BỆNH ÁN VIÊM ĐA KHỚP DẠNG THẤP

BỆNH ÁN NÔI KHOA
Trường: ĐH Võ Trường Toản.

Bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ.

Lớp: ĐH Y đa khoa, khóa 5.

.

Họ tên: Phí Vĩnh Hoàng.
MSSV: 1253010075
Điểm:

Lời phê của bác sĩ hướng dẫn:

BỆNH ÁN NỘI KHOA
A. HÀNH CHÍNH
Họ và tên bệnh nhân: NGUYÊN THANH HUÊ; ; Tuổi: 58; Giới tính: Nữ
Dân tộc: Kinh.
Nghề nghiệp: Nông Dân.
Địa chỉ: Xã Thanh Hòa Tỉnh Hậu Giang
Ngày giờ vào viện: 5 giờ 30 phút, ngày 14/09/2016.
B. CHUYÊN MÔN
I. Lý do vào viện: Đau nhức các khớp
II.Bệnh sử:
Khởi bệnh cách đây 3 năm với đau nhức khớp cổ tay trái, đau sưng nóng nhưng
không đỏ, đau nhiều hơn về đêm, khi trời lạnh và khi thay đổi thời tiết. Bệnh nhân
đã điều trị tây y có đỡ nhưng không hoàn toàn, thỉnh thoảng vẫn tái phát đau nhức
cổ tay trái, chưa có biến dạng khớp cổ tay trái. Cách đây 1 năm khớp cổ tay trái đỡ
đau nhiều nhưng lại chuyển sang đau nhức các khớp khác như khớp cổ tay phải,
khớp khủy và khớp gối, khớp cổ chân hai bên. Sưng đau nóng không đỏ, về đêm,

trời lạnh, trở trời đau tăng, vận động đau tăng, đi lại cử động khó khăn. Bệnh nhân
đã điều trị tây y, đông y nhưng không đỡ, lần này xin vào bệnh viện Y học cổ
truyền
TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC

Page 1


BỆNH ÁN NÔI KHOA
Trong quá trình điều trị bằng châm cứu, dùng thuốc như Hoàn dưỡng cốt 15g 3
lần/ngày, Hoàn thập toàn 30g 3 lần/ngày và Độc hoạt tang ký sinh gia giảm, bệnh
nhân đỡ 50%. Tuy nhiên tình trạng đau nhức vẫn xuất hiện, bệnh tiến hành nhập
bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ.
Tình trạng lúc nhập viện:
 Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.

Mạch : 85 l/phút.

 Thể trạng gầy.

Nhiệt độ: 37 độ.

 Da niêm mạc hồng nhạt..

Huyết áp :90/60 mmHg.
Nhịp thở: 20 l/phút.

 Đau khớp cổ tay, khớp khủy, khớp gối, khớp cổ
chân hai bên
 Sưng khớp gối hai bên

 Biến dạng khớp cổ tay, các khớp khác chưa có biến dạng

III Tiền sử:
- Bản thân:
Sưng đau khớp cổ tay trái cách đây 3 năm
- Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.
- Dịch tễ: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.
IV. Khám lâm sàng: 5 giờ 45 phút, ngày 14/09/2016.
1. Toàn thân:

Mạch : 85 lần/phút.

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, thể trạng gầy
(BMI=19)

Nhiệt độ: 37 độ.

Biến dạng khớp cổ tay hai bên, hạn ché vận động,
không teo cơ hai chi trên, hai chi dưới

Nhịp thở: 20 l/phút.

-

Huyết áp :90/60 mmHg.

- Da niêm hồng nhạt, tím môi
TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC

Page 2

BỆNH ÁN NÔI KHOA
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm
2. Các cơ quan:
Khám tim:
-Không hồi hộp, không đau ngực.
- Mỏm tim đập ở gian sườn 5, hơi lệch vào trong so với đường trung đòn trái.
- Mạch quay bắt rõ.
- Hazer (-), rung miu (-)
- Nhịp tim đều, T1, T2 nghe rõ.
- Không nghe tiếng tim bệnh lý.
Khám phổi
-Lồng ngực không cân đối, di động theo nhịp thở, thỉnh thoảng khó thở co kéo hõm
ức. Các khoang gian sườn giãn rộng, bên (P) rộng hơn bên (T). Không sẹo mổ cũ,
không dấu sao mạch.
-Rung thanh giảm nhẹ 2 bên phế trường.
-Phổi trong
- Gõ vang cả 2 phổi.
Khám bụng:
-Bụng cân đối, di dộng đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không chướng, không
tuần hoàn bàng hệ.
- Nhu động ruột 8 lần/phút, không âm thổi động mạch thận, động mạch chủ bụng.
- Gõ bụng trong, chiều cao gan khoảng 10cm theo đường trung đòn P.
- Bụng mềm, không điểm đau khu trú. Gan, lách sờ không chạm
Khám thận niệu :
TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC

