Hiệu quả của nội soi thắt thun trong dự phòng tái phát xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản ở trẻ em

phần nghiên cứu

HIỆU QUẢ CỦA NỘI SOI THẮT THUN TRONG DỰ PHÒNG TÁI PHÁT
XUẤT HUYẾT DO VỠ giÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN Ở TRẺ EM
Nguyễn Thị Thu Thuỷ*, Nguyễn Minh Ngọc*, Đỗ Thị Phương Trang*,
Võ Hoàng Khoa*, Nguyễn Cẩm Tú*, Tăng Lê Châu Ngọc*,
Võ Thị Vân*, Nguyễn Hồng Loan*, Hồ Đăng Quý Dũng**
* Khoa Tiêu hoá - Gan mật, Bệnh viện Nhi Đồng 2, TP. HCM
** Khoa Nội soi- Bệnh viện Chợ Rẫy
TÓM TẮT
Mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng bệnh nhân tăng áp cửa và hiệu quả thắt tĩnh mạch
thực quản trong điều trị xuất huyết tiêu hóa ở trẻ em. Đối tượng và phương pháp: Tất cả những
bệnh nhân được nội soi thắt tĩnh mạch thực quản tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 từ tháng 1/2011 đến
tháng 6/ 2015. Phương pháp nghiên cứu: mô tả hàng loạt ca, hồi cứu. Kết quả: Chúng tôi thực
hiện 54 lượt nội soi trên 44 bệnh nhân (25 nữ, 19 nam). Tuổi từ 8 tháng đến 13,5 tuổi. Cân nặng
nhỏ nhất: 7 kg. 27 % bệnh nhi suy dinh dưỡng. Nguyên nhân tăng áp cửa thường gặp nhất là xơ
gan 75%, bất thường tĩnh mạch cửa 25%. 41 bệnh nhi (93%) có xuất huyết tiêu hóa trước nội soi.
Đặc điểm phân độ dãn tĩnh mạch: 80 % FIII, 90% có dấu đỏ, 85 % có bệnh dạ dày tăng áp cửa.
Số vòng thắt thực hiện: từ 2-6 vòng. Thắt vòng tĩnh mạch thất bại 3 trường hợp do không đưa
vòng thắt vào được. Có 3 trường hợp chảy máu sau thắt (7,3%). Một số triệu chứng xuất hiện
thoáng qua: nôn ói, đau sau xương ức, sốt.Không có biến chứng hẹp thực quản. Không có biến
chứng nặng gây tử vong. 6 bệnh nhi (15%)xuất huyết tái phát trong vòng 6 tháng sau thủ thuật.
Có 10 bệnh nhi được thực hiện 2 lượt nội soi, trong đó 7 bệnh nhi được nội soi 2 lượt trong vòng
3 tháng cho thấy giảm số cột tĩnh mạch giãn, phân độ, số vòng cần thắt. Có 3 bệnh nhi nội soi
2 lượt cách nhau 1 năm không giảm được phân độ giãn tĩnh mạch. Kết luận: Nội soi thắt tĩnh
mạch thực quản an toàn và hiệu quả trong dự phòng xuất huyết tiêu hóa ở trẻ em.

ABSTRACT
EFFICACY OF ENDOSCOPIC VARICEAL LIGATION FOR PREVENTING
ESOPHAGEAL VARICEAL BLEEDING IN CHILDREN
Nguyen Thi Thu Thuy*, Nguyen Minh Ngoc*, Do Thi Phuong Trang*, Vo Hoang Khoa*,

Nguyen Cam Tu*, Tang Le Chau Ngoc*, Vo Thi Van*, Nguyen Hong Loan*, Ho Dang Quy Dung**
* Gastroenterology and Hepatology Department - Children Hospital No2
** Endoscopy Department -Cho Ray Hospital
Objectives: The aim of this study was to evaluate the efficacy and safety of band ligation in the
endoscopic treatment of children with variceal bleeding. Materials and Methods: This study was to
retrospective evaluate the efficacy and safety of endoscopic variceal ligation (EVL) in preventing the
hemorrhage from esophageal varices in childrenat Children Hospital No 2, between January 2011
and June 2015. Results: Fourty-four patients (19 male and 25 female) were included in study, 54
Nhận bài: 20-1-2018; Thẩm định: 25-2-2018
Người chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Thị Thu Thuỷ
Địa chỉ: Khoa Tiêu hoá - Gan mật, BV. Nhi Đồng 2, TP. HCM

