BỆNH ÁN NỘI KHOA SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE CÓ CẢNH BẢO NGÀY 8

- Họ và tên sinh viên

:

Đặng Thanh Điền

- MSSV

:

1253010096

- Lớp

:

Đại học Y đa khoa – Khoá 5

- Nhóm lâm sàng

:

11A

- Môn thực tập

:

Truyền Nhiễm

Điểm

Nhận xét của giảng viên

BỆNH ÁN TRUYỀN NHIỄM
BỆNH ÁN ĐIỀU KIỆN

A. HÀNH CHÍNH:
Họ và tên: HUỲNH HUỆ M
Tuổi: 24 tuổi
Nghệ nghiệp: nhân viên khách sạn.
Dân tộc : Khơme
Địa chỉ: Định Môn – Thới Lai – Cần Thơ.
Người thân liên hê; Đào C ( ông )
Ngày nhập viện 18 giờ 50 phút, ngày 15/08/2017.
B. CHUYÊN MÔN
I. LÝ DO VÀO VIỆN: sốt ngày thứ 6
II. BỆNH SỬ:

Giới tính: Nữ

Bệnh sử 3 ngày , bệnh nhân trực tiếp khai bệnh
Ngày 1 : Bệnh nhân đột ngột sốt cao, sốt liên tục khoảng 39,5 oC , uống
thuốc hạ sốt (Paracetamol ) hạ sốt 2 giờ sau đó sốt lại, sốt kèm lạnh run
, vã mồ hôi , kèm mệt mỏi nhiều , uể oải , nhức đầu âm ỉ, nhức 2 hố
mắt và ăn uống kém .Bệnh nhân cảm giác buổn nôn và nôn ói 2 lần ,
lượng vừa , ngoài ra bệnh nhân không ho ,không đau họng , không đau
bụng , không chảy máu chân răng , không chảy máu mũi, không xuất
huyết âm đạo , tiểu không gắt buốt , nuớc tiểu vàng trong , đi cầu phân
vàng, thành khuôn .Không thấy xuất hiện ban , tay chân không yếu liệt
hay đau nhức cơ.

Page 1


Ngày 2-Ngày 3: bệnh nhân vẫn còn tiếp tục sốt với các tính chất tương
tự như trên kèm.có uống thêm thuốc hạ sốt nhưng vẫn không giảm sốt.
BN sốt không giảm nên đi khám bác sĩ tư và điều trị thuốc không rỏ
loại.
-Sau 3 ngày điều trị,Bệnh không đỡ,vẫn còn mệt mỏi,đau vùng thượng
vị,nôn ói nhiều kèm theo chảy máu chân răng,gia đình lo lắng nên được
người nhà đưa đến nhập viện BV Đa Khoa Thành Phố Cần Thơ.
1. Tình trạng nhập viện:
- Mạch: 90 lần/phút
Nhiệt độ: 38.5oC
- Huyết áp: 120/670 mmHg
Nhịp thở: 20 lần/phút
- Cân nặng: 45 kg
SpO2: 98% ( khí trời)
- Cao :1m55
BN tỉnh niêm sung huyết
Tim đều phổi trong , bụng mềm , gan lách không sờ chạm
Cổ mềm
Điều trị lúc nhập viện :
1/ Paracetamol 325mg 2v (uống )
2/ Oresol + 200ml nuớc chín (uống dần)
3/ Phosphalugel :1 gói
2. Diễn tiến bệnh phòng:
 Ngày 15/08/2017 ( N6 của bệnh )
Bệnh nhân còn sốt nhẹ (38oC ) ,môi khô ,lưỡi dơ, còn mệt mỏi,uể oải
nhức đầu âm ĩ, còn buồn nôn và nôn ói giảm , nôn 1 lần vào buổi sáng
ngày khám,ấn đau hạ sườn P, thượng vị, chảy máu chân răng , không

chảy máu cam , không xuất huyết âm đạo bất thường
- Điều trị : Domperidon 10mg
Bicanma 1 ống
Vitamin B1 B6 B12
 Ngày 16/08/2017 ( N7 của bệnh )
Bệnh nhân còn sốt nhẹ (38,2oC ) , còn mệt mỏi,uể oải nhức mỏi, còn
buồn nôn và nôn ói giảm , nhức đầu giảm, nôn 1 lần vào buổi sáng
ngày khám,ấn đau hạ sườn P, thượng vị, còn chảy máu chân răng,xuất
huyết dưới cánh tay,xuất huyết niêm mạc , không chảy máu cam ,
không xuất huyết âm đạo bất thường.
- Điều trị:
• B.Complex x 2v uống 8h_ 16h
• Diangesic x 2v uống 8h_ 16

