Đánh giá kết quả phẫu thuật lấy sỏi thận qua da đường hầm nhỏ tại Bệnh viện Quân Y 175

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019

Nghiên cứu Y học

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT LẤY SỎI THẬN
QUA DA ĐƯỜNG HẦM NHỎ TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 175
Nguyễn Việt Cường*, Trần Hoài Nam*, Nguyễn Văn Khẩn*, Phạm Đức Vinh**

TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả, tính an toàn của phẫu thuật lấy sỏi thận qua da đường hầm nhỏ.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 60 bệnh nhân được phẫu thuật lấy sỏi thận qua da đường hầm
nhỏ tại bệnh viện quân Y 175 từ tháng 6/2016 đến tháng 6/2018. Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang, không
đối chứng.
Kết quả: 60 bệnh nhân được phẫu thuật lấy sỏi qua da đường hầm nhỏ với tỉ lệ thành công là 100%; kết quả
phẫu thuật tốt 70%, khá 23,34%, trung bình 6,66%. Tuổi trung bình là 47,42 ± 1,46 (25-73) tuổi; 63,33 % nam,
36,67% nữ. 100% bệnh nhân được chọc dò và nong đường hầm vào đài dưới với một đường hầm. Thời gian chọc
dò, tạo đường hầm trung bình 9,35 ± 2,66 phút, thời gian tán và lấy sỏi trung bình 31,93 ± 12,48 phút, thời gian
phẫu thuật trung bình 74,02 ± 16,37 phút. Không gặp tai biến nào trong mổ, biến chứng theo phân loại Clavien –
Dindo là 30% gồm độ I, độ II và độ IIIa, trong đó sốt sau mổ chiếm 25%. Không có bệnh nhân nào tổn thương
nội tạng hay phải truyền máu. Thời gian nằm viện sau mổ trung bình 8,18 ± 2,38 ngày, ngắn nhất 4 ngày, lâu
nhất 15 ngày. Tỉ lệ sạch sỏi sớm sau mổ 86,67%, sót sỏi 13,33%. Tỉ lệ sạch sỏi liên quan đến phân loại ở nhóm
Guy 1 cao nhất 91,3%, Guy 2: 72,73%, Guy 3: 66,67%.
Kết luận: Lấy sỏi qua da đường hầm nhỏ là phương pháp điều trị sỏi thận an toàn và hiệu quả đối với sỏi
thận dưới 3cm.
Từ khóa: sỏi thận, lấy sỏi qua da, lấy sỏi qua da đường hầm nhỏ

ABSTRACT
EVALUATION THE RESULTS OF MINI PERCUTANEOUS NEPHROLITHOTOMY AT MILITARY
HOSPITAL 175
Nguyen Viet Cuong, Tran Hoai Nam, Nguyen Van Khan, Pham Duc Vinh
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 3- 2019: 53 – 59

Objectives: To evaluate the effectiveness, safety of kidney stones removal through mini percutaneous
nephrolithotomy.
Methods: 60 patients undergoing mini percutaneous nephrolithotomy at 175 Military Hospital from June
2016 to June 2018. Case study, cross-sectional, uncontrolled.
Results: 60 patients were operated for mini percutaneous nephrolithotomy with a success rate of 100%; The
results of surgery are excellent 70%, good 23.34% and average 6.66%. The average of age was 47.42 ± 1.46
(25-73) years old and 63.33% male, 36.67% female. 100% of the patients were screened and tuned into the lower
calyx with one tunnel. Detection tunnel 9.35 ± 2.66 minutes, time for canopy and grafting was 31.93 ± 12.48
minutes, surgery time 74.02 ± 16.37 minutes. No serve complications, complications were found in the ClavienDindo class of 30% grade I, grade II and grade IIIa, with postoperative fever 25%. No patients had any organ
damage or blood transfusion. The duration of hospitalization after surgery was 8.18 ± 2.38 days, the shortest was
4 days, the longest was 15 days. The rate of stone removes 86.67%, gravel remedy 13.33%. The gravel cleanliness
rate related to the Guy 1 group was highest at 91.3%, Guy 2: 72.73% and Guy 3: 66.67%.
*Bệnh viện Quân Y 175
**Bệnh viện Quân Y 4 - Quân Đoàn 4
Tác giả liên lạc: ThS.BS. Trần Hoài Nam
ĐT: 0356129538
Email:

Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học

53


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019

Conclusion: Mini percutaneous nephrolithotomy is a safe and effective method of treating kidney stones less
than 3cm.
Keywords: kidney stones, percutaneous nephrolithotomy (PCNL), mini PCNL

thành công của phương pháp lấy sỏi qua da
ĐẶT VẤN ĐỀ
đường hầm nhỏ điều trị sỏi thận.
Sỏi thận là một bệnh hay gặp trong các bệnh
ĐỐI
TƯỢNG- PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU
lý tiết niệu, chiếm khoảng 30 - 40% tổng số bệnh
Đối tượng nghiên cứu
nhân sỏi tiết niệu. Tỉ lệ mắc bệnh tùy thuộc vào
tuổi, giới tính, lối sống, thói quen ăn uống,
60 bệnh nhân (BN) sỏi thận điều trị bằng
chủng tộc và vị trí địa lý. Việc lựa chọn phương
phương pháp lấy sỏi qua da đường hầm nhỏ
pháp sỏi thận tùy theo đặc điểm lâm sàng, cận
(mini PCNL) tại khoa Ngoại Tiết Niệu, Bệnh
lâm sàng, kích thước, vị trí, số lượng, hình thái
viện Quân y 175 trong khoảng thời gian từ
sỏi và đài bể thận, trang thiết bị của cơ sở và
3/2016 đến 3/2018. BN được chẩn đoán sỏi thận
kinh nghiệm phẫu thuật viên. Hiện nay, các
có chỉ định can thiệp ngoại khoa lấy sỏi qua da.
phương pháp điều trị sỏi thận ít xâm hại như tán
Lấy sỏi thận qua da đường hầm nhỏ trong
sỏi ngoài cơ thể, phẫu thuật nội soi thận ngược
nghiên cứu này áp dụng các trường hợp sỏi kích
dòng, lấy sỏi thận qua da đang được ưu tiên áp
thước < 30mm, BN đồng ý tham gia nghiên cứu.
dụng, thay thế dần mổ mở. Lấy sỏi thận qua da
Loại trừ các BN có sỏi ở thận lạc chỗ, thận móng
được thực hiện đầu tiên bởi Frenström và

ngựa, thận ghép, cột sống cong vẹo, chống chỉ
Johannson năm 1976 với đường hầm tiêu chuẩn.
định gây mê, không nằm sấp được do có bệnh
Để giảm tỉ lệ biến chứng liên quan đến việc
tim mạch như nhịp chậm xoang, suy tim; bệnh
dùng dụng cụ kích thước lớn như mất máu, rách
phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD), có rối loạn
đài bể thận, đau sau phẫu thuật, lấy sỏi thận qua
đông máu, nhiễm trùng niệu chưa được điều trị
da phát triển theo hướng ít xâm hại hơn bằng
ổn định.
cách nong đường hầm nhỏ hơn vào thận. Năm
Phương pháp nghiên cứu
1998, lần đầu tiên lấy sỏi thận qua da đường
Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang, không
hầm nhỏ được Jackman và cộng sự thực hiện
đối chứng.
thành công trên trẻ em với bộ nong kích thước
Phương tiện nghiên cứu
11Fr. Sau đó, lấy sỏi thận qua da đường hầm
Máy X-quang di động C-Arm, nguồn sáng,
nhỏ dần được áp dụng cho người lớn và đang
hệ thống camera nội soi, bàn mổ đa năng không
trở thành một lựa chọn điều trị hiệu quả trong
cản quang, kim chọc dò đài thận, dây dẫn
thời gian gần đây ở nhiều trung tâm tiết niệu
đường. Dụng cụ nong của hãng Kaltorz theo bộ
trên thế giới. Mức độ an toàn, hiệu quả của lấy
nong đường hầm nhỏ 18 Fr, Amplatz 16,5 Fr.
sỏi thận qua da đường hầm nhỏ ở trên thế giới

Máy tán sỏi sử dụng năng lượng laser Holmium
và trong nước đã có một số tác giả báo cáo. Tại
YAG. Hệ thống dịch tưới rửa bằng nước muối
bệnh viện quân y 175, từ tháng 3/2016 đã triển
sinh lý 0,9%.
khai kỹ thuật lấy sỏi thận qua da đường hầm
nhỏ và bước đầu thu được những kết quả đáng
khích lệ. Để góp phần khẳng định giá trị của
phương pháp lấy sỏi thận qua da đường hầm
nhỏ với những luận chứng khoa học, chúng tôi
nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết phẫu thuật lấy sỏi
thận qua da đường hầm nhỏ tại bệnh viện quân y
175”. Với mục tiêu đánh giá tính hiệu quả, an
toàn và một số yếu tố quan trọng góp phần

54

Quy trình kỹ thuật mổ
Gây mê nội khí quản.
Đặt thông niệu quản theo guide-wire lên đài
bể thận vượt sỏi dưới màn hình tăng sáng, cố
định ống thông NQ vào thông Foley.

