Nghiên cứu tính an toàn và tác dụng của thuốc “thông mạch sơ lạc hoàn” trong điều trị nhồi máu não sau giai đoạn cấp

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tai biến mạch não (TBMN) chiếm vị trí hàng đầu trong các bệnh của hệ thần
kinh trung ương là nguyên nhân quan trọng gây tử vong và tàn tật phổ biến ở mọi
quốc gia trên thế giới. Tro.ng các thể TBMN, nhồi máu não (NMN) chiếm đa số với
tỷ lệ 75% đến 80%. Những tiến bộ của y học trong thời gian gần đây đã góp phần
làm giảm tỷ lệ tử vong của TBMN, đồng nghĩa với tỷ lệ sống sót và tàn phế cũng
tăng lên dẫn đến nhu cầu điều trị phục hồi chức năng cho bệnh nhân TBMN cũng
tăng lên. Bên cạnh đó, TBMN thường liên quan rất chặt chẽ với một số yếu tố nguy
cơ mà phổ biến nhất là tăng huyết áp và xơ vữa động mạch. Do vậy, hiện nay việc
phối hợp đồng thời giữa điều trị phục hồi chức năng và điều trị các yếu tố nguy cơ
thường được áp dụng trong điều trị TBMN.
Để nâng cao hiệu quả trong điều trị và dự phòng cho bệnh nhân nhồi máu não sau
giai đoạn cấp, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu tính an toàn và tác dụng của
thuốc “Thông mạch sơ lạc hoàn” trong điều trị nhồi máu não sau giai đoạn cấp” với
các mục tiêu:
1- Nghiên cứu tính an toàn và tác dụng trên tim mạch của thuốc “Thông mạch sơ
lạc hoàn” (TMSLH) trên động vật thực nghiệm.
2- Đánh giá tác dụng điều trị của thuốc TMSLH kết hợp xoa bóp bấm huyệt trên
bệnh nhân nhồi máu não sau giai đoạn cấp.
3- Theo dõi tác dụng không mong muốn của thuốc TMSLH trong điều trị bệnh
nhân nhồi máu não sau giai đoạn cấp.
Ý NGHĨA THỰC TIỄN VÀ ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN
Những tiến bộ của y học trong thời gian gần đây đã có nhiều đóng góp trong
điều trị dự phòng và phục hồi chức năng cho bệnh nhân TBMN. Nhiều phương thức
trị liệu của y học cổ truyền (YHCT) đã được nghiên cứu (NC) và áp dụng, trong đó
có các thuốc có nguồn gốc từ thảo mộc. Chế phẩm TMSLH được bào chế dưới dạng
viên hoàn, có xuất xứ từ bài thuốc “Thông mạch sơ lạc phương” là một bài thuốc tân
phương đã được NC và ứng dụng trong hồi phục chức năng vận động sau NMN ở
Trung Quốc. Dựa trên cơ sở NC y lý YHCT, các kết quả NC tác dụng của những vị
thuốc theo dược lý học hiện đại và kinh nghiệm trên lâm sàng, các nhà YHCT Việt

Nam đã có điều chỉnh, gia thêm một số vị thuốc trong bài thuốc và chuyển dạng bào
chế cho phù hợp và tiện sử dụng trong điều kiện thực tiễn Việt Nam. Việc xác định
tính an toàn và hiệu quả của chế phẩm thuốc TMSLH trên thực nghiệm và lâm sàng
bằng các phương pháp NC khoa học của y học hiện đại chính là ý nghĩa thực tiễn và
đóng góp mới của Luận án.


2
Cấu trúc của Luận án:
Ngoài phần đặt vấn đề và kết luận, Luận án có 4 chương:
Chương 1. Tổng quan tài liệu
34 trang
Chương 2. Chất liệu, đối tượng và phương pháp nghiên cứu
20 trang
Chương 3. Kết quả nghiên cứu
41 trang
Chương 4. Bàn luận
40 trang
Và có 1 hình, 2 sơ đồ, 6 ảnh, 10 biểu đồ, 44 bảng và phụ lục, 160 tài liệu tham
khảo (tiếng Việt 73, tiếng Anh 78, tiếng Trung 9).
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. NHỒI MÁU NÃO THEO Y HỌC HIỆN ĐẠI

Định nghĩa: Nhồi máu não là quá trình bệnh lý trong đó động mạch não bị hẹp hoặc
bị tắc, lưu lượng tuần hoàn tại vùng não do động mạch não đó phân bố bị giảm trầm
trọng, dẫn đến chức năng vùng não đó bị rối loạn.
Nguyên nhân: Có 3 nguyên nhân lớn. Nghẽn mạch (Huyết khối – thrombosis): là
tổn thương thành mạch, làm rối loạn đông máu, gây đông máu và/hoặc tắc động
mạch não và xảy ra ngay tại vị trí động mạch bị tổn thương. Tắc mạch (embolis): cục
tắc từ một mạch ở xa (từ tim, từ một mạch lớn vùng cổ) bong ra theo đường tuần

hoàn lên não đến chỗ lòng mạch nhỏ hơn sẽ nằm lại đó gây tắc mạch. Co thắt mạch
(vasocontriction): mạch máu co thắt gây cản trở lưu thông dòng máu.
Yếu tố nguy cơ: Nhóm yếu tố không biến đổi được: tuổi, giới, chủng tộc, địa lý và di
truyền. Nhóm yếu tố biến đổi được và có thể biến đổi được: phổ biến là tăng huyết
áp, rối loạn chuyển hóa lipid máu, bệnh lý tim mạch, béo phì, đái tháo đường…
Chẩn đoán: Lâm sàng: bệnh đột ngột, có tổn thương khu trú chức năng não, tồn tại
quá 24 giờ, không có yếu tố chấn thương. Có tiền sử: tăng huyết áp, xơ vữa động
mạch, đái tháo đường, bệnh tim… Cận lâm sàng: Chụp CLVT sọ não, CHT sọ não
có ổ giảm đậm độ thuần nhất.
Nguyên tắc điều trị: Điều trị toàn diện, giữ cân bằng các chức năng sinh lý, điều trị
đặc hiệu: tái lập lại tuần hoàn và bằng mọi cách bảo vệ tế bào vùng nửa tối khỏi chết.
Phục hồi chức năng sớm và kiên trì, hoà nhập bệnh nhân với cộng đồng.
1.2. NHỒI MÁU NÃO THEO Y HỌC CỔ TRUYỀN

Quan niệm: Trúng phong còn gọi là thốt trúng vì bệnh phát sinh cấp, đột ngột và rất
nặng. Bệnh nhân đột nhiên ngã ra bất tỉnh hoặc vẫn còn tỉnh, bán thân bất toại hoặc
tứ chi không cử động được, miệng méo, mắt lệch, nói khó.


3
Nguyên nhân: không ngoài 6 yếu tố là phong (nội phong, ngoại phong), hỏa (can
hỏa, tâm hỏa), đàm (phong đàm, thấp đàm, nhiệt đàm), huyết (huyết hư, huyết ứ), khí
(khí hư, khí trệ, khí nghịch) và hư (tỳ hư, can thận hư, âm hư).
Cơ chế bệnh sinh: Từ đời Đường, Tống (618 - 1279) về trước, coi trọng phương diện
ngoại nhân. Từ đời Kim Nguyên (1280 - 1368) về sau, nguyên nhân chủ yếu là do nội
phong như Lưu Hà Gian chủ về hoả thịnh, Lý Đông Viên chủ về khí hư, Chu Đan Khê
chủ về đàm nhiệt, Diệp Thiên Sỹ cho rằng chủ yếu do can dương cang thịnh.
Điều trị: Trong giai đoạn hồi phục, các chứng thường do khí hư huyết ứ hoặc đàm
thấp nên phương pháp chữa là ích khí, hóa đàm, hành khí hoạt huyết, thông kinh lạc
làm lưu thông khí huyết, cân cơ được nuôi dưỡng đầy đủ nên phần cơ thể bị bệnh sẽ