Page 2


 Ngày 17/08/2017 ( N8 của bệnh )
Bệnh nhân còn sốt nhẹ (37.8C ) , bệnh mệt,tiếp xúc được, ấn đau hạ
sườn P, thượng vị,nhức đầu giảm, không còn chảy máu chân răng ,
không chảy máu cam , không xuất huyết âm đạo bất thường, ăn uống
kém .tiêu tiểu bình thường.

3. Tình trạng hiện tại:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Không sốt, nhức đầu âm ĩ.
- còn chảy máu chân răng .
- xuất huyết niêm mạc
- không chảy máu cam. .
- không xuất huyết âm đạo bất thường, ăn uống kém .

- tiêu tiểu bình thường.
III. TIỀN SỬ:
1. Bản thân:
 Bệnh nội khoa:
•
Bệnh nhân phát hiện nhiễm HIV cách đây 1 năm , đang diều
trị ARV bậc 1 định kỳ.
•
Không ghi nhận tiền căn bị sốt xuất huyết hay sốt rét
 Bệnh ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lý.
 Thói quen:
 Không rượu bia, không hút thuốc lá, không dị ứng thuốc
 PARA 0000, Kinh nguyệt đều, 1 tháng/lần,\ không ghi nhận tình
trạng rong kinh, rong huyết, huyết trắng gần đây.
2. Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.
IV. Dịch tễ học:
 sống ở gần ao hồ , sông suối.
 Bệnh nhân sinh sống ở Cần Thơ từ nhỏ, 6 tháng nay không đi đâu
chơi xa. Gần nhà bệnh nhân có 1 người vừa bị mắc sốt xuất
huyết.
V. LƢỢC QUA CÁC CƠ QUAN:
- Tổng trạng: Không sụt cân ,không sốt, không phù, không vàng da
vàng mắt.
- Tim mạch: không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực.
Page 3


- Hô hấp: không ho, không khó thở.
- Tiêu hóa:buồn nôn , nôn ói 1 lần, đau bụng thượng vị , không tiêu
chảy , không táo bón.

- Nội tiết: Tuyến giáp không to.
- Niệu dục: không tiểu gắt, tiểu buốt, nước tiểu vàng trong.
- Thần kinh: nhức đầu âm ĩ, không chóng mặt , không yếu liệt.
- Cơ, xương, khớp: đau mỏi cơ không giới hạn vận động.
VI. KHÁM LÂM SÀNG: 10h ngày 17tháng 08 năm 2017 ( ngày thứ 8 của
bệnh).
1. Khám toàn trạng:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Da niêm hồng.
- Thể trạng trung bình (BMI: 18.7 kg/m2 , cân nặng: 45kg, chiều cao:
1m55) theo WHO.
- GCS = E4V5M6 = 15 điểm.
- Dấu dây thắt (Lacet) dương tính.
- Không phù, không vàng da niêm , xuất huyết điểm rải rác dưới da ở
mặt trong cánh tay,xuất huyết niêm mạc.
- Hạch ngoại vi không sờ chạm
- Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch: 83 lần/phút
Nhiệt độ: 37,8oC
Huyết áp: 110/70 mmHg
Nhịp thở: 20 lần/phút
SpO2: 99% (thở O2).
2. Khám đầu mặt cổ:
- Không có béo phì trung tâm.
- Không có vẻ mặt cushing.
- Không u vàng quanh mắt.
- Tuyến giáp không to.
- Hạch ngoại vi sờ không chạm.
3. Khám bụng:
- Bụng thon không bè , di động đều theo nhịp thở.

