Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân viêm phổi liên quan đến thở máy tại khoa hồi sức tích cực bệnh viện đa khoa tỉnh hà tĩnh

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

NGUYỄN ĐỨC CHUNG

ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI
LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY TẠI KHOA
HỒI SỨC TÍCH CỰC, BỆNH VIỆN ĐA KHOA
TỈNH HÀ TĨNH

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC

HÀ NỘI 2016


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

NGUYỄN ĐỨC CHUNG

ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI
LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY TẠI KHOA
HỒI SỨC TÍCH CỰC, BỆNH VIỆN ĐA KHOA

TỈNH HÀ TĨNH
LUẬN VĂN THẠC SỸ DƢỢC HỌC
CHUYÊN NGÀNH DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: 60 72 04 05
Người hướng dẫn khoa học: Gs.Ts. Hoàng Thị Kim Huyền

HÀ NỘI 2016


LỜI CẢM ƠN
Lời đầu tiên, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn ơn sâu sắc tới:
Giáo sƣ – Tiến sĩ Hoàng Thị Kim Huyền, người đ tận t nh hướng dẫn tôi
t nh ng bước đầu tiên cho đến khi tôi hoàn thiện luận v n này
Nhân d p này tôi c ng xin g i lời c m ơn đến l nh đ o bệnh viện, l nh
đ o và tập thể khoa Dược, l nh đ o và nhân viên phòng kế ho ch tổng hợp Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Tĩnh đ t o điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi
trong quá tr nh học tập c ng như công tác
Tôi xin chân thành c m ơn Ban giám hiệu c ng toàn thể các thầy cô
giáo trường Đ i học Dược Hà N i đ d y d và t o mọi điều kiện thuận lợi
cho tôi trong thời gian tôi học tập t i trường
Và cuối c ng là lời c m ơn tôi g i tới gia đ nh và b n b đ luôn bên
tôi, đ ng viên, giúp đỡ tôi trong cu c sống và học tập
Do thời gian làm th c hiện c ng như kiến thức của b n thân c h n,
luận v n này còn c nhiều thiếu s t Tôi r t mong nhận được s g p
thầy cô, b n b để luận v n được hoàn thiện hơn
Tôi xin chân thành c m ơn
Hà N i, ngày 7 tháng n m
Học viên
Nguyễn Đức Chung

6

của các


MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, HÌNH ẢNH
ĐẶT VẤN ĐỀ ...................................................................................................... 1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN ................................................................................... 3
1.1. TỔNG QUAN VỀ VIÊM PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN VPTM ....................... 3
1.1.1. Khái niệm viêm phổi liên quan đến thở máy .......................................... 3
1.1.2. D ch tễ học .............................................................................................. 3
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh ..................................................................................... 4
1.1.4. Các yếu tố nguy cơ của VPTM ............................................................... 5
1.1.5. Các yếu tố nguy cơ nhiễm vi sinh vật đa kháng thuốc .......................... 6
1.1.6. Chẩn đoán viêm phổi thở máy ................................................................ 6
1.2. Đặc điểm của vi khuẩn gây bệnh .................................................................. 9
1.2.1. Mối liên hệ gi a yếu tố nguy cơ và vi sinh vật gây bệnh ....................... 9
1.2.2. Tình hình kháng kháng sinh.................................................................. 10
1.3. Điều tr viêm phổi liên quan đến thở máy .................................................. 13
1.3.1. Nguyên tắc điều tr ................................................................................ 13
1.3.2. Liệu pháp kháng sinh ban đầu .............................................................. 14
1.3.3. L a chọn kháng sinh theo c n nguyên gây bệnh .................................. 15
1.3.4. Theo dõi và đánh giá hiệu qu điều tr .................................................. 16
1.3.5. M t số điểm mới trong s dụng kháng sinh ......................................... 17
1.4. Các biện pháp phòng ng a VPTM .............................................................. 20
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................. 22
2.1. Đối tượng nghiên cứu ................................................................................. 22

2.2. Phương pháp nghiên cứu............................................................................. 22
2.2.1. Thiết kế và thu thập số liệu ................................................................... 22


2.2.2. Phương pháp chọn mẫu......................................................................... 22
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu ........................................................................ 22
2.3. N i dung nghiên cứu ................................................................................... 22
2.3.1. Mô t đặc điểm của mẫu nghiên cứu .................................................... 22
2.3.2. Kh o sát t nh h nh vi khuẩn gây VPTM và s dụng kháng sinh trong
mẫu nghiên cứu ............................................................................................... 23
2.3.3. Đánh giá tính hợp l trong l a chọn kháng sinh điều tr bệnh nhân
VPTM .............................................................................................................. 23
2.3.4. M t số quy ước d ng trong nghiên cứu ................................................ 24
2.4. Phương pháp x l số liệu........................................................................... 31
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................ 32
3.1. KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN VÀ VI KHUẨN
GÂY BỆNH CỦA MẪU NGHIÊN CỨU .......................................................... 32
3.1.1. Đặc điểm của bệnh nhân ....................................................................... 32
3.1.2. Kh o sát vi khuẩn gây bệnh .................................................................. 34
3.1.3. Tình hình kháng kháng sinh: ................................................................ 36
3.1.4. Kh o sát đặc điểm của kháng sinh được s dụng ................................. 42
3.2. ĐÁNH GIÁ TÍNH HỢP LÝ CỦA SỬ DỤNG KHÁNG SINH ................. 46
3.2.1. Đánh giá s dụng phác đồ kháng sinh ban đầu .................................... 46
3.2.2. Đánh giá s dụng kháng sinh sau khi c kết qu KSĐ ......................... 48
3.2.3. Kết qu điều tr ...................................................................................... 49
Chƣơng 4. BÀN LUẬN ..................................................................................... 50
4.1. BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN
CỨU VÀ VI KHUẨN GÂY BỆNH ................................................................... 50
4.1.1. Về đặc điểm của đối tượng nghiên cứu ................................................ 50
4.1.2. Về c n nguyên vi khuẩn gây bệnh và tình hình kháng kháng sinh ...... 52

