LÂM SÀNG NGOẠI LỒNG NGỰC

LÂM SÀNG NGOẠI LỒNG NGỰC
Bài 1: Tràn khí màng phổi:
*CÂU HỎI CỦA THẦY:
1/ Kể tên các thể của tràn khí màng phổi trên lâm sàng?
2/ Có thể phân biệt các thể lâm sàng này được không?
3/ Tại sao phải phân biệt các thể này trên lâm sàng?
4/ Khi phân biệt được các thể này thì hướng điều trị ra sao?
5/ Vẽ hình minh họa dẫn lưu màng phổi bị tràn khí? ( chủ yếu vẽ sao cho đúng ý
thầy, chứ vẽ đẹp cách mấy mà khác ý thầy cũng zero điểm hoặc âm điểm không
chừng )
6/ Vẽ cấu tạo ống dẫn lưu màng phổi và nêu đặc điểm của nó?
*TRẢ LỜI:
1/ Có 5 thể lâm sàng của tràn khí màng phổi:
-TKMP ổn định
-TKMP áp lực (tiếp diễn, có van)
-TKMP kết hợp TMMP
-TKMP có vết thương ngực hở
-TKMP lượng ít có khó thở nhiều
2/ Trên lâm sàng có thể phân biệt được cả 5 thể lâm sàng này
Phân biệt các thể lâm sàng:
- TKMP ổn định: tam chứng Galliard, khó thở không tăng có thể có xu
hướng giảm khi nằm nghỉ
- TKMP Tiếp diễn: tam chứng Galliard với gõ rất vang, khó thở dữ dội ngày
càng tăng, co kéo cơ hô hấp phụ, NT 40 – 50 lần/phút, vật vã, không thể nằm yên,
mỏm tim bị đẩy lệch sang bên, ứ máu ngoại biên do máu không về được.


+ Cơ chế: nhánh phế quản thông vào KMP ( Cây khí quản nhỏ dần khi ra
ngoại biên nên khí đi ra khó khăn hơn, hình thành van) => TKMP có van => tăng
áp lực => TKMP áp lực
+ Xử trí:

♦ Dùng kim 16 & 18 chọc vào liên sườn 2 đường trung đòn tạo 1 van
Heimlich
♦ Dẫn lưu kín KMP, xử trí nguyên nhân
- Tràn khí tràn máu màng phổi: bất cứ lượng nào ( ít nhiều trung bình ) đều
bắt buộc phải đặt dẫn lưu màng phổi kín
- TKMP hở: chẩn đoán dựa vào phì phò nơi vết thương ngực, khó thở nhiều,
tam chứng Galliard. Chỉ gặp trong chấn thương khi TKMP hở khoang màng phổi
bên tràn khí chịu áp lực của khí quyển (áp lực khí quyển nằm ngay đến bên trong
lá tạng). Người bình thường ở thì hít vào áp suất khí quyển lớn hơn thành ngực, ở
thì thở ra áp suất khí quyển nhỏ hơn thành ngực. khi thành ngực bị tổn thương sẽ
thông thương với bên ngoài, ở thì hít vào áp suất khí quyển lớn hơn đồng nghĩa
áp suất bên phổi hở lớn hơn vì vậy sẽ có một lượng khí bên phổi tổn thương đi
qua bên phổi lành, ở thì thở ra có một lượng khí từ phổi lành đi qua phổi tổn
thương và nếu tình trạng này tiếp diễn thì khí trong 2 phổi ngày càng chứa nhiều
CO2 còn gọi là khí tù và bệnh nhân sẽ chết vì khí tù. Xử trí: bịt kín lỗ hở lại bằng
gạt sẽ chuyển thành TKMP kín thể ổn định và bệnh nhân không cần đặt dẫn lưu,
xử trí nguyên nhân
Chú ý: Cả 2 thể TKMP tiếp diễn và TKMP có vết thương hở phải sơ cứu trước
khi đặt ống dẫn lưu
- TKMP ít có khó thở nhiều: Thể này được chẩn đoán khi đã loại trừ hết 4
thể ở trên. Xác định bằng chụp XQ, thường gặp ở bệnh nhân có bệnh lí kèm theo
như hen, lao, COPD, xơ hóa phổi,… làm dung tích sống giảm sẽ biểu hiện khó
thở. Điều trị bắt buộc phải đặt dẫn lưu trả lại dung tích sống cho bệnh nhân. Bởi


vì vốn dĩ phổi của các bệnh nhân này đã kém, chỉ cần mất 1 lượng dung tích nhỏ
thôi cũng gây khó thở nhiều cho bệnh nhân
Phân loại theo nguyên nhân:
1/ TKMP do Chấn thương:
-

