giải phẫu các bệnh thận

GIẢI PHẪU BỆNH THẬN
ThS.BS. Nguyễn Quốc Dũng


Mục tiêu học tập
1.

Mô tả và phân tích tổn thương trong bệnh lý cầu thận

2.

Kể tên các tổn thương trong bệnh cầu thận nguyên phát.

3.

Kể tên các tổn thương trong bệnh cầu thận thứ phát.

4.

Mô tả và phân tích tổn thương cầu thận trong bệnh lupus đỏ hệ thống.

5.

Kể tên các tổn thương trong bệnh ống thận - mô kẽ.

6.

Kể tên các tổn thương trong bệnh lý mạch máu thận.

7.

Kể tên tổn thương thận trong sỏi thận

8.

Kể tên các loại u thận.

9.

Mô tả và phân tích các tổn thương trong carcinôm tế bào thận.

10. Mô tả và phân tích các tổn thương trong u Wilms.
11. Mô tả và phân tích các tổn thương trong carcinôm tế bào chuyển tiếp
bể thận.


ĐẠI CƯƠNG
• Bệnh lý thận được chia thành 4 nhóm chính theo cấu tạo vi
thể là bệnh cầu thận, bệnh ống thận, bệnh mô kẽ và bệnh
mạch máu.
• Các bệnh lý khác như bệnh thận ghép, sỏi thận, u thận và
một số bệnh ít gặp như dị tật bẩm sinh (nghịch sản thận, thận
hình móng ngựa), thận đa nang…
• Các bệnh lý thận khác nhau đều có thể dẫn đến suy thận cấp
hay suy thận mãn.

• Trong chẩn đoán bệnh thận, người ta thường sử dụng
phương pháp sinh thiết thận (bằng kim qua da dưới hướng
dẫn siêu âm hay bằng phẫu thuật).

Suy thận cấp
• Là tình trạng suy giảm đột ngột chức năng thận: tốc độ lọc cầu thận
giảm nhanh

• Hậu quả là urê máu tăng cao kèm thiểu niệu hoặc vô niệu.
• Nguyên nhân gây suy thận cấp có thể ở:
 trước thận như suy giảm thể tích tuần hoàn do mất nước, mất

máu, suy tim cấp, sốc;
 tại thận do các bệnh gây tổn thương cầu thận, ống thận, mô kẽ
hoặc mạch máu thận như viêm cầu thận tiến triển nhanh, cao
huyết áp ác tính, hoại tử nhú thận cấp kèm viêm thận - bể thận
cấp, viêm ống thận mô kẽ do thuốc, hoại tử lan tỏa vỏ thận;
 sau thận như tắc nghẽn đường tiểu thấp.


Suy thận mãn
• Là tình trạng suy giảm mãn tính chức năng thận,

• Urê máu dần dần tăng cao,
• Gây tổn thương ở nhiều cơ quan như xương (loạn
dưỡng xương do thận), tim-phổi (viêm màng ngoài tim,
viêm màng phổi), hệ tạo máu (thiếu máu), dạ dày - ruột
(viêm dạ dày tá tràng, đôi khi gây xuất huyết tiêu hoá).

• Suy thận mãn là diễn tiến cuối cùng của các bệnh thận
mãn tính.

BỆNH CẦU THẬN


Đặc điểm lâm sàng
• Được chia thành: cấp tính, bán cấp (hoặc tiến triển nhanh) và mãn
tính.
• Có thể biểu hiện trên lâm sàng bằng các hội chứng sau:
o Tiểu máu không đau từng đợt, có nhiều mức độ: tiểu máu đại
thể hoặc tiểu máu vi thể.
o Tiểu đạm không triệu chứng
o Viêm thận cấp: tiểu máu, thiểu niệu và cao huyết áp.
o Hội chứng thận hư: tiểu đạm > 3,5g/24 giờ, albumin-máu giảm,
phù toàn thân, thường kèm tăng lipid-máu
o Suy thận mãn
• Nhiều bệnh cầu thận khác nhau có thể có cùng một biểu hiện lâm
sàng; ngược lại, một bệnh cầu thận có thể biểu hiện trên lâm sàng
bằng nhiều hội chứng khác nhau.