dần hồi phục.
1.3. XUẤT XỨ BÀI THUỐC THÔNG MẠCH SƠ LẠC HOÀN

Thuốc TMSLH có xuất xứ từ bài thuốc Thông mạch sơ lạc phương.
* Bài thuốc “Thông mạch sơ lạc phương” có thành phần gồm chích hoàng kỳ 30g,
xuyên khung 10g, địa long 15g, ngưu tất 15g, đan sâm 30g, quế chi 06g, sơn tra 30g;
dùng dạng thang sắc; tác dụng ích khí hoạt huyết thông lạc. Bài thuốc đã được Học
viện Trung Y Thiểm Tây (Trung Quốc) sử dụng trong điều trị NMN sau giai đoạn
cấp cho kết quả phục hồi chức năng vận động khá tốt. Năm 2008 và 2009, bài thuốc
được Khoa YHCT Bệnh viện Đa khoa Xanh - Pôn áp dụng điều trị cho 50 BN cho
kết quả tương tự. Tuy nhiên trong quá trình ứng dụng trên thực tiễn lâm sàng bài
thuốc cũng bộc lộ một số bất cập như: thuốc có tác dụng phụ gây rối loạn tiêu hóa
trên một số trường hợp BN có cơ địa thiên hàn (có thể do trong thành phần bài thuốc
có địa long tính lạnh gây nên), thuốc chủ yếu có tác dụng phục hồi chức năng vận
động mà chưa có tác dụng cải thiện về huyết áp và rối loạn chuyển hóa lipid máu –
là 2 yếu tố nguy cơ thường gặp trong NMN, thuốc dùng ở dạng thang sắc nên không
thuận tiện sử dụng trong điều kiện Việt Nam. Do đó, các nhà YHCT Việt Nam đã
điều chỉnh (thay thế và gia thêm một số vị thuốc trong thành phần bài thuốc), cải
dạng bào chế thành viên hoàn mềm và lấy tên là “Thông mạch sơ lạc hoàn”.
* Chế phẩm thuốc “Thông mạch sơ lạc hoàn”: Công thức (trong một viên hoàn
10g): Sinh kỳ 5,0g; Đan sâm 5,0g; Địa long 1,67g; Xuyên khung 1,67g; Ngưu tất
2,50g; Sơn tra 3,33g; Trần bì 1,67g; Uất kim 2,50g; Câu đằng 2,50g; Phục linh 2,50g.
Trong đó: gia câu đằng để cải thiện huyết áp, uất kim để điều chỉnh rối loạn
chuyển hóa lipid, phục linh hỗ trợ cho tác dụng hạ áp và điều chỉnh rối loạn lipid
máu. Thay quế chi bằng trần bì để khắc phục tác dụng phụ gây rối loạn tiêu hóa,
thay chích hoàng kỳ bằng sinh hoàng kỳ để tăng tác dụng lợi tiểu, giãn mạch, hạ
áp. Tác dụng: bổ khí, hoạt huyết, hóa đàm, trấn kinh, thông lạc. Liều dùng: viên
hoàn 10g x 6 viên/ngày chia hai lần (sáng, chiều) sau ăn 30 phút.

4
CHƯƠNG 2. CHẤT LIỆU, ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. CHẤT LIỆU NGHIÊN CỨU

2.1.1. Thuốc NC trên thực nghiệm:
Thuốc dùng NC trên thực nghiệm là thuốc TMSLH. Khi sử dụng trên thực
nghiệm cho súc vật được hòa trong nước thành dạng cao lỏng.
2.1.1. Thuốc NC trên lâm sàng:
* Thuốc Thông mạch sơ lạc hoàn: dùng cho nhóm NC (thành phần và tác dụng
đã đề cập ở mục 1.3.).
* Thuốc giả dược: dùng trong nhóm đối chứng (ĐC). Thành phần chủ yếu là
bột sắn và tá dược, hoàn thành viên có trọng lượng, kích thước và màu sắc
giống hệt thuốc TMSLH.
Đều được bào chế tại Khoa YHCT Bệnh viện Đa khoa Xanh – Pôn, đã đạt
tiêu chuẩn kiểm định cơ sở do Viện Kiểm nghiệm Trung Ương kiểm định.
Liều dùng: viên hoàn 10g x 6 viên/ngày chia hai lần (sáng, chiều) sau ăn 30 phút.
* Thuốc hạ huyết áp Natrilix SR viên nén 1,5mg do Servier (Pháp) sản xuất.
Cách dùng: 1 viên/ngày, uống vào 8 giờ sáng, trong 5 ngày đầu.
2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.2.1. Nghiên cứu trên thực nghiệm: Chuột nhắt trắng chủng Swiss, 100 con. Thỏ
chủng Newzealand White 40 con. Chó 15 con. Tất cả các động vật nghiên cứu đều
trưởng thành, khỏe mạnh, cả 2 giống được nuôi trong điều kiện thí nghiệm tại Bộ
môn Dược lý trường Đại học Y Hà Nội.
2.2.2. Nghiên cứu trên lâm sàng: 90 bệnh nhân (BN), cả nam và nữ, tự nguyện
tham gia NC, được chẩn đoán NMN sau giai đoạn cấp.
* Tiêu chuẩn chẩn đoán theo y học hiện đại
Lâm sàng: BN được chẩn đoán xác định là NMN sau giai đoạn cấp từ 15 ngày đến
6 tháng, còn liệt nửa người các mức độ khác nhau, liệt thần kinh VII, thất ngôn, rối
loạn cơ tròn... Tỉnh táo, nghe và hiểu lời nói. Đánh giá mức độ liệt: chọn BN có di

chứng từ độ 2 đến độ 4 theo độ liệt Rankin, có chỉ số Barthel từ 0 đến 75 điểm (độ II
đến độ IV), có từ 0 đến 89 điểm (độ II đến độ IV) theo thang điểm Orgogozo. Huyết
áp tâm thu (HAtt) dưới 160 mmHg và huyết áp tâm trương (HAttr) dưới 100 mmHg.
Có hoặc không có rối loạn lipid máu.
Cận lâm sàng: các xét nghiệm (huyết học, hóa sinh). Phim chụp cắt lớp vi
tính sọ não có ổ giảm tỷ trọng.
* Tiêu chuẩn chọn BN theo y học cổ truyền: BN được tuyển chọn theo
tiêu chuẩn YHHĐ, sau đó tiếp tục được phân loại theo YHCT:


5
Chẩn đoán thể bệnh YHCT theo thể trúng phong kinh lạc (TPKL): lúc phát
bệnh ở giai đoạn cấp không có hôn mê. Trúng phong tạng phủ (TPTP): lúc phát bệnh
ở giai đoạn cấp có hôn mê.
Chẩn đoán thể bệnh YHCT theo thể hàn: Chất lưỡi nhợt, rêu trắng, tiếng nói
nhỏ, đại tiện nát hoặc lỏng, nước tiểu trong. chân tay lạnh, mạch trầm trì hoặc trầm
hoãn. Thể nhiệt: Chất lưỡi đỏ, rêu vàng, tiếng nói to, đại tiện táo, nước tiểu vàng,
chân tay ấm, mạch trầm sác hoặc trầm huyền hoạt.
* Không nhận những BN: liệt nửa người không phải do NMN, có bệnh lý ở
tim. NMN tái phát lần hai trở đi. HAtt bằng hoặc trên 160 mmHg, HAttr bằng hoặc
trên 100mmHg. Dị ứng thuốc NC, bệnh lý về máu, sau mổ, sau đẻ, phụ nữ có thai...
* Tiêu chuẩn loại khỏi diện tổng kết nghiên cứu: BN không tuân thủ yêu cầu
NC: uống thuốc không đủ liều, bỏ thuốc trong vòng 3 ngày liên tục, không làm đủ
các xét nghiệm theo yêu cầu NC, BN tăng huyết áp phải dùng tiếp thuốc hạ áp lần 2
sau 5 ngày đầu điều trị theo quy trình.
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3.1. Nghiên cứu trên thực nghiệm:
* Nghiên cứu độc tính cấp: độc tính cấp được thử trên 100 con chuột nhắt
trắng bằng phương pháp Litchfield - Wilcoxon. Từng lô chuột nhắt trắng, mỗi lô 10

con, uống thuốc với liều tăng dần từ 76g dược liệu/kg đến 229g dược liệu/kg. Chuột
được theo dõi tình trạng chung và số lượng chuột chết ở mỗi lô trong 72 giờ. Sau đó
tiếp tục theo dõi tình trạng của chuột đến hết ngày thứ 7 sau khi uống thuốc.
* Nghiên cứu độc tính bán trường diễn: thỏ thí nghiệm được chia thành 3 lô,
mỗi lô 10 con ( theo dõi 4 tuần và 2 tuần sau ngừng thuốc).
- Lô chứng: uống nước cất, 5ml/kg/ngày.
- Lô trị 1: uống thuốc liều 13,61g/kg/ngày (tương đương với liều dùng cho
người, tính theo hệ số 3).
- Lô trị 2: uống thuốc liều 40,82g/kg/ngày (gấp 3 lần liều ở lô trị 1).
Các chỉ tiêu theo dõi: Cân nặng, huyết học, sinh hóa chức năng gan thận, mô
bệnh học gan và thận vv... so sánh với lô chứng.
* Nghiên cứu tác dụng hạ huyết áp: chó được uống TMSLH liều 6,80
g/kg/ngày tương đương liều lâm sàng (đã được ngoại suy liều trên chó theo hệ số 2).
Và theo dõi các chỉ số HAtt, HAttr, HAtb, tần số tim... khi chưa uống thuốc thử và
sau khi uống thuốc thử 30 phút/lần, liên tục trong 6 giờ.
Nghiên cứu ảnh hưởng của TMSLH trên huyết áp chó thông qua hệ adrenergic
và hệ cholinergic: theo dõi huyết áp bình thường. Tiêm adrenalin hoặc tiêm
acetylcholin lần 1. Chó uống TMSLH liều 6,80 g/kg/ngày tương đương liều lâm