Chấn thương ngực kín: TKMP áp lực, TKMP ổn định

-

Chấn thương ngực hở:
2/ TKMP do bệnh lí (TKMP tự phát):

-

TKMP tự phát nguyên phát: tự nhiên có

-

TKMP tự phát thứ phát: do tổn thương có sẵn ở nhu mô phổi

-

trên lâm sàng vẫn có thể bệnh vừa tk vừa tm
Phân độ TKMP: dựa vào XQ

-

Nhẹ: Tràn khí chiếm 1/3 ngoài phế trường

-

Trung bình: Khi phổi co lại và nằm ở 1/3 giữa phế trường

-

Nặng: Khi phổi co vào 1/3 trong phế trường
TKMP lượng trung bình trở lên sẽ có tam chứng Galliard (Rung thanh mất,

rì rào phế nang mất, gõ phổi bên tràn khí vang như trống) và có khó thở ổn định,
nếu nằm nghỉ và thở oxy khuynh hướng khó thở có thể giảm xuống khó thở này
thường gặp trong thể nặng. TKMP lượng ít sẽ không có biểu hiện lâm sàng
TKMP áp lực: khó thở ngày càng tăng, lồng ngực ngày càng mất cân đối,
mặt tím (tràn khí càng nhiều trung thất càng đẩy lệch sang bên, xác định lệch
trung thất bằng cách nhìn diện đập của tim lệch sang bên, người bình thường khó
xác định diện đập của tim chỉ thấy được khi tăng cung lượng tim VD như chơi thể
thao, chạy bộ,… trong TKMP áp lực cung lương tim tăng rất cao nên dễ thấy diện
đập của tim), tĩnh mạch cổ nổi, gõ bên lồng ngực tràn khí vang như trống. Điều
trị: Không cần chụp XQ vì bệnh nhân chết rất nhanh, nhanh chống đặt 1 van
Heimlich vào liên sườn 2 đường trung đòn, bệnh nhân sẽ cải thiện nhanh chống


trước mặt thầy thuốc vì nhĩ phải trương được do máu tống ra được. Sau đó sẽ đặt
dẫn lưu
+ Định luật Laplace ở mỗi thời điểm hô hấp áp lực hai bên phổi luôn luôn bằng
nhau ở mọi nơi, ôm lấy tim trãi một lực đều. Nếu một bên của lồng ngực ngày
càng tăng áp lên, áp lực đó sẽ đè lên tim, trong 4 buồng tim thì nhĩ phải áp lực
thấp nhất làm cho nhĩ phải không trương được (máu đông ở thì tâm trương nhĩ
phải không trương được nhưng tâm thu nhĩ phải vẵn thu bình thương dẫn đến
tống máu ra không được hoặc tống ra 1 lượng rất ít làm ứ máu tại tĩnh mạch chủ
trên và tĩnh mạch chủ dưới dẫn đến tĩnh mạch cổ nổi do đó máu ngày càng ứ mặt
ngày càng tím và bệnh nhân sẽ tử vong)
*Vẽ hình hệ thống dẫn lưu màng phổi tràn khí:

Một số chú ý khi vẽ cái hình này là:
-Phải vẽ cái thành ngực với xương sườn luôn. Thầy hỏi: “Cơ hoành trong
cuối thì hít vào nâng lên tới xương sườn mấy?” Xương sườn 6 cho nên vẽ cỡ 6 7
khoang liên sườn rồi vẽ cơ hoành cong lên tới khoang liên sườn 6. Vị trí đặt ODL
là liên sườn 4 5 6 đường nách giữa hoặc đường nách trước, nên vẽ cái ODL ở 3
khoang liên sườn này chỗ nào cũng được.
- Này là phổi bị tràn khí nên vẽ 1 bên phổi bị xẹp, màng phổi tạng bị co kéo
về rốn phổi
- Cây khí phế quản vẽ cũng được không vẽ cũng được .