- Không tuần hoàn bàng hệ, không có dấu sao mạch.
- Không sẹo mổ cũ, không dấu hiệu rắn bò, không khối u bất thường.
- Không nghe thấy âm thổi ĐM chủ bụng, không nghe tiếng cọ màng
bụng, nhu động ruột 18 lần/ phút
- Gõ trong, không có vùng đục bất thường, chiều cao gan 8cm, chiều
cao lách 11cm.
- Bụng mềm, gan, lách sờ không chạm, ấn đau hạ sườn P, thượng vị.
Page 4


4. Khám ngực:
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô
hấp phụ, các khoang liên sườn không dãn rộng.
- Rung thanh êm dịu 2 bên phế trường, lồng ngực giãn nở đều 2 bên.
- Gõ trong đều khắp phổi.
- Rì rào phế nang êm dịu 2 bên phế trường, không có rale.
 Khám tim:
- Tĩnh mạch cổ không nổi ở tư thế Fowler, phản hồi gan tĩnh mạch cổ
nổi âm tính.
- Mỏm tim đập khoang sườn 4 đường trung đòn trái, diện đập mỏm
tim 1,5cm2, không rung miu, không ổ đập bất thường ,Harzer (-).
- Diện đục tim trong giới hạn bình thường.
- T1, T2 nghe to, rõ , đều, tần số : 83 lần/ phút.
- Không âm thổi, không tiếng cọ màng ngoài tim
 Khám mạch máu:
- Không tím đầu chi.
- Động mạch cánh tay, động mạch trụ, quay rõ. Không dấu giật dây
chuông.
- Động mạch mu bàn chân nảy nhẹ, đều 2 bên.
 Khám hô hấp:

- Không có lồng ngực hình thùng, xương ức không lõm.
- Khí quản nằm giữa không di lệch.
- Rung thanh đều 2 bên phế trương.
- Gõ trong khắp phổi.
- Không rale.
5. Khám thần kinh:
- Bệnh tỉnh.
- Không yếu liệt.
- Đồng tử 2 bên 3mm, phản xạ ánh sáng (+) 2 bên.
 Phản xạ:
- Babinski (-) 2 bên.
- Hoffmann (-) 2 bên.
- Phản xạ gân xương: chưa ghi nhận được.
 Cảm giác:
- Nông: cảm giác nông đều 2 bên chi.
- Sâu: chưa ghi nhận.
 Dấu hiệu màng não: chưa ghi nhận được.
Page 5


6.
-

7.
8.
9.
VII.

-

-

-

-

 Khám 12 dây thần kinh: không có dấu thần kinh khu trú.
Khám cơ – xương – khớp:
Không giới hạn vận động.
Tay, chân 2 bên đều, không phù.
 Cơ lực :
Kích thích đau: đều 2 bên.
Sức cơ: Tay (P): 4/5
Chân (P): 4/5
Tay (T): 4/5
Chân (T): 5/5
 Trƣơng lực cơ: đều 2 bên.
Khám nội tiết:
Tuyến giáp không to, sờ mềm, di động, bờ trơn láng không u cục,
không nghe âm thổi.
Khám thận – tiết niệu:
Sẹo hố chậu phải #10 cm.
Không u cục 2 bên mạn sườn.
Chạm thận (-) 2 bên, bập bềnh thận (-) 2 bên
Rung thận (-) 2 bên.
Điểm đau niệu quản trên, giữa (-).
Khám các cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường.
TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Bệnh nhân nữ 24 tuổi vào viện vì sốt cao nhiều ngày. Qua hỏi bệnh và
thăm khám lâm sàng ghi nhận các hội chứng và triệu chứng:

Hội chứng nhiễm siêu vi :
 buồn nôn, nôn ói, uể oải,
 đau nhức cơ nhiều
 Mệt mỏi
Hội chứng xuất huyết :
 xuất huyết dưới da mặt trong cánh tay.
 Xuất huyết niêm mạc
 Chảy máu chân răng.
 Dấu dây thắt dương tính.
Sốt cao liên tục
Triệu chứng khác :
 Ấn đau hạ sườn P ,thượng vị.
 Gan không to
Tiền căn : bệnh chưa bị sốt xuất huyết trước đây.
Dịch tễ :
 Sống ở gần ao hồ , sông suối.
Page 6


 Bệnh nhân ở môi trường có nhiều người đến từ nhiều vùng
khác nhau
 Bệnh nhân sinh sống ở Quận Ninh Kiều từ nhỏ, 6 tháng nay
không đi đâu chơi xa. Gần nhà bệnh nhân có 1 người vừa bị
mắc sốt xuất huyết.

VIII.

