Nghiên cứu tác dụng gây tê tủy sống ngoài màng cứng kết hợp an thần bằng tci propofol dưới hướng dẫn của điện não số hóa trong phẫu thuật bụng dưới ở người cao tuổi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

-----------------------

NGUYỄN MẠNH HỒNG

NGHIÊN CỨU TÁC DỤNG GÂY TÊ TỦY SỐNG NGOÀI MÀNG CỨNG KẾT HỢP AN THẦN BẰNG
TCI PROPOFOL DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA ĐIỆN NÃO
SỐ HÓA TRONG PHẪU THUẬT BỤNG DƯỚI
Ở NGƯỜI CAO TUỔI

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2020


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

-----------------------

NGUYỄN MẠNH HỒNG

NGHIÊN CỨU TÁC DỤNG GÂY TÊ TỦY SỐNG NGOÀI MÀNG CỨNG KẾT HỢP AN THẦN BẰNG

TCI PROPOFOL DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA ĐIỆN NÃO
SỐ HÓA TRONG PHẪU THUẬT BỤNG DƯỚI
Ở NGƯỜI CAO TUỔI
Chuyên ngành: Gây mê hồi sức
Mã số: 62.72.01.22
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Công Quyết Thắng
2. GS.TS. Lê Xuân Thục

HÀ NỘI – 2020


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, tất cả những
số liệu do chính tôi thu thập và kết quả trong luận án này chưa có ai công bố
trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác.
Tôi xin đảm bảo tính khách quan, trung thực của các số liệu và kết quả
xử lý số liệu trong nghiên cứu này.
Hà Nội, ngày

tháng

năm 2020

Tác giả luận án

Nguyễn Mạnh Hồng

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................................................... 1
Chương 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................................................ 3
1.1. Những thay đổi về giải phẫu, sinh lý ở người cao tuổi liên quan đến gây
mê hồi sức............................................................................................................................................. 3
1.1.1. Thế nào là người cao tuổi...................................................................................... 3
1.1.2. Những thay đổi ở hệ thần kinh........................................................................... 3
1.1.3. Những thay đổi ở chức năng hô hấp................................................................ 4
1.1.4. Những thay đổi ở chức năng tim mạch.......................................................... 8
1.1.5. Những thay đổi ở chức năng thận..................................................................... 9
1.1.6. Những biến đổi ở cột sống, hệ thống dây chằng và dịch não tủy. 10
1.1.7. Xương và da.............................................................................................................. 11
1.1.8. Một số ảnh hưởng khác....................................................................................... 11
1.1.9. Ảnh hưởng về dược lý của các loại thuốc ở người cao tuổi .. 11
1.2. Phương pháp gây tê tủy sống kết hợp ngoài màng cứng cho phẫu thuật
bụng dưới............................................................................................................................................. 14
1.2.1. Kỹ thuật chỉ dùng một kim................................................................................ 14
1.2.2. Kỹ thuật kim luồn qua kim................................................................................ 14
1.2.3. Kỹ thuật dùng hai kim khác nhau.................................................................. 14
1.2.4. Kỹ thuật dùng kim kết hợp................................................................................ 14
1.2.5. Kỹ thuật luồn hai catheter.................................................................................. 14
1.2.6. Ưu điểm kỹ thuật gây tê kết hợp TS-NMC............................................... 14
1.2.7. Tác dụng của hỗn hợp bupivacain – sufentanil trong khoang
ngoài màng cứng.................................................................................................... 15
1.3. Các phương pháp đánh giá và kiểm soát độ an thần và độ mê......................16
1.3.1. An thần......................................................................................................................... 16
1.4. Phương pháp an thần TCI propofol phối hợp trong gây tê vùng..................27

1.5. Dược lý các thuốc dùng trong gây tê và an thần................................................... 30
1.5.1. Bupivacain................................................................................................................. 30
1.5.2. Lidocain....................................................................................................................... 32
1.5.3. Sufentanil.................................................................................................................... 34
1.5.4. Propofol....................................................................................................................... 35
1.6. Các nghiên cứu trong và ngoài nước về phương pháp gây tê tủy sốngngoài màng cứng phối hợp an thần TCI propofol.......................................................... 37
Chương 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................44
2.1. Đối tượng nghiên cứu.......................................................................................................... 44
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn.............................................................................................. 44
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ................................................................................................. 44
2.1.3. Tiêu chuẩn loại khỏi nhóm nghiên cứu....................................................... 44
2.2. Phương pháp nghiên cứu................................................................................................... 45
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu............................................................................................... 45
2.2.2. Chọn cỡ mẫu............................................................................................................. 45
2.2.3. Phân nhóm nghiên cứu........................................................................................ 45
2.3. Phương tiện nghiên cứu...................................................................................................... 46
2.4. Cách thức tiến hành.............................................................................................................. 48
2.4.1. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ.......................................................................... 48
2.4.2. Bệnh nhân vào phòng mổ................................................................................... 49
2.4.3. Các bước tiến hành chọc tủy sống và ngoài màng cứng....................49
2.4.4. Thuốc và liều lượng.............................................................................................. 50
2.5. Các tiêu chí nghiên cứu...................................................................................................... 51
2.5.1. Đặc điểm bệnh nhân và phẫu thuật............................................................... 51
2.5.2. Đánh giá tác dụng vô cảm của gây tê tủy sống bằng bupivacain 0,5%

phối hợp gây tê ngoài màng cứng bằng hỗn hợp bupivacain 0,2%sufentanil 0,5mcg/ml trong phẫu thuật bụng dưới ở người cao tuổi 52

