NGHIÊN cứu một số yếu tố TIÊN LƯỢNG XUẤT HUYẾT TIÊU hóa CAO DO TĂNG áp lực TĨNH MẠCH cửa ở BỆNH NHÂN xơ GAN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TÀO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

NGUYỄN THỊ NGỌC HUYỀN

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG
XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA CAO DO TĂNG ÁP LỰC
TĨNH MẠCH CỬA Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2015


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TÀO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

NGUYỄN THỊ NGỌC HUYỀN

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG
XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA CAO DO TĂNG ÁP LỰC
TÍNH MẠCH CỬA Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN
Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số:

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:

PGS TS Trần Ngọc Ánh

HÀ NỘI – 2015


MỤC LỤC
HÀ NỘI – 2015................................................................................................2
MỤC LỤC........................................................................................................3
DANH MỤC BẢNG......................................................................................12
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT.....................................................................13
TM: Tĩnh mạch..............................................................................................13
TALTMC: tăng áp lực tĩnh mạch cửa.........................................................13
TMTQ: tĩnh mạch thực quản.......................................................................13
TMPV: tĩnh mạch phình vị...........................................................................13
MELD: Model for End Stage Liver Disease...............................................13
XHTH: xuất huyết tiêu hóa..........................................................................13
TMC: tĩnh mạch cửa.....................................................................................13
TMDD: tĩnh mạch dạ dày.............................................................................13
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1..........................................................................................................3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................................................3
1.1. Định nghĩa và dịch tễ học xơ gan...............................................................................3

1.1.1. Định nghĩa..........................................................................................3
1.1.2. Dịch tễ học xơ gan..............................................................................3
1.2. Triệu chứng lâm sang của xơ gan [2].........................................................................4
* Giai đoạn tiềm tang : triệu chứng lâm sang nghèo nàn, người bệnh vẫn làm việc bình
thường, chỉ có một số triệu chứng gợi ý............................................................................4
- Người mệt mỏi, chán ăn, khó tiêu....................................................................................4
- Rối loạn tiêu hóa, trướng hơi, phân lúc lỏng, lúc táo bón, nhưng lỏng là chủ yếu.........4

- Đau nhẹ vùng hạ sườn phải............................................................................................4
- Có các sao mạch ở da mặt, cổ, ngực, bàn tay son.........................................................4
- Có thể có gan to, mật độ chắc, mặt nhẵn........................................................................4
- Có thể có lách to..............................................................................................................4
- Chảy máu cam, chảy máu chân răng..............................................................................4
Ở gai đoạn này chẩn đoán xác định phải dựa vào các xét nghiệm cận lâm sang, xét
nghiệm chức năng gan bị rối loạn, soi ổ bụng, sinh thiết gan để xét nghiệm mô bệnh
học......................................................................................................................................4
Giai đoạn này chưa có các biến chứng của xơ gan.........................................................4
1.3. Triệu chứng cận lâm sàng [2]......................................................................................5
1.4. Các nguyên nhân gây xơ gan [2]................................................................................9
1.5. Các biến chứng của xơ gan [2].................................................................................10

1.5.1. Xuất huyết tiêu hóa...........................................................................10
...................................................................................................................10
1.5.2. Hội chứng não gan............................................................................11
1.5.3. Nhiễm trùng......................................................................................11
- Ở bệnh nhân xơ gan có suy giảm quá trình bảo vệ của cơ thể chống lại vi
khuẩn, giảm sức đề kháng do:.....................................................................11
- Rối loạn các chức năng đại thực bào và tế bào Kuffer................................11
- Giảm quá trình hóa ứng động và quá trình opsonin hóa của bạch cầu, hậu
quả của gảm bổ thể và các fibronectin.........................................................11
- Hình thành các vòng tuần hoàn cửa chủ làm giảm chức năng chống đỡ vi
khuẩn của hệ thống võng nội mô trung gian.................................................11
- Nhiễm trùng có thể gặp ở phổi, ở đường tiêu hóa, nhiễm trùng dịch cổ
trướng hay nhiễm trùng huyết. Thường không phát hiện được ổ nhiễm trùng,
bệnh nhân chỉ sốt cao vài ngày rồi đi vào hôn mê. Bệnh nhân xơ gan nên được
điều trị bằng kháng sing dự phòng không độc cho gan và khi bệnh nhân có

