BỆNH ÁN VIÊM MŨI XOANG

BỆNH ÁN TAI MŨI HỌNG

BỆNH ÁN TAI – MŨI – HỌNG
A. HÀNH CHÁNH:
• Họ và tên: Kiều Thị T.
• Tuổi: 46
• Giới: nữ.
• Địa chỉ: ấp 9A1, xã Vị Bình, huyện Vị Thuỹ, tỉnh Hậu Giang.
• Dân tộc: Kinh.
• Nghề nghiệp: Nông dân.
• Ngày vào viện: 13/3/2017.
B. CHUYÊN MÔN:
1. Lý do vào viện: nhức đầu + chảy mũi.
2. Bệnh sử:
− Cách nhập viện khoảng 6 tháng, bệnh nhân thấy nhức đầu vùng trán,

quanh hốc mắt, thỉnh thoảng lan xuống 2 bên cánh mũi kèm nghẹt, chảy
mũi loãng, trong và mắt nhìn mờ dần. Cách nhập viện 2 tuần, bệnh nhân
nhức đầu ngày càng nhiều hơn nhất là vào buổi sáng, đau nhức vùng
mặt. Bệnh kèm ngạt tắc mũi thường xuyên vào ban đêm có khi 1 hoặc 2
bên, thỉnh thoảng có chảy nước mũi đặc, màu xanh đục không hôi, giảm
thị lực mắt (P) nhiều hơn mắt (T). Bệnh hầu như không ho, không hắt
hơi hay ù tai. Bệnh nhân tự dùng thuốc (không rõ loại) nhưng các triệu
chứng không giảm nên nhập viện.
3. Tiền sử:
− Bản thân:
 Có triệu chứng nhức đầu cách đây 20 năm nhưng không điều trị.

Thỉnh thoảng bệnh có kèm ngạt mũi, chảy nước mũi nhẹ và tự uống
thuốc tư ( không rõ loại).
 Làm ruộng hơn 20 năm, thường xuyên tiếp xúc với thuốc trừ sâu.

 Đau dạ dày cách đây 2 năm, không dùng thuốc điều trị thường
xuyên.
 Cảm sốt cách đây 1 tháng, tự uống thuốc không rõ loại.
 Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc.
− Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.
4. Khám lâm sàng:
a. Tổng quát:
• Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng.
• Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm.
• Dấu hiệu sinh tồn.
TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC

Page 1


BỆNH ÁN TAI MŨI HỌNG





Mạch: 80lần/phút.
Huyết áp: 120/70 mmHg.
Thở: 18lần/phút.
Nhiệt độ: 37°C.

b. Khám chuyên khoa TMH:
i.
Mũi:
• Mũi cân đối, thở không thông thoáng.

• Lông mũi không mọc bất thường, niêm mạc mũi sung huyết nhẹ.
• Xương chính mũi liên tục.
• Ấn góc trong ổ mắt đau.
• Ấn điểm hố nánh, Grunwald, Edwig đau.
ii.

Họng:
• Niêm mạc họng trơn láng, không sung huyết.
• Amidan hai bên không to, không viêm, lưỡi gà cân đối.
• Vòng khẩu cái, màn hầu, trụ trước sau, không sưng nề.
• Thành sau họng niêm hồng, không dịch nhầy.

iii.

Tai:
• Vành tai 2 bên cân đối, không dị dạng.
• Không điểm đau vùng xương chũm.
• Ống tai ngoài 2 bên khô sạch.
• Màng nhĩ sáng, tam giác sáng rõ, không có lỗ thủng.

c. Khám cơ quan khác: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.
5. Tóm tắt bệnh án:
− Bệnh nhân nữ 46 tuổi vào viện vì lý do nhức đầu kèm chảy mũi. Qua hỏi

bệnh và thăm khám lâm sàng ghi nhận:
+ Triệu chứng ở mũi xoang:
 Nhức đầu
 Ấn góc trong ổ mắt, điểm hố nánh, Edwig đau.
 Chảy mũi dịch màu xanh đục cả 2 bên.
 Ngạt mũi vào ban đêm, cả 2 bên.