- Phổi bên trái phải lõm 1 xíu chỗ quả tim, không thôi thầy bắt lỗi “trái tim
nằm đâu em?”.
- Cái bình ODL chú ý 1 chỗ là cái ống phải ngập trong nước
*Vẽ cấu tạo Ống dẫn lưu màng phổi:
- ODL màng phổi là
ODL to nhất trong các
loại ODL
- Có 7 lỗ tất cả. Lỗ
quan trọng là lỗ ngoài
cùng. Nguyên tắc là lỗ
ngoài cùng phải nằm
trong khoang màng phổi
.Có vạch cản quang đi
ngang lỗ này, cho nên
trên X quang sẽ thấy
một đường cản quang
không liên tục từ đó xác
định được lỗ ngoài cùng có nằm hoàn toàn trong khoang màng phổi hay không.
-Trên thân ODL có khắc các chữ số 2 4 6 8 mỗi đoạn cách nhau 2 cm để tùy

vào độ dày thành ngực của bệnh nhân mà thầy thuốc xác định đưa ODL vào tới
đâu.
Bài 2: Tràn máu màng phổi:
*CÂU HỎI CỦA THẦY:
1/ Kể tên các thể của tràn máu màng phổi trên lâm sàng?
2/ Có thể phân biệt các thể lâm sàng này được không?
3/ Tại sao phải phân biệt các thể này trên lâm sàng?
4/ Khi phân biệt được các thể này thì hướng điều trị ra sao?


5/ Tại sao máu chảy trong khoang màng phổi và khoang màng bụng thường là
máu không đông?
6/ Trong nguyên tắc điều trị của TMMP có nói là: phải đặt ODL càng sớm càng
tốt? Vậy càng sớm càng tốt nghĩa là gì?
TRẢ LỜI:
1/ Thể lâm sàng: có 4 thể
+ TMMP tiếp diễn: cứ 1 giờ đồng hồ lượng máu ra 200ml liên tục trong 3
giờ. Thực tế lâm sàng không cần chờ ra đủ 600ml máu, sau 1h đồng hồ thì quyết
định ngay mở ngực cầm máu nếu máu còn chảy (chuyên sâu)
+ TMMP ổn định: lượng máu ra hết sẽ không ra thêm, máu ra tương ứng với
tiên lượng ban đầu.
+ Máu đông trong khoang màng phổi: máu ra không tương ứng với tiên
lượng ban đầu, khi khám lại thấy HC 3 giảm còn nguyên, bắt buộc mở ngực lấy
máu đông. Gãy nhiều xương sườn rất dễ tràn máu màng phổi dễ đông do xuất
hiện chất cơ (mảnh của nhu mô phổi) hoặc không còn sự trơn láng của khoang
màng phổi (rách lá thành ngực) sẽ hình thành đông máu màng phổi.
+ Tràn khí tràn máu màng phổi: vừa ra khí vừa ra máu, đối với thể này bất
cứ lượng máu lượng khí là bao nhiêu đều bắt buộc đặt dẫn lưu
-Phân độ:
+ Nhẹ: tràn máu chỉ ở trong góc sườn hoành, số lượng khoảng 200ml

+ Vừa: mức máu (dịch) đến đỉnh phổi hoặc dưới xương bả vai, số lượng
khoảng 700 – 1000ml
+ Nặng: mức máu (dịch) vượt quá xương bả vai, số lượng trên 1000ml
-Chẩn đoán:
+ Biểu hiện lâm sàng: Khi bệnh nhân mất máu từ trung bình trở lên
+ Dấu hiệu lâm sàng: Hội chứng mất máu cấp và hội chứng 3 giảm


+ Siêu âm phát hiện được tràn máu lượng ít, XQ cũng có giá trị khi chụp ở
thế đứng (mờ góc sườn hoành)
2/ Trên lâm sàng chỉ có thể phân biệt được 4 thể này khi TMMP lượng trung bình
trở lên
3/ Mục đích của việc phân biệt các thể lâm sàng này là để tìm ra thể TMMP tiếp
diễn vì thể này rất nguy hiểm, bênh nhân có thể tử vong
4/ Tất cả các thể TMMP từ trung bình trở lên đều phải đặt ống dẫn lưu màng phổi
càng sớm càng tốt
-TMMP tiếp diễn: nếu đặt ODL mà máu vẫn chảy => mở ngực giải quyết
nguyên nhân, cầm máu
-TMMP có máu đông => mở ngực lấy máu đông
-TMMP kết hợp TKMP bất kì lượng nào cũng phải đặt ODL
-TMMP ổn định => đặt ODL từ lượng trung bình trở lên
5/ Tại sao máu trong khoang màng phổi và khoang màng bụng thường là máu
không đông? Máu muốn đông được phải thành lập sợi fibrin, do máu trong
khoang màng phổi và màng bụng chuỗi đi tới sợi fibrin không được, dừng lại ở
mức fibrinogen là hết mức do chính động tác hô hấp , sự co bóp của tim và nhu
động ruột làm khuấy động dẫn đến sợi fibrin không hình thành được. Sợi fibrin
muốn hình thành được phải có sự im lặng không bị khuấy động thì nó mới gắn
với nhau được
-Tràn máu lượng ít trong khoang màng phổi thì máu sẽ tự hấp thu. Nếu có
khí thì khí ở đâu (trong chấn thương ngực kín)? Khí đó từ tổn thương các phế

