Đặc điểm vi sinh qua cấy đờm và PCR đờm trên trẻ viêm phổi liên quan thở máy tại khoa Hồi sức tích cực chống độc Bệnh viện Nhi Đồng 1

PHẦN NGHIÊN CỨU

ĐẶC ĐIỂM VI SINH QUA CẤY ĐỜM VÀ PCR ĐỜM TRÊN TRẺ
VIÊM PHỔI LIÊN QUAN THỞ MÁY TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC
CHỐNG ĐỘC BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG I
Ngô Thị Thu Hiền*, Phùng Nguyễn Thế Nguyên**, Trần Diệp Tuấn**
* Học viên Nội trú Nhi 2013.
** Bộ môn Nhi, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh
TÓM TẮT
Mục tiêu: Khảo sát các đặc điểm vi sinh trên trẻ viêm phổi liên quan thở máy tại khoa Hồi sức
tích cực-chống độc Bệnh viện Nhi Đồng 1 từ tháng 8/2015 đến tháng 5/2016.
Phương pháp nghiên cứu: Mô tả, tiến cứu.
Kết quả: Có 33 trẻ viêm phổi liên quan thở máy được lấy đờm khảo sát tác nhân vi sinh. Tỉ
lệ cấy dương tính 18,2%, PCR dương tính 60,6%. VPLQTM khởi phát sớm tác nhân Gram dương
(chủ yếu là phế cầu) 60% và vi khuẩn không điển hình 40%. VPLQTM khởi phát muộn tác nhân
Gram âm 39,1%, Gram dương 30,4%, vi khuẩn không điển hình 30,5%. Tỉ lệ đồng nhiễm 2 loại vi
khuẩn là 45%, đồng nhiễm 3 loại vi khuẩn 10%. Tỉ lệ tử vong trong nghiên cứu 15%.
Kết luận: Trong nghiên cứu này, vi khuẩn Gram dương thường gặp nhất trong viêm phổi liên
quan thở máy khởi phát sớm, vi khuẩn Gram âm đặc biệt Acinetobacter thường gặp nhất trong
viêm phổi liên quan thở máy khởi phát muộn.
Từ khóa: Viêm phổi liên quan thở máy, tác nhân vi sinh, trẻ em.

ABSTRACT
A STUDY OF MICROBIOLOGICAL CHARACTERISTICS USING SPUTUM CULTURES AND POLYMERASE
CHAIN REACTIONS IN VENTILATOR ASSOCIATED PNEUMONIA SUBJECTS FROM AN INTENSIVE
CARE UNIT - CHILDREN HOSPITAL NUMBER 1
Aim: To investigate microbiological features of ventilator associated pneumonia (VAP) in pediatric
patients from Intensive Care Unit - Children Hospital Number 1 from August 2015 to May 2016.
Study design: Descriptive, prospective study. (Prospective cross-sectional study)
Results: Sputum specimens from 33 pediatric subjects were collected to determine micro-organism
agents. The positive rate with culture was 18.2%. The rate of positive PCR samples was 60.6%. For

early-onset VAP, the pathogens consisted of Gram-positive bacteria (predominantly Streptococcus
pneumoniae) and atypical bacteria with the proportions as 60% and 40%, respectively. While inlate
onset VAP, the bacterial etiology profiling was Gram-negative bacteria 39.1%, Gram-positivebacteria
30.4% and atypical 30.5%.The coinfection rates with 2 types of bacteria and with 3 types of bacteria
were 45% and 10%, respectively. The mortality rate from this study was 15%.
Conclusion: In our study, Gram-positive bacteria were more prevalentin early-onset VAP pathogen,
while Gram-negative bacteria - specifically Acinetobacter were more prevalent in late-onset VAP.
Key words: Ventilator associated pneumonia, bacterial pathogen, pediatric.

75


TẠP CHÍ NHI KHOA 2016, 9, 4
1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi bệnh viện đứng hàng thứ hai sau
nhiễm trùng tiểu nhưng lại là nguyên nhân gây
tử vong hàng đầu trong các nhiễm khuẩn bệnh
viện. Đối với các bệnh nhân cần thông khí hỗ trợ
thì viêm phổi liên quan thở máy (VPLQTM), chiếm
gần một nửa viêm phổi bệnh viện, là một trong
những biến chứng nghiêm trọng thường gặp
nhất [8]. Tại các đơn vị hồi sức cấp cứu trẻ em tỉ
lệ VPLQTM chiếm 3,3% tổng số bệnh nhân nhập
viện; 5,1% tổng số bệnh nhân thở máy và tỉ lệ
mắc mới là 11,6/1000 ngày thở máy[5]. Nguy cơ
viêm phổi tăng ở các trẻ sinh non, cân nặng lúc
sinh thấp, bệnh thần kinh cơ, suy giảm miễn dịch,
dùng thuốc ức chế miễn dịch, đặt lại nội khí quản,
thở máy kéo dài, thở máy thông số cao, cai máy
thất bại[3], [5]. Tỉ lệ tử vong của VPLQTM trong