Hình thái tổn thương chung
Cho dù là nguyên phát hay thứ phát, bệnh của cầu thận có chung các
hình thái tổn thương sau:
 Tăng sinh (proliferative) khi có tăng số lượng tế bào ở cầu thận
do thấm nhập các bạch cầu đa nhân và đại thực bào hoặc do
tăng sinh các tế bào ở cầu thận (tế bào gian mao mạch, tế bào
nội mô, tế bào biểu mô).
 Biến đổi màng (membranous) khi màng đáy các mao mạch cầu
thận dày lên.
 Tăng sinh – màng (membranoproliferative) khi phối hợp cả hai
đặc điểm trên

 Liềm (crescentic) khi có tăng sản mạnh các tế bào biểu mô lá
ngoài bao Bowman kèm thấm nhập các mono bào, tạo thành
một liềm tế bào, đè ép các búi mao mạch của cầu thận.
 Hoá xơ (sclerosis) khi có tăng số lượng chất ngoại bào có cấu
trúc và thành phần hoá học tương tự màng đáy và chất nền của
mô đệm gian mao mạch.



Hình thái tổn thương chung
• Các tổn thương này có thể: lan toả khi > 50% cầu thận bị tổn
thương; khu trú khi < 50% các cầu thận bị tổn thương; toàn
bộ khi hầu hết các quai mao mạch cầu thận đều bị tổn
thương; hoặc một phần khi chỉ có một số quai mao mạch cầu
thận bị tổn thương.
• Để chẩn đoán chính xác bệnh lý cầu thận, ngoài phương pháp
nhuộm thường quy Hematoxylin-eosin, thường phải cần đến

các phương pháp nhuộm đặc biệt ( PAS, Trichrome, nhuộm
bạc) và miễn dịch huznh quang, có khi cả kính hiển vi điện tử.



BỆNH CẦU THẬN NGUYÊN PHÁT
• Bệnh cầu thận có tổn thương khu trú ở cầu thận được
gọi là bệnh cầu thận nguyên phát;
• Đại đa số các bệnh cầu thận là nguyên phát

• Các biểu hiện toàn thân khác (như cao huyết áp, các
triệu chứng do tăng urê-máu,…) chỉ là hậu quả của tình

trạng rối loạn chức năng cầu thận.
• Bệnh cầu thận nguyên phát thường vô căn.


CÁC BỆNH CẦU THẬN NGUYÊN PHÁT
• Bệnh cầu thận tổn thương tối thiểu (Minimal change
glomerulopathy)
• Xơ hoá cầu thận một phần – khu trú (Focal segmental
glomerulosclerosis, FSGS)
• Viêm cầu thận hậu nhiễm trùng cấp tính (Acute postinfectious glomerolunephritis)
• Bệnh cầu thận màng (Membranous glomerulopathy)
• Viêm cầu thận màng - tăng sinh (Membranoproliferative
glomerulonephritis)
• Bệnh thận IgA (bệnh Berger)
• Viêm cầu thận mãn (Chronic glomerulonephritis)


CÁC BỆNH CẦU THẬN THỨ PHÁT
− Bệnh cầu thận được gọi là thứ phát khi tổn thương cầu thận là một

phần của một bệnh lý đa hệ thống.
− Các bệnh cầu thận thứ phát thường gặp

• Viêm thận trong bệnh lupus ban đỏ hệ thống
• Bệnh thận do tiểu đường
• Viêm cầu thận tiến triển nhanh (Rapidly progressive
glomerulonephritis)


Viêm thận trong

bệnh lupus ban đỏ hệ thống
• Bệnh lupus ban đỏ hệ thống là một bệnh tự miễn, thường xảy
ra ở phụ nữ trẻ, bệnh biểu hiện ở nhiều cơ quan (da, khớp,
thận,…).
• Các tổn thương thận trong bệnh lupus ban đỏ hệ thống rất đa

dạng, do đó biểu hiện trên lâm sàng cũng rất phong phú:
 tiểu máu vi thể hay đại thể tái phát,
 hội chứng viêm thận, hội chứng thận hư,
 cao huyết áp
 suy thận mãn.


Cơ chế bệnh sinh
• Các tế bào limphô B hoạt động quá mức, sản xuất ra các tự
kháng

thể

chống

lại

ADN,

ARN,

nucleoprotein

và

phospholipid.
• Cầu thận bị tổn thương do lắng đọng các phức hợp miễn dịch

lưu thông trong máu hoặc do phản ứng giữa các kháng thể
lưu hành trong máu với các kháng nguyên nhân (nuclear
antigen) trên màng đáy cầu thận.

• Phức hợp miễn dịch gồm chủ yếu là IgG, nhưng cũng có chứa
IgA, IgM, C3, C1q và các thành phần bổ thể khác.