biểu hiện nhiễm trùng phải điều trị tích cực để đè phòng biến chứng hôn mê
gan.............................................................................................................11
1. 5.4. Ung thư hóa.....................................................................................12
- Đây là biến chứng muộn của xơ gan. Tỷ lệ bệnh nhân xơ gan ung thư hóa
khá cao, gặp từ 70 – 90% theo một số tác giả. Ngoài các biểu hiện của xơ gan
bệnh nhân thường gầy sút nanh, sốt kéo dài không tìm được nguyên nhân,
siêu âm phát hiện thấy các khối tăng âm trong gan, AFB tăng, nước cổ trướng
chuyển từ màu vàng sang có máu................................................................12
- Điều trị xơ gan K hóa cách tốt nhất là ghép gan.........................................12
1.5.5. Hội chứng gan thận...........................................................................12
- Là suy thận chức năng gặp ở bệnh nhân suy gan nặng...............................12
- Được đặc trưng bằng tăng ure huyết, thiểu niệu, giảm natri huyết, natri niệu
thấp và hạ huyết áp ở bệnh nhân có bệnh gan giai đoạn cuối. Hội chứng này
chỉ được chẩn đoán khi các nguyên nhân khác đã được loại trừ....................12
- Nguyên nhân chưa rõ nhưng bệnh sinh lien quan đến sự co mạch thận, có
thể do sự giảm tổng hợp các yếu tố giãn mạch thân như Prostaglandin E2,
thận bình thường về mặt mô học. Điều trị nhìn chung không có hiệu quả. Các
nghiên cứu gần đây gợi ý rằng có thể cải thiện bằng cách truyền tĩnh mạch
ornipressin và albumin gây co mạch kéo dài hoặc TIPS. Ghép gan được chỉ
định cho một số trường hợp được lựa chọn..................................................12
1.6. Đánh giá mức độ suy gan.........................................................................................12

1.6.1 Đánh giá theo Child Pugh [14]...........................................................12
..........................................................................................................................................12
Tiêu chuẩn đánh giá.........................................................................................................12
1 điểm..............................................................................................................................12
2 điểm..............................................................................................................................12
3 điểm..............................................................................................................................12

Albumin huyết thanh(g/l)..................................................................................................12
>35...................................................................................................................................12
28- 35...............................................................................................................................12
< 28..................................................................................................................................12
Bilirubin huyết thanh(µmol/l).............................................................................................12
< 35..................................................................................................................................12
35- 50...............................................................................................................................12
>50...................................................................................................................................12
Cổ trướng.........................................................................................................................12
Không có...........................................................................................................................12
Ít hoặc vừa........................................................................................................................12
Nhiều.................................................................................................................................12
Tinh thần...........................................................................................................................12
Tỉnh...................................................................................................................................12
Lơ mơ, tiền hôn mê..........................................................................................................12
Hôn mê.............................................................................................................................12
Tỷ lệ Prothrombin(%)........................................................................................................12
>54...................................................................................................................................12
45- 54...............................................................................................................................12
<45...................................................................................................................................12

1.6.2 Đánh giá mức độ suy gan theo MELD [15-17]...................................13
1.7. Chỉ số đánh giá mức độ xơ hóa của gan..................................................................14

1.7.1. Sinh thiết gan....................................................................................14
1.7.2. Chỉ số APRI [26]...............................................................................15
1.7.3 Chỉ số FORN [31]..............................................................................17
1.7.4 FIB4..................................................................................................18

1.8. Điều trị xơ gan...........................................................................................................19


Một số điểm cần lưu ý trong điều trị xơ gan:..................................................................19
Xơ gan là một bệnh không thể chữa khỏi, nhưng nếu được điều trị đúng bệnh nhân có
thể sống lâu dài................................................................................................................19
Giai đoạn còn bù điều trị bằng chế độ ăn uống, sinh hoạt, hạn chế sử dụng thuốc và
các chất có hại cho gan....................................................................................................19
Giai đoạn mất bù chủ yếu là điều trị ngăn ngừa biến chứng..........................................19

1.8.1. Chế độ nghỉ ngơi ăn uống..................................................................19
Tránh lao động nặng, khi bệnh tiến triển cần được nghỉ ngơi tuyệt đối........19
Không dung rượu bia..................................................................................19
Hạn chế muối mỡ trong khẩu phần ăn, khi có phù, cổ trướng cần ăn nhạt.....19
Đảm bảo cung cấp đầy đủ năng lượng cho người bệnh (2000- 3000 kcal/ngày)
trong đó protid dùng khoảng 1g/kg cân nặng/ ngày......................................19
Ăn nhiều hoa quả rau tươi vì chúng cung cấp vitamin và kali.......................19
1.8.2. Điều trị xuất huyết do giãn vỡ TMTQ................................................19
- Khi XHTH nặng cần phải bồi phụ lượng máu đã mất................................19
Dùng thuốc làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa như vasopressin, glypressin,
somatostatin................................................................................................19
Cầm máu bằng ống thong có bóng chèn, bằng nội soi tiêm xơ hay thắt TMTQ
bằng vòng cao su, chỉ tiêu chậm qua nội soi................................................20
Ngoài ra để dự phòng XHTH có thể:...........................................................20
+ Dùng thuốc: nhóm chẹn beta (Propranolon) để làm giảm áp lực tĩnh mạch
cửa.............................................................................................................20
+ Tạo một đường thong trong gan nối hệ thống tĩnh mạch cửa với tĩnh mạch
gan.............................................................................................................20
+ Phẫu thuật tạo các shunt cửa chủ: nối tĩnh mạch mạc treo tràng với tĩnh
mạch chủ dưới, nối tĩnh mạch lách với tĩnh mạch thận.................................20

1.8.3. Điều trị cổ trướng..............................................................................20
1.8.4. Một số thuốc điều trị khác.................................................................20