57


tạp chí nhi khoa 2018, 11, 1
procedures were done. The age was from 8 months to 13,5 years old. The minimum weight was
7 kg, 27% of patients of malnutrition. The most common causes were liver cirrhosis (75%), portal
vein stenosis 25%. 41 cases (93 %) had history of hemorrhage.The presence of esophageal varices
classified grade III was 80%, and 90% of patients had red color sign. Development of hypertensive
gastropathy was 85%. Two to six bands were deployed. Procedure was failed in 3 cases due to
endoscopic equipment was not fit . Bleeding after banding occurred in 3 patients (7.3%), some mild
complications were vomiting, post sternal pain and fever. No severe complication. 15 % of patients
had rebleeding 6 months after procedure. Reduction of size,location of varices was achieved in 7
children after two EVL sessions performed at 3-month interval. 3 cases were observed the varices
couldn´t eradicated after 2 sessions at one year interval. Conclusions: Endoscopic variceal ligation is
safety and effective in management of esophageal varices bleeding in children.
1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) do vỡ giãn tĩnh
mạch thực quản (DTMTQ) là một biến chứng

nặng đe dọa tính mạng của bệnh nhân tăng áp
cửa ở cả trẻ em lẫn người lớn.
Tại Bệnh viện Nhi Đồng 2, từ tháng 01/2011
đến tháng 06/2015 chúng tôi tiếp nhận 380 lượt
bệnh nhân tăng áp cửa (TAC) nhập viện, trong đó
có 154 ( 40%) bệnh nhân TAC có XHTH.
XHTH do VDTMTQ chiếm 12% các trường hợp
XHTH nhập viện, trong đó XHTH mức độ nặng
khoảng 18%, mức độ trung bình 51%. Tỉ lệ tử
vong còn cao 21% [1]. Vấn đề đặt ra là cần một
phương pháp tối ưu để phòng ngừa XHTH do vỡ
giãn TMTQ trên bệnh nhân TAC. Thắt thun tĩnh
mạch thực quản đã được chứng minh là phương
pháp dự phòng xuất huyết hiệu quả và an toàn ở
trẻ em[2,5]. Tại Bệnh viện Nhi Đồng 2, thắt thun
TMTQ đã được triển khai từ năm 2011, chúng tôi
cần thực hiện nghiên cứu này để tổng kết đánh
giá tính an toàn, hiệu quả, những khó khăn của
thắt thun TMTQ trên trẻ em.
2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Thiết kế nghiên cứu
Mô tả hàng loạt ca, hồi cứu trên tất cả bệnh
nhân tăng áp cửa có nội soi thắt TMTQ tại khoa
Tiêu hóa - Bệnh viện Nhi Đồng 2 từ tháng 1/2011
đến tháng 6/ 2015.
2.2. Đối tượng nghiên cứu
- Dân số mục tiêu: Bệnh nhân được chẩn đoán
tăng áp cửa có nội soi thắt thun TMTQ.

58

- Dân số chọn mẫu:
Tất cả bệnh nhân được thực hiện thắt thun
TMTQ tại khoa Tiêu hóa Bệnh viện Nhi Đồng 2 từ
tháng 1/ 2011- tháng 6/ 2015.
Tiêu chí đưa vào:
Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán tăng áp cửa
có thực hiện nội soi thắt thun TMTQ.
Tiêu chí loại ra:
Bệnh nhân tăng áp cửa không được nội soi
thắt thun TMTQ.
Cở mẫu: Lấy trọn các bệnh nhân phù hợp tiêu
chí chọn mẫu.
2.3. Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu
Các dữ kiện được thu thập theo bệnh án mẫu.
Xử lý số liệu theo spss.
3. PHƯƠNG PHÁP THẮT THUN TMTQ TẠI BV
NHI ĐỒNG 2
3.1. Kỹ thuật
Bệnh nhân được thực hiện nội soi thực quản
dạ dày - tá tràng với ống soi Olympus GIF-Q1809.5 mm.
Vòng thắt cao su Nova, đường kính vòng thắt
9.5 mm - 11mm, có 6 vòng thun/ đầu thắt.
3.2. Chuẩn bị bệnh nhân
Bệnh nhân nhịn ăn 6 giờ trước thủ thuật.
Kháng sinh dự phòng: Cefuroxim hoặc cefotaxim
Xét nghiệm:
Huyết đồ
Đông máu toàn bộ

phần nghiên cứu
Tái khám mỗi tháng 1 lần

Ure, creatinin/ máu
SGOT, SGPT, PLA, GGT

4. KẾT QUẢ

Nhóm máu, đăng ký hồng cầu lắng
3.3. Phương pháp vô cảm
Tất cả bệnh nhân được gây mê nội khí quản
3.4. Theo dõi bệnh nhân sau thắt
Theo dõi mạch, huyết áp, tình trạng xuất
huyết mỗi 2 giờ trong 8 giờ đầu sau thắt.
Tiếp tục nhịn sau thủ thuật 6 giờ
Thuốc sau thắt thun:
Ức chế bơm proton trong 2 tuần

