Nhân một trường hợp bệnh đa u tủy xương thể không tiết được chẩn đoán và điều trị tại Bệnh viện Quân y 175

TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 7 - 9/2016

NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP BỆNH
ĐA U TỦY XƯƠNG THỂ KHÔNG TIẾT
ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 175
Đặng Văn Thanh1, Nguyễn Đình Tuấn1

Tóm tắt
Mục tiêu: Thông báo và rút kinh nghiệm về trường hợp bệnh nhân bị đa u tủy thể
không tiết (Nonsecretory Multiple Myeloma) được chẩn đoán đúng và điều trị thành
công tại Bệnh viện Quân y 175. Kết quả cho thấy:
Đây là bệnh lý hiếm gặp, ít triệu chứng định hướng chẩn đoán bệnh, dễ bỏ sót.
Sự vắng mặt các protein đơn dòng không loại trừ bệnh lý đa u tủy.
Sinh thiết tủy xương ở bệnh nhân nghi ngờ đa u tủy không tiết có ý nghĩa chẩn
đoán xác định bệnh. BN điều trị hóa chất bằng phác đồ MPT (Melphalan, prednisolon,
thalidomide) có đáp ứng tốt.
REPORT A CASE: NONSECRETORY MULTIPLE MYELOMA CORRECTLY
DIAGNOSED AND TREATED AT THE MILITARY HOSPITAL 175
Summary
Objectives: Inform and draw lessons from 1 case of patients Nonsecretory Multiple
Myeloma correctly diagnosed and successfully treated at the Military Hospital 175. The
results showed that:
This is a rare case, less symptomatic diagnostic orientation, easy to miss.
The absence of monoclonal protein does not exclude multiple myeloma diseases.
Bone marrow biopsy in patients with Nonsecretory Multiple Myeloma suspected
Bệnh viện Quân Y 175
Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Đình Tuấn (Email: )
Ngày nhận bài: 08/07/2016. Ngày phản biện đánh giá bài báo: /07/2016
Ngày bài báo được đăng: 30/09/2016
1

46


TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 7 - 9/2016

significant definitive diagnosis. Chemotherapy with MPT (Melphalan, prednisolon,
thalidomide) regimen has good responses.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đa u tủy (Kahler) là bệnh tăng
sinh có tính chất ác tính của tương bào
(plasmocyte), được đặc trưng bởi sự tăng
sinh ác tính của một dòng duy nhất của các
tế bào plasma sản xuất một globulin miễn
dịch đơn dòng (MGUS), các rối loạn này
bao gồm nhiều mức độ bệnh khác nhau từ
tăng gammopathy đơn dòng không có ý
nghĩa xác định, đến đa u tủy xương có hoại
tử xương, ức chế chức năng tủy xương và
tổn thương thận [5]. Sự gia tăng các tế bào
plasmocyte trong tủy xương có thể can
thiệp vào quá trình tạo máu bình thường,
dẫn đến làm giảm bạch cầu, thiếu máu và
giảm tiểu cầu; phá hủy xương gây nên các
triệu chứng đau xương, tăng canxi máu,
suy thận, chèn ép tủy sống. Mặt khác các
kháng thể bất thường do tế bào plasmocyte
sản xuất ra làm suy giảm miễn dịch dịch
thể, bệnh nhân có tỉ lệ nhiễm khuẩn cao.
Đa u tủy chiếm khoảng 10% của tất
cả các loại ung thư huyết học, tỉ lệ mắc

bệnh hàng năm vào khoảng 4.3/100000
dân, trong đó người da đen có tỉ lệ mắc
bệnh gần gấp đôi người da trắng. Theo
hiệp hội ung thư Hoa kỳ (ACS) ước tính
dự đoán trong năm 2016 sẽ có khoảng
30.330 trường hợp mới mắc đa u tủy và
khoảng 12.650 người tử vong do đa u tủy,
[5] chiếm khoảng 2,9 % trong các bệnh
ung thư. Trung Quốc là 4/100.000 dân. Tỉ
lệ mắc bệnh phân bố không đều theo khu

