 (2,0 – 3,7)
19 (14 – 25)

% bệnh nhân lao được xét nghiệm HIV

66%

% HIV dương tính trong số người xét nghiệm HIV

7%

(* Nguồn: updated country profile Vietnam 2013 – WHO)
Theo ước tính của TCYTTG, tỷ lệ tử vong do lao là 36/100.000 dân,
khoảng 32.000 người tử vong do lao hàng năm. Tỷ lệ lao hiện mắc các thể
là 333/100.000 dân, khoảng 290.000 bệnh nhân. Tỷ lệ lao mới mắc các thể
hàng năm là 200/100.000 dân, khoảng 180,000 bệnh nhân hàng năm. Tuy
nhiên, ước tính tỷ lệ phát hiện bệnh lao các thể của Việt Nam mới chỉ đạt
54% (45-72).

Tổng số bệnh nhân lao các thể được phát hiện năm 2013 là 100.721
bệnh nhân, tỷ lệ phát hiện lao các thể trên 100.000 dân năm 2013 là
111.2/100.000 dân. Trong đó có 50.031 bệnh nhân lao phổi AFB (+) mới
chiếm 49,7%, tỷ lệ phát hiện lao phổi AFB (+) mới là 55,2/100.000 dân [10].


8

1.2. Lao phổi

Hình 1.2. Lao phổi
1.2.1. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của lao phổi
Trong cơ thể, mọi cơ quan bộ phận đều có thể bị lao nhưng lao phổi là
thể bệnh gặp nhiều nhất, chiếm khoảng 80% tổng số bệnh lao [11]. Lao phổi
là nguồn lây nguy hiểm, đặc biệt là lao phổi AFB (+). Đây là nguồn lây chủ
yếu làm bệnh lao tồn tại ở mọi quốc gia qua nhiều thế kỷ.
Nguyên nhân gây bệnh lao chủ yếu là do vi khuẩn lao người
(Mycobacterium Tuberculosis Hominis), có thể do vi khuẩn lao bò (Mycobacterium
Bovis). Ngoài ra có thể do vi khuẩn kháng cồn kháng toan không điển hình
(Mycobacterium Atipyques).
Lao phổi hay bắt đầu từ vùng đỉnh phổi và vùng dưới đòn (phân thùy
đỉnh và phân thùy sau của thùy trên phổi). Có 2 cơ chế được giải thích về
điều này, thứ nhất là vùng này có nhiều oxy so với các vùng phổi khác (vi
khuẩn lao là vi khuẩn hiếu khí) và do cấu trúc về giải phẫu hệ mạch máu ở
đây, làm dòng máu chảy chậm hơn so với các vùng khác, vì vậy vi khuẩn dễ
dừng lại gây bệnh [8].
Đường lây lan chủ yếu của lao phổi là qua đường hô hấp. Do bệnh nhân
nói, ho khạc đờm có vi khuẩn, hoặc khạc đờm ra khô thành bụi và bay lơ lửng

9

trong không khí. Các hạt nước bọt hoặc các hạt bụi có đường kính < 10μm
chứa vi khuẩn lao, có khả năng tới được các phế nang. Ngoài đường hô hấp,
đường tiêu hóa cũng có thể là đường lây, hoặc da và niêm mạc, bào thai và
niêm mạc nhưng hiếm gặp hơn [8].
Khi vào các phế nang của một cơ thể chưa tiếp xúc với vi khuẩn lao, vi
khuẩn lao sẽ phát triển và gây tổn thương viêm lao đặc hiệu. Ở giai đoạn 1
của bệnh, vi khuẩn lao gây tổn thương sơ nhiễm. Về mặt sinh học, trong giai
đoạn này cơ thể hình thành dị ứng và miễn dịch chống vi khuẩn lao. Theo
Nicod.L (1988), 5-10% trường hợp sau khi bị nhiễm lao sẽ chuyển thành lao
bệnh, và 80% sự chuyển này sẽ xảy ra trong 2 năm đầu sau khi bị nhiễm lao.
Cơ chế chuyển từ lao nhiễm sang lao bệnh phụ thuộc nhiều yếu tố. Trước hết,
phụ thuộc vào số lượng và khả năng gây bệnh của vi khuẩn lao, khả năng
phản ứng của cơ thể. Các bệnh phối hợp như đái tháo đường, viêm loát dạ dày
tá tràng, bụi phổi, ung thư… đều có thể tăng nguy cơ bị lao bệnh. Những năm
gần đây, hội chứng suy giảm miễn dịch đã làm tăng nguy cơ chuyển sang lao
bệnh của những người bị lao nhiễm. Ngoài những yếu tố trên hoàn cảnh sống
cũng ảnh hưởng đáng kể đến sự phát triển của bệnh lao [8].
1.2.2. Phân loại bệnh lao phổi
Có nhiều cách phân loại bệnh lao phổi:
1.2.2.1. Phân loại theo Hiệp hội bài lao quốc tế và chương trình chống lao
quốc gia [12]
a. Dựa vào xét nghiệm vi khuẩn lao[12]
- Lao phổi AFB dương tính với các tiêu chuẩn:
+ Tối thiểu có 2 tiêu bản dương tính từ 2 mẫu đờm khác nhau.
+ Có 1 tiêu bản dương tính và có tổn thương nghi ngờ trên phim Xquang.
+ Có 1 tiêu bản dương tính và nuôi cấy dương tính.

