Bệnh án Nhồi máu não

BỆNH ÁN THẦN KINH
NHỒI MÁU NÃO
I.

II.
III.

IV.

V.

VI.

HÀNH CHÁNH
- Họ và tên: NGUYỄN VĂN KỊCH
- Ngày sinh: 1960 (60 tuổi)
- Giới tính: Nam
- Nghề nghiệp: Nông dân
- Dân tộc: Kinh
- Địa chỉ: Cần Thơ
- Người nhà khi cần báo tin: con Nguyễn Thị Tha – cùng địa chỉ:
0901967471
LÝ DO VÀO VIỆN: Yếu ½ người trái
BỆNH SỬ
Cách nhập viện nhập viện 5 giờ, bệnh nhân đột ngột cảm thấy mỏi cánh tay trái
không liên quan sinh hoạt hay vận động. Sau đó 1h, bệnh nhân cảm thấy yếu ½
người trái kèm theo miệng méo
 Nhập viện
TIỀN SỬ
1. Bản thân
- Không ghi nhận bênh lý tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh lý tim, rối loạn

lipid máu
- Rượu: thỉnh thoảng
- Thuốc lá: 20 gói.năm
2. Gia đình: chưa ghi nhận bất thường
LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN
- Tim mạch: không đau ngực, không khó thở, không phù
- Hô hấp: không ho
- Tiêu hóa: ăn uống tốt, không táo bón
- Tiết niệu, sinh dục: không tiểu gắt, tiểu buốt, hay tiểu máu
- Thần kinh: than yếu ½ người trái, kèm méo miệng, nói khó
- Cơ xương khớp: không nhức mỏi, không đau cơ, không cứng khớp
KHÁM LÂM SÀNG (2/07/2020)
1. Toàn thân
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm hồng
- Tuyến giáp không to
- Hạch ngoại vi sờ không chạm
- Tổng trạng trung bình: BMI = 21.48 kg/m2 (CC: 1.6m, CN: 55Kg)
- Sinh hiệu
Mạch

88 lần/phút


Nhiệt độ
Huyết áp
Nhịp thở
2.
3.
-

VII.

37oC
130/70 mmHg
20 lần/phút

Khám thần kinh
Nói khó nhưng nghe được, thông hiểu, lập lại, định danh tốt
Dây VII: liệt mặt ngoại biên bên (T)
Sức cơ ½ người trái 3/5
Trương lực cơ giảm bên trái
Phản xạ gân cơ trái 1+
Cảm giác nhiệt, sờ nông, đau bên hai bên bằng nhau
Khám tim mạch
Lồng ngực cân đối, không tuần hoàng bàng hệ, không dấu sao mạch, không
ổ đập bất thường
- Mỏm tim gian sườn V đường trung đòn trái, Harzer (-)
- Tim đều, tần số 88 lần/phút, không âm thổi
4. Khám hô hấp
- Lồng ngực di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ
- Rung thanh đều hai bên
- Gõ trong khắp phế trường
- Rì rào phế nang êm dịu
5. Khám tiêu hóa
- Bụng cân đối, không dấu sao mạch, không tuần hoàng bang hệ, không sẹo,
không u cục
- Nhu động ruột 7 lần/phút
- Gõ trong khắp bụng, trừ vùng đục của gan, lách
- Bụng mềm, ấn không đau

6. Khám tiết niệu
- Hai hố thận không sưng
- Chạm thận (-)
7. Khám cơ xương khớp
- Không đau cơ, không cứng khớp
- Sức cơ ½ người trái 3/5
- Phản xạ gân xương trái 1+
8. Khám các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường
TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nam, 60 tuổi, nhập viện vì yếu ½ người trái. Qua thăm khám và hỏi
bệnh ghi nhận:
- Nói khó nhưng nghe được, thông hiểu, lập lại, định danh tốt
- Dây VII: liệt mặt ngoại biên bên (T)
- Sức cơ ½ người trái 3/5
- Trương lực cơ giảm bên trái


-

Phản xạ gân cơ trái 1+
Cảm giác nhiệt, sờ nông, đau bên hai bên bằng nhau
Tiền sử: Không ghi nhận bênh lý tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh lý
tim, rối loạn lipid máu. Rượu: thỉnh thoảng. Thuốc lá: 20 gói.năm
VIII. CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán sơ bộ
- Nhồi máu não nguyên nhân do bệnh mạch máu nhỏ
2. Chẩn đoán phân biệt
- Xuất huyết não
IX. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG
1. Chẩn đoán