6
sàng, theo dõi các chỉ số huyết áp tại bốn thời điểm sau uống thuốc thử 30 phút, 60
phút, 90 phút và 120 phút. Tiêm adrenalin hoặc tiêm acetylcholin lần 2 (ghi HAtt,
HAttr, HAtb tại các thời điểm NC).
* Nghiên cứu tác dụng giãn mạch: Được tiến hành trên tai thỏ cô lập theo
phương pháp Kravkov. Truyền dung dịch thuốc thử ở các nồng độ khác nhau ở độ
cao 100cm vào động mạch giữa. Theo dõi số giọt dung dịch chảy ra ở 2 tĩnh mạch
vành tai trong một phút lúc trước và sau khi dùng thuốc thử.
2.3.2. Nghiên cứu trên lâm sàng: Thiết kế NC: thử nghiệm lâm sàng mù đơn,
có đối chứng giả dược. 90 BN, cả nam và nữ, tự nguyện tham gia NC, được

chẩn đoán NMN sau giai đoạn cấp, phân loại theo từng cặp đồng khả năng
(về mức độ tổn thương, tuổi, giới), sau đó tiếp tục bốc thăm chia vào 2
nhóm NC và nhóm ĐC.
* Phác đồ điều trị:
- Nhóm ĐC: gồm 45 BN được điều trị thuốc giả dược, viên 10g x 6 viên/ngày
chia 2 lần (sáng, chiều) sau ăn 30 phút, với liệu trình điều trị 30 ngày.
- Nhóm NC: gồm 45 BN dùng chế phẩm TMSLH, viên 10g x 6 viên/ngày chia
2 lần (sáng, chiều) sau ăn 30 phút, liên tục trong 30 ngày.
Phác đồ điều trị nền áp dụng cho cả 2 nhóm:
- Các BN có THA giai đoạn 1 theo JNC-VI được dùng thuốc Natrilix SR
1,5mg x 1 viên/ngày vào 8 giờ sáng trong 5 ngày đầu tham gia NC.
- Tất cả các BN trên đều được xoa bóp bấm huyệt (XBBH) để phục hồi chức
năng (mỗi lần 45 phút) và cải thiện huyết áp (mỗi lần 15 phút) 3 lần/tuần, cách ngày
một lần .
- Tất cả các BN trên đều được hướng dẫn chế độ ăn uống, sinh hoạt.
* Tiêu chuẩn đánh giá kết quả, so sánh trước - sau điều trị và so với nhóm đối chứng
- Đánh giá kết quả theo YHHĐ: huyết áp, liệt thần kinh VII, chức năng ngôn
ngữ, đánh giá phục hồi theo thang điểm Rankin, đánh giá mức độ liệt và sự phục hồi
qua chỉ số Barthel và thang điểm Orgogozo. Các chỉ số huyết học, hóa sinh.
- Đánh giá kết quả điều trị theo YHCT: 2 thể TPKL và TPTP, thể hàn và thể
nhiệt biến đổi theo thang điểm Rankin, Barthel và Orgogozo.
- Tác dụng không mong muốn của thuốc trên lâm sàng: nhức đầu, chóng mặt,
rối loạn tiêu hoá, buồn nôn, nổi mề đay, các triệu chứng không mong muốn khác.
* Phương pháp xử lý số liệu:
Các số liệu được xử lý theo phương pháp thống kê y – sinh học trên máy vi tính
theo phần mềm SPSS 17.0.


7
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU TRÊN THỰC NGHIỆM

3.1.1. Nghiên cứu độc tính cấp (LD50): cho chuột uống TMSLH với liều 76g/kg
đến 229g/kg, là liều tối đa mà chuột có thể uống được, không có chuột chết, nên chưa
xác định được LD50.
3.1.2. Độc tính bán trường diễn: cho thỏ uống TMSLH với liều 13,61g g/kg/ngày
và 40,82g g/kg/ngày, dùng liên tục sau 2 tuần, 4 tuần và theo dõi sau 2 tuần ngừng
thuốc, kết quả không thấy thỏ có biểu hiện khác thường. Các kết quả về cân nặng,
huyết học (hồng cầu, huyết sắc tố, hematocrit, số lượng bạch cầu, công thức bạch
cầu, số lượng tiểu cầu), sinh hóa (ALT, AST, bilirubin, protein, albumin, creatinin)
thay đổi không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Riêng hàm lượng cholesterol ở lô trị 2
giảm ở thời điểm sau 4 tuần dùng thuốc và 2 tuần ngừng thuốc (p<0,05). Mô bệnh
học gan, thận của thỏ không khác biệt với lô chứng.
3.1.3. Tác dụng dược lý trên tim mạch: Có tác dụng làm hạ huyết áp chó tại thời
điểm sau uống TMSLH 120 phút và kéo dài đến thời điểm 270 phút thông qua hệ
adrenergic. Làm giãn mạch tai thỏ cô lập ở nồng độ 0,9%.
3.2. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU TRÊN LÂM SÀNG

3.2.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân NMN:
* Đặc điểm nhóm BN nghiên cứu
- Tuổi trung bình giữa 2 nhóm tương đương nhau (65,89 ± 7,85 và 65,07 ± 7,66)
(p>0,05). Nhóm tuổi 60 – 69 chiếm tỷ lệ cao nhất (46,67% ở nhóm ĐC và 37,78% ở
nhóm NC).
- Tỷ lệ nữ/nam ở nhóm ĐC là 1,14/1 và ở nhóm NC là 1,05/1 (p>0,05).
- Thời gian từ khi mắc NMN đến khi được điều trị ở giai đoạn cấp từ ngày thứ 3 trở
xuống chiếm tỷ lệ cao 66,67% ở nhóm ĐC và 60,0% ở nhóm NC (p>0,05).
- Thời gian từ khi mắc NMN đến khi tham gia NC dưới 3 tháng chiếm tỷ lệ cao ở cả
2 nhóm (75,56% và 88,89%) (p>0,05).
- Thời gian khởi phát bệnh NMN trong ngày từ 4 đến 8 giờ là cao nhất 44,44% ở
nhóm ĐC và 57,78% ở nhóm NC (p>0,05).

* Theo Y học hiện đại
- Các yếu tố nguy cơ: BN rối loạn chuyển hóa lipid máu ở cả 2 nhóm đều chiếm tỷ lệ
cao nhất (93,33%) rồi đến tăng huyết áp (51,11%).
- Vị trí tổn thương ở bán cầu trái cao hơn ở bán cầu phải. Đa số BN có kích thước ổ
tổn thương dưới 1,5cm. Tỷ lệ BN có một ổ tổn thương cao hơn nhiều ổ (p>0,05).


8
- Tỷ lệ BN liệt nửa người phải chiếm tỷ lệ cao ở cả 2 nhóm. Đa số BN có liệt VII trung
ương, rối loạn ngôn ngữ, tăng phản xạ gân xương và rối loạn cảm giác (p>0,05).
- Tỷ lệ BN liệt độ 3 theo Rankin chiếm tỷ lệ cao nhất (nhóm ĐC là 62,22% và nhóm
NC là 77,78%). Phân bố các độ liệt theo Rankin ở 2 nhóm tương đương (p>0,05).
- Tỷ lệ BN có điểm Barthel từ 26 đến 50 điểm (độ III) là 37,78% (nhóm ĐC) và
44,44% (nhóm NC) (p>0,05).
- Tỷ lệ BN có điểm Orgogozo từ 0 đến 49 điểm chiếm tỷ lệ cao nhất (ở nhóm ĐC là
53,33% và nhóm NC là 55,56%) (p>0,05).
* Theo y học cổ truyền:
- Ở cả 2 nhóm tỷ lệ TPKL chiếm tỷ lệ cao hơn TPTP, thể nhiệt cao hơn thể hàn
(p>0,05).
- Thể đàm thấp đơn thuần hoặc kết hợp với can thận âm hư hoặc can
dương vượng chiếm 75,56% ở nhóm ĐC và 84,44% ở nhóm NC (p>0,05).
3.2.2. Kết quả điều trị bằng thuốc TMSLH kết hợp XBBH
3.2.2.1. Cải thiện tình trạng lâm sàng và độ liệt theo Y học hiện đại

Bảng 3.1. So sánh phân loại của thang điểm Rankin theo
thời gian điều trị
Độ Rankin

Nhóm đối chứng (n = 45)
Nhóm nghiên cứu (n = 45)

N0
N15
N30
N0
N15
N30
Độ 1 Số BN
0
0
2
0
0
7
Tỷ lệ %
0
0
4,44
0
0
15,56
Độ 2 Số BN
3
19
28
1
25
31
Tỷ lệ %
6,67
42,22

62,22
2,22
55,56
68,89
Độ 3 Số BN
28
19
12
35
19
7
Tỷ lệ %
62,22
42,22
26,67
77,78
42,22
15,56
Độ 4 Số BN
14
7
3
9
1
0
Tỷ lệ %
31,11
15,56
6,67
20,00

2,22
0
p
< 0,01
< 0,01
Nhận xét: thang điểm Rankin trước điều trị độ 3 chiếm tỷ lệ cao ở cả nhóm ĐC (62,22%) và
nhóm NC (77,78%); sau điều trị độ 2 ở nhóm ĐC là 62,22% và nhóm NC là 68,89% (p<0,01).
Tỷ lệ %

Loại

Biểu đồ 3.1. So sánh kết quả dịch chuyển độ liệt theo thang điểm Rankin

Loại


9
Nhận xét: sau 30 ngày điều trị đa số BN có kết quả dịch chuyển độ liệt Rankin
chuyển được 1 độ: 80,0% ở nhóm ĐC và 68,89% ở nhóm NC (p<0,05).