Page 3

BỆNH ÁN NÔI KHOA
- Không vết mỗ cũ vùng hông lưng, hố thắt lưng không sưng phù nề, không khối u
vùng mạn
sườn 2 bên.
- Dấu hiệu chạm thận (-), bập bềnh thận (-), rung thận (-).
- Các điểm niệu quản trên và giữa ấn không đau, cầu bàng quang (-).
- Không âm thổi động mạch thận.
Khám Thần kinh:
- Không dấu màng não: Cổ mềm, Kernig (-), Brudzinski (-).
- Không dấu hiệu thần kinh khu trú.
- Các phản xạ và trương lực cơ bình thường
+ Cơ xương khớp:

-

Biến dạng khớp cổ tay hai bên, hạn chế vận động

- Không có teo cơ hai chi trên, hai chi dướ
Khám cơ quan khác: Chưa ghi nhận bệnh lý
V. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nữ 58 tuổi, người gầy, tiền sử đau khớp cổ tay trái, vào viện vì đau các
khớp, qua hỏi bệnh sử, thăm khám lâm sàng em rút ra các dấu chứng và hội chứng
sau:
Dấu chứng đau
 Biến dạng khớp cổ tay hai bên
 Sưng đau đối xứng
Các dấu chứng âm tính khác
 Không teo cơ
 Không có cứng khớp buổi sáng

+ Tiền sử: - Bản thân:
- Bản thân:
Sưng đau khớp cổ tay trái cách đây 3 năm
TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC

Page 4


BỆNH ÁN NÔI KHOA
- Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.
- Dịch tễ: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan
VI. Chẩn đoán sơ bộ:
Viêm khớp dạng thấp
VII. Chẩn đoán phân biệt
Gout
VIII. Biện luận chẩn đoán:
Căn cứ theo tiêu chuẩn của hội thấp học Mỹ ARA 1987 thì bệnh nhân đã có 4 trong 7
tiêu chuẩn một là sưng đau tối thiểu 3 trong 14 nhóm khớp: khớp cổ tay, khớp khuỷu,
khớp gối, khớp cổ chân hai bên, thời gian kéo dài trên 6 tuần; hai là sưng đau tối thiểu
một trong ba khớp nhỏ: khớp cổ tay hai bên kéo dài trên 6 tuần; ba là sưng đau đối
xứng; bốn là xquang có hình ảnh thoái hóa khớp mặc dù bệnh nhân chưa có chụp
phim x-quang nhưng ta đã thấy biến dạng khớp cổ tay hai bên. Vì vậy chẩn đoán trên
bệnh nhân ở đây là viêm khớp dạng thấp
Mắc khác, theo tiêu chuẩn của Việt nam thì chẩn đoán viêm khớp dạng thấp trên bệnh
nhân này là đã rõ ràng với các đặc điểm, phụ nữ, tuổi 58, viêm các khớp nhỏ ở hai bàn
tay (khớp cổ tay hai bên), phối hợp với khớp gối, sưng đau đối xứng và tình trạng này
kéo dài trên hai tháng.
Dựa vào vận động và tổn thương X-quang, ta có thể nói giai đoạn viêm khớp dạng
thấp trên bệnh nhân là ở giai đoạn 2 theo Steinbroker với đặc điểm vận động khớp hạn
chế, bệnh nhân vẫn còn cầm nắm được, đi lại được, thực hiện được các sinh hoạt hằng

ngày, mặc dù x-quang chưa có nhưng với hình ảnh biến dạng khớp cổ tay hai bên
đồng thời thời gian mắc bệnh của bệnh nhân là trên hai năm (những thay đổi đặc trưng
của viêm khớp dạng thấp trên x-quang sau khởi bệnh 2 năm là khoảng 50%) ta có thể
nói hình ảnh xquang ở đây nếu chụp ra sẽ tương xứng với giai đoạn 2.
Ta không nghĩ viêm khớp ở đây bệnh cảnh của bệnh Gút mặc dù cũng có biểu hiện
viêm nhiều khớp nhưng bệnh Gút thường có nổi u cục quanh khớp, tiền sử thường có
đau khớp bàn ngón chân cái dữ dội, và thường gặp ở nam giới, định lượng acid uric
máu tăng. Ta cũng loại trừ biểu hiện viêm khớp trong bệnh tạo keo như bệnh lupus
TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC

Page 5


BỆNH ÁN NÔI KHOA
ban đỏ hệ thống vì ngoài viêm khớp bệnh nhân phải có biểu hiện toàn thân, nội tạng
như gan lách hạch to, thể trạng suy sụp, thiếu máu… Đồng thời cũng loại trừ thoái hóa
khớp vì trong thoái hóa khớp triệu chứng đau mỏi là dấu hiệu chủ yếu, ít khi thấy sưng
nóng đỏ.
IX. Cận lâm sàng:
Yêu cầu cận lâm sàng:
Công thức máu
Sinh hóa máu
x-quang khớp cổ tay hai bên, khớp khuỷu, khớp gối và khớp cổ chân hai bên.

TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC

Page 6