vực địa lý. Bệnh xuất hiện ở người trung
niên và cao tuổi, thường thấy ở tuổi trên
40. ở Mỹ trung bình từ 69-71 tuổi. Bệnh
có liên quan đến HLA - CW2. 1/3 số bệnh
nhân có liên quan đến không bình thường
của nhiễm sắc thể số 14 với chuyển đoạn
nhiễm sắc thể t 8,21; q22, q32. Tỷ lệ nam/
nữ là 3/2; tài liệu mới (2001) của Tổ chức
y tế thế giới tỷ lệ này là 1: 1.
Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu
dịch tễ nào về đa u tủy xương được công
bố. Hàng năm, bệnh viện Huyết học truyền
máu TP Hồ Chí Minh phát hiện khoảng
100 ca đa u tủy xương mới mắc.
Tại bệnh viện Quân Y 175, chưa có
báo cáo nào đề cập bệnh lý này.
Đa u tủy là bệnh hiếm gặp, khó khăn
về chẩn đoán và điều trị trên lâm sàng.
Vì vậy chúng tôi xin thông báo về một

ca bệnh được chẩn đoán đúng và điều trị
hóa chất bằng phác đồ MPT (Melphalan,
prednisolon, thalidomide) có đáp ứng tốt.
TÓM TẮT BỆNH ÁN
CHHEM S., 50 tuổi, giới tính: nam.
Tiền sử bị đái tháo đường typ 2, vào viện
với triệu chứng sốt cao kéo dài 2 tháng, sốt
nóng, gai rét không rét run, kèm theo sút
cân 15kg/ 2 tháng. Khám lâm sàng cùng
với siêu âm phát hiện nhiều hạch vùng cổ
cạnh cơ ức đòn chũm hai bên, hạch bẹn..
Xét nghiệm máu lúc đầu biểu hiện Bạch
cầu tăng cao : 15.8 G/l, Neutropyl: 89.4
47


TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 7 - 9/2016

%, thiếu máu mức độ nhẹ : Hồng cầu:
3.55 T/l, Hb: 9.0 g/ dl, Hct: 26.8 %.Nhóm
máu B âm. Chức năng thận tốt ( Ure: 3.05
mmol/l, Creatinine 91.3 µmol/l), Canxi:
2.22 mmol/l. Xét nghiệm tế bào học ở
những hạch trên cho kết quả hạch viêm.
Các kết quả XN khác như: cấy máu, cấy
đờm, cấy nước tiểu, ký sinh trùng sốt rét,
BK, sốt mò, HIV, Epstein- Bar virus,các
Macker ung thư đều âm tính, Beta 2
microglobulin: 2.21 mg/l, Protein Bence
– Jones trong nước tiểu âm tính. Điện

di protein huyết thanh thấy Glo- Beta 2
tăng nhẹ (7.53 g/l), Glo- Alpha 2 tăng nhẹ
(13.72 g/l.
CT scanner ngực, XQ sọ não,XQ
ngực, xạ hình xương chưa phát hiện thấy
tổn thương xương, tuy nhiên hình ảnh CT
scanner ngực phát hiện nhiều hạch trong
trung thất, đường kích lớn nhất : 21 mm,
tính chất ngấm thuốc mạnh, xét nghiệm tủy
đồ tại BVQY175 ghi nhận plasmacytoma
4%, tuy nhiên kết quả tại Trung tâm Huyết
học Truyền máu chưa phát hiện bất thường
về số lượng, tỉ lệ và hình thái các tế bào
tủy xương.Tại khoa A1, hướng chẩn đoán
ban đầu là: sốt kéo dài chưa rõ nguyên
nhân, theo dõi bệnh lý ác tính, trong đó
nghĩ nhiều đến Kahler, chưa loại trừ bệnh
lý hạch ác tính. Thời điểm này, hội chẩn
viện lần 2 – có chuyên gia của Trung tâm
Huyết học Truyền máu - kết luận nghĩ đến
bệnh lý hạch ác tính, loại trừ Kahler, đề
nghị sinh thiết hạch trung thất, chụp PETCT. Điều trị thử bằng kháng sinh phổ rộng
liều cao, tuy nhiên bệnh nhân không cắt
48