Từ tháng 01/2011 đến tháng 06/ 2015 chúng
chúng tôi thực hiện nội soi thắt thun TMTQ trên
44 bệnh nhân bao gồm 25 nữ và 19 nam, tuổi
trong khoảng 8 tháng đến 162 tháng (13,5 tuổi).
Tuổi trung vị 60 tháng (5 tuổi). Về độ tuổi TB
nghiên cứu nhóm bệnh nhân của chúng tôi tương
đương các tác giả khác [2,5], tuy nhiên chúng tôi
có những bệnh nhân rất nhỏ dưới 1 tuổi.
Những bệnh nhân TAC nguyên nhân tại gan
có độ tuổi nhỏ hơn bệnh nhân TAC nguyên nhân
ngoài gan.

Băng niêm mạc trong 1 tuần
Tiếp tục ức chế beta
Tác giả

Nhóm tuổi

Kim SJ

6,7± 5,2

Celinska-Cedro

4-17

Chúng tôi

5 (8th- 162th)

4.1. Nguyên nhân TAC
Nguyên nhân thường gặp nhất là xơ gan, đa số là do teo đường mật bẩm sinh đã phẫu thuật Kasai
(n= 25; 57%), hẹp thân TM cửa (n= 11; 25%), bệnh Caroli (n=5; 12%), nang ống mật chủ (n=1; 2%),
bệnh Wilson (n=1; 2%), viêm gan siêu vi B (n=1; 2%). Về nguyên nhân chúng tôi nhận thấy có sự tương
đồng với các nhóm nghiên cứu khác[2, 5, 7]

Hẹp TMC
011
25%

Teo đường mật

025
57%

59


tạp chí nhi khoa 2018, 11, 1
Về mức độ xơ gan tính theo chỉ số Child-Pugh:
phân độ A (n=9; 31%), phân độ B (n= 17; 58%), C
(n=3; 10,3%). Có 24 bệnh nhân cường lách (54%),
tiểu cầu giảm dưới 100,000/ mm³.
4.2. Tình trạng dinh dưỡng
Có 12 (27%) bệnh nhân suy dinh dưỡng. Các
bệnh nhân suy dinh dưỡng thuộc nhóm xơ gan
TAC. Thể chất bệnh nhân cũng là một vấn đề khó
khăn khi chúng tôi thực hiện thủ thuật bởi vì khi
bệnh nhân quá nhỏ không thể đưa đầu thắt qua
cơ vòng thực quản trên. Hiện tại, trong lô nghiên
cứu của chúng tôi, bệnh nhi nhỏ nhất có thể thực
hiện thắt thun là bé gái 8 tháng tuổi, cân nặng 8kg.
4.3. Tiền căn XHTH
Trong lô nghiên cứu của chúng tôi, 93% bệnh

4.4. Kết quả nội soi
Đặc điểm nội soi
Các bệnh nhân có từ 1-4 cột giãn TMTQ, hầu
hết là giãn độ III và có nguy cơ chảy máu, có giãn
tĩnh mạch tâm vị và viêm dạ dày đi kèm.

Đặc điểm

Số bệnh nhân

%

FI

n=1

2

FII

n=8

18

FIII

n=35

80

Dấu đỏ

n=40

90.9

Bệnh dạ dày tăng áp cửa

n= 37

85

Phân độ

4.5. Hiệu quả thắt thun
Chúng tôi thực hiện thành công 51 lượt thắt
thun trên 41 bệnh nhân, số vòng thắt từ 2-6 vòng.
Thắt thun có hiệu quả kiểm soát XHTH tái phát
trên 85% trường hợp, có 15 % trường hợp xuất
huyết tái phát trong vòng 6 tháng. Kết quả này
tương tự các tác giả khác [2,5].
Trong số 10 bệnh nhân được thực hiện hai đợt
thắt thun, có 7 bệnh nhân được thực hiện nội soi
lần hai trong vòng 3 tháng cho thấy giảm số cột
TM giãn, phân độ giãn TMTQ cũng như giảm số
vòng cần thắt. 3 bệnh nhân thắt thun lần hai sau
1 năm không thấy giảm phân độ giãn.
Có 3 bệnh nhân thực hiện thắt thất bại do
không đưa đầu thắt vào được.
4.6. Biến chứng sau thắt thun
Có 3 trường hợp chảy máu trong lúc thắt. Các
trường hợp chảy máu được xử trí ngay lúc nội soi,