4.1.3. Về t nh h nh s dụng kháng sinh trong VPTM..................................... 56
4.2. Về đánh giá s dụng kháng sinh trong điều tr VPTM ............................... 59


4.2.1. Về s dụng phác đồ kháng sinh ban đầu .............................................. 59
4.2.2. Về s dụng kháng sinh sau khi c kết qu KSĐ................................... 60
4.2.3. Đánh giá kết qu điều tr ....................................................................... 60
4.3. H n chế của nghiên cứu .............................................................................. 61
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ .......................................................................... 62
Kết luận ........................................................................................................... 62
Đề xu t ............................................................................................................ 63
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

A. baumannii

Acinetobacter baumannii

APACHE II

Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II
(B ng điểm đánh giá sinh l c p và m n tính )

ARDS

Adult Respiratory Distress Syndrome
(H i chứng suy hô h p tiến triển)

ATS

American Thoracic Society
(H i lồng ng c Hoa Kỳ)

CPIS

Clinical Pulmonary Infection Score
(B ng điểm lâm sàng nhiễm khuẩn phổi)

E. coli
ESBL

Escherichia coli
Extended spectrum β-lactamase
(Men β-lactamase phổ r ng)

FQ

Fluoroquinolon

HD

Hướng dẫn

HSTC

Hồi sức tích c c

K. pneumoniae

Klebsiella pneumoniae

KS

Kháng sinh

KSĐ

Kháng sinh đồ

MDR

Multi drug resistant (đa kháng)

MLCT

Mức lọc cầu thận

MRSA

Tụ cầu vàng kháng Penicillin

NKBV

Nhiễm khuẩn bệnh viện

NKQ

N i khí qu n

P. aeruginosa

Pseudomonas aeruginosa

PD

Pharmacodynamic (Dược l c học)


PDR

Pan-drug resistant (toàn kháng)

PK

Pharmacokinetic (Dược đ ng học)

S. aureus

Staphylococcus aureus

S. pneumoniae

Streptococcus pneumoniae

TKNT

Thông khí nhân t o

VPBV

Viêm phổi bệnh viện

VPTM

Viêm phổi liên quan đến thở máy

XDR

Extensively drug resistant (kháng mở r ng)


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng

Trang

B ng

Điểm đánh giá nhiễm khuẩn phổi CPIS ........................................... 8

B ng

Liệu pháp KSBĐ cho bệnh nhân VPTM sớm ................................ 24

B ng

Liệu pháp KSBĐ cho nh ng bệnh nhân VPTM mu n .................. 25

B ng

L a chọn kháng sinh cho m t số chủng đa kháng thuốc ................ 27

B ng 4 Liều d ng và cách d ng .................................................................. 28
B ng

. Bệnh l khi nhập khoa .................................................................... 33

B ng

. Các yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng................................ 34

B ng

Các tác nhân gây bệnh gặp trong mẫu nghiên cứu ......................... 35

B ng 4 T nh h nh kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh VPTM .......... 37
B ng 5 T nh h nh kháng kháng sinh của A. baumannii (n=36) .................. 39
B ng 6 T nh h nh kháng kháng sinh của K. pneumoniae (n=22) ............... 40
B ng 7 T nh h nh kháng kháng sinh của P. aeruginosa (n=22) ................. 41
B ng 3.8. Các phác đồ phối hợp kháng sinh ................................................ 43
B ng 9 Đánh giá s ph hợp của KSBĐ theo HD (n= 6 ) ........................ 46
B ng

S ph hợp của phác đồ KSBĐ theo kết qu vi sinh ................... 47

B ng

Đánh giá s ph hợp của KSĐB theo vi sinh (n=80) ................... 47

B ng

S ph hợp của phác đồ kháng sinh sau khi c kết qu KSĐ ...... 48


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, HÌNH ẢNH
Biểu đồ, hình ảnh
H nh

Trang

Mối liên hệ gi a vi khuẩn đa kháng, kháng mở r ng, và toàn kháng

......................................................................................................................... 11
H nh

Tỷ lệ nam n trong mẫu nghiên cứu ............................................... 32

H nh

Thời điểm khởi phát VPTM ............................................................ 33

H nh

Số lượng các vi khuẩn gây bệnh trong VPTM................................ 36

Hình 3.4. Tỷ lệ kháng kháng sinh VPTM sớm và VPTM mu n .................... 38
H nh 5 Các phác đồ phối hợp kháng sinh ................................................... 42
H nh 6 Thời điểm đổi kháng sinh sau khi c KSĐ ..................................... 44