2.5.3. Đánh giá tác dụng an thần của TCI-propofol trên điện não số

hóa PSI......................................................................................................................... 52
2.5.4. Nhận xét ảnh hưởng của gây tê tủy sống - ngoài màng cứng kết
hợp an thần bằng propofol - TCI trên hô hấp, tuần hoàn, và một
số tác dụng không mong muốn trong phẫu thuật bụng dưới ở
người cao tuổi.......................................................................................................... 53
2.5.5. Đánh giá sự hài lòng của phẫu thuật viên.................................................. 54
2.5.6. Đánh giá sự hài lòng của người bệnh........................................................... 54
2.6. Các định nghĩa, tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu....................................... 54
2.6.1. Định nghĩa.................................................................................................................. 54
2.6.2. Phát hiện và xử lý các tác dụng không mong muốn............................. 55
2.6.3. Các tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu................................................. 56
2.7. Đạo đức trong nghiên cứu................................................................................................. 63
2.8. Xử lý số liệu............................................................................................................................. 63
Chương 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.......................................................................... 66
3.1. Kết quả chung về tuổi giới, cân nặng, chiều cao và loại phẫu thuật tiêu
thụ các thuốc và dịch truyền, số bệnh nhân phải thêm thuốc lidocain của hai
nhóm...................................................................................................................................................... 66
3.1.1. Tuổi, cân nặng, chiều cao................................................................................... 66
3.1.2. Giới................................................................................................................................ 67
3.1.3. Các loại phẫu thuật................................................................................................ 67
3.1.4. Phân bố các bệnh lý kết hợp............................................................................. 68
3.3.5. Thời gian phẫu thuật............................................................................................. 68
3.3.6. Đánh giá tiêu thụ các thuốc và dịch truyền trong 2 nhóm................69
3.3.7. Số bệnh nhân phải thêm thuốc lidocain của hai nhóm........................70
3.2. Đánh giá tác dụng vô cảm của gây tê tủy sống bằng bupivacain 0,5% phối

hợp gây tê ngoài màng cứng bằng hỗn hợp bupivacain 0,2% - sufentanil
0,5mcg/ml trong phẫu thuật bụng dưới ở người cao tuổi........................................... 70
3.2.1. Kết quả ức chế cảm giác..................................................................................... 70

3.2.2. Kết quả về ức chế vận động.............................................................................. 71
3.3. Đánh giá tác dụng an thần của TCI propofol trên điện não số hóa PSI
trong phẫu thuật của hai nhóm, xác định các nồng độ Ce, Cp của propofol qua
các lần chuẩn độ để cho 70 ≤ PSI≤80 và OAA/S = 3 điểm và mối tương quan
giữa các chỉ số Ce, Cp này với chỉ số PSI và OAA/S.................................................. 72
3.3.1. Mức an thần của hai nhóm ở từng lần chuẩn độ.................................... 72
3.3.2. Nồng độ Cp của ở các mức của OAA/S qua các lần chuẩn độ77
3.3.3. Nồng độ Ce ở các mức của OAA/S qua các lần chuẩn độ................78
3.3.4. Chỉ số PSI ở các mức của OAA/S qua các lần chuẩn độ...................79
3.3.5. Mối tương quan của chỉ số PSI với thang điểm an thần OAA/S.. .81
3.3.6. Xác định mối tương giữa chỉ số PSI với đậm độ Ce, Cp
propofol ở hai nhóm............................................................................................. 81
3.4. Ảnh hưởng của gây tê tủy sống - ngoài màng cứng kết hợp an thần TCI
propofol trên hô hấp và tuần hoàn và một số tác dụng không mong muốn trong

phẫu thuật bụng dưới ở người cao tuổi (mục tiêu 3).................................................... 85
3.4.1. Ảnh hưởng trên hô hấp........................................................................................ 85
3.4.2. Ảnh hưởng trên tuần hoàn................................................................................. 89
3.5. Đánh giá độ mê theo thang điểm của Evans ở một số thời điểm..................94
3.6. Đánh giá sự hợp tác của bệnh nhân trong phẫu thuật theo bảng điểm của
Rodrigo................................................................................................................................................. 94
3.7. Đánh giá chất lượng hồi tỉnh của bệnh nhân sau mổ. Dựa vào bảng điểm
của Aldrete.......................................................................................................................................... 95
3.8. Tác dụng giảm đau trong 24 giờ sau mổ khi nghỉ và vận động....................95
3.9. Bến chứng trong và sau mổ của cả hai nhóm......................................................... 96
3.10. Đánh giá sự hài lòng của phẫu thuật viên.............................................................. 97
3.11. Đánh giá sự hài lòng của người bệnh....................................................................... 97
CHƯƠNG 4 : BÀNLUẬN....................................................................................................... 98

4.1. Đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm phẫu thuật......................................................... 98