nang đi vào. Khí trong các phế nang và phế quản (nói chung khí trong phổi) có rất
nhiều vi khuẩn và các vi khuẩn này gọi là vi khuẩn thường trú nhưng mà các vi
khuẩn này chẳng ảnh hưởng gì hết. Nhưng khi nó đi qua các môi trường khác
(vào khoang màng phổi) kết hợp với máu ở trong khoang màng phổi sẽ là một


môi trường canh cấy tốt cho vi khuẩn phát triển lên thành mủ hoàn toàn, điều này
rất nguy hiểm.
-Một khoang màng phổi có thể chứa được 4,5 – 5 lít máu
6/ Điều trị: nguyên tắc “tất cả các trường hợp TMMP từ trung bình trở lên chỉ
định đặt dẫn lưu càng sớm càng tốt”. Ý nghĩa của “càng sớm càng tốt”:
“Càng sớm” để theo dõi thể ổn định hay tiến triển và hạn chế tình trạng máu
đông khoang màng phổi
“Càng tốt”: Động tác đặc dẫn lưu màng phổi trong TMMP là một động tác
cầm máu: khi máu ra hết lá thành và lá tạng ép sát vào nhau có thể máu ngưng
chảy (chỉ đúng với trường hợp không đứt dây chằng đỉnh phổi). Phân bố áp lực
các mạch máu ở trong phổi phân bố không đều nhau, càng gần rốn phổi áp lực
càng lớn, càng xa ra ngoại biên càng giảm, còn áp suất khí ở trong các cây phế
quản và phế nang lại phân bố đều nhau. Do đó khi phổi nở nếu tổn thương đó là
trên nhu mô phổi thì áp lực chảy giảm thì cục máu đông mới đủ lực bít chỗ chảy.
Trong cơ thể chúng ta luôn luôn có sự cân bằng giữa máu chảy và máu đông.
Trường hợp đứt dây chằng đỉnh phổi dù có đặt dẫn lưu máu vẵn chảy do mạch
máu nuôi dây chằng là mạch máu từ ngoài thành ngực áp lực không lệ thuộc ở
phổi và chảy dưới áp lực lớn do đó dù lá thành và lá tạng áp sát với nhau phổi đã
nở nhưng máu vẵn chảy khác với tổn thương trên nhu mô phổi
Bài 3: Bướu giáp:
-

Bướu cổ: to lên của tuyến giáp, tăng sinh về kích thước (bướu cổ, bướu tim)

-

Bảng phân độ lớn bướu giáp của Tổ chức Y tế thế giới (1979):

+ Độ 0: không sờ thấy tuyến giáp.
+ Độ IA: không nhìn thấy nhưng sờ thấy được tuyến giáp to ra ít nhất là bằng đốt
hai ngón cái của bệnh nhân.
+ Độ IB: sờ được dễ dàng; nhìn thấy được ở tư thế ngửa đầu. Các trường hợp


bướu giáp thể một nhân cũng được xếp vào mức độ này.
+ Độ II: nhìn thấy rõ ngay khi đầu ở tư thế bình thường.
+ Độ III: đứng xa đã nhìn thấy bướu giáp.
+ Độ IV: bướu giáp rất to.
-