H nh 7 Các đường d ng thuốc theo ho t ch t ............................................. 45
Hình 3.8. Đánh giá s ph hợp của kháng sinh sau khi c KSĐ .................... 48
H nh 9 Kết qu điều tr (n= 6 ) .................................................................. 49
Hình 4. Tỷ lệ
H nh 4

chủng vi khuẩn thường gặp trong VPTM ........................... 52

Các vi khuẩn gây bệnh trong VPTM sớm và VPTM mu n ........... 53

Hình 4.3. Tỷ lệ kháng kháng sinh của A. baumannii trong m t số nghiên cứu
......................................................................................................................... 54
H nh 4 4 Tỷ lệ kháng kháng sinh của K. pneumoniae trong m t số nghiên
cứu ................................................................................................................... 55
Hình 4. 5. Tỷ lệ kháng kháng sinh của P. aeruginosa trong m t số nghiên cứu
......................................................................................................................... 55


ĐẶT VẤN ĐỀ
Đối với nh ng bệnh nhân suy hô h p c p hoặc m n tính th thở máy là
m t biện pháp can thiệp không thể thiếu nhằm duy tr c i thiện trao đổi khí và
làm gi m công thở cho bệnh nhân Tuy nhiên, nh ng bệnh nhân này thường
gặp ph i t nh tr ng viêm phổi liên quan đến thở máy Đây là m t lo i nhiễm
khuẩn liên quan đến ch m s c y tế thường gặp ở bệnh nhân được đặt n i khí
qu n (NKQ) được điều tr t i các đơn v hồi sức tích c c (HSTC) Việc l m
d ng kháng sinh là m t trong nh ng yếu tố làm trầm trọng thêm t nh tr ng
kháng kháng sinh, dẫn đến th t b i điều tr và đặt bệnh nhân vào t nh tr ng b t
lợi Chính viêm phổi liên quan đến thở máy (VPTM) t i các đơn v hồi sức
tích c c là m t trường hợp nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) mà tình hình
kháng kháng sinh phức t p nh t Đây c ng là nguyên nhân t vong hàng đầu

trong viêm phổi bệnh viện [21], [31]. Các vi khuẩn vẫn là nguyên nhân gây
bệnh chủ yếu song tỷ lệ gây bệnh, tỷ lệ kháng kháng sinh luôn khác nhau ở
các đ a điểm
Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Tĩnh là bệnh viện h ng I, là nơi tiếp nhận và
điều tr cho bệnh nhân trong c ng như ngoài tỉnh Trong đ không ít bệnh
nhân nặng cần điều tr t i khoa HSTC được thở máy Như hầu hết các cơ sở
khám, ch a bệnh khác Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Tĩnh c ng đang ph i đối
mặt với tốc đ lan r ng các vi khuẩn kháng với nhiều lo i kháng sinh Mức đ
và tốc đ kháng thuốc ngày càng gia t ng, đang ở mức báo đ ng [7].
Nh ng vi khuẩn đa kháng như Staphylococcus aureus kháng methicilin,
Pseudomonas
baumannii

aeruginosa,

Klebsialla

pneumoniae,

Acinetobacter

là các c n nguyên gây bệnh chính trong VPTM [5], [26]. Đặc

biệt trên các bệnh nhân VPTM đang điều tr t i khoa HSTC th gánh nặng do
tình hình kháng thuốc, ngày điều tr kéo dài, nh hưởng lớn đến sức khỏe và
chi phí điều tr của người bệnh

1

N m

5, b Y tế đ ban hành hướng dẫn s dụng kháng sinh trong

đ c hướng dẫn chẩn đoán và điều tr VPTM, tuy nhiên t i t i đơn v vẫn
chưa xây d ng được phác đồ điều tr cụ thể Đối với bệnh nhân VPTM điều
tr gặp nhiều kh kh n, đặc biệt là l a chọn kháng sinh ban đầu (KSBĐ) và
phụ thu c nhiều vào kinh nghiệm của bác sĩ, do tình hình kháng kháng sinh
ngày càng gia t ng, c n nguyên vi khuẩn gây bệnh vẫn chưa được đánh giá rõ
ràng.
V vậy, để việc hiểu hơn về đặc điểm vi khuẩn gây bệnh và đánh giá
tính hợp l , hiệu qu của kháng sinh trong điều tr VPTM, chúng tôi th c hiện
đề tài "Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân viêm phổi
liên quan đến thở máy tại khoa Hồi sức tích cực, bệnh viện đa khoa tỉnh
Hà Tĩnh". Đề tài mong muốn đ t được các mục tiêu sau:
1. Kh o sát t nh h nh vi khuẩn gây bệnh và s dụng kháng sinh điều tr
viêm phổi liên quan đến thở máy t i khoa HSTC bệnh viện đa khoa tỉnh
Hà Tĩnh
2. Đánh giá tính hợp l trong l a chọn kháng sinh điều tr bệnh nhân viêm
phổi liên quan đến thở máy.

2


1. Chƣơng 1. TỔNG QUAN
1.1. TỔNG QUAN VỀ VIÊM PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN VPTM
1.1.1. Khái niệm viêm phổi liên quan đến thở máy
Viêm phổi bệnh viện (VPBV) bao gồm các khái niệm: Viêm phổi mắc
ph i bệnh viện (nosocomial pneumonia hoặc hospital acquired pneumonia),
viêm phổi liên quan đến ch m s c y tế (healthcare associated pneumonia),