10

- Lao phổi AFB âm tính với các tiêu chuẩn:
+ Kết quả xét nhiệm âm tính ít nhất 6 mẫu đờm khác nhau ở 2 lần
thăm khám cách nhau 2 tuần đến 1 tháng và có tổn thương nghi lao trên phim
chụp Xquang được bác sĩ chuyên khoa kết luận.
+ Kết quả xét nghiệm âm tính và nuôi cấy dương tính.
b. Dựa vào tiền sử dùng thuốc [12]
- Bệnh nhân lao mới: Chưa bao giờ dùng thuốc lao hoặc mới dùng
thuốc lao dưới 1 tháng.
- Bệnh nhân lao tái phát: Đã được điều trị lao và được xác định khỏi
bệnh. Nay mắc bệnh trở lại, xét nghiệm AFB (+).
- Bệnh nhân lao điều trị thất bại: Xét nghiệm AFB vẫn còn dương tính
từ tháng thứ 5 của công thức điều trị.
- Bệnh nhân điều trị sau bỏ điều trị: Không tiếp tục dùng thuốc 2 tháng
trong quá trình điều trị. Sau đó quay lại điều trị với AFB(+).
- Bệnh nhân lao mạn tính: Vẫn còn trực khuẩn lao trong đờm sau khi đã
dùng công thức tái trị có giám sát chặt chẽ việc dùng thuốc.
1.2.2.2. Phân loại theo tuổi
- Lao phổi ở trẻ em: Tổn thương ở phổi thường xuất hiện sau tổn
thương tiên phát từ 6-14 năm, do đó lao phổi ở trẻ em hay gặp từ 10-14
tuổi. Do có những thay đổi nội tiết ở lứa tuổi này nên trẻ em hay bị các thể
lao phổi nặng.
- Lao phổi ở người già: Do cơ thể bị suy giảm miễn dịch, nên người già
dễ bị lao phổi, ở người già nguồn gốc vi khuẩn chủ yếu từ các tổn thương cũ
trong cơ thể tái triển trở lại.
1.2.2.3. Phân loại theo tổn thương và diễn biến của bệnh [12]
- Phế quản phế viêm lao: Bệnh hay gặp ở trẻ nhỏ, tuổi dậy thì và người
già. Diễn biến của bệnh cấp tính: sốt cao, gầy sút nhanh, khó thở. Hình ảnh