Chọc dò và tạo đường hầm tiếp cận sỏi
Chuyển bệnh nhân tư thế bệnh nhân nằm

Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019

sấp, độn gối dưới bụng ngang vị trí của thận,
độn gối mỏng dưới ngực, hai tay dạng. Vị trí
chọc dò trên da thường nằm sau đường nách
sau, hướng trùng với trục đài thận định chọc,
kim tạo với mặt phẳng lưng khoảng 400- 500,
kiểm tra và điều chỉnh hướng kim trên C-Arm
thẳng và chếch 300, kim vào vị trí khi rút nòng
kim có nước tiểu chảy ra hoặc có cảm giác chạm
sỏi. Luồn dây dẫn đường, rút kim chọc dò. Nong
đường hầm tới 18 Fr, đặt Amplatz, safety wire.

Soi và tán sỏi
Dùng máy nội soi thận 12,5 Fr. Tiến hành tán
sỏi bằng laser Holmium YAG, mảnh sỏi còn lớn
thì gắp bằng kìm, bơm rửa để các mảnh sỏi nhỏ
thoát ra ngoài theo Amplatz. Kiểm tra còn sót sỏi
hay không bằng C-Arm và soi trực tiếp. Nếu còn
sỏi tùy thuộc vào kích thước, vị trí của sỏi, tình
trạng bệnh nhân mà quyết định dừng hay tiếp
tục soi tìm tán sỏi.
Kết thúc phẫu thuật
Dẫn lưu thận qua da bằng ống Foley 14 Fr,
bơm bóng khoảng 3 -5 ml, có thể đặt thông JJ
hoặc không. BN được rút thông tiểu và thông
niệu quản sau 2-3 ngày. Ống thông mở thận ra
da được rút sau 5 - 7 ngày. Chụp X quang hệ
niệu (KUB) trước khi rút ống thông mở thận ra
da để kiểm tra kết quả sạch sỏi. Tái khám sau 01
tháng: chụp KUB, siêu âm kiểm tra.
Thu thập số liệu

Theo mẫu thống nhất với đặc điểm lâm
sàng, cận lâm sàng. Ghi nhận trong mổ với đài
thận chọc, vị trí chọc, thời gian phẫu thuật, tai
biến biến chứng phẫu thuật theo phân loại
Clavien-Dindo. Hậu phẫu ghi nhận tình trạng
tiểu máu, sốt, đau hông lưng sau mổ. Đánh giá
kết quả sạch sỏi: dựa vào nội soi thận, C-Arm
lúc mổ và chụp X quang KUB sau mổ. Tiêu
chuẩn sạch sỏi: hết sỏi hoặc còn mảnh sỏi <
5mm. Phẫu thuật thất bại khi không chọc được
đường hầm vào thận hoặc không tiếp cận
được sỏi, hoặc phải chuyển phương pháp
trong quá trình phẫu thuật.

Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học

Nghiên cứu Y học

Xử lý số liệu
Bằng phần mềm Epi-Info 3.7.5 và Epical
2000. Giá trị p < 0,05 được xem như có ý nghĩa
thống kê.

KẾT QUẢ
Có 60 BN được phẫu thuật lấy sỏi qua da
đường hầm nhỏ với tuổi trung bình là 47,42
±11,46 tuổi, nhỏ nhất 25 tuổi, lớn nhất 73 tuổi.
Bệnh nhân nam chiếm tỉ lệ 63,33%, cao hơn so
với nữ. Tiền sử can thiệp lấy sỏi thận, niệu quản
cùng bên có 13 BN, trong đó có 3 BN ESWL thất

bại. Có 15 BN sỏi thận bên phải, 15 BN sỏi thận
bên trái, có 30 BN có sỏi cả 2 thận. Tỉ lệ mini
PCNL thận bên trái: 58,33%, thận bên phải:
41,67%. Có 3 BN thiếu máu mức độ nhẹ, 2 BN
ure và creatinin huyết thanh tăng. Có 10 BN
được cấy khuẩn nước tiểu trước mổ, kết quả 2
BN có nhiễm khuẩn đường tiết niệu trước mổ.
Sau mổ có 7 BN được cấy khuẩn nước tiểu, kết
quả có 1 BN có kết quả dương tính.
Đặc điểm sỏi thận
Kích thước sỏi trung bình: 19,12 ± 4,28 mm,
viên nhỏ nhất kích thước 11 mm, viên lớn nhất
có kích thước 30 mm. Sỏi thận 1 viên chiếm tỷ lệ
cao nhất 42/60 BN (70%). Đài bể thận 43,33% ứ
nước độ 1, 18,34% ứ nước độ 2. Phân loại sỏi
theo phân loại Guy có: nhóm Guy 1 chiếm 46/60
(76,67%) BN, Guy 2 có 11/60 (18,33%) BN, Guy 3
có 3/60 (5%) BN.
Kết quả phẫu thuật
Vị trí chọc ở da dưới xương sườn 12 chiếm
98,33%, có 1,67% vị trí chọc ngoài da ở gian sườn
11 và 12. Đường hầm chọc dò vào thận 100% ở
đài thận dưới, không có trường hợp nào chọc
vào đài giữa và đài trên. 100% bệnh nhân dùng
một đường hầm để tán sỏi.
Thời gian phẫu thuật TB 74,02 ± 16,37 phút,
nhanh nhất 50 phút, lâu nhất 120 phút. Thời gian
chọc và tạo đường hầm trung bình là 9,35 ± 2,66
phút. Thời gian tán lấy sỏi TB 31,93 ± 12,48 phút.
Phương pháp xử lý sỏi chủ yếu tán và lấy sỏi

chiếm 65%, tán vụn sỏi chiếm tỉ lệ 35%. 100%
dẫn lưu thận ra da, 6 BN đặt JJ xuôi dòng. Tỷ lệ