viêm phổi liên quan đến thở máy (ventilation associated pneumonia). VPBV
là tổn thương nhiễm khuẩn phổi xu t hiện sau khi người bệnh nhập viện ít
nh t 48h mà trước đ không c biểu hiện triệu chứng hoặc ủ bệnh t i thời
điểm nhập viện [5].
Viêm phổi liên quan đến thở máy (VPTM), được đ nh nghĩa là nhiễm
khuẩn nhu mô phổi x y ra sau 48 giờ kể t khi người bệnh được thở máy (qua
ống n i khí qu n, hoặc canuyn mở khí qu n), người bệnh không trong thời kỳ
ủ bệnh t i thời điểm bắt đầu được thở máy [5], [26].
VPTM được chia theo thời gian khởi phát bao gồm VPTM khởi phát
sớm: X y ra trước ngày thứ 5 thở máy và VPTM khởi phát mu n: X y ra t
ngày thứ 5 thở máy trở đi [5], [26].
1.1.2. Dịch tễ học
Viêm phổi liên quan đến thở máy chiếm 8 - 8% số bệnh nhân thở máy
[38] Tỷ lệ này thường cao hơn ở các bệnh nhân nằm điều tr t i khoa điều tr
tích c c (ICU). M t nghiên cứu d ch tễ học để đánh giá về t nh hình nhiễm
tr ng t i khoa điều tr tích c c trên 98 bệnh nhân cho th y tỷ lệ VPTM
chiếm 4 % NKBV [70]. Trong đ tỷ lệ t vong của VPTM là 5 - 40% cao
hơn nhiều tỷ lệ t vong ở các bệnh nhiễm tr ng khác ( - 4%), đặc biệt tỷ lệ
này c thể lên đến 76% ở m t số trường hợp hoặc khi nhiễm vi khuẩn đang
kháng thuốc [31], [41] Mặc d r t kh xác đ nh chính xác v c nhiều yếu tố
tác đ ng và các điều kiện liên quan, nhưng VPTM làm t ng tỷ lệ t vong của
bệnh nhân kho ng

% [26].
3


Nguy cơ mắc VPTM thay đổi theo thời điểm được thở máy: Kho ng
%/ngày trong thời gian 5 ngày đầu, t

ngày thứ 5–10 là 2%/ngày, và

%/ngày ở các ngày tiếp theo [34].
T i Hoa Kỳ, c 9 % trường hợp VPBV x y ra trong quá trình thông
khí nhân t o, VPTM c ng chiếm đến 8% các bệnh nhân thở máy và là
nguyên nhân thứ của nhiễm khuẩn bệnh viện 9% [26].
T i Malaysia, m t nghiên cứu n m

9 c ng chỉ ra rằng VPTM chiếm

7% và các nhiễm khuẩn khác chiến 9, % BN vào khoa HSTC [54].
Tại Việt Nam:
T i khoa hồi sức c p cứu - bệnh viện E n m

4 tỷ lệ VPTM chiếm

19,5% và tỷ lệ t vong là 5% [8]. T i bệnh viện B ch Mai theo nghiên cứu
của Giang Thục Anh th c hiện n m

–2004, VPTM chiếm 64,8% viêm

phổi bệnh viện [ ] Theo Trần H u Thông và c ng s , t i khoa hồi sức tích
c c bệnh viện B ch Mai n m

c tỷ lệ mắc VPTM là 38,9% [21]. Tỷ lệ

VPTM t i khoa hồi sức c p cứu bệnh viện đa khoa Đức Giang theo Nguyễn
Thu Hương là 53,4%. [12]. Tỷ lệ t vong ở bệnh nhân VPTM c ng r t cao:
Theo Ph m Thái D ng t i bệnh viện

t n m

9–

tỷ lệ t vong ở

bệnh nhân VPTM là

,8 %, trong đ t vong do VPTM là 7,46% [10]. Ở

bệnh viện 175 n m

9 tỷ lệ mắc VPTM là 7, 7%; tỷ lệ t vong ở bệnh

nhân VPTM là

,65%, trong đ tỷ lệ t vong do viêm phổi là 4, 9% [23].

1.1.3. Cơ chế bệnh sinh
VPBV x y ra khi c s m t cân bằng gi a cơ chế b o vệ của cơ thể với
s t n công của vi khuẩn gây bệnh theo hướng c lợi cho vi khuẩn xâm nhập
vào đường hô h p dưới [26], [29].
- Cơ chế bảo vệ đƣờng hô hấp [15]:
 B o vệ không đặc hiệu: Bao gồm hệ thống nhung mao,d ch nhầy ở
đường hô h p và thông qua đ i th c bào phế nang.

4


 B o vệ đặc hiệu: Bao gồm hệ thống miễn d ch d ch thể và miễn d ch tế

bào Hệ thống miễn d ch d ch thể gồm các tế bào lympho dưới lớp niêm
m ch sinh ra các Ig A Hệ thống miễn d ch tế bào: Chủ yếu là lympho T sinh
ra các lymphokine c tác đ ng ho t h a đ i th c bào làm t ng kh n ng th c
bào và diệt khuẩn
- Cơ chế gây bệnh:
Vi khuẩn c thê xâm nhập vào đường hô h p dưới qua