Bướu giáp nhân xuất hiện trong bướu giáp: bướu giáp nhân = bướu giáp hạt

= phình giáp nhân = phình giáp hạt. Nhân giáp (lành tính hoặc ác tính)
-

Nang giáp: có chứa dịch, lành tính

-

Phình giáp lan tỏa: tuyến giáp to lên về kích thước, bản chất mô hạt không

đổi, không có nhân
-

Sinh lý của TG: suy, bình, cường giáp

-

K giáp: cắt giáp toàn bộ

+ K giáp đơn nhân: không có dấu hiệu di căn, cắt 1 thùy tuyến giáp có nhân K, có
chừa tuyến giáp để bệnh nhân dùng
+ K giáp đa nhân: 1 trong nhưng nhân có K sẽ cắt hết, chấp nhân suy giáp
+ Không có Carcinom: nạo hết nhân, chừa lại mô lành (PT gần trọn tuyến giáp
-

Nguyên tắc: tôn trọng số lượng nhất có thể. Cắt hết tuyến giáp phải uống

hormone giáp tổng hợp (nóng) và rất dễ biến chứng suy giáp. Suy tuyến cận giáp
là một biến chứng sau mổ
-

Điều trị:

+ Nội khoa: nội tiết
+ Ngoại khoa: cắt gần trọn 1 thùy kèm nạo hạch
-

Biến chứng: 10 bc

+ Tổn thương tk ngoặc ngược
Bài 4: Tắt động mạch cấp tính
- Lâm sàng:
+ Tắt ĐM do huyết khối

+ Tắt ĐM do chấn thương


+ Tắt do chèn ép (từ ngoài chèn ép vào), tắt do đứt đôi (cắt cụt)
+ Can thiệp nội mạch gây tắc mạch (tác động từ bên trong)
- Bệnh lí:
+ Tắt cấp tính (đang thông thương tự nhiên tắt), điều trị ngoại khoa ngay
+ Tắt cấp tính trên nền mạn (tắt thời gian dài) thường điều trị nội khoa, thời
gian dài hình thành bàng hệ
-Phân biệt tắt động mạch cấp tính và tắt tĩnh mạch
+ Tắt TM chi dưới: chi phù, chi ấm (ấm hơn bình thường), mạch đập bình
thường
+ Tắt ĐM chi dưới: mất mạch, chi nhỏ hơn bình thường, chi lạnh
- Nguyên nhân:
+ Tại tim: 80 – 90% thường gặp thấp tim, rung nhĩ, NMCT, van nhân tạo, ù
nhầy nhĩ => huyết khối => tắt mạch.
+ Không tại tim: 5 – 10% thường gặp túi phình động mạch, loét mảng xơ
vữa động mạch, thủ thuật can thiệp mạch máu
+ Không rõ nguồn góc: 5 – 10%
- Chủ yếu gặp ở chi dưới 70%, chi trên vẵn có nhưng ít gặp hơn, 36% ĐM đùi,
15% ĐM kheo
- Sinh lý: Các hiện tượng xảy ra sau khi ĐM bị tắt
+ Sự lan rộng huyết khối về trung tâm và ngoại vi
+ Cục máu đông đứt đoạn trôi xuống dưới và gây tắt các nhánh bên
+ Tắt TM kèm theo
+ Mô TK bị tổn thương sau 4 – 6h
+ Mô cơ bị hoại tử sau 6 – 8h
+ Da và mô dưới da hoại tử sau 12 – 24h
- Các hiện tượng xảy ra sau khi tắt ĐM
+ HC viêm thận cấp do myoglobin

+ HC tái tưới máu: K+ máu tăng, toan chuyển hóa
+ HC chèn ép khoang
- Chẩn đoán:
+ Pain (đau): đột ngột và dữ dội
+ Paresthesia (dị cảm, tê bì): tê bì, kiến bò
+ Putse leness (mất mạch)
+ Pallor (tái nhợt): tái => nổi bông => nổi phồng nước => hoại tử
+ Paralysis (liệt cơ): giảm vận động => yếu => liệt hoàn toàn
+ Poilailothermia (lạnh)
-TC hoại tử chi:
+ Chưa có dấu hiệu: <3P
+ Đe dọa hoại tử: 4P
+ Hoại tử chi rõ: 5P
-Điều trị: thời gian vàng 4 – 6h
-Nội khoa:
+ Heparin 2mg/kg/6h (TTM) cho làm INR để điều chỉnh liều Heparin
+ Sau mổ duy trì Heparin 1mg/kg/24h trong 5 – 7 ngày liên tục
+ Dùng dãn mạch đường TM
+ Điều chỉnh rối loạn điện giải, toan chuyển hóa
-Ngoại khoa:
+ Lấy huyết khối bằng ống Fogarty
+ Phẫu thuật bắt cầu động mạch
+ Rạch cân giải áp
+ Cắt cụt chi
-Các rối loạn sau phục hồi lưu thông:
+ Tại chỗ: phù nề sau mổ => kê cao chân 10 – 12cm
+ Toàn thân: tăng K+, phù phổi cấp, suy thận cấp