các nghiên cứu trước đây vào khoảng 30% - 50%,
thay đổi tùy vào bệnh nền kèm theo[4].
Những trường hợp viêm phổi khởi phát sớm
trong vòng 4 ngày đầu thường do các tác nhân
còn nhạy cảm với kháng sinh. Ngược lại viêm
phổi khởi phát muộn (sau 4 ngày thở máy)
thường do nhiễm vi khuẩn đa kháng[7]. VPLQTM
góp phần làm tăng thời gian thở máy, thời gian
nằm viện, tăng tỉ lệ tử vong và chi phí điều trị. Đặc
biệt ở đối tượng trẻ em, do phối hợp nhiều yếu tố
nguy cơ như tình trạng miễn dịch kém, suy dinh
dưỡng, trào ngược dạ dày thực quản, bệnh nền
nặng, thủ thuật xâm lấn… cùng với việc sử dụng
kháng sinh theo kinh nghiệm góp phần tạo ra các
chủng vi khuẩn kháng thuốc, càng làm tăng hơn
nữa tỉ lệ tử vong. Nhận biết được tác nhân gây
nhiễm khuẩn bệnh viện sẽ rất hữu ích trong lựa
chọn kháng sinh, tuy nhiên các tác nhân này thay
đổi theo từng thời điểm, từng bệnh viện và từng
khoa lâm sàng, do đó việc nghiên cứu để đánh
giá đặc điểm vi sinh và tính kháng thuốc của vi
khuẩn là cần thiết.
Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm
trả lời câu hỏi: Đặc điểm vi sinh của VPLQTM tại

76

khoa HSTC-CĐ Bệnh viện Nhi Đồng 1 là gì? Kết quả
nghiên cứu này sẽ giúp các bác sĩ có hướng lựa chọn
kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm hợp lý, hạn

chế kháng thuốc và giảm tỉ lệ tử vong.
2. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu
Mô tả, tiến cứu
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả bệnh nhi được chẩn đoán viêm phổi
liên quan thở máy điều trị tại khoa Hồi sức tích
cực - chống độc Bệnh viện Nhi Đồng 1 từ tháng
08/2014 đến tháng 04/2016.
Tiêu chuẩn chọn mẫu
Thoả tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi liên
quan thở máy: sau 48 giờ đặt nội khí quản thở
máy, xuất hiện thâm nhiễm mới hoặc tổn thương
cũ tiến triển trên phim Xquang kèm ≥ 2 tiêu
chuẩn sau:
- Nhiệt độ > 38.50C hoặc < 36.50C.
- Tăng tiết đờm mủ hoặc thay đổi tính chất đờm.
- Tăng bạch cầu ≥ 15000/mm3 hoặc giảm bạch
cầu < 4000/mm3
Và gia đình thân nhân đồng ý cho lấy mẫu.
Cỡ mẫu
Lấy trọn
Thu thập số liệu
Theo bệnh án mẫu
3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu
Trẻ từ trên 5 tuổi chiếm 63,7%
Tuổi trung vị là 6,5 tuổi (1,5 tuổi; 9,5 tuổi). Trẻ
nhỏ nhất là 4 tháng; trẻ lớn nhất là 15 tuổi 3 tháng
Tỉ lệ tương đương nhau giữa nam và nữ với

nam chiếm 45% và nữ 55%.
3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
3.2.1. Bệnh nguyên thở máy


PHẦN NGHIÊN CỨU
Bảng 1. Chẩn đoán lúc nhập viện
Chẩn đoán

Tỉ lệ

Sốc sốt xuất huyết Dengue

51%

Sốc nhiễm trùng - Nhiễm trùng huyết

21%

Ngạt nước

6%

Viêm tuỵ cấp

6%

Nhiễm toan ceton - Đái tháo đường

3%

Ngộ độc phospho hữu cơ

3%

Bệnh tay chân miệng

3%

Lupus

3%

Viêm tiểu phế quản

3%

Chỉ định đặt nội khí quản do tổn thương tại
đường hô hấp chiếm 60,6%, do nguyên nhân
thần kinh chiếm 39,4%.
3.2.2. Lâm sàng và cận lâm sàng
Thời điểm chẩn đoán VPLQTM trung bình là
sau 7 ngày thở máy.
Các triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất là
sốt > 38,50C, tăng tiết đờm vàng đục, nghe phổi
có ran ẩm hoặc ran nổ. Có 12 trường hợp suy hô
hấp nặng thêm tại thời điểm chẩn đoán. VPLQTM
khởi phát muộn sau 4 ngày thở máy chiếm 78,8%.
Công thức máu ghi nhận 76% trường hợp có
bạch cầu máu tăng trên 15.000/mm3 và 18,2% trẻ

