BỆNH ÁN RĂNG HÀM MẶT KHỐI U SÀNG MIỆNG

BỆNH ÁN RĂNG HÀM MẶT
Trường Đại học Võ Trường Tỏan
Lớp Đại học Y đa khoa, Khóa 5

Môn : TT RĂNG HÀM MẶT

Nhóm 7
ĐIỂM

NHẬN XÉT CỦA GIẢNG VIÊN

BỆNH ÁN RĂNG HÀM MẶT.
A/ HÀNH CHÍNH:
1. Họ và tên: TRƯƠNG THỊ KIM DUNG.
Giới tính : Nữ.
2. Năm sinh: 1966.
Dân tộc: kinh.
3. Địa chỉ: Trường Xuân, Thới Lai, Cần Thơ.
Nghề nghiệp: nội trợ.
4. Họ và tên thân nhân: chồng: Nguyễn Hữu Tài.
5. Số điện thoại liên lạc: 01215851475.
6. Ngày giờ nhập viện: 9h45 ngày 13/03/2017.
B/ CHUYÊN MÔN:
1. Lý do vào viện: Khối u vùng sàng miệng.
2. Bệnh sử:
Bệnh nhân khai phát hiện 1 khối u vùng sàng miệng hàm dưới cách đây hơn 10 năm.
Nhưng khối u không đau, không viêm, không gây ảnh hưởng đến sinh hoạt. Bệnh
nhân không điều trị gì. Khối u to dần tời gian. Cách nhập viện 1 tháng, khối u to kích
thước 4*2*1cm, di động được, mật độ chắc, không đau, không sưng viêm, gây khó
khăn khi nhai hay nói chuyện, làm di lệch hàm giả hàm dưới nên đến khám tại khoa
Răng hàm mặt Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ, sau đó được nhập viện để

điều trị.
 Tình trạng nhập viện:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Da niêm mạc hồng, không phù.
- Tổng trang trung bình.
- Sinh hiệu:
Mạch: 82 l/ph
Nhiệt độ: 37oC
Huyết áp: 120/90 mmHg
Cân nặng: 60 kg
- Khối u vùng niêm mạc sóng hàm đến sàng miệng vùng răng cửa kích thước 6*3*1cm,
niêm mạc hồng đỏ.
3. Tiền sử
3.1. Bản thân
Nội khoa: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.
Ngoại khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.
Chưa ghi nhận dị ứng thuốc.
Thói quen: đánh răng 3lần/ngày, không có thói quen kiểm tra răng định kỳ.
Thay 2 hàm răng giả #20 năm.
3.2. Gia đình: Không ai mắc bệnh lý liên quan
4. Thăm khám lâm sàng: 14h ngày 13/03/2017.
a. Thăm khám toàn thân
TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC

Page 1


BỆNH ÁN RĂNG HÀM MẶT








-





-

Bệnh nhân tỉnh táo,tiếp xúc tốt
Da niêm mạc hồng.
Tổng trạng trung bình BMI=22,1.
Không phù, không xuất huyết dưới da
Tuyến giáp không to
Hạch ngoại vi sờ không chạm.
Sinh hiệu:
Mạch: 90 l/phút
Nhiệt: 37oC
Huyết áp: 120/80 mmHg.
Nhịp thở : 18 lần/phút.
b. Thăm khám cơ quan
b.1. Khám chuyên khoa
Khám ngoài mặt:
Mặt cân xứng, da niêm hồng, không xuất huyết dưới da.
Khớp cắn không di lệch, không viêm, cắn khít.
Khám tuyến mang tai và tuyến dưới hàm không sưng viêm