4.1.1. Tuổi................................................................................................................................ 98
4.1.2. Chiều cao, cân nặng.............................................................................................. 98
4.1.3. Giới................................................................................................................................ 99
4.1.4. Tình trạng sức khỏe của bệnh nhân phân theo hiệp hội các nhà
gây mê Mỹ................................................................................................................. 99
4.1.5. Đặc điểm phân bố phẫu thuật........................................................................... 99
4.1.6. Các bệnh lý phối hợp......................................................................................... 100
4.1.7. Thời gian phẫu thuật........................................................................................... 100
4.1.8. Đánh giá trên tiêu thụ thuốc và dịch truyền trong 2 nhóm.........100
4.2. Đánh giá tác dụng vô cảm của gây tê tủy sống bằng bupivacain 0,5% phối
hợp gây tê ngoài màng cứng bằng hỗn hợp bupivacain 0,2%-sufentanil
0,5mcg/ml trong phẫu thuật bụng dưới ở người cao tuổi........................................ 102
4.2.1. Kết quả ức chế cảm giác.................................................................................. 102
4.2.2. Thời gian xuất hiện ức chế vận động........................................................ 107
4.3. Đánh giá tác dụng an thần của TCI propofol trên điện não số hóa PSI
trong mổ của hai nhóm.............................................................................................................. 108
4.3.1. Mức an thần của hai nhóm qua các lần chuẩn độ............................... 108
4.3.2. Bàn luận về mối tương quan giữa Cp, Ce và PSI...............................111
4.3.3. Bàn luận về nồng độ Ce, Cp và chỉ số PSI chung cho các lần
chuẩn độ và độ tin cậy trên lâm sàng........................................................ 112
4.3.4. Bàn luận về độ mê trong phẫu thuật theo thang điểm PRST .113
4.4. Ảnh hưởng của gây tê tủy sống – ngoài màng cứng kết hợp an thần TCI
propofol trên hô hấp, tuần hoàn và các tác dụng không mong muốn trong
phẫu thuật bụng dưới ở người cao tuổi............................................................................. 113
4.4.1. Ảnh hưởng trên hô hấp..................................................................................... 113
4.4.2. Ảnh hưởng trên tuần hoàn............................................................................... 116
4.4.3. Một số tác dụng phụ khác của GTTS và NMC.................................... 118

4.5. Sự hài lòng của phẫu thuật viên về phương pháp vô cảm............................. 120


4.6. Sự hài lòng của bệnh nhân............................................................................................. 120
KẾT LUẬN.................................................................................................................................... 122
KIẾN NGHỊ.................................................................................................................................. 124
NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN............................................................... 1
MỘT SỐ CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN
ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BIS

: Chỉ số lưỡng phổ (bispectral index)

Ce

: Nồng độ đích tại não (Effect-site Concentration)

COPD

: Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính
(Chronic Obtructive Pulmonary Disease)

Cp

: Nồng độ đích tại huyết tương (Plasma concentration)

ERAS

: Tăng cường hồi phục sau phẫu thuật
(Enhanced Recovery After Surgery)

EtCO2

: Nồng độ khí CO2 cuối thì thở ra (End-tidal of carbon dioxid)

GTNMC

: Gây tê ngoài màng cứng

GTTS

: Gây tê tủy sống

HAĐM TTh : Huyết áp động mạch tâm thu
HAĐM

: Huyết áp động mạch

HAĐMTTr

: Huyết áp động mạch tâm trương

Keo

: Hằng số tốc độ thải trừ từ khoang tác động

LBM

: Trọng lượng khối cơ thể không tính mỡ(Lean body mass)

MTM

: Mê tĩnh mạch

NKQ

: Nội khí quản

NMC

: Ngoài màng cứng

OAA/S

: Bảng điểm đánh giá tỉnh/an thần
(observer‘s assessment of alertness/sedation)

p

: Xác xuất

PRST

: Thang điểm mê Evans

(Pressure - heart rate - sweating - tearing)

PSI

: Chỉ số trạng thái bệnh nhân (Patient State Index)

RE

: Entropy đáp ứng (Respond Entropy)

SpO2

: Độ bão hòa oxy nhịp mạch


(Saturation of peripheral oxygen)
TCI

: Tiêm truyền có kiểm soát nồng độ đích
(Targed Controlled Infusion)

TIVA

: Gây mê tĩnh mạch toàn bộ

ƯCCG

: Ức chế cảm giác

ƯCVĐ

: Ức chế vận động

VAS

: Thang điểm đau bằng nhìn hình đồng dạng
(Visual Analog Scale)


DANH MỤC BẢNG
Bảng

Tên bảng

Trang

1.1.

Mức độ an thần trên lâm sàng theo thang điểm OAA/S........................ 18

1.2.

Thang điểm an thần Ramsay................................................................................ 18

1.3.

Thang điểm an thần Cohen.................................................................................... 19

1.4.

Thang điểm an thần của Riker............................................................................. 19

1.5.

Thang điểm an thần RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale....20

1.6.

Thang điểm PRST của Evans để đánh giá độ mê...................................... 20

2.1.

Bảng điểm đánh giá độ mê PRST của Evans............................................... 57

2.2.

Bảng điểm an thần OAA/S.................................................................................... 58

2.3.

Sự hợp tác của bệnh nhân trong phẫu thuật theo Rodrigo....................59

2.4.