con đường: Hít

ph i t d ch hầu họng, hít ph i qua các h t khí dung, và theo đường máu t
các nhiễm tr ng ngoài phổi [36].
Ở các bệnh nhân thông khí nhân t o, hàng rào gi i phẫu t nhiên b tổn
thương do đặt NKQ Điều này làm m t cân bằng gi a yếu tố b o vệ và yếu tố
t n công, v vậy vi khuẩn xâm nhập vào đường hô h p dưới dễ dàng hơn,
đồng thời làm gi m kh n ng làm s ch đường hô h p [19], [61], [68]. Đặt n i
khí qu n c nguy cơ gây rò rỉ ch t tiết nhiễm khuẩn quanh b ng NKQ, đây là
con đường đầu tiên để vi khuẩn xâm nhập vào đường hô h p dưới [26], [61].
Màng sinh học trên ống NKQ c liên quan đến VPTM Màng sinh học này
bám chắc vào ống NKQ, t o môi trường b o vệ tốt cho vi khuẩn, c kh n ng
gây bệnh
1.1.4. Các yếu tố nguy cơ của VPTM
C nhiều yếu tố nguy cơ dẫn đến VPTM, trong đ c nh m yếu tố nguy cơ
không thể thay đổi được liên quan đến người bệnh và yếu tố nguy cơ c thể
thay đổi được liên quan đến biện pháp can thiệp
- Yếu tố liên quan đến ngƣời bệnh [5], [26], [31], [51]:
+ Tuổi ≥6 ;
+ Nam giới c tỷ lệ mắc cao hơn n giới;
+ Bệnh phổi m n tính: COPD, xơ phổi, gi n phế qu n;
+ H i chứng suy hô h p tiến triển – ARDS;
+ Người hôn mê, suy gi m thức;

5


+ Suy t ng; ch n thương, bỏng;
+ Nhiễm khuẩn đường hô h p trên;
+ C vi khuẩn khu trú ở d dày và đ pH d ch v ;
+ Phẫu thuật ng c.
- Yếu tố liên quan đến biện pháp can thiệp [5], [26], [31], [51]:
+ Dùng antacid hoặc các thuốc gi m tiết acid d dày;
+ D ng kháng sinh trước trong vòng 9 ngày;
+ Được đặt sonde d dày;
+ Đặt l i NKQ, mở khí qu n;
+ Tư thế nằm ng a;
+ Thời gian thở máy kéo dài;
+ Điều tr bằng các thuốc gây suy gi m miễn d ch;
+ Hút d ch dưới thanh môn th t b i;
+ Áp l c b ng khí qu n < cm H2O;
+ Theo dõi áp l c n i sọ.
1.1.5. Các yếu tố nguy cơ nhiễm vi sinh vật đa kháng thuốc [5]
- Người bệnh đ t ng nhập viện > ngày trong vòng 9 ngày gần đây
- Nằm điều tr ở các cơ sở ch m s c dài ngày
- Lọc máu chu kỳ trong vòng

ngày

- Đang điều tr tiêm truyền t i nhà
- C người thân trong gia đ nh b nhiễm vi khuẩn đa kháng
- Điều tr kháng sinh trong vòng 9 ngày gần đây
- Đang nằm viện >5 ngày (không nh t thiết điều tr t i khoa hồi sức)
- Đang điều tr t i bệnh viện hoặc môi trường khác c lưu hành vi khuẩn

c tính đề kháng cao
- Người bệnh c bệnh l suy gi m miễn d ch, hoặc đang d ng thuốc gây
suy gi m miễn d ch
1.1.6. Chẩn đoán viêm phổi thở máy
6


C nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán VPTM được đề xu t như: Tiêu chuẩn
Johanson, tiêu chuẩn của H i lồng ng c Hoa Kỳ n m

5

N m

5b Y

tế đ ban hành Quyết đ nh số 7 8/QĐ-BYT về việc ban hành tài liệu chuyên
môn “Hướng dẫn s dụng kháng sinh” [5], trong đ c nêu rõ các tiêu chuẩn
chẩn đoán VPTM. Ngoài ra, b đánh giá nhiễm khuẩn phổi của Pugin và
Schurink c ng được s dụng r ng r i nhằm đánh giá t nh tr ng VPTM.
 Chẩn đoán xác đ nh: [5]
- Lâm sàng
Các triệu chứng xu t hiện sau 48 giờ kể t khi được thở máy (qua ống n i khí
qu n hoặc qua canuyn mở khí qu n)
+ D ch phế qu n c mủ, đặc và số lượng nhiều hơn
+ Sốt > 8ºC hoặc < 5,5ºC
+ Nghe phổi c ran bệnh l
- Cận lâm sàng
+ X-quang c đám thâm nhiễm mới, tồn t i dai dẳng, hoặc thâm
nhiễm tiến triển thêm sau 48 giờ kể t khi thở máy

+ T ng b ch cầu >

G/l hoặc gi m b ch cầu < 4G/l

+ Procalcitonin t ng cao hơn
+ C y d ch hút phế qu n > 5 CFU/ml, hoặc
+ C y d ch r a phế qu n phế nang >

4 CFU/ml, hoặc

+ C y mẫu bệnh phẩm ch i phế qu n c b o vệ >

CFU/ml

+ Gi m oxy h a máu: Đánh giá d a vào SpO2 (đ b o hòa oxy
trong máu), hoặc chỉ số PaO2/FiO2 khi c kết qu khí máu đ ng
m ch
Theo Pugin J và c ng s đề xu t 99 : Tiêu chuẩn chẩn đoán VPTM
khi điểm CPIS ≥6 [78], [79]. Điểm CPIS c thể nhận giá tr t

đến

điểm

Khi so sánh điểm CPIS với gi i phẫu bệnh l cho th y CPIS c đ nh y trung

7


b nh t 7 – 77 % và đ đặc hiệu t 4 – 85% [37]. CPIS được d ng làm tiêu

chuẩn chẩn đoán và đánh giá VPTM [19], [66], [78].
Bảng 1.1. Điểm đánh giá nhiễm khuẩn phổi CPIS
Điểm