Bảng 3.2. So sánh tiến triển độ liệt của chỉ số Barthel
theo thời gian điều trị
Chỉ số Barthel

76 - 100
(Độ I)
51 - 75
(Độ II)
26 - 50
(Độ III)

0 - 25
(Độ IV)

Số BN
Tỷ lệ %
Số BN
Tỷ lệ %
Số BN
Tỷ lệ %
Số BN
Tỷ lệ %
p

Nhóm đối chứng (n = 45)
N0
N15
N30
3
10
13
6,67
22,22
28,89
15
18
26
33,33
40,00
57,78
17

13
5
37,78
28,89
11,11
10
4
1
22,22
8,89
2,22
< 0,01

Nhóm nghiên cứu (n = 45)
N0
N15
N30
0
0
29
0
0
64,44
17
34
16
37,78
75,56
35,56
20

11
0
44,44
24,44
0
8
0
0
17,78
0
0
< 0,01

Nhận xét: sau điều trị số BN độ I ở nhóm NC (64,44%) cao hơn nhóm ĐC
(28,89%) (p < 0,01).

Biểu đồ 3.2. So sánh giá trị trung bình chỉ số Barthel theo thời gian điều trị
Nhận xét: sau điều trị giá trị trung bình Barthel ở nhóm NC (79,22  10,66) cao hơn
nhóm ĐC (70,11  17,82) (p<0,01).
Tỷ lệ %


10

Biểu đồ 3.3. So sánh kết quả dịch chuyển độ liệt theo chỉ số Barthel
Nhận xét: sau điều trị chuyển được 2 độ ở nhóm NC (51,11%) cao hơn nhóm ĐC
(17,78%) (p<0,05).

Bảng 3.3. So sánh tiến triển độ liệt của thang điểm
Orgogozo theo thời gian điều trị

Điểm Orgogozo
90 - 100
(Độ I)
70 - 89
(Độ II)
50 - 69
(Độ III)
0 - 49
(Độ IV)

Số BN
Tỷ lệ %
Số BN
Tỷ lệ %
Số BN
Tỷ lệ %
Số BN
Tỷ lệ %
p

Nhóm đối chứng (n = 45)
N0
N15
N30
0
1
3
0
2,22
6,67

3
6
19
6,67
13,33
42,22
18
29
21
40,00
64,44
46,67
24
9
2
53,33
20,00
4,44
< 0,01

Nhóm nghiên cứu (n = 45)
N0
N15
N30
0
0
3
0
0
6,67

0
0
24
0
0
53,33
20
42
18
44,44
93,33
40,00
25
3
0
55,56
6,67
0
< 0,01

Nhận xét: sau điều trị độ II ở nhóm ĐC là 42,22% và nhóm NC là 53,33%.

Biểu đồ 3.4. So sánh giá trị trung bình Orgogozo theo thời gian điều trị
Nhận xét: sau điều trị giá trị trung bình Orgogozo ở nhóm NC (74,44  9,84) cao


11
hơn nhóm ĐC (66,78  12,58). Sự khác biệt trước và sau điều trị có ý nghĩa thống
kê (p<0,01).

Biểu đồ 3.5. So sánh kết quả dịch chuyển độ liệt theo thang điểm Orgogozo
Nhận xét: sau điều trị chuyển được hai độ ở nhóm NC (28,89%) cao hơn nhóm ĐC
(13,33%) (p>0,05).
Bảng 3.4. So sánh mức chênh giá trị trung bình của chỉ số Barthel

và Orgogozo theo thời gian điều trị

Nhóm
Nhóm đối chứng (n = 45)
Nhóm nghiên cứu (n = 45)
p

Mức chênh giá trị trung bình ( X  SD)
Chỉ số Barthel
Thang điểm Orgogozo
23,44  12,29
22,89  12,68
34,22  11,28
33,56  11,36
< 0,01
< 0,01

Nhận xét: sau điều trị mức chênh giá trị trung bình Barthel ở nhóm NC (34,22 
11,28) cao hơn nhóm ĐC (23,44  12,29) (p < 0,01). Mức chênh giá trị trung bình
Orgogozo sau điều trị ở nhóm NC (33,56  11,36) cao hơn nhóm ĐC (22,89 
12,68) (p<0,01).
Bảng 3.5. So sánh kết quả biến đổi chỉ số HA trước và sau

điều trị

Nhóm
Nhóm
đối chứng
(n = 45)
Nhóm
nghiên cứu
(n = 45)

No
N30
p
No
N30
p

Chỉ số huyết áp ( X  SD)
HAtt (mmHg)
HAttr (mmHg)
HAtb (mmHg)
133,89  13,09
82,89  5,59
99,91  7,79
131,44  7,71
82,22  5,89
98,70  7,39
< 0,05
> 0,05
> 0,05
133,44  11,91
84,89  6,44

102,45  7,33
130,02  7,49
82,44  4,60
98,07  5,00
< 0,05
< 0,05
< 0,01

Nhận xét: nhóm NC HAtt trước điều trị là 133,44mmHg  11,91; sau điều
trị là 130,02mmHg  7,49 (p<0,05); HAtb trước điều trị là 102,45mmHg 
7,33, sau điều trị là 98,07mmHg  5,00 (p<0,01).
Trong số 46 bệnh nhân THA giai đoạn 1 (ở cả 2 nhóm) được sử dụng


12
phác đồ NC và thuốc Natrilix SR 1,5mg x 1 viên/ ngày trong 5 ngày đầu
tham gia NC. Sau 5 ngày chỉ số huyết áp của tất cả BN nghiên cứu đều ở
mức bình thường, các BN này được tiếp tục điều trị bằng phác đồ NC.
Trong suốt thời gian còn lại, không có BN nào có THA.
3.2.2.2. Cải thiện tình trạng lâm sàng và độ liệt theo Y học cổ truyền
Bảng 3.6. So sánh kết quả dịch chuyển độ liệt của thang điểm Rankin

theo thể bệnh TPTP và TPKL

Nhóm
Loại A
Loại B
Loại C
Cộng
Loại A

Loại B
Loại C
Cộng

Nhóm
đối chứng
(n = 45)
Nhóm
nghiên cứu
(n = 45)

Kết quả Rankin theo thể bệnh YHCT
TPTP
TPKL
Số BN
Tỷ lệ (%) Số BN
Tỷ lệ (%)
0
0
2
5,41
7
87,50
29
78,38
1
12,50
6
16,21
8

100
37
100
3
33,33
8
22,22
5
55,56
26
72,22
1
11,11
2
5,56
9
100
36
100

p

> 0,05

> 0,05

Nhận xét: sau 30 ngày điều trị nhóm ĐC thể TPKL có 5,41% loại A (giảm
hai độ liệt), thể TPTP không có BN loại A (p>0,05). Ở nhóm NC thể TPKL
có 22,22% loại A , thể TPTP có 33,33% loại A (p>0,05).
Bảng 3.7. So sánh kết quả dịch chuyển độ liệt của chỉ số Barthel theo thể TPTP và

TPKL

Nhóm
Loại A
Loại B
Loại C
Cộng
Loại A
Loại B
Loại C
Cộng

Nhóm
đối chứng
(n = 45)
Nhóm
nghiên cứu
(n = 45)

Kết quả dịch chuyển độ liệt Barthel
TPTP
TPKL
Số BN
Tỷ lệ (%)
Số BN
Tỷ lệ (%)
2
25,00
6

16,22
4
50,00
20
54,05
2
25,00
11
29,73
8
100
37
100
5
55,56
18
50,00
3
33,33
15
41,67
1
11,11
3
8,33
9
100
36
100

p
> 0,05

> 0,05

Nhận xét: nhóm ĐC giảm một độ thể TPKL 54,05%, thể TPTP 50,00% (p>0,05).
Nhóm NC giảm hai độ ở thể TPKL 50,00%; thể TPTP 55,56% (p>0,05).
Bảng 3.8. So sánh kết quả dịch chuyển độ liệt của thang

điểm Orgogozo theo thể TPTP và TPKL

Nhóm
Nhóm
đối chứng
(n = 45)

Loại A
Loại B
Loại C
Cộng

Kết quả dịch chuyển độ liệt Orgogozo
TPTP
TPKL
Số BN
Tỷ lệ (%)
Số BN
Tỷ lệ (%)
1
12,50

5
13,51
4
50,00
28
75,68
3
37,50
4
10,81
8
100
37
100

p
> 0,05


13
Loại A
Loại B
Loại C
Cộng

Nhóm
nghiên cứu
(n = 45)

2

6
1
9

22,22
66,67
11,11
100

11
23
2
36

30,56
63,89
5,55
100

> 0,05

Nhận xét: thể TPKL nhóm ĐC có 12,50% loại A (giảm 2 độ) và 75,68% loại B
(giảm 1 độ); nhóm NC có 30,56% loại A và 63,89% loại B.
Bảng 3.9. So sánh kết quả dịch chuyển độ liệt của thang điểm Rankin
theo phân loại hàn, nhiệt của YHCT
Nhóm
Loại A
Loại B
Loại C
Cộng

Loại A
Loại B
Loại C
Cộng

Nhóm
đối chứng
(n = 45)
Nhóm
nghiên cứu
(n = 45)

Kết quả dịch chuyển độ liệt Rankin
Hàn
Nhiệt
Số BN
Tỷ lệ (%)
Số BN
Tỷ lệ (%)
1
7,15
1
3,23
9
64,28
27
87,10
4
28,57
3

9,67
14
100
31
100
1
6,67
10
33,33
11
73,33
20
66,67
3
20,00
0
0
15
100
30
100

p

> 0,05

< 0,05

Nhận xét: Nhóm NC loại A (giảm 2 độ) ở thể nhiệt (33,33%) cao hơn thể
hàn (6,67%) (p<0,01).