Bảng điểm hồi tỉnh của Aldrete.......................................................................... 59

2.5.

Đánh giá của phẫu thuật viên về cuộc mổ..................................................... 61

2.6.

Đánh giá mức độ hài lòng của bệnh nhân..................................................... 61

3.1.

Tuổi, cân nặng, chiều cao....................................................................................... 66

3.2.

Phân bố bệnh nhân theo giới................................................................................ 67

3.3.

Phân bố phẫu thuật.................................................................................................... 67

3.4.

Phân bố các bệnh lý kết hợp................................................................................. 68

3.5.

Thời gian phẫu thuật................................................................................................. 68

3.6.

Bảng tiêu thụ thuốc và dịch truyền cả hai nhóm........................................ 69

3.7.

Số bệnh nhân phải thêm thuốc lidocain của hai nhóm...........................70

3.8.

Thời gian xuất hiện mất cảm giác đau ở các mức T12, T10, T6 T4. .70

3.9.

Thời gian liệt vận động hoàn toàn ở các mức độ của 2 nhóm............71

3.10.

Số bệnh nhân liệt ở các mức độ.......................................................................... 72

3.11.

Mức an thần của hai nhóm ở lần chuẩn độ thứ nhất có 70 ≤ PSI ≤
80 và OAA/S = 3 điểm

3.12.

72

Mức an thần của hai nhóm ở lần chuẩn độ thứ hai có 70 ≤ PSI≤80
và OAA/S = 3 điểm

73


3.13.

Mức an thần của hai nhóm ở lần chuẩn độ thứ ba có 70 ≤ PSI≤80
và OAA/S = 3 điểm.................................................................................................. 74

3.14.

Mức an thần của hai nhóm ở lần chuẩn độ thứ tư có 70 ≤ PSI≤80 và
OAA/S = 3 điểm......................................................................................................... 75

3.15.

Mức an thần của hai nhóm ở lần chuẩn độ thứ năm có 70 ≤ PSI≤80
và OAA/S = 3 điểm.................................................................................................. 76

3.16.

Nồng độ Cp ở các mức của OAA/S qua các lần chuẩn độ...................77

3.17.

Nồng độ Ce ở các mức của OAA/S qua các lần chuẩn độ...................78

3.18.

Chỉ số PSI tương đương với các mức của OAA/S qua các lần chuẩn
độ........................................................................................................................................ 79

3.19.

Mối tương quan đa biến giữa chỉ số PSI với đậm độ Ce, Cp..............83

3.20.

Chỉ số PSI và đậm độ Ce, Cp propofol và độ tin cậy 95% của chung
các lần chuẩn độ sử dụng trên lâm sàng để đạt mức an thần OAA/S=
3 điểm............................................................................................................................... 84

3.21.

Sự thay đổi về tần số thở sau gây tê và an thần ở một số thời điểm85

3.22.

Sự thay đổi SpO2 giữa 2 nhóm trước và sau GTTS-NMC...................86

3.23.
3.24.

Sự thay đổi của EtCO2 trong quá trình phẫu thuật................................... 88
Ảnh hưởng trên tần số tim (lần/phút).............................................................. 89

3.25.

Ảnh hưởng trên HAĐMTTh (mmHg)............................................................. 90

3.26.

Ảnh hưởng trên HAĐMTTr ở một số thời điểm sau gây tê và an
thần.................................................................................................................................... 91

3.27.

Ảnh hưởng trên HAĐMTB ở một số thời điểm sau gây tê và an thần . 93

3.28.

Bảng Điểm PRST tại một số thời điểm trước và sau khi tiêm thêm
lidocain NMC.............................................................................................................. 94

3.29.

Đánh giá sự hợp tác của bệnh nhân trong phẫu thuật.............................. 94

3.30.

Đánh giá chất lượng hồi tỉnh của bệnh nhân sau mổ. Dựa vào bảng
điểm của Aldrete......................................................................................................... 95

3.31.

Điểm VAS sau 24 giờ khi nghỉ và vận động ở một số thời điểm ..95

3.32.

Các tác dụng không mong muốn trong và sau mổ của cả hai nhóm96


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

1.1.

Thể tích phổi theo tuổi.................................................................................... 5

1.2.

Biểu đồ O2-CO2: Tỷ lệ thông khí/tưới máu được xác định ở
mỗi điểm có thể dự tính sự thay đổi của oxy và CO2 trong phế
nang.......................................................................................................................... 5

1.3.

Diễn biến của thể tích cặn chức năng (CRF) và thể tích đóng 6

1.4.

Độ bão hòa oxy của bệnh nhân ở tư thế nằm theo tuổi.................8

3.1.

Phân bố trung bình PSI theo các mức độ OAA/S của nhóm I 80

3.2.

Phân bố trung bình PSI theo các mức độ OAA/S của nhóm II
80

3.3.

Tương quan giữa PSI và Cp...................................................................... 81

3.4.

Tương quan giữa PSI và Ce...................................................................... 82

3.5.

Chênh lệch nhịp thở theo thời gian so với thời điểm T0............86

3.6.

Chênh lệch độ bão hòa oxy trong máu mao mạch (SpO2) theo
thời gian so với thời điểm T0................................................................... 87

3.7.

