ĐIỀU TRỊ các BIẾN CHỨNG cấp ở BỆNH NHÂN đái THÁO ĐƯỜNG

ĐIỀU TRỊ
CÁC BIẾN CHỨNG CẤP
Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO
ĐƯỜNG


NHIỄM CETON ACID (DKA) &
TĂNG ÁP LỰC THẨM THẤU MÁU (HHS)
DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
DKA: diabetic ketoacidosis (Nhiễm ceton acid do đái tháo đường)
HHS: hyperglycemic hyperosmolar state (Tình trạng tăng áp lực thẩm thấu máu do
tăng đường huyết )


MỤC TIÊU
1.

Nêu được tiêu chuẩn chẩn đoán DKA và HHS

2.

Nêu được các yếu tố thuận lợi của DKA và HHS

3.

Biết cách chẩn đoán và xử trí trường hợp DKA và
HHS


ĐẠI CƯƠNG


DKA và HHS là 2 tình trạng mất bù chuyển hóa cấp tính, xảy ra
trên BN ĐTĐ kiểm soát đường huyết kém. Đây là hai biến
chứng cấp tính và nghiêm trọng, đe dọa tử vong của bệnh đái
tháo đường.



DKA bao gồm cả ba đặc trưng về sinh hóa: tăng đường huyết,
nhiễm ceton máu và tình trạng toan máu.



HHS đặc trưng bởi: sự thay đổi tri giác (lơ mơ hoặc hôn mê) và
áp lực thẩm thấu máu hiệu quả tăng cao (> 320 mOsm/kg) do
đường huyết tăng cao (> 600 mg/dl) với tình trạng nhiễm ceton
máu không hiện diện hay hiện diện không đáng kể.


DỊCH TỂ HỌC


DKA phần lớn xảy ra trên ĐTĐ típ 1, cũng có thể xảy ra trên
BN ĐTĐ típ 2 khi có tình trạng sang chấn (chấn thương, phẫu
thuật, nhiễm trùng, các biến cố tim mạch,..). HHS thường gặp
trên BN ĐTĐ típ 2



Tần suất: tại Hoa Kỳ



Tỉ lệ mới mắc: DKA 4,6 – 8/1000 bệnh nhân/năm và HHS 0,6
- 1/1000 bệnh nhân/năm



DKA xảy ra nhiều hơn HHS từ 6- 8 lần














Tuổi:
DKA: đa số < 65 tuổi
< 20 tuổi: 18%
18 – 44 tuổi: 56%
45- 54 tuổi: 24%
HHS: phần lớn > 65 tuổi
Tử vong:

DKA < 1% → tăng >5 % ở trường hợp người già và
người có bệnh nặng kèm theo
HHS cao hơn 5 -20%
Thường do bệnh nặng kèm theo


CƠ CHẾ BỆNH SINH


Thiếu insulin
tuyệt đối

Ly giải mỡ

Tổng hợp protein
++

Acid béo tự do
Tạo ceton

Thiếu insulin
tương đối

Hormone đối kháng

Sử dụng glucose

Dự trữ kiềm

Ly giải protein

Tạo thể ceton
không có hoặc ít

Tiền chất của tân tạo đường
Tân tạo dường

Ly giải glycogen

Tăng đường huyết
Đường trong nước tiểu

Nhiễm ceton acid
Mất nước và điện giải
Triacylglycerol

Giảm V

Tăng lipid máu

Giảm dịch nhập

Tăng áp lực thẩm thấu máu

Suy thận chức năng
Tăng áp lực thẩm thấu máu
Nhiễm ceton acid

Sơ đồ cơ chế bệnh sinh của NCA và TALTTM “Nguồn: Kitabchi A.E. và Umpierrez G.E.”

Thể ceton: bao gồm acetoacetat, 3-β-hydroxybutyrate
và acetone
Triglyceride

Tế bào mỡ

Hormon nhạy cảm lipase

Acid béo tự do


Huyết thanh

Acid béo tự do


Tế bào gan

Acid béo tự do


Ti thể

Manolyl-CoA
Carnitine palmitoyl transferase-1

Fatty Acyl-CoA


Β- oxidation

Acetyl-CoA


3-ketothiolase

Acetoacetyl-CoA


HMG-CoA synthase

HMG-CoA


HMG-CoA lyase

Acetoacetat
3-β-hydroxybutyrate dehydrogenase
Acetone

3-β-hydroxybutyrate




Trong HHS:



sự thiếu hụt insulin tương đối → không đủ để kiểm
soát ĐH nhưng đủ để ngăn sự ly giải mỡ và tạo thể
ceton → không nhiễm ceton (hoặc rất ít)



thường có bệnh đi kèm gây giảm lượng dịch nhập
→ tăng ĐH và mất nước trầm trọng hơn DKA



Tăng ĐH trong cả hai bệnh cảnh đều dẫn đến tình
trạng lợi niệu thẩm thấu gây mất nước và các chất
điện giải qua nước tiểu. Do đó, ngoài bệnh cảnh
DKA đơn thuần hay HHS đơn thuần, nhiều trường
hợp biểu hiện bệnh cảnh phối hợp của cả hai tình
trạng trên phụ thuộc vào thời gian xuất hiện triệu
chứng, bệnh đi kèm hay yếu tố thúc đẩy.