11

Xquang là những nốt mờ to nhỏ không đều ở cả 2 phế trường, đậm độ tập
trung nhiều ở vùng cạnh tim.
- Viêm phổi bã đậu: Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng gặp nhiều ở
tuổi dậy thì. Người bệnh sốt cao dao động, có khó thở tím tái, mạch nhanh.
Bệnh nhân có thể thiếu máu nặng, phù thiểu dưỡng, khám phổi có hội chứng
đông đặc, nhiều ran ẩm, ran nổ, có thể có cả ran ngáy (do co thắt phế quản
hoặc chất bã đậu gây bít tắc một phần phế quản), có thể có hội chứng hang.
Xét nghiệm máu số lượng hồng cầu giảm, bạch cầu tăng, trong đó tỉ lệ
bạch cầu đa nhân trung tính lại giảm, tốc độ máu lắng tăng cao.
Xquang: Hình nốt mờ chiếm một số phân thùy, một thùy hoặc một số
thùy phổi, giai đoạn đầu mờ đồng nhất, sau đó nhanh chóng hoại tử tạo thành
nhiều hang, có thể có những hang khổng lồ, kèm theo nhiều nốt quanh hang.
Đây là một thể lao nặng cần phải điều trị tích cực, các triệu chứng giảm
chậm cần phải kéo dài thời gian điều trị tấn công cho thể này.
- U lao: Là một thể lâm sàng đặc biệt của lao phổi, khi tổ chức bã đậu
được các lớp xơ xen kẽ bao bọc. Các tác giả Nga chia u lao thành 3 loại: loại
nhỏ (đường kính dưới 2cm), loại trung bình (2-4cm), loại lớn (hơn 4cm), cũng
ít gặp có nhiều u lao ở phổi.
1.2.2.4. Phân loại chủ yếu dựa vào đặc điểm tổn thương trên Xquang
Phân loại của Lopo de carvalho: Chia tổn thương lao phổi thành 4 thể:
- Lao thâm nhiễm:
+ Không có hang.
+ Có hang.
- Lao nốt.
+ Không có hang.
+ Có hang.
- Lao kê.

12

- Lao xơ.
+ Không có hang.
+ Có hang.
Các tác giả trong nước đã vận dụng và đưa ra cách phân loại như sau [12]
+ Tổn thương nhỏ: Tổn thương không có hang ở một hoặc hai bên
phổi, nhưng bề rộng của tổn thương khi gộp lại không vượt quá diện tích phổi
nằm trên một đường ngang qua khớp ức sườn hai.
+ Tổn thương vừa: Gồm các tổn thương rải rác, diện tích cộng lại không
vượt quá một phổi. Nếu tổn thương liên kết với nhau thì không vượt quá 1/3 diện
tích một phổi, khi có hang thì đường kính các hang cộng lại không quá 4cm.
+ Tổn thương rộng: Khi tổn thương vượt quá giới hạn trên.
1.3. Lâm sàng của bệnh nhân lao phổi
1.3.1. Triệu chứng cơ năng
1.3.1.1. Ho
Ho là một trong các triệu chứng sớm nhất, phổ biến nhất trong các bệnh
hô hấp, đặc biệt bệnh lao phổi.
Theo nhiều công trình nghiên cứu ở nước ta, tỷ lệ bệnh nhân lao phổi
có triệu chứng ho chiếm tỷ lệ khá cao từ 70% - 90% (Lê Khánh Long (1995):
90% [12].
1.3.1.2. Đờm
Mới đầu tổn thương lao ít xuất tiết, đờm khạc rất ít, nhầy trắng khó khạc
sau đó tùy theo bội nhiễm loại vi khuẩn khác mà có màu vàng hoặc xanh hiếm
khi đờm có mùi thối. Bệnh diễn biến nặng hang lao hình thành, đờm khạc ra lổn
nhổn hình đồng xu in hình khuôn hang lao, màu xám đôi khi lẫn máu [13].
1.3.1.3. Ho ra máu
Ho ra máu cũng là một triệu chứng của lao phổi nói riêng, bệnh phổi