1.9.Tăng áp lực tĩnh mạch cửa và xuất huyết tiêu hóa...................................................21
1.10. Tiểu cầu và sự giảm tiểu cầu trong xơ gan [46].....................................................25

1.10.1. Vài nét về tiểu cầu:..........................................................................25
1.10.2. Sự giảm số lượng và chất lượng tiểu cầu ở bệnh nhân xơ gan...........25
1.11. Các nghiên cứu của thế giới và Viêt Nam về XHTH và XHTH tái phát do tăng áp
TMC..................................................................................................................................27

1.11.1. Các nghiên cứu của thế giới.............................................................27
1.11.2. Các nghiên cứu của Việt Nam..........................................................27
Chương 2........................................................................................................29
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................29
2.1. Đối tượng nghiên cứu...............................................................................................29

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:...............................................................29
2.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán XHTH do tăng áp lực TMC.............................30
2.1.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán XHTH tái phát theo Baveno V........................30
2.1.5. Xác định giai đoạn xơ gan theo Child Pugh........................................30
Tiêu chuẩn đánh giá.........................................................................................................30
1 điểm..............................................................................................................................30
2 điểm..............................................................................................................................30
3 điểm..............................................................................................................................30
Albumin huyết thanh(g/l)..................................................................................................30
>35...................................................................................................................................30
28- 35...............................................................................................................................30
< 28..................................................................................................................................30

Bilirubin huyết thanh(µmol/l).............................................................................................30
< 35..................................................................................................................................30
35- 50...............................................................................................................................30
>50...................................................................................................................................30


Cổ trướng.........................................................................................................................30
Không có...........................................................................................................................30
Ít hoặc vừa........................................................................................................................30
Nhiều.................................................................................................................................30
Tinh thần...........................................................................................................................30
Tỉnh...................................................................................................................................30
Lơ mơ, tiền hôn mê..........................................................................................................30
Hôn mê.............................................................................................................................30
Tỷ lệ Prothrombin(%)........................................................................................................30
>54...................................................................................................................................30
45- 54...............................................................................................................................30
<45...................................................................................................................................30

2.1.6. Bệnh nhân loại khỏi đối tượng nghiên cứu.........................................30
2.2. Phương pháp nghiên cứu.........................................................................................31

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu...........................................................................31
2.2.2. Thu thập số liệu.................................................................................31
2.2.3. Các thông số nghiên cứu...................................................................31
2.2.4. phương pháp xử lí số liệu..................................................................32
2.2.5. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu......................................................32
Chương 3........................................................................................................33
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.........................................................33
3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu...............................................................................33

3.1.1. phân bố theo tuổi:..............................................................................33
...................................................................................................................33
3.1.2. Tỷ lệ xơ gan theo nguyên nhân:.........................................................33
Do rượu, do virus B, virus C, do nguyên nhân khác.....................................33
...................................................................................................................33


3.2 Một số tỷ lệ ở bệnh nhân xơ gan............................................................34
3.2.1 Tỷ lệ suy gan theo Child Pugh............................................................34
Phân loại Child Pugh..................................................................................34
Số bệnh nhân..............................................................................................34
Tỷ lệ...........................................................................................................34
Child A.......................................................................................................34
Child B.......................................................................................................34
Child C.......................................................................................................34
3.2.2 Tỷ lệ giãn TMTQ và TMPV ở bệnh nhân xơ gan................................34
Tình trạng búi giãn TMTQ- DD..................................................................34
Số bệnh nhân..............................................................................................34
Tỷ lệ...........................................................................................................34
Giãn TMTQ...............................................................................................34
Giãn TMDD...............................................................................................34
Giãn cả TMTQ và DD................................................................................34
Không thấy búi giãn TMTQ hoặc DD.........................................................34
3.2.3. Tỷ lệ XHTH do tăng áp TMC ở bệnh nhân xơ gan: hình tròn XHTH và
không xuất huyết........................................................................................34
...................................................................................................................34
3.2.4 Tỷ lệ XHTH tái phát do TALTMC ở bệnh nhân xơ gan.......................34
3.2.5 Tỷ lệ XHTH tái phát trên tổng số XHTH do TALTMC.......................34
3.2.6. XHTH theo nguyên nhân:.................................................................34

do rượu, do virus, do nguyên nhân khác, cả rượu và virus, hình cột..............35
...................................................................................................................35
3.3. Các yếu tố tiên lượng xuất huyết..............................................................................35

3.3.1. Tỷ lệ giãn TMTQ – dạ dày ở bệnh nhân XHTH cao do tăng ALTMC.35
3.3.2. Tỷ lệ XHTH tái phát ở bệnh nhân XHTH cao do tăng ALTMC..........36