được sốt.
Kết quả PET/CT thấy nhiều ổ phá hủy
xương ở xương sọ, xương chậu, xương
sườn, xương cột sống, bắt FDG mạnh.
sinh thiết xét nghiệm mô bệnh học hạch

trung thất cho kết quả cấu trúc u gồm nhiều
đám tương bào, nhân lệch tâm, nghĩ đến
Kahler. Tuy nhiên kết quả này chưa đủ để
chẩn đoán xác định Kahler. Hội chần viện
lần 3 có ý kiến chuyên môn của chuyên
gia ở Trung tâm Huyết học Truyền máu và
trung tâm Ung Bướu TP HCM, quyết định
sinh thiết xương.Và cuối cùng, kết quả
sinh thiết xét nghiệm mô bệnh học xương
cánh chậu dựa trên hình ảnh của PET/CT,
cho thấy cấu trúc u gồm nhiều đám tương
bào, nhân lệch tâm, tăng sắc không điển
hình phù hợp với bệnh Kahler.
Bệnh nhân được điều trị phác đồ
(melphalan, prenisolon, thalidomide), kết
hợp truyền máu cùng nhóm. Một đặc điểm
thú vị ở bệnh nhân này có nhóm máu B
âm, nên việc truyền máu gặp rất nhiều khó
khăn. Sau đợt 1 đã hết sốt, lên cân, và được
ra viện tiếp tục điều trị theo hẹn.
BÀN LUẬN
Theo Ailawadshi và cộng sự khi
nghiên cứu 37.963 bệnh nhân đa u tủy
thấy rằng đa số bệnh nhân lớn tuổi, chỉ có
18% bệnh nhân trẻ hơn 50 tuổi [1]. Bệnh
nhân của chúng tôi lúc chẩn đoán 50 tuổi
phù hợp với tỉ lệ 18% thống kê của tác giả
Ailawadshi.
Nhóm làm việc quốc tế về myeloma
(IMWG) đã thiết lập các tiêu chí để chẩn

TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 7 - 9/2016

đoán các rối loạn tăng sinh tế bào plasma.
Gammopathy đơn dòng có ý nghĩa
xác định (MGUS).
Đa u tủy không triệu
(asymtomatic mutiple myeloma).

chứng

Chẩn đoán đa u tủy (multiple
myeloma) khi đáp ứng đủ ba tiêu chí sau:
Tế bào plasma tủy xương chiếm ≥ 10%,
protein đơn dòng xuất hiện trong huyết
thanh và hoặc trong nước tiểu, có bằng
chứng tổn thương các cơ quan do quá
trình tăng sinh tế bào plasma gây ra: Tăng
canxi máu ≥ 11.5mg/100ml hoặc suy thận
(creatinin huyết thanh > 1,73 mmol/l, thiếu
máu (hemoglobin < 10g/dl hoặc 2 g/dl <
giá trị bình thường), tổn thương xương:
phá hủy xương hoặc gãy xương bệnh lý
[11]. Nếu dựa vào các tiêu chí trên, bệnh
nhân của chúng tôi không có đủ các tiêu
chí chẩn đoán đa u tủy.Vì vậy, hội chẩn
liên viện lần 2 đã loại trừ chẩn đoán này.
Bệnh Đa u tủy là bệnh do tăng sinh ác
tính một dòng duy nhất tế bào plasma sản

xuất globulin miễn dịch đơn dòng; những
triệu chứng lâm sàng của đa u tủy thường
gặp: thiếu máu (73%), đau xương (58%),
suy thận 48%), mệt mỏi (32%), tăng canxi
máu (28%), giảm cân (24%) một nửa
trong số này giảm cân ≥ 9kg; những triệu
chứng ít gặp hơn như: dị cảm (5%), gan
to (4%), lách to(1%), hạch to (1%) và sốt
(0.7%) [10]. Thực tế lâm sàng của bệnh
nhân chúng tôi có những triệu chứng như:
thiếu máu, sốt, giảm cân, hạch to; trong đó
triệu chứng sốt là triệu chứng nổi bật và
xuyên suốt. Triệu chứng thiếu máu là một