nói chung (ung thư phổi, giãn phế quản, áp xe phổi…). Tùy theo từng nước,


13

từng thời kỳ có độ lưu hành lao phổi cao hay thấp mà ho ra máu do lao xảy ra
nhiều hay ít. Ở Hoa Kỳ tỷ lệ lao phổi chiếm 7,16% tất cả các trường hợp ho ra
máu, 13-40% theo công bố của Y văn thế giới [13]. Ở nước ta, các năm đầu
chương trình chống lao quốc gia, ho ra máu do lao tỷ lệ cao sau đó giảm dần:
năm 1973 tại Viện chống lao Trung ương: 74%, năm 1984: 51,6%, năm 1985:
46%. Cuối thế kỷ 20 tỷ lệ ho ra máu tăng, năm 1987-1990: 43,4% vào cấp
cứu tại khoa hồi sức, trong đó do lao là 83,2%.
1.3.1.4. Đau ngực
Là một dấu hiệu thường gặp trong bệnh lồng ngực, bệnh phổi phế quản
nói chung, lao phổi nói riêng.
Đau ngực là lý do bệnh nhân đến khám phát hiện lao phổi. Người bệnh
thường đau khu trú ở một điểm nhất định tương ứng với vùng tổn thương phổi
tiến triển, đau giảm khi bệnh nhân ngồi yên, đau tăng khi hít vào, khi ho. Là
một triệu chứng thường gặp khi có tổn thương phố hợp như tràn dịch màng
phổi, tràn khí màng phổi.
Một số tác giả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ đau ngực là: theo Hỷ Kỳ
Phóng (2001): 73,3% [14]. Nguyễn Mạnh Tuấn (2001): 55,6% [15]. Phan
Lương Ánh Linh (2002): 70,3% [16].
1.3.1.5. Khó thở
Khó thở xảy ra muộn phản ánh tổn thương phổi lan rộng hoặc do biến
chứng lao phổi như tràn khí màng phổi tự phát, tràn dịch màng phổi do lao,
tâm phế mạn nặng.
Khó thở là triệu chứng thường gặp ở người lao phổi mạn tính, là lý do
đến khám bệnh (51,7%) [17].
Chia khó thở thành mức độ:

 Khó thở nhẹ: bệnh nhân có thể thở khi nằm, nói cả câu, tần số thở < 25
lần/phút.


14

 Khó thở vừa: bệnh nhân phải ngồi để thở, nói ngắt quãng, co rút cơ hô
hấp phụ, tần số thở từ 25-30 lần/phút.
 Khó thở nặng: bệnh nhân phải ngồi thở, nói từng từ, co rút cơ hô hấp
phụ, bệnh nhân có tím tái, tinh thần vật vã hoặc li bì.
1.3.2. Triệu chứng toàn thân
1.3.2.1. Sốt
Phần lớn người bệnh sốt nhẹ về chiều, ớn lạnh sau lưng, khi bệnh tiến
triển nặng, tổn thương nhuyễn hóa thành hang, lan tỏa rộng, nhiệt độ tăng cao
38-39oC, đặc biệt tuy vẫn sốt trên 39 oC nhưng bệnh nhân chịu đựng tốt vẫn
tỉnh táo không phờ phạc như các bệnh nhiễm khuẩn khác, ngược lại có bệnh
nhân không sốt nhưng ít gặp (50% ở giai đoạn đầu) [13].
1.3.2.2. Mồ hôi đêm, gầy sút cân mệt, mỏi
- Mồ hôi đêm là mồ hôi vã ra ở trán, lưng, ngực khi ngủ, thường xảy ra
muộn là một dấu hiệu rất quý để chẩn đoán lao sơ nhiễm ở trẻ em.
- Gầy sút cân, mệt mỏi về thể chất và tinh thần thường là lý do sớm dẫn
bệnh nhân đến khám bệnh. Khi sút 2-3 kg hay hơn trong một thời gian ngắn
không có lý do rõ rệt là dấu hiệu muộn của lao tiến triển.
1.3.3. Triệu chứng thực thể
- Thông thường lồng ngực bệnh nhân không thay đổi trừ khi gầy sút cân
nghiêm trọng, tổn thương rộng xơ sẹo nhiều sẽ bị biến dạng, lép bên bệnh.
- Rung thanh phần nhiều giảm hoặc mất vùng phổi bị tổn thương, có
khi lại tăng do nhu mô phổi bị đông đặc. Nói chung rung thanh rất khó xác
định, ít giá trị.
- Gõ đục rộng, ngay cả khi trên vùng phổi có hang lao do tổ chức xung

quanh đông đặc, gõ ngực còn phát hiện tràn dịch, tràn khí màng phổi.
- Nghe phổi: Ran ẩm thường gặp, nếu có hang lao ran ẩm có âm vang
hơn rất giá trị, ran nổ ít gặp. Ran rít, ran ngáy là các ran phế quản thể hiện có