Hình thái tổn thương
Các tổn thương xảy ra chủ yếu ở cầu thận, được Hiệp hội Thận học quốc tế và Hội
Bệnh học thận phân thành 6 nhóm (2003):
 Nhóm I - Viêm cầu thận lupus có tổn thương vùng gian mao mạch tối thiểu
 Nhóm II - Viêm cầu thận lupus tăng sinh vùng gian mao mạch
 Nhóm III - Viêm cầu thận lupus khu trú: tổn thương chỉ xảy ra ở dưới 50%

tổng số cầu thận.
 Nhóm IV - Viêm cầu thận lupus lan tỏa: tổn thương giống như nhóm III,
nhưng xảy ra ở trên 50% tổng số cầu thận.

 Nhóm V – Viêm cầu thận lupus màng:
 Nhóm VI – Viêm cầu thận lupus xơ hoá tiến triển: trên 90% cầu thận bị xơ
hoá toàn bộ, dẫn đến suy thận mãn.


• Nhóm III và nhóm IV có tiên lượng xấu nhất, cần được điều trị bằng corticoid
liều cao và thuốc ức chế miễn dịch.

• Tổn thương ở thận có ý nghĩa tiên lượng quan trọng trong bệnh lupus ban
đỏ hệ thống bởi vì 1/3 bệnh nhân lupus ban đỏ bị tử vong là do suy thận


BỆNH ỐNG THẬN – MÔ KẼ
VIÊM ỐNG THẬN – MÔ KẼ
• Viêm thận - bể thận cấp (Acute pyelonephritis)
• Viêm thận - bể thận mãn (Chronic pyelonephritis)
• Viêm thận – mô kẽ do thuốc

HOẠI TỬ ỐNG THẬN CẤP (Acute tubular necrosis)
• Hoại tử ống thận cấp do thiếu máu (Ischemic acute tubular
necrosis)

• Hoại tử ống thận cấp do độc chất (Toxic acute tubular
necrosis)


BỆNH LÝ MẠCH MÁU THẬN
NHỒI MÁU THẬN
XƠ CỨNG THẬN LÀNH TÍNH (Benign nephrosclerosis)
XƠ CỨNG THẬN ÁC TÍNH (Malignant nephrosclerosis)


NHỒI MÁU THẬN
•

Nguyên nhân: tắc nghẽn các nhánh
chính của động mạch thận do huyết

khối từ buồng tim (nhồi máu cơ tim,
rung nhĩ kéo dài), từ van tim (viêm nội
tâm mạc nhiễm khuẩn), do tróc mảng
xơ vữa từ động mạch chủ.

•

Lâm sàng: Đau lưng hoặc đau bụng
dữ dội kèm tiểu máu.

•

Đại thể: ổ nhồi máu trắng hình tam
giác, có đáy tựa trên bề mặt vỏ bao
thận.

•

Vi thể: vùng hoại tử đông ở giữa, xung
quanh là một viền xuất huyết. Ổ nhồi

máu khi lành sẽ để lại một sẹo lõm ở
vỏ thận.


XƠ CỨNG THẬN LÀNH TÍNH
• Thuật ngữ dùng để chỉ các tổn thương thận do cao huyết áp.Tổn
thương ở thận là hậu quả của tình trạng thận thiếu máu lâu dài.
• Đại thể: Thận hai bên giảm kích thước, bề mặt có nhiều hạt mịn
giống hình ảnh da sần. Vỏ thận mỏng.

• Vi thể: Khởi đầu thành các tiểu động mạch bị lắng đọng chất
hyalin, dầy lên gây hẹp lòng mạch làm thiếu máu nuôi nhu mô
thận. Giai đoạn sau, các búi mạch cầu thận cũng bị tắc nghẽn do

lắng đọng chất hyalin. Thiếu máu nuôi thận làm các ống thận bị
teo, mô kẽ bị xơ hoá và ngấm một ít tế bào viêm.
• Hiếm khi dẫn đến suy thận.



XƠ CỨNG THẬN ÁC TÍNH
• Thuật ngữ dùng để chỉ các tổn thương thận ở bệnh nhân cao
huyết áp ác tính.
• Cao huyết áp ác tính là tình trạng huyết áp tâm trương tăng
trên 130mmHg, phù gai thị, tăng áp não, suy thận.
• Gặp ở 5% các trường hợp cao huyết áp hoặc xảy ra đ ột ngột
trên bệnh nhân chưa hề bị cao huyết áp trước đó.