0

Nội dung

1

2

1. Tiết đờm

Ít

Nhiều

Nhiều + đục

2. Thâm nhiễm/ XQ

Không

Lan tỏa

Khu trú

3. Nhiệt độ

36,5–38,4

38,5–38,9

≥ 9 hoặc ≤ 6

4. Bạch cầu

4–11

<4 hoặc >

<4 hoặc >

và BC

đ a >5
5. PaO2/FiO2

> 4 hoặc c

≤ 4

ARDS

ARDS

và

không

Dương tính

6. Cấy dịch tiết từ Âm tính
khí quản

Tuy nhiên, việc đánh giá theo CIPS gặp ph i kh kh n do không có
được kết qu vi sinh ngay V vậy, Schurick C A đề xu t tiêu chuẩn điểm
Schurink Trong b ng điểm này không c tiêu chí về kết qu nuôi c y d ch hút
phế qu n [84] Chẩn đoán VPTM khi điểm điểm Schurink ≥5
Hiện nay, các marker sinh học như: C-reative protein (CRP),
Procalcitonin (PCT), thụ thể kích ho t hòa tan thể hiện trên tế bào dòng tủy
(sTREM – 1)... c ng được s dụng như m t công cụ để chẩn đoán và tiên
lượng VPTM [10], [47]. Procalcitonin còn c giá tr đ nh hướng trong s
dụng kháng sinh (ng ng, đổi hoặc tiếp tục s dụng kháng sinh) [69], [32],
[10].
VPTM cần được chẩn đoán phân biệt với [2], [5]:
- Ph phổi c p;
- Nhồi máu phổi;

8


- Xẹp phổi;
- H i chứng suy hô h p tiến triển – ARDS;
- Ch y máu phổi;
- Bệnh l ác tính: Các kiểu u phổi
1.2. Đặc điểm của vi khuẩn gây bệnh
1.2.1. Mối liên hệ giữa yếu tố nguy cơ và vi sinh vật gây bệnh
Các vi sinh vật gây bệnh r t thay đổi phụ thu c vào đặc điểm người

bệnh trong t ng khoa hồi sức, phương tiện chẩn đoán, thời gian nằm viện
c ng như thời gian nằm điều tr t i khoa hồi sức, quy tr nh kiểm soát nhiễm
khuẩn và các chính sách s dụng kháng sinh t i đơn v đ [5], [26]. Đối với
các bệnh nhân c bệnh phổi tắc nghẽn m n tính, VPTM khởi phát sớm th các
vi sinh vật thường gặp là S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella
catarrhalis. Đối với bệnh nhân c suy gi m miễn d ch hoặc điều tr bằng
corticoid, bệnh gi n phế qu n, suy dinh dưỡng, VPTM khởi phát mu n, có
d ng kháng sinh trước đ th thường gặp P. aeruginosa, A. baumannii hoặc
nhiễm n m Tụ cầu thường gặp ở bệnh nhân hôn mê, ch n thương sọ n o,
phẫu thuật thần kinh, đái tháo đường, suy thận m n, cúm [26], [53], [58].
Có thể phân lo i nguyên nhân các vi sinh vật gây VPTM thành

nhóm

VPTM khởi phát sớm và VPTM khởi phát mu n [5], [26]:
- Các nguyên nhân hay gặp trong VPTM khởi phát sớm: Tụ cầu nh y
methicilin, S. pneumoniae, Haemophilus influenzae.
- Các nguyên nhân hay gặp trong VPTM khởi phát mu n: Tụ cầu kháng
methicilin, P. aeruginosa, A. baumannii, Stenotrophomonas maltophilia.
Tuy nhiên các nghiên cứu gần đây trong nước cho th y c n nguyên vi
khuẩn VPTM sớm l i là A. baumannii, VPTM mu n là A. baumannii, P.
aeruginosa, K. pneumoniae [12].
Theo tổng quan hệ thống của Arabi Y t i các nước đang phát triển th c n
nguyên gây bệnh thường gặp là: P. aeruginosa (9 - 52%), A. baumannii (0 9


36%) [27] Theo Nguyễn Ngọc Quang (
thường gặp vi khuẩn Gram âm trong đ

) th c n nguyên gây bệnh

A. baumannii chiếm 59%, K.

pneumoniae 17%, P. aeruginosa7% [17].
K. pneumoniae, P. aeruginosa và A. baumannii c ng là c n nguyên gây
NKBV chủ yếu ở đ a phương với tỷ lệ lần lượt: 26,6%, 26,6%, 21,1% [9]
Gần đây n m là nguyên nhân r t đáng chú

gây viêm phổi bệnh viện, đặc

biệt ở nh ng người bệnh c cơ đ a suy gi m miễn d ch, s dụng kháng sinh
phổ r ng dài ngày [3], [5].
1.2.2. Tình hình kháng kháng sinh
1.2.2.1. Các khái niệm về mức độ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn
T y theo đặc điểm của t ng đ a phương, t nh h nh s dụng kháng sinh...
mà mức đ

kháng kháng sinh của v khuẩn c

thể khác nhau Theo

Magiorakos A P và c ng s (2012) [67], khi các kháng sinh đồ được th c
hiện theo đúng quy chuẩn, thì mức đ kháng c thể sắp xếp như sau:
- Đa kháng - MDR (Multi Drug Resistant) là không nh y c m với ≤
kháng sinh trong ≥ nh m kháng sinh được th .
- Kháng mở r ng - XDR (Extensively Drug Resistant) là không nh y
c m với ≤

kháng sinh của t t c các nh m nhưng còn nh y c m với ≤

nh m được th .