+ Triệu chứng ở mắt: giảm thị lực 2 bên không đều, mắt P nhiều hơn
mắt T.
− Tiền sử:

TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC

Page 2


BỆNH ÁN TAI MŨI HỌNG
Có triệu chứng nhức đầu cách đây 20 năm nhưng không điều trị.
Thỉnh thoảng bệnh có kèm ngạt mũi, chảy nước mũi nhẹ và tự uống
thuốc tư ( không rõ loại).
 Làm ruộng hơn 20 năm, thường xuyên tiếp xúc với thuốc trừ sâu.
 Đau dạ dày cách đây 2 năm, không dùng thuốc điều trị thường
xuyên.
 Cảm sốt cách đây 1 tháng.


6. Chẩn đoán sơ bộ: Đợt cấp viêm mũi xoang mạn tính nghĩ do vi khuẩn

nghi ngờ biến chứng bệnh cơ quan mắt.
7. Biện luận:
− Nghĩ viêm mũi xoang mạn tính do bệnh có nhức đầu lâu năm, ngạt tắc

mũi, chảy mũi cách đây đã 6 tháng, tái đi tái lại nhiều lần. Nghĩ đợt cấp
vì bệnh nhân xuất hiện các triệu chứng nặng hơn cách đây 2 tuần.
− Nghĩ do vi khuẩn vì bệnh chảy nước mũi màu xanh đục, không hôi, tiền
sử có cảm sốt cách đây 1 tháng.
− Không nghĩ nhiều đến viêm mũi xoang dị ứng vì bệnh không có hắt hơi

từng tràng, ngứa mũi, nước mũi đặc, xanh đục chứ không nhiều, loãng
trong, triệu chứng bệnh không xảy ra đột ngột hay thay đổi theo mùa,
năm.
8. Cận lâm sàng:
a. Cận lâm sàng đề nghị:
− Công thức máu
− Phim X quang thông thường (Blondeau, Hirtz).
− Nội soi mũi
− CT Scanner
b. Kết quả cận lâm sàng:
− Nội soi mũi:
• Vách ngăn: phải thẳng, trái dày chân.
• Cuốn mũi dưới: sung huyết.
• Khe mũi dưới: xuất tiết nhầy đục.
• Cuốn mũi giữa: sung huyết.
• Khe mũi giữa: xuất tiết nhầy đục.
• Mỏm móc, bóng sàng 2 bên: bình thường.
• Vòm họng: nhầy mủ

=> Kết luận: Viêm mũi xoang đợt cấp, dày chân vách ngăn bên trái.
− Sau khi nhét thuốc Rhinex, bệnh nhân giảm nhức đầu.
9. Chẩn đoán sau cùng: Đợt cấp viêm mũi xoang mạn tính nghĩ do vi khuẩn
nghi ngờ biến chứng bệnh cơ quan mắt.
TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC

Page 3


BỆNH ÁN TAI MŨI HỌNG
10. Điều trị:

− Dùng thuốc:
• Kháng sinh: cefpodoxim 200mg.
• Kháng viêm: Alpha trymostrepsin.
• Giảm đau: Paracetamol 500mg.
• Meseca (Flutison propionat)  xịt 3 nhát/2 lần ngày.
• Xypenat (nước muối ưu trương)  xịt 3 nhát/5 lần ngày.
− Chế độ dinh dưỡng hợp lý nâng cao thể trạng.
− Xem xét điều trị ngoại khoa.
11. Dự phòng:

− Tránh, giảm tiếp xúc với dị nguyên.
− Vệ sinh môi trường nơi ở, nơi làm việc.
− Không hút thuốc lá, thuốc lào, hạn chế rượu bia.
− Thường xuyên rèn luyện sức khoẻ, nâng cao thể lực.

TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC

Page 4