trong những triệu chứng thường xuyên và
hay gặp nhất ở bệnh nhân Đa u tủy. khoảng
80 % bệnh nhân Đa u tủy ở thời điểm chẩn
đoán có phá hủy xương, thưa xương lan
tỏa trên phim XQ hoặc gãy xương bệnh
lý ở [10] [9]. Tuy nhiên những hình ảnh
khảo sát X-quang thông thường ở xương
sọ, xương sườn ở bệnh nhân của chúng tôi
không thấy những bất thường ở xương.
Việc khảo sát xương bằng những kĩ
thuật chẩn đoán hình ảnh khác như CTscanner, MRI, PET/CT scan có tính nhạy
cảm cao hơn so với chụp X quang thông
thường ở bệnh nhân Đa u tủy. Có tới hơn
50 % Bệnh nhân thấy bất thường xương
trên hình ảnh MRI có kết quả x quang
bình thường [6]. Ở bệnh nhân của chúng

tôi hình ảnh CT- scanner và MRI không
phát hiện ra tổn thương xương , tuy nhiên
lại phát hiện ra nhiều hạch trung thất, bắt
thuốc cản quang mạnh.
Trên hình ảnh PET/CT thấy nhiều ổ
phá hủy xương ở xương sọ, xương chậu,
xương sườn, xương cột sống bắt thuốc
FDG mạnh.
Một bệnh nhân được nghi ngờ Đa u
tủy nên được tiến hành chọc hút tủy làm
tủy đồ hoặc sinh thiết xương, việc chẩn
đoán Đa u tủy khi tế bào plasma chiếm
hơn 10% trong tủy xương hoặc u tương
bào (plasmacytoma) [4] [5]. Hoặc một
chẩn đoán Đa u tủy có thể được thiết lập
ở bệnh nhân có tế bào plasma ít hơn 10
% trong tủy xương, nếu các tiêu chí của
tiêu chuẩn chẩn đoán khác có mặt và sinh
thiết một tổ chức phần mềm hoặc xương
49


TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 7 - 9/2016

là u tương bào (plasmacytoma) [8] Bệnh
nhân của chúng tôi khi xét nghiệm tủy đồ
thấy sự hiện diện bất thường của tế bào
plasma trong tủy xương chỉ khoảng 4%.
Tuy nhiên hình ảnh sinh thiết xương phù
hợp với đa u tủy. Như vậy, sinh thiết tủy

xương có ý nghĩa quyết định trong chẩn
đoán đa u tủy ở bệnh nhân này. Cho nên
việc sinh thiết hạch trung thất của chúng
tôi là không cần thiết, vì kết quả không có
ý nghĩa chẩn đoán xác định. Hơn nữa, đây
là kỹ thuật phức tạp hơn rất nhiều so với
sinh thiết tùy xương.
Sự hiện diện của một loại protein đơn
dòng trong huyết thanh hoặc nước tiểu là
một tiêu chí quan trọng để chẩn đoán Đa
u tủy, Phần lớn (97%) bệnh nhân Đa u tủy
sẽ có một protein đơn dòng được sản xuất
và tiết ra bởi một dòng tế bào plasma ác
tính được phát hiện bằng điện di protein
hoặc phát hiện protein Bence Jones trong
nước tiểu [10], chỉ khoảng 3 % các trường
hợp bệnh nhân Đa u tủy không phát hiện
thấy tăng protein đơn dòng, những trường
hợp này người ta gọi là Đa u tủy không
tiết (nonsecretory multiple myeloma) [2].
Bệnh nhân của chúng tôi được thực hiện
các xét nghiệm điện di protein, tìm protein
ben-jone và kết quả xét nghiệm chuỗi
protein nhẹ, đều không phát hiện những
dấu hiệu bất thường.
Đa u tủy không tiết được Serre mô tả
lần đầu vào năm 1958 [7]. Sự vắng mặt
của các protein đơn dòng trong bệnh lý Đa
u tủy được giải thích bởi sự giảm tổng hợp