3.3.3. Mối liên quan giữa giãn TMTQ và XHTH cao...................................36
3.3.5. Mối liên quan giữa giãn TM phình vị và XHTH................................36
3.3.6 .Mối liên quan giữa số lượng tiểu cầu và XHTH.................................37
3.3.7. Mối liên quan giữa mức độ suy gan với XHTH..................................37
3.3.8. Mối liên quan giữa mức độ xơ hóa với XHTH...................................38
Chương 4........................................................................................................39
DỰ KIẾN BÀN LUẬN..................................................................................39
.........................................................................................................................39
Dựa trên mục tiêu và kết quả nghiên cứu...................................................39
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................40
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................40
TÀI LIỆU NGHIÊN CỨU............................................................................41


DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1. Tỷ lệ suy gan theo Child Pugh.....................................................34
Bảng 3.2. Tỷ lệ giãn TMTQ và TMPV ở bệnh nhân xơ gan......................34
Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ XHTH do tăng áp TMC ở bệnh nhân xơ gan...............34
Biểu đồ 3.4. XHTH theo nguyên nhân.........................................................35
Bảng 3.3. Tỷ lệ XHTH tái phát.....................................................................36
Bảng 3.4. Mối liên quan giữa giãn TMTQ và XHTH cao..........................36

Bảng 3.5. Mối liên quan giữa giãn TM phình vị và XHTH.......................36
Bảng 3.6. Mối liên quan giữa số lượng tiểu cầu và XHTH........................37
Bảng 3.7. Mối liên quan giữa mức độ suy gan theo Chid Pugh với XHTH
.........................................................................................................................37
Chỉ số APRI và XHTH..................................................................................38


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
TM: Tĩnh mạch
TALTMC: tăng áp lực tĩnh mạch cửa
TMTQ: tĩnh mạch thực quản
TMPV: tĩnh mạch phình vị
MELD: Model for End Stage Liver Disease
XHTH: xuất huyết tiêu hóa
TMC: tĩnh mạch cửa
TMDD: tĩnh mạch dạ dày


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Xuất huyết tiêu hóa do tăng áp lực tĩnh mạch cửa là bệnh lý thường
gặp ở nước ta khi tỉ lệ nhiễm viêm gan B và thói quen uống rượu trong dân
chúng cao. Xơ gan chiếm tỉ lệ cao nhất khoảng 19% trong các bệnh lý về gan
mật [1],[2]. Theo tổ chức Y tế thế giới tỉ lệ tử vong do xơ gan dao động từ 1020/ 100.000 dân [1],[2]. Các bệnh nhân xơ gan tử vong do nhiều biến chứng
như: hôn mê gan, xuất huyết tiêu hóa, nhiễm trùng, xơ gan K hóa [1].
Xuất huyết tiêu hóa cao là biến chứng hay gặp nhất của xơ gan, đe dọa
trực tiếp tính mạng của người bệnh, chiếm khoảng 20% - 30% [2]. Tỉ lệ tử
vong do xuất huyết tiêu hóa ở bệnh nhân xơ gan có thể lên tới 35% . Vì vậy

tiên lượng khả năng xảy ra xuất huyết ở bệnh nhân xơ gan có tầm quan trọng
lớn giúp các bác sĩ có thái độ xử trí hợp lí với từng bệnh nhân.
Xuất huyết tiêu hóa cao ở bệnh nhân xơ gan chủ yếu là do giãn vỡ tĩnh
mạch thực quản và tĩnh mạch phình vị. Với bệnh nhân XHTH do giãn vỡ tĩnh
mạch thực quản có 40% trường hợp tự ngừng chảy máu. Tuy vậy tỉ lệ tái phát
XHTH rất cao khoảng 30% trong vòng 6 tuần, 70% trong vòng 12 tháng và
mức độ chảy máu cũng như tỉ lệ tử vong ở lần sau cao hơn lần trước.
XHTH cao ở bệnh nhân xơ gan chịu ảnh hưởng của rất nhiều yếu tố:
kích thước búi giãn , dấu hiệu vằn đỏ trên búi giãn tĩnh mạch thực quản, một
số yếu tố liên quan đến đông máu, mức độ suy gan và mức độ xơ hóa.
Ở nước ta nghiên cứu đánh giá các yếu tố dự báo XHTH cao và tái phát
với đầy đủ các yếu tố trên còn chưa nhiều. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên
cứu đề tài: “Nghiên cứu một số yếu tố tiên lượng xuất huyết tiêu hóa cao
do tăng áp lực tĩnh mạch cửa ở bệnh nhân xơ gan”, với mục tiêu:


2

1

Nghiên cứu tỉ lệ XHTH cao do tăng áp tĩnh mạch cửa và một số yếu tố
tiên lượng XHTH ở bệnh nhân xơ gan.