Không có mất liên tục và u cục vùng xương hàm mặt.
Ấn lồi cầu không đau.
Khám trong miệng:
Há ngậm miệng bình thường.
Khớp cắn của 2 hàm trùng nhau
Niêm mạc môi, má hồng , lưỡi hồng còn gai.
Nướu răng hồng, không sưng đỏ.
Các lỗ đổ của các tuyến nước bọt không viêm.
1 khối u kích thước 6*3*1cm vùng sóng hàm hàm dưới, niêm mạc hồng đỏ, mật độ
chắc, không đau, không viêm, di động được, có cuống kích thước 1cm.
1 khối u nhỏ vùng góc T hàm trên, niêm mạc hông, di động, chắc , kích thước
1*0,5*0,5cm.
b.2. Khám cơ quan khác
Tim mạch
Mỏm tim ở khoang liên sườn 4 -5 đường trung đòn (T)
Diện đập mỏm tim 1,5 cm.
Nhịp đều, tần số 90l/p
T1, T2 rõ, không âm thổi bất thường
Rung miu (-), Harzer (-)
Hô hấp
Không ho, không khó thở
Phổi thông khí tốt, rì rào phế nang nghe rõ
Rung thanh đều 2 bên
Tiêu hóa
Không rối loạn tiêu hóa
Bụng mềm, ấn đau hạ vị
Gan lách sờ không chạm
Thận tiết niệu
Không tiểu buốt rát, nước tiểu trong
Chạm thận, bập bềnh thận (-)

TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC

Page 2


BỆNH ÁN RĂNG HÀM MẶT
- Ấn các điểm niệu quản trên không đau
 Các cơ quan khác:chưa phát hiện bất thường.
5. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nữ 51 tuổi, nhập viện vì khói u vùng sàng miệng. Qua hỏi và thăm khám
lâm sàng ghi nhận:
- Khó chịu khi nhai và khi nói chuyện, khối u làm di lệch hàm giả
- Hội chứng u:
 Bệnh nhân sờ thấy u.
- 1 khối u kích thước 6*3*1cm vùng sóng hàm hàm dưới, niêm mạc hồng đỏ, mật độ
chắc, không đau, không viêm, di động được, có cuống kích thước 1cm, giới hạn rõ.
- 1 khối u nhỏ vùng góc T hàm trên, niêm mạc hông, di động, chắc , kích thước
1*0,5*0,5cm.
- Tiền sử: Chưa ghi nhận dị ứng thuốc.
Thói quen: đánh răng 3lần/ngày, không có thói quen kiểm tra răng định kỳ.
Thay 2 hàm răng giả #20 năm.
6. Chẩn đoán sơ bộ: U mô mềm vùng sóng hàm hàm dưới.
7. Chẩn đoán phân biệt:
u ác tính vùng sàng miệng.
Nang sàng miệng.
8.Biện luận:
- Bệnh nhân nữ,51 tuổi vào viện vì khối u vung sang miệng gây khó chịu và bất tiện
trong sinh hoạt. Nghĩ nhiều u mô mềm vì khối u kích thước 6*3*1cm vùng sóng hàm
hàm dưới, niêm mạc hồng đỏ, mật độ chắc, không đau, không viêm, di động được, có
cuống, giới hạn rõ và 1 khối u nhỏ vùng góc T hàm trên, niêm mạc hông, di động,

chắc , kích thước 1*0,5*0,5cm nghĩ nhiều là biến chứng của việc sử dụng răng giả
thời gian kéo dài.
- Ít nghĩ đến u ác tính do u không viêm sưng đau, bờ không lở loét , giới hạn rõ. Song
cần chờ kết quả giải phẫu bệnh.
- Ít nghĩ đên nang sàng miệng do đây là khối u có mật độ chăc, có cuống, có thể di
động được.
9.Cận lâm sàng đề nghị:
- công thức máu, hóa sinh máu, đông cầm máu.
- x-quang panorex toàn hàm và Hizz.
- Giải phẫu bệnh.
10.Chẩn đoán xác định: u lành mô liên kết vùng sóng hàm hàm dưới.
11. Điều trị:
- Phẫu thuất cắt bỏ toàn bộ khối u.
- chờ kết quả giải phẫu bệnh đánh giá.
- kháng sinh giảm đau sau mỗ.
- đinh dưỡng đầy đủ
12. Tiên lượng:
Tiên lượng gần: trung bình , khối u to có biến chứng chèn ép các cơ quan lân cận và
biến chứng chảy máu sau mổ.
Tiên lương xa: trung bình.
13. Dự phòng:
- vệ sinh răng miệng.
- khuyên khám răng định kì.
- khuyến cáo về những biến chứng khi dùng răng giả và khả năng tái phát.
TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC

Page 3