55


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019

Nghiên cứu Y học

sạch sỏi sớm sau mổ là 86,67 % (52/60 BN), sót
sỏi 13,33% (8/60 BN) (Bảng 1).
Bảng 1: Thời gian phẫu thuật (n = 60)
GTNNGTLN
Thời gian phẫu thuật (phút)
74,02 ± 16,37 50 - 120
Thời gian tạo đường hầm (phút) 9,35 ± 2,66
5 - 16
Thời gian tán, lấy sỏi (phút)
31,93 ± 12,48 15 - 65
Thời gian các thì phẫu thuật

TB ± ĐLC

Bảng 2: Liên quan thời gian tán sỏi với kích thước sỏi
(n =60)
KT sỏi
(mm)

Số BN(n)

< 20
20 - 25
> 25

30
25
5

Thời gian tán sỏi (Phút)
TB ± ĐLC
GTNN - GTLN
30,97 ± 12,35
15 - 60
32,68 ± 13,19
15 - 65
34,00 ± 11,40
20 - 50

Bảng 3: Liên quan thời gian tán sỏi với số lượng sỏi
(n=60)
Số lượng sỏi

Số BN(n)

1 viên
2 viên
> 2 viên

42

15
3

Thời gian tán sỏi (Phút)
TB ± ĐLC GTNN - GTLN
29,40 ± 11,32
15 - 50
35,93 ± 13,79
20 - 65
47,33 ± 4,62
42 - 50

Tai biến trong phẫu thuật
Chúng tôi không gặp trường hợp nào xảy ra
tai biến: chảy máu, tổn thương nội tạng, rách đài
bể thận, tụt dây dẫn đường, tụt sheath và các tai
biến khác trong mổ.
Bảng 4: Phân loại biến chứng theo Clavien - Dindo
Clavien
Biến chứng
Số BN Tỉ lệ %
-Dindo
I
Sốt không cần dùng kháng sinh
7
11,67
II
Sốt cần dùng kháng sinh
6
11,67

NKĐTN
1
IIIa
Đặt thông JJ bổ sung
3
6,66
Chảy máu thứ phát
1

Biến chứng chủ yếu loại I, II theo Clavien Dildo tỉ lệ 23,34%. Không có biến chứng chiếm:
42 BN (70%). Điểm VAS sau mổ trung bình
4,07±0,85, không có trường nào đau nhiều, đau ít
tỉ lệ 38,33%, đau vừa tỉ lệ 61,67% (Bảng 4).
Kết quả phẫu thuật tốt, khá ở những trường
hợp không ứ nước thận là 22/23 BN (95,65%), ứ
nước độ 1 là 24/26 BN (92,31%), ứ nước độ 2 là
10/11 BN (90,91%). Sự khác nhau về mức độ
thành công với các mức độ ứ nước thận không
có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

56

Thời gian đặt dẫn lưu thận TB 6,07±2,37
ngày. Thời gian đặt thông niệu quản TB
2,43±1,01 ngày. Thời gian hậu phẫu trung bình
8,18±2,38 ngày, ngắn nhất 4 ngày, lâu nhất 15
ngày. Sau mổ có 3/60 BN cần can thiệp bổ sung
đặt thông JJ chiếm 5%.