-Biến chứng:
+ Tổn thương ĐM do luồng ống Fogarty 1%
+ Tắt lại động mạch
+ HC chèn ép khoang xảy ra ở cẳng chân
+ Biến chứng chuyển hóa
-Điều trị:
+ K+ tăng: Glucose + Insullin
+ Mở TM khi có Pallor: chi trên chảy bỏ 250ml, chi dưới chảy bỏ 500ml
Bài 5: Gãy xương sườn
-Gãy có tổn thương tràn khí màng phổi
-Xương sườn khó gãy nhất và khi gãy là nguy hiểm nhất: 1; 2; 11; 12. Muốn gãy
được các xương sườn này đòi hỏi phải có một lực rất là lớn, khi gãy sẽ ảnh hưởng
rất nhiều đến các tổ chức xung quang nó nữa
-Triệu chứng cơ năng gãy xương sườn đơn giản:
+ Đau khi hít thở sâu, ho, hắc hơi, đau khi xoay trở thay đổi tư thế, thậm chí
bệnh nhân nói khi xoay trở nghe âm thanh “lắc rắc” mà chỉ có bệnh nhân nghe và
cảm nhận được (thầy thuốc không nghe được).
+ Khi khám sờ tìm điểm đau chói ngay vị trí gãy.
-Mảng sườn di động: là một mảng sườn gãy di động ngược chiều với hô hấp (hô
hấp đảo ngược). Hít vào mảng sườn lòi ra, thở ra mảng sườn lõm vào.
-Mảng sườn gãy cung sau không di động, mảng sườn gãy ở cung trước và cung
bên mới di động
-Mảng sườn gãy là gì: gãy 3 sườn liên tiếp trở lên, gãy ở 2 đầu
-Mảng sườn gãy kiểu bảng lề: gãy 1 bên xương ức. Gãy hai bên xương ức gọi là
mảng sườn di động kiểu ức thường gặp ở người lái otô không cài dây an toàn. Hai
kiểu gãy xương sườn này rất nguy hiểm
-Chẩn đoán xác định:

+ Chụp X – quang ngực: Thấy hình ảnh xương sườn bị gãy, bên cạnh đó khi
không có hình ảnh gãy xương sườn trên XQ ngực cũng không loại trừ xương
sườn có gãy hay không vì gãy cung trước không thể hiện trên phim XQ ngực. Vì
vậy lâm sàng sẽ là quan trọng nhất.
+ Để khẩn định chắc chắn có gãy xương sườn là chụp CTscan
-Điều trị:
+ Gãy xương sườn rất đau, thời gian đau kéo dài khoảng 1 tháng, dần về sau
thời gian đau sẽ giảm dần. Cách tốt nhất để giảm đau là phông bế quang nơi điểm
gãy với 1 lực rất lớn và số lương thuốc tương đối nhiều bằng thuốc tê pha loãng
để thuốc ngấm dần (cách 4h lặp lại 1 lần)
+ Thời gian lành xương rất nhanh do xương sườn có nhiều xương xốp và
bao quanh xương sườn có rất nhiều cân bao quanh. Xương sườn sẽ tự can lại với
nhau bất kì kiểu nào nó cũng sẽ tự lành. Chỉ cần giảm đau, nghỉ ngơi là đủ, vì
nghỉ ngơi hô hấp được hỗ trợ bằng cơ hoành, không cần các cơ liên sườn hỗ trợ
+ Về nguyên tắc điều trị gãy xương sườn đơn giản chỉ cần giảm đau cho
bệnh nhân, nếu gãy nhiều xương sườn thì phải chú ý điều trị mất máu vì 1 điểm
gãy sẽ mất khoảng 100ml máu. Không băng dán vì không có giá trì gì hết chỉ làm
cho bệnh nhân khó chịu thêm
+ Điều trị gãy mảng sườn di động: ở tuyến cơ sở thì cố định mảng sườn
bằng cách cho bệnh nhân nằm nghiên bênh chỗ gãy, nếu chuyển bệnh nhân bằng
xe máy phải ép gạc vào ổ gãy để nó không di động. Chuyển lên tuyến trên.
+ Nếu gãy xương sườn có suy hô hấp thì cho bệnh nhân thở oxi, không dùng
Morphin giảm đau vì sẽ gây suy hô hấp nặng thêm
Bài 6: Đặt ống dẫn lưu
-Chỉ định đặt dẫn lưu màng phổi trong chấn thương ngực: Tràn khí tràn máu
từ trung bình trở lên