có band neutrophil trên 5%. Tất cả các trẻ đều có
CRP trên 10 mg/dL và tăng hơn so với thời điểm
nhập viện. Khí máu động mạch với PaO2/FiO2< 300
chiếm 64%; AaDO2 trung bình là 235,21 ± 22,17
mmHg. Hình ảnh thường gặp nhất trên Xquang
ngực thẳng là tổn thương phối hợp (51%).
3.3. Đặc điểm vi sinh
Vi khuẩn Gram dương 54,5%; Gram âm 45,4%,
vi khuẩn không điển hình 41%; nấm 4,5%.
Cấy đàm bằng phương pháp định tính chỉ dương
tính trong các trường hợp VPLQTM khởi phát muộn
với tỷ lệ 18,2%. Tác nhân phân lập được bao gồm
83% vi khuẩn Gram âm (hầu hết là Acinetobacter),
còn lại là nấm Candida. Kháng sinh đồ cho thấy vi
khuẩn Acinetobacter kháng hầu như tất cả kháng
sinh hiện nay, chỉ còn nhạy với polymycin.
PCR đờm dương tính 60,6% các trường hợp
cả VPLQTM khởi phát sớm (86%) và muộn (54%).
Tỉ lệ đồng nhiễm vi khuẩn là 55%, trong đó đồng
nhiễm giữa vi khuẩn Gram âm và vi khuẩn Gram
dương là 25%; đồng nhiễm giữa vi khuẩn điển

hình và không điển hình là 30%. Tác nhân gây
VPLQTM trong các trường hợp khởi phát sớm là
vi khuẩn Gram dương; trong các trường hợp khởi
phát muộn chủ yếu là vi khuẩn Gram âm; riêng tác
nhân không điển hình chiếm 37,5% tổng số, gặp
trong hầu hết các mẫu đờm ở nhóm trẻ trên 5 tuổi.
3.4. Đặc điểm và kết quả điều trị
Carbapenem kết hợp với vancomycin là kháng

sinh được dùng nhiều nhất trước khi chẩn đoán
VPLQTM (67%) và cũng là kháng sinh được
đổi qua nhiều nhất, kế tiếp là colistin 36,3%,
quinolone 18,2%, kháng nấm 15,2%.
57,6% thay đổi kháng sinh theo kinh nghiệm,
còn lại thay đổi dựa trên kết quả vi sinh qua cấy
và PCR đờm.
Thời gian thở máy trung bình là 15,1 ± 2,3 ngày,
thời gian nằm viện trung bình 23,7 ± 3,7 ngày.
Tỉ lệ tử vong 15%, các trẻ này có thời gian
nằm viện và thở máy kéo dài, trong đó vi
khuẩn Acinetobacter phân lập được trong 40%
trường hợp.
4. BÀN LUẬN
Theo y văn, trong VPLQTM khởi phát sớm chủ
yếu do tác nhân mắc phải trong cộng đồng còn
nhạy với kháng sinh, qua nghiên cứu chúng tôi
cũng ghi nhận phế cầu là tác nhân chính gây viêm
phổi trong vòng 4 ngày đầu thở máy. Các trẻ này
đều có tiên lượng tốt, thời gian thở máy ngắn.
Nhờ kỹ thuật PCR mà phân lập được tác
nhân không điển hình hiện diện trong 37,5%
trường hợp, chiếm đa số là vi khuẩn Mycoplasma
pneumoniae. Các vi khuẩn này cũng gây nên các
trường hợp viêm phổi nặng, làm kéo dài thời gian