BÀN LUẬN

Hiện nay, các kỹ thuật lấy sỏi qua da ngày
càng được nghiên cứu và phát triển. Trong đó,
để giảm tỉ lệ biến chứng liên quan đến việc dùng
dụng cụ kích thước lớn như mất máu, rách đài
bể thận, đau sau phẫu thuật, lấy sỏi thận qua da
phát triển theo hướng ít xâm hại hơn bằng cách
nong đường hầm nhỏ hơn vào thận. Theo
khuyến cáo chỉ định lấy sỏi qua da (PCNL) của
EAU năm 2015, chúng tôi lựa chọn các BN có chỉ
định PCNL nhưng khối lượng sỏi không lớn,
kích thước viên lớn nhất ≤ 30 mm, sỏi không
phức tạp để thực hiện mini PCNL chặt chẽ, đảm
bảo an toàn và hiệu quả cao. Trong nghiên cứu
của chúng tôi, sỏi < 25 mm là chủ yếu chiếm tỉ lệ
91,67%. Không có trường hợp nào sỏi phức tạp,
tất cả sỏi thuộc phân loại Guy 1, Guy 2, Guy 3.
Nếu lựa chọn khối lượng sỏi lớn khi làm mini
PCNL sẽ kéo dài thời gian tán và lấy sỏi, nguy cơ
chảy máu, các tai biến biến chứng tim mạch,
nhiễm khuẩn sẽ tăng lên. Kết quả tiến hành kỹ
thuật mini PCNL trong nghiên cứu của chúng
tôi thành công 100%, không có BN nào thất bại.
Trong đó mức độ tốt 70%, mức độ khá đạt
23,34%, mức độ trung bình 6,66%. Sau mổ có 3
BN phải can thiệp bổ sung bằng cách đặt thông
JJ ngược dòng, trong đó có 2 BN do sót sỏi gây
cơn đau quặn thận, 1 BN rò nước tiểu sau mổ 8
ngày thì khỏi. Tỉ lệ sạch sỏi sớm sau mổ của
chúng tôi 86,67 %, tương đương với các tác giả.
Vũ Nguyễn Khải Ca (2015), báo cáo mini PCNL

trên 30 BN tỉ lệ sạch sỏi 86,2%, Nguyễn Văn Ân
(2016) tiến hành mini PCNL trên 20 BN tỉ lệ sạch
sỏi 80% ngay sau mổ. Hoàng Long tiến hành
mini PCNL dưới hướng dẫn siêu âm 270 BN tỉ lệ

Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019
sạch sỏi sớm sau mổ 77,7%. Kết quả này chứng
minh nếu lựa chọn và chỉ định mini PCNL chặt
chẽ, hợp lý thì mini PCNL là phương pháp hiệu
quả và an toàn.
Thời gian phẫu thuật trung bình trong
nghiên cứu của chúng tôi là 74,02 ± 16,37 phút,
nhanh nhất 50 phút, lâu nhất 120 phút. So với
Zimmermenns V (2012) tiến hành mini PCNL
trên 652 BN với nhiều kích cỡ sỏi có thời gian mổ
trung bình 65 ± 31 phút, trong đó có 183 BN kích
thước sỏi > 5 cm2 thời gian mổ TB 77 ± 34 phút
thì thời gian mổ của chúng tôi tương đương(15).
Sebaey A (2015) thực hiện mini PCNL trên 80
BN, chia làm 2 nhóm đặt dẫn lưu thận và không
đặt dẫn lưu thận sau mổ. Thời gian mổ của mỗi
nhóm lần lượt là 46,9 và 40,6 phút(10). Vũ Nguyễn
Khải Ca năm 2015, tiến hành mini PCNL trên 30
BN dưới hướng dẫn của siêu âm thời gian mổ
trung bình 89,87 phút, ngắn nhất 55 phút, dài
nhất 188 phút với kích thước sỏi trung bình 12,24
mm(14). Nguyễn Văn Ân năm (2016), báo cáo 20

BN được lấy sỏi qua da đường hầm nhỏ thời
gian mổ trung bình 111,25 ± 22,74 phút(7). Trong
270 BN thực hiện mini PCNL được Hoàng Long
báo cáo năm 2017, thời gian mổ trung bình 69,53
± 27,18 phút, nhanh nhất 35 phút, lâu nhất 150
phút(4). Theo các tác giả, thời gian mổ tỉ lệ thuận
với kích thước sỏi, tỉ lệ nghịch với kích thước
đường hầm. Với việc thu nhỏ đường hầm nên
phải tán sỏi thành các mảnh thật nhỏ mới có thể
bơm rửa và lấy mảnh sỏi ra ngoài, vì thế càng
thu nhỏ đường hầm thì thời gian mổ sẽ lâu hơn.
Kỹ thuật tán sỏi rất quan trọng, để bảo đảm tán
sỏi thành các mảnh vụn và tạo điều kiện cho đào
thoát sỏi sau khi tán, chúng tôi thường tán từ rìa
phía có khoảng trống của viên sỏi, theo phương
pháp ‘‘rỉa’’ từ từ.
Dẫn lưu sau mổ có dẫn lưu thận ra da và
dẫn lưu niệu quản. Tùy theo đặc điểm, kích
thước sỏi, quá trình mổ có thuận lợi không, có
tổn thương niệu quản không, tình trạng chảy
máu nhiều hay ít mà quyết định đặt dẫn lưu hay
không. Gupta V (2005) trong số 1405 BN điều trị
bằng PCNL, lựa chọn 96 BN sỏi đài dưới trước

Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học

Nghiên cứu Y học

đó điều trị thất bại với ESWL có kích thước sỏi
<1 cm, không đặt dẫn lưu thận ra da và dẫn lưu

niệu quản sau mổ. Kết quả theo dõi có 1 BN rò
nước tiểu sau mổ được đặt thông JJ ngược dòng
bổ sung, sau đó khỏi. Tác giả kết luận với sỏi đài
dưới < 1 cm sau PCNL không đặt dẫn lưu thận
ra da và dẫn lưu niệu quản an toàn, giảm giá
thành(3). Shah HN. năm 2005 so sánh nhóm 10
BN không đặt dẫn lưu thận ra da với nhóm 10
BN đặt dẫn lưu thận ra da. Bước đầu thấy không
đặt dẫn lưu thận ra da yêu cầu giảm đau ít hơn
có ý nghĩa thống kê(11). Cũng Shah HN trong báo
cáo không dẫn lưu thận ra da trên 46 BN với
kích thước sỏi TB 33 mm, kết quả an toàn, hiệu
quả(12). Năm 2017 Sebaey A so sánh 80 BN được
thực hiện mini PCNL giữa đặt dẫn lưu thận ra
da (40 BN) và không đặt dẫn lưu thận ra da (40
BN). Kết quả không dẫn lưu thận ra da tỉ lệ đau
sau mổ giảm hơn(10). Trong nghiên cứu của
chúng tôi, 100% BN được dẫn lưu thận ra da kết
hợp với dẫn lưu niệu quản, trong đó 90% đặt
thông niệu quản sau mổ, 10% đặt thông JJ. Tuy
tất cả BN đều mổ thuận lợi, không có tai biến
nào xảy ra trong mổ nhưng chúng tôi vẫn đặt
dẫn lưu thận ra da nhằm tạo ra một kênh để
chuyển lưu nước tiểu, máu và mảnh sỏi vụn.
Hơn nữa việc cấy khuẩn nước tiểu trước mổ
không được tiến hành thường quy, tỉ lệ nhiễm
khuẩn đường tiết niệu tại Việt Nam không triệu
chứng còn cao, nếu không đặt dẫn lưu thận ra
da có nguy cơ cao hơn xảy ra các biến chứng
nhiễm khuẩn. Mặt khác, kỹ thuật can thiệp nội

mạch cầm máu thận tại bệnh viện Quân y 175
còn chưa đồng bộ, nên sau mổ chúng tôi đặt dẫn
lưu thận vừa để theo dõi chảy máu thứ phát sau
mổ vừa để bơm bóng chèn cầm máu khi cần.
Chúng tôi chỉ đặt thông JJ trong những trường
hợp sỏi lớn, tiên lượng nguy cơ tắc nghẽn niệu
quản do mảnh sỏi, không có trường hợp nào đặt
thông JJ vì nguyên nhân khác.
Thời gian đặt dẫn lưu thận ra da TB 6,05 ±
2,36 ngày, ngắn nhất 3 ngày, lâu nhất 15 ngày.
Trường hợp lưu thông thận 15 ngày do mảnh sỏi
kẹt niệu quản sau phẫu thuật gây hạn chế lưu

57


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019

thông nước tiểu, khi kẹp thông dẫn lưu thận, BN
đau tức mạn sườn thắt lưng tăng lên. BN này
được đặt JJ ngược dòng bổ sung, sau đó ổn định
được rút dẫn lưu thận.
Đau sau mổ: Điểm VAS sau mổ trung bình
của chúng tôi 4,07±0,85 điểm. Faziw AM so sánh
điểm VAS giữa 75 BN làm mini PCNL với 75 BN
làm sPCNL kết quả lần lượt 3,2±0,6 và 3,3±0,8(1).
Trong nghiên cứu về MIP của Ruhayel Y kết
quả: Giuti năm 2007 tiến hành trên 40 BN với

đường hầm kích thước 14 Fr có điểm VAS TB:
5,53±1,14, Knoll năm 2010 thực hiện mini PCNL
cho 25 BN kết quả VAS TB: 3±3(9). Kết quả của
chúng tôi không có trường hợp nào đau nhiều.
Về mức độ đau có 61,67% BN có cảm giác đau
vừa, 38,33% BN đau ít sau mổ.
Tai biến và biến chứng
Trong nghiên cứu của chúng tôi, không gặp
trường hợp nào tai biến trong mổ. Có 18/60 BN
có biến chứng, tỉ lệ 30% bao gồm các loại biến
chứng I, II, IIIa theo phân loại Clavien – Dildo.
So với các tác giả khác, tỉ lệ biến chứng theo
phân loại Clavien – Dindo của chúng tôi cao
hơn. Tuy nhiên trong các biến chứng của chúng
tôi, không có trường hợp nào nặng, chỉ gồm các
biến chứng độ I, độ II và độ IIIa, trong đó sốt sau
mổ là chủ yếu.
Sốt sau mổ chiếm tỉ lệ khá cao 25%, khả năng
do nhiễm khuẩn đường tiết niệu tiềm tàng
không triệu chứng hoặc do độc tố vi khuẩn tồn
tại trong sỏi. Quá trình tán sỏi, giải phóng độc tố
vi khuẩn gây sốt. Đây là biến chứng thường gặp
trong PCNL(5). Biến chứng chảy máu thứ phát
gặp 1 BN sau mổ. BN này chảy máu mức độ ít
không phải truyền máu, chỉ điều trị nội khoa và
bơm tăng kích thước bóng chèn đến ngày thứ
năm sau mổ thì hết chảy máu. Không có trường
hợp nào phải truyền máu.
Tỉ lệ biến chứng trong báo cáo của Sung YM
năm 2006 trên 72 BN sốt 11,1%, rò nước tiểu qua