- Toàn kháng - PDR (Pan-Drug Resistant) là không nh y c m với t t c
kháng sinh của t t c các nh m được th
Các khái niệm trên được minh họa trong h nh

10


Hình 1.1. Mối liên hệ giữa vi khuẩn đa kháng, kháng mở rộng, và
toàn kháng
1.2.2.2. Tình hình kháng kháng sinh trên thế giới
Theo báo cáo: "Kháng thuốc: Báo cáo về giám sát trên toàn cầu" n m
4 của tổ chức y tế thế giới - WHO: Tỷ lệ kháng các cephalosporin thế hệ
của E.coli t i 5 quốc gia châu Âu là 3 - 82%, m t số quốc gia Đông Nam Á
là 16 - 68% Tỷ lệ này với K. pneumoniae là 2 - 8 % (ở châu Âu) và 34 8 % (ở m t số quốc gia Đông Nam Á). Tỷ lệ fluoroquinolon b đề kháng bởi
E.coli là 8 - 48% ở các nước châu Âu và Đông Nam Á là 32 – 64%. Tỷ lệ
S.pneumoniae không còn nh y c m với penicillin là 47% ở Thái Lan và 48%
ở Nepal. [92]
T i Hoa Kỳ t nh hình kháng carbapenem của A. baumannii là 61,2%,
với P. aeruginosa là 30,2%, Enterobacter spp. là 3,6%. Tỷ lệ tụ cầu vàng
kháng oxacillin là 48,4%; Enterobacter spp. c
cephalosporin thế hệ

tỷ lệ kháng với các

(trong nghiên cứu) là 30,1% [86].

M t nghiên cứu kháng trên về t nh hình viêm phổi bệnh viện t i
73 bệnh viện t i châu Á (

8 - 2009) cho th y tỷ lệ kháng đa kháng của

11


Acinobacter sp. là 82%, P. aeruginosa là 42.8% K. pneumoniae là 44,7%
[33].
1.2.2.3. Tình hình kháng kháng sinh trong nước
Hiện nay, kháng thuốc không ph i là v n đề mới, nhưng đ trở nên
nguy hiểm, c p bách, và diễn ra hết sức phức t p, đặc biệt t i các đơn v điều
tr tích c c (ICU) Trong đ các kháng sinh như cefotaxim, cefoperazon,
ceftriaxon b

kháng 8 % trở lên, các kháng sinh như levofloxacin,

ciprofloxacin, cefepim, ceftazidim c tỷ lệ kháng t 65% trở lên Nhiều vi
khuẩn còn nh y c m với nhóm carbapenem và colistin là các thuốc trong
viêm phổi bệnh viện [13].
Trong kế ho ch hành đ ng quốc gia về chống kháng thuốc giai đo n t
n m

đến n m

, b Y tế đ chỉ ra: T n m

-2006 tỷ lệ kháng

của Klebsiella spp. đối với các kháng sinh cephalosporins thế hệ , thế hệ 4,
fluoroquinolon và aminoglycosid đ t ng nhanh t
lên hơn 4 % trong n m
n m

hơn

% trong n m

6; đối với Pseudomonas spp t

4 lên hơn 5 % trong n m

hơn 40% trong

6 và đối với Acinetobacter spp. t

5 % trong n m 2004 lên hơn 6 % trong n m

hơn

6 [7]. Tỷ lệ đề kháng

imipenem/cilastatin của Pseudomonas spp. t ng dần qua các n m

,5%

(2003), 15,5% (2005) và 18,4% (2006) [11].
Theo số liệu báo cáo của 5 bệnh viện tr c thu c B , bệnh viện đa
khoa tỉnh ở Hà N i, H i Phòng, Huế, Đà Nẵng, Hồ Chí Minh,… về s dụng
kháng sinh và kháng kháng sinh giai đo n

8-

9 cho th y: N m

30 - 7 % vi khuẩn Gram âm đ kháng với cephalosporin thế hệ

9,

và thế hệ 4,

gần 4 - 6 % kháng với aminoglycosid và fluoroquinolon Gần 4 % chủng vi
khuẩn Acinetobacter gi m nh y c m với imipenem [7].

12


S kháng thuốc cao còn được ph n ánh qua việc s dụng kháng sinh
theo kinh nghiệm ban đầu không ph hợp với kết qu kháng sinh đồ là 74%
[13].
Tại đơn vị:
Theo nghiên cứu của Tôn Đức Qu và c ng s

trên các vi khuẩn

thường gặp t i khoa HSTC th P. aeruginosa có tỷ lệ kháng ceftazidim là
55,6%, imipenem là 33,3%, piperacillin/tazobactam là 11,1%, amikacin là
44,4%;

A.

baumannii

c

tỷ

lệ

kháng

ceftazidim

là

88,9%,

ampicillin/sulbactam là 14,8%, piperacillin/tazobactam là 66,7%, amikacin là
77,8% [18].
M t nghiên cứu cắt ngang về th c tr ng NKBV được th c hiện t i các
bệnh viện ở tỉnh Hà Tĩnh n m

5 cho th y: K. pneumoniae c tỷ lệ kháng

với ceftazidim là 40,2%, cefuroxim là 61,2% [9].
1.3. Điều trị viêm phổi liên quan đến thở máy
1.3.1. Nguyên tắc điều trị
L a chọn kháng sinh trong điều tr VPTM phụ thu c nhiều yếu tố
như [5]:
- Cơ đ a người bệnh, các yếu tố nguy cơ và bệnh l k m theo
- Các kháng sinh đ d ng trước đ
- Mức đ tổn thương phổi
- D ch tễ học, mức đ nh y c m của các chủng vi khuẩn t i t ng khoa,

bệnh viện
- Viêm phổi bệnh viện sớm hay mu n
Kháng sinh l a chọn theo kinh nghiệm cần được cho sớm (tốt nh t sau khi l y
các bệnh phẩm như d ch phế qu n, máu … làm xét nghiệm vi sinh), đúng - đủ
liều, sau đ điều chỉnh theo đáp ứng lâm sàng và kết qu xét nghiệm vi sinh
[5].