77


TẠP CHÍ NHI KHOA 2016, 9, 4

thở máy. Tỉ lệ vi khuẩn không điển hình trong
nghiên cứu của chúng tôi cao hơn sao với các báo
cáo trước đây như của Mokhless N và cs năm 2010
tại Ấn Độ là 15%[9], có thể do dân số nghiên cứu
của chúng tôi đa số là nhóm trẻ trên 5 tuổi.
Acinetobacter là tác nhân thường gặp nhất
trong VPLQTM khởi phát muộn cũng như trong
các trường hợp tử vong. Kháng sinh đồ cho thấy vi
khuẩn này hiện nay đã kháng hầu hết các kháng
sinh, chỉ còn nhạy với polymycin. Trong 10 năm,
tại khoa HSTC-CĐ BV NĐ1, Acinetobacter từ chỉ
kháng Carbapenem 22,2% theo nghiên cứu của
Nguyễn Thị Lệ Thuý [2], đến nay đã kháng hoàn
toàn với nhóm kháng sinh này. Trần Văn Ngọc
năm 2013 đã thống kê tình hình kháng thuốc tại
các bệnh viện lớn của Việt Nam ghi nhận vi khuẩn
Acinetobacter kháng Carbapenem 81-83%, kháng
Colistin 2% [1]. Do vậy, để điều trị các trường hợp
nhiễm khuẩn bệnh viện do Acinetobacter thì cần
thiết phải phối hợp kháng sinh.
Các nghiên cứu trước đây ở Việt Nam chỉ đề cập
đến đơn nhiễm vi khuẩn trong VPLQTM. Tại các
đơn vị hồi sức nhi ở các nước, Ramya Srinivasanvà
cs nghiên cứu tỉ lệ đồng nhiễm vi khuẩn 38%,
tương tự với báo cáo của Peter. P. Roeleveld và cs
là 36,8% các trường hợp [10], [11]. Một nghiên cứu
gần đây ghi nhận tỉ lệ đồng nhiễm trong VPLQTM
có thể lên tới 92,59%, đồng nhiễm 3 loại vi khuẩn
11,1% [6]. Trên 50% số mẫu dương tính của chúng
tôi đồng nhiễm trên 2 tác nhân, không loại trừ

một số trường hợp là ngoại nhiễm do việc lấy mẫu
qua ống nội khí quản, tuy nhiên điều này cũng cho
thấy thành phần vi khuẩn đa dạng trong đường
hô hấp của một trẻ thở máy.
5. KẾT LUẬN
Vi khuẩn Gram dương thường gặp nhất trong
viêm phổi liên quan thở máy khởi phát sớm, vi
khuẩn Gram âm đặc biệt Acinetobacter thường
gặp nhất trong viêm phổi liên quan thở máy khởi
phát muộn.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Trần Văn Ngọc (2013), Xử trí viêm phổi bệnh
viện, viêm phổi liên quan tới thở máy trong tình
hình đề kháng kháng sinh hiện nay tại Việt Nam.
Đề kháng kháng sinh trong viêm phổi cộng đồng

78

và viêm phổi bệnh viện trong thời đại kháng
thuốc. Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
ngày 29/09/2013.
2. Nguyễn Thị Lệ Thúy (2004), Đặc điểm viêm
phổi ở trẻ được thông khí hỗ trợ tại khoa Hồi
sức cấp cứu Bệnh viện Nhi Đồng I, Luận văn tốt
nghiệp bác sĩ chuyên khoa II, Đại học Y Dược
TPHCM.
3. Võ Quốc Bảo, Thạch Lễ Tín, Nguyễn Tất
Thành, et al. (2012), “Đánh giá các yếu tố tiên
lượng nặng do thông khí hỗ trợ tại khoa Hồi sức
Bệnh viện Nhi Đồng 2”. Tạp chí Y học thành phố

Hồ Chí Minh, 16 (4), tr. 9-14.
4. ATS/IDSA (2005), “”Guidelines for the
Management of Adults with Hospital-acquired,
Ventilator-associated, and Healthcare-associated
Pneumonia””. American Journal of Respiratory
and Critical Care Medicine, 171 (4), pp. 388-416.
5. Foglia E, Meier MD, Elward A (2007),
“Ventilator-Associated Pneumonia in Neonatal
and Pediatric Intensive Care Unit Patients”. Clinical
Microbiology Reviews, 20 (3), pp. 409-425.
6. Hejazi ME, Nazemiyeh M, Seifar F, et al.
(2015), “Polymicrobial ventilator associated
pneumonia and antibiotic susceptibility of
bacterial isolates in a university hospital, Tabriz,
Iran”. African Journal of Bacteriology Research, 7
(5), pp. 52-55.
7. Hunter JD (2012), “Ventilator associated
pneumonia”. BMJ, 344, pp. e3325.
8. Kalanuria AA, Zai W, Mirski M (2014),
“Ventilator-associated pneumonia in the ICU”.
Critical Care, 18 (2), pp. 208-208.
9. Mokhless N.A.S. , El-Mofty M.F., Hanafi
N.F. et al (2010), “Atypical Bacteria in Ventilator
Associated Pneumonia; an Egyptian University
Hospital Experience “. Journal of American
Science, 6 (12), 1074-1079.
10... (2011),“Ventilator-associated pneumonia
in children after cardiac surgery in The Roeleveld
PP, Guijt D, Kuijper EJ, et al Netherlands”. Intensive
Care Medicine, 37 (10), pp. 1656-1663.

11. Srinivasan R, Asselin J, Gildengorin G, et
al. (2009), “A Prospective Study of VentilatorAssociated Pneumonia in Children”. Pediatrics,
123 (4), pp. 1108-1115.