Bảng 3.10. So sánh kết quả dịch chuyển độ liệt của chỉ số Barthel theo phân loại hàn, nhiệt
Nhóm
Nhóm
đối chứng
(n = 45)
Nhóm
nghiên
cứu
(n = 45)

Loại A
Loại B
Loại C
Cộng
Loại A
Loại B
Loại C
Cộng

Kết quả dịch chuyển độ liệt Barthel
Hàn
Nhiệt
Số BN
Tỷ lệ (%)
Số BN
Tỷ lệ (%)
3
21,43
5
16,13

8
57,14
16
51,61
3
21,43
10
32,26
14
100
31
100
5
33,33
18
60,00
6
40,00
12
40,00
4
26,67
0
0
15
100
30
100

p

> 0,05

< 0,05

Nhận xét: nhóm ĐC loại A (giảm 2 độ) ở thể hàn 21,43% và thể nhiệt 16,13%
(p>0,05). Nhóm NC thể hàn 33,33% loại A và thể nhiệt 60,00% (p<0,01).
Bảng 3.11. So sánh kết quả dịch chuyển độ liệt

của thang điểm Orgogozo theo phân loại hàn, nhiệt
Nhóm
Nhóm
đối chứng

Loại A
Loại B

Kết quả dịch chuyển độ liệt Orgogozo
Hàn
Nhiệt
Số BN
Tỷ lệ (%)
Số BN
Tỷ lệ (%)
3
21,43
3
9,68
8
57,14
24

77,42

p
> 0,05


14
Loại C
Cộng
Loại A
Loại B
Loại C
Cộng

(n = 45)
Nhóm
nghiên cứu
(n = 45)

3
14
2
10
3
15

21,43
100
13,33
66,67

20,00
100

4
31
11
19
0
30

12,90
100
36,67
63,33

< 0,05

100

Nhận xét: nhóm ĐC loại A (giảm 2 độ) thể hàn có 21,43% và thể nhiệt có 9,68%
(p>0,05). Nhóm NC thể hàn có 13,33% loại A; thể nhiệt có 36,67% loại A (p<0,05).
3.2.3. Kết quả nghiên cứu trên một số chỉ số huyết học và sinh hoá máu
* Các chỉ số huyết học
Bảng 3.12. So sánh giá trị trung bình của hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu

và tỷ lệ hemoglobin trước và sau điều trị

Giá trị trung bình của một số chỉ số huyết học ( X  SD)
Hồng cầu
Hemoglobin

Bạch cầu
Tiểu cầu
(T/L)
(G/L)
(G/L)
(g/dl)
4,13  0,46
120,04  13,00
6,65  1,31
218,87  52,74
4,16  0,37
119,87  11,12
6,39  1,40
225,20  52,63
> 0,05
> 0,05
> 0,05
> 0,05
4,26  0,48
123,53  14,89
6,43  1,06
222,91  64,70
4,23  0,44
121,87  11,11
6,45  1,14
219,62  48,07
> 0,05
> 0,05
> 0,05
> 0,05

Nhóm
Nhóm
đối chứng
(n = 45)
Nhóm
nghiên cứu
(n = 45)

No
N30
p
No
N30
p

Nhận xét: sau 30 ngày điều trị, số lượng hồng cầu, hàm lượng hemoglobin,
số lượng bạch cầu, tiểu cầu của BN ở cả 2 nhóm so với trước điều trị thay
đổi không đáng kể, không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
Bảng 3.13. So sánh giá trị trung bình một số chỉ số đông máu trước và sau điều trị
Nhóm
No
N30
p
No
N30
p

Nhóm
đối chứng

(n = 45)
Nhóm
nghiên cứu
(n = 45)

Giá trị trung bình của một số chỉ số đông máu ( X  SD)
Tỷ số APTT
INR
Fibrinogen (g/l)
1,04  0,08
1,03  0,05
2,35  0,28
1,03  0,09
1,01  0,08
2,40  0,36
> 0,05
> 0,05
> 0,05
1,01  0,11
1,08  0,27
2,54  0,54
1,06  0,28
1,12  0,33
2,34  0,49
> 0,05
> 0,05
> 0,05

Nhận xét: sau 30 ngày điều trị, tỷ số APTT, INR và nồng độ fibrinogen của
BN cả 2 nhóm so với trước điều trị thay đổi không đáng kể (p>0,05).

*Các chỉ số sinh hoá
Bảng 3.14.

So sánh giá trị trung bình của enzym gan trước
và sau điều trị

Nhóm

Giá trị trung bình của enzyme gan ( X  SD)
AST (U/l-370C)
ALT (U/l-370C)


15
No
N30
p
No
N30
p

Nhóm
đối chứng
(n = 45)
Nhóm
nghiên cứu (n =
45)

32,03  8,83
32,36  6,50

> 0,05

30,25  11,92
30,37  10,42
> 0,05

31,52  9,15
30,76  5,59
> 0,05

30,63  11,74
29,29  6,98
> 0,05

Nhận xét: sau 30 ngày điều trị, hoạt độ AST, hoạt độ ALT của BN cả 2 nhóm so với
trước điều trị thay đổi không đáng kể, không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
Bảng 3.15. So sánh giá trị trung bình ure, creatinin và glucose máu trước và sau điều trị
Nhóm
Nhóm
đối chứng
(n = 45)
Nhóm
nghiên cứu
(n = 45)

No
N30
p
No
N30

p

Giá trị trung bình của ure, creatinin và glucose máu ( X  SD)
Ure (mmol/l)
Creatinin (μmol/l) Glucose (mmol/l)
4,43  1,42
89,17  13,33
5,57  0,39
4,51  1,39
91,27  10,07
5,65  0,35
> 0,05
> 0,05
> 0,05
4,47  1,32
82,47  14,86
5,26  0,63
4,57  1,12
84,11  12,90
5,33  0,57
> 0,05
> 0,05
> 0,05

Nhận xét: Sau 30 ngày điều trị, hàm lượng ure, creatinin, glucose của BN ở cả 2
nhóm so với trước điều trị thay đổi không đáng kể (p>0,05).
Bảng 3.16. So sánh giá trị trung bình thành phần lipid máu

trước và sau điều trị
Nhóm

Nhóm
đối chứng
(n = 45)
Nhóm
nghiên cứu
(n = 45)

No
N30
p
No
N30
p

Giá trị trung bình của thành phần lipid máu ( X  SD)
Cholesterol Cholesterol
Cholesterol
Triglycerid
LDL
HDL
(mmol/l)
(mmol/l)
(mmol/l)
(mmol/l)
5,74  0,47
1,96  0,36
2,68  0,69
1,49  0,45
5,65  0,54
1,93  0,35

2,59  0,54
1,54  0,41
> 0,05
> 0,05
> 0,05
> 0,05
5,42  0,66
1,98  0,38
3,02  0,61
1,39  0,45
5,13  0,57
1,85  0,43
2,69  0,45
1,56  0,62
< 0,01
< 0,01
< 0,01
< 0,01

Nhận xét: sau điều trị, hàm lượng cholesterol, triglycerid, cholesterol LDL ở
nhóm ĐC có xu hướng giảm so với trước điều trị (p>0,05). Ở nhóm NC hàm
lượng cholesterol, triglycerid, cholesterol LDL sau điều trị giảm rõ rệt so với
trước điều trị, cholesterol HDL tăng rõ rệt so với trước điều trị (p<0,01).
Bảng 3.17. So sánh tỷ lệ có rối loạn thành phần lipid máu

trước và sau điều trị


16
Nhóm đối chứng (n = 45)

Lipid máu
Tăng cholesterol
Tăng triglycerid
Giảm cholesterol
LDL
Tăng cholesterol
HDL

No
N30
No
N30
No
N30
No
N30

Số BN
37
35
30
34
3
5
7
4

Tỷ lệ (%)
82,22

77,78
66,67
75,56
6,67
11,11
15,56
8,89

Nhóm nghiên cứu (n =
45)
Số BN
Tỷ lệ (%)
36
80,00
20
44,44
28
62,22
24
53,33
2
4,44
0
0
14
31,11
2
4,44

p

> 0,05
< 0,01
> 0,05
< 0,05
> 0,05
< 0,05
> 0,05
> 0,05

Nhận xét: trước điều trị số BN tăng cholesterol và/hoặc tăng triglycerid đều
chiếm tỷ lệ cao ở cả nhóm ĐC (82,22% và 66,67%) và nhóm NC (80,0% và
62,22%). Sau điều trị số BN tăng cholesterol và/hoặc tăng triglycerid ở nhóm
NC (44,44% và 53,33%) thấp hơn nhóm ĐC (77,78% và 75,56%) (p<0,05).
3.2.4. Tác dụng không mong muốn của thuốc trên lâm sàng
Bảng 3.18. Tác dụng không mong muốn của thuốc trên lâm

sàng

Biểu hiện
Nhức đầu, chóng mặt
Rối loạn tiêu hoá
Buồn nôn, nôn
Nổi mề đay
Tác dụng không mong
muốn khác