13


Ngoài ra, khi c kết qu nuôi c y, đ nh danh vi sinh vật và kết qu kháng
sinh đồ c thể điều tr tập trung hoặc thu hẹp trên cơ sở tác nhân gây bệnh và
đ nh y c m của kháng sinh Thời gian điều tr kháng sinh t y thu c vào cơ
đ a bệnh nhân và nguyên nhân gây bệnh, nhưng nên ngắn nh t c thể [5],
[26].
1.3.2. Liệu pháp kháng sinh ban đầu
 Vai trò quan trọng của liệu pháp kháng sinh ban đầu
Kháng sinh ban đầu ph hợp là m t yếu tố r t quan trọng trong VPTM
Do kết qu phân lập vi khuẩn và kháng sinh đồ chỉ c sau vài ngày t khi g i
mẫu V vậy trong kho ng thời gian t lúc chẩn đoán VPTM tiến triển của
bệnh phụ thu c nhiều vào việc l a chọn KSBĐ. KSBĐ không ph hợp hoặc
trì ho n s dụng kháng sinh ban đầu làm t ng mức đ nặng của bệnh, t ng tỷ
lệ t vong, t ng thời gian thở máy, t ng thời gian và chi phí nằm viện trên
bệnh nhân VPBV, VPTM [26], [30], [49], [25].
Theo nghiên cứu của Jonh G và c ng s , tỷ lệ t vong ở bệnh s dụng
KSBĐ không ph hợp cao hơn nh m KSBĐ ph hợp 48,7 % so với 9,5% (p
< ,

) thời gian nằm viện tương ứng là 4 , ngày và 7,9 ngày [50]. Các

nghiên cứu của Luna và c ng s

chỉ ra rằng tỷ lệ t vong ở nh m BN điều tr

bằng KSBĐ ph hợp th p hơn c

nghĩa so với nh m được điều tr bằng

KSBĐ không ph hợp: Tương ứng 8% so với 9 % (p< ,

) [64], Leroy và

c ng s là 4 % so với 6 % (p= ,4) [62].
M t nghiên cứu khác trên các bệnh nhân NKBV t i khoa điều tr tích c c
cho th y nguy cơ t vong nh m BN d ng KSBĐ không ph hợp cao g p 8 lần
so với nh m d ng KSBĐ ph hợp [44].
Ngoài ra, Luna và c ng s chỉ ra rằng việc thay đổi kháng sinh sau khi
liệu pháp ban đầu không ph hợp không làm gi m nguy cơ dẫn đến t vong
trên bệnh nhân VPTM [65].

14


 L a chọn kháng sinh ban đầu:
Việc l a chọn kháng sinh ban đầu c ng nên d a vào các khuyến cáo đ
có và đặc điểm vi khuẩn gây bệnh, mức đ nh y c m của chúng t đơn v , đ a
phương cụ thể [71] T nh tr ng lâm sàng, tiền s d ứng KS, và các nguy cơ
c thể mắc vi khuẩn đa kháng c ng cần được tính tới
Nên áp dụng phác đồ xuống thang để v a bao tr m vi khuẩn gây bệnh
(kể c các chủng đa kháng) đồng thời gi m kháng thuốc [25], [26].

1.3.3. Lựa chọn kháng sinh theo căn nguyên gây bệnh
Sau khi c kết qu phân lập vi khuẩn gây bệnh và kháng sinh đồ th việc
l a chọn kháng sinh thích hợp nên được l a chọn sớm Các vi khuẩn gây bệnh
thường gặp là: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, tụ cầu
kháng methicilin, P. aeruginosa, A. baumannii, Stenotrophomonas,...[3], [5],
[21], [26].
- P. aeruginosa – tr c khuẩn mủ xanh c kh n ng đề kháng nhanh
ch ng Các phác đồ thường d ng β-lactam kháng P. aeruginosa (cefepim,
ceftazidim), carbapenem, piperacillin/tazobactam với aminoglycosid và/hoặc
quinolon (ciprofloxacin) C thể thay thế bằng polymyxin B hoặc colistin
trong trường hợp đa kháng [3], [5], [26].
- S. aureus kháng methicillin (MRSA) thì Vancomycin nên được l a
chọn Teicoplanin hoặc linezolid c ng c thể được s dụng [5], [26].
- Các vi khuẩn đường ru t sinh ESBL (E. coli và K. pneumoniae) là m t
biến đổi gây kháng các Cephalosporin thế hệ

Do đ carbapenem là l a

chọn đầu tay, piperacillin/tazobactam là l a chọn thay thế, c thể phối hợp
với aminoglycosid trường hợp gặp K. pneumoniae đa kháng [5], [26], [52].
- Đặc biệt trong trường hợp gặp A. baumannii đa kháng c thể s dụng
Carbapenem phối hợp với colistin hoặc cefoperazon/sulbactam phối hợp với
colistin [5], [52].

15