-Chỉ định đặt dẫn lưu màng phổi trong tràn máu màng phổi: khi lượng máu
mất từ trung bình trở lên và vừa tràn máu kết hợp với tràn khí

-Nguyên tắc đặt ODL: kín, một chiều, vô khuẩn, hút liên tục (nếu cần)
-Theo dõi ODL:
+ Tràn khí: Bọt khí sôi lên nhỏ dần => ổn định. Sau 12 – 24h chụp phim
kiểm tra so sánh với phim ban đầu nếu phổi nở cho thở bóng parabon (quan trọng
thì hít vào), thỏi ít nhất đạt đến 4 lít => xuất viện
+ Tràn dịch: số lượng, màu sắc, cặn lắng, bọt khí
-Khám ống dẫn lưu từ chân đến cuối xem có kín không và so sánh với ngày hôm
qua
-Rút ống: khi đạt được mục đích điều trị, theo dõi.
+ Trước khi rút ống trong tràn khí: kiểm tra xem còn hoạt động không, kiểm
tra qua việc thay đổi tư thế, kẹp 24h theo dõi dấu hiệu cơ năng, sau 24h theo dõi
lại các dấu hiệu nếu ổn thì rút ống
+ Trước khi rút ống trong tràn dịch: kiểm tra xem còn hoạt động không,
kiểm tra qua việc thay đổi tư thế, dịch không ra nữa thì rút ống
-Quy trình rút ống:
+ Có chỉ định rút => soạn dụng cụ
+ Sát khuẩn
+ Kiểm tra mũi chỉ chờ (chưa có thì khâu ở giữa mũi dorati)
+ Cắt mối chỉ cố định ống (chừa mũi chỉ khâu lại da)
+ Xoay ống (xoay nhẹ qua lại, không xoay tròn)
+ Bảo bệnh nhân hít sâu thở đều
+ Hít sâu => thở ra => nín thở => rút nhanh
+ Buộc nhanh mối chỉ chờ
+ Chụp XQ lại kiểm tra


-Vị trí: liên sườn 4 5 6 đường nách giữa, không đặt ODL ở liên sườn 7 8 vì dễ
làm thủng cơ hoành (tràn dịch khu trú có thể đặt ở liên sườn 7 8 nhưng lưu ý cơ
hoành)
+ Chỉ đặt hai ống dẫn lưu trường hợp mủ màng phổi hoặc vết thương thủng

ngực bụng (thủng hoành) vì dịch dưới bụng có thể đã lên khoang màng phổi thì
chúng ta cần sự tưới rửa sau khi khâu vết thương khoang màng phổi về lại vị trí
giải phẫu thì khoang màng phổi này đang rất là dơ nên phải tưới rửa, mặt dù trong
lúc phẫu thuật đã tưới rửa một lần rồi nhưng sau đó vẵn tiếp tục rửa và dùng động
tác hô hấp của bệnh nhân làm một cái bơm để bơm dung dịch tưới rửa đó ra ngoài
thì lúc đó mới đặt hai ống (Ống trên cho nước vào, ống dưới cho nước ra), tưới
rửa xong kẹp ống trên lại, khi nào tưới rửa tiếp thì mở ống trên bơm vào
+ Ngày nay đặt dẫn lưu màng phổi chỉ cần đặt 1 ống và vị trí nào cũng được.
+ Tại sao chọn vị trí liên sườn V đường nách giữa?: vì an toàn cho bệnh
nhân và dễ thực hiện
+ Mỗi lần bệnh nhân thở ra mực nước trong bình có sủi bọt khí chứng tỏ
khoang màng phổi vẵn còn khí, phổi chưa nở, do có một lỗ dò từ phế quản vào
hẳn trong khoan màng phổi nên phải mở ngực ra khâu bít lỗ dò.