Nhóm đối chứng (n = 45)
Số BN
Tỷ lệ (%)
0

0
0
0
0

Nhóm nghiên cứu (n = 45)
Số BN
Tỷ lệ (%)
0
1
2,22
0
0
0

Nhận xét: nhóm NC có 1 BN xuất hiện đại tiện phân lỏng vào ngày thứ 3,
khám bụng mềm, không sốt, BN được tiếp tục theo dõi và dùng thuốc bình
thường, một ngày sau thì hết đại tiện phân lỏng, như vậy rối loạn tiêu hoá này
không phải do thuốc. Ngoài ra không có triệu chứng ngoài ý muốn nào khác
xuất hiện trong thời gian NC.
CHƯƠNG 4
BÀN LUẬN
4.1. TÍNH AN TOÀN CỦA THUỐC “THÔNG MẠCH SƠ LẠC HOÀN”

4.1.1. Tính an toàn của thuốc TMSLH trên thực nghiệm
Kết quả thử độc tính cấp LD50 trên chuột nhắt trắng với liều tăng dần từ 76g
dược liệu/1kg trọng lượng đến 229g dược liệu/1kg trọng lượng (liều tối đa có thể
uống được). Theo dõi sau 72 giờ và sau 7 ngày uống thuốc không thấy dấu hiệu ngộ
độc nào ở chuột. Do vậy, không xác định được liều chết LD50 của thuốc.
Nghiên cứu độc tính bán trường diễn trên thỏ thực nghiệm. Nghiên cứu tiến

17
hành trên 2 lô: Lô trị 1 cho thỏ uống liều 13,61g/kg/ngày (tương đương với liều dùng
cho người), lô trị 2 cho thỏ uống liều cao gấp 3 lần (40,82g/kg/ngày) liên tục trong 4
tuần và tiếp tục theo dõi sau ngừng thuốc 2 tuần. Kết quả NC cho thấy, sự khác biệt
của tình trạng chung, chức năng tạo máu (số lượng hồng cầu, số lượng bạch cầu,
công thức bạch cầu, số lượng tiểu cầu, huyết sắc tố, hematocrit), chức năng gan
(AST, ALT), chức năng tiết mật (Bilirubin), chức năng chuyển hóa protit (Protit)
không có ý nghĩa thống kê tại các thời điểm theo dõi giữa 2 lô trị và so với lô chứng
(p>0,05); kết quả đại thể (tim, phổi, gan, lách, thận và hệ thống tiêu hóa) và vi thể gan,
thận thỏ thực nghiệm sau 4 tuần uống thuốc và 2 tuần ngừng thuốc vẫn bình thường.
4.1.2. Tính an toàn của TMSLH trên lâm sàng
Trên lâm sàng, trong 45 BN nghiên cứu, có 1 BN bị tiêu chảy nhẹ vào ngày
thứ 3 (3 lần/ngày, phân lỏng, số lượng trung bình). Các BN còn lại khi dùng thuốc
TMSLH đều không có triệu chứng nhức đầu, chóng mặt, đau bụng, chán ăn, nôn
mửa, rối loạn tiêu hóa, mẩn ngứa, dị ứng. Tất cả các BN đều phản ánh là dùng
TMSLH đều cảm thấy thoải mái dễ chịu, ăn ngủ có tiến bộ, sức khoẻ tốt hơn. Điều
đó chứng tỏ bài thuốc không có tác dụng không mong muốn trên lâm sàng.
Trên một số chỉ số cận lâm sàng, sau khi dùng TMSLH trong 30 ngày liên tục,
không thấy có sự thay đổi có ý nghĩa thống kê (p>0,05) về các chỉ số huyết học (số
lượng hồng cầu, hàm lượng huyết sắc tố, số lượng bạch cầu, số lượng tiểu cầu, tỷ
số APTT, INR, nồng độ fibrinogen) và các chỉ số sinh hóa (ure, creatinin,
glucose, hoạt độ AST, ALT) sau điều trị so với trước điều trị. Kết quả này chứng
tỏ thuốc TMSLH không ảnh hưởng đến chức năng tạo máu, đông máu và chức
năng gan thận trên lâm sàng.
Tính an toàn của thuốc là một tiêu chí quan trọng đầu tiên phải xem xét khi
tiến hành NC bất cứ một loại thuốc nào. Các kết quả NC về độc tính cấp và bán
trường diễn của TMSLH đã cho phép đưa ra những kết luận ban đầu về tính an toàn
của thuốc trên động vật thực nghiệm. Kết quả NC trên lâm sàng điều trị các bệnh

nhân NMN sau giai đoạn cấp bằng TMSLH đã khẳng định một lần nữa là thuốc
TMSLH có tính an toàn cao, phù hợp với kết quả NC về tính an toàn của thuốc trên
thực nghiệm.
4.2. HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA THUỐC “THÔNG MẠCH SƠ LẠC HOÀN” KẾT
HỢP VỚI XOA BÓP BẤM HUYỆT


18
4.2.1. Một số đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu
Trong nghiên cứu này, bệnh nhân NMN sau giai đoạn cấp gặp ở nhiều lứa tuổi
khác nhau (trẻ nhất là 50 tuổi và già nhất là 85 tuổi). Nhóm tuổi 60 – 69 chiếm tỷ lệ
cao nhất (46,67% ở nhóm ĐC và 37,78% ở nhóm NC). Kết quả này phù hợp với
nhiều tác giả trong nước như theo Lê Văn Thính, Trịnh Việt Thắng, Trương Mậu
Sơn. Tỷ lệ nam giới (47,78 %) thấp hơn so với nữ giới (52,22 %); tỷ lệ trung bình của
số BN nam so với nữ là 1/1,09. Kết quả này thấp hơn so với các tác giả khác: Tôn
Chi Nhân, Vũ Thường Sơn, Lê Văn Thính. Có thể do địa bàn và thời gian nghiên
cứu chỉ trong phạm vi hẹp nên có sự khác biệt này. Tuy nhiên để khẳng định điều này
cần thiết phải điều tra trên cỡ mẫu lớn hơn. Tỷ lệ BN được điều trị sớm trong vòng 3
ngày kể từ khi mắc bệnh chiếm tỷ lệ cao nhất và tương đương ở 2 nhóm (66,67% ở
nhóm ĐC và 60,00% ở nhóm NC). Đa số BN có tiền sử rối loạn lipid máu (ở cả 2
nhóm là 93,33%) và tăng huyết áp (ở cả 2 nhóm là 51,11% ). Theo Lê Văn Thính tỷ
lệ tăng huyết áp ở bệnh nhân NMN là 48,3%; theo Hoàng Khánh là 59,64%. Tỷ lệ
BN có cơn thiếu máu não thoáng qua ở nhóm NC là 11,11% thấp hơn kết quả của
Lê Văn Thính (22,73%).
Về một số đặc điểm tổn thương bệnh lý, NMN ở bán cầu trái chiếm tỷ lệ cao,
ở nhóm ĐC là 80,0% và nhóm NC là 66,67%. Theo Vũ Thường Sơn tổn thương 2
bán cầu là như nhau (50%). Còn theo Trần Văn Chương NMN ở bán cầu não trái là
50,5%, bán cầu não phải là 49,5%. Trong NC này 100% BN có liệt nửa người, trong
đó tỷ lệ liệt nửa người phải là 80,00% ở nhóm ĐC và 66,67% ở nhóm NC, điều này
phù hợp với tổn thương trên phim chụp CT Scanner. Theo Nguyễn Đạt Anh, Mai

Duy Tôn liệt nửa người là 90%. Tỷ lệ BN có liệt thần kinh VII trung ương ở hai
nhóm đều cao (nhóm ĐC là 84,44% và nhóm NC là 88,89%). Kết quả này tương tự
như các NC của Trịnh Việt Thắng là 93,37%. Tỷ lệ BN có dấu hiệu Babinski dương
tính là 100%. Tỷ lệ này cao hơn trong NC của Nguyễn Công Doanh (86,54%).
TPKL chiếm tỷ lệ cao hơn TPTP, thể nhiệt chiếm tỷ lệ cao hơn thể hàn, tỷ lệ BN có
yếu tố đàm thấp chiếm đa số trong nhóm bệnh nhân NC.
4.2.2. Kết quả điều trị theo Y học hiện đại
4.2.2.1. Phục hồi chức năng vận động cho bệnh nhân NMN sau giai đoạn cấp