Chênh lệch nồng độ khí CO2 cuối thì thở ra (EtCO2) theo thời
gian so với thời điểm T0............................................................................. 89

3.8.

Chênh lệch mạch theo giời gian so với thời điểm T0..................90

3.9.

Chênh lệch huyết áp động mạch tâm thu theo thời gian so với

thời điểm T0...................................................................................................... 91

3.10.

Chênh lệch huyết áp động mạch tâm trương theo thời gian so
với thời điểm T0.............................................................................................. 92

3.11.

Chênh lệch huyết áp động mạch trung bình theo thời gian so
với thời điểm T0.............................................................................................. 93

3.12.

Đánh giá sự hài lòng của phẫu thuật viên.......................................... 97

3.13.

Đánh giá sự hài lòng của người bệnh................................................... 97


DANH MỤC HÌNH
Hình
1.1.

Tên hình

Trang

Thể tích cặn chức năng (CRF) giảm đi, giảm giãn nở của lồng

ngực, làm tăng co rút của nhu mô phổi trong quá trình gây mê là
do làm tăng co rút của nhu mô phổi. (phần bên phải) là do giảm
giãn nở của lồng ngực

7

1.2.

Cấu trúc của đốt sống......................................................................................... 10

1.3.

Ống sống cắt dọc.................................................................................................. 10

2.1.

Các thành phần chính của máy SEDLine................................................ 46

2.2.

Máy theo dõi NIHON KODEN.................................................................... 47

2.3.

Máy TCI.................................................................................................................... 47

2.4.

Bộ dụng cụ nghiên cứu..................................................................................... 48

2.5.

Thang điểm hình đồng dạng VAS................................................................ 60


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hạn chế rủi ro và biến chứng khi gây mê hồi sức cho bệnh nhân cao tuổi
đang là vấn đề thời sự vì trong thực tế số người bệnh cao tuổi phải phẫu thuật
ngày càng gia tăng. Gây mê kinh điển là gây mê toàn thân có đặt nội khí quản
đáp ứng được hầu hết các phẫu thuật. kèm theo nó là nhiều biến chứng về
thông khí đặc biệt là đặt ống nội khí quản khó, thông khí nhân tạo dễ gây ra
biến chứng về phổi. Gây mê NKQ phải sử dụng giãn cơ nên nguy cơ tồn dư
thuốc giãn cơ sau mổ, phải dùng thuốc giảm đau trung ương dòng họ morphin
toàn thân dẫn đến tỉnh chậm, phản xạ ho yếu, nguy cơ xẹp phổi cao, xẹp phổi
là biến chứng nặng sau mổ, phải thở máy làm tăng tỷ lệ tử vong Tất cả điều
này dẫn đến làm chậm quá trình hồi phục của bệnh nhân.
Giảm đau sau mổ kinh điển là sử dụng nhiều opioid. Nhưng ngày nay
người ta chứng minh có nhiều tác dụng không mong muốn của phương pháp
này vì gây suy hô hấp, gây nghiện. Chính vì vậy gây mê đa phương thức ra
đời. Gây tê vùng trung ương (TTS+NMC) được áp dụng phổ biến, là một
phương pháp vô cảm đơn giản mang lại hiệu quả cao, thời gian khởi phát
nhanh. Tuy nhiên, nhược điểm của nó là hạn chế về thời gian khi dùng liều
đơn nên không đáp ứng được các phẫu thuật có thời gian dài. Kỹ thuật gây tê
tủy sống kết hợp đặt catheter giảm đau ngoài màng cứng đã khắc phục được
nhược điểm này của gây tê tủy sống đơn thuần vì có thể thêm thuốc ngoài
màng cứng kéo dài được giảm đau đáp ứng được phẫu thuật kéo dài. Tuy
nhiên phương pháp này cũng không cắt đứt được hoàn toàn được phản xạ đau

tạng. Gây TTS kết hợp giảm đau NMC cho mổ tiêu hóa trong nước và nước
ngoài còn ít nên chúng tôi tiếp tục nghiên cứu về vấn đề này.
Kỹ thuật giảm đau đa phương thức kết hợp với an thần TCI propofol vừa
đủ dưới hướng dẫn của điện não số hóa qua chỉ số PSI là kỹ thuật có thể đảm
bảo cho bệnh nhân an thần đúng mức, đủ liều, hạn chế được việc đặt nội khí


2
quản và sử dụng giãn cơ. Nhưng hiện nay chưa có nghiên cứu nào trên thế
giới và ở Việt Nam tiến hành phương pháp gây tê tủy sống phối hợp ngoài
màng cứng truyền giảm đau liên tục kết hợp với an thần bằng TCI propofol có
kiểm soát nồng độ đích dưới hướng dẫn của điện não số hóa thông qua chỉ số
PSI cho phẫu thuật bụng dưới ở bệnh nhân cao tuổi.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với ba mục tiêu:
1. Đánh giá tác dụng vô cảm của gây tê tủy sống bằng bupivacain 0,5%
phối hợp gây tê ngoài màng cứng bằng hỗn hợp bupivacain 0,2%sufentanil 0,5mcg/ml trong phẫu thuật mở bụng dưới ở người cao tuổi.
2. Đánh giá tác dụng an thần của TCI-propofol trên điện não số hóa PSI.
3. Nhận xét ảnh hưởng của gây tê tủy sống - ngoài màng cứng kết hợp an
thần bằng propofol - TCI trên hô hấp, tuần hoàn, và một số tác dụng
không mong muốn trong phẫu thuật bụng dưới ở người cao tuổi.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Những thay đổi về giải phẫu, sinh lý ở người cao tuổi liên quan đến
gây mê hồi sức
1.1.1. Thế nào là người cao tuổi
Cuộc sống về kinh tế ngày càng đi lên cùng với sự phát triển như vũ