vết mổ 2,8%(13). Theo Ferakis N trong nghiên cứu
hồi cứu đa trung tâm thấy rằng tỉ lệ biến chứng
theo Clavien trong các loạt mini PCNL từ 11,9%
đến 37,9%(2). Trong báo cáo của Nguyễn Văn Ân,

58

tỉ lệ biến chứng theo phân độ Clavien – Dindo là
4/20 BN chiếm tỉ lệ 20%. Có 1 BN biến chứng
phân độ IIIb do tụt dây dẫn đường trong mổ,
phải chuyển mổ mở. Năm 2018, Nguyễn Văn
Truyện trong 93 BN, 3 BN chảy máu phải
chuyển mổ mở tỉ lệ 3,2%, 4 BN phải truyền máu
tỉ lệ 4,3%(8).
Theo chúng tôi, có nhiều khâu trong kĩ thuật
để đảm bảo hiệu quả và hạn chế tai biến biến
chứng của phẫu thuật lấy sỏi qua da, trong đó
chọc dò vào thận tiếp cận sỏi thuận lợi là một
trong những yếu tố quan trọng nhất. Thông
thường, vị trí thuận lợi để chọc vào thận cho hầu
hết sỏi bể thận, sỏi bể thận có kết hợp sỏi đài
dưới hoặc cả đài dưới và đài trên, đài thận được
lựa chọn chọc sẽ là đài sau dưới. Sỏi được tán và
lấy từ đài dưới, qua cổ đài dưới vào bể thận và
lên đài trên. Trường hợp sỏi bể thận đơn thuần
hoặc có kết hợp sỏi đài giữa, đài thận nên được
lựa chọn chọc là đài giữa, sỏi được tán và lấy từ
đài giữa vào bể thận sẽ thuận lợi. Những trường
hợp sỏi thận có cả 3 đài, sỏi san hô, chọc vào đài
dưới thận trước, sau đó tùy theo trường hợp cụ

thể trong mổ mà quyết định có chọc đường hầm
thứ 2, thứ 3 vào các đài khác trên và giữa để có
thể lấy được tối đa sỏi thận trong cuộc mổ.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 100% bệnh
nhân được chọc đường hầm vào đài dưới với 1
đường hầm.
Năm 2017, Hoàng Long và cộng sự báo cáo
270 BN được lấy sỏi thận qua da đường hầm
nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm. Kết quả
đường hầm chọc vào đài giữa thận được thực
hiện nhiều nhất 71,5%, chọc vào đài dưới 23,7%,
chọc vào đài trên thấp nhất 4,8%. Theo tác giả,
chọc vào đài giữa có thuận lợi khoang đài giữa
bể thận là khoang rộng nhất so với đài trên và
đài dưới. Nên được ưu tiên chỉ định cho sỏi bể
thận đơn thuần hoặc kết hợp sỏi đài thận và sỏi
san hô. Đường hầm từ đài giữa vào bể thận sau
khi đặt Amplatz, có thể xoay Amplatz lên các
đài trên - dưới, trước - sau đều thuận lợi và dễ
dàng hơn, khi nong qua các cổ đài để tiếp cận sỏi
trong các đài nhỏ dễ hơn. Đồng thời cũng thuận

Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019
lợi hơn cho việc soi xuống bể thận, niệu quản tán
lấy sỏi và đặt thông JJ khi cần(4). Nguyễn Phúc
Cẩm Hoàng năm 2016 trong 44 bệnh nhân,
đường hầm vào đài dưới thận là chủ yếu chiếm

79,5%(6). Nguyễn Vân Ân năm 2016 trong 20 BN
có 80% đường hầm vào đài dưới(7).
Vị trí chọc dò vào đài thận nào phụ thuộc vị
trí, số lượng, hình thái sỏi, giải phẫu đài bể thận
cũng như kinh nghiệm của phẫu thuật viên.
Đường vào thận an toàn phải đảm bảo các yếu
tố: chọc vào đỉnh vòm đài, trùng với trục đài
thận định chọc, không đi xuyên qua cổ đài thận
và khoảng cách từ chỗ rạch da đến đài thận phải
ngắn nhất. Đường vào thận từ đài dưới có ưu
điểm: dễ thực hiện, chắc chắn lấy hết sỏi bể thận
và trong một số trường hợp có thể tiếp cận được
sỏi đài trên, giảm khả năng làm tổn thương phổi,
màng phổi. Tuy nhiên khả năng tiếp cận sỏi ở
đài giữa, sỏi ở khúc nối bể thận, niệu quản và ở
một số đài thận chung quanh đài dưới rất khó.
Nếu sỏi ở đài trên, thao tác có thể gặp khó khăn
do đụng mông bệnh nhân. Để giảm những hạn
chế này chúng tôi chọn góc chọc hợp với mặt
phẳng lưng một góc đủ lớn khoảng 500.