2

Nghiên cứu tỉ lệ XHTH tái phát do tăng áp TMC và một số yếu tố dự
báo XHTH tái phát ở bệnh nhân xơ gan


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Định nghĩa và dịch tễ học xơ gan
1.1.1. Định nghĩa
Xơ gan là hậu quả của rất nhiều tổn thương mạn tính ở gan dẫn tới hủy
hoại tế bào gan, tăng sinh tổ chức xơ, tăng sinh hạt tái tạo từ những tế bào gan
lành do đó làm đảo lộn hoàn toàn cấu trúc của gan: Các bè gan không còn mối
liên hệ bình thường với mạng lưới mạch máu và đường mật nên gan không
đảm bảo được chức năng bình thường của nó [1].
Đây là tổn thương không hội phục. Nếu được điều trị đúng đắn quá trình
xơ sẽ ngừng tiến triển nhưng không bao giờ trở về bình thường.
1.1.2. Dịch tễ học xơ gan
Xơ gan là bệnh lí thường gặp ở Việt Nam cũng như nhiều nước trên thế
giới, xơ gan đứng hành đầu trong các bệnh gan mật. Khoa tiêu hóa bệnh viện
Bạch Mai năm 2002 có 440 bệnh nhân nằm điều trị xơ gan. Từ 8/2003 đến
8/2004 tại phòng khám Nội bệnh viện Bạch Mai có 1175 bệnh nhân đến khám
vì xơ gan trên tổng số 3913 bệnh nhân mắc bệnh gan mật.
Xơ gan được Laenec mô tả lần đầu tiên năm 1819 trên một bệnh nhân xơ
gan do uống rượu nên còn gọi là xơ gan Laenec, ông nhận thấy thương tổn bắt
đầu từ các khoảng cửa và có các nốt tân tạo nhỏ, trên đại thể có các hạt đầu
đanh nhỏ rải đều khắp trên mặt gan nên còn gọi là xơ gan cửa, xơ gan hạt bé
Loại xơ gan này thường gặp ở các nước Âu Mỹ( ở Pháp chiếm đến 5575%). Việt Nam và các nước đang phát triển chủ yếu gặp loại xơ gan sau hoại
tử. Loại xơ gan này thường xảy ra sau bị nhiễm viêm gan virus B và C còn
gọi là xơ gan sau viêm gan. Việt Nam có đến 40% số bệnh nhân có biểu hiện


4

viêm gan trong tiền sử. Ngoài các loại xơ gan do viêm gan, do rượu, Việt
Nam còn gặp một số loại xơ gan khác như xơ gan mật, xơ gan lách to kiểu
Banti, xơ gan tim, viêm gan do nhiễm độc thuốc, hóa chất… [2].
Xơ gan thường có tiên lượng rất xấu, số bệnh nhân xơ gan do rượu sốn
trên 5 năm chưa được 50%, số bệnh nhân xơ gan do hoại tử có đến 75% tử
vong trong vòng 1-5 năm. Các tài liệu nước ngoài cho biết có 69% bệnh
nhân tử vong trong năm đầu, 85% tử vong trong 2 năm và chỉ có 8,3% sống
quá 3 năm. Trong số những bệnh nhân điều trị tại khoa Nội bệnh viện Bạch
Mai tỉ lệ những người còn sống được 3 năm là 6,6%, ngày nay tỉ lệ này có
thể cao hơn.
1.2. Triệu chứng lâm sang của xơ gan [2]
* Giai đoạn tiềm tang : triệu chứng lâm sang nghèo nàn, người
bệnh vẫn làm việc bình thường, chỉ có một số triệu chứng gợi ý.
- Người mệt mỏi, chán ăn, khó tiêu.
- Rối loạn tiêu hóa, trướng hơi, phân lúc lỏng, lúc táo bón, nhưng lỏng là
chủ yếu.
- Đau nhẹ vùng hạ sườn phải.
- Có các sao mạch ở da mặt, cổ, ngực, bàn tay son.
- Có thể có gan to, mật độ chắc, mặt nhẵn.
- Có thể có lách to.
- Chảy máu cam, chảy máu chân răng.
Ở gai đoạn này chẩn đoán xác định phải dựa vào các xét nghiệm cận
lâm sang, xét nghiệm chức năng gan bị rối loạn, soi ổ bụng, sinh thiết gan để
xét nghiệm mô bệnh học.
Giai đoạn này chưa có các biến chứng của xơ gan
* Xơ gan giai đoạn mất bù: Biểu hiện bằng 2 hội chứng chính là suy
chức năng gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa.


5

- Hội chứng suy tế bào gan:
+ Mệt mỏi, ăn kém, rối loạn tiêu hóa như đầy bụng, khó tiêu. Đi ngoài
phân lỏng
+ Phù chân: phù trắng , mềm, ấn lõm, lúc đầu phù kín đáo chỉ ở mắt cá
chân hoặc mu chân sau phù to lên cẳng chân.
+ Các biểu hiện ngoài da như: vàng da do ứ mật, da xạm đen do lắng
đọng sắc tố melanin, có thể mẩn ngứa… Vàng da vàng mắt thường kín đáo,
nhưng trong xơ gan ứ mật vàng da vàng mắt lại là triệu chứng nổi bật. Có thể
có sao mạch.
+ Có thể có xuất huyết dưới da, niêm mạc như chảy máu cam, chảy máu
chân răng.
+ Có thể có thiếu máu nhẹ hay nặng trong trường hợp XHTH
- Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
+ Tuần hoàn bàng hệ: thường gặp, có thể kín đáo, chỉ khi bệnh nhân ngồi
dậy mới thấy lờ mờ ở mũi ức và hạ sườn phải hay rất rõ, đây là kiểu tuần hoàn
bàng hệ cửa chủ do cản trở sự trở về của máu.
+ Cổ trướng: thường gặp là cổ trướng trung bình đến nhiều, cổ trướng dịch
thấm, nếu cổ trướng tái phát nhanh là biểu hiện suy gan nặng.
+ Lách to: thường chỉ mấp mé bờ sườn, nếu nguyên nhân xơ gan từ lách thì
lách rất to
+ XHTH: là dạng XHTH cao do biến chứng giãn vỡ tĩnh mạch thực quản
hoặc dạ dày
+ Có thể gặp trĩ nội, trĩ ngoại, XHTH thấp do giãn vỡ các búi trĩ.
1.3. Triệu chứng cận lâm sàng [2]
• Các xét nghiệm chức năng gan bị suy giảm rõ rệt:
-