bão của khoa học kỹ thuật nói chung và y học nói riêng khiến tuổi thọ trung
bình của người dân tăng lên không ngừng. Ở Pháp hiện nay, có gần sáu triệu
rưỡi người 70 tuổi, 2,1 triệu người trên 80 tuổi và khoảng 400.000 người sống
hơn 90 tuổi. Những người lớn hơn 65 tuổi chiếm 12,6%. Ở Việt Nam tuổi thọ
trung bình từ 66,6 tuổi năm 1999 đã là 72,2 tuổi năm 2005 và dự kiến sẽ là 75
tuổi vào năm 2020. Hầu hết các nước phát triền đều quy định người cao tuổi
là người trên 65 tuổi. Tuy Liên hợp quốc chưa có tiêu chuẩn chung cho các
nước nhưng cũng chấp nhận người cao tuổi là trên 60 tuổi. Pháp lệnh người
cao tuổi Việt Nam cũng quy định người cao tuổi là từ 60 tuổi trở lên [13].
1.1.2. Những thay đổi ở hệ thần kinh
Hệ thần kinh là cơ quan đích của gây mê [143]. Về đại thể, kích thước
não người cao tuổi giảm, trọng lượng não trung bình giảm 18% ở người 80
tuổi so với người 30 tuổi. Giảm tỷ lệ chất xám cũng như chỉ số sọ não [213].
Về vi thể, số lượng tế bào thần kinh và số lượng synap bị giảm đi đáng kể ở
nhiều vùng khác nhau (vỏ chẩm, đồi thị trước hồi hải mã, nhân lục). Về
phương diện sinh hóa, nồng độ chất truyền đạt thần kinh (neurotransmitters)
tại chỗ, số lượng hay hoạt động của phần lớn các thụ cảm (receptor) đều giảm.
Xu hướng giảm tổng thể về số lượng cũng như hiệu quả dẫn truyền thần kinh
tương đương với việc tăng nồng độ các enzym ở mô, như là


4
monoamin oxydase làm bất hoạt một số chất dẫn truyền thần kinh. Sự thay
đổi này giường như rất rõ ở tủy sống. Tuy nhiên mối liên quan giữa sự thay
đổi của hệ thần kinh và giảm nhu cầu thuốc mê cần phải tiếp tục nghiên cứu
thêm. Suy giảm trí nhớ chiếm 10% số bệnh nhân trên 60 tuổi và 20% số bệnh
nhân trên 80 tuổi [144] [168]. Xuất hiện tình trạng lú lẫn. Tuy nhiên cần phân
biệt những tình trạng suy giảm trí nhớ với tình trạng lú lẫn (có thể phục hồi
được nếu do thiếu oxy, nhiễm trùng, đau, rối loạn hoặc ức chế chuyển hóa gây
ra). Môi trường lạ lẫm ở bệnh viện có thể là tác nhân thúc đẩy việc lú lẫn của

bệnh nhân cao tuổi.
Người cao tuổi có ngư ỡng đau tăng vì vậy mà nhu cầu sử dụng thuốc
giảm đau opioid và an thần ít hơn người trẻ. Tuy nhiên họ cũng dễ bị ức chế
tri giác và hô hấp hơn.
Trong thực tế, cần phải giảm liều thuốc gây mê như thiopental hay
thuốc mê bay hơi nhóm halogen ở người cao tuổi.
Người cao tuổi giảm đáp ứng khát khi giảm thể tích dịch ngoại bào và
tăng độ thẩm thấu huyết tương, vì vậy giảm nhạy cảm với tình trạng thiếu dịch.

1.1.3. Những thay đổi ở chức năng hô hấp
Ở người cao tuổi bình thường, tất cả các chỉ số hô hấp có thể đo được
đều suy giảm dần. Ba cơ chế làm thay đổi thông khí phổi là: giảm mạnh chức
năng thông khí của cơ quan hô hấp do giảm trương lực cơ hô hấp [62], sự
căng cứng của lồng ngực (vôi hóa các khớp xương sườn, hẹp các khe sống và
biến dạng các đốt sống) làm copliance của lồng ngực giảm và thay đổi tính
đàn hồi đặc trưng của phổi. Sự thay đổi thông khí là nguyên nhân của việc
giảm tất cả thế tích có thể huy động được và lưu lượng khí hít thở, trong khi
đó thể tích cặn tăng lên.