CHẨN ĐOÁN:
1. Chẩn đoán sơ bộ:
Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo ngày thứ 8/HIV

2. Chẩn đoán phân biệt:
Sốt phát ban.
 Biện luận chẩn đoán:

- Bệnh nhân sốt cao liên tục 8 ngày kèm lạnh run , không vã mồ hôi, kèm hội
chứng nhiễm siêu vi như buồn nôn, nôn ói, uể oải, đau nhức cơ nhiều , xuất
huyết dưới da mặt trong cánh tay, xuất huyết niêm mạc,chảy máu răng. Dịch tễ
Cần thơ là vùng sốt xuất huyết lưu hành ,sống ở gần ao hồ , sông suối kèm theo
gần nhà bệnh nhân vừa có người mới bị sốt xuất huyết , và tiền căn bệnh nhân
chưa từng bị sốt xuất huyết
Nên em nghĩ nhiều nhất đến Sốt xuất huyết Dengue ngày thứ 8.
Bệnh nhân không vật vã bứt rứt , không tiểu ít , không nôn ói nhiều nhưng có
xuất huyết niêm mạc và ấn đau vùng hạ sườn P nên nghĩ nhiều là SXH Dengue
có dấu hiệu cảnh báo.
Bệnh sử 8 ngày như vậy cũng không loại trừ được Sốt do nhiễm siêu vi khác.
Em nghĩ đến sốt phát ban do : sốt cao, nôn ói , mệt mỏi, kết mạc mắt đỏ ,ban đỏ
gần giống xuất huyết.
Em ít nghĩ đến sốt phát ban do : sốt trong sốt phát ban là sốt từng cơn,mụn đỏ ở
da là xuất huyết vì căng vùng da có mụn đỏ thì chấm đỏ không mất đi vẫn còn
chấm li ti.

Page 7


IX. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ:
1. Cận lâm sàng đề nghị:
 Cận lâm sàng hỗ trợ chẩn đoán:
- NS1,test nhanh IgM, IgG Dengue, MAC ELISA IgM Dengue
 Cận lâm sàng thƣờng qui:
- Sinh hóa máu: Ure, Creatinine, glucose, AST, ALT, Na+, K+, Cl-.

- Điện tim thường.
- Siêu âm bụng tổng quát.
- Công thức máu.
2. Kết quả cận lâm sàng:
- Sinh hóa máu:



AST ( <40 U/L)

454

ALT ( <40 U/L)

745

Ure ( 2.5 – 7.5 mmol/l)

3.7

Creatinin ( 44 – 106 µmol/l)

82

Glucose (3.9-6.4 mmol/l )

3.5

Na+ ( 130 – 145 mmol/l)

139

K+ ( 3.3 – 5 mmol/l )

3.8

Cl- ( 98 – 106 mmol/l)

96

Men gan tăng cao, dấu hiệu suy giảm chức năng gan trong viêm
gan do vi rút.

Page 8


-

Công thức máu:
17/8/2017
Hồng cầu ( 3.9 – 5.4 x1012/L)

4.84

Huyết sắc tố ( 136 – 172 g/L)

138

Hematocrit ( 39 – 50 %)

41

MCV ( 80.7 – 95.5 fL)

86

MCH ( 27.2 – 33.5 pg)

30

MCHC ( 327 – 356 g/L)

340

RDW ( 11 – 13.4%)

13

Tiểu cầu ( 156 – 373 x109/L)

56

Bạch cầu ( 4 – 10x109/L)

7.88

Neu% ( 50 – 70%)

32.5

Ly% ( 20 – 44%)

30.3

Mo% ( 5.1 – 9%)

24.5

Eo% ( 0.9 – 4%)

4.29

Ba% (0.3 – 1.5%)

1.52

Test nhanh SXH NS1 : Dương tính
Test nhanh SXH ( IgM) âm tính
Test nhanh SXH ( IgG) âm tính
 Ta thấy tiều cầu giảm , bạch cầu giảm và bạch cầu lympho tăng
tương đối và test nhanh SXH NS1 dương tính, ta có thể kết luận
là Sốt xuất huyết Dengue.

Page 9


X. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:
Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo, ngày thứ 8/HIV
XI. HƢỚNG ĐIỀU TRỊ:
- Bù đủ nước – điện giải.

- Điều trị triệu chứng.
- Uống nhiều nuớc , nuớc trái cây
- Thuốc chống buồn nôn , nôn ói
- Nâng cao thể trạng
- Dinh dưỡng.