Điện di Protein: Albumin huyết tương giảm rõ rệt< 40%, gama

globulin tăng, tỷ lệ A/G nhỏ hơn 1


6

- Tỷ lệ Prothrombin hạ thấp < 70%
- Cholesterol este giảm
- Amoniac máu nhất là máu động mạch tăng
- Các Globulin miễn dịch Ig G, Ig M tăng cao
Ứ mật: bilirubin máu tăng cao cả lien hợp và tự do, photphatase kiềm
trong huyết thanh tăng.
Transaminase AST, ALT tăng, rõ rệt nhất trong đợt tiến triển của xơ gan.
- Xét nghiệm máu ngoại vi thường có thiếu máu, nếu có XHTH thiếu
máu nhược sắc- huyết sắc tố giảm, số lượng tiểu cầu giảm
- Dịch cổ trướng thường là dịch thấm, Rivalta âm tính
• Siêu âm gan:
- Gan to và sang, cường độ siêu âm bị giảm theo độ sâu, tia siêu âm yếu
nhanh do sự thoái hóa mỡ của tổ chức gan
- Bờ gan không đều do nhân xơ trên mặt gan. Thùy đuôi to ra, tỷ lệ chiều
dày thùy đuôi khi cắt ngang qua thùy đuôi và gan phải ở người bình thường
không vượt quá 2/3, nếu tỉ lệ này cao là dấu hiệu đặc trưng của xơ gan.
- Gan teo nhỏ, chỉ nhìn thấy mặt gan ở diện cắt siêu âm trên bờ sườn
- Có dịch cổ trướng: cổ trướng ít nhìn thấy ở khoang Morisson (giữa gan
và thận), cổ trướng nhiều nhìn thấy dịch bao quanh gan
- Lách to, cấu trúc siêu âm lách đồng nhất
- Tĩnh mạch gan bị hẹp lại
- Tĩnh mạch cửa giãn rộng đường kính lớn hơn 12mm
•Soi ổ bụng:
- Mặt gan mất tính chất nhẵn bong, từ lần sần đến mấp mô do xuất hiện
hạt tái tạo to nhỏ khác nhau, dựa vào đường kính nhân xơ người ta chia ra: xơ

gan Nodule lớn, xơ gan Nodule nhỏ và hỗn hợp.
- Màu sắc thay đổi từ đỏ nhạt hoặc vàng nhạt


7

- Bờ gan mấp mô, mật độ tăng làm gan vểnh lên có thể nhìn thấy một
phần mặt dưới của gan
Qua soi ổ bụng có thể sinh thiêt gan để làm xát ngiệm mô bệnh học
•Sinh thiết gan: Khi triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng không rõ
sinh thiết gan được chỉ định thấy các hình ảnh đặc trưng:
- Tổn thương tế bào gan: thoái hóa và hoại tử
- Tái tạo tế bào gan thành hạt
- Xơ tăng sinh lan tỏa
- Đảo lôn cấu trúc gan
Nội soi dạ dày- thực quản [1-3-7]
Từ năm 1958, Hirschowitz đã sáng tạo ra đèn soi thực quản mềm dựa
trên việc phát hiện ra hiện tượng dẫn truyền ánh sáng qua sợi thủy tinh đường
kính 15- 20 µm có tráng gương bên ngoài. Điều này tạo điều kiện thuận lợi
cho công tác chẩn đoán và điều trị giãn TM dạ dày.
Theo khuyến cáo của hội nghị Baveno V [8] tất cả bệnh nhân xơ gan còn
bù hay mất bù đều cần nội soi thực quản để có điều trị dự phòng xuất huyết.
- Đây là thăm dò rất cần thiết và quan trọng đối với bệnh nhân xơ gan
- Vị trí giãn : thường là chỗ nối giữa chỗ nối giữa niêm mạc thực quản
và dạ dày
- Búi giãn tĩnh mạch thường không có biểu hiện gì trên lâm sàng. Triệu
chứng duy nhất là vỡ búi giãn gây XHTH, mất máu nhiều. Nội soi là phương
pháp cho biết hình ảnh đầy đủ về kích thước, màu sắc, độ phức tạp của các
búi giãn qua đó đánh giá được nguy cơ chảy máu và qua nội soi có thể can
tiệp kịp thời khi cần thiết

- Theo kết quả nội soi có nhiều tác giả đưa ra các cách phân loại mức
độ giãn TMTQ khác nhau nhưng mục đích cuối cùng chính là để dánh giá
nguy cơ chảy máu do vỡ các búi giãn.