60

nhân có xuất huyết tiêu hóa trước đó mặc dù đã
được điều trị dự phòng với propranolol. Hiện tại

chúng tôi và các bệnh viện nhi nói chung chưa
thực hiện nội soi thắt TMTQ thường quy để dự
phòng xuất huyết tiêu hóa tiên phát trên trẻ
TALTMC. Việc triển khai nội soi trên nhóm dân số
này còn gặp nhiều khó khăn vì trẻ thường xuyên
nhập viện vì những biến chứng khác như nhiễm
trùng, rối loạn điện giải hoặc suy gan nặng không
thể gây mê.

không có trường hợp nào phải truyền máu sau đó.
Có 6 bệnh nhân đau sau xương ức và 7 bệnh
nhân sốt vào ngày đầu tiên sau thắt thun, triệu
chứng đau sốt thoáng qua không đòi hỏi điều trị
đặc hiệu.
Không có biến chứng hẹp thực quản sau thắt.
Không có tai biến dẫn đến tử vong.
5. BÀN LUẬN
Ở người lớn có rất nhiều nghiên cứu về tính
hiệu quả và an toàn của phương pháp thắt thun
trong dự phòng XHTH. Tuy nhiên ở trẻ em rất ít
nghiên cứu. Ở Việt Nam, việc triển khai nội soi thủ
thuật nói chung, nội soi thắt thun nói riêng có rất
ít trung tâm thực hiện trên bệnh nhi.
Nhóm bệnh nhân của chúng tôi rất nhỏ, cân
nặng 7-8 kg, tổng trạng chung kém. Tất cả bệnh
nhi cần được gây mê nội khí quản trong khi làm


phần nghiên cứu
thủ thuật. Do đó, không phải tất cả bệnh nhân

TAC đều được nội soi thắt thun dự phòng XHTH.
Tỉ lệ bệnh nhân XHTH trước khi nội soi rất cao,
chiếm 93 % trường hợp.
Trên nội soi, đa số các bệnh nhân có phân độ
giãn TMTQ là FIII, nguy cơ xuất huyết cao. Tuy có
nhiểu khó khăn, tỉ lệ nội soi thắt thun thành công
cao, biến chứng thấp và không có biến chứng
nặng gây tử vong.
Thắt thun cho thấy có hiệu quả ngừa xuất
huyết tái phát trên 85% trường hợp, những bệnh
nhi được thắt thun lần hai cho thấy có giảm phân
độ giãn TM trên nội soi cũng như số vòng cần thắt.
6. KẾT LUẬN
Thắt thun TMTQ ở trẻ em hiệu quả và an toàn
trong phòng ngừa xuất huyết tiêu hóa tái phát ở
trẻ em bệnh TALTMC.
Bệnh nhân cần được nội soi kiểm tra sau 3-6
tháng và thắt thun lần 2 nếu cần để giảm tỉ lệ
xuất huyết tiêu hóa tái phát.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Thanh, H.N., Octreotide trong điều trị xuất
huyết tiêu hóa trên nghi do vỡ giãn tĩnh mạch

thực quản tại Khoa Tiêu hóa - Bệnh viện Nhi Đồng
2 từ tháng 1/ 2009- tháng 1/ 2014. 2014, Đại học Y
dược Thành Phố Hồ Chí Minh.
2. Kim, S.J., et al., Experiences with endoscopic
interventions for variceal bleeding in children
with portal hypertension: a single center study.
Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr, 2013. 16(4):

p. 248-53.
3. Tuyết, P.T.N., Tăng áp cửa. Phác đồ điều trị
Bệnh viện Nhi Đồng 2 . 2012: 2012.
4. McKiernan P1 and A.-H. M., Advances in the
management of childhood portal hypertension.
2015.
5. Celinska-Cedro, D., et al., Endoscopic
ligation of esophageal varices for prophylaxis of
first bleeding in children and adolescents with
portal hypertension: preliminary results of a
prospective study. J Pediatr Surg, 2003. 38(7): p.
1008-11.
6. Khoa nội soi BV Chợ Rẫy, Tài liệu hướng dẫn
nội soi dạ dày-tá tràng. 2003.
7. Price MR1, S.K., Karrer FM, Narkewicz MR,
Sokol RJ, Lilly JR., Management of esophageal
varices in children by endoscopic variceal
ligation. J Pediatr Surg, 1996; 31(8): 1056-9.

61