50

protein hay tăng sự phân hủy bất thường
chuỗi globulin miễn dịch trong nội bào
hoặc ngoại bào hoặc các globulin miễn
dịch được tổng hợp nhưng không tiết ra
ngoài được do giảm tính thấm qua màng
tế bào và thay đổi vận chuyển nội bào của
chuỗi nhẹ [2].
Theo Nhóm làm việc quốc tế về
Myeloma (IMWG), chẩn đoán Đa u tủy
không tiết khi đáp ứng các tiêu chuẩn sau:
không tìm thấy protein đơn dòng trong
máu và nước tiểu; tế bào plasma chiếm
≥ 10 % trong tủy xương hoặc có u tương
bào; tổn thương các cơ quan có liên quan.
Như vậy, bệnh nhân của chúng tôi là một
trường hợp điển hình về Đa u tủy không
tiết và đáp ứng đủ các tiêu chí chẩn đoán
của Nhóm làm việc quốc tế về Myeloma
(IMWG) [4]. Bệnh nhân Đa u tủy không
tiết có ít tổn thương thận hơn có thể do các
chuỗi nhẹ không được tiết vào ống thận
[14]. Bệnh nhân đu u tủy không tiết thì
quá trình điều trị, đáp ứng điều trị và tiên
lượng vẫn giống như Đa u tủy [3] [4]
KẾT LUẬN
- Đa u tủy là bệnh lý ác tính hiếm gặp,
khó chần đoán. Sự vắng mặt các protein
đơn dòng không loại trừ bệnh lý đa u tủy,vì

đây là thể đa u tủy không tiết.
- Kết quả xét nghiệm sinh thiết tủy
xương ở bệnh nhân nghi ngờ đa u tủy
không tiết có ý nghĩa chẩn đoán xác định
bệnh .


TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 7 - 9/2016

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.Lê Chí Dũng, 2003, Bướu xương,
nhà xuất bản y học, chi nhánh thành phố
Hồ Chí Minh
2. Viện Y học ứng dụng Việt
nam(2016), Mối liên quan giữa bệnh đa u
tủy xương và suy thận, , Tổng hội Y, Dược
học Việt nam.
3.Ailawadhi S., Aldoss I. T., Yang
D. et al. (2012), “Outcome disparities
in multiple myeloma: a SEER-based
comparative analysis of ethnic subgroups”,
Br J Haematol, 158(1), pp. 91-8.
4.Becker N. (2011), “Epidemiology
of multiple myeloma”, Recent Results
Cancer Res, 183, pp. 25-35.
5.Blade J., Kyle R. A. (1999),
“Nonsecretory myeloma, immunoglobulin
D myeloma, and plasma cell leukemia”,
Hematol Oncol Clin North Am, 13(6), pp.
1259-72.

6.“Criteria for the classification of
monoclonal gammopathies, multiple
myeloma and related disorders: a report
of the International Myeloma Working
Group”, (2003), Br J Haematol, 121(5),
pp. 749-57.
7.Dimopoulos
M.,
Kyle
R.,
Fermand J. P. et al. (2011), “Consensus

recommendations
for
standard
investigative workup: report of the
International
Myeloma
Workshop
Consensus Panel 3”, Blood, 117(18), pp.
4701-5.
8.Dmoszynska A. (2008), “Diagnosis
and the current trends in multiple myeloma
therapy”, Pol Arch Med Wewn, 118(10),
pp. 563-6.
9.Gray S. T., Antunovic D. M., White
A. E. (1997), “Non secretory multiple
myeloma involving the maxilla: report
of a case with update of biology and new
approaches to management”, Oral Oncol,

33(2), pp. 136-40.
10. Huang S. Y., Yao M., Tang J. L.
et al. (2007), “Epidemiology of multiple
myeloma in Taiwan: increasing incidence
for the past 25 years and higher prevalence
of extramedullary myeloma in patients
younger than 55 years”, Cancer, 110(4),
pp. 896-905.
11. Kyle R. A. (1975), “Multiple
myeloma: review of 869 cases”, Mayo
Clin Proc, 50(1), pp. 29-40.
12. Kyle R. A., Gertz M. A., Witzig T.
E. et al. (2003), “Review of 1027 patients
with newly diagnosed multiple myeloma”,
Mayo Clin Proc, 78(1), pp. 21-33.

51