Bài 7: Dãn tĩnh mạch
1/ Đặc điểm GP của TM chi dưới: có van, có 2 hệ thống TM nông, TM sâu,
giữa 2 hệ có TM xuyên đi từ nông vào sâu. Giữa 2 hệ thống TM nông (không có
ĐM cùng tên đi kèm) và sâu (luôn luôn có ĐM cùng tên đi kèm và song song với
nó). Cả 2 hệ đều đổ về TM bẹn trước khi đổ về TM chậu
2/Đặc điểm sinh lí:


- Đặc điểm dòng chảy: 2/3 cuộc đởi của tĩnh mạch chi dưới chịu tác động
của trọng lực (đứng, ngồi. Nằm không chịu lực hút trái đất) muốn chảy được phải
có một lực thắng lực hút của trái đất.
-Tất cả các TM bình thường trong cơ thể muốn chảy về tim phải cần 3 lực (2
hút 1 đẩy):
+ Lực hút của tim ở thì tâm trương.
+ Lực hút của lồng ngực ở thì hít vào.
+ Lực nảy của ĐM đi kèm kế bên (TM sâu).

-Riêng các TM chi dưới (và cả chi trên) chịu thêm sự chi phối của 1 lực đẩy
nữa
+ Lực co cơ
-4 lực này diễn ra theo chu kì, nhưng lực hút trái đất thì diễn ra liên tục.
Ngoài chu kì, lực hút trái đất thắng được 4 lực này, nhưng máu vẫn chảy theo 1
chiều là bởi vì TM chi dưới có van, giúp máu không chảy ngược trở lại theo từng
đoạn, chu kỳ tiếp theo sẽ đẩy máu về tim
-TM sâu chịu sự tác động của cả 4 lực nên 80 – 90% máu chi dưới về theo
hệ TM sâu
-TM nông chỉ chịu tác động của 2 lực hút 20% máu chi dưới về theo hệ TM
nông.
-Dãn TM là mất trương lực cơ khi đường kính TM to ra không trở về đường
kính như ban đầu các van tổ chim hoạt động không hiệu quả.


+

Nguyên

nhân: Do 4 lực thường xuyên bị giảm và thua lực hút trái đất trong thời gian liên
tục dẫn đến ứ máu lại kéo dài sẽ dẫn đến mất trương lực cơ của TM dẫn đến dãn
TM. TM nông dễ bị mất trương lực cơ (2 lực) TM nông luôn luôn dãn trước đến
một áp lực nào đó sẽ dẫn đến dãn luôn TM sâu
+ Lâm sàng: biểu hiện đầu tiên ở bàn chân bệnh nhân cảm giác nặng chân,
phù về chiều giảm khi kê cao chân, lâu ngày gây hoại tử mô dưới da ở đầu chi,
loét ước (xuất hiện quanh mắt cá trong) rất khó trị, xạm da gần nơi hoại tử, ứ trệ
máu lâu ngày sẽ hình thành huyết khối gây thuyên tắc mạch động mạch phổi
+Phân độ dãn TM chi dưới:
♦ Độ I: mạng nhện TM
♦ Độ II: có phù chi dưới

♦ Độ III: TM nổi rõ ngoằn nghèo
♦ Độ IV: có loét (loét ướt)(loét xuất hiện đầu tiên ở mắt cá trong)


+ Điều trị: dự phòng dãn TM thường xuyên vận động, hít thở sâu, thay đổi
lối sống; điều trị có 4 phân độ: giãn từ độ II (IIa, IIb) thay đổi lối sống kết hợp
điều trị nội khoa
♦ Khi nằm phải kê cao chi không quá 20cm so với mặt giường thời
gian dài trương lực TM có khả năng phục hồi.
♦Mang vớ y khoa khi ngồi khi đi lại, đặc điểm của vớ y khoa
+ Lực xiết vớ đồng tâm theo trục
+ Lực xiết phân bố không đều (bàn chân lực xiết lớn nhất, càng
lên cao lực xiết càng nhỏ lại)
♦ Uống thuốc Daflon
♦ Tuyệt đối tranh các thói quen xấu đứng quá lâu, ngồi quá lâu,…)
♦ Độ III IV thay đổi lối sống kết hợp ngoại khoa (chích xơ TM nông,
cắt bỏ TM nông, phẫu thật Stripping Muller, đốt TM bằng laser, đốt TM bằng
sóng radio cao tần (RFA Muller) (“tại khoa ngoại LN BV ĐKTP đang dùng RFA
Muller và Stripping Muller”)