KẾT LUẬN
Tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ đối với
sỏi thận dưới 3cm là phương pháp an toàn và
hiệu quả, hạn chế tới mức thấp tổn thương nhu
mô thận.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

Fawzi AM, Sakr AMN, Youssef MK, et al (2015). "Minimally
invasive percutaneous nephrolithotomy versus standard PCNL
for management of renal stones in the flank-free modified
supine position: Single center experience". European Urology
Supplements, 14(2):pp.584.
Ferakis N, Stavropoulos M (2015). "Mini percutaneous
nephrolithotomy in the treatment of renal and upper ureteral

Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học

3.
4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

Nghiên cứu Y học

stones: Lessons learned from a review of the literature". Urol
Ann, 7(2):141-148.
Gupta V, Sadasukhi TC, Sharma KK, et al (2005). "Tubeless and
stentless percutaneous nephrolithotomy". BJU Int, 95(6):905-906.
Hoàng Long, Trần Quốc Hòa, Nguyễn Đình Liên và cs (2017).
"Tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ dưới hướng dẫn bằng
siêu âm, lựa chọn tối ưu trong điều trị sỏi đài bể thận". Tạp chí Y
Dược học, Trường Đại học y Dược Huế, Số đặc biệt, pp.304-314.
Moreno-Palacios J, Aviles-Ibarra OJ, Garcia-Pena E, et al (2018).
"Rearrangement of the Guy's stone score improves prediction of
stone-free rate after percutaneous nephrolithotomy". Turk J Urol,
44(1):36-41,
Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng (2016). "Lấy sỏi thận qua da: kinh
nghiệm tại Bệnh viện Bình Dân". Tài liệu hội thảo: Lấy sỏi thận qua
da đường hầm nhỏ, Bệnh viện Bình Dân, TP. Hồ Chí Minh, pp.3-20.
Nguyễn Văn Ân, Chung Tuấn Khiêm, Nguyễn Lê Quý Đông và
cs (2016). "Bước đầu đánh giá hiệu quả và an toàn của phương
pháp tán sỏi qua da đường hầm nhỏ với Laser Holmium". Y học
TP. Hồ Chí Minh, 20(3s):173-179.
Nguyễn Văn Truyện, Vũ Thanh Tùng, Phạm Đình Hoài Vũ
(2018). "Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi lấy sỏi qua da

đường hầm nhỏ vào thận tại Bệnh viện đa khoa Thống nhất
Đồng nai". Y học TP. Hồ Chí Minh, 22(2):108-115.
Ruhayel Y, Tepeler A, Dabestani S, et al (2017). "Tract Sizes in
Miniaturized Percutaneous Nephrolithotomy: A Systematic
Review from the European Association of Urology Urolithiasis
Guidelines Panel". Eur Urol, 72(2):220-235,
Sebaey A, Khalil MM, Soliman T, et al (2016). "Standard versus
tubeless mini-percutaneous nephrolithotomy: A randomised
controlled trial". Arab J Urol, 14(1):18-23,
Shah HN, Kausik VB, Hegde SS, et al (2005). "Safety and efficacy
of
bilateral
simultaneous
tubeless
percutaneous
nephrolithotomy". Urology, 66(3):500-504,
Shah HN, Kausik VB, Hegde SS, et al (2005). "Tubeless
percutaneous nephrolithotomy: a prospective feasibility study
and review of previous reports". BJU Int, 96(6):879-883,
Sung YM, Choo SW, Jeon SS et al (2006). "The “mini-perc”
technique of percutaneous nephrolithotomy with a 14-Fr peelaway sheath: 3-year results in 72 patients". Korean J Radiol, 7:50-56.
Vũ Nguyễn Khải Ca, Hoàng Long, Chu Văn Lâm và cs (2015).
"Tán sỏi thận qua da bằng đường hầm nhỏ dưới hướng dẫn của
siêu âm". Y học TP. Hồ Chí Minh, 19(4):277-281.
Zimmermanns V, Kurzidim S, Liske P, et al (2012). “Minimal
invasive PCNL (MPCNL) - proven efficiency and safety after
more than 650 consecutive patients". Eur Urol Suppl, 11:pp.1035.

Ngày nhận bài báo:

01/04/2019

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

05/05/2019

Ngày bài báo được đăng:

10/06/2019

59