19
Kết quả sau 30 ngày điều trị, cả 2 nhóm đều có tỷ lệ phục hồi liệt rõ rệt so với
trước điều trị theo thang điểm Rankin, nhưng tỷ lệ độ 1 và độ 2 ở nhóm NC
(84,44%) cao hơn so với nhóm ĐC (66,66%). Tỷ lệ đạt mức khá và tốt là 93,33%
tương đương với kết quả của Nguyễn Bá Anh (94,5%), thấp hơn so với kết quả của
Vương Thị Kim Chi (97,82%).
Sự tiến triển độ liệt của chỉ số Barthel ở 3 thời điểm N 0, N15, N30 của
mỗi nhóm có ý nghĩa thống kê (p<0,01). Số BN đạt loại A của nhóm NC là
51,11% cao hơn rõ rệt so với nhóm ĐC là 17,78% (p<0,05). Giá trị trung chỉ
số Barthel mà nhóm NC cải thiện được sau điều trị so với trước điều trị là
34,22  11,28 cao rõ rệt hơn so với nhóm ĐC là 23,44  12,29 (p<0,01). Kết
quả này cao hơn so với NC của Nguyễn Văn Vụ trước và sau điều trị chỉ số
Barthel tăng được 23,33 ± 13,92.
Nhóm NC tỷ lệ BN có dịch chuyển độ liệt Orgogozo là 93,33% cao hơn so
với nhóm ĐC là 84,44%. Tỷ lệ BN đạt loại A của nhóm ĐC là 13,33% thấp hơn so
với nhóm NC là 28,89%. Kết quả cải thiện điểm trung bình Orgogozo sau điều trị
của nhóm NC (74,44  9,84) cao hơn rõ rệt so với nhóm ĐC (66,78  12,58). Kết
quả này cũng tương đương với kết quả của Trương Mậu Sơn (69,8  20,4); của Mai
Thị Dương (79,8 ± 15,6) và thấp hơn kết quả của Vương Thị Kim Chi (95,68 ± 4,3).
Kết quả trên được lý giải theo lý luận của YHCT như sau: bán thân bất toại là

do khí hư huyết ứ gây nên, nguyên tắc điều trị phục hồi sau trúng phong là kết hợp
biện chứng luận trị với các phương pháp hoạt huyết hoá ứ, thông kinh lạc, ích khí.
Trong bài thuốc TMSLH, có sinh hoàng kỳ làm chủ dược được dùng với liều cao để
bổ nguyên khí ở tỳ vị, khí hành thì huyết hành, vệ khí hành ở biểu giúp huyết lưu
hành thông lợi là điều cốt yếu của phương thuốc này. Đan sâm liều cao để hoạt huyết
hóa ứ làm thần. Xuyên khung, ngưu tất, địa long cùng đan sâm để hoạt huyết hóa ứ,
thông lạc. Câu đằng để thanh nhiệt, bình can tức phong, trấn kinh, trị chứng can
phong nội động gây trúng phong, hoa mắt chóng mặt, đau đầu, tăng huyết áp do can
dương cang thịnh, câu đằng kết hợp với địa long để trị liệt nửa người. Uất kim để
thanh can, hành huyết. Phục linh để kiện tỳ, lợi niệu, thẩm thấp, an thần. Trần bì để
hành khí, táo thấp, giúp các vị thuốc hoạt huyết phát huy tác dụng; phối hợp với phục
linh để trừ đàm; có tính ôn nên hạn chế bớt tính hàn của địa long; điều vị kích thích
tiêu hóa. Các vị thuốc này đóng vai trò làm tá và sứ. Khí huyết lưu thông, cân cơ


20
được nuôi dưỡng đầy đủ, điều chỉnh được sự rối loạn của các tạng phủ thì phần cơ
thể bị bệnh sẽ dần hồi phục.
Trong NC này, bên cạnh việc dùng thuốc TMSLH, BN còn được kết hợp
XBBH để tăng khả năng phục hồi, có tác dụng hồi phục dinh dưỡng nhu mô,
chuyển hóa, điều hòa trương lực cơ, chống teo cơ, cứng khớp. Xoa bóp thông
qua tác động lên da, cơ, gân, khớp, huyệt và kinh lạc nên có thể đuổi ngoại tà, điều
hòa được dinh vệ, thông kinh lạc và điều hòa chức năng các tạng phủ.
Liên hệ với các nghiên cứu tác dụng các vị thuốc theo dược lý học hiện đại
cho thấy: Hoàng kỳ làm giãn mạch não, làm tăng cường lưu thông máu lên não. Địa
long có tác dụng với hệ thần kinh trung ương, chống co giật. Dịch chiết ethanol toàn
phần của đan sâm có tác dụng bảo vệ tế bào thần kinh, có thể dùng điều trị bệnh
Alzheimer. Danshensu, một hoạt chất trong đan sâm có khả năng vượt qua hàng rào
máu - não nên được sử dụng để điều trị các bệnh mạch máu não. Khi dùng riêng biệt
thì nồng độ danshensu ở các cơ quan giảm dần từ thận, tim, gan, não nhưng khi dùng

kết hợp với uất kim thì nồng độ chất này thay đổi cao nhất ở thận rồi đến não, gan và
cuối cùng thấp nhất ở tim. Như vậy, nghệ có thể làm tăng nồng độ của danshensu
trong não và nên dùng phối hợp hai vị thuốc này trong điều trị khi cần tăng nồng độ
danshensu ở não đặc biệt là các bệnh lý của não. Củ nghệ là một gia vị của Ấn Độ và
được dùng làm thuốc với tác dụng chống oxy - hóa, chống viêm và có tiềm năng bảo
vệ thần kinh. Dịch chiết nước nghệ có tác dụng dự phòng và điều trị Alzheimer.
Curcumin trong thành phần của nghệ có tác dụng phòng ngừa quá trình lão hóa não
và các rối loạn do thoái hóa thần kinh. Polypeptid chiết xuất từ nước sắc ngưu tất có
tác dụng bảo vệ thần kinh, thúc đẩy tái sinh mô và phục hồi chức năng của dây thần
kinh hông bị tổn thương gần tương đương với methylcobalamin (65mg/kg). Điều
này cho thấy polypeptid có thể là một chất có tiềm năng trong việc tái sinh dây thần
kinh ngoại vi. Trong thành phần của ngưu tất có các chất chống oxy - hóa, thúc đẩy
tăng trưởng và ngăn ngừa tổn thương của tế bào thần kinh, làm cải thiện trí nhớ.
Nước sắc xuyên khung có tác dụng kéo dài giấc ngủ của chuột khi dùng kèm với
barbiturat đối kháng với cafein. Xuyên khung có tác dụng phòng ngừa và điều trị
thiếu máu cục bộ não trên thỏ, ức chế kết tập tiểu cầu trong ống nghiệm và điều
chỉnh sự mất cân bằng tỷ lệ thromboxan A2 – prostaglandin I2 trong máu. Acid
ferulic trong xuyên khung làm giảm diện tích vùng nhồi máu não. Chất
Tetramethylpyrazine (TMP) – một hoạt chất trong xuyên khung có tác dụng bảo vệ


21
thần kinh và ức chế chết tế bào theo chương trình thông qua tác dụng chống oxy hóa trên mô hình gây thiếu máu cục bộ và tưới máu lại tủy sống thỏ thực nghiệm,
tác dụng bảo vệ não khi thiếu máu cục bộ và tưới máu trở lại theo cơ chế gián tiếp
dọn gốc tự do và ức chế hoạt hóa bạch cầu trung tính, bảo vệ não thông qua cơ chế
chống viêm.
4.2.2.2. Tác dụng chống đông máu: theo YHCT, các thuốc hoạt huyết có tác dụng
chữa những chứng bệnh gây ra do huyết ứ, tăng cường lưu thông máu đến các cơ
quan trong cơ thể. Mặt khác, XBBH cũng làm tăng cường tuần hoàn động mạch và
tĩnh mạch, làm giảm co thắt mạch. Trong thuốc TMSLH, có một số vị thuốc có tác

dụng hoạt huyết, chống đông máu như đan sâm, xuyên khung, địa long có tác dụng
hỗ trợ phục hồi chức năng vận động trong NMN.
4.2.2.3. Tác dụng hạ huyết áp:
Nhóm NC HAtt trước điều trị là 133,44mmHg  11,91; sau điều trị là
130,02mmHg  7,49; HAttr trước điều trị là 84,89mmHg  6,44; sau điều trị là
82,44mmHg  4,60 (p<0,05). Theo Lê Thị En, TMP1 (bản chất là TMSLH được
dùng dưới dạng thang sắc) trên 30 BN rối loạn lipid máu có THA trong thời gian 30
ngày, HAtt và HAttr giảm xuống rõ rệt. Đa số các vị thuốc trong bài thuốc (hoàng kỳ,
xuyên khung, đan sâm, sơn tra, câu đằng) có tác dụng giãn mạch ngoại vi, hạ huyết
áp. XBBH giúp điều chỉnh phân phối tuần hoàn cơ thể, máu ngoại vi ở vùng được
xoa bóp tăng lên, lượng máu tại các cơ quan tạng phủ sâu được rút bớt, hoạt động
của tim được điều chỉnh, làm giãn mạch, người được XBBH thấy thoải mái, bớt
căng thẳng, mệt mỏi và ngủ tốt hơn, có ảnh hưởng đến hệ thần kinh thực vật, nhất là
hệ giao cảm nên giúp cải thiện huyết áp. Theo Jouzi, xoa bóp có tác dụng cải thiện
huyết áp trên BN đột quỵ não. Kết quả NC trên thực nghiệm cho thấy TMSLH có
tác dụng giãn mạch ngoại vi và có tác dụng đối kháng làm giảm một phần tác dụng
của adrenalin trên hệ sau hạch giao cảm và không ảnh hưởng gì đến hệ cholinergic.

4.2.2.4. Tác dụng điều chỉnh rối loạn lipid máu
Ở nhóm NC thấy có tác dụng hạ lipid máu rõ rệt sau điều trị so với trước điều
trị: hàm lượng cholesterol, triglycerid, cholesterol LDL sau điều trị giảm rõ rệt so với
trước điều trị, trong khi cholesterol HDL tăng rõ rệt so với trước điều trị (p<0,01).