CÁC YẾU TỐ THÚC ĐẨY


Ngưng điều trị hoặc điều trị không đủ liều insulin hay thuốc viên
HĐH



Đái tháo đường mới phát hiện chưa điều trị



Bệnh cấp tính:
 Nhiễm
 Tai

trùng (Viêm phổi, NTT, ….)

biến mạch máu não

 Nhồi

máu cơ tim

 Viêm

tụy cấp

 Chấn

thương

 Phẫu

thuật

 Phỏng




Thai kỳ



Các bệnh nội tiết: cường giáp, bệnh to đầu chi, hội
chứng Cushing



Các bệnh nội khoa khác



Thuốc:

•

Corticoid

•

Sử dụng lợi tiểu quá mức ở người già

•

Các chất kích thích giao cảm

•

Pentamidine

•

Các thuốc chống loạn thần


BIỂU HIỆN LÂM SÀNG


Diễn tiến



DKA: thường nhanh, những thay đổi về chuyển hóa < 24 giờ dù các
triệu chứng của tăng ĐH có thể xuất hiện vài ngày trước



HHS: thường kéo dài vài ngày đến vài tuần



Triệu chứng tăng ĐH: tiểu nhiều, uống nhiều, ăn ngọt nhiều, sụt cân,
mệt mỏi. Mức độ tùy thuộc vào mức tăng ĐH và thời gian bệnh



Triệu chứng mất nước: da niêm khô, dấu véo da dương tính, nhịp tim
nhanh, tụt huyết áp

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG


Rối loạn tri giác: lơ mơ, hôn mê thường gặp trong HHS và DKA nặng.
Trong HHS có thể có dấu hiệu thần kinh khu trú (liệt ½ người, bán
manh) và/ hoặc co giật.



Kiểu thở Kussmaul, hơi thở mùi ceton, buồn nôn, nôn ói, đau bụng
lan tỏa cũng hay gặp ở BN DKA.



Thân nhiệt thường giảm thấp do hiện tượng dãn mạch trong nhiễm
toan chuyển hóa, nếu nhiệt độ bình thường hoặc tăng có thể là dấu
hiệu của nhiễm trùng tiềm ẩn



Khám lâm sàng cần chú ý tìm kiếm ổ nhiễm trùng hay dấu hiệu của
các bệnh lý cấp tính khác là yếu tố thúc đẩy của bệnh.


CHẨN ĐOÁN


Chẩn đoán xác định DKA hoặc HHS phải dựa vào xét nghiệm

cận lâm sàng.


Khi nghi ngờ nhiễm ceton acid hay TALTTM thì cần làm:
đường huyết thanh, HbA1c

•
•
•

tìm thể ceton trong máu hoặc nước tiểu,

ion đồ máu, khí máu động mạch, tính khoảng trống anion
•
•

BUN, creatinin máu,

áp lực thẩm thấu máu,
•

•

công thức máu,

tổng phân tích nước tiểu.


TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN

Nhiễm ceton acid

Tăng áp lực
thẩm
thấu máu

Mức độ nhẹ

Mức độ
trung bình

Mức độ
nặng

Đường huyết
thanh (mg/dl)

> 250

> 250

> 250

> 600

pH máu
động mạch

7,25 - 7,3

7,00-< 7,24

< 7,00

> 7,30

Nồng độ HCO3¯ huyết thanh
(mEq/L)

15 -18

10 - <15

< 10

> 15

Ceton niệu*

Dương tính

Dương tính

Dương tính

Ít

Ceton máu*

Dương tính

Dương tính

Dương tính

Ít

Áp lực thẩm
thấu máu hiệu
quả (mOsm/kg)†

Thay đổi

Thay đổi

Thay đổi

> 320

Khoảng trống anion‡

> 10

> 12

> 12

<12

Thay đổi tri giác

Tỉnh táo

Tỉnh táo/
Lơ mơ

Lơ mơ/
Hôn mê

Lơ mơ/
Hôn mê

* thực hiện bằng phương pháp phản ứng Nitroprusside
† tính theo công thức:
2 x [Natri huyết thanh (mEl/L)] + [đường huyết tương (mg/dl)/18]
‡ tính theo công thức: Na + - ( Cl¯ - HCO3¯)


ĐIỀU TRỊ
Mục tiêu:
1. Điều chỉnh RL nước – điện giài
2. Điều chỉnh RL chuyển hóa bằng insulin
3. Điều chỉnh toan chuyển hóa (nếu cần thiết)
bằng bicarbonate
4. Tìm và điều trị các yếu tố thúc đẩy
5. Theo dõi sát quá trình điều trị để tránh tái
phát hoặc biến chứng

ĐIỀU TRỊ
1.