5

Biểu đồ 1.1. Thể tích phổi theo tuổi [158]
Giảm tính đàn hồi của phổi dẫn tới làm tăng compliance [thay đổi thể
tích theo thay đổi áp suất] của phổi, mất sự nâng đỡ của phế nang và đường
dẫn khí nhỏ so với trẻ [77] dẫn tới giảm thông khí trong khi dung tích sống
vẫn bình thường. Những yếu tố này đóng vai trò quan trọng trong việc tăng
thể tích đóng [53] (closing volume). Ở những người cao tuổi, phế quản nhỏ có
thể đóng trong khi thông khí vẫn bình thường. Đây là những nguyên nhân
chính dẫn đến mất cân bằng phân số thông khí-tưới máu [206] và thể tích

khuyết tán phế nang [72]. Nó đóng góp chính vào gia tăng chênh lệch phân áp
oxy giữa phế nang và động mạch ở người cao tuổi (A-a)

Bình thường
Giảm
Tăng

Biểu đồ 1.2. Biểu đồ O2 - CO2: Tỷ lệ thông khí/tưới máu được xác định ở
mỗi điểm có thể dự tính sự thay đổi của oxy và CO 2 trong phế nang [158].


6
Cấu trúc của phế nang cũng bị thay đổi theo tuổi. Tổng diện tích bề mặt
phế nang giảm và có sự thay đổi của mao mạch. Cả hai điều này giảm khả
năng khuếch tán khí phế nang và làm gia tăng chênh lệch A-a. Đây là hình
ảnh lâm sàng giống với bệnh phổi mạn tính gây tắc nghẽn thể nhẹ [COPD] là
tăng thể tích cặn và dung tích cặn chức năng.

Dung tích phổi

toànbộ[%]

Xẹp phổi
Mối tương quan

Thời gian

Biểu đồ 1.3. Diễn biến của thể tích cặn chức năng (CRF) và thể tích đóng
(CF) [158]
Việc giảm khuếch tán ở các phế nang giải thích cho ta biết sự giảm oxy

thường gặp ở những người cao tuổi [204]. Do vậy cần phải đánh giá hệ hô hấp
thật kỹ lưỡng trước mổ vì người cao tuổi đáp ứng với thiếu oxy (hypoxy) và
ưu thán (hypercapnie) kém [156],[158].


7

CRF: Cân bằng giũa giãn và co
rút của cơ quan hô hấp

↓ sức giãn của lồng ngực
sức co rút của nhu mô phổi

CRF khi gây mê

Hình 1.1. Thể tích cặn chức năng (CRF) giảm đi, giảm giãn nở của lồng ngực,
làm tăng co rút của nhu mô phổi trong quá trình gây mê là do làm tăng co rút
của nhu mô phổi. (phần bên phải) là do giảm giãn nở của lồng ngực [200]

Giảm dịch nhày [161] và các phản xạ ho, nuốt [205] có thể kéo theo rối
loạn về thông khí. Nguy cơ ngừng thở sau mổ, sặc sau mổ tăng lên. Nhưng
điều này có thể liên quan đến sự thay đổi về dược lực học của thuốc gây mê
nhiều hơn so với việc nhạy cảm của trung tâm hô hấp.
Tóm lại những thay đổi của hệ thống hô hấp gắn liền với sinh lí của
người cao tuổi và có thể không được phát hiện ở giai đoạn trước mổ. Nhưng
nó có thể xuất hiện trong giai đoạn sau mổ hoặc khi bệnh nhân có căng thẳng,
hay khi xuất hiện sự tăng đột ngột về nhu cầu sử dụng oxy [205]. Có nhiều
phương pháp can thiệp để chống lại sự bất thường này: Đề phòng thiếu oxy
(thở oxy trước mổ một cách hệ thống, liệu pháp oxy sau mổ, gây mê nông khi
thở tự nhiên ở tư thế nghiêng), tránh mệt mỏi về cơ hô hấp (chỉ định rộng rãi

8
thở máy). Bảo vệ đường hô hấp (rút ống NKQ khi bệnh nhân tỉnh hoàn toàn),
phòng chống sự đáp ứng với thiếu oxy và ưu thán (sử dụng thuốc gây mê tác
dụng ngắn, thăm dò và theo dõi giãn cơ), lí liệu pháp về hô hấp.

Biểu đồ 1.4. Độ bão hòa oxy của bệnh nhân ở tư thế nằm theo tuổi [13]
1.1.4. Những thay đổi ở chức năng tim mạch
Bình thường chức năng tim mạch ở người cao tuổi biến đổi không
ngừng: giảm co giãn mạch, giảm số lượng tế bào cơ tim, giảm đáp ứng với
kích thích bằng Beta-adrenergic, phì đại thất và giảm số lượng tế bào dẫn
truyền cơ tim [134]. Giảm trương lực thất gắn liền với phì đại cơ tim làm lưu
lượng tim rất phụ thuộc vào tuần hoàn trở về. Khi nghỉ ngơi biến đổi lâm sàng
này biểu hiện bằng việc tăng huyết áp. Nhưng dấu hiệu chủ yếu của hệ thống
tim mạch của người cao tuổi là sự khó thích ứng với những tình huống căng
thẳng (tập thể dục, run v.v…). Với người cao tuổi tiêu thụ oxy tối đa thấp hơn
so vởi người trẻ [163] và phân số tống máu cũng như tần số tim tăng ít hơn
khi gắng sức. Song song với những thay đổi trên là tỷ lệ mắc bệnh tim mạch
cũng tăng dần theo tuổi. Tuổi trên 75 được coi như một yếu tố dự đoán có
nguy cơ tai biến về bệnh tim mạch (tử vong, nhồi máu cơ tim, suy tim) trong