22
Theo Lê Thị En, TMP1 có tác dụng giảm rõ rệt cả 3 thành phần lipid máu
cholesterol, triglycerid, cholesterol LDL và làm tăng cholesterol HDL (p<0,05). Kết
quả này một lần nữa khẳng định bài thuốc TMSLH dù dùng dưới dạng thang sắc hay
dạng viên hoàn đều có tác dụng hạ lipid máu. Trong thành phần của thuốc TMSLH
có một số vị thuốc có tác dụng trừ đàm như trần bì có tác dụng hành khí, giúp huyết

lưu thông dễ dàng hơn và có tác dụng trừ đàm; phục linh kiện tỳ thẩm thấp, làm cho
tỳ mạnh lên thì đàm thấp được tiêu trừ. Kết quả các NC của dược lý học hiện đại về
một số vị thuốc có trong thành phần của TMSLH như sơn tra, đan sâm, xuyên
khung, uất kim, ngưu tất cho thấy các vị này có tác dụng điều chỉnh rối loạn lipid
máu. Kết quả NC trên thực nghiệm thuốc TMSLH có tác dụng hạ lipid máu: ở liều
cao (40,82g/kg/ngày) có tác dụng làm hạ cholesterol sau 4 tuần uống thuốc và sau 2
tuần ngừng thuốc trên thỏ thực nghiệm, sự khác biệt có ý nghĩa so với trước uống
thuốc và sau dùng thuốc hai tuần (p<0,05).
4.2.3. Kết quả điều trị theo thể bệnh Y học cổ truyền
4.2.3.1. Kết quả theo trúng phong kinh lạc - trúng phong tạng phủ
Sự chuyển dịch độ liệt theo thang điểm Rankin: tỷ lệ BN thể TPKL chuyển
dịch được 2 độ liệt là 5,44% ở nhóm ĐC và 22,22% ở nhóm NC. Ở thể TPTP, tỷ lệ
chuyển dịch được 2 độ liệt ở nhóm NC (33,3%) cao hơn so với nhóm ĐC (0%). Kết
quả này thấp hơn so với của Nguyễn Công Doanh, tỷ lệ BN bị TPKL chuyển dịch
được 2 độ liệt là 34,37%. Tỷ lệ BN có TPTP chuyển dịch 2 độ liệt là 5,0%.
Sự chuyển dịch độ liệt theo chỉ số Barthel: tỷ lệ BN thể chuyển dịch được 2 độ
liệt ở nhóm NC (50,0%) cao hơn ở nhóm ĐC (16,22%). Tỷ lệ BN bị TPTP chuyển
dịch được 2 độ liệt ở nhóm NC là 55,56% cao hơn nhóm ĐC là 25,0%. Kết quả này
thấp hơn so với kết quả trong NC của Nguyễn Công Doanh, tỷ lệ BN bị TPKL chuyển
dịch được 2 độ liệt là 75,0%. Tỷ lệ BN bị TPTP chuyển dịch được 2 độ liệt là 65,0%.
Sự chuyển dịch độ liệt theo thang điểm Orgogozo: tỷ lệ BN thể TPKL chuyển
dịch được 2 độ liệt ở nhóm NC (30,55%) cao hơn ở nhóm ĐC (13,51%). Tỷ lệ BN
có TPTP chuyển dịch được 1 độ và 2 độ liệt ở nhóm NC (88,89%) cao hơn nhóm
ĐC (62,50%).
Kết quả trên cho thấy thuốc TMSLH kết hợp XBBH có tác dụng phục hồi
chức năng vận động cho BN trúng phong sau giai đoạn cấp tốt hơn so với nhóm ĐC


23
ở cả 2 thể TPKL và TPTP. Sự chuyển dịch độ liệt theo cả 3 thang điểm ở thể TPKL

có xu hướng tốt hơn so với thể TPTP (p>0,05).
4.2.3.2. Kết quả điều trị theo thể hàn – thể nhiệt của YHCT
Sự chuyển dịch độ liệt theo thang điểm Rankin: Đối với thể nhiệt, chuyển
2 độ liệt ở nhóm NC (33,33%) cao hơn ở nhóm ĐC (3,23%) (p<0,05); đối với
thể hàn: chuyển 1 độ liệt ở nhóm ĐC là 64,29% và nhóm NC là 73,33%. Theo
Trương Mậu Sơn, thể nhiệt có 20,0% chuyển được 2 độ liệt và 46,7% chuyển 1
độ liệt và thấy tiến triển của thể nhiệt tốt hơn thể hàn.
Sự chuyển dịch độ liệt theo chỉ số Barthel: ở nhóm NC: đối với thể nhiệt:
chuyển 1 độ liệt có 12 BN (40,0%), chuyển 2 độ liệt có 18 BN (60,0%); ở thể
hàn: chuyển 1 độ liệt có 6 BN (40,0%), 2 độ liệt có 5 BN (33,33%) (p<0,01).
Sự chuyển dịch độ liệt theo thang điểm Orgogozo: ở thể nhiệt: nhóm NC
có 63,33% chuyển 1 độ liệt và 36,67% chuyển 2 độ liệt; ở thể hàn: chuyển 1 độ
liệt có 66,67%, chuyển 2 độ liệt có 13,33% (p<0,05).
Nguyên nhân của chứng trúng phong chủ yếu là do nội phong và
ngoại phong trong đó nội phong là quan trọng. Thể nhiệt tiến triển tốt hơn
thể hàn phù hợp với lý luận của YHCT: gốc của các nhân tố nội phong đều
do nhiệt cho nên đầu tiên phát ra thường thể hiện là nhiệt chứng, chính khí
chưa bị hao tổn nhiều nên bệnh hồi phục tốt hơn.


24
KẾT LUẬN
1. Tính an toàn và tác dụng của “Thông mạch sơ lạc hoàn” trên thực
nghiệm
1.1.

Độc tính cấp

Chưa xác định được độc tính cấp và chưa tính được LD50 của TMSLH trên
chuột nhắt trắng theo đường uống với liều lên tới 229g dược liệu/kg thể trọng

trên chuột nhắt trắng theo đường uống (gấp 33 lần liều điều trị trên chuột).
1.2. Độc tính bán trường diễn
Mẫu thuốc thử TMSLH không gây độc tính bán trường diễn trên thỏ khi
cho thỏ uống liều 13,61g/kg/ngày (liều tương đương với liều dùng trên người)
và liều gấp 3 lần (40,82g/kg/ngày) trong 4 tuần liên tục.
1.3.

Tác dụng dược lý trên tim mạch

TMSLH có tác dụng hạ HA thông qua tác dụng trên hệ adrenergic (làm
giảm một phần tác dụng của adrenalin), không ảnh hưởng gì đến hệ
cholinergic. TMSLH có tác dụng giãn mạch tai thỏ cô lập ở nồng độ 0,9%.
2. Tác dụng điều trị của “Thông mạch sơ lạc hoàn” kết hợp xoa bóp bấm
huyệt trên lâm sàng
2.1. Phục hồi chức năng vận động
- Cải thiện độ liệt theo chỉ số Rankin với tỷ lệ dịch chuyển độ liệt sau điều
trị là 93,33%. Trong đó, tỷ lệ đạt loại A của nhóm NC là 24,44%.
- Cải thiện chỉ số Barthel với mức chênh tăng điểm trung bình sau điều trị
so với trước điều trị ở nhóm NC là 34,22  11,28.
- Cải thiện chỉ số Orgogozo với mức chênh tăng điểm trung bình sau điều
trị so với trước điều trị ở nhóm NC là 33,56  11,36.
Tất cả các chỉ số trên đều cao hơn so với trước điều trị và so với nhóm ĐC ở
mức có ý nghĩa thống kê (p<0,05).
- Cải thiện độ liệt theo phân loại YHCT đối với thể TPKL và TPTP là
tương đương nhau. Thuốc có tác dụng tốt hơn ở thể nhiệt so với thể hàn
(p<0,05).


25
2.2. Làm cải thiện HA với giảm HAtt trước điều trị (133,44 mmHg ± 11,91) so

với sau điều trị ở nhóm NC là 130,02 mmHg  7,49 và HAttr trước điều trị
(84,89 mmHg ± 6,44) so với sau điều trị là 82,44 mmHg  4,60 (p<0,05).
2.3. Điều chỉnh rối loạn lipid máu với hàm lượng cholesterol, triglycerid,
cholesterol - LDL sau điều trị (5,13 mmol/l  0,57; 1,85 mmol/l  0,43; 2,69
mmol/l  0,45) giảm rõ rệt so với trước điều trị (5,42 mmol/l  0,66; 1,98
mmol/l  0,38; 3,02 mmol/l  0,61) (p<0,01), hàm lượng cholesterol - HDL
(1,56 mmol/l  0,62) tăng rõ rệt so với trước điều trị (1,39 mmol/l  0,45), sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,01).
3. Tác dụng không mong muốn của TMSLH
Thuốc TMSLH kết hợp XBBH chưa gây ra bất cứ tác dụng không mong
muốn nào trên lâm sàng, đồng thời cũng chưa thấy sự thay đổi theo hướng bất
lợi đối với một số chỉ số huyết học và chức năng gan, thận trên cận lâm sàng.

KIẾN NGHỊ
1. Tiếp tục triển khai NC trên số lượng bệnh nhân lớn hơn và trên phạm vi
rộng hơn làm cơ sở cho ứng dụng rộng rãi thuốc TMSLH vào công tác
điều trị NMN sau giai đoạn cấp trên lâm sàng.
2. Tiếp tục NC tìm hiểu tác dụng giảm lipid máu và chống đông máu của
thuốc TMSLH trên thực nghiệm.
3. Tiếp tục NC cải dạng thuốc dưới dạng viên nang để thuận tiện cho việc sử
dụng và bảo quản.