Cụ thể:
- Bù nước:
 Bù nước mất và nước duy trì, bù nước mất là bù nước mất
trước khi nhập viện, bù nước duy trì là nước mắt trong quá
trình điều trị.
 Đường uống: cho bệnh nhân uống nhiều nước, nước trắng
hoặc nước dừa có bỏ ít muối. Cho uống Oresol.
 Đường truyền tĩnh mạch: trong 1 số trường hợp bù nước
bằng đường truyền là Lactate Ringer hay Natribicarbonat để
bù nước:
 Mất nước nặng gây giảm thể tích tuần hoàn.
 Mất nước quá nhanh không đảm bảo bù đường uống kịp
( > 10ml/kg/giờ).
 Nôn ói nhiều làm hạn chế bù qua đường uống.
 Bệnh nhân không hợp tác như rối loạn tri giác, chậm
phát triển.
 Những tình huống hạn chế dùng Oresol: liệt ruột, kém
hấp thu glucose.
 ở bệnh nhân này, tình trạng mất nước không biểu hiện: không có
hội chứng mất nước, véo da cũng âm tính, bệnh nhân đi tiêu cũng
không nhiều. Do đó, chủ yếu bù đường uống là được.
- Điều trị triệu chứng:
 Giảm đau chống co thắt.
 Thuốc chống nôn ( Dompridon 10 mg )

 Sốt: cho giảm sốt Paracetamol 500mg, 2 viên/ ngày.
 Tuy nhiên, bệnh nhân có men gan tăng cao nên hạn chế dùng
Paracetamol, lau mát cho bệnh nhân để hạ sốt.

Page 10


XII.

TIÊN LƢỢNG:
- Tiên lượng gần: khá (sốt xuất huyết thứ 8 có xu hướng hồi phục
đàn , đáp ứng tốt với điều trị, sốt giảm 0
- Tiên lượng xa: Khá ( bệnh tạm ổn , gần đủ tiêu chuẩn xuất viện:
bênh hết sốt được 1 ngày , bạch cầu 50.000,mạch , huyết áp bình
thường.)
XIII. DỰ PHÒNG:
Cấp 0 : Tuyên truyền về kiến thức phổ cập về bệnh sốt xuất huyết
Dengue cho cộng đồng.
Cấp 1 : Dự phòng các yếu tốt nguy cơ gây bệnh.
Cách phòng bệnh tốt nhất là diệt muỗi, lăng quăng/bọ gậy và phòng
chống muỗi đốt.
- Loại bỏ nơi sinh sản của muỗi, diệt lăng quăng/bọ gậy bằng cách:
+ Đậy kín tất cả các dụng cụ chứa nước để muỗi không vào đẻ trứng.
+ Thả cá hoặc mê zô vào các dụng cụ chứa nước lớn (bể, giếng, chum,
vại...) để diệt lăng quăng/bọ gậy.
+ Thau rửa các dụng cụ chức nước vừa và nhỏ (lu, khạp…) hàng tuần.
+ Thu gom, hủy các vật dụng phế thải trong nhà và xung quanh nhà
như chai, lọ, mảnh chai, mảnh lu vỡ, ống bơ, vỏ dừa, lốp/vỏ xe cũ, hốc
tre, bẹ lá..., dọn vệ sinh môi trường, lật úp các dụng cụ chứa nước khi
không dùng đến.

+ Bỏ muối hoặc dầu vào bát nước kê chân chạn/tủ đựng chén bát, thay
nước bình hoa/bình bông.
- Phòng chống muỗi đốt:
+ Mặc quần áo dài tay.
+ Ngủ trong màn/mùng kể cả ban ngày.
+ Dùng bình xịt diệt muỗi, hương muỗi, kem xua muỗi, vợt điện diệt
muỗi...
+ Dùng rèm che, màn tẩm hóa chất diệt muỗi.
+ Cho người bị sốt xuất huyết nằm trong màn, tránh muỗi đốt để tránh
lây lan bệnh cho người khác.
- Tích cực phối hợp với chính quyền và ngành y tế trong các đợt phun
hóa chất phòng, chống dịch.
Cấp 2 : Chẩn đoán và điều trị bệnh hiệu quả .
Cấp 3 : Dự phòng các biến chứng của bệnh sốt xuất huyết .

Page 11