8

-

Theo phân loại của hội nội soi Nhật Bản 1980 [9].
+ kích thước :
Độ 0 : không giãn
Độ 1 : tĩnh mạch có kích thước nhỏ biến mất khi bơm hơi căng
Độ 2 : tĩnh mạch có kích thước trung bình, ngoằn ngoèo, chiếm dưới
1/3 khẩu kính thực quản
Độ 3 : tĩnh mạch có kích thước lớn chiếm trên 1/3 khẩu kính thực
quản.
+ Theo màu sắc :
Màu trắng : tĩnh mạch giãn ít thành dầy
Màu xanh hoặc tím : tĩnh mạch giãn nhiều, thành căng, mỏng
+ Các dấu hiệu đỏ, có 4 mức độ sau :
Vằn đỏ : các mao mạch giãn dọc, chạy dài trên thành các búi giãn
Nốt đỏ : tập trung hành loạt các vết đỏ có đường kinh >2mm
Bọc máu : các nốt đỏ lớn tập trung đường kính> 4mm
Đỏ lan tỏa : đỏ toàn bộ búi giãn
+ Vị trí các búi giãn :
• 1/3 trên : trên chỗ phân đôi khí quản
• 1/3 giữa : tương ứng hoặc gần chỗ phân đôi khí quản
• 1/3 dưới : phần thấp của thực quản( thực quản bụng).

-

Phân loại giãn tĩnh mạch dạ dày theo Sarin [10-12].
+ GOV : giãn TMTQ lan xuống dạ dày
GOV1 : giãn TMTQ lan xuống dạ dày phía bờ cong nhỏ
GOV2 : giãn TMTQ lan xuống dạ dày phía phình vị
+ IGV : Giãn đơn độc tại dạ dày không liên tục với giãn TMTQ
IGV1 : giãn TM phình vị
IGV2 : giãn TM tại các nơi khác của dạ dày


9

- Ngoài ra còn nhiều cách phân loại khác nữa như : phân loại của hội
tiêu hóa Pháp, phân loại của Bayker với 4 mức độ… Song dù cách phân loại
thế nào đi nữa thì mục đích cũng là để chẩn đoán mức độ giãn tĩnh mạch thực
quản và tiên lượng trước nguy cơ xuất huyết.
1.4. Các nguyên nhân gây xơ gan [2]
Các nguyên nhân gây xơ gan chia thành 3 nhóm:
1 Nguyên nhân xơ gan với nhân tố bệnh căn đã xác định
2 Nguyên nhân xơ gan với nhân tố bệnh căn đang tranh cãi
3 Nguyên nhân xơ gan với nhân tố bệnh căn chưa rõ ràng
Chỉ xin nêu các nguyên nhân gây xơ gan với nhân tố bệnh căn đã xác định:
- Xơ gan do viêm gan virus : có 7 loại virus gây viêm gan : A, B, C, D, E ,G ,
F. Trong đó viêm gan virus B và C có tỉ lệ gây xơ gan cao nhất.
- Xơ gan do rượu
Rượu là một trong 2 nguyên nhân phổ biến nhất gây xơ gan hiện nay


10

- Xơ gan do ứ mật kéo dài: tắc mật, viêm chit hẹp đường mật, giun chiu
ống mật, hội chứng Hanot.
- Xơ gan do ứ máu trong gan kéo dài: hội chứng Pick, viêm tắc tĩnh
mạch trên gan, tắc tĩnh mạch gan…
- Xơ gan do nhiễm độc thuốc, hóa chất: DDT, Methotrexat, urethane,
INH,..
- Xơ gan do rối loạn chuyển hóa: do thiếu nhiễm sắc tố sắt, rối loạn
chuyển hóa đồng, rối loạn chuyển hóa Porphyrin.
- Xơ gan lách to kiểu Banti
- Xơ gan do suy dinh dưỡng
- Xơ gan do kí sinh trùng: sán lá gan, sán máng
1.5. Các biến chứng của xơ gan [2]
1.5.1. Xuất huyết tiêu hóa
- Là một biến chứng rất thường gặp trong xơ gan. Xuất huyết tiêu hóa
cao ở bệnh nhân xơ gan do nhiều nguyên nhân trong đó chủ yếu là hậu quả
của hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa biểu hiện: giãn vỡ tĩnh mạch thực
quản, vỡ tĩnh mạch phình vị. Ngoài ra còn chịu ảnh hưởng của mức độ suy
gan, mức độ xơ hóa, giảm các yếu tố đông máu đặc biệt là giảm tiểu cầu [13]
. Có thể có nhiều lí do gây XHTH trên cùng một bệnh nhân. Trong các
nguyên nhân gây XHTH cao giãn vỡ TMTQ là hay gặp nhất chiếm 80,5% chủ
yếu xảy ra ơ 1/3 dưới thực quản. Nếu không được điều trị dự phòng tỉ lệ
XHTH do giãn vỡ TMTQ lần đầu dao động tữ 15- 68% (trung bình khoảng
32%) so với thời gian theo dõi trung bình là 2 năm
Triệu chứng lâm sàng của XHTH cao: bệnh nhân nôn máu số lượng
nhiều thường máu đỏ tươi kèm đi ngoài phân đen dẫn đến shock mất máu và
nhanh chóng tử vong nếu không được cấp cứu kịp thời.