9
giai đoạn trước mổ ngoài tim. Bệnh xơ vữa động mạch hay gặp ở người cao
tuổi nhưng thường không có dấu hiệu lâm sàng rõ ràng hoặc khó khai thác
qua tiền sử ở một số bệnh nhân (sa sút trí tuệ, nghe kém hoặc khó khăn trong
diễn tả về câu từ). Việc hỏi bệnh trong những trường hợp này không giúp
được kết luận mà cần phải tiến hành thăm khám không xâm nhập rộng rãi hơn
(xạ hình, siêu âm tim). Tình trạng vôi hóa các van rất dễ xảy ra ở người cao

tuổi [160] và phải được thăm khám bằng siêu âm. Những rối loạn dẫn truyền
và nhịp rất thường gặp [84]. Một nghiên cứu trên 24h ở những người không
có triệu chứng đã cho thấy rằng 88% những người trên 60 tuổi có biểu hiện
ngoại tâm thu và 80% có rối loạn nhịp thất [123].
Trong giai đoạn phẫu thuật không có dự trữ tim vậy nên bác sĩ gây mê
phải tiên lượng và điều trị sớm các giai đoạn hạ huyết áp (theo dõi chặt chẽ
huyết áp động mạch, tránh chậm làm đầy tim, chấp nhận huyết áp cao vừa
phải). Lưu lượng tim phụ thuộc rất nhiều vào lượng máu trở về tim do đó cần
đảm bảo thể tích trong lòng mạch bình thường. Đây một trong những mục
tiêu ưu tiên khi gây mê ở người cao tuổi. Cuối cùng, vai trò lên huyết động
của thuốc gây mê có tác dụng ngắn (propofol, desflurane, sevoflurane) cho
phép kiểm soát huyết áp tốt hơn trong những tình huống huyết động không ổn
định.
1.1.5. Những thay đổi ở chức năng thận
Mạch máu thận, lọc ở cầu thận và chức năng các ống lượn bị biến đổi ở
người cao tuổi [154]; ví dụ: lưu lượng lọc cầu thận tụt 50% ở 80 tuổi so với ở
độ tuổi 20.
Người cao tuổi có khả năng mắc tất cả loại suy thận cấp bởi vì - giống
như các cơ quan khác - chức năng thận thích ứng kém với tình trạng căng
thẳng [133]. Việc giảm tưới máu thận và thiếu hụt thể tích tuần hoàn rất
thường gặp trong giai đoạn phẫu thuật.


10
1.1.6. Những biến đổi ở cột sống, hệ thống dây chằng và dịch não tủy
1.1.6.1. Cột sống
- Ở người cao tuổi cột sống bị thối hóa dần theo thời gian. Thối hóa
cột sống là tổn thương mạn tính dạng thối hóa của các thân đốt sống và đĩa
đệm nằm giữa các đốt sống cùng các dây chằng cột sống. Nếu để lâu khơng
được chú ý điều trị có thể để lại các biến chứng đáng tiếc như đau, yếu, tê bì

tứ chi, teo cơ, đi lại khó khăn hoặc liệt các chi khơng vận động được.
Đoạn cột sống hay bị thối hóa nhất là cột sống cổ và cột sống thắt lưng
- là những vùng linh hoạt nhất của cột sống, nhưng hay phải chịu tải trọng và
phải hoạt động nhiều nhất. Đĩa đệm nằm giữa hai thân đốt sống bị tổn thương
đầu tiên. Từ độ tuổi ngồi 30, đĩa đệm bắt đầu bị thối hóa, nhân nhày sẽ bị
mất nước, vòng sợi bao quanh nhân nhày bị rách, đĩa đệm bị thốt vị, xẹp
xuống, có thể thốt vị ra phía sau thân đốt sống, gây chèn ép thần kinh, tùy
đoạn nào bị chèn ép mà có những triệu chứng khác nhau. Mâm đốt sống bị
xơ, rìa mâm sống mọc ra các gai xương. Cơ cạnh cột sống cũng bị co cứng,
dây chằng cạnh cột sống cũng bị co kéo q mức, làm cho cột sống bị biến
dạng, thường bị vẹo về một phía. Những người bị béo phì, đái tháo đường,
suy giáp, cường cận giáp, gút cũng dễ mắc thối hóa cột sống sớm.
Các đốt sống có thể bị xẹp xuống, vơi hóa. Q trình thối hóa có thể
làm một số đốt sống dính vào nhau gây rất khó khăn trong việc xác định khe
đốt sống và khi tiến hành chọc kim tủy sống và kim ngồi màng cứng.
TH12

Mỏm gai

Tủy sống

L1
L2

Mỏm ngang

Màng cứng

L3

Chùmđuôi ngựa

L4

L3
L4

L5

L5

S1

Thân đốt sống

Hình 1.2. Cấu trúc của đốt sống [24]

Dây chằng vàng
Khoang ngoài màng cứng
Khoang nội tủy

C1

Khe xương cùng

Hình 1.3. Ống sống cắt dọc [24]