Bù dịch:

- Mục đích:


Phục hồi thể tích nội bào, ngọai bào và sự tưới máu thận



Còn giúp giảm ĐH

- Khởi đầu: Nếu không có nguy cơ quá tải do tim mạch hay
bệnh thận, NaCl 0,9% nên được lựa chọn đầu tiên với tốc
độ 15 - 20ml/kg hay 1 - 1,5 lít trong giờ đầu.
- Sau đó, lựa chọn dịch truyền kế tiếp và tốc độ bù tùy thuộc
vào nồng độ Natri hiệu chỉnh, tình trạng huyết động, mức
độ mất nước, nồng độ chất điện giải và lượng nước tiểu.
(Na máu hiệu chỉnh = Na máu + 1,6/ mỗi 100mg/dl glucose gia tăng trên 100mg/dl)


ĐIỀU TRỊ
1.

Bù dịch



Na hiệu chỉnh ở mức bình thường hoặc cao  chuyển qua
NaCl 0,45% truyền 250 - 500ml/giờ.



Na hiệu chỉnh ở mức thấp  tiếp tục NaCl 0,9% với tốc độ 250
- 500ml/giờ



Đánh giá đáp ứng với bù dịch thành công bằng theo dõi huyết
động (cải thiện huyết áp, lượng dịch xuất/nhập, kết quả xét
nghiệm và khám lâm sàng).



Khi ĐH giảm đến 200 mg/dl (DKA) hay 300 mg/dl (HHS) nên
chuyển sang glucose 5% và giảm tốc độ NaCl còn 125 - 250
ml/giờ.


ĐIỀU TRỊ
2. Insulin:
- Mục đích:


Giảm ĐH



Ngăn chặn quá trình thành lập thể ceton

- Khởi đầu với insulin thường (insulin regular) tiêm tĩnh mạch
bolus với liều 0,1 UI/kg, tiếp theo sau truyền tĩnh mạch insulin
thường liều 0,1 UI/kg/giờ.
- Điều chỉnh liều sao cho tốc độ giảm ĐH 50-75 mg/dL/giờ (< 100
mg/dl/giờ)


ĐIỀU TRỊ
2. Insulin:
- Khi ĐH giảm đến 200 mg/dl (DKA) hay 300 mg/dl (HHS) 
giảm tốc độ truyền insulin còn 0,02 - 0,05UI/kg/giờ cộng với
truyền glucose 5% để giữ ĐH từ 150 - 200 mg/dl đến khi hết
nhiễm toan ở DKA và giữ ĐH từ 200 - 300mg/dl đến khi
bệnh nhân tỉnh táo ở HHS
- Chuyển Insulin TTM sang TDD khi:


DKA: BN ăn uống được và hết tình trạng nhiễm toan (ĐH <
200mg/dl và có 2 trong 3 tiêu chuẩn sau: pH > 7,3; HCO3 ≥
15; anion gap ≤ 12)



HHS: ALTT máu và tri giác trở về bình thường


ĐIỀU TRỊ
2. Insulin:

- Lưu ý tiêm


Insulin TDD 1-2 giờ trước khi ngưng tiêm insulin TTM



Ở BN chưa được điều trị với insulin trước

đây, có thể bắt đầu với liều 0,5 - 0,8 UI/kg/ngày và
điều chỉnh sau đó tùy thuộc chế độ ăn


ĐIỀU TRỊ
3. Bù Kali:


Dù có sự mất Kali máu đáng kể nhưng nồng độ Kali máu có thể tăng nhẹ
do toan CH



Bù dịch, insulin, điều chỉnh toan chuyển hóa sẽ dịch chuyển Kali từ ngoại
bào trở vào nội bào và gây giảm Kali máu.



Nếu BN có nước tiểu, bù Kali TTM khi bắt đầu cho insulin



Kali máu từ 3,3 - 5,2 mEq/l: cho liều 20 - 30 mEq K+ trong mỗi lít dịch
truyền, giữ K+/máu: 4 -5 meq/L



Kali máu thấp < 3,3 mEq/l: tạm ngưng insulin, bù Kali (liều 20 - 30 mEq
K+ trong mỗi lít dịch truyền) cùng với truyền dịch trước cho đến Kali máu
> 3,3 mEq/l để tránh loạn nhịp tim gây tử vong và yếu cơ hô hấp.



Kali máu từ > 5,2 mEq/l hay BN vô niệu: không bù K+, td K+/2 giờ


ĐIỀU TRỊ
4. Bicarbonat:
 Sử dụng bicabonat trong DKA là vấn đề đang
còn bàn cãi, cần thận trọng.
 Các bất lợi như: gây hạ Kali máu, giảm nhả oxy
cho mô của Hb, phù não và toan hóa hệ thần
kinh trung ương nghịch thường,
 truyền bicarbonate chỉ nên dùng trong những
trường hợp toan máu nặng với pH < 6,9 vì các
hậu quả xấu trên tim mạch. Mục tiêu đưa pH > 7