11

1.5.2. Hội chứng não gan
- Là trạng thái rối loạn chức năng hệ thần kinh trung ương do gan suy
không giải độc được các tác nhân độc hại có nguồn gốc ở ruột bởi vì rối loạn
chức năng tế bào gan và shunt hệ cửa. Là nguyên nhân gây tử vong thông
thường nhất của bệnh xơ gan. Thường xảy ra sau các yếu tố thuận lợi như
nhiễm khuẩn, XHTH.. hoặc là giai đoạn cuối cùng của xơ gan.
- Hôn mê gan biểu hiện lâm sang là loạn ý thức( thường gặp là rối loạn
sự thức ngủ), thay đổi tính cách, giảm sút trí tuệ với các mức độ khác nhau và
những rối loạn về thần kinh.
- Điều trị hôn mê gan tuân thủ những nguyên tắc chung:
+ Điều trị càng sớm càng tốt
+ Loại bỏ các yếu tố thuận lợi gây hôn mê
+ Điều trị theo cơ chế bệnh sinh
+ Cho đến nay các biện pháp điều trị chính là thải NH3 ra khỏi cơ thể
1.5.3. Nhiễm trùng
- Ở bệnh nhân xơ gan có suy giảm quá trình bảo vệ của cơ thể chống lại
vi khuẩn, giảm sức đề kháng do:
- Rối loạn các chức năng đại thực bào và tế bào Kuffer
- Giảm quá trình hóa ứng động và quá trình opsonin hóa của bạch cầu,
hậu quả của gảm bổ thể và các fibronectin.
- Hình thành các vòng tuần hoàn cửa chủ làm giảm chức năng chống đỡ
vi khuẩn của hệ thống võng nội mô trung gian
- Nhiễm trùng có thể gặp ở phổi, ở đường tiêu hóa, nhiễm trùng dịch cổ
trướng hay nhiễm trùng huyết. Thường không phát hiện được ổ nhiễm trùng,
bệnh nhân chỉ sốt cao vài ngày rồi đi vào hôn mê. Bệnh nhân xơ gan nên được
điều trị bằng kháng sing dự phòng không độc cho gan và khi bệnh nhân có biểu
hiện nhiễm trùng phải điều trị tích cực để đè phòng biến chứng hôn mê gan.

12

1. 5.4. Ung thư hóa
- Đây là biến chứng muộn của xơ gan. Tỷ lệ bệnh nhân xơ gan ung thư
hóa khá cao, gặp từ 70 – 90% theo một số tác giả. Ngoài các biểu hiện của xơ
gan bệnh nhân thường gầy sút nanh, sốt kéo dài không tìm được nguyên nhân,
siêu âm phát hiện thấy các khối tăng âm trong gan, AFB tăng, nước cổ trướng
chuyển từ màu vàng sang có máu.
- Điều trị xơ gan K hóa cách tốt nhất là ghép gan
1.5.5. Hội chứng gan thận
- Là suy thận chức năng gặp ở bệnh nhân suy gan nặng
- Được đặc trưng bằng tăng ure huyết, thiểu niệu, giảm natri huyết, natri
niệu thấp và hạ huyết áp ở bệnh nhân có bệnh gan giai đoạn cuối. Hội chứng
này chỉ được chẩn đoán khi các nguyên nhân khác đã được loại trừ
- Nguyên nhân chưa rõ nhưng bệnh sinh lien quan đến sự co mạch thận,
có thể do sự giảm tổng hợp các yếu tố giãn mạch thân như Prostaglandin E2,
thận bình thường về mặt mô học. Điều trị nhìn chung không có hiệu quả. Các
nghiên cứu gần đây gợi ý rằng có thể cải thiện bằng cách truyền tĩnh mạch
ornipressin và albumin gây co mạch kéo dài hoặc TIPS. Ghép gan được chỉ
định cho một số trường hợp được lựa chọn.
1.6. Đánh giá mức độ suy gan
1.6.1 Đánh giá theo Child Pugh [14]
Tiêu chuẩn đánh giá
Albumin huyết thanh(g/l)
Bilirubin huyết thanh(µmol/l)
Cổ trướng
Tinh thần
Tỷ lệ Prothrombin(%)

1 điểm

>35
< 35
Không có
Tỉnh
>54

2 điểm
28- 35
35- 50
Ít hoặc vừa
Lơ mơ, tiền hôn mê
45- 54

Child Pugh A: 5—6 điểm, xơ gan nhẹ, tiên lượng tốt

3 điểm
< 28
>50
Nhiều
Hôn mê
<45