- Chụp cắt lớp vi tính não 1-32 dãy không tiêm thuốc cản quang
- Chụp cộng hưởng từ não – mạch não không tiêm thuốc tương phản
2. Hỗ trợ điều trị
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
- Sinh hóa máu: Glucose, AST, ALT, Ure, Creatinin máu, HbA1c
- Điện giải đồ
- Máu mao mạch tại giường
- Tổng phân tích nước tiểu
- Xquang ngực thẳng
- Siêu âm tim
- Siêu âm Doppler động mạch cảnh, Doppler xuyên sọ
- Siêu âm ổ bụng
- Điện tâm đồ
 Kết quả cận lâm sàng
-

Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi

Số lượng hồng cầu
Huyết sắc tố
Hematocrit
MCV
MCH
MCHC
RDW
Số lượng tiểu cầu
Số lượng bạch cầu
NE%
LY%
MO%

EO%
BA%

-

Sinh hóa máu;

4.06 – 5.63 x 1012/L
125-163g/L
36.7-47.1 %
80-95 fL
28-32 pg
320-350 g/L
11.5-14.5 %
156-373 x 109/L
4-10 x 113/L
42.78-75.78%
16.82-45.3%
4.66-11.95%
0.36-8.35%
0.24-1.16%

2.92
64
21.2
72.6
22.1
304
24.1
280

3.6
53.70
28.73
7.29
10.17
0.11


Tên xét nghiệm
Glucose máu
Urê máu
Creatinin máu
AST
ALT
HbA1c

-

X.
-

XI.

Giá trị tham chiếu
3.9-6.4 mmol/L
1.7-8.3 mmol/L
62-106 µmol/L
<37 U/L
<41 U/L
<6%

Kết quả
9.1
7.2
96
10
14
8.7

Đường máu mao mạch tại giường: 269 mg/dl
Điện giải đồ: chưa ghi nhận bất thường
Tổng phân tích nước tiểu: chưa ghi nhận bất thường
Xquang nguccwj thẳng: tim phổi chưa ghi nhận bất thường
Siêu tâm tim:
+ hở van 2 lá 1.5/4
+ hở van 3 lá 1.5/4
+ các buồng tim không giãn
+ cơ tim co bóp đồng bộ
+ chức năng tâm thu tất trái EF # 64%
+ PAPs: 25mmHg
+ không dịch màng ngoài tim
- Siêu âm Doppler động mạch cảnh, Doppler xuyên sọ
+ mảng xơ vữa hành cảnh 2 bên chưa gây hẹp đáng kể lòng mạch
+ mảng xơ vữa động mạch cảnh chung 2 bên gây hẹp # 30-77% lòng mạch
+ dày nội trung mạc động mạch cảnh chung bên phải
- Siêu âm ổ bụng: Gan nhiễm mỡ
- Điện tâm đồ: nhịp xoang đều, tần số 62 lần/phút. Thiếu máu cục bộ cơ tim
- Chụp cắt lớp vi tính não 1-32 dãy không tiêm thuốc cản quang: nhồi máu
não diện rộng bán cầu não phải
- Chụp cộng hưởng từ não – mạch não không tiêm thuốc tương phản:

+ Nhổi máu não bán cầu não phải
+ tắc động mạch não giữa phải, xơ vữa, huyết khối gây hẹp động mạch
cảnh trong phải đoạn ngoài sọ
CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Nhồi mãu não nguyên nhân do tắc động mạch não giữa phải; Đái tháo đường
típ 2; Gan nhiễm mỡ, Thiếu máu cục bộ cơ tim, Xơ vữa động mạch cảnh 2 bên;
Thiếu máu hồng nhỏ nhược sắc
ĐIỀU TRỊ
1. Hướng điều trị:
- Tái thông mạch máu để phục hồi tưới máu não
- Đảm bảo tưới máu để hạn chế lan rộng tổn thương
- Chống biến chứng chống tái phát sớm
- Phục hồi chức năng
- Ổn định đường huyết và lipid máu


XII.

2. Điều trị cụ thể
- Natri clorid 0.9% 1 chai
TTM XXX giọt/phút
- Aspirin 81 mg
1v uống
- Ridlor 75 mg
1v uống
- Pelearto 20 mg
1v uống
- Esomeprazole 40 mg
1v uống
- Bidinatec 10mg

1/2v uống
- Nifedipine 10 mg
1v x 2 uống
- Metsav 850mg
1v x 2 uống
- Pyme Diapro 30 mg
2v uống
TIÊN LƯỢNG VÀ DỰ PHÒNG
1. Tiên lượng
- Nặng: do bệnh nhân bị nhồi máu diện rộng, lớn tuổi, có nhiều bệnh đi kèm
2. Dự phòng
- Nhồi máu não tái phát
- Loét do nằm lâu
- Biến chứng do tang đường huyết và huyết áp
- Biến chứng của thuốc